An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

CAS CLINIQUE

Proposé, revu et corrigé par : • Ch. Marquette, Ph Robert et E. Ferrari (Université de Nice -

Sophia Antipolis) • P. Chanez et Ph. Astoul (Université de la Méditerranée)• M Humbert (Université Paris-Sud)• V. Cottin (Université Claude Bernard, Lyon )• O. Sanchez (Université Paris V)

Items des ECN concernés par ce cas clinique :• 4 Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale• 135 thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire• 175 prescription et surveillance des anticoagulants• 177 prescription et surveillance des psychotropes• 184 agitation et délire aigu• 193 insuffisance respiratoire aigue• 206 hypoglycémie• 227 BPCO• 233 diabète complications

Collège des Enseignants de

Pneumologie

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9Vous êtes médecin remplaçant et êtes appelé le mardi matin au domicile de Monsieur D …, âgé de 64 ans, par son aide ménagère.

Elle vous apprend que Monsieur D … est veuf depuis 10 ans, qu’il boit entre 10 et 15 canettes de bière par jour et qu’il fume au moins un paquet de cigarettes par jour depuis l’age de 15 ans.

Elle vous dit aussi qu’il « fait du diabète » pour lequel il prend de la metformine (Glucophage ) et qu’il est « pris des poumons », raison pour laquelle il prend des spray de salmétérol (Sérévent ).

Son médecin traitant habituel a aussi dû le mettre sous clorazépate (Tranxène) et de la carbamazépine (Tégrétol ) pour une raison qu’elle ne connaît pas.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

Elle l’a retrouvé deux heures plus tôt à moitié dévêtu, agité, en sueur, appelant son épouse en criant.

A l’examen, vous retrouvez un patient polypnéique, avec freinage expiratoire, qui vous confond avec le concierge et vous réclame de l’air.

L’interrogatoire du patient est difficile, car Monsieur D… paraît avoir du mal à se concentrer sur vos questions et ses propos sont décousus. Monsieur D… est incapable de vous donner la date du jour.

Son aide ménagère vous rapporte qu’il aurait eu des propos étranges peu avant votre arrivée, évoquant la vision dans la pièce de « démons venus le chercher pour le voyage ultime… ».

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

La tension artérielle est à 180/100 et le pouls à 120/min. La température à l’oreille est à 37°5.

Le patient ne tousse pas et ne crache pas. La fréquence respiratoire est de l’ordre de 22/min et l’auscultation pulmonaire montre quelques râles bronchiques aux bases.

La recherche d’un flapping tremor est difficile, compte tenu de l’état d’agitation, mais le patient est manifestement trémulant.

L’examen des membres inférieurs ne retrouve pas d’anomalie particulière.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9L’aide ménagère vous montre le résultat de tests que Monsieur D … a pratiqué chez son pneumologue 3 mois auparavant.

mesuré théorique mes/théo mes post-bd

CVF (L) 1,80 3,30 54 % 1,90VEMS (L) 0,75 2,60 28 % 0,80VEMS/CV (%) 41bd = bronchodilatateurs

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

1. Comment s’appelle le test pratiqué par le pneumologue trois mois auparavant ?

– à quoi correspond le débit identifié par la flèche A ?

– à quoi correspond le volume identifié par la flèche B et le volume identifié par la flèche C ?

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Il s’agit d’une spiromètrie avec réalisation d’une courbe débit volume.

• Le débit identifié par la flèche A est le débit expiratoire maximal (ou de pointe)

• Le volume identifié par la flèche B est la capacité vitale forcée mesurée avant bronchodilateur.

• Le volume identifié par la flèche C est la capacité vitale forcée théorique

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

2. A votre avis de quelle affection respiratoire chronique souffre Monsieur D …, argumentez ?

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Monsieur D … souffre d’une Bronchopathie Chronique Obstructive (BPCO) car– tabagisme cumulé estimé à au moins 40 paquets-

années)– sa spirométrie réalisée par le pneumologue montre

trouve un ventilatoire obstructif (VEMS/CV < 70%) non réversible

– un freinage expiratoire à l’examen clinique

• Cette BPCO est très sévère (stade IV de la classification GOLD) car le VEMS est < 30% de la valeur théorique

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

3. Quelles hypothèses diagnostiques évoquez vous devant le tableau clinique d’agitation aiguë …  présenté par Monsieur D … ?

