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Anesthésie du cirrhotiqueAnesthésie du cirrhotique

Dr Bernard GoubauxDr Bernard Goubaux

RRééanimation animation mméédicodico--chirurgicalechirurgicale et transplantationet transplantation

Hôpital de lHôpital de l’’Archet Archet

CHU de NiceCHU de Nice

2

Anesthésie et cirrhoseAnesthésie et cirrhose

� Particularités de l’anesthésie chez le cirrhotique

� Situations particulières:

� transplantation hépatique

� chirurgie de résection hépatique

� anesthésie en dehors des blocs opératoires

� Conclusion

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Rôle du Foie dans l’organisme

•• «« Le foie est une Le foie est une usine métaboliqueusine métabolique . Il rend utilisable . Il rend utilisable

par l’organisme tous les aliments que nous ingérons, par l’organisme tous les aliments que nous ingérons,

les éléments volatils que nous inhalons et il les éléments volatils que nous inhalons et il

métabolise en vue de leur élimination les toxines que métabolise en vue de leur élimination les toxines que

nous recevons ou produisons «nous recevons ou produisons «

•• 3 grandes fonctions:3 grandes fonctions:

–– FctFct de synthde synthèèsese

–– FctFct d d éépurationpuration

–– FctFct de stockagede stockage

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Fonction de synthèse

–– Libération du sucre dans la circulation : glycogénolyseLibération du sucre dans la circulation : glycogénolyse–– Synthèse de glucose à partir des A.A. Synthèse de glucose à partir des A.A. NéoglycogénèseNéoglycogénèse

–– Oxydation des Acides gras : production d’énergieOxydation des Acides gras : production d’énergie–– Synthèse des lipoprotéines : transport des graissesSynthèse des lipoprotéines : transport des graisses–– Synthèse du cholestérol: H stéroïdienneSynthèse du cholestérol: H stéroïdienne

–– Synthèse de l’urée ( élimination de l’ammoniaque )Synthèse de l’urée ( élimination de l’ammoniaque )–– Synthèse de 90% des protéines plasmatiques Synthèse de 90% des protéines plasmatiques ( ( AlbAlb …)…)

–– Synthèse de facteurs de la coagulationSynthèse de facteurs de la coagulation

•• Vit K dVit K déépendant : II,VII, IX, Xpendant : II,VII, IX, X

•• Vit K indVit K indéépendant : Vpendant : V

Métab.

Glucidique

Métab. Lipidique

Métab.

protidique

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Fonction de stockage et d’épuration

Stockage:

– Transformation glucose et protéines en graisse

– Stockage du glucose sous forme de glycogène

– Stockage de vitamines (A, D, B12)*

– Stockage du Fer

Epuration

• Métabolisme de certains médicaments

• Ammoniaque

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L’excrétion biliaire

• Elaborée par le foie, la bile est sécrétée en permanence.

• Elle s'accumule dans la vésicule biliaire où elle subit des

modifications : la bile vésiculaire est différente de la bile

hépatique

• Volume: 600 à 1200ml / jour

• Composition

– Eau 99%

– Sels bilaires, cholesterol, phospholipides

– Electrolytes

• Rôle

– rôle digestif par les sels biliaires et HCO3- pour neutraliser l'acidité

du chyle

– Emulsification des lipides et absorption

– Elimination du Cholestérol en excès

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Troubles physiopathologiques

liés à la cirrhose

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• Retentissement hémodynamique:

•I.C. élevé et shunt A.V. periphériques

•Hypovolémie et VD splanchnique

•Altération de la fct myocardique

•Retentissement Pulmonaire:

• Anomalies de la vascularisation pulm.( shunts)

• Syndr. Restrictif ( ascite)

• Modification des rapports Ventil. Perfusion( epancht)

Troubles physiopathologiquesTroubles physiopathologiques

liés à la cirrhoseliés à la cirrhose

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• Retentissement Rénal et HEL:–– Insuffisance rInsuffisance réénale fonctionnelle ( SHR)nale fonctionnelle ( SHR)

