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Anti-infectieux et pathologie intra-abdominale

Pr Bernard Allaouchiche

Service d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital Edouard Herriot

Lyon

Notions microbiologiques

0

ABCES Septicémie Choc septique 75 50 25

2 4 6 8 10 12 Jours

% 100

Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256

Modèles expérimentaux

75

E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis

E. coli + B. fragilis

E. faecalis + B. fragilis

Abcès 50 25 0

Mortalité

% observé 100

Onderdonk Infect Immun 1976

75 50 25 0

Contrôle Gentamicine

Mortalité Abcès

% 100

Clindamycine Clindamycine + Gentamicine Weinstein JID 1975

Microbiologie

• • • •

Gram négatif : E. coli surtout Gram positif : entérocoques Anaérobie Gram négatif avec beta lactamases Plus on descend dans le tube digestif, plus il y a de bactéries et plus il y a d’anaérobies+++++ – Partie haute : 102-104

– Colon : 1012/ gramme de selles, rapport anaérobies/aérobies : 3000/1

Cocci à Gram positif Bacilles à Gram négatif Anaérobies

Streptocoques Staphylocoques Entérobactéries E. coli, Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Cocci Streptocoques, Peptostrepto

Bacilles Bacteroides, Clostridium

Bactéries en cause Entérocoques

Notions antibiotiques

Sensibilité(%)

Résistances d’E coli • Etude SMART: 34365 souches isolées d’infections intra-abdominales entre 2002 et 2007 dont 47,6% d’E.coli et 12,9% de K. pneumoniae

Escherichia coli

6% BLSE 15% BLSE

Hawser, Surg Infect 2010

Amox/clav Pip/tazo Imipenem Cefotax Ceftaz

Gentamicine Amikacine Ciprofloxacine

Montravers et al. JAC 2009

AMX AMC TIC TCC IMP EPM FOX Cli MTR

Bacteroides (n=74) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

50

AMX VAN

E faecalis E faecium 40 30 20 10 0

Montravers et al. JAC 2009

E faecalis (n=31), E faecium (n=8) 100 90 80 70 60

Entérobactéries Imidazolés

Pénicillines Aminosides

Pénicillines + inhibiteurs ßases Carbapénèmes Moxifloxacine Tigécycline

Clindamycine Anaérobies

Cocci à Gram +

Fluoroquinolones C 3G (C2rG)

Consensus SFAR Amoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine Ticarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine Cefoxitine Cefotaxime or ceftriaxone + imidazolés Aminosides + imidazolés Cefépime + imidazolés Piperacilline / Piperacilline + tazobactam Imipénème Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367

Traitement Première Ligne

Organisms seen at the local level

Penems Pip/taz Ceftazidime Cefepime

Amino glycoside

Vanco

+ metronidazole <20% R-P aeruginosa,Acinetobacter ESBL or other MDR GNB ESBL >20% P aeruginosa R cefta MRSA Recommended Not recommended Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

Entérocoque

Genre Enterococcus: Η 30 espèces

Infections: E. faecalis 80-90% E. faecium 5-15%, réservoir de la résistance

Emergence: - pression de sélection AB (C3G) - survie dans conditions hostiles,

transmission manuportée - résistance naturelle, résistance acquise

Données EARSS pour la France

Etude monocentrique longitudinale Facteurs de risque d’infection à entérocoque Isolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop)

Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques: •Infections postopératoires •APACHE II> 12 •Traitement antibiotique empirique inapproprié

Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité

Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires •Présence d’une infection nosocomiale ou postop •Présence d’entérocoques

Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576

Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367

Recommandé en cas d’isolement d’entérocoques

Traitement probabiliste en cas •Infection postopératoire et liées aux soins •Traitement antibiotique préalable par céphalosporines, et autres agents sélectionnant les entérocoques •Immunodéprimés •Patients valvulaires ou porteurs de matériel intravasculaire

Traitement probabiliste cible E faecalis : ampicilline, piperacilline/tazobactam , vancomycine

Pas de traitement probabiliste sur E faecium Vanco R sauf ht risque (greffé hépatique, infection postop hépatobiliaire, portage connu)

