José Luis Martinez, M.D. Département d'Anesthésiologie

Hôpital Sainte-Justine

Anesthésie pour Chirurgie ORL Pédiatrique

CSB - ANESTHÉSIE PÉDIATRIQUE 2015

Introduction

• Le 1/3 de toute la chirurgie ORL se fait sur des enfants

• La grande majorité des cas se fait en ambulatoire et chez des enfants en santé

• L’airway est souvent partagé avec le chirurgien

• L’anesthésiste a un accès limité

• Le potentiel des complications est élevé

Plan

• Cas cliniques

• Procédures otologiques

• Procédures rhinologiques

• Adéno-amygdalectomie

• Procédures endoscopiques

• Obstruction de l’airway supérieur

• Aspiration de corps étrangers

• Trachéostomie

Cas clinique - 1

• Enfant de 2 ans

• Myringotomie – 10 min.

• Accès veineux non visible

• Agitation extrême en salle de réveil

Cas clinique - 2

• Enfant de 4 ans

• Adénoamygdalectomie

• Poids : 25 kg

• Information des parents:

• Ronflement notable

• Pauses respiratoires durant le sommeil

Cas clinique - 3

• Enfant de 18 mois

• Étouffement subit en jouant

• Arrivée à l’urgence

• Programmé pour une bronchoscopie

Procédures otologiques - Myringotomie et tubes de ventilation

• Habituellement courte durée ambulatoire• IVRS modérée n’augmente pas l’incidence des complications

préopératoires• Anesthésie générale au masque faciale (N2O-volatiles) - une canule

oro ou nasopharyngée peut faciliter la ventilation spontanée• Un accès IV est recommandable, mais pas toujours nécessaire• Analgésie:

• Fentanyl: 1 mcg/kg

• Acétaminophène oral: 15 mg/kg - rectale 40 mg/kg

• Ketorolac IV: 0,5-1 mg/kg

• NPOV et agitation au réveil sont fréquents• Ondansetron: 0,1 mg/kg IV

• Dexmedetomidine: 0,5 mcg/kg IV en 5 min

! Agitation au réveil

• Plus fréquent chez les enfant en âge préscolaire• Procédures courtes - Sevoflurane• Enfant inconsolable - agité - manque de contact visuel

• Toujours éliminer la possibilité de douleur et d’hypoxémie

! Agitation au réveil

• Stratégies de prévention et traitement:

Réf.: Cochrane Database Syst. Rev. 2014, Sep 12:9

Stratégies efficaces Stratégies non efficaces

Transition de Sevo à Propofol Transition de Sevo à Des-Iso

Alpha 2 agonistes Prémédication Midazolam

Kétamine Présence parentale

Halothane

Procédures otologiques - Mastoidectomie et tympanoplastie

• Anesthésie générale• Volatiles + narcotiques

• Préservation du nerf faciale• Éviter les curares

• Rotation latérale de la tête requise:• Précautions avec instabilité cervicale

• Se servir du « Tilt » de la table

• Utilisation de N2O judicieuse et en accord avec le chirurgien

Procédures Rhinologiques

• Réduction des fractures nasales• Procédure élective• LMA ou TET pour éviter aspiration de

sang

• Correction d’atrésie de choanes• Urgence relative néonatale• Associée à d’autres anomalies

congénitales (CHARGE)• Stents nasales peuvent devenir un

corps étranger dans l’airway

Procédures Rhinologiques

• FESS (functional endoscopic sinus surgery)• Asthme et fibrose kystique fréquents

• Tube Rae recommandé – « throat pack »

• Surveiller dose maximale de vasoconstricteurs topique: Phényléphrine 20 mcg /kg

• Oxyméthazoline: « 1-2 sprays » (30-60 mclt en position verticale)

Adeno-amygdalectomie

• Anesthésie générale • Indications:

• Infection récurrente

• Obstruction (AOS)

• Techniques chirurgicales• Guillotine

• Électrocautère: • moins de saignement

• plus de douleur

• technique la plus utilisé à SJ

• Radiofréquence

Adeno-amygdalectomie

• Mortalité et morbiditéHémorragieObstruction respiratoire

Adeno-amygdalectomie - Évaluation préopératoire

• IVRS

• Histoire de saignements

• Médication

• Considérations spéciales en AOS• Clinique

• Polysomnographie

• Saturométrie nocturne

Apnée obstructive du Sommeil - Critères cliniques

• Paramètres physiques• BMI plus grand que le 95ème percentile pour l’âge et le sexe• Anormalités craniofaciales – airway• Obstruction nasale anatomique• Hypertrophie amygdalienne

• Histoire• Ronflements bruyants• Ronflements fréquents• Pauses respiratoires observées durant le sommeil• Réveils fréquents• Vocalisation intermittente durant le sommeil• Sommeil altéré selon l’information des parents

• Somnolence• Problèmes d’apprentissage, de concentration à l’école et de somnolence diurne• Difficulté à se réveiller aux heures habituelles

