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Anesthésies locorégionales et chirurgie ambulatoire

Louis-Jean DupréClinique Cleret, 8 rue Burdin, 73000 Chambéry, France.

L’anesthésie locorégionale est une alternative intéressante à l’anesthésie générale pourla chirurgie ambulatoire [1,2]. En France, 25 % des anesthésies ambulatoires sontlocorégionales [3]. Le maintien de la vigilance de l’opéré n'a plus la même valeur depuis lamise sur le marché des nouvelles molécules d’anesthésie générale et le choix d’une anesthésielocorégionale pour la chirurgie ambulatoire reste controversé [4]. Un des arguments pourchoisir l'anesthésie locorégionale est la diminution démontrée du temps de passage au bloc[5], mais qui ne doit pas être contrebalancé par un séjour prolongé ensuite, dans le service.Les autres reproches faits à l'anesthésie locorégionale sont les risques d'échec et decomplications tardives. Efficacité, temps de séjour réduit et incidence de complicationstardives sont les critères de réflexion de cette présentation.

Les anesthésies périmédullaires

La rachianesthésie

Elle représente 6 % des anesthésies locorégionales en chirurgie ambulatoire en France[3]. Technique habituellement facile et presque toujours efficace, [6], un taux d’échec de 5 %à 10 % est rapporté, même chez des adultes jeunes [7,8], surtout quand des aiguilles de trèspetit calibre sont utilisées [9].

Pour ne pas retarder la sortie des patients, la durée des rachianesthésies doit être limitéeau minimum. Les risques de survenue d’un syndrome d’irritation radiculaire transitoire avecla lidocaïne même diluée [10], fait déconseiller son utilisation. La dilution de la bupivacaïne,mais surtout la diminution des posologies [7,5 mg] permettent de diminuer la duréed’anesthésie, mais ils rendent la technique plus aléatoire [11,12]. L’adjonction de petitesdoses de fentanyl (10 µg) ou de sufenta (5µg) est intéressante [13,14]. L’utilisation de petitesdoses de carbocaïne [45 à 60mg] paraît une bonne solution pour obtenir des anesthésiesfiables de courte durée. Le risque de syndrome d’irritation radiculaire de la mépivacaine 1,5% reste discuté [15,16,17]. La procaïne [100mg] est réévaluée pour la rachianesthésieambulatoire [18].

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Un retard à la miction, peu survenir après rachianesthésie, retardant la sortie dupatient. Il n’y a pas de différence significative entre les délais de miction aprèsrachianesthésie ou anesthésie générale [19]. La rachianesthésie dès son installation entraîneune perte de la sensibilité vésicale, du réflexe de miction et de la motricité du muscledétrusor. La récupération de ses fonctions ne réapparaît que lorsque le niveau du blocsympathique a régressé en dessous de S3 [20]. Une rétention d’urine peut survenir si aumoment de la régression en S3, la capacité vésicale est dépassée, par une diurèse tropimportante pendant la durée de la rachianesthésie [20]. Pour prévenir la rétention, il fautprivilégier les anesthésiques locaux d’action courte et préférer le contrôle hémodynamiquepar les vaso-presseurs plutôt que le remplissage. Il est souhaitable de limiter les boissons enpost-opératoire immédiat. En cas de retard à la miction, pour éviter un sondage inutile, larétention peut être constatée simplement par mesure échographique du contenu vésical [21].Cette technique d’échographie simple pourrait être utilisée à titre prédictif, un malade avecune vessie peu remplie en fin d’anesthésie a peu de chance de se mettre en rétention.