–– RRéétention tention hydrosodhydrosodééee

–– HypokaliHypokalièèmiemie et hypo et hypo magnmagnéésemiesemie ( sauf si ( sauf si TrtTrt))

•Hypertension Portale–– VO; gastriteVO; gastrite

Troubles physiopathologiquesTroubles physiopathologiques

liés à la cirrhoseliés à la cirrhose

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• IHC et trbls coagulation

• Baisse des cofacteurs (Vit K indépendant : V)

• Thrombopénie

• fibrinolyse

• Autres:– Trbls psychique,

– fragilité capillaire et vasculaire.

Troubles physiopathologiques

liés à la cirrhose

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Modifications pharmacologiques Modifications pharmacologiques

liées à la cirrhoseliées à la cirrhose

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AltAltéération pharmacocinration pharmacocinéétiquetique

• Diminution du métabolisme des médicaments

– clearance hépatique

– Liaison aux protéines

– Volume de distribution

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��FentanylFentanyl : : TrTrééss liposoluble liposoluble

Peu modifiPeu modifiéé si CHILD A ; CHILD C 1/2 vie x 3si CHILD A ; CHILD C 1/2 vie x 3

��AlfentanilAlfentanil : : le moins liposoluble, le moins liposoluble, BiotransfBiotransf hhéépatique patique

quasi exclusive 1/2 vie augmentquasi exclusive 1/2 vie augmentéée si IHC se si IHC séévvèèrere

��SufentanilSufentanil :: TrTrèès liposoluble et s liposoluble et coefcoef d'extraction d'extraction éélevlevéé

pharmacocinpharmacocinéétique non modifitique non modifiééee

MorphinomimMorphinomiméétiquestiques

��RemifentanilRemifentanil:: PharmacocinPharmacocinéétique non modifitique non modifiééee

��Morphine Morphine :: rrééduction de lduction de l’é’élimination des mlimination des méétabolites actifstabolites actifs

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�� Thiopental :Thiopental : TrTrèès liposoluble, grand VDD; 1/2 vie peu augments liposoluble, grand VDD; 1/2 vie peu augmentééee

�� MidazolamMidazolam :: BZD hydrosoluble BZD hydrosoluble àà mméétabolisme htabolisme héépatique +++patique +++

��1/2 vie augment1/2 vie augmentéée surtout si injections re surtout si injections rééppééttéées es

�� PropofolPropofol :: TrTrèès liposoluble , s liposoluble ,

��éélimination hlimination héépatique quasi exclusive trpatique quasi exclusive trèès lis liéé aux aux protprotéïéïnesnes;;

��En bolus unique pas de diffEn bolus unique pas de difféérencerence

�� EtomidateEtomidate :: Clairance réduiteClairance réduite

�� KetamineKetamine :: pas d’étude mais utilisable à faible pas d’étude mais utilisable à faible posoposo dans le cadre de son dans le cadre de son

action antiaction anti--hyperalgésiantehyperalgésiante

HypnotiquesHypnotiques

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��SuccinylSuccinyl choline: choline: HydrolysHydrolyséée par cholineste par cholinestéérase plasmatique, rase plasmatique,

synthsynthéétistiséée par le foie; e par le foie; ½½ vievie

��PancuroniumPancuronium:: hydrosoluble, faiblement lié aux hydrosoluble, faiblement lié aux protéïnesprotéïnes..

Dose active, Vitesse d’installation., DuréDose active, Vitesse d’installation., Durée d’actione d’action

��VecuroniumVecuronium:: Dépend de la doseDépend de la dose

0,1 mg/Kg 1/2 vie ; 0,2 mg / Kg 1/2 vie 0,1 mg/Kg 1/2 vie ; 0,2 mg / Kg 1/2 vie

��AtracuriumAtracurium:: Voie d’Voie d’HoffmanHoffman et par pseudo et par pseudo cholincholin. .