Traitement des entérocoques

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164

Aminosides et infections intra-abdominales

• Infections trés sévères

• Infections récurrentes/reprises chirurgicales itératives

• Persistance en fin d'intervention d'un inoculum élevé

• Risque de présence de BMR – antibiothérapie dans les 30 jours

– hospitalisations multiples/prolongées • Risque d émergence de résistance

Gorbach J Antmicrob Chemother 1993

Voies biliaires

Obstruction biliaire

Cholécystite aiguë

Critères de gravité de cholécystite aiguë lithiasique • Grade 1 • Grade 2

– – – –

GB > 18 000/mm3 Masse palpable Durée > 3 jours Marqueurs d’infection locale

• Grade 3 – – – – – –

Dysfonction cardio-vasculaire Dysfonction neurologique Dysfonction respiratoire Dysfonction rénale Dysfonction hépatique Dysfonction hématologique

Foie voies biliaires

Recommandations IDSA Traitement probabiliste

des infections biliaires chez l’adulte

Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64

Durée ?

Yoshida M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:83–90.

Infections biliaires Tokyo Guidelines 2007

ATB et Pancréatites

Nécrose pancréatique et infection

→ Translocation d’origine colique ou par voie sanguine

→ Risque dès la 1ère semaine, augmentant jusqu’à la 3 ème semaine puis diminuant

→ 40% des PAN s’infectent

→ nécrose stérile : mortalité : 10%

→ nécrose infectée : mortalité : 100% si pas de traitement, 20%-30% si traitement

→ Au-delà de la 4 ème semaine : résorption dans 50% des cas, si pas de surinfection

→ Constitution de pseudo kystes ou d’abcès pancréatiques

Nécrose pancréatique et infection

- 1ère semaine : contamination : 23.8%

- 3 ème semaine : contamination : 71.4%

- Après 4 semaines : contamination : 32,5%

• Berger. Gastroenterology.1986

60 40

20

0 1ère sem 2ème sem 3ème sem

• Trois localisations possibles – nécrose pancréatique – coulées extra-pancréatiques

– ascite réactionnelle Gerzof et al. Gastroenterology. 1987;93:1315

Complications infectieuses : Infection de nécrose

Corrélée à l’extension de la nécrose

Fréquence de survenue %

100

80

Surinfection de la nécrose dans 40-70 % des cas Renner et al. Dig Dis Sci. 1985;30:1005-18

En clinique, infections par BGN d’origine digestive Beger et al. World J Surg. 1985;9:972 Gastroenterology. 1986;91:433

Runkel et al. Curr Surg. 1990;47:460 J Surg Res. 1991;51:18 Medich et al. Am J Surg. 1993;165:46 Deitch et al. Am J Surg. 1990;159:79 Widdison et al. Gut. 1994;35:1306

Contamination par voie : • hématogène • lymphatique • biliaire • translocation • iatrogène

Microbiologie des surinfections pancréatiques

• Prélèvements polymicrobiens :

- E. coli - Staphylococcus sp - Entérocoques - Pseudomonas sp - Anaérobies - Candida sp

13 à 60 %

30 à 50 % 2 à 57 % 5 à 40 % 0 à 20 % 4 à 15 % 4 à 20 %

Montravers Gastroenterol Clin Biol 2001

Nécrose pancréatique et flore

15 PA avec nécrose infectée. Pas d’ATB prophylaxie → 28 prélèvements positifs :

– 13 cooci à Gram + ( S. aureus 13%, Enterococcus 19%, Streptococcus sp 9%)

– 18 Bacilles à Gram - ( entérobactéries 31%, Pseudomonas sp 19%)

• Riché. Surgery 2003

Nécrose pancréatique et infection quand ponctionner ?

• →Faisceau d’arguments cliniques et biologiques :

→ Ascension CRP (30%) + GB (30%) + fièvre

→ Signes de sepsis

→ Défaillance d’organe(s) évoluant au moins 3 jours en l’absence de sepsis extrapulmonaire

→ PCT ? ; 1.8 ng/ml Rau Gut 1997

• Antibiotiques justifiés dans les cas suivants: – Infection documentée – Choc septique – Angiocholite – Infection nosocomiale

Prise en Charge Initiale : Antibiothérapie

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

Nécrose pancréatique et diffusion antibiotique

→ Barrière sang-pancréas

→ Bonne diffusion : Carbapénèmes Fluoroquinolones

Métronidazole Céfepime

→ Mauvaise diffusion : Aminosides

→ diffusion moyenne : Uréidopénicilline Céfotaxime Buchler . Gastroenterology 1992 Bassi Antimicrob agents chemother 1994 Delcenserie JAC 2001

