Fiche d’adhésion à l’APERF (coupon administratif) Établissement partenaire:_____________________________________

A.P.E.R.F. "Prenez la Vie à Cœur"BP 80 157 97490 ST Clotilde Tel: 0262 482937 Fax 0262 482942Mail: aperf@wanadoo.fr  Web: www.aperf.fr  SIRET: 452.194.145.00028

Fiche d’adhésion à l’APERF & Certificat médical

2014

2014

Sexe: ______Nom: ____________________ Prénom: _______________ Né(e) le: ____________

Adresse : _____________________________________________________________________

N° de téléphone: ________________ GSM: _____________ Mail: ________________________

N° de téléphone et personne à joindre en cas d’urgence: _______________________________

Accompagnateur : Non Oui Patient accompagné: _______________________

Facteurs diabète HTA sédentarité surpoids

de risque: tabac cholestérol stress familiaux

Tabac jamais sevré poursuivi

Diabète Non diabétique insuline non insuline

Pathologie : ________________________________________ Poids: ______ Taille: __________

Tests d’effort : Non Oui Max atteint (Watt, Mets, …): __________________

FC max atteinte FC E (entrainement) O2 à l’effort (L/min) :____ Prestataire O2: _______________

Anomalies : ___________________________________________________________________

Je soussigné(e) docteur ___________________________ certifie que l’état de

santé actuel de Mme, Mr ____________________________________________

ne contre indique pas à la pratique du sport pour les activités de l’APERF.

Le _________________ Cachet et signature du docteur référent

AVK Oui Non

Objectif du patient : ____________________________________________________________

Sexe: ______Nom: ____________________ Prénom: _______________ Né(e) le: ____________Médecin spécialisé: ___________________ Médecin traitant : __________________________

Je soussigné(e) Nom, Prénom, …..……………………………….………………………………………………...Né(e) le …………………………à ……………………………………….…………………………………………………..Reconnaît que l’association APERF m’a proposé de participer au programme « Prenez la vie à Cœur » mis en place après avoir suivi une prise en charge dans l’un des établissements partenaires de l’APERF.Le principe du programme m’a clairement été expliqué ainsi que les bénéfices que je peux en retirer. J’ai pris connaissance du contenu par la notice d’information de l’APERF. L’APERF ayant passé des conventions avec des instituts de formation, des étudiants peuvent être amenés à assister à des séances d’activités physiques adaptées et d’éducation thérapeutique.Les étudiants au même titre que les professionnels de l’APERF sont tenus au secret professionnel.Il m’a été précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser, et de me retirer à n’importe quel moment du programme sans en courir le moindre préjudice sur la qualité des soins qui me seront prodigués ultérieurement.Après la fin de mon programme, j’autorise les professionnels de l’APERF qui me suivent à transmettre à mon médecin traitant une copie de mon bilan.Je reconnais avoir conservé un exemplaire de la brochure «information sur le programme Prenez la vie à cœur».Je consens par la présente à participer au programme. J’accepte que les données me concernant et enregistrées à l’occasion de ma participation au programme fassent l’objet d’un traitement informatisé par l’APERF. J’accepte que ces données soient partagées par les intervenants de l’APERF et transmises à mon médecin traitant, de même qu’aux autres professionnels de santé en relation avec moi. Ces données sont soumises au secret professionnel et resteront strictement confidentielles.Je reconnais que le déroulement, les avantages et les risques du test de marche de 6 minutes, et les séances d’activités physiques adaptées m’ont été expliquées en des termes que j’ai compris.Je déclare ne plus avoir de questions à poser à l’APERF.

NOM : Signature : Date :

CONSENTEMENT

Cotisation (20€): Non Oui Renouvellement : Non Oui Date d’adhésion :

Site :

Cadre réservé à l’APERF

Observations :

2014