Traitement d’incidents de sécurité : cas pratiques, retours d’expérience et recommandations
Analyse rétrospective d’incidents · Elargissement du périmètre d’analyse Apprentissage...
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Analyse rétrospective d’incidents: méthode analyse des causes profondes (RCA) Corinne Courtois Centres Hospitaliers Jolimont
Transcript of Analyse rétrospective d’incidents · Elargissement du périmètre d’analyse Apprentissage...
Analyse reacutetrospective drsquoincidents meacutethode analyse des causes profondes (RCA) Corinne Courtois
Centres Hospitaliers Jolimont
CONTEXTE
Point de deacutepart laquo To err is human raquo (2000)
DE LA POMME POURRIE AU FROMAGE SUISSE hellip
Changement de culture de seacutecuriteacute
Elargissement du peacuterimegravetre drsquoanalyse
Apprentissage organisationnel
Identification de lrsquoindividu
Elimination
CULTURE DE SEacuteCURITEacute
Reconnaicirctre et accepter la faillibiliteacute des hommes des machines et des
processus
Absence de sanctions et de culpabilisation
Diminution de la dissimulation
Transparence
Tirer les leccedilons des erreurs passeacutees
Modegravele du fromage Suisse (J Reason 1990)
Neacutecessiteacute drsquoune vue systeacutemique
Les travaux consacreacutes a la gestion du risque ont montre que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima) ne reacutesultent jamais des seules erreurs humaines mais de lrsquoimbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants On comprend ainsi que ndashla mauvaise organisation du travail ndashlrsquoambition excessive du rendement ndashun personnel mal forme ou en nombre insuffisant ndashdes coordinations mal pensees ndashune gouvernance locale instable et peu preacutesente sont la source principale des catastrophes observeacutees bien avant les questions de manque de compeacutetences techniques de chaque acteur implique
2 approches de gestion des risques
laquo La gestion des risques vise agrave preacutevenir lapparition deacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins et en cas de survenance dun tel eacuteveacutenement agrave lidentifier agrave en analyser les causes agrave en atteacutenuer ou agrave en supprimer les effets dommageables pour le patient et agrave mettre en œuvre les mesures permettant deacuteviter quil se reproduise raquo
Approche agrave posteriori Approche agrave priori
Seacutecuriteacute patient
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
CONTEXTE
Point de deacutepart laquo To err is human raquo (2000)
DE LA POMME POURRIE AU FROMAGE SUISSE hellip
Changement de culture de seacutecuriteacute
Elargissement du peacuterimegravetre drsquoanalyse
Apprentissage organisationnel
Identification de lrsquoindividu
Elimination
CULTURE DE SEacuteCURITEacute
Reconnaicirctre et accepter la faillibiliteacute des hommes des machines et des
processus
Absence de sanctions et de culpabilisation
Diminution de la dissimulation
Transparence
Tirer les leccedilons des erreurs passeacutees
Modegravele du fromage Suisse (J Reason 1990)
Neacutecessiteacute drsquoune vue systeacutemique
Les travaux consacreacutes a la gestion du risque ont montre que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima) ne reacutesultent jamais des seules erreurs humaines mais de lrsquoimbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants On comprend ainsi que ndashla mauvaise organisation du travail ndashlrsquoambition excessive du rendement ndashun personnel mal forme ou en nombre insuffisant ndashdes coordinations mal pensees ndashune gouvernance locale instable et peu preacutesente sont la source principale des catastrophes observeacutees bien avant les questions de manque de compeacutetences techniques de chaque acteur implique
2 approches de gestion des risques
laquo La gestion des risques vise agrave preacutevenir lapparition deacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins et en cas de survenance dun tel eacuteveacutenement agrave lidentifier agrave en analyser les causes agrave en atteacutenuer ou agrave en supprimer les effets dommageables pour le patient et agrave mettre en œuvre les mesures permettant deacuteviter quil se reproduise raquo
Approche agrave posteriori Approche agrave priori
Seacutecuriteacute patient
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
DE LA POMME POURRIE AU FROMAGE SUISSE hellip
Changement de culture de seacutecuriteacute
Elargissement du peacuterimegravetre drsquoanalyse
Apprentissage organisationnel
Identification de lrsquoindividu
Elimination
CULTURE DE SEacuteCURITEacute
Reconnaicirctre et accepter la faillibiliteacute des hommes des machines et des
processus
Absence de sanctions et de culpabilisation
Diminution de la dissimulation
Transparence
Tirer les leccedilons des erreurs passeacutees
Modegravele du fromage Suisse (J Reason 1990)
Neacutecessiteacute drsquoune vue systeacutemique
