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Revue du Rhumatisme 76 (2009) 727–733

Anatomie des douleurs de l’articulation sacro-iliaque

Anatomy of the sacro-iliac joint pain

Roger Robert ∗, Céline Salaud , Olivier Hamel , Antoine Hamel , Jean-Marie PhilippeauLaboratoire d’anatomie, faculté de médecine, Nantes, France

Accepté le 15 mai 2009Disponible sur Internet le 28 juillet 2009

ots clés : Anatomie ; Articulation sacro-iliaque ; Ligaments ; Ligament sacrotubéral ; Ligament sacroépineux ; Ligament iliolombal ; Nerfs de Trolard ; Ligamentong dorsal

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eywords: Anatomy; Sacroiliac joint; Ligaments; Sacrotuberal ligament; Sacro

Curieuse articulation que la sacro-iliaque (SI), diarthroseonctionnant comme une amphiarthrose et dont l’évolution fonc-ionnelle conduit inexorablement à l’immobilité.

La difficulté de l’appréciation clinique de son dysfonctionne-ent, et le flou quant au caractère pathogène des blocages ou à

’inverse des laxités extrêmes de la SI, permettent beaucoup depéculations quant à la responsabilité de la SI dans la survenuee douleurs fessières ou lombaires [1].

Notre propos ne sera pas uniquement d’en décrire l’anatomielassique (SI « stricto sensu »), mais d’essayer aussi de placerette articulation au sein de son environnement (nerfs de proxi-ité, ligaments extrinsèques, voire viscères de voisinage) (SIlato sensu »). En effet, ces structures pourraient, en outre,articiper à certaines douleurs SI, voire être à l’origine de’ensemble des douleurs SI chez certains patients. Par ailleurs, laI souffrante pourrait induire des syndromes myofasciaux loco-égionaux, eux-mêmes responsables de syndromes douloureuxusculaires mais aussi tronculaires.

. Anatomie descriptive « classique » de la sacro-iliaque

.1. Surfaces articulaires

.1.1. Sur l’os coxal

Sur l’os coxal, la surface articulaire, convexe et bordée par

n sillon, est située à la partie crânio-dorsale de sa face médiale.lle a la forme classique d’une oreille à concavité crâniale.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : roger.robert@chu-nantes.fr (R. Robert).

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169-8330/$ – see front matter © 2009 Société Francaise de Rhumatologie. Publié poi:10.1016/j.rhum.2009.05.001

l ligament; Iliolombal ligament; Trolard’s nerves; Dorsal long ligament

.1.2. Sur le sacrumSur le sacrum, la surface articulaire, concave et bordée par

ne crête, est complémentaire à la précédente et prend l’aspect’un rail creux. Toutes deux sont obliques dorsocaudalement.

Il faut ici noter que ces surfaces, en forme d’oreille ou deroissant, modifient leur angle en fonction du type rachidienFig. 1). Cela est particulièrement visible sur la surface sacraleù l’on peut distinguer une facette peu angulée en cas de rachise type statique (peu de courbures et pente sacrée quasi nulle).a facette est, en revanche, très angulée en cas de rachis de

ype dynamique (hyperlordose lombaire), avec une pente sacraleuasi verticale. Ces simples constatations morphologiques éta-lissent déjà le lien morphologique entre rachis et SI, et commea fonction crée l’organe, leur rapport fonctionnel.

Capsule articulaire et synoviale (seul le tiers ventral de’articulation est muni d’une synoviale) varient avec l’âge : bienéveloppées chez l’enfant, elles vont progressivement s’épaissir,t se fibroser, faisant le lit à une dégénérescence physiologique.

Les surfaces articulaires sont encroûtées de cartilage, hyalinur le versant sacral, fibrocartilagineux sur le versant coxal. Cesartilages vont progressivement perdre en épaisseur (en premierieu sur le versant coxal) pour quasi disparaître aux environs dea septième décade.

