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30/01/2010 1 Dr Astrid Schielke Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux Hôpital Paul Brousse Pathologie colorectale Anatomie du colon Vascularisation du colon 1 Aorte abdominale 2 A. mésentérique sup 3 A.iléocaecoappendiculaire 4 A. colique droite 5 A colique moyenne 6 A. mésentérique inf 7 A. colique gauche 8 A. sigmoidienne 9 A. rectale sup Anatomie du rectum Cancer du colon Epidémiologie I Cancer colorectal La plus fréquente des tumeurs malignes dans la population françaises Responsable de 16000 décès chaque année 36 257 nouveau cas en 2000 (en augmentation) Incidence hommes: 39,1% Incidence femme: 24,6% Localisation du cancer 61% dans le colon 27% dans le rectum 12% jonction rectum-sigmoide

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Dr Astrid Schielke

Chef de Clinique – Assistant des HôpitauxHôpital Paul Brousse

Pathologie colorectale

Anatomie du colon

Vascularisation du colon

– 1 Aorte abdominale

– 2 A. mésentérique sup

– 3 A.iléocaecoappendiculaire

– 4 A. colique droite

– 5 A colique moyenne

– 6 A. mésentérique inf

– 7 A. colique gauche

– 8 A. sigmoidienne

– 9 A. rectale sup

Anatomie du rectum

Cancer du colon

Epidémiologie ICancer colorectal

• La plus fréquente des tumeurs malignes dans la population françaises

• Responsable de 16000 décès chaque année• 36 257 nouveau cas en 2000 (en augmentation)• Incidence hommes: 39,1%• Incidence femme: 24,6%• Localisation du cancer

– 61% dans le colon– 27% dans le rectum– 12% jonction rectum-sigmoide

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Epidémiologie IICancer colorectal

• Plus de ¾ des cas sont diagnostiqués après 65 ans

• Age moyen de diagnostique– Homme 72 ans

– Femme 75 ans

• La survie relative à 5 ans est de 57%

• Le pronostic est lié au stade– Stade I survie à 5 ans 94%

– Stade II 80%

– Stade III 47%

– Stade IV 5%

• La survie progresse suite au progrès thérapeutique!!!!

Cancer du colonFiliation polype-cancer

• Un des cancers les plus fréquents

• Survient sur des polypes

• Risque de dégénérescence élevé si taille > 2cm et atypies cellulaires

• Formes familiales héréditaires de polypose avec d’innombrables polypes

Séquence polype-cancer Cancer colique familial

Cancer coliqueClassification de DUKES

• En fonction de l’extension en profondeur

A: limité à la paroi colique

B: dépasse la paroi colique sans extension au niveau ganglionnaire

C: avec envahissement ganglionnaire

D: métastase à distance (hépatique/pulmonaire)

A B C D

Signes cliniques Cancer du colon

• Troubles du transit intestinale: diarrhée ou constipation

• Douleurs abdominales• Anémie ferriprive par saignement microscopique• Présence de sang dans les selles• Occlusion intestinale• Perforation de la tumeur ou du colon distendu en

amont (perforation diastatique)• Abcès péri-tumorale• Métastase à distance et carcinose péritonéale

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Cancer colique en occlusion• Signes de l’occlusion:

– douleur et ballonnement abdominale – vomissements, arrêt des matières et

des gaz

• Distension intestinale en amont de l’obstacle

� Accumulation des matières fécales, des gaz, des sécrétions dans la lumière

� Déshydratation, déséquilibre hydro-électrolytique,insuffisance rénale

� Choc hypovolémique

Souffrance de la paroi intestinale par distension avec perforation ou translocation bactérienne

� Choc séptique

Dépistage gratuit

Colonoscopie Endoscopie et Biopsie

ScannerTraitement chirurgicalTypes de Colectomie

• Droite

• Droite élargie

• Gauche

• Gauche élargie

• Transverse

• Sigmoïde

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Exploration de la cavité abdominale

• Les constatations per opératoires sur l’étendu de la maladie peuvent modifier le geste envisagé…!

