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CAS CLINIQUE

Proposé, revu et corrigé par :• Ch. Marquette (Université de Nice - Sophia Antipolis)• P. Godard (Université de Montpellier 1)• P. Chanez (Université de la Méditerranée)• H. Nunes (Université de Paris 13)• G. Deslée (Université de Reims Champagne Ardennes)

Items des ECN concernés par ce cas clinique :• 45 tabac• 106 tuberculose• 157 cancer bronchique• 198 orientation diagnostique devant une dyspnée• 227 BPCO• 254 insuffisance respiratoire chronique• 317 orientation diagnostique devant hémoptysie• 324 orientation diagnostique devant une opacité

intrathoracique

Collège des Enseignants de

Pneumologie

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• Madame H ..… 65 ans, se présente à 23 heures aux urgences parce qu’elle a des crachats de sang quand elle tousse .

• Elle a craché 4 verres depuis ce matin : « C’est vrai que je tousse et que je crache souvent, et pourtant je ne fume plus. J’ai déjà craché du sang plusieurs fois au cours des deux derniers mois, mais jamais autant ».

• Son fils vous apprend qu’elle a été hospitalisée il y a 6 mois pour une pneumonie. Depuis, elle ne fume plus (elle fumait un paquet par jour depuis l’age de 20 ans) mais elle a maigri d’au moins 6 kg. Il vous dit aussi que ça fait des années qu’elle est essoufflée dès qu’elle marche.

• A l’examen vous notez:– une polypnée à 25/min, une haleine alcoolisée, des angiomes stellaires,– une franche hépatomégalie, quelques râles sifflants expiratoires dans

les deux champs pulmonaires.– sa tension artérielle est à 150/75, son pouls à 100/min et sa SpO2 est à

89 %. • Le bilan biologique montre:

– un taux d’hémoglobine à 13 g/100 ml (8,1 mmol/l)– une PaO2 à 7 kPa (53 mmHg) et une PaCO2 à 6,5 kPa (49 mmHg), un

pH à 7,42 et des bicarbonates (HCO3) à 31 mmol/l (normale 24-30 mmol/l) en air ambiant.

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Alors que vous finissez de l’examiner la patiente vous dit « Ca y est Docteur, je sens que ça revient … » ….. et elle refait devant un épisode de saignement assez abondant…

1. Comment confirmeriez-vous qu’il s’agit d’une hémoptysie et non d’un saignement d’autre origine potentiellement crédible chez cette patiente  ?

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• Pour une hémoptysie :– le passé respiratoire de la patiente– et le fait qu’elle dise qu’elle a craché du sang et non pas vomi du sang

• A l’examen de l’épisode de saignement :– le fait que le sang soit émis à l’occasion d’un effort de toux– et qu’il soit rouge vif et aéré serait en faveur d’une hémoptysie

• Mise en évidence d’un saignement provenant des voies aériennes sous-glottiques lors d’une fibroscopie bronchique

• Chez cette patiente on est aussi en droit de suspecter une cirrhose, l’hypothèse d’une hématémèse ne doit pas être exclue.

– plaiderait pour une hématémèse l’émission de sang noir, avec débris alimentaires, lors d’un effort de vomissement.

• L’absence de conséquences hémodynamiques et l’hémoglobine normale est aussi un élément favorisant le diagnostic d ‘hémoptysie par rapport à l’hématémèse

• L’odeur est aussi un élément important ainsi que l’absence de méléna, elle crache du sang depuis quelques jours et en cas d’hématémèse le melæna est terrible…

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Hémoptysie ATCD respiratoires émis lors d’un effort de toux le sang est rouge vif, sauf en fin

d’hémoptysie aéré et spumeux (mousseux)

Epistaxis saignement nasal sang rouge vif

Hématémèse ATCD digestifs émis lors d’un effort de vomissement le sang est foncé, d’origine veineuse

(varices oesophagiennes) non aéré accompagné de débris alimentaires

Pièges : une hématémèse ou une épistaxis abondant peuvent être inhalés et parfois en imposer à tort pour une hémoptysie. En cas de doute, l’exploration de la sphère ORL, stomatologique et digestive s’impose

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Mise en évidence d’un saignement provenant des voies aériennes sous-glottiques lors d’une fibroscopie bronchique

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2. Interprétez le résultat de ses gaz du sang

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• Hypoxémie sévère justifiant une oxygénothérapie

• Hypercapnie• Acidose respiratoire compensée car

– pH normal avec augmentation de la capnie– compensée par une augmentation des

bicarbonates

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pH PaO2 PaCO2 HCO3- Résultats Etiologie(s)

N N ou Alcalose respiratoire non compensée

Hyperventilation alvéolaire :- effet « blouse blanche », angoisse- effort physique

N N ou Alcalose respiratoire non compensée

Hyperventilation alvéolaire par manque d’O2:

- OAP- Embolie pulmonaire- Pneumonie et crises d’asthme non graves

N ou N ou Acidose respiratoire non compensée

Hypoventilation alvéolaire :- insuffisance respiratoire aiguë- décompensation de BPCO

N N ou Acidose respiratoire compensée

Insuffisance respiratoire chronique

N Acidose métabolique non compensée

AcidocétoseAcidose lactique (hypoxie)Lyse cellulaireInsuffisance rénale

N Alcalose métabolique non compensée

DéshydratationHypokaliémieHyperaldostéronisme

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3. Dans l’hypothèse d’une hémoptysie comment qualifieriez-vous sa sévérité ?