.2. Innervation

Elle a été certifiée par la mise en évidence de structures ner-

euses en son sein [2]. Que les nerfs proviennent de rameauxorsaux de S1-S2 [3], ou d’autres troncs ou racines (L5, L4, nerflutéal supérieur) [4,5], la prépondérance de l’innervation dor-ale est admise [6]. Les ligaments dorsaux sont également les

ar Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Fig. 1. Ces deux images rendent compte des modifications angulaires des sur-fLr

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aces articulaires de la sacro-iliaque (SI) en fonction du morphotype rachidien.’angle ouvert correspond à la situation de contrainte de la SI au-dessous d’unachis en hyperlordose.

lus nombreux, les plus solides, les plus exposés. Ils constituent,e par leur richesse en éléments nocicepteurs, la zone d’alerteors de l’hypersollicitation de la SI. Leur anesthésie percutanéeourrait offrir du reste des résultats analogues à l’infiltration auein de la SI « stricto sensu ».

.3. Ligaments intrinsèques

Les ligaments intrinsèques ventraux rayonnent ventralementla capsule qu’ils renforcent.

Les ligaments dorsaux sont plus complexes, riches en noci-epteurs et classiquement disposés en trois plans (Fig. 2) :

un plan superficiel qui est mince ;un plan moyen constitué des ligaments iliotranversaires quiunissent l’aile iliaque à la partie latérale des foramens sacréset pourraient constituer des menaces pour les fibres nerveuses,(syndromes canalaires sous ces ligaments) ; les auteurs anglo-saxons appellent le quatrième ligament iliotransversaire (ouligament long dorsal) « ligament SI postérieur long » et lesautres ligaments iliotransversaires « ligaments SI postérieurcourts » ;plus profondément, juste au-dessus de la SI, le ligament ilio-transversaire sacré, ou iliosacral, est tendu de l’ilion et dusommet du sacrum au rachis ;le ligament interosseux, enfin, est disposé dans l’axe del’articulation entre le sacrum et l’ilion juste derrière la portionarticulaire de la SI.

Surfaces articulaires, cartilages, capsule, synoviale, nouslacent au centre de la SI. On pourrait s’attendre à ce que cestructures soient à l’origine de l’essentiel des douleurs de la SI.

Les résultats des tests anesthésiques réalisés au sein de la SIe sont en fait pas constants, même en présence d’une cliniquerès évocatrice Inversement, les résultats de la littérature fonttat de problèmes d’appréciation quant aux cibles anatomiques

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nesthésiées lors de ces blocs qui pourrait être aussi le systèmeigamentaire intrinsèque dorsal, riche en nocicepteurs, voire lestructures ligamentaires extrinsèques ou les racines et troncserveux avoisinants [7,8].

Des cofacteurs structuraux, innés ou acquis, pourraient favo-iser la survenue de douleurs de la SI :

l’inégalité de longueur des membres inférieurs [9] ;la pose d’une prothèse de hanche [10] ;l’hypersollicitation notamment chez le sportif (avec souf-france parfois associée de la symphyse pubienne) [11,12] ;les contraintes d’origine rachidienne.

Nous avons vu lors de l’anatomie descriptive des surfacesrticulaires la variation angulaire des surfaces articulaires enonction de la pente sacrale. L’hyperlordose serait délétère poura SI [13]. Alors que l’un des rôles de la SI est d’épargner la jonc-ion lombosacrale, les arthrodèses lombales pourraient favorisera survenue de douleurs de la SI [14], du fait du transfert deertaines contraintes vers la SI, mais peut-être aussi de la pertee fonction des ligaments ilio-lombaux.

.4. Ligaments extrinsèques

Le ligament iliolombal (LIL) (Fig. 3) unit les processusransverses des quatrièmes et, surtout, cinquième vertèbres lom-aires à la crête iliaque dorsale. Musculaire à l’origine, il évoluerogressivement vers sa configuration ligamentaire, comme le

ig. 2. Schéma des ligaments accessoires de la sacro-iliaque (SI) en vue dor-ale. Noter les digitations des ligaments iliotransversaires qui peuvent expliquerertains syndromes canalaires profonds au pourtour des foramen sacraux.