1/2 vie 1/2 vie ctecte mais délai d’installationmais délai d’installation

��RocuroniumRocuronium : : 1/2 Vie augmentée1/2 Vie augmentée

**

Cirrhose et Cirrhose et myorelaxantsmyorelaxants

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Les antalgiques

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��Grande variabilitGrande variabilitéé individuelleindividuelle

��Prudence : titration des effetsPrudence : titration des effets

��Si SAP attention Si SAP attention àà ll’’accumulationaccumulation

��MonitorageMonitorage

En pratique

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HHéépatotoxicitpatotoxicitéé des A. anesthdes A. anesthéésiquessiques

HALOTHANE = AGENT LE PLUS TOXIQUE HALOTHANE = AGENT LE PLUS TOXIQUE

MMéétabolisme htabolisme héépatique 12 patique 12 àà 20 % %20 % %

Oxydation ( P 450 ) Oxydation ( P 450 ) ToxTox. par . par phph. allergique et . allergique et RxRx libreslibres

LibLibéération de ration de trifluoroactrifluoroacéétyltyl et met méétabolites volatilstabolites volatils

Existence Existence

dd’’une une

sensibilitsensibilitéé

croiscroisééee

Noms Métabolisme hépatique

EnfluraneEnflurane 2,4 %2,4 %

IsofluraneIsoflurane 0,2 %0,2 %

DesfluraneDesflurane 0,02 %0,02 %

SevofluraneSevoflurane 5 % ( pas de TFA libéré)5 % ( pas de TFA libéré)

acide trifluoro-acétique

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Cirrhose et HalogCirrhose et Halogéénnééss

Halothane : Contre indiqué (métab. Hépatique )

Enflurane : Contre indiqué (métab. Hépatique )

Isofurane :

Desfurane : O.K (protecteur des lésions d’ischémie reperfusion)

Sevofurane :

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Anesthésie et CirrhoseAnesthésie et Cirrhose

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AnesthAnesthéésie et cirrhosesie et cirrhose

MortalitMortalitéé ppééri opri opéératoire ratoire éélevlevéée :e :

Au cours des cholAu cours des choléécystectomie:cystectomie:

-- mortalitmortalitéé opopéératoire de 1,1 % chez le sujet sainratoire de 1,1 % chez le sujet sain

-- 9 % sujet cirrhose mod9 % sujet cirrhose modéérréée e

-- 83 % cirrhose s83 % cirrhose séévvèère. re.

MALADIE FREQUENTEMALADIE FREQUENTE

17,6 % des malades anesth17,6 % des malades anesthéésisiéés entre 1978 et 1982s entre 1978 et 1982

Pas dPas d’’indication de chirurgie rindication de chirurgie rééglgléée , patient CHILD e , patient CHILD «« CC »»

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Facteurs de risqueMorbidité

(%)Mortalité à 30 jours

(%)Mortalité à 6 mois

(%)

Score de Child-Pugh C vs

AB42 15 31

Ascite 48 20 39

Créatininémie élevée 42 21 36

Bronchopathie chronique 41 18 29

Infection préopératoire 74 49 60

Hémorragie digestive haute 70 12 23

Classe ASA 4 ou 5 68 32 52

Chirurgie majeure (thoracique,

voies biliaires, intraabdominale

septique)

39 12 23

Hypotension peropératoire 45 15 26

Cause autre que CBP 33 14 24

Facteurs de risques de Facteurs de risques de morbimorbi--mortalitmortalitéé postpost--opopéératoire ratoire

ZiserZiser et et alal AnesthesiologyAnesthesiology 1999; 90: 421999; 90: 42--5353

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Denutrition et cirrhose

24

Dénutrition et pronostic

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Besoins nutritionnels

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Cirrhose et vitamines

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• Evaluation• De la sévérité de la cirrhose

• Des répercussions extra hépatiques

• Du risque opératoire : Child Pugh

• Bilan et préparation pre op.• Morphologie cervico faciale (alcool et Tabac)

• Renutrition

• Correction trbls coag.