Les travaux consacreacutes a la gestion du risque ont montre que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima) ne reacutesultent jamais des seules erreurs humaines mais de lrsquoimbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants On comprend ainsi que ndashla mauvaise organisation du travail ndashlrsquoambition excessive du rendement ndashun personnel mal forme ou en nombre insuffisant ndashdes coordinations mal pensees ndashune gouvernance locale instable et peu preacutesente sont la source principale des catastrophes observeacutees bien avant les questions de manque de compeacutetences techniques de chaque acteur implique
2 approches de gestion des risques
laquo La gestion des risques vise agrave preacutevenir lapparition deacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins et en cas de survenance dun tel eacuteveacutenement agrave lidentifier agrave en analyser les causes agrave en atteacutenuer ou agrave en supprimer les effets dommageables pour le patient et agrave mettre en œuvre les mesures permettant deacuteviter quil se reproduise raquo
Approche agrave posteriori Approche agrave priori
Seacutecuriteacute patient
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
CULTURE DE SEacuteCURITEacute
Reconnaicirctre et accepter la faillibiliteacute des hommes des machines et des
processus
Absence de sanctions et de culpabilisation
Diminution de la dissimulation
Transparence
Tirer les leccedilons des erreurs passeacutees
Modegravele du fromage Suisse (J Reason 1990)
Neacutecessiteacute drsquoune vue systeacutemique
Les travaux consacreacutes a la gestion du risque ont montre que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima) ne reacutesultent jamais des seules erreurs humaines mais de lrsquoimbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants On comprend ainsi que ndashla mauvaise organisation du travail ndashlrsquoambition excessive du rendement ndashun personnel mal forme ou en nombre insuffisant ndashdes coordinations mal pensees ndashune gouvernance locale instable et peu preacutesente sont la source principale des catastrophes observeacutees bien avant les questions de manque de compeacutetences techniques de chaque acteur implique
2 approches de gestion des risques
laquo La gestion des risques vise agrave preacutevenir lapparition deacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins et en cas de survenance dun tel eacuteveacutenement agrave lidentifier agrave en analyser les causes agrave en atteacutenuer ou agrave en supprimer les effets dommageables pour le patient et agrave mettre en œuvre les mesures permettant deacuteviter quil se reproduise raquo
Approche agrave posteriori Approche agrave priori
Seacutecuriteacute patient
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Modegravele du fromage Suisse (J Reason 1990)
Neacutecessiteacute drsquoune vue systeacutemique
Les travaux consacreacutes a la gestion du risque ont montre que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima) ne reacutesultent jamais des seules erreurs humaines mais de lrsquoimbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants On comprend ainsi que ndashla mauvaise organisation du travail ndashlrsquoambition excessive du rendement ndashun personnel mal forme ou en nombre insuffisant ndashdes coordinations mal pensees ndashune gouvernance locale instable et peu preacutesente sont la source principale des catastrophes observeacutees bien avant les questions de manque de compeacutetences techniques de chaque acteur implique
2 approches de gestion des risques
laquo La gestion des risques vise agrave preacutevenir lapparition deacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins et en cas de survenance dun tel eacuteveacutenement agrave lidentifier agrave en analyser les causes agrave en atteacutenuer ou agrave en supprimer les effets dommageables pour le patient et agrave mettre en œuvre les mesures permettant deacuteviter quil se reproduise raquo
Approche agrave posteriori Approche agrave priori
Seacutecuriteacute patient
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Neacutecessiteacute drsquoune vue systeacutemique
Les travaux consacreacutes a la gestion du risque ont montre que les accidents survenus dans les milieux industriels complexes (par exemple les catastrophes de Fukushima) ne reacutesultent jamais des seules erreurs humaines mais de lrsquoimbrication en chaine de nombreuses causes ou facteurs favorisants On comprend ainsi que ndashla mauvaise organisation du travail ndashlrsquoambition excessive du rendement ndashun personnel mal forme ou en nombre insuffisant ndashdes coordinations mal pensees ndashune gouvernance locale instable et peu preacutesente sont la source principale des catastrophes observeacutees bien avant les questions de manque de compeacutetences techniques de chaque acteur implique
2 approches de gestion des risques