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Fig. 4. Vue dorsale de la région glutéale droite après résection du musclegluteus maximus. Le ligament sacrotubéral (LST) s’épanouit en un largeési

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Les mouvements de la SI sont complexes et de faible ampli-tude. La théorie de Farabeuf concernant les mouvements denutation et de contre nutation est toujours de mise (Fig. 5).L’axe de ce mouvement est horizontal, situé au sein du ligament

ig. 3. Vue ventrale de la jonction lombosacrale droite. Les deux faisceaux duigament sacro-iliaque (SI) sont bien visibles, l’un, grèle, provenant du processusransverse de L4, l’autre, plus résistant et plus constant, provenant du processusransverse de L5.

rincipal qui unit le versant ventral de la partie dorsale de la crêteliaque au processus transverse de L5 et un faisceau plus grêlet inconstant se terminant sur L4. Constitué de deux couches,a partie ventrale descend caudalement sur le sacrum renforcantinsi le ligament intrinsèque ventral de la SI. L’olisthèse L4-L5ouvent retrouvée dans le cadre de la sténose lombaire dégéné-ative instable rend compte d’une insuffisance du LIL.

Le LSE s’insère sur l’épine sciatique et, médialement, à la foisur le sacrum et le coccyx. Il est donc sacro-coccygo-épineux etossède des fibres musculaires qui s’organisent de facon diffé-ente sur sa face dorsale et ventrale.

Le ligament sacrotubéral (LST) relie la tubérosité ischiatiqueune large insertion médiale qui s’étend du coccyx à l’épine

liaque postérosupérieure (Fig. 4). Il constitue une nappe liga-entaire en éventail qui comporte une portion rétrécie en regard

e l’épine sciatique. Il se prolonge par l’insertion proximale desuscles ischiojambiers dont il serait la « trace », lors de leur

escente, liée à l’adoption du comportement érigé.Au plan mécanique, ces deux derniers ligaments pourraient

tre considérés comme des ligaments accessoires de la SI. Ont-ils bien toutefois une valeur biomécanique ? Et leur section

lors de la chirurgie du nerf pudendal) entraîne-t-elle une misen danger de la SI ? Un travail effectué dans notre laboratoireuggère que ces ligaments n’ont que peu ou pas de rôle dans latabilisation de la SI [15]. Tout se passe comme si le LSE était

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ventail et décrit sa forme classique en sablier. Il est en rapport avec le ligamentacroépineux (LES) et le paquet pudendal et plus latéralement avec le troncschiatique.

’élément de croissance transversale de l’aile iliaque, comme’est le ligament sphénomandibulaire dans celle du corpus man-ibulaire. Sa mission de traction durant la croissance accomplieccomplie, régresse en une structure ligamentaire en quelqueorte « séquellaire » et peu ou pas fonctionnelle. Nous avonsu constater cette involution lors de 2000 abords chirurgicaux’algies d’origine pudendale. Le LST pourrait de même n’êtreue le reliquat des muscles ischio-jambiers lors de l’adoption duomportement érigé.

.5. Eléments biomécaniques [16]

ig. 5. Représentation schématique de la biomécanique de la sacro-iliaqueSI) sous l’angle obstétrical. La contre-nutation ouvre le détroit supérieur etavorise l’engagement ; la nutation ouvre le diamètre bi-ischiatique et favorise’expulsion.

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nterosseux, situé juste en arrière de la portion « articulaire » de’articulation SI. Les déplacements se font dans un axe sagittal.

Lors de la nutation, l’extrémité du coccyx se déplace vers’arrière (Fig. 5). Le détroit supérieur s’en trouve réduit ventro-orsalement, avec parallèlement une augmentation du diamètreu détroit inférieur. Dans un plan frontal, les ailes iliaques seapprochent et les ischions s’écartent.

Lors de la contre nutation, les effets inverses sont retrouvés :éplacement ventral du coccyx, augmentation du diamètre duétroit supérieur et réduction du détroit inférieur. Dans le planrontal, les ailes iliaques s’écartent et les ischions se rapprochent.i la position couchée favorise la contre nutation et semble indi-uée au début de l’accouchement, la nutation n’est alors guèreavorisée. Du point de vue de l’anatomiste, le dernier temps de’accouchement (l’expulsion, qui requière une nutation) devraite faire en position assise, comme le pratiquent d’ailleurs bienes femmes dans le monde.