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Devant ce tableau d’agitation aiguë avec idées délirantes avec chez un patient alcoolique, souffrant d’un déficit ventilatoire sévère, prenant des anti-diabétiques et des benzodiazépines il convient d’évoquer :– une hypoglycémie– une hypercapnie avec une acidose respiratoire non

compensée liée à une décompensation respiratoire aiguë (avec hypoventilation alvéolaire)

– un syndrome de sevrage alcoolique (delirium tremens), syndrome de korsakoff (fabulations, fausses reconnaissances)

– un syndrome de sevrage en benzodiazépines– une intoxication alcoolique aiguë

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

– syndrome confusionnel devant les arguments suivants : début brutal, désorientation temporospatiale, altération de l’attention, agitation psychomotrice, propos incohérents, hallucinations visuelles matinales, caractère fluctuant.

– une décompensation d’un état psychotique sous-jacent– crise d’agitation au cours d’une phase maniaque

• Ces causes ne sont pas mutuellement exclusives et peuvent être associées.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

Devant ce tableau vous adressez le patient aux urgences.

A l’admission, Monsieur D … est beaucoup plus calme.

La symptomatologie clinique et l’examen somatique sont superposables aux constatations du médecin remplaçant

Il pèse 78 kg pour une taille de 1,70 m.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Le cliché de thorax ne retrouve pas d’anomalie pleurale ou parenchymateuse.

• La SpO2 est à 88%.

• La glycémie capillaire est à 1,5 g/l.

• L’ECG montre un rythme sinusal à 120/min, et quelques extra-systoles supraventriculaires.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

Le bilan biologique est le suivant:– Protides : 71 g/l (N 60 - 80 g/l)– Créatinine: 112 µmol/l (N 60 - 115 µmol/l) ; clearance

estimée à 65 ml/min; Urée : 10,5 mmol/l (N 2,5 - 8,0 mmol/l)

– Glucose : 7 mmol/l (3,7 - 5,5 mmol/l)– Sodium : 137 mEq/l (N 135 - 145 mEq/l); Potassium :

3,6 mEq/l (N 3.5 - 5 mEq/l); Chlore : 96 mEq/l (N 95 - 105 mEq/l)

– GR : 4,2 x 1012/l (N 4 - 5 x 1012/l); GB : 8 x 109/L (N 4 à 10 x 109/l); Plaquettes : 480 x 109/l (N 150 - 500 x 109/l)

– Hématocrite : 0,40 (N 0,42 - 0,54); Hb : 13,4 g/100 ml (N 12 - 17 g/100 ml).

– TP 75% ; TCA 29 sec (témoin 26sec).– La recherche d’alcool dans le sang est négative.– Bandelette urinaire : absence de corps cétoniques– La gazométrie artérielle en air ambiant montre un pH à

7,42, une PaO2 à 52 mmHg et une PaCO2 à 37 mmHg.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

4. L’interne de garde, suspecte une embolie pulmonaire et a demandé un dosage des D-dimères qui est positif à 1200 μg/l.

Commentez son attitude diagnostique?

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Sur le plan respiratoire on peut considérer que le patient présente une insuffisance respiratoire aiguë non hypercapnique.

• La capnie est même basse, ce qui dans le contexte d’une BPCO sévère, en décompensation aiguë, est inhabituel (absence d’hypoventilation alvéolaire).

• La tachycardie sinusale > 100/min isolée, sans fièvre, la polypnée et l’hypoxie contrastant avec une auscultation pulmonaire quasi normale et la radiographie ne retrouvant pas d’anomalie parenchymateuse ou pleurale évolutive fait évoquer l’hypothèse de l’embolie pulmonaire.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Compte tenu de la faible probabilité clinique pré-test (score de Wells bas) il est justifié de débuter la démarche diagnostique par le dosage des D-dimères,– ce test a une excellente valeur prédictive négative en

cas de probabilité clinique faible ou intermédiaire.