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• Hémoptysie grave– par son abondance (200 cc/24h, qui se répète)– par le terrain sur lequel elle survient :

• très probable BPCO

– et par les signes de mauvaise tolérance respiratoire• polypnée

• hypoxémie et même hypercapnie

• la bonne tolérance hémodynamique et le conservation d’un taux d’Hb correct ne sont en rien des éléments rassurants

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Deux facteurs conditionnent la gravité d’une hémoptysie, ils s’apprécient cliniquement :

1. Le volume du saignement– Faible abondance : crachats hémoptoïques (< 50 cc/24h)– Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 cc/24h)– Hémoptysie grave ou de grande abondance : plus de 200 cc (un bol) en une fois ou

>300 cc/24h*

2. Le retentissement respiratoire– En cas d’hémoptysie grave c’est l’asphyxie qui est la cause de la mort et non le choc

hémorragique.– En pratique toute quantité de sang qui est à même d’obstruer l’espace mort

anatomique (150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain.– Chez l’insuffisant respiratoire un volume de saignement modéré peut suffire à

entraîner une détresse respiratoire.

En pratique on surveille et on mesure– la quantité du saignement (par tranches horaires)– la tolérance respiratoire (clinique et oxymétrie ± gaz)

* La classification de la gravité d’une hémoptysie reposant sur le volume de sang émis est arbitraire et subjective et les valeurs rapportées ici sont données à titre indicatif. En revanche il est essentiel de retenir qu’une hémoptysie qui ne se tarit pas et qui entraîne des manifestations d’intolérance respiratoire met en jeu le pronostic vital

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En pratique on surveille et on mesure– la quantité du saignement (par tranches horaires)– la tolérance respiratoire (clinique et oxymétrie ± gaz)

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9Un cliché de thorax a été pratiqué

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4. Comment décrivez-vous la lésion pulmonaire de cette patiente ?

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• masse, car plus de 3 cm de diamètre• excavée (à paroi épaisse)• à contours irréguliers• lobaire supérieure droite

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5. Sur la base de l’histoire clinique et de l’imagerie thoracique quelles sont les causes les plus probables de l’hémoptysie de cette patiente ?

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1. Compte tenu• du terrain: plus de 50 ans, grosse fumeuse, 44 paquets-années)• de l’histoire respiratoire: hémoptysies depuis deux mois• de l’altération de l’état général (amaigrissement de 6 kg)• de l’aspect de la lésion: masse à contours irréguliers)

le diagnostic de cancer du poumon (excavé) doit être évoqué

2. Compte tenu• de l’aspect excavé de la lésion• de sa situation: lobe supérieur, segment postérieur• de la notion d’hémoptysies depuis deux mois• de l’amaigrissement

le diagnostic de tuberculose pulmonaire doit être évoqué

3. Le diagnostic d’abcès du poumon pourrait aussi être évoqué mais il manque la notion d’expectoration fétide et l’ancienneté des symptômes (2 mois) n’est pas en faveur de ce diagnostic

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9Les principales causes d’hémoptysies

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9Probabilité clinique qu’un nodule pulmonaire solitaire soit de nature cancéreuse http://www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.html

• probabilité de cancer (pCa) élevée:– nodule de grande taille (>2 cm)– dans un lobe supérieur– à croissance rapide– à contours irréguliers, spiculés– prend le contraste au scanner avec injection– fixe intensément le FDG– chez un homme de plus de 50 ans– qui a fumé plus de 30 PA– qui crache du sang

• probabilité de cancer (pCa) faible:– nodule de petite taille– dont la taille est stable à 12 mois d’intervalle– à contours réguliers et à bords nets– ne fixant pas ou peu le FDG– chez une femme jeune non fumeuse– totalement asymptomatique

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6. Outre l’information sur la cause du saignement, quelles autres informations, notamment utiles au traitement du saignement êtes vous en droit d’attendre de l’imagerie thoracique ?

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• La radiographie et le scanner vont nous renseigner aussi sur la localisation précise de la lésion qui saigne, en l’occurrence ici la lésion du lobe supérieur droit. Ceci peut guider l’embolisation artérielle qui pourrait s’avérer nécessaire, voire le geste chirurgical en cas d’échec de l’embolisation

• Le scanner avec injection va nous renseigner aussi sur la cartographie vasculaire bronchique précise et guider ainsi l’embolisation artérielle qui pourrait s’avérer nécessaire.

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7. Quel(s) examen(s) biologique(s) à visée diagnostique prescrivez vous dans le cas de cette patiente, justifiez ?

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• Compte tenu de l’hypothèse tuberculeuse il est fondamental de demander– l’analyse bactériologique et recherche de bacilles acido-

alcoolo résistants sur les expectorations (même sanglantes)

– et sur le produit de l’aspiration des secrétions respiratoires recueillies lors de la fibroscopie bronchique

• Compte tenu de la probable cirrhose sous-jacente– un bilan de coagulation à la recherche d’un trouble de

coagulation (allongement du TP, thrombopénie)

mériterait aussi d’être demandé

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• Place de l’endoscopie bronchique– confirme le diagnostic d’hémoptysie– recherche la lésion qui saigne si celle-ci est dans une bronche

proximale (tumeur endobronchique)– localise la topographie du saignement (essentiel dans la prise en

charge des hémoptysies graves)

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• Place de l’endoscopie bronchique

Homme de 54 ans ex-fumeur (tabagisme arrêté depuis 5 ans, tabagisme cumulé 23 paquets), hospitalisé pour hémoptysies de 200 cc cumulés sur 24 heures. Le cliché de thorax ne permet pas d’orienter le diagnostic. L’endoscopie bronchique met en évidence un saignement en provenance de B 10 G (postéro-basale gauche).

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Le scanner thoracique retrouve un comblement alvéolaire post-hémoptoïque dans le même territoire et quelques coupes au-dessus un aspect de bronchectasies

L’angiographie confirme l’existence d’une hypervascularisation anormale à ce niveau