L’incidence des céphalées ne paraît pas significativement plus importante enambulatoire après rachianesthésie qu’après anesthésie générale [7] ou péridurale [9]. C’est lerisque de survenue tardive des céphalées typiques des ponctions lombaires qui est mis enavant par les détracteurs de la rachianesthésie ambulatoire. Ce type de chirurgie, même avecanesthésie générale, induit une fréquence de céphalées plus importante que la chirurgie avechospitalisation, surtout pour les gestes mineurs [22]. Le risque de céphalées après ponctionlombaire diminue avec le calibre des aiguilles, mais aussi en fonction de leur biseau [23].Mais les petits calibres et les pointes crayons favorisent la survenue des syndromesd’irritation radiculaire transitoire [24,25]. La chirurgie ambulatoire est elle même un facteurde risque significatif [26]. L’utilisation d’aiguille de type Sprotte ou Whitacre 25G ou 27G ouAtraucan 26G semble un choix raisonnable [23]. Le risque de céphalées ne doit pas empêcherle patient de rentrer chez lui le jour même, il peut revenir secondairement pour bénéficierd’un « blood-patch» si nécessaire [27], mais pour cela il est indispensable qu’il ait étécorrectement informé du risque de céphalée et des modalités de traitement (Annexe 1).

Les autres anesthésies périmédullaires.

L’anesthésie péridurale « single-shot » peut être une alternative en chirurgie ambulatoire.Comparée à la rachianesthésie chez l’adulte jeune, le taux d’échec est identique, le taux decéphalée, n’est pas significativement plus faible, par contre, le temps de réalisation,l’incidence des blocs incomplets, et des lombalgies post opératoires sont significativementplus élevés [7]. L’indice de satisfaction des patients est plus faible [7]. Comparée àl’anesthésie générale, l’anesthésie péridurale retarde la sortie des opérés [28], mais la duréede l’anesthésie péridurale peut être réduite par un « lavage » de l’espace péridural [29]. Latechnique la plus efficace est l’injection dans le cathéter péridural de 15 mL de sérum salé à 9‰ à la fin de l’intervention, injection répétée 15 minutes plus tard en salle de réveil [30].

La rachi-péri séquentielle a été proposée en chirurgie ambulatoire [31]. L’intérêt est depermettre d’utiliser de très petites doses de bupivacaïne avec la possibilité de compléter sibesoin en péridural, mais cette technique paraît bien lourde, surtout pour le type de chirurgieambulatoire pratiquée en France.

Chez l’enfant l’analgésie caudale a été comparée au bloc des nerfs ilioinguinal etiliohypogastrique, après orchidopexie ou hernioraphie dans plusieurs études sans montrer de

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différence significative sur le plan de l’efficacité ou des effets secondaires. [32-35]. Un retardà la miction significatif a été montré, 50 % des enfants du groupe caudal, contre 19 % dugroupe ilioinguinal, iliohypogastrique ont un délai de miction supérieur à 6h [32]. Comparéeau bloc pénien, après circoncision, en chirurgie ambulatoire chez l’enfant, l’analgésie caudaleest aussi efficace mais entraîne un retard au lever par bloc moteur, y compris avec labupivacaïne à 0,25 % et un retard à la miction [36,37].

L’anesthésie locorégionale du membre supérieur

L’anesthésie locorégionale intraveineuse (Alriv)

Elle représente 17 % des anesthésies locorégionales ambulatoires en France [3]. Son intérêtréside dans sa facilité, sa rapidité de mise en œuvre, et la possibilité d’une sortie très précoce.Le taux de réussite est supérieur à 95 % et la morbidité très faible [38]. La douleur du garrotest constante, elle ne peut être maîtrisée que par les antalgiques IV [39] L’ALRIV ne répondplus aux besoins de la chirurgie moderne de la main [40].

Les blocs plexiques et tronculaires du membre supérieur.

C’est la technique d’anesthésie locorégionale ambulatoire la plus utilisée en France [3],avec un incidence de plus de 23 %. Leur engouement actuel peut s’expliquer, par la fiabilitéet la facilité que leur a apportées la neurostimulation [41].

