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Anesthésie et chirurgie ambulatoire du sujet âgé
Marion Faucher, MD, PhD, DAR Institut Paoli Calmettes
4/10/2018 Marseille
• Chirurgie ambulatoire: avantages potentiels pour patient âgé (récupération, complication et satisfaction, couts)
• Objectifs de développement national ambulatoire : 66% pour 2022• Taux national actuel : 50% • Ambulatoire nécessite:
• Amélioration techniques chirurgicales, anesthésiques• Bonne connaissance physiologie sujet âgé• Amélioration circuits patients intra et extrahospitaliers
• Intérêt prise en charge multidisciplinaire
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification
• Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie
• Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire
• Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Définitions: sujet âgé
• Nations unies : l'âge de la vieillesse à 60 ans
• OMS (rapport sur le vieillissement) deux classes : + de 65 ans = personnes âgées + de 80 ans = personnes très âgées
• Dans son rapport « Vivre ensemble plus longtemps », le Centre d’analyse stratégique fait la distinction entre les « personnes âgées » (ou les « aînés ») désignant les plus de 75 ans, et le « grand âge » désignant les plus de 85 ans.
• SFAR (recommandations 2017): profils de patients
Les Vigoureux robustes: vieillissement réussi
Les Fragiles : ressemblent aux robustes à l’état basal mais peu de réserves disponibles
Les Dépendants-polypathologiques: l’essentiel de la population gériatrique
Définitions:sujet âgé
Définitions : chirurgie ambulatoire
• Chirurgie ambulatoire en France:Chirurgie programmée et réalisée dans les conditions techniques
nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie le jour même de l’intervention.
• Au niveau international: day surgery, ambulatory surgery, same-day surgery et day-only ont été retenues par l’International Association Ambulatory Surgery (IAAS) = séjours sans hébergement de nuit
Définitions: chirurgie ambulatoire
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification
• Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie
• Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire
• Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Démographie: la population âgée La
Lutz W, Sanderson W, Scherbov S. The coming acceleration ofglobal population ageing. Nature. 2008;451(7179):716–9.
Démographie: la population âgéeLa
Démographie: le type de chirurgie L
Sujet âgé et ambulatoire : justification L
• Recommandations SFAR 2017 : privilégier la chirurgie ambulatoire chez le sujet âgé quelque soit sons âge (avis d’expert)– Diminuerait les dysfonctions
cognitives post op Canet Acta Anaesthesiol Scand 2003
– La morbidité cardiorespiratoire post op
Rao J Am Coll Surg 2013
– Nécessité d’optimisation hémodynamique, respiratoire et thermique peropératoire
Betelli Curr Opin Anaesthesiol 2010Aurini Curr Opin Anaesthesiol 2014
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification
• Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie
• Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire
• Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Effets de l'âge sur la physiologie et les médicaments de l’anesthésie
Cao X, Perioperative care of Elderly SurgicalOutpatients,Drugs Agings, 2017
La Effets de l'âge sur la physiologie et les médicaments de l’anesthésie
Cao X, Perioperative care of Elderly Surgical Outpatients,Drugs Agings, 2017
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification
• Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie
• Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire
• Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Période préopératoire
• But: identifier les principaux risques• Importance ++ anamnèse et examen clinique • Pas de bénéfice sur la survenue d’évènements périopératoires si pathologie
stables et bilans sanguins systématiquesChung F Anesth Analg 2009
• Pas de guidelines sur chiffres optimaux de glycémie en ambulatoire mais éviction des hypoglycémies
Khol BA Med Clin N Am 2009
Période préopératoire
• Le risque cardiaque: Multivariable predictors of postoperative cardiac adverse events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study- 2362 patients chirurgie non cardiaque- Age = FDR indépendant évènement CDV post op
Davenport J Am Coll Surg 2007
• Recommandation SFAR 2017 Score de Lee classique pour évaluer le risque cardiovasculaire Lee classe 1 : ECG suffisant Lee > 1: biomarqueurs et/ou test cardiopulmonaire
Période préopératoire
l se
Période préopératoire
• Le risque cardiaque: • Consensus clair : poursuite traitements chroniques (Bbloquants,statines)
Smith I Curr Opin Anaesthesiol 2010Poldermans D Eur J Anaesthesiol 2010
• Plus complexe: inhibiteurs calciques et IECPoldermans D Eur J Anaesthesiol 2010Auron M Posgrad Med J 2011
• Antiagrégants/ anticoagulants : données contradictoires chez le sujet âgé: – Intérêt de les conserver (terrain++)– Pb de l’anesthésie locorégionale– Tendance poursuite des antiagrégants pour ambulatoire
Hall R Anesth Analg 2011Servin FS Curr Opin Anaesthesiol 2010
Période préopératoire
• Le risque hémorragique : arrêt AVK Conférence d’essentiel SFAR 2017
Conférences d’Essentiels SFAR 2017
Le relais par HBPM n’est pas systématique. Ce relais est réservé aux situations à risque thromboembolique très élevé : maladie thromboembolique veineuse récente (< 3 mois),fibrillation atriale avec antécédent récent d’AIT ou d’AVC (< 6 mois), valve cardiaque mécanique.Une HNF à dose curative (intraveineuse ou sous-cutanée) ou une HBPM à dosecurative en deux injections quotidiennes est introduite dès que l’INR est < 2,0. La dernière injection ou l’arrêt de l’héparine suivent alors les recommandations habituelles.