• Les D-dimères n’ont d’intérêt que pour leur forte valeur prédictive négative en cas de probabilité clinique non forte– un résultat positif n’est pas informatif en raison de la

faible spécificité et la démarche diagnostique doit être poursuivie.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Probabilité clinique « pré-test »

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Probabilité clinique « pré-test »

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

5. Quelle est, à ce stade de l’observation, la suite de votre démarche diagnostique ?

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Demande d’un angioscanner spiralé des artères pulmonaires.– Interruption de la metformine après réalisation du

scanner, pendant au moins 48 heures, en raison du risque d'acidose lactique par diminution de son élimination rénale en cas de néphropathie induite par les produits de contraste iodés.

– Contrôle de la fonction rénale avant réintroduction.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• La réalisation d’une échographie-doppler des membres inférieurs à la recherche d’une thrombose veineuse profonde aurait aussi été acceptée comme examen de 1ère intention.

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

Lorsque la pratique de l’écho-doppler des membres inférieurs n’est pas possible, on passe à l’angioscanner.Si la scintigraphie V/P est accessible, on peut aussi l’intégrer et la placer avant l’angioscanner spiralé

Algorithme diagnostique de l’embolie pulmonaire.

à adapter à l’accès aux plateaux techniques, variable d’une structure à l’autre

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

6. Au terme de la démarche diagnostique, le diagnostic d’embolie pulmonaire non massive est confirmé. Quelles sont les grandes lignes du traitement de cette embolie qui sera mis en route à l’hôpital (sans les posologies) ?

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Repos au lit strict (lever au bout de 24h d’une anticoagulation efficace)

• Oxygénothérapie adaptée

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Traitement anticoagulant efficace : – dans la mesure

• où il ne s’agit pas d’une embolie pulmonaire grave ou instable,• où le patient n’a pas d’insuffisance rénale sévère,• où il ne s’agit pas d’un grand obèse

– on propose• une héparine de bas poids moléculaire

– enoxaparine (Lovenox) ou tinzaparine (Innohep)]

• ou du fondaparinux (Arixtra).

– Pas de surveillance de l’activité anticoagulante (activité anti Xa)

• car patient n’est pas âgé et n’est pas insuffisant rénal,

– mais surveillance des plaquettes deux fois/semaine sous HBPM (mais pas sous fondaparinux).

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Traitement anticoagulant efficace :

– le traitement anticoagulant est débuté• dès la suspicion clinique d’EP• sans attendre le résultat des examens

– antivitamine K de longue demi-vie :• fluindione (Previscan) ou warfarine (Coumadine) :• débuté dès J1 ou J2,• chevauchement avec l’héparine ≥ 5 jours

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Arrêt de l’héparine– quand l’INR est > 2 à deux reprises à 24 h d’intervalle

• Surveillance de l’INR– deux fois/semaine pendant 2 à 3 sem, puis espacées

progressivement pour arriver à une mesure au moins une fois par mois.

– cible 2 à 3

• Ne pas oublier que la carbamazépine interfère avec l’efficacité des AVK ( de l’activité)

• Bas de contention en cas de thrombose veineuse profonde

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Prise en charge du sevrage alcoolique et tabagique

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

7. Vos choix diagnostiques et thérapeutiques face à la suspicion d’embolie pulmonaire auraient-ils été différents si dans le bilan réalisé aux urgences, la créatinémie avait été mesurée à 160 µmol/ (ce qui compte tenu de l’âge et du poids correspond à une clearance de 45 ml/min) ?

An

née U

niv

ers

itair

e 2

008

-2

00

9

• Sur le plan diagnostique, on aurait évité le recours aux produits de contraste iodés (angioscanner). On aurait donc envisagé en 1ère intention – une échographie-doppler des membres inférieurs en première

intention. Si cette dernière montre une thrombose veineuse profonde, on pose le diagnostic de maladie thrombo-embolique et on débute le traitement.

– une scintigraphie de ventilation/perfusion mais son interprétation sera difficile compte tenu de la BPCO (a priori peu informative chez un patient BPCO avec un VEMS <30%), donc a priori non recommandée ++++

• Si le recours à l’angioscanner avait été absolument nécessaire, l’examen aurait été encadré par– une hydratation adaptée du patient et par– une surveillance attentive de la fonction rénale– un avis néphrologique

• Sur le plan thérapeutique, on aurait évité le recours aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou au fondaparinux (risque d’accumulation) et on aurait fait appel à l’héparine non fractionnée.