Imipénème s’accumule dans les liquides interstitiels au site de l’inflammation

0

10 5

15

µg/g

0 6 48

Céfotaxime Imipénème Nécrose Œdème

0

2

1,5

1

0,5

3

2,5

0 6 48 0

40 20

60 µg/ml

0 6 48 0

0,3 0,2 0,1

0,5 0,4

0 6 48

Score anatomopathologique

Rapport Tissu/sérum

Concentrations tissulaires

Concentrations sériques

Céfotaxime Imipénème Céfotaxime Imipénème

Céfotaxime atteint des concentrations efficaces (CMI) lorsque le débit sanguin revient à une valeur normale Foitzik et al. Gut. 1997;40:526

Nécrose pancréatique et prophylaxie antibiotique

• Imipénème (14 jours) vs placebo, 72 patients • Nécrose infectée : 12, 2% vs 30% (p <0.01) • Pas de diminution des indications chirurgicales • Pas de diminution de mortalité

• Pederzoli. Surg Gynecol Obstet.1993


• 60 patients • Céfuroxime vs placebo • Infection de nécrose 9/30 vs 12/30 • Diminution des complications infectieuses

• Sainio. Lancet 1995


• 23 patients

• Cefta + amiklin + imidazolés vs placebo

• 7 épisodes vs 0 de sepsis sévère et de choc septique dans le groupe sans ATB

• Delcenserie pancreas 1996


• 26 patients

• Ofloxacine + imidazolés vs placebo

• Infection nécrose : taux identique dans chaque groupe

• Schwarz. Dtsch Med Wochenschr 1997


→ Petit nombre de patients

→ PA sévère : critère d’inclusion non exclusif

→ Études avec uniquement des PA Alcooliques

→ Large crossover pour une antibiothérapie dans les groupes sans antibiotiques, ou pour un autre ATB dans les groupes avec antibiotiques

→ absence de double aveugle

méta-analyses pour la prophylaxie

8 metaanalyses “in favour” of AB prophylaxis

1. Golub R et al. J Gastrointest surg 1998;2:496-503 2. Sharma VK et al. Pancreas 2001;22:28-31 3. Villattoro E et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2004 4. Heinrich S et al. Ann Surg 2006;243:154-68 5. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18:CD002941 6. Dambrauskas Z et al. Medicina 2007;43:291-300 7. Xu T et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:1249-58 8. Hart PA et al. South Med J 2008;101;1126-31

8 metaanalyses “against” AB prophylaxis

1. Xiong GS et al. Med Princ Pract 2006;15:106-10 2. Mazaki T et al. Br J Surg 2006;93:674-84 3. De Vries AC et al. Pancreatology 2007;7:531-8 4. Bai Y et al. Am J Gastroenterol 2008;103:104-10 5. Jafri NS et al. Am J Surg 2009;197:806-13

6. Wittau M et al. Scand J Gastroenterol 2010 Epub 7. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 8. Zhang MM et al. World J Gastroenterol 2010;16:3970-8

meta-analyses contre la prophylaxie

Péritonites

seconde cause de sepsis en réanimation1

:

1Vincent « EPIC 2 » JAMA 2009

CONTEXTE

Pulmonary tract

Abdominal 20%

Bloodstream

Urinary

Skin

Catheter CNS Others

Péritonites

seconde cause de sepsis en réanimation1

:

1Vincent « EPIC 2 » JAMA 2009

morbi-mortalité élevée

CONTEXTE

délai<24h: mortalité 23% délai>24h: mortalité 61%

4 à 20% en communautaire, jusqu’à 50% en contexte post-opératoire2

2Dupont Conférence d’actualisation SFAR 2004

DEFINITION (1)

Péritonites = ensemble hétérogène de situations infectieuses dont le point commun est l’inflammation du péritoine1

1Seguin Conférence d’actualisation SFAR 2007

Classification de Hambourg2

2Wittmann World J Surg 1990

DEFINITION (2)

Classification pratique des péritonites en réanimation

CAUSES, SITES

841 péritonites communautaires France – De janvier à juin 2005

Portes d’entrée: côlon 268 (31.9%) appendice 264 (31.4%) estomac/duodénum 151 (18%) intestin grêle 109 (13%) biliaire 49 (5.8%)

