IMMUNITE

Smiologie de l' appareil locomoteur

I- Anatomie et Physiologie Dr.LY SIM CHENGL'appareil locomoteur support , protection au corps, locomotion, excution des tches / mouvement des membres

A- COMPOSANTES ANATOMIQUES

L' Appareil locomoteur formes de tissus conjonctifs

denses: - Os Articulations

Muscles

a-L' Os : fibres collagnes parallles aux forces de tension agissant sur l' os un gel cimentant de calcium, phosphatesOs longs tubes d'os compact cortical

os spongieux cavit mdullaireOs compact zones de soutienOs spongieux zones d' hmatopoise formation osseuse*Dans l' O.C, lamelles osseuses superficie couches plates

profondeur

anneaux concentriques canal vasculaire canal de Havers*Dans l'O.Spon, lamelles rseau de trabcules

( os trabculaire )

lignes de tension

*Extrmits O.L Epiphyses Surfaces articulaires

*Corps O.L Diaphyse couche de prioste*Entre diaphyse et piphyses cartilage de conjugaison assurer la croissance de

l' os en longueur*Os Objet d'un remaniement perptuel

est assur / Ostoclastesrsorbent l'os Ostoblastes dposent Os nouveaub- Le cartilage :

varit de tissu conjonctif grande lasticit amortit pressions + assure le glissement trs faible friction des surfaces articulaires

* Mais un tissu trs fragile ni innerv ni vascularis

se nourrisant exclusivement / imbibition liquide synovial

* Lsions cartilagineuses incapables de cicatriserc- Les muscles- les tendons- les ligaments :

-Muscles stris squelettiques Organes dont la

contraction Mouvement

-Tendons Muscles sur l'os-Ligaments l'os sur l'os tissu conjonctif

denseGrande rsistance aux forces d'tirement

d- Les articulations : L'unit fonctionnelle de base de l' appareil locomoteur

Articulation -Articulation / Union de deux ou + + + + Os-Degr de mobilit, Articulations :

Synarthroses fixes ( suture du crne )

Amphiarthroses peu mobiles

( symphyse pubienne )

Diarthroses une mobilit importante*Dernires articulations, Extrmits osseusesCartilage +

au contact les unes des autres.

*Une capsule articulation, Couche interne de la capsule / Membresynovial.

*Liquide synovial synthtise sert lubrifier + nourrir

Cartilages articulaires.

*Amplitude des mouvements- Dans l'valuation d' une articulation Amplitude des mouvements.

- Chaque articulation une A. de M. passivement activement - Amplitude active = Amplitude passive en cas de paralysie musculaire ou de ruptures tendineuses

- On mesure Goniomtre l' A. des M. des articulations

en degrs sur un cercle l'A.= le centre

- Sur un membre tendu, les os en ligne droite, l'A. est en position neutre.

-Lorsque l'A. est flchie l'angle * Varits de mouvements articulaires:-Flexion: mouvement position neutre; extension: la position neutre.-Dorsiflexion: en direction de la face dorsale; flexion

plantaire ou palmaire de la cheville ou du poignet.

-Adduction: ligne mdiane ; abduction: ligne

mdiane

-Inversion: plante du pied tourne en de dans;version:

plante du pied tourne en dehors.

-Rotation interne: face antrieure d' un membre tourne en dedans ; rotation externe: face antrieure

d' un membre tourne en dehors.

-Pronation: face palmaire de la main tourne le bas;

-supination: face palmaire de la main tourne le haut

B-PRINCIPAUX SEGMENTS ET FONCTIONS a- Le rachis

( Courbures rachidiennes primaires, au rachis dorsal et sacr / de hauteur entre les murs antrieurs

et postrieurs des vertbres ces niveaux.

( Courbures secondaires du rachis cervical et lombaire + variation de hauteur antro-postrieure des disques intervertbraux.

( Nuclus pulposus rpartition des forces de

contrainte sur l'anneau fibreux et la couche hyaline

des corps vertbraux adjacents.

1- Rachis cervical Signe de tte Articulation atlodo-occipitale.

Mouvement de rotation du cou principalement

a/n de l'articulation atlodo-axodienne.

Mouvements de flexion, d'extension et inclinaison latraleprincipalement a/n de la partie moyenne

du rachis cervical.

