ANOXIE PÉRINATALE : PRISE EN CHARGE … · définit par une altération de la conscience...

ANOXIE PÉRINATALE : PRISE EN CHARGE PÉDIATRIQUE

Laurence FAYOL

Médecine Néonatale

Hôpital La Conception

Marseille

ASPHYXIE PERINATALE

ENCEPHALOPATHIE

NEONATALEIMOC

EPIDÉMIOLOGIE

Asphyxie périnatale avec encéphalopathie néonatale: 2 à 8 naissances pour 1000

Pronostic global 15 à 25% décès

25 à 30% séquelles

CASCADE EXCITO-TOXIQUE

recyclageASTROCYTE

Neurone post-synaptique

Neurone pré-synaptique

glu

NaK

ATPase Oedème

Mort cellulaire

Na +

Ca ++

métabotrope

AMPA/kainate

NMDA

défaillance

énergétique

STRESS OXYDATIF

recyclage

ASTROCYTE



glu

Ca ++

NMDA

microglie

mitochondrie

O2

ROS

NO°

NEUROPROTECTION



glu

NaK

ATPaseAMPA/kainate

NMDA

défaillance

énergétique

Oedème

Mort cellulaire

Facteur trophiques

ANOXO-ISCHÉMIE ET MÉTABOLISME ÉNERGÉTIQUE

Défaillance

énergétique

primaire

Défaillance

énergétique

secondaire

Baisse du DSC Reperfusion

ANOXO-ISCHÉMIE ET MÉTABOLISME ÉNERGÉTIQUE

Défaillance

énergétique

primaire

Défaillance

énergétique

secondaire

Baisse du DSC Reperfusion

hypothermie

EFFETS DE L’HYPOTHERMIE

Réduction du métabolisme énergétique cérébral

Diminution de la

formation de radicaux libres

excito-toxicité

réaction inflammatoire

atteinte mitochondriale

Diminution de la mort cellulaire par apoptose

EFFET PROTECTEUR DE L’HYPOTHERMIE À COURT ET À LONG TERME

Cx Hipp NGC Thal

6 semaines1 semaine

0

4

1

3

2

lésio

ns

céré

bra

les

(sco

re n

eu

rop

ath

oliq

ue)

Bona et al. Ped Res 1998

Rat

Ligature carotide, FiO2 8% 70 min

Hypothermie 32°C pendant 6 heures

Analyse à 1 semaine et à 6 semaines

Hypothermie 32°C

Normothermie 37°C

Cx Hipp NGC Thal

* * *

*

Méta-analyse

Gluckman

Eicher

Shankaran

Edwards et al., 2005

EFFET DE L’HYPERTHERMIE ET DE L’HYPOTHERMIE SUR LES LÉSIONS CÉRÉBRALES ANOXO-ISCHÉMIQUES

20

40

60

80

100

10 min

Lésio

ns a

ire C

A1

hip

pocam

pe

%

35°C

37°C

39°C

Minamisawa et al. Ann Neurol. 1990;28:26-33

HYPERTHERMIE ET ANOXIE

Laptook et al. Pediatrics 2008;122:491-499

EFFETS DE L’HYPERTHERMIE

Augmentation de l’excito-toxicité et de la formation de radicaux libres

Augmentation de la dysfonction de la barrière hémato-encéphalique

Accélération de la mort neuronale

Majoration des lésions cérébrales

!Conséquences d’autant plus graves que

l’hyperthermie est proche de l’événement aigu

INDICATIONS DE L’HYPOTHERMIE CONTRÔLÉE

POPULATION CIBLE

Age gestationnel ≥ 36 SA

Poids de naissance ≥ 1800 g

CRITERES D’EXCLUSION

Anomalies chromosomiques ou congénitales sévères

Traumatismes neurologiques (hémorragies intracérébrales, lésions médullaires)

Nouveau-né avec une encéphalopathie hypoxo-ischémique sévère pour lequel une prise en charge palliative est envisagée


ASSOCIATION DE CRITERES

A ANAMNETIQUES + B CLINIQUES +C ELECTROPHYSIOLOGIQUES

hypothermie contrôlée pour 72 heures

à débuter avant H6


A- CRITERES ANAMNETIQUES

Nouveau-né ≥ 36 SA et un poids ≥ 1800g né dans un contexte d’asphyxie périnatale avec au moins UN des critères suivants :

Apgar ≤ 5 à M10

Réanimation respiratoire ou cardiorespiratoire à M10

Acidose au cordon ou avant H1 : pH <7 et/ou déficit de base ≥ 16 mmol/l et/ou lactates ≥ 11 mmol/l


B-CRITERES CLINIQUES

Encéphalopathie modérée à sévère (classification de Sarnat et Amiel-Tison)

définit par une altération de la conscience (léthargie ou coma) ET au moins un des signes suivants :

Hypotonie globale ou limitée à la partie supérieure du corps

Réflexes anormaux : Moro (faible ou absent) ou anomalies oculomotrices ou pupillaires (pupilles serrées ou dilatées non réactives)

Succion absente ou faible

Convulsions cliniques


C- CRITERES ELECTROPHYSIOLOGIQUES

Anomalies du tracé de fond sur trente minutes d’enregistrement d’EEG

(8 électrodes) et/ou un aEEG après 1 heure de vie et à 30 minutes d’une

injection de phénobarbital.