Réf.: Anesthesiology 2006; 104:1081-1093

Apnée obstructive du Sommeil - Polysomnographie

Apnée obstructive du Sommeil - SaturomÉtrie nocturne

Apnée obstructive du Sommeil -Critères d’hospitalisation du MCH

• Grade 1 - ambulatoire: • analgésie standard

• Grade 2 - ambulatoire: • idéalement le matin• analgésie standard

• Grade 3 – admis: • saturométrie ou monitoring 24h• analgésie adaptée

• Grade 4 – admis:• SIP idéalement• analgésie adaptée

• Autres critères d’hospitalisation• Moins de 3 ans • Comorbidité• Obésité

Recurrent Hypoxemia in Children Is Associated with Increased Analgesic Sensitivity to Opiates

Karen A. Brown, M.D. et al. (2006), Anesthesiology, 105:665–9

Adenoamygdalectomie – Protocole Sainte-Justine

Hémorragie post-amygdalectomie

• Urgence chirurgicale• Primaire, premiers 24 heures (saignement résiduel)• Secondaire, 5-10 jours post-op (chute de la « gale »)

• Enfant potentiellement hypovolémique• Réanimation liquidienne agressive

• Estomac plein, déglutition de sang• Métoclopramide/Ondansetron: 0,1 mg/kg• Induction séquence rapide , si airway rassurant

• Deuxième anesthésie• Airway potentiellement difficile

• Préparer un « Plan B » pour l’intubation• Chirurgien présent à l’induction

Abcès Per amygdalien

• Douleur, fièvre, trismus

• SCAN ou IRM sont nécessaires.

• Prévoir un éventuel airway difficile• Préparer vidéolaryngoscope

• « Double suction setup »

• Prévoir éventuelle rupture de l’abcès

• Potentiel obstruction complète de l’airway

Procédures endoscopiques – Laryngo/bronchoscopie

Procédures endoscopiques – Laryngo/bronchoscopie

• Technique anesthésique:• Objectif principal: garder la ventilation spontanée

• Monitoring de base: capnographie pas toujours possible

• Induction au masque (N2O+ Sevo)

• Accès IV - TIVA (Propofol-Remifentanil- DEX ?)

• Antisialogogue (Glyco ou Atropine)

• Une fois profondeur adéquate: • Laryngoscopie

• Topicalisation des cordes et trachée: Lidocaine 3-4 mg/kg

• Interruption de Sevo

• Champ chirurgical transparent

• Dexamethasone 0,5 mg/kg

Procédures endoscopiques – Laryngo/bronchoscopie

Causes de StridorSupra-glottique Larynx Sous-glottique

Atrésie des choanes Laryngomalacie Trachéomalacie

Kyste Paralysie des cordes vocales

Anneau vasculaire

Masse Sténose sous-glottique Corps étranger

Hypertrophie amygdales

Hémangiomes Infection (croup ou épiglottite)

Hypertrophie adénoïdes

Kyste Hémangiomes

Anomalie cranio-faciale Laryngocèle

Corps étranger Infection (amygdalite ou abcès)

Corps étranger

Procédures endoscopiques – Laryngo/bronchoscopie

• Instrumentation pour bronchoscopie rigide

Obstruction Airway Supérieure – CROUP et épiglottite

CROUP EpiglottitePrévalence Fréquente Très rareAge 3 mois - 3 ans 3 ans - 7 ansAgent Entérovirus,

ParainfluenzaRSV

H. Influenza type B

Ex. Physique Toux « aboyante »Non-toxique

Toxique-StridorDétresse respiratoireDysphagieDysphonie

Fièvre Moins 38 Plus 39Traitement Humidification air

OxygèneDexaméthasone- Épinéphrine racémique

Intubation urgenteVentilationAntibiotiques

Obstruction Airway Supérieure – Papillomatose Laryngée

• Tumeur la plus fréquente de l’airway supérieur de chez l’enfant

• Visites récurrentes au bloc opératoire

• Traitement au LASER est le plus fréquent

Aspiration de Corps étrangers

• Clinique• Épidémiologie

Aspiration de Corps étrangers – technique anesthésique

Ventilation spontanée Ventilation contrôléeImmobilité pas garantie Patient immobileMeilleure ventilation autour d’un bronchoscope « ouvert »

Risque de déplacement

Risque de touxSpasme

Risque d’ « attrapement » d’air

Curarisation augmente le risque de perte complète de l’airway

Trachéostomie – indications

Paralysie des cordes vocales

Syndrome d’hypoventilation centrale

Sténose sous-glottique

Intubation prolongée (délais)

Laryngotrachéomalacie persistante

Anomalies cranio-faciales

À retenir …

• La communication et la collaboration entre chirurgien et anesthésiste pédiatrique sont déterminantes pour la protection de l’airway en chirurgie ORL

• La prévention de l’agitation de réveil est une composante fondamentale de la technique anesthésique pour les procédures courtes en ORL

• La détection préopératoire de l’AOS et le monitoring postopératoire diminuent la morbidité/mortalité suite à l’amygdalectomie

• La TIVA devient la technique anesthésique la plus recommandée pour les procédures endoscopiques en ORL