PHYSIOPATHOLOGIE

Contamination péritonéale

Réponse inflammatoire locale Epiploon Mouvements

diaphragmatiques Diffusion translymphatique

Complément Immunoglobulines

Polynucléaires Macrophages

Fibrine Adhérence

Mobilisation des épanchements

vers les régions déclives

Dissémination systémique

Destruction du micro-organisme

Cloisonnement de l’infection

d’après Montravers EMC – Anesthésie Réanimation. 2005

DIAGNOSTIC (1)

Classiquement : diagnostic clinique facile associant

- Syndrome inflammatoire biologique

- ± Choc

- Signes d’irritation péritonéale à la palpation

- Douleurs abdominales localisées ou diffuses, vomissement, iléus

- Fièvre

DIAGNOSTIC (2)

Classiquement : diagnostic clinique facile

L’administration précoce d’antalgiques ne modifie pas les données cliniques

-méta-analyse: pas d’effet secondaire notable, pas de retard diagnostic2

- 76% des urgentistes attendent l’avis chirurgical avant analgésie1

1Wolfe Am J Emerg Med 2000 2McHale Eur J Emerg Med 2001

DIAGNOSTIC (3)

Parfois, diagnostic clinique plus difficile

-formes dites « pseudo pulmonaires »

-péritonites postopératoires

-tableau dominé par état de choc, SDRA

-formes « décapitées » du sujet âgé

-etc…

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1)

Imagerie

-radiographie simple: peu contributif (croissants gazeux à l’ASP)

-échographie: difficile et peu utile

-GOLD standard = TDM abdomino-pelvien

une TDM normale n’élimine pas le diagnostic!!

EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)

Prélèvements bactériologiques1,2

1Conférence de Consensus SFAR 2000

- hémocultures

-prélèvement de liquide péritonéal

→ prélèvement per opératoire chirurgical

→ prélèvement lors d’un drainage radiologique

-le prélèvement des liquides de drains n’a aucune valeur

2Montravers QFP SFAR 2008

MICROBIOLOGIE (2)

Montravers JAC 2009

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Approche double médico-chirurgicale

PRISE EN CHARGE MEDICALE ANTIBIOTHERAPIE

PRISE EN CHARGE MEDICALE

Principes généraux

ANTIBIOTHERAPIE

• précoce1 +++

1Kumar Crit Care Med 2006

• empirique


Antibiothérapie des péritonites communautaires1 → E.Coli , strepto et anaérobies

1Prise en charge des péritonites communautaires. CC SFAR 2000


Antibiothérapie des péritonites communautaires1 → E.Coli , strepto et anaérobies

1Prise en charge des péritonites communautaires. CC SFAR 2000 2Montravers. JAC 2009

Evolution des résistances: AUGMENTIN® n’est plus licite en 2009


Antibiothérapie des péritonites nosocomiales1 entérobactéries multi-R → P.aeruginosa, cocci meti-R

1Solomkin IDSA. Clin Infect Dis 2010

adaptée à l’écologie locale prise en compte de tous les germes potentiels différente d’une précédente antibiothérapie

triple association ß-lactamine + amikacine + glycopeptide semble la plus efficace2


Antibiothérapie des péritonites nosocomiales1 entérobactéries multi-R → P.aeruginosa, cocci meti-R

1Solomkin IDSA. Clin Infect Dis 2010 2Augustin. Crit Care 2010


Résumé →puis désescalade



ANTIBIOTHERAPIE

• précoce +++

• empirique

• adaptation de la posologie!

• durée de traitement?


Durée de traitement1 pas clairement établi

• Péritonites communautaires: durée <5-7 jours (selon étendue)

Appendicite: 1 seule dose Péritonite localisée, UGD perforé: 24h Péritonite généralisée, prise en charge rapide: 5j Péritonite stercorale, vue tardivement: 7j

1CC. AFAR 2001


Durée de traitement1 pas clairement établi

• Péritonites communautaires: durée <5-7 jours (selon étendue)

• Péritonites nosocomiales et postopératoires: durée 14j

• Durée possiblement guidée par:

évolution clinico-biologique: risque d’échec faible si apyrexie, normalisation des GB et reprise du transit2

1CC. AFAR 2001 2Smith. J Hosp Infect 1985

arrêt guidé par la décroissance de la pro calcitonine3

2PRORATA trial. Lancet 2010



ANTIBIOTHERAPIE

• précoce +++

• empirique

• adaptation de la posologie!

