Antagoniste H2

7/29/2019 Antagoniste H2

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La Collection Hippocratepreuves Classantes Nationales

HEPATO-GASTRO-

ENTEROLOGIE

Dr Laure LAMARE

Interne des Hpitaux de Paris

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La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationalespour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.

Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre sitelaconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tu-diants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.

A tous, bon travail et bonne chance !Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

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Question mise jour le 11 fvrier 2005

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I N S T I T U T L A C O N F R E N C E H I P P O C R A T E

Antagonistes des rcepteurs H2et inhibiteurs de la pompe

protonsHP-10


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HP-10




Antagonistes des rcepteursH2 et inhibiteurs

de la pompe protonsPRINCIPES ET RGLES DUTILISATION

A/ Scrtion gastrique acide Lion H+ (proton) est scrt exclusivement par les cellules paritales du fundus, grce une

pompe situe au ple apical, appele (H+ K+)-ATPase. Diffrents rcepteurs, situs au ple baso-latral de la cellule paritale, rgulent la scrtion

acide : Certains ont une action stimulante :* Rcepteurs histaminiques de type H2.* Rcepteurs gastrine.* Rcepteurs actylcholine.

Dautres ont une action inhibitrice :* Rcepteurs somatostatine.* Rcepteurs des prostaglandines.

B/ Antihistaminiques H2

1. Prsentation et posologie Cimtidine : Tagamet (comprims 800 mg et 400 mg, comprims effervescents 800 mg et200 mg), posologie par voie orale : 800 mg le soir au coucher.

Ranitidine : Azantac, Raniplex (comprims 150 mg et 300 mg, comprims effervescents 150 mg et 300 mg, ampoules injectables 50 mg), posologie par voie orale : 300 mg le soir,posologie par voie parentrale : 1 4 ampoules par 24 heures.

Famotidine : Pepdine (comprims 40 mg et 20 mg, ampoules 20 mg), posologie par voieorale : 40 mg le soir, posologie par voie parentrale : 1 ampoule en intraveineuse lente 2 foispar jour.

Nizatidine : Nizaxid (glules 300 mg et 150 mg, ampoules 100 mg).

2. Proprits pharmacologiques Proprits pharmacodynamiques : Les antagonistes H2 rduisent la scrtion gastrique par blocage comptitif des rcepteurs

histaminiques de type H2 de la cellule paritale. Proprits pharmacocintiques : La rsorption digestive des antagonistes H2 est rapide. Ils sont rapidement mtaboliss par le foie (mtabolisme partiel : 40 70 %) et/ou limins

par voie urinaire (30 60 % sous forme inchange). Leur demi-vie est de 2 3 heures. Il existe un passage transplacentaire et un passage dans le lait maternel.

3. Effets indsirables (exceptionnels) Cphales, constipation ou diarrhe, nauses, myalgies.


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Antagonistes des rcepteurs H2 et inhibi teurs de la pompe protons HP-10




ruptions cutanes, vertiges, asthnie ou excitation, hypersudation, bradycardie sinusale,lvation transitoire des transaminases, hpatites, syndromes confusionnels (surtout chez lessujets gs et les sujets prsentant une insuffisance rnale ou hpatique svre).

Trs exceptionnels : leucopnie, thrombo-pnie, agranulocytose, pancytopnie. Effets antiandrogniques observs avec la Cimtidine : gyncomastie, galactorrhe et

impuissance essentiellement.

4. Contre-indications Grossesse au premier trimestre (par prudence) et allaitement. Hypersensibilit connue aux diffrents produits

5. Prcautions demploi Rduire la posologie en cas dinsuffisance rnale : Clairance de la cratinine < 50 ml/min : diminuer la posologie de 50 %. Clairance de la cratinine < 30 ml/min : diminuer la posologie de 75 %. Rduire la posologie en cas dinsuffisance hpatocellulaire svre. Associations mdicamenteuses.

6. Interactions mdicamenteuses Nombreuses, elles concernent essentiellement la cimtidine (Tagamet), par rduction du flux

sanguin hpatique et inhibition du cytochrome hpatique P450. Associations dconseilles : phnytone (risque de surdosage), tacrine. Associations utiliser avec prcaution : alfentanil, antivitamines K, benzodiazpines,

btabloquants forte mtabolisation hpatique, carbamazpine, carmustine, ciclosporine,clozapine, dihydropyridines, diltiazem, lidocane, moclobmide, thophylline et drivs.

