Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)pédiatrique (0-18ans)

Dr KILANI.MoniaDr KILANI.Monia (CNAM)(CNAM)Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM)Dr BAYOUDH.Lamia (CNAM)Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS)Dr BEN GHOZZIA.Jalel (CNSS)Mme WARDI.Faouzia (CNAM)Mme WARDI.Faouzia (CNAM)

Le 8Le 8èmeème Congrès Continental Africain de Congrès Continental Africain de la Société Internationale d’Oncologie la Société Internationale d’Oncologie

PédiatriquePédiatrique

Sheraton: Le 14 Mai 2008Sheraton: Le 14 Mai 2008

INTRODUCTIONINTRODUCTION

L’accès aux soins de santé dépendait de L’accès aux soins de santé dépendait de la nature d’affiliation (CNRPS ou CNSS) et la nature d’affiliation (CNRPS ou CNSS) et du régimedu régime

CNSSAssurés

CNRPSAssurés

Carte de soins

Rembours

EtablissementsPublics

Sanitaires

Pol.cnss

EtablissementsSanitaires

privésServices médicaux(E)

Assurances

RAM(réforme d’assurance RAM(réforme d’assurance maladie)?maladie)?

CNAM(Caisse nationale CNAM(Caisse nationale d’assurance maladie)?d’assurance maladie)?

• L’inégalité à l’accès aux soins de santéL’inégalité à l’accès aux soins de santé• L’évolution démographique (vieillissement L’évolution démographique (vieillissement

de notre population)de notre population)• L’évolution épidémiologique (apparition L’évolution épidémiologique (apparition

des pathologies avec l’âge)des pathologies avec l’âge)• Le développement du secteur privéLe développement du secteur privé• L’évolution des dépenses en soins de L’évolution des dépenses en soins de

santésanté• L’absence de mise à niveau des structures L’absence de mise à niveau des structures

sanitaires publiques.sanitaires publiques.

Principes de la réformePrincipes de la réformeConseil ministériel du 16 Février 1996:Conseil ministériel du 16 Février 1996:

• Rapprochement entre les régimes d’assurance Rapprochement entre les régimes d’assurance maladiemaladie

unification des régimes pour une meilleure unification des régimes pour une meilleure couverture du risque maladiecouverture du risque maladie

• Existence d’un Existence d’un régime complémentairerégime complémentaire

• Convention entre MASSTE et MSP pour Convention entre MASSTE et MSP pour la prise la prise en charge de tous les soins dans les structures en charge de tous les soins dans les structures sanitaires publiquessanitaires publiques

• L’ouverture sur le secteur sanitaire privéL’ouverture sur le secteur sanitaire privé

• La rationalisation des dépensesLa rationalisation des dépenses

Loi 2004-71 du 02 Août 2004Loi 2004-71 du 02 Août 2004

• Création d’un Création d’un nouveau régimenouveau régime d’assurance d’assurance maladiemaladie: : solidarité,équité et égalité des droitssolidarité,équité et égalité des droits pour les prestations des pour les prestations des secteurs publics et secteurs publics et privés.privés.

• Nouveau régime d’assurance maladie Nouveau régime d’assurance maladie comporte:comporte:Un régime de base: obligatoireUn régime de base: obligatoireDes régimes complémentaires: facultatifsDes régimes complémentaires: facultatifs

CNAM

Conventions cadre

et sectorielle

Prestataires de soins (secteur privé)

Les décrets et arrêtésLes décrets et arrêtés

• Décret n°2005-3031 du 21 Novembre 2005Décret n°2005-3031 du 21 Novembre 2005: : modalités et procédures de l’exercice du modalités et procédures de l’exercice du contrôle médicalcontrôle médical

• Décret n°2007-1367 du 11 Juin 2007Décret n°2007-1367 du 11 Juin 2007: : modalités de PEC,procédures et taux de modalités de PEC,procédures et taux de prestations de soins au titre de régime de prestations de soins au titre de régime de base d’assurance maladiebase d’assurance maladie

