ANESTHESIE EN OPHTALMOLOGIE -...
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ANESTHESIE ANESTHESIE
EN EN
OPHTALMOLOGIEOPHTALMOLOGIE
Dr Dr EmileEmile CalendaCalenda
Rouen 2008Rouen 2008http://http://wwwwww..calendacalenda.eu.eu
INTRODUCTIONINTRODUCTION
� L'activité en ophtalmologie a quadruplée depuis 1980.� Le nombre d'anesthésies réalisées par un anesthésiste pour
intervention sur cataracte, est passé de 46 700 à 339 200, soit une augmentation de 626 %. (enquête SFAR 1996: )http://www.sfar.org/troisjours.html
� Nombre d’interventions pour cataracte (SNOF)http://www.snof.org/accueil/epidemio.html
480 000460 000450 000400 000350 000300 000
200320022001200019991998
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologie
� Nécessite un personnel spécifique– 0 à 1 mois: au minimum un médecin anesthésiste-réanimateur assisté
d'un(e) infirmier(e) ou d'un autre médecin anesthésiste-réanimateur.
– 1 mois à 10 ans: lorsqu'il le juge nécessaire, en fonction du type de chirurgie et du terrain, le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir se faire assister, à l'induction et à l'extubation, voire pendant la durée de l'anesthésie, par du personnel infirmier. http://www.adarpef.org/structur.htm
� Le protocole de préparationde salle doit être minutieux (SFAR, ADARPEF (ASSOCIATION DES ANESTHESISTES REANIMATEURS PEDIATRI QUES
d'EXPRESSION FRANCAISE) http://www.adarpef.org/chap5.htm
Le terrainNouveaux-nés et enfants
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologie
� L’induction– Le plus souvent réalisée avec les halogénés en s’appuyant sur les stades
de Guedel (1937). Spécificités OPH
Diamètre pupilles non fiableActivité des globes non fiable
Que reste-t-il?
Ventilation Hémodynamique
Le terrainNouveaux-nés et enfants
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologie
� Maintient de l’anesthésie: spécificités OPH
• Immobilité peropératoire parfaite• Parfois curarisation pour motif chirurgical (strabisme)• Accessibilité à la tête difficile en peropératoire• ROC: bradycardie vagale provoquée par une stimulation
de la sphère oculaire
Le terrainNouveaux-nés et enfants
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologie
� Extubation
Toux et réflexe d’expiration forcée (bucking) http://www.sfar.org/sfar_actu/ca96/html/ca96_009/96_09.htm
Expiration violente non précédée par une inspiration, augmentation brutale pression intrapulmonaire, PIC et PIO.
Le bucking s'accompagne d'une diminution de la CRF, et chez l'enfant d'un risque d'atélectasie et d'hypoxémie
Le terrainNouveaux-nés et enfants
Elément compliant ne disposant pas de structure rigide
Les résistances à l'écoulement gazeux diminuent du fait de l'activité des muscles de la langue (particulièrement du génioglosse et du géniohyoïdien) et du tenseur du voile qui prévient la fermeture du nasopharynx, pendant l'inspiration
�Pharynx
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologietenseur du voile
géniohyoïdien
génioglosse
Le terrainNouveaux-nés et enfants
Les hypnotiques et les halogénés induisent une réduction importante de l'activité des muscles dilatateurs[6] . Les benzodiazépines ont le même effet[7] .
L'obstruction des voies aériennes est rapportée à plusieurs mécanismes:
�Pharynx
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLe terrainNouveaux-nés et enfants
1. Selon Safar et al[8] , elle est due à un déplacement postérieur de la langue
2. Nandi et al[9] ont montré que le siège de l'obstruction se trouvait au niveau dunasopharynx (par accolement du voile à la paroi postérieure du pharynx) et au niveau de l'épiglotte (par déplacement postérieur entraînant une fermeture du larynx). De nombreux épisodes de dyspnée, étiquetés « laryngospasme », sont liés au collapsus inspiratoire de la filière pharyngolaryngée.
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLe terrainNouveaux-nés et enfants
�Pharynx
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLe terrainPatient âgé
Patients avec plusieurs pathologies associées
Les doses de produits anesthésiques titrées et adaptées à la classification ASA III voire parfois IV
1111 Patient en bonne santé. Exemple : hernie inguinale chez un patient sans autre affection
2222 Patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction. Exemples : bronchite chronique, HTA modérée
3333 Patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction, limitant l'activité sans entraîner d'incapacité. Exemples : angor stable, obésité morbide.