L’abord axillaire ou huméral est la technique de choix pour la chirurgie ambulatoire desdoigts, de la main, de l’avant-bras et même du coude [42,43]. L’utilisation des techniques demultistimulation que ce soit au niveau axillaire [44] ou huméral [45], a amélioré le taux desuccès et de blocs complets [46], diminuant le recours aux sédatifs par voie I.V. Faire sortirou non, le patient avec un bloc persistant est un débat qui reste en suspend, dépendant surtoutdes conditions locales. L’intérêt d’un bloc de longue durée est une analgésie prolongée, maisil expose au risque de complication par perte de contrôle du membre et à la gestion souventdifficile à domicile, de la levée de l’analgésie. Pour permettre une sortie rapide, l’idéed’utiliser pour le bloc au canal huméral des anesthésiques locaux différents suivant les troncsnerveux, est particulièrement séduisante : un anesthésique local d’action brève sur les nerfsradial et cutané latéral permet la récupération rapide de l’extension et de la flexion dumembre, alors qu’un anesthésique local d’action longue sur les nerfs médian et ulnaireprolonge l’analgésie [47]. Quelle que soit la technique, les blocs axillaires du plexus brachialont des effets secondaires désagréables perçus par 51 % des patients après retour à domicile[48]. Ce sont des petites sensations douloureuses, de meurtrissure au point de ponction, maiscela n’empêche pas la plupart des patients (93 %) d’opter pour la même technique, si unenouvelle anesthésie s’avérait nécessaire [48].

Les voies d’abord sus claviculaires moins performantes sur les territoires ulnaires etcutané médial, ne sont pas un choix de première intention pour la chirurgie en dessous ducoude [49]. Surtout le risque de pneumothorax, de survenue retardée, a fait rejeter cet aborddu plexus brachial, pour la chirurgie ambulatoire. Le pneumothorax est la conséquence de laperforation de la plèvre viscérale par l’aiguille et de la diffusion de l’air depuis les alvéolespulmonaires. Les signes évocateurs sont retardés (24h) et le diagnostic ne pourra pas être fait

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la plupart du temps, sur un patient ambulatoire [50]. Ce risque de pneumothorax indiscutableavec les techniques classiques [51], est moins évident avec les techniques modernes [52-54],surtout avec l’utilisation d’une aiguille de 25 mm et d’un neurostimulateur [54,55]. Un abordsupra claviculaire du plexus brachial ne peut être réalisé en ambulatoire qu’en deuxièmeintention (échec de repérage interscalénique) et avec une bonne information du patient.

Le bloc interscalénique du plexus brachial soulève des réticences pour son utilisation enchirurgie ambulatoire [56]. De nombreuses interventions arthroscopiques de l’épaule,réalisées sous bloc interscalénique seul, ne justifient pas d’une hospitalisation. L’utilisationd’un bloc interscalénique en ambulatoire fait encore l’objet de peu de publications [57-61],mais il n’existe pas de limitation évidente à son usage. L’efficacité du bloc est bonne [60,61]et l’acceptation par les patients excellente [61,62], le risque de pneumothorax retardé [63] estexceptionnel. L’existence constante d’un bloc phrénique associé [64] n’est pas unecontrindication car les manifestations cliniques de la paralysie phrénique sont rares, précoceset peu prolongées [61,65]. La récupération complète de la sensibilité, du fait du port habituel,en post opératoire, d’une attelle de maintien, ne paraît pas nécessaire pour autoriser la sortie[58,59].

Les blocs tronculaires du membre supérieur sont tout à fait adaptés à la chirurgieambulatoire, soit comme rattrapage d’un bloc plexique incomplet, soit comme seule techniqued’anesthésie, pour une chirurgie localisée sans garrot ou de courte durée.

L’anesthésie locorégionale du membre inférieur

Les blocs du membre inférieur

En plein essor en France depuis quelques années, ils représentent près de 15 % desanesthésies locorégionales réalisées en ambulatoire [3]. Les indications de ces blocsconcernent surtout la chirurgie des varices [66-68] et les arthroscopies du genou [69,70],mais toute la chirurgie orthopédique de la jambe et du pied est aussi réalisable avec ce moded’anesthésie [71].