COMPLICATIONS DE L’HYPOTHERMIE

Troubles hémodynamiques (bradycardie, hypotension)

Troubles hématologiques (thrombopénie, syndrome hémorragique)

Augmentation de la consommation d’o2 (hypoxie)

Escarres, hypodermite

Risque du réchauffement trop rapide:

•hypotension artérielle

•convulsions

•déséquilibre transport et consommation d’oxygène

• lésions cérébrales

CONTEXTE D’ASPHYXIE PERINATALE

• Anomalies du rythme cardiaque fœtal

• Rupture utérine

• Procidence du cordon

• Hématome rétroplacentaire, …

Arbre décisionnel en salle de naissance






CONFIRMER L’ANOXIE

• acidose métabolique à la naissance (pH < 7,10 et/ou DB ≥ 10mmol/l et/ou lactates ≥ 8mmol/l)

• et/ou APGAR ≤ 5 à M10

• et/ou réanimation ventilatoire ou cardio-respiratoire à M10







• acidose métabolique à la naissance (pH < 7,10 et/ou déficit de base ≥ 10 mmol/l et/ou lactates ≥ 8 mmol/l)


• et/ou réanimation ventilatoire ou cardio-respiratoire à M10

EVALUATION NEUROLOGIQUE

• Pendant la première heure de vie

• Rechercher des signes d’encéphalopathie anoxo-ischémique

• Examen neurologique clinique répété et annoté







• Acidose métabolique à la naissance (pH < 7,10 et/ou déficit de base ≥ 10 mmol/l et/ou lactates ≥ 8 mmol/l)


• et/ou nécessité de poursuivre une réanimation ventilatoire ou cardio-respiratoire à M10





PRISE EN CHARGE

• Envisager l’hypothermie contrôlée très précocement

• Monitorage de la température centrale

•Prise en charge

• respiratoire

• hémodynamique

• métabolique

• neurosensoriel

• Communication

• information à la famille

• appel de la cellule de régulation

• constitution d’un dossier complet à conserver + à transmettre

CONDITIONNEMENT

Eviter de soumettre le nouveau-né à des facteurs susceptibles d’aggraver les lésions d’anoxie hyperthermie

hypoglycémie

hypocapnie, hypercapnie

hypoxie, hyperoxie

troubles hémodynamiques

stress visuel, auditif, cutané

EQUILIBRE THERMIQUE EN SALLE DE NAISSANCE

Monitorage continu et très précoce de la température centrale(par une sonde rectale)

Objectif 35,5-36,5 °C en central

A défaut 35,5-36,5 °C en cutané

ATTENTION à l’hypothermie passive indications

hypothermie trop profonde

fluctuations

ne pas éteindre la table chauffante







• Acidose métabolique à la naissance (pH < 7,10 et/ou déficit de base ≥ 10 mmol/l et/ou lactates ≥ 8 mmol/l)


• et/ou nécessité de poursuivre une réanimation ventilatoire ou cardio-respiratoire à M10





PRISE EN CHARGE

• Envisager l’hypothermie très précocement

• Monitorage de la température centrale (objectif 35,5-36,5°C)

• Prise en charge

• Communication

ORIENTATION

Surveillance continue en néonatologie/soins intensifs

ou Transfert en réanimation néonatale ?

ORIENTATION

Indications strictes de transfert en réanimation :

- probable indication d’hypothermie contrôlée

- hémodynamique précaire

- trouble neurologique modéré à sévère (score de Sarnat ≥ 2)

- ventilation mécanique

Indications de surveillance continue minimum 24 h en néonatologie (ou en soins intensifs) :

- trouble neurologique mineur (Sarnat = 1) sans acidose

- acidose métabolique persistante sans trouble neurologique

EQUILIBRE THERMIQUE AVANT ETPENDANT LE TRANSPORT

Monitorage continu de la température centrale

Objectif

35,5-36,5 °C en central

35-36°C en cutané à défaut

ATTENTION à l’hypothermie passive

Indication hypothermie contrôlée par le centre de référence (Nice, Nord, CO)

