Anesthésie pour césarienne©a-IADE/L-école-d... · 19981998 2003 20032003 p ppp Nombre de...

01/2013

AnesthAnesthéésie pour sie pour

ccéésariennesarienne

Emmanuel MillasEmmanuel Millas

Quelques chiffres

1998199819981998 2003200320032003 ppppNombre de naissanceNombre de naissanceNombre de naissanceNombre de naissance 740 000740 000740 000740 000 760 300760 300760 300760 300Age maternelAge maternelAge maternelAge maternel<30 ans 55,4% 52,1% <0,001> 30 ans 44,5% 48% <0,001Grossesse multiple 1,6% 1 ,7%CCCCéééésariennessariennessariennessariennes 17,5%17,5%17,5%17,5% 20,2%20,2%20,2%20,2% <0,001- Césarienne avant le début du travail

PrimiparesMultipares et utérus cicatriciels

9,2%19,6%63,6%

12,5%23,3%64,6%

<0,001

- Césarienne pendant le travail 8,3% 7,7%AnesthAnesthAnesthAnesthéééésiesiesiesie (% de femmes)- analgésie péridurale 58% 62,6% <0,001- rachianesthésie 8,5%8,5%8,5%8,5% 12,3%12,3%12,3%12,3%- anesthésie générale 2,6%2,6%2,6%2,6% 1,7%1,7%1,7%1,7%- aucune 29,5% 22,5%

La césarienne

�� Une des interventions chirurgicales les plus fréquentes : près de 160 000 par an.� En constante augmentation depuis 10 ans,� Césarienne en urgence à l’origine de 35% des morts maternelles.

� Modifications physiologiques de la grossesse

� Facteurs d’urgence, facteurs de risque

� Césarienne sous anesthésie loco-régionale

� Césarienne sous anesthésie générale

� Mortalité maternelle périnatale

Césarienne

Programmée Urgente

ALR (rachianesthésie)Sauf si contre-indications

Urgence extrêmeDélai décision extraction< 10 minutes

Semi urgenceDélai décision extraction> 10 minutes

Anesthésie générale

Rachianesthésie Extensionde l’épidurale

Indications de césarienne en urgence

Extrême urgence délai < 5 min.

Urgence non différable Délai < 30

min.

Urgence différable Délai > 30 min.

HRP

Hypertonie utérine

Echec d’extraction instrumentale

Stagnation de la dilatation (dystocie dynamique)Échec déclenchement

Procidence du cordon

Éclampsie

Accouchement dystocique Disproportion foeto pelvienneEntrée en travail d’une femme

prévue pour césarienne

SFA ne récupérant pas

SFA récupérant entre les contractions

Présentation du siège

Herpes génital

Hémorragie sévère Crise hypertensive Toxémie gravidique stableSouffrance foetale chronique

Iso-immunisation rhésus

Rupture utérine Placenta praeviaØ saignement

Démission du corps : il n’a pas assuré ses fonctions, la voie naturelle n’a pas été respectée, le rêve ne s’est pas réalisé, leur corps a été blessé, il

les a abandonné.

Sentiment d’injustice devant l’annonce brutale=absence d’un mode de protection, de

défense.

Peur pour le bébé : « va-t-il vivre ? Risque-

t-il un coup de bistouri ? »

Peur de la séparation

Échec, culpabilité, désorientation, perte de

confiance : la réalitéimaginée devient tout autre.

Colère dirigée vers les soignants.

Peur de la cicatrice, de la douleur

Déstabilisée dans l’intégration de son rôle de mère et/ ou dans la reconnaissance de sa

féminité.

Problèmes rencontrés

1) Problèmes posés par la chirurgie:– Durée courte à moyenne: 20 mn à 1h 20mn– Décubitus dorsal, vessie vide et relâchement

musculaire

2) Problèmes posés par la patiente:– Modifications physiologiques de la grossesse– Complications de la grossesse

3) Problèmes posés par l’anesthésie:– Passage placentaire– Oxygénation fœtale

POIDS ET METABOLISME

Augmentation de la dépense énergétique:↑ métabolisme placenta, fœtus, utérus, glandes mammaires

Mais aussi ↑ travail cardiaque, rénal et respiratoire

Consommation d’oxygène ↑ 30 – 40 ml (15 %)

Prise en charge anesthésique pour la césarienne

Consultation d’anesthésie:

-Si possible avant

-Sinon…30 secondes; poids ?, allergie ?