La nécessité de réaliser un minimum de deux blocs et le manque de fiabilité des blocssciatiques ont été longtemps un frein à la pratique de ce mode d’anesthésie, particulièrementen chirurgie ambulatoire. La neurostimulation a totalement transformé ces données,permettant dès les premiers travaux de porter le taux de réussite du bloc sciatique à la fesse de44 % avec recherche de paresthésies à 90 % avec neurostimulation [72]. Une doubleneurostimulation permet même d’obtenir un taux de réussite parfait à 100 % [73]. La réussitedes blocs des membres inférieurs quel que soit le niveau d’abord n’est plus un problème.

Les blocs du membre inférieurs, dans la mesure où ils ne portent que sur un seulmembre, ne sont pas une entrave au lever ou à la marche, contrairement aux anesthésiespérimédullaires. Mais il est essentiel que le patient ait été correctement averti du risque deprendre appui sur le membre anesthésié. La chute peut survenir à tout moment, résultant d’undouble mécanisme : perte du verrouillage du genou en extension liée bloc fémoral moteur, ouperte du réflexe d’extension automatique à la marche lié au bloc sciatique (plantaire) sensitif[74]. Ces risques peuvent êtres palliés soit en gardant le patient alité, soit plutôt en imposantle port d’une attelle amovible de maintien en extension, jusqu’à la levée complète du bloc.

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Correctement effectués, les blocs du membre inférieur, quel que soit le niveau d’abord,n’exposent pas particulièrement au risque de neuropathie séquellaire, contrairement à unevieille opinion exprimée, mais dénuée de tout fondement clinique ou scientifique [75].

L’analgésie intra-articulaire

Extrêmement simple de mise en œuvre, l’analgésie intra-articulaire est particulièrementefficace au niveau du genou. La clonidine ou la morphine sont aussi efficaces, l’une quel’autre, pour prolonger l’analgésie, mais leur association ne présente pas d’intérêt [76]. Cettetechnique est bien adaptée à la chirurgie arthroscopique ambulatoire, y compris dans certainesindications de réfection de ligaments croisés antérieurs [77].

Les autres anesthésies locorégionales

Au niveau de la faceLa chirurgie ambulatoire de la cataracte se fait le plus souvent sous anesthésie

péribulbaire [3,78], le bénéfice de la technique, évitant une anesthésie générale avecintubation et curarisation, n’est plus à démontrer. La chirurgie ambulatoire d’exérèse detumeurs cutanées de la face, s’adresse souvent, comme la chirurgie de la cataracte, à dessujets âgés. Elle peut être réalisée en ambulatoire, avec des blocs des branches du trijumeau[sus et sous orbitaires] [79], blocs fiables, faciles à réaliser avec de très petites quantitésd’anesthésique local, qui présentent au moins autant d’avantages par rapport à l’anesthésiegénérale que les blocs péribulbaires.

Au niveau du tronc

La pratique de la chirurgie mammaire sous bloc intercostal est peu répandue. Elle peutêtre réalisée pour la chirurgie prothétique mammaire [80], permettant de réduire la durée et lecoût de l’hospitalisation, à la charge des patientes, mais aussi et surtout pour les biopsiesmammaires, avec l’avantage de discuter avec une patiente consciente, le geste chirurgicalcomplémentaire en cas de néoplasme [81]. Le risque de pneumothorax est vraiment très faible[<1/1000], le vrai risque est plutôt celui de la réabsorption importante des anesthésiqueslocaux, pour les blocs étagés bilatéraux [82].