Incompatibilit physicochimique avec le phnobarbital (de moins en moins utilis).

7. Indications Ulcre duodnal ou gastrique volutif, traitement associ le plus souvent lradication

dHelicobacter pylori. Traitement dentretien de lulcre duodnal (situation rare depuis la possibilit dradication

dHelicobacter pylori). Ulcre gastro-duodnal dorigine mdicamenteuse. Ulcres hmorragiques (formes injectables). sophagite par reflux gastro-sophagien. Lefficacit des anti-H2 est insuffisante dans certaines circonstances : Syndrome de Zollinger-Ellison. sophagite svre.

C/ Inhibiteurs de la pompe protons (IPP)

1. Prsentation et posologie Omprazole : Mopral, Zoltum (glules 20 mg), Mopral IV (ampoules 40 mg), Irexium : Posologie : 1 glule par jour (voire 2 glules par jour). Posologie par voie IV : 1 ampoule 40 mg par jour. Lanzoprazole : Lanzor, Ogast (glules 30 mg). Pantoprazole : Inipomp, Eupantol (comprims enrobs 40 mg).

2. Proprits pharmacologiques Les IPP agissent au niveau de la phase terminale de la scrtion en inhibant de faon spci-

fique la pompe protons (H+ K+)-ATPase. Ils provoquent une inhibition durable de lascrtion acide gastrique basale et stimule. Leur action est indpendante de la nature du sti-mulus.


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Les IPP sont rapidement mtaboliss par le foie avec une demi-vie sanguine de lordre de2 heures. Ils sont rapidement purs des divers compartiments biologiques sauf du canalicu-le acide des cellules paritales. Lexcrtion des mtabolites inactifs est rnale et biliaire.

Leur dure daction est trs prolonge (> 24 heures) : la liaison des IPP lATPase est irr-versible ; comme le temps de demi-renouvellement de cette enzyme est de lordre de36 heures, la dure daction des IPP est extrmement longue.

Lefficacit des IPP est suprieure celle des antihistaminiques H2.

Taux de cicatrisation des lsionssous IPP ou antihistaminique H2

IPP Antihistaminique H2

Ulcre duodnal 95 % 4 semaines 80 % 4 semaines95 % 6 semaines

Ulcre gastrique 75 % 4 semaines 60 % 4 semaines> 85 % 8 semaines > 85 % 8 semaines

sophagite peptique 80 % 4 semaines 50 60 % 4 semaines

3. Effets indsirables (exceptionnels) Nauses ou vomissements, flatulence, cphales et vertiges, diarrhe, douleurs abdominales. Ractions cutanes allergiques, syndrome confusionnel, leucopnie, thrombopnie, anmie

hmolytique, agranulocytose, rection douloureuse. La rduction importante de lacidit gastrique long terme pourrait favoriser, par le biais

dune hypergastrinmie, lapparition de tumeurs carcinodes gastriques. Pour linstant, lesdonnes concernant lemploi de lomprazole des doses thrapeutiques normales ou mmeleves, chez des patients atteints dsophagite, sont rassurantes.

4. Interactions mdicamenteuses Interaction avec la biosynthse de certaines isoformes du cytochrome P 450. Llimination de certains mdicaments (phnytone, thophylline, AVK, benzodiazpine,

contraceptifs oraux) peut tre modifie.

5. Contre-indications Grossesse au premier trimestre. Allaitement. Enfants (innocuit non tablie).

6. Indications Ulcre duodnal ou gastrique volutif, traitement associ le plus souvent lradication dHP. Syndrome de Zollinger-Ellison. Traitement dentretien des ulcres duodnaux rsistants aux anti-H2 (et surtout lradica-

tion dHP, ce qui est peu frquent). sophagite par reflux gastro-sophagien svre ou rsistante aux anti-H2.


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D/ Indications des antiscrtoires

1. Ulcres duodnaux et gastriques

a) radication dHelicobacter pylori Mthode : les antiscrtoires sont ncessaires laction des antibiotiques dont lactivit

diminue en milieu acide. Trithrapie orale associant un antiscrtoire et deux antibiotiques :* Choix de lantiscrtoire :

Les meilleurs rsultats publis actuellement sont obtenus avec les IPP double dose :omprazole 40 mg/j en 2 prises ou lansoprazole 60 mg/j en 2 prises.