4444Patient présentant une atteinte d'une grande fonction, invalidante et mettant en jeu le pronostic vital. Exemples : angor instable, insuffisance cardiaque sévère ou insuffisance respiratoire.
5555 Patient moribond dont l'espérance de vie est inférieure à 24 heures, avec ou sans intervention. Exemple : rupture d'anévrisme de l'aorte avec grand état de choc.
UUUU Si l'intervention est pratiquée en urgence, un U est ajouté à la classe ASA
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLe terrainPatient âgé
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLe terrainMaladies neuromusculaires
�DéfinitionAtteinte de l’UNITE MOTRICE (http://www.afm-france.org/ewb_pages/r/repere_myoline_14994.php)
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologie
�Classification://www.afm-france.org/ewb_pages/r/repere_myoline_14994.php)
Dystrophies musculaires
progressives : Duchenne
de Boulogne, dystrophies
musculaire type ceintures
Dystrophies musculaires
Congénitales:
Myopathies distales:
Myopathies à excès de
Filaments:
Myopathies congénitales:
Syndromes myotoniques:
Dystrophie myotonique
Steinert
Paralysies périodiques:
Maladies inflammatoires du muscle: Polymyosites; dermatomyosites, myosites à inclusions
La fibrodysplasie ossifiante progressive
Myopathies méthaboliques:
Maladies jonction neuromusculaire: Myasthénie acquise (autoimmune)
Myasthénie familiale des ceintures, les syndromes myasthéniques congénitaux
Maladies du motoneurone: amyotrophies spinales
Neuropathies héréditaires sensitivomotrices: syndrome neuropathie, cataracte congénitale et dystrophie faciale (autosomique récessif 18q23-ter)
Le terrainMaladies neuromusculaires
� Patients avec plusieurs pathologies associées, particulièrement pulmonaire et cardiaque
� Patients susceptibles de manifester une hyperthermie maligne et donc 2 produits anesthésiques sont formellement contre-indiqués:
o La célocurine
o Les halogénés quels qu’ils soient
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLe terrainMaladies neuromusculaires
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieGestes chirurgicaux
Type chirurgie Type anesthésie Aspirine Ticlopidine, clopidogrel AVK Différable > 6M
Kératoplasties APB NON NON NON OUI
Membrane amniotiques APB NON NON NON NON
Chirurgie cataracte APB ou Topique ou AST
NON NON NON OUI
Chirurgie glaucome APB OUI OUI OUI NON
Cataracte + glaucome APB OUI OUI OUI NON
Chirurgie laser glaucome APB OUI OUI OUI NON
Vitrectomy + gaz (DR) APB ou AG NON NON NON NON
Vitrectomy + membranes APB ou AG NON NON NON OUI
Cerclage et/ou indentation APB ou AG NON NON NON NON
Ptosis Local chir OUI OUI OUI OUI
Strabisme AG NON NON +/- (geste) OUI
cathétérisation voies lacrymales AG NON NON NON OUI
Dacryocystorhinostomie Locale ou AG OUI OUI OUI OUI
Enucléation AG + APB NON NON NON NON
Eviscération AG + APB NON NON NON OUI
Entropion ou ectropion Locale Chir OUI OUI OUI OUI
Tumeur intraorbitaire AG OUI OUI OUI NON
Tumeur extraorbitaire AG OUI OUI OUI NON
Chalazis Locale chir OUI OUI OUI OUI
Douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie
Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures
Douleur forte
Cholécystectomie (laparotomie)Adénomectomie prostatique (voie haute)Hystérectomie (voie abdominale)Césarienne
Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocoliqueOesophagectomieHémorroïdectomieThoracotomieChirurgie vasculaireChirurgie rénaleChirurgie articulaire (sauf hanche)Rachis (fixation)Amygdalectomie
Douleur modérée
AppendicectomieHernie inguinaleVidéo-chirurgie thoraciqueHystérectomie vaginaleChirurgie gynécologique mineureÇœlioscopie gynécologiqueMastectomieHernie discaleThyroidectomieNeurochirurgie
Chirurgie cardiaqueHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)
Douleur faible
Cholécystectomie cœlioscopiqueProstate (résection transurétrale)Chirurgie urologique mineureCirconcisionIVG/curetage
Chirurgie ophtalmologique
Gestes chirurgicauxLa douleur
� Classer les interventions suivantes en fonction de leur caractère d’urgence: < 1h, < 6h, < 12h ?
� Endophtalmie aiguë: Vitrectomie, prélèvement bactériologique et injection ATB.