Les mouvements décrits par Weisl sont les plus commu-ément admis : translation caudale du sacrum et rotation dee dernier par rapport aux ailes iliaques autour de centresnstantanés de rotation qui se situent entre le sacrum eta symphyse pubienne. Ces notions importantes mais théo-iques rendent compte de la difficulté de l’étude biomécanique’une articulation. . . qui bouge très peu ! Ajoutons la difficulté’obtention de sujets anatomiques jeunes. Notre propos n’est pase minimiser ces données mais de constater que, pour l’heure,lles ne font guère avancer la problématique qui est traitée danset article. Ce qui est sûr, c’est que cette articulation a un rôleécanique très particulier probablement lié à ses mouvements

imités : elle sert à protéger le rachis lombal caudal, et les dys-onctionnements de la SI devraient favoriser sinon expliquerertaines lombalgies ‘idiopathiques’, surtout celles émanant dea région L5-S1 [17].

Enfin, la sollicitation de l’articulation en orthostatisme faitue le sacrum descend en translation. La répartition des forcesers les têtes fémorales est classique et les lignes de forcesseuses sont là pour le rappeler. Tout aussi classique, la force’écartement produite par le sacrum s’enfoncant comme un coinntre les os coxaux produit un effet de resserrement, d’adductiones ailes iliaques dorsales par effet casse-noisettes. C’est leerrage réflexe de protection. Les ligaments (et notamment leuissant ligament interosseux) sont alors mis en tension maises muscles vont aussi entrer en action.

.6. Muscles

S’inscrivant dans la cinétique globale de l’os coxal et duachis, on peut penser que tous les muscles lombaux, ainsi quees muscles proximaux des membres pelviens, influent sur la

écanique de la SI, de même que les muscles abdominaux18]. Nous ne nous intéresserons ici qu’à une dynamique res-reinte soit aux muscles très proches de l’articulation mais nonn relation directe avec elle (muscles piriformes et pelvitrochan-

ériens), soit aux muscles ou à leurs projections tendineuses ouigamentaires prenant appui sur la SI (biceps fémoral via le LST,

uscles érecteurs du rachis via le fascia thoraco-lombal, gluteusaximus).

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Deux groupes de muscles envoient des expansions fibreusesur la SI, à la face dorsale de l’articulation surtout. On décriteux types de verrouillage :

le verrouillage postérieur : le biceps fémoral, qui prolonge leLST, limite avec lui les mouvements du sacrum en nutation.Les muscles érecteurs de la colonne produisent des momentsde force suffisant au verrouillage de la SI via le fascia thoraco-lombaire, permettant ainsi le transfert des forces des membresinférieurs à la colonne vertébrale. Le gluteus maximus, lesmuscles spinaux homolatéraux et le grand dorsal contolatéralsont alors impliqués ;le verrouillage antérieur : il est plus réduit et est essen-tiellement le fait du muscle piriforme et des autrespelvitrochantériens, en particulier le muscle obturateurinterne (Fig. 6). Le piriforme est un muscle long et plutôtgracile. Il est en rapport à sa sortie de la grande ouverturesciatique avec le tronc du nerf ischiatique qu’il rétrocroiseen déterminant le canal infrapiriforme. Le muscle obturateurinterne, après avoir tapissé par un puissant corps musculairela face médiale de l’os coxal, sort du pelvis par la petite ouver-ture sciatique sur laquelle ses puissants tendons (deux ou trois)dessinent une poulie comme l’avait bien étudié Farabeuf. Ilprécroise le tronc ischiatique. Ces deux muscles constituent,en cas de syndrome myofascial réactionnel à une douleur, unagent vulnérant pour le tronc ischiatique et créent par son biaisdes douleurs projetées.

. Anatomie des sources algogènes péri-articulaires

.1. Ligaments extrinsèques, souffrance et douleursrojetées

.1.1. Ligament iliolombalReliant l’os iliaque aux processus transverses du rachis lom-

al caudal, il renforce l’action des ligaments intrinsèques dea SI. Son faisceau ventral apporte une stabilisation ventrale etnvoie une expansion au sacrum lui-même. Protecteur essentiele la ou des deux dernières vertèbres lombales, il évite le glisse-ent ventral d’un rachis en déséquilibre potentiel sur un plateau

e S1 oblique. Aidé par les facettes articulaires et le complexeiscocorporéal, il est le frein du spondylolisthésis. Dans cetteégion riche en enthèses, il est concevable d’en déduire la fré-uence des enthésopathies [19]. Il faut cependant noter que leyndrome du LIL n’est pas simple à mettre en évidence. La cli-ique est incertaine compte tenu de la profondeur de l’enthèse àa face ventrale de la portion dorsale de l’aile iliaque. La confu-ion peut se faire avec le syndrome décrit par Maigne au niveauu passage supra iliaque des nerfs de la jonction thoracolombale.es preuves scintigraphiques sont sans doute nécessaires pour

tayer ce diagnostic. Rappelons que ce ligament protège aussin temps normal la SI et que si l’on fixe le rachis, immobilisantinsi l’insertion proximale du LIl, la SI peut alors souffrir.