• Arrêté MASSTE du 22 Février Arrêté MASSTE du 22 Février 20062006 :Approbation de la convention cadre :Approbation de la convention cadre régissant les rapports entre la CNAM et les régissant les rapports entre la CNAM et les prestataires des soins de libre pratiqueprestataires des soins de libre pratique

Les décrets et arrêtésLes décrets et arrêtés• Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007Arrêté MASSTE du 13 Avril 2007 : fixant les listes des : fixant les listes des

spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments,de l’appareillage,des frais de transport médicaments,de l’appareillage,des frais de transport sanitaires et liste des prestations soumis à l’accord sanitaires et liste des prestations soumis à l’accord préalablepréalable

• Arrêté du 25 juin 2007Arrêté du 25 juin 2007 : fixant la liste des affections : fixant la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement lourdes ou chroniques prises en charge intégralement (APCI)(APCI) par la CNAM par la CNAMLISTE DES LISTE DES APCI.docAPCI.doc

• Arrêté du 29 juin 2007Arrêté du 29 juin 2007 : fixant la liste des prestations : fixant la liste des prestations d’hospitalisation dans les établissements sanitaires privésd’hospitalisation dans les établissements sanitaires privés

• Arrêté du 15 Août 2007Arrêté du 15 Août 2007 : fixant la liste des médicaments : fixant la liste des médicaments génériques servant de base pour la détermination des prix génériques servant de base pour la détermination des prix de référencesde références

Différents niveaux d’étude Différents niveaux d’étude médicale (Conseil médical médicale (Conseil médical

CNAM)CNAM)DIRECTION GENERALE

Direction centrale du contrôle

médical* (170)

ATMP*

Hospitalisation*

Soins.Amb*

Etudes*

NIRS* : Sfax

NIRN* : Tunis

NIRC*: Sousse

Centres (tous les gouvernorats)

-(ouverture de droit)

-(Médecins conseils)*

Dossier

MISSIONS -Contrôle ciblé

-Bénéficiaires et Prestataires de soins

-Evaluation-Conseil

-Gestion du contentieux

Etapes de la RAMEtapes de la RAM

• La première étape: 01/07/2007La première étape: 01/07/2007Filière publiqueFilière publiqueAPCIAPCI ( Nombre:24 , ( Nombre:24 , code 19code 19 ) )Suivi de la grossesse et accouchementSuivi de la grossesse et accouchementLes hospitalisations dans les structures privéesLes hospitalisations dans les structures privées

• La deuxième étape: 01/07/2008La deuxième étape: 01/07/2008Ouverture totale sur le système privéOuverture totale sur le système privéRemboursement des soins ambulatoiresRemboursement des soins ambulatoiresLa fixation des plafondsLa fixation des plafonds

NB: Le fonctionnement de la RAM est basé sur le NB: Le fonctionnement de la RAM est basé sur le système de conventionnement (préservation des système de conventionnement (préservation des droits acquis).droits acquis).

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatrique (0-18ans)pédiatrique (0-18ans)

• Les enfants atteints de cancer bénéficient Les enfants atteints de cancer bénéficient d’une prise en charge intégrale par la d’une prise en charge intégrale par la CNAM CNAM (APCI: Code 19(APCI: Code 19))

• Pour en bénéficier l’assuré social doit : Remplir une demande d’accord préalable D’APCI

(Médecin traitant)

Demande sera déposée au niveau d’un centre régionale (CRAM) ou local (CLAM) de la CNAM où s’effectuent la vérification de l’ouverture du droit administratif et l’étude par le médecin conseil.