Environnement matériel

� Salle réglementaire vérifiée quotidiennement� Fonctionnelle sans retard� Procédures:

intubation difficiletransfusionstratégie alerte

� Plateau d’anesthésie générale et matériel nécessaire à une intubation difficile prêts dans la salle d’opération. Même en cas de césarienne programmée sous ALR.

� dossier du patientdossier du patient est bien : – en salle de césarienne – complet, notamment avec la carte de groupe et RAI valide.

� identitidentitéé vvéérifirifiééee� tamponnement du liquide gastriquetamponnement du liquide gastriquesystématique par citrate relève le pH >2,5:

� Raniplex® 300mg x 2

� Tagamet® effervescents

et action anti H2 retardée� dexamethasone 8 mg: antiémétique (et antalgique ?)

Installation

• Quel que soit le type d’anesthésie: � Coussin sous la fesse droite ou table

basculée vers la gauche pour diminuer la compression par veine cave inférieure (roulis de 5 degrés)

� 1 voie veineuse périphérique (ou 2): 18G� Pose d’une sonde urinaire � Monitorage : PNI, Sp02, ECG, et pour

l’AG : PetCO2, TOF disponible� Aspiration fonctionnelle

Antibioprophylaxie

Avant l’incision ou après le clampage du cordon

• Céfazoline® 2 g en dose unique

• ou Clindamycine® 600 mg en cas d’allergie


AnesthAnesthéésie gsie géénnééralerale

Anesthésie générale

En France : • moins de 5 % des césariennes sont réalisées sous AG

(20 % en 1988) • 50% des césariennes sont réalisées en urgence

Principales indications de l’AG:• 86% : contre-indication à l’ALR ou manque de temps

(extrême urgence)• 3,5% : refus de la parturiente• échec de l’ALR

Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

Gestion des voies aériennes supérieures

• Le risque d’intubation difficile est majoré en obstétrique par rapport à la situation chirurgicale classique : 1/250 vs 1/2000– cou court, – œdème pharyngo-laryngé, – hypertrophie mammaire, � manche court– macroglossie.– Fragilité muqueuse

• Conséquences vitales maternelles et foetales

• d’où la nécessité d’un algorithme d’intubation difficile, reposant le plus souvent sur un système de ventilation supra glottique

• De l’intérêt d’être deux lors de l’induction

Algorithme d’intubation difficile découverte après l’induction

Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%

Ventilation facile

Urgence obstétricale

Masque laryngé et maintien du Sellick

Position proclive

+ Ventilation avec agents inhalatoires

Ventilation inefficace

Détresse maternelle et foetale

Abord trachéal direct

ou fast track

ou dispositif supra laryngé

Règle d’or

Pré oxygénation

� Préoxygénation (baisse CRF)– Soit oxygène pur pendant 5 minutes– Soit 8 hyperventilations profondes�FeO2 > 80%

� Crush induction :– Sellick : pression cricoïdienne– Pentothal : 5 à 7 mg/kg poids total de fin de grossesse

(Bernard & coll. Ann Fr Anesth Reanim 1994)

– Succinylcholine : 1 mg/kg• si hémodynamique instable : étomidate ou kétamine• si femme hypertendue, toxémique : morphiniques

� Morphiniques � Non dans séquence rapide avant clampage cordon � indication possible si HTA selon avis MAR (RemiF,Rapi, SuF)

� Intubation avec sonde de 6,5, Sellick relâché une fois le ballonnet gonflé et tube en place vérifié.

Entretien

• Ventilation contrôlée Vt, FiO2 = 50%

• Anesthésiques volatils :– 0,6% Isoflurane ®– 1% Sevoflurane ®– 3% Desflurane ®

• Une MAC aux alentours de 0,7 n’a pas d’effet notable sur le relâchement utérin (crainte d’hémorragie).

Entretien

• Une curarisation relais par curare non-dépolarisant facilite l'extraction : monitorage de la curarisation

• FiO2 <0,5 jusqu'à l'hystérotomie puis oxygène pur (+ halogéné).