.1.2. Ligament sacroépineuxIl porte mal son nom, étant en fait sacro-coccygo-épineux.

on insertion coccygienne pose le problème de sa participation

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Fig. 6. Vue dorsale de la partie profonde de la région glutéale droite. Noterles rapports des muscles pelvitrochantériens avec le tronc ischiatique : le musclepm

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iriforme le rétrocroise ; le muscle obturateur interne le précroise. Les syndromesyofasciaux expliquent les douleurs sciatiques projetées.

ventuelle à des coccygodynies idiopathiques. Situé ventrale-ent par rapport à la SI, il vient renforcer l’appareil ventral.e SE est particulier : il possède le plus souvent des fibresusculaires en son sein, fibres qui semblent diminuer avec

’âge. Ses rapports nerveux et musculaires sont importants :erf pudendal, nerf du muscle obturateur interne, tronc ischia-ique en position un peu plus latérale. Il est l’élément rigidee la pince entre le SE et le piriforme dans laquelle leronc du nerf ischiatique doit se faufiler. Il joue donc un rôleans doute important clans la genèse de syndromes myofas-iaux.

.1.3. Ligament sacrotubéralVaste éventail précédemment décrit, il peut contribuer par

es attaches à des syndromes douloureux variés : pathologieouloureuse et positionnelle du périnée via le nerf pudendalu’il rétrocroise, douleurs se projetant dans les muscles ischio-ambiers qui le prolongent, compression plus en aval du nerfudendal par son processus falciforme à l’entrée du canal puden-al (d’Alcock).

.1.4. Ligament iliosacralAppelé aussi iliotransversaire sacré, ses faisceaux réunissent

a partie latérale ou transversaire du sacrum à l’aile iliaque.

.1.5. Ligament long dorsal

Parfois appelé quatrième ligament iliotransversaire (Fig. 2),

l se comporte comme le prolongement du fascia thoraco-ombaire sur le sacrum au voisinage médial de la SI, ce quiourrait expliquer la projection basse et glutéale de douleurs’origine musculaire plus haut situées (douleurs référées dansa région fessière).

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.1.6. Ligaments iliotransversairesChaque faisceau s’insère au pourtour latéral des foramen

acraux (Fig. 2). Ces ligaments peuvent déterminer des syn-romes canalaires, sources de douleurs glutéales mais aussi interessières (via le nerf de Trolard).

.2. Structures nerveuses avoisinantes

.2.1. Lombalgies basses qui viennent d’en haut [20].Maigne a décrit le dérangement intervertébral mineur (DIM)

e la jonction thoracolombale, induisant une souffrance desameaux dorsaux des racines donnant naissance aux troncserveux ilio-inguinal, iliohypogastrique ou génitofémoral. Laouleur ressentie est inguinale ou inguinoscrotale (ou labiale),ais on peut aussi noter des douleurs et une cellulalgie en regard

e la crête iliaque, même lorsque le patient ne se plaint pas deon rachis thoracolombal.

Maigne a aussi décrit des syndromes canalaires lors duassage des rameaux cluniaux crâniaux issus des branchesusnommées [21] au-dessus de la crête iliaque latéralement à’articulation SI. Les douleurs induites sont des fessalgies hautest latérales, qui peuvent en imposer à tort pour une souffranceI. Les infiltrations sélectives au passage de ces nerfs dans leurséfilés aponévrotiques juste au-dessus de la crête iliaque peuventermettre de confirmer le diagnostic mais aussi de soulager leatient sans avoir à toujours l’opérer.