Apport CNAM en Apport CNAM en oncologie pédiatriqueoncologie pédiatrique

L’enfant est pris en charge dans le cadre: (quelque soit la filière choisie)

• La greffe de moelle : (CNGMO…).• L’ Hospitalisation dans le secteur public.• Les soins à l’étranger : (CNTSE- MSP).• Les Médicaments :Protocoles de

chimiothérapie• L’Appareillage.• Les Bilans radiologiques.• La Scintigraphie.• La Radiothérapie.• La Rééducation et la Kinésithérapie.• L’Hémodialyse.• Le Remboursement des BS (en rapport APCI)

Apport CNAM dans l’oncologie Apport CNAM dans l’oncologie pédiatriquepédiatrique

LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007)LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE (CNGMO 2007)

OrdrOrdree

AgeAge PathologiePathologie TraitementTraitement Coût:MDCoût:MD

11 1212 LALLAL AllogreffeAllogreffe 808022 88 LAMLAM AllogreffeAllogreffe 808033 1010 LALLAL AllogreffeAllogreffe 808044 1818 HODGKINHODGKIN AutogreffeAutogreffe 454555 1717 LAMLAM AllogreffeAllogreffe 808066 1717 HODGKINHODGKIN AutogreffeAutogreffe 454577 55 LALLAL AllogreffeAllogreffe 808088 99 LALLAL AllogreffeAllogreffe 808099 1818 LA biphénotypiqueLA biphénotypique Induction-Induction-

ConsolidatioConsolidationn

3030

1010 1414 HODGKINHODGKIN AutogreffeAutogreffe 4545

TOTALTOTAL 1010 645645

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

• Les greffes de moelles osseuses à Les greffes de moelles osseuses à l’étranger obéissent à un forfait l’étranger obéissent à un forfait journalier.journalier.

• Les greffes de moelle osseuse en Les greffes de moelle osseuse en Tunisie obéissent à un forfait global Tunisie obéissent à un forfait global selon la convention entre MASSTE et selon la convention entre MASSTE et MSP.MSP.

LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSELA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

Hospitalisation dans le Hospitalisation dans le secteur publicsecteur public

FacturationFacturation

EPS

Facture N°Malade…Assuré N°ServicePériode

Coût

Apport CNAM en Apport CNAM en oncologie pédiatriqueoncologie pédiatrique

Soins à l’étrangerSoins à l’étranger

(Décision de la CNTSE:MSP)(Décision de la CNTSE:MSP)

(2007)

202 malades

89 enfants

14 (15%) en

oncologie

OrdreOrdre AgeAge PathologiePathologie Motif du départMotif du départ

11 1313 LALLAL AllogreffeAllogreffe

22 88 Hamartome Hamartome hypothalamiquehypothalamique

Gamma knifeGamma knife

33 44 Lymphohistiocytose Lymphohistiocytose familialefamiliale

AllogreffeAllogreffe

44 1313 LAMLAM AllogreffeAllogreffe

55 55 LAMLAM GreffeGreffe

66 22 Aplasie médullaireAplasie médullaire GreffeGreffe

77 44 Syndrome de Chédiak Syndrome de Chédiak HigashiHigashi

GreffeGreffe

Soins à l’étrangerSoins à l’étranger(Décision de la CNTSE:MSP)(Décision de la CNTSE:MSP)

OrdreOrdre AgeAge PathologiePathologie Motif du départMotif du départ

88 66 Tératome sacro-Tératome sacro-coccygiencoccygien

Soins spécialisésSoins spécialisés

99 1212 Carcinome Carcinome pharyngienpharyngien

Radiothérapie en Radiothérapie en condition condition

stéreotaxiquestéreotaxique

1010 1111 Maladie de FanconiMaladie de Fanconi AllogreffeAllogreffe

1111 1616 Aplasie médullaireAplasie médullaire Soins spécialisésSoins spécialisés

1212 9 9 Neuroblastome Neuroblastome métastatiquemétastatique

Continuité des Continuité des soins 2006soins 2006

1313 22 Neuroblastome Neuroblastome paravertébraleparavertébrale

NeurochirurgieNeurochirurgie

1414 33 Aplasie médullaireAplasie médullaire AllogreffeAllogreffe

TOTALTOTAL 14 Malades14 Malades

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

Les Protocoles de chimiothérapie

Accord préalable Commission centrale Médicaments spécifiques

Information (temps réel)