� Glaucome aiguë par fermeture de l’angle iridocornéen: Iridectomie périphérique en urgence.
� Plaies oculaires (globe et/ou cornée): fermeture de la plaie en urgence (plus l’œil reste ouvert longtemps et plus le risque infectieux augmente).
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieGestes chirurgicauxLes urgences chirurgicales
< 1h
< 6h
< 12h
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieGestes chirurgicaux- Ambulatoire-
Type chirurgie Type anesthésie Aspirine Ticlopidine, clopidogrel AVK Différable > 6M
Kératoplasties APB NON NON NON OUI
Membrane amniotiques APB NON NON NON NON
Chirurgie cataracte APB ou Topique ou AST
NON NON NON OUI
Chirurgie glaucome APB OUI OUI OUI NON
Cataracte + glaucome APB OUI OUI OUI NON
Chirurgie laser glaucome APB OUI OUI OUI NON
Vitrectomy + gaz (DR) APB ou AG NON NON NON NON
Vitrectomy + membranes APB ou AG NON NON NON OUI
Cerclage et/ou indentation APB ou AG NON NON NON NON
Ptosis Local chir OUI OUI OUI OUI
Strabisme AG NON NON +/- (geste) OUI
cathétérisation voies lacrymales AG NON NON NON OUI
Dacryocystorhinostomie Locale ou AG OUI OUI OUI OUI
Enucléation AG + APB NON NON NON NON
Eviscération AG + APB NON NON NON OUI
Entropion ou ectropion Locale Chir OUI OUI OUI OUI
Tumeur intraorbitaire AG OUI OUI OUI NON
Tumeur extraorbitaire AG OUI OUI OUI NON
Chalazis Locale chir OUI OUI OUI OUI
� Tous les agents anesthésiques diminuent la PIO, sauf la kétamine, qui utilisée seule l’augmente
� Les doses sont à adapter au type de douleur, considérée comme faible et de courte durée en ophtalmologie (exception faite des énucléations et éviscérations)
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLes techniquesLes produits anesthésiques
http://www.samu.org/4_EspaceProfessionel/communications/ConfActuSFAR/ca02/html/ca02_21/CA02_21.htm
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLes techniquesEstomac plein
http://www.samu.org/4_EspaceProfessionel/communications/ConfActuSFAR/ca02/html/ca02_21/CA02_21.htm
� Le risque vital d'une inhalation du contenu gastrique est prioritaire sur le risque théorique fonctionnel oculaire
� Une intubation en séquence rapide s'impose en cas de plaie du globe chez un patient à estomac plein
� La célocurine contre-indiquée (en cas d’allergie confirmée: propofol+alfentanylhttp://www3.chu-
rouen.fr/Internet/professionnelSante/formation/medicale/CR_congres/)
N’EST PAS
� Le ballonnet de la sonde d’intubation
� Celui contient de l’air qui est remplacé au fur et à mesure de l’anesthésie par du N2O par diffusion, augmentant la pression du ballonnet
� La diffusion dans le globe
� En fin d’intervention, le chirurgien injecte parfois une bulle d’air ou un gaz. Le N2O doit être arrêté plusieurs minutes avant, pour ne pas diffuser dans l’œil et augmenter la pression intraoculaire
� N2O: intérêt en 2008 ? (N2O au bloc, Richebé 2007)
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLes techniquesN2O
Les autres produits qui diminuent la PIO
Le mannitol 20%
Le Diamox
Les hypotenseurs artériels
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieLes techniquesProduits non anesthésiques
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieCollyreseffets systémiques
Les collyres sont résorbés par voie lacrymale et passent dans la circulation sanguine.