.2.2. Nerfs de Trolard et conflits ligamentairesLes branches dorsales des racines sacrales descendent latéra-

ement aux trous sacrés. . . La branche postérieure du deuxièmeerf sacré est la plus importante. Avec celles de S1, S3 et4, elles constituent un plexus sacré postérieur situé entre

es muscles sacrolombaires et le plan ostéoligamentaire. Unees branches terminales, fruit d’anastomoses entre les diversesranches postérieures sacrées, a été appelée nerf fessier pos-érieur par Trolard. Ce nerf parcourt le segment inférieur dea face latérale du sacrum, dans un canal entouré de tissu adi-eux abondant, limité en arrière par le fascia glutéal profondt en avant par les LST et LSE. Il est situé en dedans desléments traversant le canal sous-piriforme. Ce nerf de Tro-ard, long de 10 cm environ, donne au niveau du hiatus sacréuelques filets à l’articulation sacro-coccygienne, puis il arriveous la peau de la région sacrococcygienne pour donner deuxranches terminales : l’une, ascendante, située près de la ligneédiane, parallèle à celle du côté opposé, va remonter au voi-

inage du deuxième trou sacré se perdre dans la peau ; l’autre,escendante, également parallèle à celle du côté opposé, se ter-ine dans la région coccygienne. Le nerf dit fessier postérieurériterait plutôt le nom de nerf interfessier puisque son terri-

oire cutané correspond à la ligne paramédiane du sacrum et duoccyx.

Les insertions des ligaments iliotransversaires au pourtoures foramen pourraient constituer des zones de conflit potentiel

our les rameaux terminaux plus latéraux des branches posté-ieures des S1 à S4, réalisant des syndromes canalaires profondsesponsables de fessalgies plus latérales et plus hautes que cellesiées à l’irritation du nerf de Trolard (Fig. 2).

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. Douleurs transfixiantes d’origine viscérale

L’anatomiste qui dessine une coupe transversale du pelvisassant par la SI est frappé par l’alignement sagittal de cer-aines structures telles : l’appendice iléocæcal, l’ovaire droit,’uretère, l’articulation SI. On ne saurait toutefois expliquer pare seul fait les douleurs projetées, transfixiantes, vers la régionI, pouvant survenir, assez rarement en cas de souffrance de

’appendice ou de l’ovaire, mais assez souvent en cas de souf-rance de l’uretère. Ces éléments viscéraux sont innervés au planensitif, et donc algique, par le système orthosympathique. Cesbres orthosympathiques afférentes provenant des viscères uti-

isent les vaisseaux pour gagner le système nerveux central. Lesnnexes, l’appendice iliocæcal, l’uretère, font converger leursnflux sensitifs à hauteur des premières vertèbres lombales viaes vaisseaux génitaux et l’artère mésentérique supérieure. Ainsies fibres algogènes de l’appendice empruntent elles le tronc iléo-æco-colo-appendiculaire, puis le tronc mésentérique supérieurt rejoignent l’axe neural au niveau de la première vertèbre lom-ale via les rami communicantes. La projection de ces douleursst cutanée en regard de l’organe qui souffre mais a la particula-ité d’être plurimétamérique. La douleur appendiculaire se situeien dans la fosse iliaque droite mais dépasse largement le pointe Mac Burney, projection pariétale et voie d’abord chirurgicale l’organe. Cela tient au fait que les fibres orthosympathiquesfférentes sont diffuses et rejoignent plusieurs ganglions de lahaîne latéro-vertébrale. Elles doivent se raccorder dans la cornerise dorsale de la moelle aux fibres sensitives somatiques qui,lles seules, projetteront les données topographiques de la dou-eur dans le gyrus pariétal postcentral siège de la somatotopie deenfield et Rasmüssen. Des neurones convergents de la lame Ve Rexed (corne grise dorsale de la moelle spinale) rassemblentes fibres extéroproprio et intéroceptives pour constituer aveclles le tractus spinothalamique (de Déjerine), voie de transmis-ion de tous les influx nociceptifs. Zadeh et Lazorthes [22] ontontré que la racine L2 prenait en charge toute la peau lombaire

t lomboglutéale haute, en particuler la peau en regard de la SI.es autres branches postérieures dorsospinales avortent en effett se distribuent aux muscles sans gagner l’épiderme. De ce fait,a projection de diverses douleurs d’origine viscérale gagnant la

oelle par les fibres orthosympathiques à hauteur de L2 peut seaire dans une région proche de la SI, et simuler ainsi une dou-eur transfixiante. Réciproquement, une sacroiliite peut prêter àonfusion avec une douleur viscérale [23].