• Extension tumorale:

– Paroi: résection du péritoine et du muscle envahi– Grêle: résection-anastomose en un temps emportant 5 cm de part et

d’autre de la zone envahi– Arbre urinaire: néphrectomie ou urétéro-néphrectomie associée– Duodénum/Pancréas: la perte de substance prévisible du duodénum

peut contre-indiquer le geste d’exérèse+++– Estomac: cunéiforme ou gastrectomie partielle inférieure– Rate: splénectomie

Colectomie pour cancer

• Technique de « no touch » +++

• Ligature colique par lac en tissu pour isoler le segment tumoral

• Ligatures vasculaires premières au plus près de l’axe mésentérique supérieure pour minimiser le risque de dissémination

Anastomose digestive• La déhiscence d’une anastomose digestive est une complication grave +++

• Facteurs de risque: – Dénutrition, Obésité– Ethylisme chronique, tabagisme– Corticothérapie– Radio-/Chimiothérapie préopératoire– Anastomose basse sur le rectum

• Technique chirurgicale:• Bonne vascularisation des deux segments digestifs

• Anastomose sans tension

• Hémostase périanastomotique soigneuse

Colectomie droite pour cancer

• Exérèse du caecum,colon ascendant, le tiers droit du colon transverse et les derniers cm de l’iléon

Colectomie gauche

• Emporte le tiers gauche du colon transverse,le colon descendant et le colon sigmoïde

Intervention de Hartmann

• Réalisée pour tumeur en occlusion ou maladie diverticulaire compliqueé (abcès, péritonite) rendant la réalisant de suture digestive aléatoire

• Rétablissement de continuité secondaire à distance de l’épisode aigue

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ColostomieColectomie totale

• Emporte la totalité du cadre colique avec préservation du rectum

• Indications:

– RCH sans atteinte rectale

– Polypose

Colectomie totale

• Rétablissement de continuité:

Anastomose iléorectale

Principes de l’exérèse carcinologiques du rectum

• Curage ganglionnaire proximal en suivant l’axe mésentérique inférieur(12 ganglions détectent 92% des métastases, 20 ganglions 100% des métastases)

• Exérèse du mésorectum

• Marge de résection sous la tumeur de 2cm

• Exérèse en monobloc

Techniques de reconstruction rectale

• L’exérèse du rectum entraine une augmentation de la fréquence des selles, des impériosités et parfois une incontinence fécale

• La qualité de vie est altérée+++

• Reconstruction par réservoir: si moins de 3cm de rectum restant, des anastomoses coloanales ou colorectales basses

Réservoir en J

• Réalisé en premier intention+++

• Techniquement avantageux chez le sujet obèse, pelvis étroit, ou colon court

• Longueur 5-7cm

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Coloproctectomie totale et anastomose iléoanale

Iléostomie latérale de protection

• Pour toutes les anastomoses situées à moins de 5cm de la marge anale, car risque de fistule anastomotique >10%

• Repérage de la stomie en préopératoire par la stomathérapeute

• Inconveniants: Sténose en cas d’orifice pariétal insuffisant, pertes liquidiennes importantes en cas d’écart alimentaire

Cancer colique sur pièce opératoire

Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Maladie de CrohnRectocolite hémorragique Symptômes de la Maladie de Crohn

• Diarrhée associé ou non à la présence de sang

• Douleurs et crampes abdominales

• Fièvre

• Perte d’appétit et perte de poids

• Ulcères (plaie muqueuse superficielle)

• Atteinte d’autres organes

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Maladie de Crohn: Images d’endoscopie

• La maladie de Crohn est le plus souvent une maladie chronique active

• N’importe quel segment du tube digestif peut être atteint, des zones malades alternent avec des zones saines

• Débute souvent dans la dernière partie du petit intestin (iléon)

• Des lésions persistent souvent même en phases de rémission

• Les lésions chroniques touchent toute l’épaisseur de la paroi intestinale

Maladie de Crohn: Atteinte buccale

Maladie de Crohn: Fistule anale Complications de la Maladie de Crohn

• Fistule: communication avec des organes de voisinage si l’ulcère traverse toute l’épaisseur de la paroi intestinale

• Sténose: rétrécissement de la lumière intestinale suite au processus d’inflammation

• Abcès: infection localisée dans la cavité abdominale

Complication de la Maladie de Crohn: Fistule gastro-colique et colo-vésicale

Estomac

Colon

Fistule

Vessie

Colon

Fistule

Complication de la Maladie de CrohnSténose du grêle

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Traitement chirurgical de la Maladie de Crohn

• La chirurgie ne peut pas prévenir la maladie ou ses poussées

• La chirurgie traite les complications de la maladie:

- Fistule: communication avec des organes de voisinage si l’ulcère traverse toute l’épaisseur de la paroi intestinale

- Sténose: rétrécissement de la lumière intestinale suite au processus d’inflammation

