Analyse du système de Santé Français - Fondation April

La santé dévoilée

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eLe système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April

Les enjeux du système de Santé français - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April

Démêler le vrai du faux

LA SANTÉ DÉVOILÉE

Le système de Santé en France - La Santé Dévoilée - Démêler le Vrai du Faux - Une publication de la Fondation April


Crédits photographiques - 1ère de couverture : Fotolia / Photographies pages13, 15, 22, 25, 27, 45, 51, 69, 70, 80, 87 : Myriam Voreppe ; pages 19, 23, 75, 83 :iStockPhoto ; pages 47 : LEEM ; pages 49, 67 : Shutterstock ; pages 52, 84 :Thinkstock / Graphiques et cartes : Fondation APRIL Santé Équitable.

Fondation APRIL Santé Équitable114 Boulevard Vivier Merle

69003 Lyon - France

ISBN : 978-2-9537284-0-8



Pourquoi « La santé dévoilée » ?

La Fondation d’entreprise APRIL Assurances pour une SantéÉquitable a pour mission d’éclairer le grand public sur les diffé-rentes façons de comprendre la santé, sur les principes, idéolo-

gies et intérêts qui gouvernent le monde de la santé, sur les fluxd’argent qui y circulent, ainsi que sur les bénéfices ou désavantagesréels que nous en retirons. Pour développer son action, quel meilleurmoyen pour la Fondation que d’apporter au plus grand nombre desinformations simples et robustes pour permettre à chacun de mieuxs’orienter dans la conduite de ses choix de vie et dans ses décisionsde soins face à un système avare d’explications compréhensibles?

À travers ce livre, la Fondation APRIL Santé Équitable veut engagerla mise en transparence de ce système devenu opaque car trop com-plexe. Cet ouvrage balaye un certain nombre d’idées reçues, endémystifie certaines, nous invite également à passer de l’autre côtédu miroir, afin que chacun puisse comprendre les enjeux et pouvoirsdes différents acteurs ou déterminants, pour aborder d’un autre œilles problèmes de santé du 21ème siècle.

Partant du constat que jusqu’ici aucune loi n’a abouti à la rénovationradicale du système, puisse notre éclairage être salutaire pour tousceux qui cherchent un sens derrière les mots!

Patrick PetitjeanPrésident de la Fondation APRIL Santé Équitable

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Préface

Dans la mythologie grecque, Asclépios, dieu de la médecineéquivalant à Esculape chez les romains, délègue auprès deshumains ses deux filles, Hygie et Panacée, pour l’assister dans

les soins qu’il leur porte.

Alors que Panacée aide son père en préparant des médicaments,ou « panacées », à partir de diverses plantes, Hygie s’efforce de limi-ter les interventions de celui-ci en suggérant aux hommes quels ali-ments manger et quelle « hygiène » de vie adopter pour prévenir lesmaladies, souffrances et autres maux.

Des deux sœurs, Hygie a été sans conteste la plus honorée durantl’Antiquité et considérée comme une puissante divinité en charge duplus précieux des biens de l’homme : sa santé.

Bien avant nos sociétés modernes et bien avant les spécialistes desanté publique, les hommes et les femmes ont compris que les ali-ments, l’environnement et les comportements de la vie comptaienttout autant, si ce n’est plus, que les médicaments pour être enbonne santé. Mais, que reste-t-il aujourd’hui de ces préceptesantiques ? Qui se souvient encore du rôle de l’hygiène, dans l’histoirede la santé des populations ?

Au cours du dernier siècle, en particulier dans les sociétés occiden-tales, l’effet conjugué des découvertes thérapeutiques et d’une pro-

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tection sociale efficace permettant l’accès du plus grand nombre àces découvertes, a substitué à la notion assez large de « santé »celle plus réductrice de « soin ». Cette évolution a entraîné deuxeffets néfastes : l’abandon de la santé à la seule thérapeutique et,son corollaire, l’augmentation croissante des dépenses consacréesaux soins pour un gain de moins en moins important en termes desanté.

Va-t-on et peut-on continuer longtemps dans cette direction ou est-il possible d’imaginer d’autres futurs possibles, ces futuribles aux-quels nous conviait Bertrand de Jouvenel? Pourquoi ne pas innoveret imaginer un monde dans lequel la santé serait un « construit »,un bien symbolique pour lequel chacun de nous s’engagerait et enmême temps engagerait ses enfants et sa famille, son groupe toutentier ?

Vivre en bonne santé n’est pas facile pour tout le monde, tant sontnombreuses les contraintes de tous ordres qui déterminent noscomportements et notre état de santé. Mais tout ne peut être jouéd’avance...