Période préopératoire • Le risque hémorragique :
Recommandations GIHP 2015
Période préopératoire • Le risque hémorragique : les antiagrégants
Recommandations GIHP 2018
Période préopératoire • Le risque hémorragique : les antiagrégants
Recommandations GIHP 2018
Période préopératoire
• Le risque respiratoire: • Age avance = FDR complication respiratoire
périopératoireDewan SK Eur J Intern Med 2012
• FRD classiques: BPCO, insuffisance cardiaque congestive, chirurgie thoracique, chirurgie longue durée, neurochirurgie, chirurgie abdominale, vasculaire, urgente et anesthésie générale
Dewan SK Eur J Intern Med 2012
• FDR émergents: Hypertension pulmonaire et Syndrome d’Apnée du Sommeil (SAoS)
Smetana Clin Geriatr Med 2008
Chow Am Coll of Surgeons 2012
Période préopératoire
• Le risque rénal :
• Surtout si insuffisance rénale préexistante
• Créatininémie = mauvais reflet (dénutrition, âge, sexe, masse musculaire)
• Aggravation si : collapsus, déshydratation, NVPO
• SFAR 2017 Il est recommandé:
– d’évaluer la fonction rénale des sujets âgés en situation stable et en chirurgie programmée
– d’interrompre les antihypertenseurs au long cours durant les 48-72h entourant la chirurgie (orthopédie)
Période préopératoire
• Le risque nutritionnel : la dénutrition
• Majore les complications post opératoires et la mortalité à J30 chez le patient âgé
Katlic MR Cmaj 2010
• Les indicateurs de dénutritions : facteurs prédictifs de mortalité chez le sujet âgé
Dudrick SJ Surg Clin N Am 2011
Période préopératoire
• Le risque de confusion: recommandations SFAR 2017 (avis d’expert)
– Il est recommandé de repérer en préopératoire une plainte cognitive, des troubles de l’humeur et/ou une maladie neurodégénérative
– Principal FDR : pathologie neurodégénérative préalable– Syndrome de fragilité: asthénie, ralentissement de la marche, amaigrissement– Orientation temps/espace – Interrogatoire entourage– Tests : 6-CIT (3mn), MMSE (15mn), mini-cog, codex (VF)
Fong TG Nature Review 2009
Inouye SK Lancet 2014Fried TR Arch Intern Med 2011Brooke P Int J Geriatr Psychiatry 1999
Période préopératoire
Aurini L Current Opin Anaesthesiol 2014
Période préopératoire
Le risque de confusion : recommandations SFAR 2017 (grade 1)
Argumentaire : L’objectif d’une bonne gestion de l’ordonnance avant une anesthésie est d’améliorer la réserve cognitive du patient afin qu’il soit le plus éloigné possible d’un seuil de défaillance cognitive, aiguë dans le cadre de la confusion, chronique dans le cadre des troubles neurocognitifs.