• Préparation respiratoire

• Echo cœur ( echo de stress si alcool)

Consultation d’anesthésie :Consultation d’anesthésie :

28

La balance bénéfice/risquesLa balance bénéfice/risques

• Bénéfices et risques du geste chirurgical

/endoscopique proposé

• Risques de l’anesthésie et des suites compliquées en

réanimation (intérêt des scores pronostiques)

• Consentement éclairé du patient

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EvaluationEvaluation prépré--opératoireopératoire: fonctions vitales: fonctions vitales

• Circulatoire (profil hémodynamique (profil hémodynamique hyperkinétiquehyperkinétique à résistances à résistances

basses, basses, compliancecompliance veineuse élevée, coronaropathie ou CMNO veineuse élevée, coronaropathie ou CMNO

associée, HTAP)associée, HTAP)

• Rénale (IRF, syndrome hépatorénal)(IRF, syndrome hépatorénal)

• Ventilatoire (Hypoxémie, shunt (Hypoxémie, shunt intrapulmonaireintrapulmonaire vrai, syndrome vrai, syndrome

restrictif)restrictif)

• Cérébrale (encéphalopathie, œdème cérébral)(encéphalopathie, œdème cérébral)

• Hémostase (TP, plaquettes, fibrinogène )(TP, plaquettes, fibrinogène )

• Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques

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EvaluationEvaluation du risque opdu risque opéératoireratoire

Score de CHILD / PUGHScore de CHILD / PUGH

A: 5A: 5--6; B 76; B 7--9; C > 109; C > 10

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Insuffisance hInsuffisance héépatique et risque anesthpatique et risque anesthéésique ( 1 ) sique ( 1 )

* Enc* Encééphalopathie:phalopathie: Inhalation = estomac plein = pas de PMInhalation = estomac plein = pas de PM

* Syst* Systèème cardiovasculaire :me cardiovasculaire :

-- HHéépatopathie alcoolique :patopathie alcoolique : CardiomyopathieCardiomyopathie

-- Ascite :Ascite : hypovolhypovoléémie relativemie relative

--DiurDiuréétiques :tiques : hypokalihypokaliéémie ou hyper K+mie ou hyper K+

* Syst* Systèème respiratoire :me respiratoire :

-- Protection des voies aProtection des voies aéériennes toujoursriennes toujours

--ééchanges gazeux anormauxchanges gazeux anormaux : at: atéélectasies et shunt porto lectasies et shunt porto pulmpulm..

--HTAPHTAP

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* * Le rein : Le rein :

HypovolHypovol. et . et hypoAlbhypoAlb. = I.R. fonctionnelle. = I.R. fonctionnelle

mais urmais uréée et e et crcrééatat mauvais refletmauvais reflet

* La coagulation* La coagulation

-- Diminution des facteurs Diminution des facteurs HHéépatodpatodéépendantspendants

-- Hyper Hyper splspléénismenisme : : plaqplaq. basses. basses

••Les hydrates de carboneLes hydrates de carbone

rrééserve en glycogserve en glycogèène : apport rne : apport réégulier de glucosegulier de glucose

Insuffisance hInsuffisance héépatique et risque anesthpatique et risque anesthéésique ( 2 ) sique ( 2 )

33

Choix des agents et techniquesChoix des agents et techniques

• Risques de l’ALR

• Privilégier les agents intraveineux à élimination

indépendante du métabolisme enzymatique (Propofol

AIVOC, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil,

remifentanil, atracurium/cisatracurium)

• Anesthésiques volatils: desflurane/sevoflurane

• Surtout

– Préserver la STABILITE HEMODYNAMIQUE

(systémique et splanchnique)

– MONITORER et TITRER+++

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��Maintien de la volMaintien de la voléémie, du taux dmie, du taux d’’hhéémoglobinemoglobine