2- Rachis dorsal

- Il maintient une cyphose tout au long de la vie. - Ce segment du rachis moins mobile. - Il n'a qu'un faible degr de flexion, d'extension,

d' inclinaison latrale.

-Son principal mouvement est la rotation qui

amplitude maximale ce niveau grce la forme des

articulations inter-apophysaires.

3- Rachis lombaire

Rachis lombairediscrte lordosec. affections

Principaux repres de surface apophyses pineuses de L4-L5 la hauteur des crtes

iliaques et " les fossettes de Vnus " a/n des

articulations sacro-iliaques.

+ Principaux mouvements flexion, extension,

l'inclinaison latrale et la rotation.

Dans la flexion, la plupart des patients capables de toucher les genoux avec leurs doigts.

Extension variable, mais doit-tre d'environ

10- 20 degrs.

Moelle la hauteur de la 2me vertbre lombaire. Lsions au dessus de ce noveau Moelle ou

Racines nerveuses.

Au dessous de L2, seules les racines nerveuses lses. b- Membre suprieure 1-L' paule

- Les repres sont constitus par :

( Articulation acromio-claviculaire palpe au

dessus de l'articulation glno-humrale.

Entre les deux la bourse sous-acromiale et la

coiffe des rotateurs forme par les tendons du

sus-pineux , du petit rond et du sous-scapulaire.

( Sommet de l'apophyse coracode palpe 2,5cm

au dessous de la clavicule, sous le bord antrieur

du deltode.

( Tendon du biceps palp dans le sillon bicipital

entre les tubercules majeur et mineur.

-Les mouvements la fois dans l'articulation

glno-humrale et dans l'art.scapulo-thoracique.

Dans l'abduction / ex. , Mouvement tout d'abord

/ la contraction du sus-pineux( de 00 300 )

ensuite du deltode (de 300 90), enfin du trapze

Rotation de l'omoplate.

Ratation externe contraction du sous pineux et

du petit rond.

2- Le coude

-Articulation deux parties :*Articulation principale entre l' humrus et le

cubitus la flexion extension (de 150o )

*Articulation radiocubitale suprieure la supination- pronation(avec un angle de 180o)

-Sur l'picondyle muscles extenseurs du poignet-Sur l'pitrochle, la partie interne muscles flchisseurs

-Epicondyle, Epitrochle Olcrne un triangle

quilatral.3-La main et le poignet :

(Mouvements du poignet Flexion,Extension,

Inclinaisons radiale et cubitale de la main, ainsi que

la circumduction.

(Mouvements de flexion-extension des doigts

Mtacarpo-phalangiennes et Interphalangiennes.

(PremiresMouvements d'abduction et d'adduct.

des doigts tendus.

c- Membre infrieur 1-La hanche

Hanche = Articulation rotule ( narthrose )

Mouvements de flexion,extension,abduction,adduct,

rotation interne et externe.

Col fmoral angle de 130o avec l'axe du fmur

(angle cervico-diaphysaire).

Nerfs crural et obturateur Innervation sensitive

de l'articulation de la hanche et du genou,frq.

de douleurs de la hanche projecte au genou.

Muscles de la hanche Action asscie sur le

rachis et le genou: Muscle psoas hanche et rachis lombaire

Muscle de la loge postrieure de la cuisse ( biceps fmoral, demi-tendineux,demi-membraneux)

extenseurs de la hanche et flchisseurs du genou. Muscles fessiers abducteurs importante

particuliaire dans la bascule du bassin lors de

l'appui unipodal.

Ce mcanisme permet la jambe oppose

d'viter de heurter le sol lors de la marche.

2-Le genou -Principaux repres du genou facilement palpables:

Rotule , Tubrosit antrieure du tibia,

Tendon rotulien, Tendon du quadriceps fmoral.

-Quand le genou flexion, le large interligne

articulaire antrieur sur le ct interne et externe du tendon rotulien.

-Examinateur palper le condyle fmoral au dessus

et le plateau tibial en dessous.

-Flexion-extension entre 0 et environ 1350 .

-Flexion / muscles de la loge postrieure de la

cuisse et l'extension / le quadriceps.

