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Approches évolutives de la gestion de la sécurité et des enquêtes sur les accidents

Kathy Fox, Membre

Bureau de la sécurité des transports du Canada

Women in Aviation, International ConferenceOrlando, Floride27 février 2010

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Présentation

• Expériences personnelles

• Causes et prévention des accidents – Concepts

• Mise en place des systèmes de gestion de la sécurité (SGS)

• Rôle du Bureau de la sécurité des transports (BST)

• Conclusion

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IDÉES PRÉCONÇUES SUR LA SÉCURITÉ

Suivre les procédures d’exploitation standard +

Être attentif à nos agissements +

Ne pas commettre d’erreur idiote et ne pas enfreindre les règles +

L’équipement ne tombe pas en panne =

La sécurité est assurée

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Équilibrer des priorités contradictoires

ServiceSécurité

DéfensesInsuffisantes

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Le modèle de Reason

Accident

Conditions dangereuses latentes

Défaillances actives et conditions dangereuses latentes

Défaillances actives

Fenêtre limitée de potentiel d’accident

Conditions dangereuses latentes

Conditions dangereuses latentes

Activités productivesActes risqués

Conditions préalablesPrécurseurs psychologiques aux actes risqués

DirectionCarences

DécideursMauvaises décisions

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Sidney DekkerUnderstanding Human Error

(La compréhension de l’erreur humaine)

• La sécurité n’est jamais le seul objectif visé

• Les gens font de leur mieux pour concilier différents objectifs en même temps

• Un système n’est pas automatiquement sûr

• Les pressions pour la production influent sur les compromis

______Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

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Sidney DekkerUnderstanding Human Error (suite)

______Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

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Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)

L’introduction de la sécurité au sein des opérations quotidiennes d’un organisme

« Un processus systématique, explicite et global de gestion des risques pour la sécurité… (qui fait) partie intégrante de la culture organisationnelle et de la manière dont les gens vaquent à leurs occupations. »

- James Reason, 2001

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Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)

Exigences relatives aux SGS - Transport Canada

Cadre délégué

Politique de sécurité et objectifs de sécurité mesurables

Identification des dangers et gestion des risques

Assurance que le personnel est formé et compétent

Signalement et analyse interne des dangers, des incidents et des accidents

Documentation des SGS

Vérifications périodiques des SGS

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Éléments d’un SGS

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SGS : Identification des dangers

Les organisations doivent identifier les dangers de façon proactive et chercher des moyens de réduire ou d’éliminer les risques

Défis :

• Difficulté de prévoir toutes les interactions possibles entre différents systèmes apparemment sans lien – interactions complexes 1

_________1 Perrow, C (1999) Normal Accidents, Princeton University Press

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SGS : Identification des dangers (suite)

Défis (suite) :

• Évaluation inadéquate des risques posés par les changements opérationnels – dérive vers la défaillance, capacité limitée à penser à TOUTES les possibilités 1,2

• Écarts dans les procédures réinterprétés comme étant la norme 3

_________1 Dekker, S (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates2, 3 Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press

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MK Airlines (octobre 2004)

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Dérive organisationnelle ou adaptations des employés

• Difficile à déceler de l’intérieur d’une organisation parce que des changements progressifs se produisent constamment

• Les employés aux premières lignes instaurent des « pratiques locales efficaces » pour accomplir leurs tâches rapidement au meilleur coût – Les risques pour la sécurité ont-ils été évalués

adéquatement?

• Les succès antérieurs sont considérés comme une garantie de la sécurité future

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Fox Harbour –Entrée en contact avec le sol avant la piste (novembre 2007)

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SGS : Signalement des incidents

Défis :

• Définir quels incidents doivent être signalés

• Analyser les quasi-accidents pour trouver des occasions d’améliorer un système

• Faiblesses du potentiel d’analyse des compagnies aériennes en raison du faible effectif et des priorités contradictoires

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SGS : Signalement des incidents

Défis (suite) :

• Rendement fondé uniquement sur les tendances des erreurs = trompeur. Aucune erreur ou aucun incident n’équivaut pas à aucun risque

• Signalement volontaire par rapport à obligatoire, confidentiel par rapport à anonyme

• Systèmes punitifs par rapport à non punitifs1

• Personne qui reçoit les signalements

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1 Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare septembre/octobre 2007

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SGS : Culture organisationnelle