Les effets cliniques sont surtout rapportés avec les Béta bloquants (Lama PJ. Systemic reactions associated with ophthalmic medications. Ophthalmol Clin North Am. 2005Labetoulle M et al. Systemic adverse effects of topical ocular treatments. Presse
Med.2005), mais aussi avec les collyres mydriatiques (néosynéphrine, adrénaline…), surtout chez l’enfant. (Calenda E, Richez F, Muraine M. Acute hypertension due to phenylephrine eyedrops in a newborn. Can J Ophthalmol. 2007)
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieGestes chirurgicauxAvis chirurgiens
antithrombotiques
Type chirurgie Type anesthésie Aspirine Ticlopidine, clopidogrel AVK Différable > 6M
Kératoplasties APB NON NON NON OUI
Membrane amniotiques APB NON NON NON NON
Chirurgie cataracte APB ou Topique ou AST
NON NON NON OUI
Chirurgie glaucome APB OUI OUI OUI NON
Cataracte + glaucome APB OUI OUI OUI NON
Chirurgie laser glaucome APB OUI OUI OUI NON
Vitrectomy + gaz (DR) APB ou AG NON NON NON NON
Vitrectomy + membranes APB ou AG NON NON NON OUI
Cerclage et/ou indentation APB ou AG NON NON NON NON
Ptosis Local chir OUI OUI OUI OUI
Strabisme AG NON NON +/- (geste) OUI
cathétérisation voies lacrymales AG NON NON NON OUI
Dacryocystorhinostomie Locale ou AG OUI OUI OUI OUI
Enucléation AG + APB NON NON NON NON
Eviscération AG + APB NON NON NON OUI
Entropion ou ectropion Locale Chir OUI OUI OUI OUI
Tumeur intraorbitaire AG OUI OUI OUI NON
Tumeur extraorbitaire AG OUI OUI OUI NON
Chalazis Locale chir OUI OUI OUI OUI
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieGeste chirurgical, ALR et Aspirine
�Aspirine:
Ni justifié ni nécessaire d’interrompre un traitement par aspirine ou AINS avant une ALR en ophtalmologie (grade C)(Agents antiplaquettaires et période périopératoire SFAR 2001 et mise à jour 2006).
Ceci est en cours d’évaluation
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieGeste chirurgical, ALR et Thiénopyridine
�Thiénopyridine
Un traitement par thiénopyridine(CLOPIDOGREL SULFATETICLOPIDINE
CHLORHYDRATE) est préférentiellement suspendu. (2001)
Ceci est en cours d’évaluation.
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieGeste chirurgical, ALR et AVK
Etude canadienne de 1999:(Douketis,JDet Al, Physician preferences for perioperativeanticoagulation in patients with a mechanical heart valve who are undergoing elective noncardiac surgery. Chest. 1999.)
� L’absence de consensus fait que 2 stratégies s’opposent:� L’agressive: arrêt AVK et administration héparine (75 % des praticiens)� La minimaliste: arrêt AVK et rien à la place (25 % des praticiens)
Etude américaine de 2005: (Dunn AS, Wisnivesky J, Ho W, Moore C, McGinn T, Sacks HS.Perioperative management of patients on oral anticoagulants: a decision analysis. Med Decis Making. 2005)
Chez la plupart des patients porteurs d’une valve aortique mécanique ou d’une FA , la stratégie agressive n’apporte aucun bénéfice.
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieGeste chirurgical, ALR et AVK
Aujourd’hui il est recommandé d’arrêter les AVK avant d’effectuer une ALR en OPH.
Ceci est en cours d ’évaluation…..
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieAntibiotiques
�SFAR 1999 (http://www.sfar.org/consensusantibio.html)
CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE
Acte chirurgical Produit Posologie
Durée
Implant oculaire de seconde intention et cataracte chez le diabétique
fluoroquinolone per os
dose unique
Autres types de chirurgie réglée pas d'ABP
Plaies oculairesfluoroquinolone + fosfomycine
24 h
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieAntibiotiques
�Chirugie segment antérieur (cataractes):
A Rouen: aucune antibiothérapie systématique. Protocole défini.
A Amiens: aucune antibiothérapie systématique, diabétique au cas par cas. Pas de protocole défini.
A Caen: aucune antibiothérapie systématique, diabétique systématique. Pas de protocole défini.
A Lille : aucune antibiothérapie systématique, diabétique ou complication per-op systématique. Pas de protocole défini.
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieAntibiotiques
�Chirugie segment postérieur:
A Rouen: aucune antibiothérapie systématique. ATB chez immunodéprimés ou TT immunosuppresseur, diabétiques….
Protocole défini.
A Amiens: aucune antibiothérapie systématique, diabétique ou reprise systématique. Pas de protocole défini.
A Caen: aucune antibiothérapie systématique même si reprise, diabétique systématique. Pas de protocole défini.
A Lille : antibiothérapie systématique. Pas de protocole défini .
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieAntibiotiques
�Si ATB lequel:
Doit diffuser à travers la barrière sclérale saine (fluoroquinolone, imipénem-cilastatine, fosfomycine…).
�Exemple coût:Fluoroquinolone systématique à chaque cataracte réalisé en France:
Prix unitaire (au CHU de Rouen): 2.32 euros TTC
Nbre prévisionnel de cataractes en 20012: UN million
Coût annuel en France (hors segment post): 2.32 Million d’euros !!!!
� Problème de résistance acquise des bactéries si prophylaxie systématique?