3-La cheville et le pied

- Pied 3 rgions:

Arrire pied ( Astragale et Calcanum )

Rgion mdio-tarsienne( Scaphode-Cubode etCuniformes )

Avant pied ( Mtatarsiens et Orteils )

-Principaux mouvements sont :

( Dorsi-flexion et flexion plantaire

( Inversion et version d'une part / mouvements

de l' articulation sous astragalienne

(Approximativement 5o)et d'autre part, / mouvements

de la mdio-tarsienne ( 200 ).

(Principaux mouvements des orteils dorsi-flexion

et flexion plantaire. II- SEMIOLOGIE

- De nombreuses maladies rhumatismales tableau

facilement reconnaissable.

- Examen clinique + que partout ailleurs, l'tape

fondamentale de la dmarche diagnostique.

- Smiologie la base de la rhumatologie.

A- SYMPTOMES FONCTIONNELS * Principales manifestations des M.R sont :

( Douleur , Raideur, et Gonflement articulaire

( Douleur osseuse et Faiblesse musculaire.

a- La douleur Caractres suivants doivent tre prciss : 1- Sige et irradiations

- Atteinte Mono-articulaire( une seule articulation)

Oligo-articulaire ( peu d'articulations )

Poly-articulaire(de nombreuses articulat)

Symtrique ou non symtrique. - Examinateur au sujet de dsigner avec un doigt

le sige de la douleur et le trajet

des ventuelles irradiations. - Patient des difficults pour localiser la douleur, - car la douleur d'origine musculo-squelettique projete en des lieux distants de l'articulation atteinte

( rachis cervical tte ou paules rachis lombaire fesses,la face post.de la cuisse paule membre sup.

hanche la cuisse, le genou ). 2- Le mode de dbut, son anciennet - Progressif et spontan dans la pathologie arthrosique

ou noplasique.

- Brutal et aprs un effort, un traumatisme. - Son anciennet, la date de sa recrudescence,

l'existence d'pisodes identiques.

3- Variation diurne et l'influence de l'activit physique

Horaire de la douleur d'opposer les douleurs

mcanique et inflammatoire :

*Douleur mcaniqueque lorsque le sujetle matin

rapidement en quelques mn. de mobilisation.

D. M sourde dans la journe, et de nouveau lors des efforts. D.M maximale en fin de journe,maistotalement

la nuit en position allonge.

D.M le plus souvent une affection dgnrative

ou fracturaire. * Douleur inflammatoire au contraire le malade en 2me partie de la nuit,maximale au lever et aprs un lent drouillage matinal ( une demi-heure ou plus )

D.I pathologie infect., inflamm. ou noplasique. 4- Type et intensit * Type de la douleur variable: broiement, brlure,

dchirure, tension, fourmillement.

* Intensit / le type et la quantit d'antalgiques

ncessaire pour la calmer.

- Svrit de la douleur en outre estime sur sa

prsence nocturne et

Trouble de sommeil b- La raideur dans les atteintes inflammatoires ou

dgnratives.

Mais en cas d'atteinte articulaire inflam. plus marque et prsente souvent,comme

la douleur,une variation diurne caractristique:

-au moins 30 mn le lever du lit.

* Cas svres la raideur tout au long de la journe;

*Patients raideur d'immobilisation ou " gel " aprs

des priodes d'inactivit.

c- Gonflement-faiblesse claquements articulaires 1-Antcdent de gonflement gonflement en l'absence

de taumatisme est vocateur d'inflammation

Sige et Etendue de la tumfaction. 2-Sensation (sujective) de perte de la force musculaire

consquence d'une maladie articulaire; mais quand

symptme rvlateur prdominant,

hautement vocatrice d'une maladie musculaire.

3-Claquements articulaires mouvements spcifiques:

dplacement du tendon du biceps l'extrieur de la

coulisse bicipitale

lsions mniscales du genou,de l'articulation

temporo- maxillaire doigt ressaut, maladies articulaires dgnratives.

d- Manifestations extra-articulaires - Essentielles pour le g d'une mdie articulaire inflam.

- Interrogatoire particulirement les symptmes

cutans et oculaires :

syndrome de Raynaud

syndrome sec ( buccal, oculaire, vaginal )

intolrance solaire

ruption

alopcie

psoriasis

conjonctive

urthrite

coulement vaginal.