• L’efficacité d’un SGS dépend de la culture organisationnelle dans laquelle il est enchâssé

• Les groupes de travail créent des normes, des croyances et des procédures propres à leur tâche particulière qui deviennent la culture du groupe de travail 1

• Des caractéristiques indésirables peuvent se développer : manque de communications efficaces, confiance exagérée dans les réussites passées, manque de gestion intégrée à l’échelle de l’organisation 2

_________Vaughan, D (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press, p. 37.2 Columbia Accident Investigation Report, Vol. 1, août 2003

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SGS : Imputabilité

• Tendances récentes dans le sens de la criminalisation de l’erreur humaine

Sidney Dekker, Just Culture (La culture juste)

– Lorsque les opérateurs sont punis, la sécurité en souffre.

– Les organisations investissent dans une approche défensive plutôt que dans l’amélioration de la sécurité.

– La communication des données essentielles à la sécurité est étouffée par crainte de représailles.

________(2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

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Éléments d’une « culture juste »(Dekker 2007)

• Encourage l’ouverture, la conformité, les pratiques plus sûres et l’autoévaluation critique

• Favorise le libre partage des informations sans crainte de représailles

• Recherche le plus grand nombre de témoignages et de descriptions des événements

• Protège les données sur la sécurité contre une utilisation inconsidérée

• Protège du blâme les personnes qui signalent leurs erreurs commises en toute bonne foi___________(2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

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Éléments d’une « culture juste »(Dekker 2007) (suite)

• Établit la distinction entre les erreurs techniques et les erreurs normatives en fonction du contexte.

• S’efforce d’éviter que le parti-pris à la faveur du recul n’influe sur l’établissement de la culpabilité; tente plutôt de comprendre pourquoi les actes de la personne étaient sensés sur le moment.

• Reconnaît le fait qu’il n’y a pas de distinction précise entre une erreur coupable et une erreur sans blâme.

________(2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

SGS : Avantages et difficultés

• Rien ne garantira jamais que l’on pourra trouver, analyser et traiter toutes les situations dangereuses dans les activités d’exploitation quotidienne

• Toutefois, un SGS constitue un avantage là où il est mis en place.– « infrastructure attentive » pour l’identification des dangers et la

réduction des risques– plus grand nombre de signalements de quasi-accidents lorsque les

employés se sentent à l’aise de les signaler et qu’ils savent qu’on y donnera suite

– identification des limites de sécurité d’exploitation et de la dérive de l’entreprise par rapport à celles-ci

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À propos du BST

• Organisme indépendant menant des enquêtes sur des accidents maritimes, ferroviaires, aéronautiques et de pipelines

• Chargé de découvrir les circonstances et les raisons

• Formule des recommandations pour corriger les manquements à la sécurité

• Pas un organisme de réglementation ni un tribunal

• N’a pas pour mandat d’imputer une faute ou d’établir une quelconque responsabilité civile ou criminelle

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À propos du BST (suite)

• Modèle de Reason adopté au début des années 1990– multicausalité– erreur humaine située dans un contexte organisationnel

plus large

• Méthodologie intégrée d’enquête de sécurité (MIES)

– permet d’établir si une enquête en règle est justifiée dans l’intérêt de l’avancement de la sécurité

– fait appel à différents cadres de facteurs humains et organisationnels (Westrum, Snook, Vaughan, Dekker)

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Sommaire

• Des conséquences néfastes découlent de l’interaction complexe de facteurs difficiles à prévoir.

• Ce sont les gens à tous les niveaux d’une organisation qui créent la sécurité.

• Il faut voir les quasi-accidents comme une chance pour l’organisation de tirer des enseignements.1

________1 Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential

Reporting Patient Safety and Quality Healthcare septembre/octobre 2007

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Sommaire

• Les enquêteurs doivent se concentrer sur la raison pour laquelle les actes ont paru raisonnables sur le moment, ne pas poser de jugement et éviter de tomber dans le piège du parti-pris à la faveur du recul. 2

• L’imputabilité exige des organisations et des corps de métiers qu’ils assument l’entière responsabilité de régler les problèmes identifiés.3, 4

________2 Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human

Error Ashgate Publishing Ltd.3 Sharpe, V.A. (2004) Accountability Patient Safety and Policy Reform

Georgetown University Press4 Dekker, S. (2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

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