laquo La gestion des risques vise agrave preacutevenir lapparition deacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins et en cas de survenance dun tel eacuteveacutenement agrave lidentifier agrave en analyser les causes agrave en atteacutenuer ou agrave en supprimer les effets dommageables pour le patient et agrave mettre en œuvre les mesures permettant deacuteviter quil se reproduise raquo
Approche agrave posteriori Approche agrave priori
Seacutecuriteacute patient
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
2 approches de gestion des risques
laquo La gestion des risques vise agrave preacutevenir lapparition deacuteveacutenements indeacutesirables associeacutes aux soins et en cas de survenance dun tel eacuteveacutenement agrave lidentifier agrave en analyser les causes agrave en atteacutenuer ou agrave en supprimer les effets dommageables pour le patient et agrave mettre en œuvre les mesures permettant deacuteviter quil se reproduise raquo
Approche agrave posteriori Approche agrave priori
Seacutecuriteacute patient
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Seacutecuriteacute patient
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Instauration drsquoune culture de gestion des EI
Preacuterequis
bull Une charte laquo No blame raquo
bull Un systegraveme de deacuteclaration des eacutevegravenements indeacutesirables ainsi quun suivi approprieacute
bull Culture drsquoameacutelioration continue
bull Culture seacutecuriteacute patient
bull Proceacutedure gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
bull Proceacutedure support seconde victime
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Chercher drsquoabord les causes latentes organisationnelles
=gt Charte
institutionnelle
Mise en place drsquoune culture juste
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Processus de gestion des eacuteveacutenements indeacutesirables
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyses (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Processus de gestion des EI
Mise en place drsquoun systegraveme de deacuteclaration au sein de lrsquoinstitution
Incitation agrave la culture de deacuteclaration
Suivi drsquoindicateurs de deacuteclaration
Mise en place drsquoune gouvernance pour lrsquoanalyse des EI
Elaboration de plusieurs grilles drsquoanalyse (distinction entre les EI gravesdeacutecegraves et les autres)
Support pour effectuer les analyses
Incitation agrave la reacutealisation de plans drsquoaction
Proposition drsquoun modegravele
Suivi des plans drsquoactions
Evaluation des actions mises en place
Communication des actions mises en place et des ameacuteliorations engendreacutees
Suivi des indicateurs lieacutes aux EI
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Analyse des causes profondes (RCA)
bull = Meacutethode danalyse de risques a posteriori
bull = ANALYSE SYSTEMIQUE DrsquoUN INCIDENT
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
RCA versus PRISMA
bullPRISMA (classification drsquoEindhoven)
bull Objectif constituer une base de donneacutees qui permet de tirer des conclusions sur les mesures correctrices optimales bull Est plus adapteacute agrave des incidents freacutequents pour lesquels de lrsquoinformation est deacutejagrave disponible
bullRCA - Analyse des causes profondes
bull Objectif Preacutevenir la reacutecidive drsquoun incident grave bull Est plus indiqueacute en cas drsquoeacuteveacutenement indeacutesirable grave complexe sentinelle etou freacutequent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
RCA 7 eacutetapes
0 Preacute-requis
1 Rassembler lrsquoinformation
2 Structurer lrsquoinformation
3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
4 Identifier les causes
5 Identifier les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
6 Rapporter
7 Conclure
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 0 Preacute-requis
bulllaquo Charte raquo de fonctionnement
ndashIl faut un mandat pour reacutealiser RCA
ndashLes principes et la faccedilon de travailler sont eacutecrits
bull la personne qui reacutealise RCA agrave accegraves agrave toutes les sources drsquoinformation
bull accord preacutealable avec la direction quant agrave lrsquoaccegraves et lrsquoutilisation de mateacuteriel de nature priveacutee
bull devoir de confidentialiteacute eacutevident
bull seule lrsquoinformation indispensable agrave la compreacutehension des eacuteveacutenements est diffuseacutee
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 0 Attitudes
Attitude du responsable de lrsquoanalyse
bull Objectiviteacute
bull Empathie pouvoir se mettre agrave la place de lrsquoautre et comprendre comment il reacutealise son travail
bull Poser des questions ouvertes
bull Discuter aussi des aspects positifs et des facteurs atteacutenuants
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
bullAnalyse par plusieurs ou par une personne