Période préopératoire
• Le risque de confusion: recommandations SFAR 2017 (grade 1) Identifier les médicaments à risque de confusion post opératoire (optimisation)
• Benzodiazépines à demi-vie longue• Antidépresseurs tricycliques et IMAO B• Antihistaminiques • Neuroleptiques • Morphiniques
Alléger les traitements anticholinergiques et sédatifs• Diminution des fonctions cognitives chez les patients sous anticholinergiques • Diminution de la réserve cognitive et risque de démence accru chez les patients prenant des BZD
Paterniti Journal of Clin Psychopharmacology 2002Billioti de Gage BMJ 2012, BMJ 2014
• Les deux cumulés: altérations fonctionnelles, autonomies et fonctions cognitives Nishtala Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014
Période préopératoire
• Le risque de confusion: recommandations SFAR 2017 (grade 1) Evaluation préopératoire de l’anxiété
• Score APAIS (Amsterdamn Preoperative Anxiety and Information Scale)• HADS (Hopsital Anxiety and Depression Scale)
Prise en charge préopératoire de l’anxiété • Eviter agents médicamenteux pour anxiolyse
Tommelein Eur J Clin Pharmacol 2015Rose Anesthesiology 1994
• Efficacité information, hypnose sur anxiolyse
• Si prémédication envisagée, éviction hydroxyzine, gabapentine et prégabaline• Si prémédication envisagée : BZD à demi vie courte
Période préopératoire
• Le risque de délire post opératoire:
Doit être également identifié Est une complication fréquente en post op
FDR ++ tb cognitifs préexistants
Chow Am Coll of Surgeons 2012
Période préopératoire
• Le risque de fragilité:
Amaigrissement Faiblesse Epuisement Activité physique Lenteur
Période préopératoire • Le statut fonctionnel et le risque de chute:
– IADL: Instrumental Activity of Daily Living– TUGT: Time Up and Go Test
Score IADL
Time Up and Go Test
Période préopératoire • Le risque global : patient éligible à l’ambulatoire?
Comorbidités Optimisation traitements Risque de confusion Autonomie
ET….
Volonté du patient Entourage
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification
• Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie
• Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire
• Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Le choix de l’anesthésie
• Choix multifactoriel: Patient + Famille Anesthésiste Chirurgien/ type de chirurgie
• La littérature : contradictoire Patients âgés font plus de complications AG vs locale (mais locorégionale??)
Fischer Reg Anesth Pain Med 2010
MAIS âge n’est pas n’est pas un FDR de mortalité ni de morbidité pour l’AG en ambulatoire
Arbous Anesthesiology 2005
Le choix de l’anesthésie
• Anesthésie Générale :
Réduction des doses d’anesthésiques Titration des doses d’anesthésiques Monitorage des agents anesthésiques Privilégier les agents de courte durée d’action Éviter la prémédication (hypnose +++)
Le choix de l’anesthésie • Anesthésie Générale :
Cao Drugs Aging 2017
Le choix de l’anesthésie
• Anesthésie locorégionale:
Avantages ++ : peu de délire et confusion Peu de NVPO Bonne analgésie, diminution des morphiniques MAIS Risque d’hypotension et de bradycardie avec anesthésie neuraxiale Problème de globe urinaire post op Problème du retour de la motricité Risque de CHUTE à domicile!!!!!