Éduquer, apprendre à se nourrir, prendre soin de son corps et l’en-tretenir au quotidien, tels sont pour chacun de nous les détermi-nants individuels d’une vie en bonne santé où chacun de nous doitinvestir et « donner » pour « gagner ».

Dans cette nouvelle utopie qu’est « la santé toute la vie », le systèmede santé n’est plus réduit au seul système de soins, l’engagementpersonnel vient interagir avec les déterminants génétiques etsociaux pour adapter son hygiène de vie et ainsi se faire le moteurd’une santé raisonnée, à la fois propre à chacun et collectivementinscrite.

PRÉFACEPré

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La première étape de cette démarche passe par une améliorationde la connaissance du système de santé actuel et de ses détermi-nants tant socioculturels que politiques et économiques.

Si Panacée est nécessaire pour s’occuper de nos maux, Hygie atoute sa place pour les prévenir, les éviter, et nous aider à vivre enbonne santé.

Alors bonne route dans ce début du chemin qui mène au retourd’Hygie aux côtés de sa sœur Panacée.

Bruno RoussetPrésident du groupe APRIL

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PRÉFACE

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Pourquoi ?

L’histoire commence comme ça ! Elle reflète lacomplexité des facteurs globaux ou des conditions quidéterminent si les hommes sont en santé ou pas.

« Pourquoi Éric est-il à l’hôpital ?– Parce qu’il a une grave infection à la jambe.

– Pourquoi a-t-il cette infection ?– Parce qu’il s’est coupé gravement à la jambe et qu’elle s’estinfectée.

– Mais pourquoi cela s’est-il produit ?– Parce qu’il jouait dans le parc à ferraille près de l’immeubleoù il habite et qu’il est tombé sur un morceau d’aciertranchant qui s’y trouvait.

– Mais pourquoi jouait-il dans un parc à ferraille ?– Parce que son quartier est délabré. Beaucoup d’enfantsjouent là sans surveillance.

– Mais pourquoi habite-t-il ce quartier ?– Parce que ses parents ne peuvent se permettre mieux.

– Mais pourquoi ses parents ne peuvent-ils habiter un plusbeau quartier ?– Parce que son père est sans emploi et que sa mère estmalade.

– Mais pourquoi son père est-il sans emploi ?– Parce qu’il n’est pas très instruit et qu’il ne peut trouver unemploi.

– Mais pourquoi… ? »

Extrait de Pour un avenir en santé : deuxième rapport sur la santé de lapopulation canadienne.



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Chapitre 1

La santéen questions

Pourquoi est-on en bonne santé ? Quelles sont noschances de le rester ? Doit-on se soigner pour être enbonne santé ? Sommes-nous tous égaux face à la santé ?

Mais pourquoi Eric est-il à l’hôpital ?Parce que son père n’est pas ins-truit… Prise par ses extrêmes, l’his-

toire racontée dans l’encadré ci-contreparaît absurde, et pourtant elle traduit ladistance qui sépare la santé du soin. Ellemontre aussi, sous la forme d’une para-bole, que le recours aux soins n’arrivequ’en fin de course alors qu’en amontinterviennent de multiples facteurs, qui

concourent à l’état de santé en mal ou en bien. Le système de soinsn’est pas « le seul responsable » de notre état de santé, loin s’enfaut. De cette approche « à l’envers » naît une idée qui peut paraîtreétonnante : il n’est ni suffisant, ni même obligatoire de se soignerpour être en bonne santé !

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L’Organisation mondiale de la santé (OMS)définit la santé comme « un état complet debien-être physique, mental et social», sans selimiter à la seule absence de maladie ou d’in-firmité. Dans cette conception, la santé est unétat idéal auquel aspire tout être humain, unconcept personnel que chacun est appelé àdéfinir : il est impossible de le faire d’unemanière unique, acceptable pour tous, en toutlieu et en tout temps. La réalisation de cet étatde santé dépend donc de facteurs multiples etvariables.

Conseiller du gouvernement canadien et deplusieurs organismes publics européens,l’économiste Robert Evans s’est penché à par-tir de 1992 sur la question des déterminants etdes facteurs de santé. À partir d’études com-paratives sur les systèmes de soins et leursmodes de financement, il conclut que « lessociétés modernes consacrent une part trèsimportante de leurs richesses, (…) de leursefforts et de leur intention à tenter de mainte-nir et d’améliorer la santé des individus quiconstituent leurs populations», des efforts qui« passent principalement par les systèmes desoins, ce qui ne fait sans doute que traduireune conviction : le principal déterminant [de lasanté] serait l’accès à des soins appropriés».Il se demande alors : « Mais si ce n’était pasvrai ? Si les principaux déterminants de lasanté des populations se situaient ailleurs ?»