Pour les cures de hernies inguinales ou crurales, les blocs des nerfs iliohypogastriqueset ilioinguinaux sont de plus en plus fréquemment utilisés, particulièrement avec lestechniques de « plug ». Ils sont aussi une excellente technique d’analgésie pour cettechirurgie, chez l’adulte comme, chez l’enfant [32-34,83]. Ces blocs n’exposent pas au risquede rétention urinaire, contrairement à l’analgésie caudale. L’extension de l’anesthésie à tout leplexus lombaire est rare [84,85], mais l’absence doit être vérifiée avant d’autoriser le lever dupatient, pour prévenir le risque de chute et d’une éventuelle lésion traumatique [86]. L’intérêtdu bloc pénien pour l’analgésie post opératoire n’est plus à démontrer. Comparé àl’anesthésie caudale, il ne présente pas le même risque de retard au lever ou de retard à lamiction [36,37]. Le bloc pénien peut être aussi utilisé comme mode d’anesthésie exclusif,pour la circoncision de l’adulte [87,88]. Dans ce cas, une injection double, de part et d’autrede la ligne médiane est plus efficace [89]. L’anesthésie doit être complétée par une infiltration

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à la base de la verge, pour bloquer les rameaux terminaux de la branche périnéale profonde dunerf honteux interne.

Le bloc du cordon est moins connu, mais permet de nombreux gestes en chirurgietesticulaire [cure d’hydrocèle, tumeur de l’épididyme, pulpectomie…] [90]. Son absencepresque totale de retentissement systémique, le rend particulièrement adapté a la chirurgieambulatoire.

Conclusions

Toutes les anesthésies locorégionales peuvent être utilisées en chirurgie ambulatoire,tant pour l’analgésie postopératoire que comme seul mode d’anesthésie.

Les anesthésies périmédullaires, parce qu’elles peuvent entraîner un retard à la sortie dupatient et des complications évolutives d’apparition tardive, ne devraient pas être choisies enpremière intention, à chaque fois qu’un ou des blocs périphériques peuvent être réalisés avecla même efficacité. Si une rachianesthésie est réalisée, un anesthésique local dilué de courtedurée d’action est souhaitable, le remplissage vasculaire doit être évité pour ne pas risquerd’induire un retard à la miction.

Lorsqu’il existe un risque, même minime de complication secondaire [céphalée aprèsrachianesthésie, pneumothorax après abord supraclaviculaire du plexus brachial ou blocintercostal…], les techniques permettant de diminuer ce risque doivent être privilégiées[aiguille à pointe crayon de petits calibre, repères, neurostimulation …] et surtout, lespatients doivent être correctement avertis du risque et de la conduite à tenir.

L’anesthésie locorégionale, pour la chirurgie ambulatoire, n’apporte pas toujours, unavantage déterminant par rapport à l’anesthésie générale. Elle ne peut être mise en œuvrequ’avec l’accord d’un patient bien informé.

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Annexe 1

PERIDURALES ET RACHI-ANESTHESIES

Madame, Monsieur,

Si votre intervention se déroule grâce à l'aide de l'une des techniquesindiquées ci-dessus, il vous faut savoir que dans un très faible pourcentage de cas,et pour des raisons techniques différentes en fonction de la méthode utilisée, uneconséquence sans gravité peut s'ensuivre.

Il s'agit de "maux de tête" survenants, quand cela arrive, 2 à 3 jours aprèsl'intervention [parfois le lendemain], régressant mal avec la prise de médicamentsusuels contre la douleur, mais cédant lorsque vous vous placez en position allongée.

Rares, bénins, mais pénibles, ils peuvent et devront être traités facilementdans le contexte suivant :

Si, à chaque fois que vous vous relevez, vous ressentez à nouveau ces mauxde tête, téléphonez et demandez à parler à un Médecin Anesthésiste de la Clinique.Il vous rassurera, vous confirmera que vous n'avez pas à redouter de problèmesméningé et vous indiquera quand il peut vous faire revenir pour deux heuresenviron à passer dans la Clinique. En convenant pour le jour même ou le lendemaind'un rendez- vous de ce genre, il sera possible de vous pratiquer au niveau du dosune injection dite de "blood-patch" qui fera disparaître ces maux de tête, appelés"céphalées", aussitôt.

Restant à votre disposition, nous vous souhaitons une bonne convalescence etun prompt rétablissement.

Les Médecins Anesthésistes.

Document reproduit avec l’autorisation du Docteur Guy Gaboriau, Polyclinique du Sacré-Cœur,56000, Vannes.