- Abcès: infection localisée dans la cavité abdominale

Rectocolite hémorragique

Rectocolite Hémorragique (RCH)Définition

• Touche le colon et le rectum

• Les lésions existent de façon continue sans zones saines

• Atteinte d’autres organes possible (peau, articulations, foie)

RCH Épidémiologie

• Survenu plus fréquente dans les pays industrialisés, comme les pays nordiques, l’Angleterre, la France…

• Incidence: 2,6 pour 100 000 habitants

• Sex ratio: 0,8 (55% hommes, 45% femmes)

• Age médian: 36 ans

(ORSB)

RCH: Atteinte hépatiqueCholangite sclérosante

RCH: Atteinte oculaireSclérite

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Complications de RCH

• Hémorragie massive (3% des cas) nécessitant des transfusions sanguines

• Perforation (3% des cas): traitement chirurgical en urgence

• Sténose: localisée dans le colon transverse et le rectum

Complication de RCHMégacôlon toxique

RCH et risque de cancer colique• Risque plus élevé dans la RCH que dans la Maladie de

Crohn

• Risque augmenté après une évolution de plus de 10 ans

• Surveillance endoscopique +++ avec biopsie

• Colectomie si dysplasie multifocale non résecable endoscopiquement

Complication de la RCH Cancer colique

Traitement chirurgicale de la RCHColoproctectomie avec anastomose iléoanale et

réservoir en J

Confection d’un réservoir en J

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Confection d’un réservoir en J Anastomose iléoanale et réservoir en J

La stomie« grec: la bouche »

• L‘iléon ou le colon sera abouché à la peau de la face antérieure de l'abdomen et le contenu intestinal recueilli dans une poche extérieure amovible servant de réservoir. Cette stomie peut être soit temporaire soit définitive.

– Temporaire, elle est parfois effectuée en chirurgie d'urgence. Au bout de quelques mois, la stomie est refermée et la continuité est rétablie avec l’intestin resté en place.

– Définitive, elle est indiquée quand l’intestin est trop malade pour pouvoir être conservé. La continuité ne pourra pas être rétablie.

Colostomie

Types d’iléostomie:latérale et terminale

Maladies périnéales

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Anatomie du canal anal

• 3-4 cm entre la marge anocutanée et le bord supérieur de l’appareil sphinctérien (Muscle releveur)

• Sphincter interne

(fibres lisses)

• Sphincter externe (fibres striées)

Maladie de Crohn: Atteinte périnéale

• Expression périnéale de la maladie

• Présence de fistules et abcès périnéales récidivantes

– Fistules avec les organes de voisinage (vagin, canal anal et rectum, voies urinaires)

Maladie de Crohn: Atteinte périnéaleMaladie de Crohn

Fistules et abcès périnéales

Complication de la Maladie de Crohn Fistule recto-vaginale

Maladie de Crohn: Fistule anale

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Maladie de Crohn: Abcès périanal Traitement chirurgical d’une fistule

Mise en place d’un élastique

Serrage de l ’élastique

Fissure anale

Fissure anale

• Défect localisé de la muqueuse suite à un traumatisme local

• Le plus souvent localisé en postérieur à 6h en position gynécologique

• Inflammation chronique puis fibrose

• Associée à un spasme sphinctérien suite à la douleur

Sphinctérotomie

• Excision locale de la fissure et sphinctérotomie partielle du sphincter

Kyste sacro-coccygien

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Kyste sacrococcygien

• Inclusion souscutanée d’un poil au niveau du pli interfessier

• Abcédation secondaire et fistulisation

Kyste sacro-coccygien

• Traitement en deux temps

• Incision première en cas d’abcédation

• Excision complète à distance

Kyste sacro-coccygien avec trajet fistuleux

Kyste sacro-coccygientransformé en cancer épidermoide

Maladie hémorroidaire

Maladie hémorroïdaire

• Dilatation sinusoidale des plexus veineux du canal anal

• Hémorroïdes internes (Plexus supérieur): Position typique à 3, 7 et 11 h en position gynéco, peu douloureuses

• Stades:

– I: asymptomatique, qqfois sang rouge, visible en anuscopie à la poussée

– II: prolapsus devant l’anus spontanément réductible

– III: Prolapsus permanent, réductible par manœuvre digital

– IV: Prolapsus irréductible

• Hémorroides externes (Plexus inférieur): thrombose hémorroïdaire

– Douleurs+++++

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HémorroïdesTraitement chirurgical

Technique de Milligan-Morgan

• Exérèse des trois localisations principales

• Risques:

– Incontinence après perte de la muqueuse anale sensitive

– Sténose anale

Milligan-Morgan Technique de Longo