En posant publiquement la question : « pour-quoi certains sont-ils en meilleure santé que

ÊTRE OU NE PAS ÊTREEN BONNE SANTÉ…

Sans remettre enquestion le rôle etl’utilité des systèmesde soins, RobertEvans défend l’idéequ’il se peut que lessociétés occidentalesse soient engagéessur de fausses pistes,en investissantmassivement sur lessystèmes de soins dits« curatifs »,essentiellementorganisés autour dela prise en charge dela maladie. Pour lui,il faut s’intéresserdavantage aux causesde la maladie, car aufond le système desoins ne devrait êtrelà que pour soigner etnon pallier lesdéficits sociaux,environnementaux,économiques… Lasanté ne se résumepas aux soins.

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d’autres ? », Robert Evans met en évidence « les rapports étroitsentre position sociale et inégalités de santé », dans un monde où lerisque de décès des 20 % les plus pauvres est près de 2,5 fois plusélevé que le risque de décès des 20 % les plus riches.

Plus généralement, de multiples études scientifiques ont établi quel’état de santé des individus et des populations était le résultat d’in-teractions complexes entre de multiples facteurs souvent plusinfluents que les soins : le patrimoine génétique, les expériences dela première enfance, les situations économiques et sociales (notam-ment les conditions de travail), les comportements individuels (ali-mentation, risques du tabac et de l’alcool, façon de se soigner), maisaussi l’environnement géographique et climatique. Ces détermi-nants de la santé sont à l’origine d’inégalités qui sont parfois diffi-ciles à réduire ou contre lesquelles les mesures de lutte,d’information, de prévention et de soutien, ne sont pas encore assezdéveloppées.

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Les inégalités se constituentdès l’enfance : l’inné et l’acquisLes inégalités génétiques et biologiques : seule larecherche peut contribuer à les réduire

Le patrimoine génétique constitue la première des inégalités devantla santé. Elle est déterminée avant même la naissance par les mala-dies des chromosomes et des gènes, qui concernent 1 à 2 % des nais-sances, et touchent 25 millions de personnes en Europe et 3 à 4millions de personnes en France. Ces enfants doivent vivre avec unemaladie qui impose souvent des soins lourds et réduit parfois sensi-blement leur espérance de vie elle-même.

Ce sont des maladies dites «rares», parce qu’elles touchent moinsd’une personne sur 2000. Ce faible effectif de patients pour chaquepathologie en complique le diagnostic, parce que leurs signes sontpeu connus et difficilement identifiables. Cela complexifie égalementla recherche et la mise au point de traitements, tant du point de vuescientifique que financier.

Mais les inégalités génétiques existent aussi pour des maladies fré-quentes, telles que l’obésité ou le cancer : on sait maintenant quecertaines personnes sont plus exposées que d’autres à ces patholo-gies dites multifactorielles, parce que leur apparition renvoie à diversfacteurs génétiques et environnementaux. Ainsi, les facteurs géné-tiques pourraient intervenir pour 25 à 40 % dans les déterminants del’obésité. Parmi ces maladies, certaines formes particulières sontliées à un gène majeur qui permet de mieux les repérer : c’est par

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exemple le cas de 5 % des cancers du sein, quisont donc qualifiés d’héréditaires.

Le développement biologique est aussi unesource d’inégalités. Pour l’OMS, les fondementsde la santé de l’adulte s’établissent dans lapériode prénatale et la petite enfance : « unmauvais départ dans la vie et une croissanceinsuffisante laissent une empreinte biologiquedurable pendant la phase de développement del’enfant. L’individu acquiert dès avant la nais-sance son capital biologique et humain».

Seule la recherche peut dépister les maladiesgénétiques et les séquelles du développement,en comprendre les mécanismes, et trouver destraitements pour lutter contre elles. Mais parcequ’elle nécessite d’énormes investissementshumains et financiers, cette recherche ne peutse développer qu’à une large échelle.

Les facteurs comportementaux : dèsl’enfance, le modèle de l’adulte seconstruit en fonction de sonenvironnement

Manger, bouger, boire, fumer… ces activitéssont individuelles et relèvent de choix person-nels qui sont fonction des goûts de chacun.Mais l’environnement, l’entourage, la culturedans lesquels on évolue avant même la nais-sance, l’éducation que l’on a reçue, les connais-sances acquises au cours de la vie, jouent aussiun rôle majeur dans nos comportements.