.1. Tronc lombosacral

Le tronc lombosacral passe juste devant la SI. Des ostéo-hytes ou enthésophytes, quasi constants lors du vieillissement,nt pu devenir chez certains patients assez volumineux pournduire des pseudo cruralgies ou des sciatalgies L5.

.2. Racines innervant la SI

La SI puisant l’essentiel de son innervation aux dépens desacines sacrales, des projections douloureuses dans le terri-oire « terminal » de ces racines (racines antérieures) pourraient

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xpliquer la survenue de sciatalgies de type S1 chez un patientouffrant de la SI, indépendamment d’une irritation directe d’uneacine, ou du tronc du sciatique. C’est le même phénomène quixplique par exemple les gonalgies médiales de la coxarthrose,e nerf obturateur envoyant une branche à l’acétabulum.

.3. Lombalgies et système orthosympathique ; problèmee l’innervation végétative de la SI

Les souffrances des derniers complexes discocorporéauxacraux entraînent des lombalgies basses en bande, descendantla partie crâniale de la région glutéale, douleurs en barre,

lurimétamériques et bilatérales. Le complexe discocorporéalt les structures innervées qui l’entourent (ligament longitudinalorsal et face ventrale de la dure-mère) sont innervés par leerf sinuvertébral décrit en 1850 par Luschka. Comme tous lesroncs végétatifs, le sinu-vertébral rejoint les racines somatiquesfin d’être intégré dans le schéma de Penfield vu plus haut.our rejoindre les fibres somatiques, les fibres végétatives,ontant dans la chaîne latérovertébrale, doivent emprunter

es rami communicantes. Nous avons montré qu’ils étaientarticulièrement nombreux à hauteur de L2, racine dont leerritoire s’étend à toute la région lombale et glutéale crâniale.l est donc ici encore logique d’envisager des projectionsouloureuses rachidiennes en regard de la SI.

La surface articulaire sacrale de la SI est composée’éléments vertébraux puisque l’aileron sacré correspond auxrocessus transverses soudés et aux résidus costaux. Il seraitogique de penser que la SI puisse à ce titre bénéficier éga-ement d’une innervation végétative, ce qui expliquerait bonombre de projections douloureuses a priori déroutantes, doncers la région lombaire. Cette hypothèse devra être vérifiée pares dissections spécifiques.

. Syndromes myofasciaux et leur retentissement

La douleur, phénomène sensitif, entraîne une réponse motricen boucle se manifestant par des contractures musculaires. Lesouleurs viscérales plurimétamériques s’accompagnent d’uneontraction plurimyotomiale, réalisant par exemple la défensebdominale de l’appendicite. Dans la région SI, une douleureut de la même facon entraîner une contracture réflexe sures muscles des mêmes myélomères. La contracture peut ainsintéresser le muscle piriforme et le muscle obturateur interne,

uscles pelvitrochantériens. Des douleurs glutéales profondesn résultent, ainsi que des compressions tronculaires pouvantntéresser le tronc sciatique et le nerf cutané postérieur de lauisse. Il s’agit d’une autre explication aux sciatalgies accom-agnant parfois les douleurs de la SI.

. Conclusion

Articulation peu mobile et vouée à l’arthrodèse spontanée,

a SI est le répartisseur des charges entre le rachis et l’osoxal. Munie de forts ligaments intrinsèques, renforcés par desigaments extrinsèques à insertions parfois lointaines, elle peutxprimer sa souffrance sur un mode ‘articulaire mais aussi par

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R. Robert et al. / Revue du

e biais d’enthésopathies en regard ou à distance de l’article.ertaines souffrances de la SI pourraient prendre leur origine

urtout dans les ligaments„ lmais être de ce fait encore plusifficiles à dissocier de douleurs en provenance de structuresvoisinant la SI : fascia thoracolombal, tronc nerveux de proxi-ité (tronc lombosacral), racines sacrales, nerf ischiatique, nerf

utané postérieur de la cuisse, nerfs issus de la jonction thoraco-ombale. L’organisation du métamère végétatif peut par ailleursxpliquer des convergences anatomiques entre les structures vis-érales et la SI, certaines souffrances SI pouvant s’exprimer pares projections trompeuses simulant des tableaux douloureuxbdominopelviens, de la même manière que certaines patho-ogies viscérales pourraient induire des douleurs dans la régione la SI.

onflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflits d’intérêt.

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