B- EXAMEN PHYSIQUE DU SYSTEME LOCOMOTEUR B1- Inspection gnrale : L'observation du patient, son attitude globale

sa dmarche de l'aissance

ses mouvements

et de son maintien.

Une recherche oriente / l' historique, sur les manifest.

extra-articulaires susceptibles d'tre lies la maladie

articulaire.

B2- But de l'examen proprement dit : - Examen locomoteur vise identifier Sige + Type de pathologie

Perte de fonction + Complications

-Examen d'une articulation le suivi des rgles strictes

incluant l'inspection

la palpation

et l'apprciation des mobilits articulaires

et effectuant des manoeuvres spcifiques pour tester

l'intgrit et

la fonction des structures de support.

B3- Techniques de base a- Inspection recherche :

- Tumfaction articulaire

- Dformation articulaire - Modification des surfaces tgumentaires en regard

- ou Anomalie des structures pri-articulaires.

1-Tumfaction articulaire causes diverses : Epanchements Hypertrophie de la membrane synoviale

Anamalie des piphyses osseuses.

Le g Palpation

Comparaison avec l'articulation controlatrale

2.Dformation - Soit un dfaut d'alignement pices osseuses articul. - Soit une altration de la congruencesurfaces articul. Dans une anomalie d'alignement, dviation en dehors de la ligne mdiane, partie du membre sous-jacente l'articulationvalgus dviation la ligne mdiane varus. La perte partielle de la congruence - entre les surfaces articulaires subluxation - perte totale dislocation.

S'il existe une dformation, - il sera ncessaire de dterminer si celle-ci fixe mobile

rductible.

1-Modifications cutanes Rubfaction de la peau en regard d'une artic. sous-

entend une raction inflammatoire aigu sous-jacente

Ex: Crise de goutte Il est alors ncessaire de palper la peau intresse

pour apprcier sa temprature.Modifications des structures adjacentes:

- Modification atteinte articulaire Amyotrophie Masse musculaire au-dessus et au-dessous de

l'articulation intresse.

- Son valuation en comparaison avec le ct controlatral. Ex: Amyotrophie quadricipitale dans

toute atteinte svre du genou.

b- Palpation Au cours de la palpation, nature de la tumfaction,

sa sensibilit et l'existence ou

non d'une augmentation

de la chaleur locale.

1- Nature de la tumfaction Consistance de la tumfaction :

- Tumfaction dure en faveur d'une dformation osseuse secondaire une arthrose ( articulations

inter-phalangiennes distales des doigts )

- Tumfaction de consistance spongieuse suggne un

paississement synovial et notamment une polyarthrite

rhumatode.

- Epanchement fluctuant : le liquided'unepartie

l'autre de l'articulation.

L'apprciation de la consistance tumfaction parties adjacentes de l'articulation : fluctuante, elle est en faveur d'une inflammation

d'une bourse sreuse ou

d'un kyste synovial, dure, elle voque polyarthrite rhumatode ou goutte2- Sensibilit On effectue une palpation prudente : de l' interligne articulaire

des surfaces osseuses adjacentes

des ligaments et

des tendons pri-articulaires

Le but est de dcouvrir et de dterminer l'origine intra- ariculaire ou extra-articulaire de cette sensibilit, ainsi

que son tendue locale ou diffuse :

Sensibilit a/n de l' interligne articulaire et structures palpables Affections articulaires inflammatoires.

Sensibilit localise au site de l'atteinte atteinte des

structures adjacentes l'articulation:

bourse sreuse

tendon

ligament et

ses attaches sur l'os

Sensibilit proche de l'articulationpathologie primitive de l'os (ostomylite) ou d'une structure tendineuse.

3- Temprature On apprcie la tempraturecomparaison + artic.indemne du mme ct controlatral:

- pour les petites artic., on pulpe des doigts - pour une grosse artic.(genou)dos de la main sur l'arti.

c- Mobilit articulaire Apprciation de la mobilit artic. pour savoir si celle-ci

/ douleur ou instabilit.

1-Articulations immobiles / palpation et / manoeuvresde pression visant provoquer une douleur.

2-Pour dterminer les amplitudes d'une artic., il faut mettre l'artic. en position neutre :

Corps en position anatomique classique,

debout les mains plat contre les cuisses dans un plan sagittal, et

pieds angle droit sur les jambes.