• L'extraction de l'enfant et le clampage du cordon permettent de compléter l'analgésie par administration d'un morphinique (Sufentanil).

• La feuille d'anesthésie doit mentionner avec leur exacte chronologie :

1. l'heure d'incision de la peau

2. l'heure d'incision de l'utérus

3. l'heure d’extraction du bébé

• Surveiller les pertes sanguines : aspiration et compresses. Pertes entre 500 ml et 1 litre de sang au cours d’une césarienne.

� Oxytocine (SYNTOCINON®)• Hormone urétérotonique administrée en prévention de l’hémorragie

du post partum.5 UI en perfusion rapide puis 10 UI sur 6 H

• Si hémorragie, RPC (2004) : « Parallèlement, il est recommandéd’administrer des utérotoniques de façon systématique (grade C). L’ocytocine est préconisée en première intention à la posologie de 5 à 10 UI par injection intraveineuse lente. Un traitement d’entretien est ensuite instauré à l’aide d’une perfusion au débit de 5 à 10 UI par heure pendant deux heures. »

• Dose maximale 50 UI

� Carbetocine (PABAL®)• Analogue de l’Oxytocine .• Longue durée d’action 5 H• injection intraveineuse lente en 10 s de 100 µg (1 ml). • Dose unique !!!

� hormone de synthèse propriétés de l’ocytocine naturelle secrétée par l’hypothalamus

• stimule les contractions utérines et la sécrétion lactée. • analogies avec l’hormone antidiurétique (= vasopressine) �réabsorption de l’eau dans le tubule rénal, régulation de la tension artérielle.

� Demi-vie courte : 3 à 17 min - Faible liaison protéique - Elimination hépatique et rénale : moins de 1% est excrété inchangé dans les urines. � Latence par voie IV : < 1 min Durée 20mn � Effets indésirables maternels :

� Rares nausées, vomissements, trouble du rythme cardiaque� Allergies rares mais parfois graves� Hypotension, flush et tachycardie si injection IV rapide� Si perfusion prolongée à fortes doses effet antidiurétique avec intoxication par l’eau, céphalées, nausées (hyponatrémie possible chez le nouveau-né).

OxytocineAmpoules de 1ml = 5 UI (à conserver au frais)

Thomas, J. S. et al. Br. J. Anaesth. 2007 98:116-11 9

Heart rate before and after oxytocin administration (time 0)

Thomas, J. S. et al. Br. J. Anaesth. 2007 98:116-11 9

Mean arterial pressure recordings before and after oxytocin administration (time 0)


RachianesthRachianesthéésiesie

Rachianesthésie

• Choix d’une ALR n’exclut pas le passage en AG : plateau AG toujours prêt.

• 6% des anesth. péridurales et 1% des rachianesthésies sont converties en AG.

– A survey of anaesthetic techniques used for caesarean section in the UK in 1997. Shibli KU,

Russell IF, IJOA 2000,9:160-7

Contre indications

� Refus maternel� Prise d’anticoagulants� Anomalie de la coagulation� Hypovolémie� Valvulopathie sténosantes non équilibrées� État septique général ou local� Allergie aux AL (extrêmement rare).� HIC - neuropathie évolutive.� Risques fœtaux et souffrance fœtale aiguë� Délai insuffisant pour ALR

Technique de choix

• Mise en œuvre rapide

• Respecter les règles d’asepsie

• Permet d’obtenir un niveau D10 en 2 mn et en 7 mn un niveau D4 suffisant pour le temps péritonéal

• Prévention de l’hypotension artérielle systématique.

