ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE

L’APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

Thorax – Part1 Pr Phalla Ou Radiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris phalla.ou@aphp.fr

L2- UE13 Système cardio - 25 Janvier 2018

Objectifs •  Savoir reconnaître les structures

cardiovasculaires sur une radiographie de thorax

•  Savoir reconnaître les structures cardiovasculaires sur un scanner thoracique

•  Savoir reconnaître les coronaires sur un scanner

•  Savoir reconnaître les structures cardiovasculaires sur une IRM

Formation de l’image

poumons

médiastin et hiles

plèvres

paroi

diaphragme

Médiastin et hiles pulmonaires

•  Lignes et bords du médiastin

Bord droit T. veineux brachiocéphalique D Veine cave supérieure Oreillette D Veine cave inférieure

Bord gauche A. sous-clavière G

Arc aortique = « bouton ao. » Tronc pulmonaire

Ventricule gauche Ligne para-oesophagienne Ligne para-aortique Crosse veine azygos

Ligne para-aortique gauche

Ligne para-oesophagienne droite

Patient âgé

Aorte « déroulée »

Bouton aortique saillant, calcifié

Patient jeune

Bouton aortique peu visible

Médiastin et hiles pulmonaires

•  Hiles pulmonaires

Point d’émergence des artères pulmonaires à leur sortie du médiastin

Hile droit croisement ALI-VPS

Hile gauche mi distance BPG-crosse APG

jamais plus bas que le hile droit

ARTERES PUMONAIRES

VEINES PULMONAIRES

Médiastin et hiles pulmonaires

•  Volume du coeur

Index cardiothoracique a + b / c < 0,5 chez l’adulte

a

b

c

Médiastin •  Trachée - verticale de face, empreinte fréquente de l’arc aortique sur son bord gauche oblique en bas et en arrière de profil - carène en T5 - bronche principale droite plus verticale que bronche principale gauche

Syndrome alvéolaire

Topographie en ailes de papillon péri-hilaire, respecte la périphérie et les sommets

Œdème pulmonaire

Syndrome alvéolaire

Évolution rapide

7 janvier 9 janvier

Œdème pulmonaire

Atteinte du secteur périphérique

Lignes de kerley septas interlobulaires

Petites opacités linéaires perpendiculaires à la plèvre, aux bases (type B)

Syndrome interstitiel

Phase initiale de l’œdème pulmonaire

Phase initiale de l’œdème pulmonaire Septas interlobulaires épaissis

J1

Opacités alvéolaires bilatérales symétriques

Œdème aigü du poumon

Volumineuse masse thyroïdienne

Projection sur un seul plan de l’ensemble du volume thoracique

50 % de la surface pulmonaire superposée à d’autres structures

Pour rappel: Formation de l’image

Adénopathies médiastinales

•  Atténuation d’un faisceau de rayons X en rotation autour du patient g exposition de nombreux petits détecteurs •  Patient couché sur le dos (décubitus)

SCANNER _ Technique

•  Bras relevés pour l’étude du thorax Inspiration profonde bloquée

Très large gamme de densités analysables au niveau de chaque pixel de la coupe, et voxel dans le volume

Formation de l’image

•  Mesures multiples g obtention de coupes

- 1000 0 + 1000

air graisse eau tissu mous calcium

Technique •  Possibilité d’injection de produit de contraste, par voie intra-veineuse

9 rehaussement des vaisseaux, des tissus bien vascularisés médiastin artères pulmonaires, aorte tumeurs lésions pleurales

sans injection avec injection

Formation de l’image

•  L’œil humain ne peut distinguer qu’un faible nombre de niveaux de gris

9 nécessité d’utiliser des fenêtres de visualisation une même coupe

Fenêtre « médiastinale » Fenêtre « pulmonaire »

Formation de l’image •  Très grande finesse des coupes

9 possibilité de reconstructions dans tous les plans

plan axial plan frontal plan sagittal

Massif cardiaque

•  Cœur en situation médiothoracique de forme globalement pyramidale avec la pointe orientée en avant, à gauche, et en bas

•  4 cavités: (OD-tricuspide-VD) et (OG-mitrale-VG) •  2 appendices: auricules •  Veines de remplissage: VCS,VCI,SC,VP •  Artères d’éjection: Ao, AP •  Artères coronaires •  Enveloppe péricardique

Massif cardiaque

•  En surface, les 4 cavités cardiaques sont séparées par des sillons –  Sillon auriculo-ventriculaire droit: CD –  Sillon auriculo-ventriculaire gauche: Cx –  Sillon interventriculaire antérieur: IVA –  Sillon interventriculaire postérieur: IVP

Scanner Contraste spontané, sans injection de pdc

– Os et Ca: Blanc – Air: noir – Graisse: noir – Eau et muscles: gris

Scanner

•  Contraste obtenu par l’injection de produit de contraste iodé – Cavités cardiaques et vaisseaux: Blanc – Muscles: Gris clair – Graisse: Gris à Noir – Poumons: noir

DT aigu - SCA

Scanner cardiaque •  Acquisition d’un volume isotropique •  Avantages: Résolution spatiale •  Limites: Résolution temporelle; irradiation

coronal axial

sagittal

•  Radio-anatomie cardiovasculaire en scanner dans le plan axial strict du thorax