• durée de traitement?

• quid des entérocoques? des levures?


Faut-il traiter les levures?



• Éradication du foyer infectieux en urgence1,2

en cas de candidémie

• Détection difficile et retardée des levures dans les hémocultures3

1Garey Clin Infect Dis 2006 2Hsu J Antimicrob Chemother 2010 3Eggimann Lancet Infect Dis 2003

Ce que dit la littérature



• … pas de bénéfice du traitement sur la mortalité des péritonites dans la littérature



• … sachant que tout sur-traitement est délétère1 en terme d’écologie locale

1Lortholary Antimicrob Agents Chemother 2011



• traitement documenté: OUI (hémoc positives++, ED positif)

• prophylactique: NON

• précoce selon facteurs de risques: préemptif et empirique PEUT ETRE?

En pratique:



Scores prédictifs pour l’instauration précoce d’un traitement antifongique

• Candida Score1,2

1León Crit Care Med 2006 2León Crit Care Med 2009

CS = (sepsis sévère ×2) + (chirurgie ×1) + (colonisation × 1) + (nutrition parentérale ×1)

→ Candida Score >3 = argument POUR instauration précoce TAF



• Score de Dupont3

3Dupont Crit Care Med 2003

Dupont = (choc ×1) + (sus mésocolique ×1) + (sexe féminin ×1) + (antibiothérapie ×1)

Scores prédictifs pour l’instauration précoce d’un traitement antifongique

→ Score Dupont >2 = argument POUR instauration précoce TAF


Les recommandations

→SFAR péritonites communautaires1: pas de données

→SFAR péritonites nosocomiales2: possibilité «de débuter un traitement … si l’examen direct du liquide péritonéal retrouve la présence de levures » mais « …dans l’état actuel des connaissances, il n’est pas établi qu’un traitement antifongique retardé soit de plus mauvais pronostic"

1C.Consensus SFAR 2000 2Montravers QFP SFAR 2008



Les recommandations

3Solomkin Clin Infect Dis 2010

→IDSA infections intra abdominales compliquées3: •TAF non recommandé chez patients atteints d’IIA communautaire de sévérité modérée (B-II) •TAF recommandé chez les patients atteints d’IIA sévère ou menaçant le pronostic vital, si Candida est isolé dans les cultures intraabdominales (B-II)


PRISE EN CHARGE MEDICALE CHOC SEPTIQUE

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE



• urgent dans les 24 heures

• identifier la source de contamination

• réduire la contamination bactérienne

• identifier les germes en cause

• supprimer la source de contamination


Indications de reprise chirurgicale

contexte fréquent de mauvais contrôle initial de la source du foyer infectieux

décision selon tableau clinique1:

→ signes cliniques évocateurs / défaillance mono viscérale:

1Montravers. Réanimation. 2004

TDM ± ponction diagnostique

épanchement diffus / pas de collection accessible reprise par laparotomie

→ état de choc / DMV: indication formelle de reprise par laparo

collection accessible drainage percutané

PRONOSTIC

PRONOSTIC

• score de gravité APACHE 2 2

Facteurs prouvés de mauvais pronostic

• choc septique1

• péritonite biliaire1

• inadéquation du traitement antibiotique3

• retard intervention chirurgical • mauvaise qualité du geste chirurgical4

1Riché Crit Care 2010 2Wittmann Ann Surg 96 3Montravers Clin Infect Dis 96 4Mulier World J Surg 2003

CONCLUSION

• situation fréquente, forte morbi-mortalité

• porte d’entrée colique++, estomac/duodénum

• imagerie = TDM abdomino-pelvien

• microbiologie = hémoculture + prélèvements stériles péritonéaux

• communautaire: E.coli, streptocoques et Bacteroides nosocomial: Pseudomonas aeruginosa et entérocoques

• antibiothérapie urgente: communautaire = ROCEPHINE-FLAGYL

• chirurgie urgente

PÉRITONITES

nosocomial = ß-lactamine-AMIKLIN-VANCOMYCINE

Conclusion

• Aspects polymicrobiens

• Site d’infection

• Gravité

• Caractère communautaire ou nosocomial

• Epidemiologie locale

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