Pas d’anticonvulsivant systématique

Perfusion G10%

Monitorage SpO2, FR, FC, PA

Limiter agressions sensorielles

ORIENTATION

Indications strictes de transfert en réanimation :

- probable indication d’hypothermie contrôlée

- hémodynamique précaire

- trouble neurologique modéré à sévère (score de Sarnat ≥ 2)

- ventilation mécanique

Indications de surveillance continue minimum 24 h en néonatologie (ou en soins intensifs) :

- trouble neurologique mineur (Sarnat = 1) sans acidose

- acidose métabolique persistante sans trouble neurologique

PROPOSITION FICHE DE SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NÉ

Etiquette de l’enfant Fiche de sortie de salle de naissance des enfants nés en contexte

anoxique modéré.

o Pour quels enfants ?

Contexte de naissance évocateur d’asphyxie périnatale, pH au cordon < 7.15 et/ou Apgar < 5

à 1 minute avec bonne récupération, et/ou ventilation au masque > 30 secondes.

En cas de :

o APGAR < 5 à 5 minutes avec acidose métabolique initiale sévère (pH < 7) et bonne récupération clinique (pas de trouble neurologique)

o - APGAR < 5 à 5 minutes avec pH > 7 et trouble neurologique mineur (Sarnat = 1) o - acidose métabolique persistante avec bonne récupération clinique

Une hospitalisation en Néonatalogie est préconisée pendant minimum 24 heures.

o En salle de naissance :

o Un examen clinique neurologique répété (M30, H1 et H2) devra être réalisé :

Examen normal Encéphalopathie mineure (Stade I Sarnat)

M30 H1 H2

Conscience Vigilance conservée Quand ouvre les yeux : regarde, fixe, suit

Idem Oui/Non Oui/Non

Oui/Non Oui/Non

Oui/Non Oui/Non

Activité motrice globale Harmonieuse, variée Hyperexcitabilité

Oui/Non Oui/Non

Oui/Non Oui/Non

Oui/Non Oui/Non

Posture Flexion des 4 membres Idem Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Tonus axial Tonus périphérique

Normal ou hypotonie modérée Bonne ouverture des mains

Hypotonie modérée

Oui/Non Oui/Non Oui/Non



Succion Efficace Idem Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

SN autonome Pupilles

Fc Respiration

Normales, réactives Normale Normale

Idem




Convulsions (mouvements anormaux)

Absentes Absentes Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Examen réalisé par

o Une gazométrie, si possible en veineux (majoration de la capnie, mais diminution de

l’effet lié à la vasoconstriction), devra être réalisée à 1 heure de vie.

o L’enfant reste en surveillance cardiorespiratoire continue sur table au moins 1 heure.

o Un peau à peau pourra être autorisé, seulement en présence d’un personnel

soignant, et sous sa surveillance directe.

o Le retour en Suites de couche est possible à H2 si l’examen clinique normal ou

encéphalopathie mineure(Sarnat 1), et pH > 7.20 avec déficit de base 8mmol/L

(autorisation médicale, surveillance clinique prescrite).

Etiquette de l’enfant Fiche de sortie de salle de naissance des enfants nés en contexte

anoxique modéré.

o Pour quels enfants ?

Contexte de naissance évocateur d’asphyxie périnatale, pH au cordon < 7.15 et/ou Apgar < 5

à 1 minute avec bonne récupération, et/ou ventilation au masque > 30 secondes.

En cas de :

o APGAR < 5 à 5 minutes avec acidose métabolique initiale sévère (pH < 7) et bonne récupération clinique (pas de trouble neurologique)

o - APGAR < 5 à 5 minutes avec pH > 7 et trouble neurologique mineur (Sarnat = 1) o - acidose métabolique persistante avec bonne récupération clinique

Une hospitalisation en Néonatalogie est préconisée pendant minimum 24 heures.

•En salle de naissance :oUn examen clinique neurologique répété (M30, H1 et H2) devra être réalisé :

Examen normal Encéphalopathie mineure

(Stade I Sarnat) M30 H1 H2

Conscience Vigilance conservée

Quand ouvre les yeux :

regarde, fixe, suit

Idem Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Activité motrice globale Harmonieuse, variée

Hyperexcitabilité

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Posture Flexion des 4 membres Idem Oui/Non Oui/Non Oui/Non

Tonus axial

Tonus périphérique

Normal ou hypotonie

modérée

Bonne ouverture des

mains

Hypotonie modérée

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Succion Efficace Idem Oui/Non Oui/Non Oui/Non

SN autonome

Pupilles

Fc

Respiration

Normales, réactives

Normale

Normale

Idem Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Oui/Non

Convulsions

(mouvements anormaux)