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Images dans le plan axial

•  Ne correspondent pas à l’orientation ni aux plans de symétrie du coeur

Oreillette droite

•  Reçoit le retour veineux systémique: VCS, VCI, sinus coronaire

•  De forme ovoide à grand axe vertical •  Identifiable par la présence de l’auricule

droit en avant de la jonction cavo-atriale: triangulaire, avec une large base d’implantation dans l’OD

Oreillette gauche

•  Reçoit le sang oxygéné par les VP •  De forme ovoide à grand axe horizontal •  Identifiable par la présence de l’auricule

gauche, habituellement en doigt de gant; mais formes variées

OG

VP

VP mitrale

VP

mitrale

Septum périmembraneux

Ventricule droit

•  Séparé de l’OD par la valve tricuspide •  De forme pyramidale à base postérieure

avec 3 faces: ant, inf, et septale •  3 chambres: admission, trabéculée, chasse •  Identifiable par : trabéculations, bandelette

ansiforme, anneau tricuspide en situation plus apicale que la mitrale

mitrale

tricuspide

Ventricule gauche

•  Séparé de l’OG par la valve mitrale •  De forme ovoide à parois épaisses et surtout

lisses •  3 chambres: admission, trabéculée, chasse •  Identifiable à ses parois compactes et lisses

Ventricule gauche

•  VG dans son 1/3 basal – Base = « snow man » – Jusqu’aux piliers

Ventricule gauche

•  VG dans son 1/3 moyen – Région des piliers

Ventricule gauche

•  VG dans son 1/3 apical – Au-delà des des piliers jusqu’à la pointe

•  Radio-anatomie coronaire au scanner (coroscanner)

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Vascularisation myocardique

•  Coronaires formant le cercle postérieur: dans les sillons AV, assuré par la CD et la Cx

•  Coronaires formant une anse antérieure: dans les sillons IV, assurée par l’IVA et l’IVP

Dominance coronaire

•  Définit par la vascularisation du septum et de la paroi diaphragmatiques du VG: –  Dominance droite 80%: CD donnant l’IVP et

la RVP – Circulation équilibrée 10%: la CD donnant

l’IVP et la CG donnant la RVP – Dominance gauche 10%: CG donnant l’IVP et

la RVP

Dominance droite

Coronaire droite

•  Nait du sinus antéro-droit •  Segment 1, horizontal vers l’avant pour

rejoindre le sillon AV droit –  Art infundibulaire ou du conus: infundibulum –  Art atriale droite sup: nœud sino-atrial (Cx 38%)

•  Segment 2, vertical dans le sillon AV droit –  Marginales du bord droit

•  Segment 3, relativement horizontal à la face diaphragmatique du cœur jusqu’à la croix des sillons, donnant ensuite l’IVP dans le sillon IVP et la RVP

Coronaires

Cx

Mg

Coronaire gauche •  Naît du sinus antéro-gauche •  Tronc commun chemine en arrière du tronc

pulmonaire, puis donne IVA et Cx •  Trifurcation dans 37-40%, avec bissectrice •  IVA dans le sillon IV ant jusqu’à l’apex:

–  proximale jusqu’à D1S1, moyenne de D1S1 à D2SA, distale après D2S2

–  Septales (12 à 15 dont la 2eme +++); et diagonales (2 à 4) •  Cx dans le sillon AV gauche jusqu’à la croix

des sillons et donnant l’IVP dans 10% –  2 segments (proximal jusqu’à la Mg 1, puis distal au-delà) –  Marginales ou latérales

CD: 3 segments Marginales du bord droit Trépied: IVP et RVP

Tronc commun IVA: 3 segments

- diagonales et septales Circonflexe: 3 segments

- marginales

VOLUME 3D

Veines coronaires 3 systèmes veineux anastomosés entre eux: -  Grande veine du cœur qui nait dans la région de

l’apex, remonte dans les sillons IVA et AV gauche puis sinus coronaire. Reçoit les affluences du septum, des ventricules, le OG et AG

-  Petites veines cardiaques de Gallien: veines de la paroi ant du VD, se jettent directement dans l’OD

-  Veines minimes de Thébésius: veines pariétales se jetant directement dans les cavités cardiaques droites

IRM cardiaque

IRM •  Passer du référentiel du thorax (axial,

coronal, sagittal) au référentiel du coeur

•  Plans spécifiques du cœur

Protocole de base en IRM T2-T1 Ciné-SSFP,

rapport T2/T1

Perfusion 1er passage SSFP post-Gad Rehaussement tardif post-Gad

Gd injection

time 1st pass perfusion MDE / LGE

Perfusion de 1er passage, Rehaussment tardif

Myocarde normal Fibrose

•  Radio-anatomie cardiaque dans le plan axial strict en IRM

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Ao AP

Aur G VCS

AD

AP

Ao

OG VG

VP

Aur D Inf pulm

VG/Ao Tric

Mitrale

SC OD OD VCI

SIV

OG

VG Paroi lat

Paroi ant

Paroi inf

Paroi sept

Pointe

Perfusion de 1er passage

Volume en PA

Analyse segmentaire

et globale lat

sept ant

inf

ant

lat sept inf

1/3 basal

1/3 médian

1/3 apical

A suivre …..

•  Aorte thoracique •  Aorte abdominale et ses branches •  Artères des MI