(centre)Réseau Informatique++

L’ intéressé Polyclinique CNSS

(Tunis,Sousse ,Sfax)

Livraison

(2007)819 prise en charge

Toute pathologie pédiatriqueConfondue

181 (soit 22%) enOncologie (150 malades)

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

L’Appareillage:L’Appareillage:NIR (District):NIR (District):

Site implantable +accessoires ( CMC avec Site implantable +accessoires ( CMC avec médicaments :Exclusivité District de Tunis) médicaments :Exclusivité District de Tunis)

Prothèses (selon liste : les 3 districts)Prothèses (selon liste : les 3 districts)

Centre Régional ou LocalCentre Régional ou Local ::Valve de dérivationValve de dérivationProthèses orthopédiques et orthèsesProthèses orthopédiques et orthèsesNutripompe.Nutripompe.Poches de dérivation et sondesPoches de dérivation et sondesAides techniquesAides techniquesProthèses oculaires…Prothèses oculaires…

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

Bilan radiologique(PEC 100%)Scanner

IRM

Accord préalableCRAM ou CLAM

Information L’intéress

é

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

La ScintigraphieLa Scintigraphie

Cérébrale:RDA000010 (250DT)Cérébrale:RDA000010 (250DT)MIBG: RDA000040 (1200DT)MIBG: RDA000040 (1200DT)Rénale DTPA ou Rénale DTPA ou

DMSA:RDA000180(250DT)DMSA:RDA000180(250DT)

MAG3:RDA000190(250DT)MAG3:RDA000190(250DT)Osseuse:RDA000220(180DT)Osseuse:RDA000220(180DT)

Décentralisé: CRAM ou CLAMDécentralisé: CRAM ou CLAM

RadiothérapieRadiothérapie• Décentralisée: CRAM,CLAMDécentralisée: CRAM,CLAM• Avenant n°4Avenant n°4• La demande d’accord préalable doit La demande d’accord préalable doit

émaner d’un médecin non émaner d’un médecin non radiothérapeuteradiothérapeute

• Les frais des actes de radiothérapie sont Les frais des actes de radiothérapie sont fixés forfaitairementfixés forfaitairement

• Un rapport de fin de traitement établi Un rapport de fin de traitement établi par le médecin traitant et par le médecin traitant et obligatoirement joint à la facture sera obligatoirement joint à la facture sera adressé à la caisseadressé à la caisse

• Si paiement direct des frais par l’assuré, Si paiement direct des frais par l’assuré, ce rapport sera joint au bulletin de soins .ce rapport sera joint au bulletin de soins .

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

LA RADIOTHERAPIELA RADIOTHERAPIE

Désignation Désignation de l’actede l’acte

Contenu de Contenu de l’actel’acte

Forfait Forfait conventionnconventionn

elel

Code de Code de l’actel’acte

Préparation Préparation du traitement du traitement

et suivi et suivi médical du médical du

patientpatient

F1=400 DTF1=400 DT RCB020000RCB020000

Usage du Usage du stimulateurstimulateur

F2=650 DTF2=650 DT RCB030000RCB030000

Séance de Séance de traitementtraitement

Séance Séance d’irradiation<3d’irradiation<3

GyGyF3=45 DTF3=45 DT RCB040000RCB040000

Séance Séance d’irradiation≥3d’irradiation≥3

GyGyF4=70 DTF4=70 DT RCB050000RCB050000

Apport CNAM en oncologie Apport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET LA REEDUCATION FONCTIONNELLE ET KINESITHERAPIEKINESITHERAPIE

La rééducation fonctionnelle (15DT) La rééducation fonctionnelle (15DT) La kinésithérapie (11,5DT) La kinésithérapie (11,5DT)

Convention sectorielle

Remboursement

Tarif conventionnel

Tiers payant

Assuré

Apport CNAM en oncologieApport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

L’hémodialyseL’hémodialyse

Décentralisée (CRAM – CLAM)Décentralisée (CRAM – CLAM)

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

Infiltration néoplasique ou Infiltration néoplasique ou toxicité liée à la chimiothérapie.toxicité liée à la chimiothérapie.