Absentes Absentes Oui/Non Oui/Non Oui/Non

Examen réalisé par

o Une gazométrie, si possible en veineux (majoration de la capnie, mais diminution de l’effet lié à la vasoconstriction), devra être réalisée à 1 heure de vie.o L’enfant reste en surveillance cardiorespiratoire continue sur table au moins 1 heure.o Un peau à peau pourra être autorisé, seulement en présence d’un personnel soignant, et sous sa surveillance directe.o Le retour en Suites de couche est possible à H2 si l’examen clinique normal ou encéphalopathie mineure (Sarnat 1), et pH > 7.20 avec déficit de base 8mmol/L (autorisation médicale, surveillance clinique prescrite).

UN CAS D’ANOXIE PÉRINATALE

ATCD, DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE

25 ans, 177cm, 58 kg

Antécédents : asthme, allergies, herpès vaginal en 2008, 1 IVG

Echographies anténatales normales EPF à 33 SA : 1985 g

Changement d’équipe de suivi à 37 SA avec 1ère consultation : HU : 31 cm

Mouvements fœtaux ++, oedèmes des pieds

TA 12.5/8, +10kg

ACCOUCHEMENT

39SA et 6jours

Début de travail et rupture des membranes au domicile

Liquide méconial d’emblée

Arrivée à la maternité 45 mn après la rupture

NAISSANCE

APGAR 4/7/8

pH au cordon non réalisable

placenta petit et cordon grêle

Poids 2245 g (P1courbes Audipog personnalisées)

PC 32 cm (P3)

Hypoventilation, insufflations au masque puis CPAP, FiO2 maximale 40% pendant 10 mn

Hypotonique

BILAN À H1

pH 7.145, bicarbonates 11.4 mmol/L, lactates 19.9 mmol/L

TP 22% , fibrinogène 1.51 g/L

transfusion de plasma frais, 2ème dose de vitamine K1

À H 2

EVOLUTION INITIALE

• Hospitalisation en néonatologie (type 2b)

• Amélioration du tonus à H5, tète à H10

• Echec de Brainz (aEEG)

• H18 : clonies généralisés traitées par phénobarbital

• EEG : anomalies paroxystiques à prédominance frontale

Transfert en réanimation néonatale à H28

A L’ENTRÉE EN RÉANIMATION NÉONATALE À J2

Récidive des convulsions cliniques avec éléments paroxystiques à l'EEG traitées par Rivotril

Intercrise pathologique avec disparition des archaïsmes, hypotonie, hyporéactivité, absence de contact, absence d'ouverture des yeux, respiratoire stertoreuse avec hypoventilation

Recours à une ventilation mécanique

IRM J4

T2 coronale

diffusion

IRM J10

EVOLUTION

Ventilation spontanée à J11 et autonomie alimentaire à J17

Examen neurologique pathologique à J15 puis normal à 2 mois mais récidive de mouvements anormaux

Anoxie périnatale avec encéphalopathie néonatale avec IRM précoce pathologique

indications de transfert en réanimation ?

indications d’hypothermie contrôlée ?

POINTS ESSENTIELS

Identifier les situations d’anoxie périnatale

Reconnaître les indications d’hypothermie

Eviter l’hyperthermie

Monitorage continu de la température centrale

Eviter les facteurs susceptibles d’aggraver les lésions d’anoxie

Orientation en salle de naissance

Contrainte de temps, problème de la distance

Contact avec équipe de référence ++

PERSPECTIVES / QUESTIONS

Autres traitements neuroprotecteurs : mélatonine, érythropoiétine, xénon, cellules souches…

Intervalle max hypothermie contrôlée : 8h ? 12h ?

Indication chez les prématurés : 34 et 35 SA minimum

Autres indications : AVC massif, état de mal convulsif ?

DÉFINITIONSNEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY BY THE ACOG COMMITTEE

OPINION 2003

Critères essentiels (obligatoires) Acidose métabolique (sang du cordon ou < H1): pH<7 et BD 12 mmol/l

Encéphalopathie sévère ou modérée à début néonatale

IMOC de type spastique ou dyskinétique

Exclusion des autres étiologies identifiables : traumatisme, infection, malformations congénitales, maladies métaboliques

DÉFINITIONS

NEONATAL ENCEPHALOPATHY AND CEREBRAL PALSY BY THE ACOG COMMITTEE OPINION 2003

Critères associés (évocateurs) Evènement asphyxique : prolapsus du cordon, compression ..

Bradycardie brutale et prolongée / absence de variabilité du RCF

Score d’Apgar 0 - 3 après 5 minutes

Lésions cérébrales précoces

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