Analyses préliminaires des risques (APR). Pourquoi une APR à Rodez ? Une démarche supplémentaire...

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Analyses préliminaires des risques (APR)

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Analyses préliminaires des risques (APR)

Pourquoi une APR à Rodez ?

Une démarche supplémentaire dans une logique de qualité déjà existante 3C,RCP .

Faire un état des lieux après une évolution importante

Une étape indispensable avant un passage à une technique plus élaborée

Pourquoi une APR à Rodez

Volonté d'une direction par la création d'une cellule qualité et d'un service à utiliser les outils de la démarche qualité

Existence d'une structure organisée de gestion des risques : comité de pilotage, analyse des risques a posteriori, des compétences internes

Qu'est-ce qu'une APR C'est une méthode d'identification, d'évaluation et de réduction

des risques encourus par les patients La démarche d'APR se décline :

Une APR système : élaboration des étapes de prise en charge, cartographies des dangers et cartographie des situations dangereuses

Une APR sous système : élaboration des scénarios et définition des criticités à partir des échelles de gravité et de vraisemblance

Pour aboutir à des actions de maîtrise

APR système du CH RodezEtapes du

parcours patient

Cartographie des Dangers

Cartographie des situations dangereuses

APR sous système Scénarios Risques et Situations

dangereuses

Criticités

Actions d’amélioration

Gestion du risque résiduel

Résultats Globaux

Nombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Phases ou Fct ou SS nSD nSc

1 Accueil et consultation (A) A 4 4

2 Consultation (B) B 2 2

3 Annonce (C) C 2 3

4 Scanner de positionnement (D) D 14 22

5 Dosimétrie (E) E 33 53

6 Scanner de Vérifiication (F) F 6 8

7 Mise en place (G) G 7 10

8 Séances (H) H 20 25

9 Compte-rendu (I) I 1 2

10 Fin de traitement (J) J 2 5

11 Sortie Patient (K) K 0 0

91 134

0 10 20 30 40 50 60

Résultats de physique médicaleNombres de Situations Dangereuses identifiées et de scénarios analysés

Dangers Génériques nSD nSc

1 Physique et technique PHYS 8 16

2 Biologique BIO 0 0

3 Ressources matérielles RM 4 4

4 Programmation PROG 1 1

5 Information et communication SIH 3 9

6 Facteur humain FH 15 20

7 Ressorces humaines RH 2 3

33 53

0 5 10 15 20 25

CARTOGRAPHIE DES RISQUES INITIAUX

Physique et technique

Biologique

Ressources matérielles

ProgrammationInformation et communication

Facteur humain

Ressorces humaines

Rmax

Rmoy

Rmin

CARTOGRAPHIE DES RISQUES RESIDUELS

Physique et technique

Biologique

Ressources matérielles

ProgrammationInformation et communication

Facteur humain

Ressorces humaines

Rmax

Rmoy

Rmin

Les risques identifiés au CH Rodez

Facteurs Humains

Qualité et exhaustivité du dossier médical Saisie manuelle des prescriptions

Gestion des données anatomiques en amont de la dosimétrie Respects des procédures de contrôle

Maîtrise du contourage du CTV et des OAR

Gestion d'une modification du plan en cours de traitement

Maîtrise du TPS

Les risques identifiés au CH Rodez

Facteurs physique et techniques

Non enregistrement des doses délivrées

Non correspondance des champs dicom RT entre logiciels

Le plan de maîtrise des risques adapté au CH Rodez

Les plans d’actions. Former et s’assurer des connaissances des agents. Contrôler

les compétences Définir et organiser les contrôles nécessaires à une prise en

charge sécurisée Sécuriser les évolutions et les modifications en cours de

traitement Les EPP : respect des procédures, contourages, dosimétrie,

matériovigilance, suivi des évènements indésirables

Comparatif avec les autres analyses

Radiotherapy Risk Profile WHO

Radiotherapy Risk Profile WHO

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Radiotherapy Risk Profile WHOAlthough a largeproportion of reported incidents were relatedto system failures due to incorrect use ofequipment and setup procedures, for anumber of them the contributing factorswere incorrect treatment decisions, incorrecttreatment delivery and inadequateverification of treatment, due to inexperienceand inadequate knowledge of the staffinvolved. These errors were not as wellreported as

Although a largeproportion of reported incidents were relatedto system failures due to incorrect use ofequipment and setup procedures, for anumber of them the contributing factorswere incorrect treatment decisions, incorrecttreatment delivery and inadequateverification of treatment, due to inexperienceand inadequate knowledge of the staffinvolved. These errors were not as wellreported as

Comparatif avec les autres analyses

Gui

Guide d'auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externeASN SFRO SFPM

Guide d'auto évaluation

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Conclusion L'analyse des risques fait partie du management de la

qualité Arrêté du 29 janvier 2009 Beaucoup de réflexion des professionnels sur le sujet Des outils et des hommes pour les réaliser Nous faisons partie d’une équipe de soignants : Primum non

nocere …. Mais on se doit de traiter des malades atteints de cancer

Merci