Apport CNAM en oncologieApport CNAM en oncologie pédiatriquepédiatrique

LE REMBOURSEMENT DES BSLE REMBOURSEMENT DES BS

• LE CODAGE DES ACTESLE CODAGE DES ACTES• LE RAPPORT AVEC L’APCILE RAPPORT AVEC L’APCI• LE PRIX DE REFERENCE (Médicament )LE PRIX DE REFERENCE (Médicament )• LE TARIF CONVENTIONNEL LE TARIF CONVENTIONNEL

CRAM ou CLAMCRAM ou CLAM

Principales néoplasies de Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par la l’enfant prises en charge par la

CNAMCNAM

•Les leucémies aigues : LLA,LMALes leucémies aigues : LLA,LMA

•Les lymphomes : LMH,LNH,MH,BurkittLes lymphomes : LMH,LNH,MH,Burkitt

•Les tumeurs du SNC:Les tumeurs du SNC:

cerveau,T.C,cervelet,moelle épinière cerveau,T.C,cervelet,moelle épinière

( Medulloblastome , Astrocytome) ( Medulloblastome , Astrocytome)

•Les tumeurs du SNS : neuroblastome..Les tumeurs du SNS : neuroblastome..

•Les tumeurs embryonnaires du rein et Les tumeurs embryonnaires du rein et rétine néphroblastome (wilms), rétine néphroblastome (wilms), rétinoblastome…rétinoblastome…

• Les tumeurs osseuses primaires : Les tumeurs osseuses primaires : ostéosarcome (Ewing)ostéosarcome (Ewing)

• Les sarcomes des tissus mous :Les sarcomes des tissus mous : rhabdomyosarcomesrhabdomyosarcomes• Les tumeurs malignes du foie : Les tumeurs malignes du foie :

HépatoblastomeHépatoblastome• Les tumeurs germinales : gonadesLes tumeurs germinales : gonades• Autres : Cavum, Carcinomes , Autres : Cavum, Carcinomes ,

mélanomes malins…mélanomes malins…

Principales néoplasies de Principales néoplasies de l’enfant prises en charge par l’enfant prises en charge par la CNAMla CNAM

Le cancer de l’enfant reste une Le cancer de l’enfant reste une maladie lourde qui nécessite une maladie lourde qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire et prise en charge multidisciplinaire et coûteuse.coûteuse.

Cette prise en charge a changé le Cette prise en charge a changé le pronostic vital (voir des cas de pronostic vital (voir des cas de guérison)guérison)

La couverture financière de cette La couverture financière de cette charge ne peut jamais être supportée charge ne peut jamais être supportée par la famille (quelque soit le niveau par la famille (quelque soit le niveau matériel) sans apport CNAM.matériel) sans apport CNAM.

CONCLUSIONCONCLUSION

Contact ( le meilleur moyen Contact ( le meilleur moyen entre le praticien conseil et le entre le praticien conseil et le professionnel de santé) professionnel de santé)

Nomenclature Générale :paru Nomenclature Générale :paru JORT n° 46 du 9 juin 2006JORT n° 46 du 9 juin 2006

Régime de base de la RAM:paru Régime de base de la RAM:paru JORT n° 32 du 20 Avril 2007JORT n° 32 du 20 Avril 2007

Le N° Vert 80 100 295Le N° Vert 80 100 295www .cnam . Nat .tn www .cnam . Nat .tn

RenseignementsRenseignements

MERCIMERCI