• Injection intrathécale :

– BupivacaBupivaca ïïnene hyperbare 0,5% : 10 à 12,5 mg – Opiacé liposoluble : Sufentanil Sufentanil 1,25 à 2,5 µg – Opiacé hydrosoluble : MorphineMorphine 100 µg sans

conservateur

• Jamais d’eau pour préparation injectable pour dilution des drogues

• Position assise

• Asepsie rigoureuse

• Ponction L3-L4 Opérateur prêt

• mise en route EphEphéédrine + Neosynephrinedrine + Neosynephrineprécocement

• Injection intrathécale mélange sans barbotage

• Remise à plat (DLG + léger proclive)

• Surveillance clinique + PA + scope

• Contrôle niveau anesthésie au froid

• O2 masque si souffrance fœtale ou hypoTA

Prévention de l’hypotension

• Remplissage (SFAR 2006)– remplissage par cristalloïdes = haut débit au moment de l’injection :

résultats globalement positifs– Hydroxyéthylamidon → ↓ incidence et sévérité des hypotensions

Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92:997-1005– Les gélatines et dextrans sont contre indiqués pour des raisons

d’allergie, Voluven possible désormais

• Position au moment de la ponction

• Position après la ponction = DLG

Vasopresseurs

• Ephédrine :– Délai d’action– Risque de tachycardie supraventriculaire maternelle– Passage transplacentaire important → acidémie fœtale

= l’éphédrine seule induit une acidémie foetaleLee A. Anest Analg 2002;94:920-6.

• Phényléphrine :– Evite acidose fœtale– Hypertension artérielle et bradycardie maternelle – Aussi efficace que l’éphédrine pour la correction

tensionnelleNgan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74

Exemple de protocole

• Perfusion rapide de 500 ml ringer lactate pendant la préparation de la ponction

• Perfusion de 500 ml de sérum salé avec 30 mg d’Ephédrine et 400 µg de Néosynéphrine®

• Si hypotension grave malgré le traitement ci-dessus :=> injection de Néosynéphrine® par bolus IVD de 50 µg à renouveler si besoin

• Si bradycardie <= 45/min avec une PAS augmentée (bradycardie « réflexe » parfois décrite avec la Néosynéphrine®) => atropine 0,5 mg IV


AnesthAnesthéésie psie péériduraleridurale

L’utilisation du cathéter de péridurale n’est adéquate que:

- si l’analgésie préalablement obtenue est satisfaisante et symétrique

- si le délai permis avant l’incision est supérieur à 10 mn en cas d’urgence.

Anesthésie péridurale

� Avantages : – Hypotension moins fréquente que

rachianesthésie.– Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et

pH artère ombilicale à la naissance meilleur qu’en cas d’anesthésie IV.

� Inconvénients : – Tremblements– Insuffisance anesthésique

Anesthésie péridurale

• Protocoles :

– 15-20 ml de lidocaïne 2% adrénalinée

+/- Sufentanil 2.5 µg

(3 mg de morphine APD en fin de césarienne pour analgésie sur 18-24h)

• Délai d’action d’environ 10-11 minutes • Durée de 1h15 à 2h


Autres techniquesAutres techniques

Péri-rachianesthésie combinée

• Technique réservée à la césarienne programmée• Avantages :

– effet hémodynamique modeste, – niveau supérieur du bloc contrôlable

• Inconvénients : – installation et mise en place moins rapide que la rachi, – brèche dure-mèrienne

• Indications : – Durée de l’intervention inhabituellement longue : dissection difficile,

– Grossesse multiple

– Patientes à risque hémodynamique. Installation plus progressive de l’anesthésie et surtout le contrôle du niveau supérieur.

Péri-rachianesthésie combinée

• Induction de la rachianesthésie :

– Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5 mg– Sufentanil 1,25 à 2,5 µg– Morphine 100 µg

• Complément péridural : injection fractionnée de 5 ml de Lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anesthésique T4

Prescriptions post opératoires

SurveillanceSurveillance

TraitementTraitement

Reprise de lReprise de l’’alimentationalimentation

Surveillance• Surveillance : minimum 3 heures en SSPI, avec

plus particulièrement :– La conscience, même après une anesthésie

périmédullaire– La fréquence respiratoire, SpO2

– La douleur, – La diurèse : volume (effet antinatriurétique du

syntocinon), et couleur (sang en cas de brèche ou traumatisme vésical),

– Le saignement, – Le globe utérin, hauteur utérine– La levée du bloc moteur.

Prescriptions post opératoires: les 24 premières heures

• Perfusion : 1000 à 1500 ml de cristalloïdes en compensation des pertes opératoires– + Oxytocine IV (pendant 4à 6 heures puis arrêt)

• Reprise de l’alimentation :

– En l’absence de complication et NVPO:– peut débuter à H2 pour les boissons – à H6 une alimentation légère possible.