��PrPréévention de la mvention de la méémorisation morisation perper--opopéératoireratoire

��Maintien de la Maintien de la normothermienormothermie

��Utilisation dUtilisation d’’une FIO2 >50%une FIO2 >50%

��Limiter les apports liquidiensLimiter les apports liquidiens

��EviterEviter ll’’hypoglychypoglycéémiemie

PPéériode riode perper--opopéératoireratoire

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Période post opératoire

• Antagonisation de l’effet des curares

• Prise en charge de la douleur post-opératoire

• Prévention et traitement des NVPO

• Ablation précoce des tuyaux (sonde gastrique)

• Renutrition

• Apport glucosé

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Anesthésie du cirrhotique

en dehors des blocs

37

Risques de l’anesthésie hors blocs

• C’est une anesthésie à haut risque +++

–– Risque d’inhalation du contenu gastrique Risque d’inhalation du contenu gastrique

–– Risque d’hypoxémie obstructive par l’endoscopeRisque d’hypoxémie obstructive par l’endoscope

–– Risque de perforation et d’hémorragie lié au Risque de perforation et d’hémorragie lié au

gestegeste

–– Parfois, patients avec HTAPParfois, patients avec HTAP

Les gestes:Les gestes: endoscopie digestive, endoscopie digestive, echoendoscopieechoendoscopie, CPRE et , CPRE et sphincterotomiesphincterotomie endoscopique, endoscopique, sclerothérapiesclerothérapie, TIPS., TIPS.

38

Résection hépatique

chez le cirrhotique

39

Evaluation pré opératoire

• Les répercussions de la maladie hépatique

sur les grandes fonctions,

• l'état nutritionnel

• les anomalies biologiques NFS (anémie,

thrombopénie) et le bilan d'hémostase

(allongement du TP, baisse du fibrinogène).

RRéésection hsection héépatique contre Indiqupatique contre Indiquéée chez patient CHILD e chez patient CHILD "" CC""

40

Evaluation pré opératoire

• Clearance au vert d’indocyanine

( Limon)

• Volumétrie hépatique en IRM

L'état fonctionnel du parenchyme L'état fonctionnel du parenchyme conditionne le devenir du foie restantconditionne le devenir du foie restant

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Evaluation pré opératoire

• Intérêt des tests prédictifs :

– Child- Pugh:

• la mortalité à 1 an est <5%, pour les patients Child A,

• pour les patients Child B elle est de l’ordre de 20 %

– MELD :

• score prédictif du risque de décès précoce (< 3mois) chez les

cirrhotiques .

• 3 variables objectives : la bilirubinémie, l’INR et la créatininémie.

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Critères de Makuchi

43

Suites opératoires

• Très souvent difficiles

• Insuffisance hépato cellulaire

• Ictère

• Ascite

• Syndrome hémorragique

• Insuffisance rénale

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Conclusion Conclusion --11

��Acte chirurgical plus toxique que lActe chirurgical plus toxique que l’’anesthanesthéésiesie

��PrPréévention de lvention de l’’inhalation du liquide gastriqueinhalation du liquide gastrique

��Maintien dMaintien d’’une hune héémodynamique correcte modynamique correcte

remplissage par cristalloremplissage par cristalloïïdes ou collodes ou colloïïdes; des; NoradreNoradre

��AntifibrinolytiqueAntifibrinolytique ??

��AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie ( BGN, ana( BGN, anaéérobies)robies)

��Lutte contre lLutte contre l’’hypothermiehypothermie

Attention Attention hypoperfusionhypoperfusion hhéépatique et hypoxie patique et hypoxie

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Conclusion Conclusion --22

• Patients à haut risque de mortalité péri-opératoire

• Balance bénéfices/risques: jusqu’où faut-il aller en matière

d’indications chirurgicales ?

• Anesthésie: Monitorer, titrer,

• Attention aux soi-disant « petites » anesthésie sur ce terrain

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