bullPlusieurs personnes (2-3)
bull1 personne familiariseacutee avec le service etou le processus
bull Connait les rout(in)es les collaborateurs trouve rapidement lrsquoinformation utile (gain de temps)
bull Aux preacutesupposeacutes et preacutejugeacutes
bull1 personne totalement externe
bull Est objective et peut poser les questions critiques laquo difficiles raquo
Etape 0 Constituer lrsquoeacutequipe drsquoanalyse
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
bullRassembler tous les faits relieacutes agrave lrsquoincident le plus vite possible
(Attention le personnel peut ecirctre traumatiseacute par lrsquoincident)
=gt Interview en petit groupe
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 1 Rassembler lrsquoinformation
Conversation avec le patient etou sa famille
bullY-a-t-il un mandat clair de la direction pour impliquer les patients
bullQui doit mener lrsquointerview avec le patient
bullLe patient espegravere que ce qui lui est arriveacute serve agrave ameacuteliorer le processus
bullLes conseacutequences juridiques possibles ont-elles eacuteteacute clarifieacutees
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
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Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
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Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
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Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Objectif obtenir une vue drsquoensemble sur lrsquoincident
bull Lrsquoincident doit pouvoir se deacuterouler comme un film devant les yeux du responsable de lrsquoanalyse RCA
bull Lagrave ougrave il manque une (des) seacutequence(s) il faut encore aller chercher de lrsquoinformation
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 2 Structurer lrsquoinformation
Ranger lrsquoinformation par ordre chronologique bullClarifier le deacuteroulement de lrsquoincident
bullReconnaicirctre plus facilement les rapports entre les eacuteveacutenements
bullEn ce compris ce qui srsquoest bien passeacute
bullLe rapport devient plus facile agrave eacutetablir
La chronologie = texte parfois long = vue drsquoensemble limiteacutee bullPoint de deacutepart pour la construction drsquoune ligne de temps
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
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Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
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Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 3 Preacuteciser le domaine agrave explorer
Identifier les prioriteacutes
bull Quels sont les principaux eacuteveacutenements qui ont meneacute agrave lrsquoincident
bull Quel eacuteveacutenementmoment critique ne peut plus se preacutesenter ne dommage au patient
bull Focaliser sur les eacuteveacutenements qui se sont deacuterouleacutes au sein de lrsquoinstitution
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
bull Facteurs lieacutes agrave la tacircche
bull Formation
bull Facteurs lieacutes agrave lrsquoappareillage et au mateacuteriel
bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
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NPSA (UK)
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Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 4 Identifier les causes
Lister les facteurs qui ont contribueacute agrave la survenue de lrsquoaccident
bull Influences externes
bull Facteurs drsquoeacutequipe et relationnels
bull Facteurs de communication
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bull Formation
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bull Conditions de travail
bull Facteurs drsquoorganisation
bull Facteurs lieacutes au patient
bull Facteurs lieacutes agrave un individu
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
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bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
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Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
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Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
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Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Facteurs contributifs (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 4 Identifier les causes
bull Reacutesister agrave la tentation de formuler les problegravemes en terme drsquoactions drsquoameacutelioration
Limiteshellip
bullLe responsable de lrsquoanalyse doit avoir la possibiliteacute de mentionner que certains points de lrsquoexercice nrsquoont pas abouti
bullEt il faudra qursquoil lrsquoose
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
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Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 4 Identifier les causes
bullChercher agrave rester objectif