Prise en charge de la douleurPrise en charge de la douleur

Analgésie multimodale– la voie systémique :

• morphine, • AINS, • paracétamol, • les autres antalgiques des paliers I et II de l’OMS,

– l’anesthésie locorégionale quand elle a été possible,

– voire l’anesthésie locale (infiltration, cathéter, TAP)

• La douleur post césarienne est maximale (EVA > 8) les 24 premières heures, majorée par la déambulation et au moment de l’allaitement par les tranchées, avec diminution progressive sur 2 à 3 jours.

Morphine

• La titration : – réalisée en SSPI,

• la faible biodisponibilité et l'effet « first-pass »hépatique chez le nouveau-né limitent le risque d'effet délétère au cours de l'allaitement

• Effets secondaires : apnée, rétention urinaire, prurit, nausées, herpès labial (jusqu’à 10% en péri).

Crone LA, Anesthesiology 1990 ; 73 : 208-13.

Paracétamol

• Pouvoir d’épargne morphinique modéré,• Aucun risque pour le nouveau-né en cas

d’allaitement,• Contre indiqué en cas :

– d’insuffisance hépatocellulaire– de syndrome de cytolyse : Hellp, SHAG, …

Anti inflammatoires non stéroïdiens

• Sont contre indiqués pendant la grossesse (2ème et 3ème trimestre) : – Risque d’atteinte rénale in utéro (oligoamnios)– Risque de fermeture du canal artériel

• Le passage dans le lait maternel est minime :

– Ketoprofène : ratio lait / plasma < 4 % Wischnik, Eur J Clin Pharmacol 89

– 200 mg/j sur une durée limitée (< 48 -72 heures) – pas de risque pour le nouveau-né.

Néfopam

• Antalgique non morphinique niveau I

• Pouvoir d’épargne morphinique d’environ 20 %

• Action centrale

• Posologie : 20 mg IVL toutes les 4 à 6 heures ou en continu

• Contre indiqué en cas de : – Épilepsie (éclampsie), – Glaucome, – Coronaropathie.

Tramadol

• analgésique central • Pas de risque démontré pour le nouveau-né : environ

0,1 % sécrété dans le lait. • En cas d’allaitement durée maximale de prescription

limitée à 3 jours.• Posologie : 50 mg IVL toutes les 6 heures ou en

continu.• Possibilité de relais per os précoce• Les effets dépresseurs respiratoires du tramadol

moindres que ceux de la morphine.


AnticoagulantsAnticoagulants

Anticoagulants

Benhamou et al. AFAR 2005 (RPC)

Anticoagulants

• Si indiqués, à débuter – en dehors de tout contexte hémorragique

– 6 heures après l’ablation du cathéter de péridurale ou la ponction de la rachianesthésie,

• A associer au lever précoce et aux bas de contention

• Numération plaquettaire X 2 par semaine


Autres prescriptionsAutres prescriptions

Antibiotiques – Anti D

• Antibiotiques si chorioamniotite

• IG anti D si mère Rh- (traçabilité)

• En l’absence de complication, ablation de la sonde urinaire et de la perfusion à J1.

Complications de la Complications de la ccéésariennesarienne

Complications liées au terrain obstétrical

– Hémorragies du per et post-partum arbre décisionnel de prise en charge.

– Toxémie sévère et ses complications– Menace d'accouchement prématuré– Rupture prématurée des membranes– Infectionincidence sur le système cardiovasculaire:

• béta2-mimétiques• anticalciques• sulfate de magnésium

Complications post-opératoires immédiatespremières heures

�� FFŒŒTALESTALES

�� MATERNELLESMATERNELLES� Hémorragiques

� Immédiates +/- retard extériorisation� Prise en charge hémorragie, atonie utérine.

�Douleur� Frissons�Nausées vomissements� Hyperthermie� autres chirurgicales, anesthésiques,…

Complications post-opératoires précoces24 - 48h

� hémorragiques – Hématome– anémie– +/- infections

� douleur anormale� syndrome infectieux� nausées vomissements� rétention urinaire� autres chirurgicales, anesthésiques,…

Complications de la césarienne

• Complications liées à la césarienne elle-même– Maladie thromboembolique

Une des principales causes de mortalité maternelle en Europe.