Le degr defficacit des anti-H2 est moins bien connu. Choix des antibiotiques :

Association amoxicilline et clarithromycine ou clarithromycine et imidazols(mtronidazole ou tinidazole) ou amoxicilline et imidazols.

Posologies : amoxicilline 1 gramme x 2 par jour, imidazols 500 mg x 2 par jour, cla-rithromycine 500 mg x 2 par jour.

* Ce traitement est prescrit pendant 7 jours en cas dulcre duodnal et de 5 semaines encas dulcre gastrique.

Ce schma permet lradication du germe dans prs de 90 % des cas.

b) Ulcre duodnal en pousse associ Helicobacter pylori Lulcre duodnal est associ dans plus de 90 % des cas HP. Le risque de rcidive de lul-

cre diminue considrablement avec lradication de la bactrie. Le traitement consiste en lradication dHP. Les rcidives doivent faire discuter :* Une rsistance lradication.* Une rinfestation parHP (rare).* Une autre cause : AINS, maladie de Crohn, Zollinger-Ellison.

c) Ulcre gastrique volutif Helicobacter pylori doit tre recherch par biopsies antrales et galement fundiques : la pr-

valence dHP dans cette situation est de 70 %. Si la prsence de la bactrie est dcele, letraitement dradication est tent, suivi du traitement antiscrtoire de 5 7 semaines.

Le risque de mconnatre un cancer (ulcro-cancer) et le risque de dgnrescence de lul-cre gastrique (risque faible) impose la stratgie suivante :* Gastroscopie avec ralisation systmatique de biopsies sur les bords de lulcration et

son voisinage.* Contrle endoscopique au dcours du traitement, pour contrler la cicatrisation, faire de

nouvelles biopsies (mme une cicatrice doit tre biopsie).* Ces biopsies permettent de contrler lradication dHP.

2. Reflux gastro-sophagien et sophagite par reflux Dans la plupart des cas, le RGO nest pas compliqu, les symptmes sont intermittents et peu

svres. Il ne justifie alors que dun traitement symptomatique, la demande, par antiacidesou alginates ;

Les formes symptomatiques plus svres ou rsistantes aux mesures prcdentes relventdun traitement antiscrtoire, associ ou non un traitement prokintique. Le traitementdattaque est prolong pendant 6 8 semaines.

Les RGO avec lsions sophagiennes lgres ou modres (grade I ou II) relvent duntraitement par antiscrtoire : anti-H2 (ranitidine 300 mg/j, famotidine 40 mg/j, nizatidine300 mg/j) ou IPP (omprazole 20 mg/j ou lansoprazole 30 mg/j) pendant 6 8 semaines.

Les formes rcidivant rapidement larrt du traitement ou la rduction du traitement


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mdical posent des problmes dindication plus dlicats entre le traitement chirurgical et letraitement mdical prolong par IPP.

Les RGO avec lsions sophagiennes svres (grade III ou IV) relvent dun traitementpar IPP pendant 8 semaines : omprazole ou lansoprazole la dose de 20 mg/j (omprazole)ou 30 mg/j (lansoprazole). Cette poso-logie peut tre double si besoin, puis contrle parFOGD.

POINTS FORTS

Lion H+ (proton) est scrt exclusivement par les cellules paritales du fundusgrce une pompe situe au ple apical, appele (H+ K+)-ATPase. Diffrentsrcepteurs, situs au ple basolatral de la cellule paritale, rgulent la scrtionacide (rcepteurs histaminiques de type H2, rcepteurs gastrine).

Les antagonistes H2 rduisent la scrtion gastrique par blocage comptitif des

rcepteurs histaminiques de type H2 de la cellule paritale. Les IPP agissent au niveau de la phase terminale de la scrtion en inhibant de

faon spcifique la pompe protons (H+ K+)-ATPase.Les principales indications des antiscrtoires (antagonistes H2 et IPP) sont lesulcres duodnaux et gastriques ainsi que le reflux gastro-sophagien compliquou non dsophagite.

Le traitement des ulcres gastroduodnaux comprend lradication dHelicobacterpylori (HP). Le risque de rcidive de lulcre diminue considrablement avec lra-dication de la bactrie.

Lradication dHPrepose sur une trithrapie orale associant un antiscrtoire etdeux antibiotiques. Les antiscrtoires sont ncessaires laction des antibio-tiques dont lactivit diminue en milieu acide.

Un reflux gastro-sophagien peut conduire la prescription prolonge, voirecontinue, dantiscrtoire.

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