bull Nrsquoeacutevaluez pas les actions des personnes agrave partir du contexte actuel mais agrave partir du contexte du moment ougrave lrsquoincident est survenu
bull Les personnes impliqueacutees dans lrsquoincident ne savaient pas que lrsquoincident allait survenir Sinon ils auraient sans doute agi autrement
=gtce qui srsquoest passeacute compareacute agrave ce qursquoideacutealement il aurait ducirc se passer
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
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Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
La meacutethode des 5 Pourquoi
bullContinuer agrave poser la question lsquoPourquoi rsquo jusqursquoagrave ce qursquoil nrsquoy ait plus de reacuteponse possible
Reacutepeacuteter des pourquoi peut avoir un caractegravere menaccedilant La question soulegraveve lrsquoideacutee drsquoune justification et drsquoune culpabiliteacute La conversation peut alors srsquoarrecircter Des formules alternatives comme lsquoQursquoest-ce qui a pu provoquer ceci rsquo peuvent parfois aider
Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
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Lrsquoarecircte drsquoIshikawa (Xmind)
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
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Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
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Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
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Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
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T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
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bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
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Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
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Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
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Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
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Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 1
Les deacuteclarations RCA doivent clairement indiquer le sens de la relation cause agrave effet
bull Pas suffisant lrsquoassistante eacutetait fatigueacutee
bull Correct suite agrave la fatigue rapporteacutee par lrsquoassistante la possibiliteacute qursquoelle comprenne mal lrsquoinstruction X du superviseur Y a augmenteacute
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
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Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 2
Les deacuteclarations RCA ne doivent pas contenir de descriptions neacutegatives
bull Pas correct infirmier mal formeacute
bull Correct le niveau de formation de lrsquoinfirmier a augmenteacute la possibiliteacute qursquoil utilise la pompe agrave infusion de faccedilon erroneacutee
Etape 4 Identifier les causes- Meacutethodes drsquoanalyse
Regravegles de formulation des causes primaires ou racines
Regravegle 4
La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
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La violation des protocoles nrsquoest pas une cause racine Il doit y avoir une autre cause plus fondamentale
bull Pas suffisant lrsquoassistant pharmacien nrsquoa pas suivi le protocole de meacutelange des liquides de perfusion
bull Correct vu la pression de travail et une faible connaissance du protocole une norme informelle qui viole la proceacutedure reacuteguliegraverement srsquoest creacuteeacutee au sein du service
Etape 5 Plan drsquoaction drsquoameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute
bull Etape 1 Formuler les ideacutees positivement
bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
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T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
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bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
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bull Etape 2 Identifier les problegravemes et deacutefis principaux
bull Etape 3 Geacuteneacuterer de nouvelles ideacutees aller de lrsquoavanthellip
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Le processus RCA
bull Quand lrsquoincident a-t-il eacuteteacute notifieacute
bull Quand lrsquoanalyse RCA a-t-elle commenceacute
bull Qui lrsquoa reacutealiseacutee
bull Quelles informations ont eacuteteacute rassembleacutees
bull Comment le rapport a-t-il eacuteteacute reacutedigeacute
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
bull Bref reacutesumeacute de lrsquoincident (qui doit ecirctre clair pour le lecteur)
bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