– États septiques (sepsis de paroi, endométrite, septicémies)

• Complications liées à la technique d’anesthésie :– Ponction dure-mérienne et céphalées incidence inférieure à 2 %

– Hypotension artérielle– Douleurs dorsolombaires, complications

neurologiques:• Lors d’anesthésie péridurale, de l’ordre de 4 pour 10 000.

Auroy P et Coll. Anesthésio 97

1991-1996 :

– 30 décès maternels peranesthésiques et enfants vivants

– 10 décès lors d’interruptions volontaires de grossesse

– 2 décès lors de grossesses extra-utérines

Évolution de la mortalité anesthésique

Facteurs de risque :

– âge ≥ 35 ans

– femmes noires

Facteurs d’amélioration

Monitorage par capnographe et airway management

d’après Hawkins. ASA 2002 ; A-1046

Mortalité maternelle périnatale aux États-Unis (2)

6,72,516,81991-1996

16,71,932,31985-1990

2,38,620,01979-1984

Risque

relatif

Anesthésie

locorégionale

Anesthésie

générale

Le rapport triennal britannique sur les décès maternels“ Why mothers die, 2000-2002 ”

2 millions de grossesses taux de décès maternels :13,1 décès pour 100 000 grossesses (augmentation de 1,7 point par rapport au triennium 1997-1999) • causes thromboemboliques (15/million), • l’hémorragie (8/million) • puis les causes habituelles que sont GEU, la toxémie et le sepsis.

• anesthésie en 7ème position des causes directes de décès (3/million).

20 décès de cause anesthésique indirecte. 1. défauts de coopération interdisciplinaire

(5 cas) y compris avec les réanimateurs des USI.

2. défauts d’appréciation de la gravité de certaines situations (9 cas)

3. défauts de surveillance péri-opératoire (5 cas)

4. défauts de prise en charge des hémorragies (17 décès)


6 décès de cause anesthésique directe Tous lors de l’anesthésie générale en urgence dont 5 cas en rapport avec le contrôle

des voies aériennes supérieures et/ou de la ventilation.

1. L’intubation oesophagienne : • l’absence de vérification du matériel et des circuits d’oxygénation, de la

capnométrie • le non-respect des arbres décisionnels (en cas d’IOT difficile) ou des protocoles

anesthésiques (non maintien de la ventilation spontanée).

2. L’isolement des sites anesthésiques, qui est tenu pour responsable de 2 décès (une patiente obèse morbide avec un IMC>40 et une patiente « phobique des aiguilles ») et la pratique très insuffisante de l’AG « pour les urgences obstétricales »

3. L’inhalation du contenu gastrique lors d’une tentative d’intubation infructueuse chez une patiente obèse (IMC>35).

4. Un choc anaphylactique à la succinylcholine (authentifié) avec arrêt cardio-circulatoire non récupéré.


Les « recommandations-clés »

1. L’organisation des services d’anesthésie obstétricale disponibilité à tout moment d’anesthésistes référents, les prises en charge des pathologies gravidiques. consultations d’anesthésie, une attention toute particulière devra être portée à la

formation des internes, en particulier en ce qui concerne le « management de l’airway ».

2. L’amélioration des pratiques individuelles l’utilisation « à bon escient » du matériel, des techniques, la prise en charge précoce et adaptée des hémorragies

obstétricales, les structures de réanimation ou soins intensifs maternels,

3. Des consultants spécialisés (neurologues, cardiologues...).


REFERENCES

� Dalloz

� Anesthésie pour césarienne en urgence. C.C. Arvieux, B. Rossignol, G. Gueret, M. Havaux SFAR conférences d’actualisation 2001, p. 9-25.

� La césarienne sous anesthésie générale. C. Laigne, I. Millet, R. Torrielli, JEPU Paris : 2006.

� Anesthésie pour césarienne. S Lesage, F. J. Mercier, SFAR conférences d’actualisation: 2010.

� CARO - 43e congrès annuel d’Anesthésie en Obstétrique 28-29 mai 2010, Nîmes.

� Protocoles 2010 MAPAR 12°édition.

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