Le choix de l’anesthésie
• Anesthésie Locorégionale :
Cao Curr Opin Anesth 2016
Le choix de l’anesthésie
• Sédation : (Monitored Anesthesia Care : MAC) Procédures mineures Alternative à AG Guidelines chez sujet âgé (Ekstein Drugs Aging 2008)
• Hypnosédation : Procédures mineures Diminution doses hypnotiques Spécificité IPC
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification
• Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie
• Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire
• Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
Le Post Opératoire • Analgésie sujet âgé : problème majeur en ambulatoire
Trop analgésies imparfaites Scores de douleurs post op élevés
White Anesth Analg 2012, White Pain Manag 2015White Can J Anaesth 2008
Effets sur morbi-mortalitéFalzone Drugs Aging 2013
Problème effets secondaires des morphiniques (sédation, dépression respiratoire, reprise activité)
White Anesth Analg 2012,White Pain Manag 2015White Can J Anaesth 2008
Apparition addiction aux morphiniques
Le Post Opératoire • Analgésie sujet âgé : problème majeur en ambulatoire
Apparition addiction aux morphiniques : 44% utilisateurs morphiniques s 1 an après chirurgie mineure
Alam A Arch Intern Med 2012
Le Post Opératoire • Analgésie sujet âgé : problème majeur en ambulatoire
Intérêt d’une analgésie multimodale : « balancée » Anticipée en peropératoire Prise en compte des comorbidités (insuffisance rénale) Intérêt de l’ALR durée action longue AINS : préconisé en ambulatoire chez le sujet âgé associe au paracétamol
White Anesth Analg 2012 Rana Curr Pain Headhache 2011
Prescription courte, non systématique
Le Post Opératoire • NVPO : autre problème majeur en ambulatoire
Déshydratation Désordres électrolytiques Éventrations Inhalations Augmentation durée de séjours Inconfort majeur
Annales françaises d’anesthésie réanimation Conférence d’Expert s2008
Le Post Opératoire • NVPO : autre problème majeur en ambulatoire
Cao Drugs Aging 2017
Le Post Opératoire • La réhabilitation précoce :
Application principes réhabilitation précoce à la chirurgie ambulatoire du sujet âgé Consignes de jeune Peropératoire (anesthésie, chirurgie) Mobilisation en salle de réveil Nutrition précoce post opératoire Reprise précoce des traitements Mobilisation à domicile +++ Kinésithérapie +++
Le Post Opératoire • Le suivi post opératoire:
Compréhension consignes post opératoires
Appel du lendemain
Numéros utiles
Lien avec médecin traitant
• Sujet âgé et chirurgie ambulatoire Définitions Démographie Justification
• Effets de l'âge sur La physiologie Les médicaments de l’anesthésie
• Gestion du sujet âgé en ambulatoire Période préopératoire Le choix de l’anesthésie Le postopératoire
• Le patient âgé en ambulatoire : les chiffres à l’IPC
ACTIVITE CHIRURGICALE sous AGDigestif 1238
Sein 1500Reconstruction Différée 419
Gynécologie 830Urologie 762
TOTAL ACTIVITE CHIRURGICALE
SOUS AG4749
ACTIVITE NON CHIRURGICALE sous AG
Pneumo 95
Rx Interv (BRIO) 532
Curiethérapie 187Examens / Pansements
sous AG 76
Endoscopies Digestives sous AG 4989
TOTAL NON CHIRSOUS AG 5879
ACTIVITE CHIRURGICALE sous AL 101
Reconstruction sous AL 54Examens / Pansements
sous AL 26
Endoscopies Urologiques sous AL 39
Endoscopies DIGESTIVES sous AL 609
Activité année 2017
TOTAL ACTIVITE sous AG 10628
TOTAL ACTIVITE sous AL 829
TOTAL GENERAL 11457
Evolution de l’activité globale du bloc
3104 3012
4841
3051
800949 1006
847
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
2015 2016 2017 2018
Evolution globale
Ambuet S24
Dont > 70 ans
18% 20% 21%
28%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2015 2016 2017 2018
Evolution globale en %
Ambuet S24
Dont > 70 ans
Evolution de l’activité ambulatoire du bloc selon les secteurs
1532
2035
2886
1083
891
1186 1163
858
59 79 99 81154 184 181 145
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2015 2016 2017 2018
Ambu et S24 total
Ambulatoire CO2
Ambulatoire CO1
Ambulatoire Urologie
Evolution de l’activité chirurgicale du bloc
1532
2035
2886
1083
178284 280 210
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2015 2016 2017 2018
Evolution Bloc Opératoire
Ambu et S24
Dont > 70 ans
12% 14%10%
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2015 2016 2017 2018
Evolution Bloc Opératoire en %
Ambu et S24
Dont > 70 ans
Evolution de l’activité endoscopique du bloc
29262728 2735
1968
622 665 726637
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2015 2016 2017 2018
Evolution Endoscopies
Ambuet S24
Dont > 70 ans
21%24%
27%32%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2015 2016 2017 2018
Evolution Endoscopies en %
Ambuet S24
Dont > 70 ans
Au total • L’ambulatoire chez le sujet âgé nécessite de:
Bien connaitre le statut fonctionnel du patient Ecouter le souhait du patient concernant le mode d’hospitalisation Arrêter les médicaments au bon moment pour chaque patient Choisir technique d’anesthésie adaptée au patient et à la chirurgie Privilégier l’épargne morphinique post opératoire Favoriser la réhabilitation et la mobilisation précoce Suivre les patients en post opératoire Rôle +++ médecin traitant