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Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Reacutesumeacute de lrsquoincident
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bull Maximum de 50 agrave 100 mots
bull Se limiter aux points principaux (deacutetails dans les annexes)
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
R Reacutealiste
T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
bull Aucune protection leacutegale de ce type de rapport
Recommandations
bull Anonymiser les donneacutees et informations rapporteacutees
bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
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Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Causes primaires ou racines de lrsquoincident
bull Citez de faccedilon preacutecise les causes racines identifieacutees
Explication de chaque cause racine
bull Quelle a eacuteteacute sa contribution agrave lrsquoincident
Autres constats
bull Citez briegravevement drsquoautres problegravemes de qualiteacute ou de seacutecuriteacute qui auraient eacuteventuellement eacuteteacute mis en eacutevidence pendant lrsquoanalyse RCA mais qui nrsquoont pas de rapport direct avec lrsquoincident
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
bull Recommandations
Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
Formuler des recommandations SMART
S Speacutecifique
M Mesurable
A Acceptable Ambitieux
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T Temps Chronologie
bull Annexes
bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
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bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
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Citez les ameacuteliorations de qualiteacute et de seacutecuriteacute qui pourraient preacutevenir la reacutepeacutetition de lrsquoincident
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bull Numeacuterotez et donnez un titre agrave chaque annexe
Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
Conseacutequence juridique du rapport
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bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
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Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
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bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
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Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
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Etape 6 Rapporterhellip lrsquoeacutelaboration du rapport
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Recommandations
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bull Le donneacutees rapporteacutees doivent ecirctre objectives et de qualiteacute
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
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Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
Reacutefeacuterences
Leistikow IP et den RidderK (NL)
Patientveiligheid Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
Elsevier Gezondheidszorg Maarsen 2008
ANAES (FR)
Meacutethodes et Outils des deacutemarches qualiteacute pour les eacutetablissements de santeacute has-santefr Juillet 2000
NPSA (UK)
wwwnpsanhsuknrls
Trousse agrave outils pour la seacutecuriteacute des patients et la gestion des incidents
httpwwwpatientsafetyinstitutecafrtoolsresourcesPatientSafetyIncidentManagementToolkitPagesdefaultaspx
Remerciements
Merci agrave
Gatien Braeckman Cleacutemence Duray Laurence Daele Marius Laurent
Etape 7 Clocircture de lrsquoanalyse
bull La fin du rapport = la fin de la mission drsquoanalyse A convenir agrave lrsquoavance avec le commanditaire de lrsquoanalyse
bull A qui lrsquoenvoyer Voir proceacutedure de lrsquoorganisation
Exercice
bull Le service de peacutediatrie vous teacuteleacutephone Ils viennent drsquoavoir un eacutevegravenement indeacutesirable lieacute agrave lrsquoadministration drsquoun meacutedicament Ils ont compleacuteteacute leur rapport de deacuteclaration Les informations disponibles sont
bull Prescription du Tradonal en mgkg en si neacutecessaire
bull Lrsquoadministration du meacutedicament a eacuteteacute reacutealiseacutee agrave 20h03 la veille par une infirmiegravere qui quittait son service
bull Sur lrsquoemballage du Tradonal il est indiqueacute mgml
Exercice
bull Compleacuteter le document laquo investigation raquocomme si lrsquoeacutevegravenement indeacutesirable srsquoeacutetait deacuterouleacute de votre hocircpital Il faut indiquer tout les eacuteleacutements qui ont provoqueacute cet EI
bull Ensuite compleacuteter les actions que vous proposez pour eacuteviter la survenue drsquoautres EI de ce type
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Remerciements
Merci agrave
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Merci agrave
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