- Goniomtre utile pour valuer le mouvement de l'arti

ou la dformation articulaire.

- En pratique quotidienne l'apprciation / la regard une

estimation tout fait satisfaisante.

- A partir de la position neutre, degr d'extension et

de flexion.

- Prsence d'un mouvement d'extension d'une articulation o normalement ce mouvement x ( comme le genou)

fait parler de mouvement d'hyperextension en degrs - Dans la diminution d'amplitude articulaire: / ex. 30o le genou l'extension maximale, dformation de 30o de flexion ou d'un dfaut de 30o d'extension . 3-Mobilit articulaire est soit active (ralise / le patient) soit passive ( effectue / l'examinateur ). - On apprcie gnralement les mouvements actifs au rachis, et les mouvements actifs aux membres. - Diminution des mouvements actifs avec la relative conservation des mouvements passifs un dficit musculaire. 4- Amplitudes articulaires variables d'un individu l'autre. - Amplitudes articulaires importantesconstitutionnelles

ou pathologiques. 5-Lors du mouvement articulaire, prsence de

crpitements ou l'apparition des douleurs :

- Crpitement sensation de crissement palpable

senti souvent en cas de cartilage articulaire rugueux.

- Douleur la mobilisation volontiers pendant

tout le droulement du mouvement.

- Dans les processus pathologiques priarticulaires

( atteinte des ligaments ou des bourses sreuses ) la

douleur de faon lective lors d'un type particulier de mouvement, ou un moment particulier de ce

mouvement.

- Instabilit. L'articulation dans des positions anormales ( / ex.pour le genou lors de la marche ).

- Cette instabilit / des lsions des surfaces artic. ou

celles des structures ligamentaires priarticulaires.

II- EXAMEN REGIONAL A- ARTICULATION TEMPORO-MAXILLAIRE Patientproblmes de l'articulation temporo-maxillaire douleur uni ou bilatrale de la mchoire. Douleur matin et aprs avoir mastiqu.

Malade "claquements " de la mchoire.

Pour examiner l'articulation temporo-maxillaire, le clinicien le bout de l' index juste devant le tragus de

chaque oreille et patient et lentement la bouche.

Le bout des doigts dans l'espace articulaire la

bouche s'ouvre. Clinicien souplesse et l'amplitude des mouvements,

gonflement e toute douleur la palpation.

Gonflement, douleur et diminution d'amplitude du

mouvement une arthrite.

B-RACHIS -Symptme le plus courant du rachis douleur.

-Douleur du rachis cervicalau cou la tte, l'paule, au bras la rgion interscapulaire .

-Douleur a/n de la colonne dorsale autour du tronc, le long

des nerfs intercostaux.

-Douleur de la partie suprieure de la colonne lombaire sur le

devant des cuisses et des genoux.

-Douleur naissant de la partie infrieure du rachis lombaire

dans le coccyx, la hanche, les fesses ou en bas et en arrire des jambes talons et aux pieds.

-Atteinte du rachis lombaire infrieur lombalgies, hautes

( ligament commun longitudinal postrieur / structures

nerveuses lombaires suprieures ).

-Douleur / le mouvement.

-Malades souffrant d'une hernie discale parfois que la douleur / les ternuements et la toux. -Il est important de dterminer engourdissement ou

des fourmillements des extrmits infrieures, en

relation avec des lsions des racines rachidiennes.

1-Rachis cervical

- On examine la colonne cervicale Malade assis

On inspecte le rachis, en avant, en arrire et cts dformation ou une posture anormale.

- Perte de la lordose, ou une dformation en flexion

lsions aigus, une polyarthrite rhumatode.

-Lordose accrue(hyperlordose), une spondylathrite

ankylosante.

-Torticolis (cou tordu),une contracture du sterno-clido

mastodien.-Flexion latrale ou dformation en rouge-gorge mle,

une rosion d'une masse latrale de l'atlas dans

l'arthrite rhumatode.

On palpe- apophyses pineuses des vertbres cervicales parties molles voisines, trapzes, muscles interscapulaires et sterno-clido-mastoidiens.