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieAntibiotiques
� Conclusion de l’Unité de Prévention des Infections Nosocomiales (CHU Rouen).
Ce taux est au dessus de celui rapporté en 2006 par Hugonnet et al
Infect Control Hospi Epidemiolsoit 0.1%. En fait il était de 0.1% en 2003 et de 1.2% en 2004.
AG en ophtalmologieAG en ophtalmologieAntibiotiques
�Conclusion:
Pas ATB systématique, tant qu’une étude multicentrique, n’aura pas démontré une différence significative.
L’ANESTHESIE L’ANESTHESIE RETROBULBAIRERETROBULBAIRE
� Très prisée aux USA
� Peu employée en France maintenant
� Efficacité identique à l’APB
� Complications plus importantes qu’avec l’APB
L’ANESTHESIE L’ANESTHESIE PERIBULBAIREPERIBULBAIRE
� DIFFERENTES TECHNIQUES– Injection TEMPORALE INFERIEURE
– Injection TEMPORALE INFERIEURE et NASALE SUPERIEURE
– CARONCULAIRE
ANESTHESIE TOPIQUEANESTHESIE TOPIQUE
� INDICATION– Phacoémulsification du cristallin avec ou sans
implant.
� CONTRE INDICATIONS– Non coopération possible du patient.
– Phacoémulsification du cristallin PREVUE difficile.
� TECHNIQUE– Collyre anesthésique (tétracaïne).
– Voie veineuse périphérique
ANESTHESIE TOPIQUEANESTHESIE TOPIQUE
� MODALITES PRATIQUES– Consultation pré-anesthésique
– Visite pré-anesthésique
– Hospitalisation AMBULATOIRE
– Présence de l’anesthésiste en per-opératoire
– Monitorage per-opératoire
ANESTHESIE TOPIQUEANESTHESIE TOPIQUE
� AVANTAGE POUR LE PATIENT– Toutes les complications de APB ou ARB sont
évitées.
� AVANTAGE POUR LE CHIRURGIEN– Rapidité de la procédure.
� INCONVENIENT POUR L’ANESTHESISTE– Remise en cause à terme de l’acte anesthésique,
dans cette indication opératoire.
STRUCTURE DES A. LOCAUXSTRUCTURE DES A. LOCAUXCHOLINESTERASES
PLASMATIQUESOXYDASES
HEPATIQUES
AMIDE (-NHC-)ESTER (-CO-)
Lévogyre et racémique
Lévogyre
�SUBJECTIFS
•Engourdissement et picotementsde la langue et des lèvres.
•Vertiges, ébriété.
•SOMNOLENCE.•difficulté d’accomodation.
•Perception auditive anormale.
•Sensation de chaud et de froid.
•Logorrhée ou difficulté d’élocution.•Nystagmus.•Tremblement des extrémités.
•Fasciculations surtout de la face.•Diminution de la mobilité.
•Convulsions généralisées.
SIGNES NEUROLOGIQUESSIGNES NEUROLOGIQUESDE TOXICITEDE TOXICITE
�OBJECTIFS
SIGNES CARDIAQUES SIGNES CARDIAQUES DE TOXICITEDE TOXICITE
�DEBITE CARDIAQUE
–Augmenté ou identique
–Diminué
–Effondré
�PRESSION ARTERIELLE
–Augmenté ou identique
– Diminuée
–Collapsus
DELAI ET DUREE D’ACTION DELAI ET DUREE D’ACTION DES AL en APBDES AL en APB
PRODUITS DELAI* DUREE* MOTEUR SENSITIF
Bupivacaïne L ou R
lidocaïne
ropivacaïne
mépivacaïne
5 mn
5 mn
15 mn
15 mn
1h
1h30
3
3
+++ +++
+++ +++
++ +++
+++ +++
* très variables.bupivacaïne (marcaïne), mépivacaïne (carbocaïne), ropivacaine (naropeine)
• Clonidine (Catapressan): diminue la PIO, augmente la durée de l’analgésie
•Adrénaline: diminue la toxicité, augmentela durée. Pas utilisée en France (sauf cas particuliers)
•Morphinomimétiques.•Encapsulation.
LES ADJUVANTSLES ADJUVANTS
•DEFINITION•La longueur axiale d’un globe emmétropeest de 23 mm.•Au delà de 23 mm un globe est dit myope.
•CONSEQUENCES PRATIQUES•Consulter l’échométrie avant toute anesthésierétro ou péribulbaire.
LE GLOBE MYOPELE GLOBE MYOPE