On note et on localise des points douloureux.On value l'amplitude mvM de la colonne cervicaleOn apprcie mvM actifs passifs On demande au sujet:

- de toucher sa poitrine avec le menton, flexion(75o) - de renverser la tte en arrire le plus loin possible,

extension ( 60o)

- d'incliner la tte l'oreille d'une paule,

latroflexion ( 45 o) - de toucher chaque paule + menton rotation ( 80o)

On note toute asymtrie du mouvement ; mvM

- douleur,

- soit localement,

- soit membre suprieur; on mvM en appliquant une pression douce sur le vertex crnien.

Cette manoeuvre douleur ou paresthsies dans le bras,

stnose significative d'un trou de conjugaison.

Si les mvM actifs d'amplitude diminue, douceM les mvM passifs.

Pour complter, examen neurologique des membres sup.et inf. toute anomalie sensitive ou motrice. Signes anormaux frquents - sensibilit cervicale localise sige d'une pathologie - sensibilit des mucles rgionaux et paraspinaux une pathologie du cou

- torticolis associ une cervicalgie aigu - perte de la lordose associe une douleur cervicale chronique

- perte de la sensibilit dans un territoire radiculaire du

membre sup, en cas d'irritation d'une racine nerveuse

sensitive

- froideur, changeM de couleur et des modifications

trophiques au n/v d'un mbre sup prsence d'une cte

cervicale.

Pour dceler cette anomalie,le pouls radial etle bras

du patient dans toute l'amplitude de ses mvM.

Disparition du pouls au cours de cette manoeuvre

forteM vocatrice.

Deuxime manoeuvre tte du ct affect et grande

respiration le pouls radial.

Disparition du pouls / cette manoeuvre galeM une cte

cervicale.

1- Rachis dorsal -Examen du rachis dorsal comporte :

Inspection de la posture face, dos et de ct sur

un sujet debout.

On note toutes dformations ou un gonflement:/ Ex:

. accentuation de la cyphose dorsale ( incurvation dans le plan sagittal ) ou une scoliose ( incurvationdans le plan frontal ).

Palpation des reliefs osseux et les muscles para-

vertbraux douleur et aires de sensibilit.

on complte / percussion douce de chaque apophysepineuse avec le mdius ou avec un marteau rflexes douleur. Observation de l'amplitude des mvM de rotation du rachis, patient assis lit d'examen dos.

On mesure ensuite l'ampliation thoracique sup. ou

gale 5cm et apprciation de la mobilit des arti.

costo-vertbrales.

Signes anormaux frquents :

- Sensibilit localise au site d'une pathologie

- Dformation en cyphose ou cyphoscoliose. 3- Rachis lombaire

3 points importants dans l'examen du rachis lombaire: - 1er l'inspection une dformation

- 2me mvMs du rachis

- 3me effets d'une pathologie lombaire sur la moelle

et les racines nerveux. *Examen du rachis lombaire patient debout. On observe sa posture, / derrire rectitude du rachis

et de ct lordose lombaire normale.

*On observe l'effet de la flexion sur toute incurvaton

latrale ( scoliose ).

Scoliose posturale flexion et x rotation vertbrale.

- Perte de la lordose , un ge avanc, spondyl- arthrite ankylosante, hernie discale aigu.

- Scoliose caractristiques particulireshernie discale aigu.

-Patient ct oppos de la lsion latrale la racine

nerveuse et lsion mdiale la racine nerveuse.

*Aprs l'inspection lgreM avec le mdius ou un

marteau rflexes et prsence d'une sensibilit a/n des apophyses pineuses ou des muscles paravertbraux.

*Pour apprcier la mobilit du rachis lombaire, ct du

patient, et en avant, en arrire, et enfin latraleM

droit gauche, genoux en extension.

-On note l'amplitude du mvM direction et le contour

/ le rachis.B- EXAMEN DU MEMBRE SUPERIEUR1- Examen de la main et poignet a- Inspection: recherche

- Dformation, - Gonflement d'articulation de gaine

tendineuse et des tissus alontour,

- Rougeur,

- Nodules,

- Atrophie musculaire

b- Palpation:

- Au niveau des articulations

- Au niveau de la gaine du tendon flchisseur, pour rechercher :

- Une crpitation

- Un gonflement synovial

- Un gonflement local d un tendon

- Signes anormaux frquents :

( Une tumfaction osseuse et une sensibilit

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