CHROMOSOMES &GÈNES

> Les maladiesgénétiques sont liéesà des mutations desgènes. Ce sont pour laplupart des maladiesrares, maisnombreuses et variéespuisqu’on endistingue plus de6000 et que cinqnouveaux types sontdécrits chaquesemaine. Lamucoviscidose estl’une des plusrépandues et toucheprès de 6000personnes en France.

> Les maladieschromosomiques sontliées à l’absence ou àla présence ensurnombre d’unchromosome, ou à desanomalies dans sastructure. À lanaissance, 0,6 à 0,9 %des enfants vivantssont porteursd’anomalieschromosomiques.Elles sont la cause dela majorité dsavortementsspontanés et de 60%des avortements dupremier trimestre.



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De même que les enfants de fumeurs ont plusde risque de fumer à l’adolescence, les modesd’alimentation dépendent de l’environnementfamilial et culturel : les familles italiennes man-gent beaucoup de pâtes mais aussi deslégumes, les alsaciennes beaucoup de charcu-terie, les familles les plus riches consommentplus de fruits et légumes... Mais sous l’impul-sion de l’industrie agroalimentaire et de lapublicité, les comportements alimentairess’uniformisent. Les enfants sont les premièresvictimes de cette offre débordante et peuvariée : trop de sucres et de graisses, pas assezd’exercice, voilà les principaux facteurs du fléaude l’obésité. Selon des données de 2006, unadulte sur six est obèse en France, le tauxd’adultes en surpoids atteint 50% et le nombred’enfants obèses a doublé en dix ans.

Une enquête de 2005 menée auprès de 7 200élèves de CM2 montrait que 16 % avaient unsurpoids modéré et 4 % étaient obèses, maisque l’obésité était dix fois plus fréquente parmiles enfants d’ouvriers (6 %) que parmi ceux decadres (0,6 %). D’une façon générale, « plus lerevenu mensuel du ménage diminue, plusl’obésité est fréquente chez les adultes (...) danstoutes les tranches d’âge, la fréquence de l’obé-sité est multipliée par plus de deux entre les20% de personnes ayant les revenus les plusfaibles et les 20 % disposant des revenus lesplus élevés. » Les inégalités ont donc aussi desdéterminants sociaux majeurs.

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L’ALCOOL ENCHIFFRES

> 3 VERRESEn 2008, laconsommationd’alcool sur leterritoire françaispouvait être estimée à12,3 litres d’alcoolpur par an, parhabitant âgé de 15ans ou plus.

> 1 VERRE = 10 G.Un verre d’alcoolstandard contient 10grammes d’alcoolpur.

> 31 %En 2006, 31% desadultes présentaientune consommationexcessive d’alcooldans l’année.

> 3 FOIS PLUS33% des 18 à 74 anssont desconsommateurs àrisque ; 24,9% àrisque ponctuel et8,5% à risquechronique.



Les inégalités d’origine sociale : l’obligation d’une actionpolitique résolue

En France, l’Institut national de la statistique et des études écono-miques (INSEE) publie chaque année une série d’indicateurs consi-dérés comme centraux pour l’étude des inégalités sociales. Croisésavec divers critères socio-économiques comme le revenu, la profes-sion ou le fait d’être seul ou en couple, trois de ces indicateurs concer-nent la santé des Français:

• LL’espérance de vie montre que la premièredes inégalités est d’être un homme ou unefemme. En 2008, les femmes avaient uneespérance de vie de 84,3 ans, supérieure de6,8 ans à celle des hommes qui n’était quede 77,5 ans. Plusieurs facteurs expliquentcette inégalité, dont les différences demodes de vie et de comportements faceaux risques (alcoolisme, conduite automo-bile, travail).

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84,3 ans77,5 ans

Femmes Hommes



• LLe taux de mortalitéprématurée montreaussi la forte dispa-rité entre les sexes :en 2008, ce taux étaitdeux fois moins élevépour les femmes quepour les hommes.Sur 100000 femmes,131 meurent avant 65ans alors que ce taux est de 282 pour leshommes.

• Le troisième indicateur est la fréquence desdéficiences déclarées, qu’elles soient mo-trices (ne pas pouvoir monter les escaliers ouse baisser pour mettre des chaussettes, parexemple), sensorielles (baisse de la vision oude l’ouïe), organiques (difficulté à respirer ouinsuffisance cardiaque) ou mentales (perdrela mémoire ou ne plus pouvoir se repérerdans le temps). Calculé à âge et sexe compa-rables, cet indicateur met en évidence le lienentre la situation socioprofessionnelle et laprésence d’une défi-cience. Pour un ou-vrier, le risqued’avoir une défi-cience était 1,64 foissupérieur à celuid’un cadre en 1999, et1,18 fois supérieur àla moyenne de la po-pulation générale.

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LE CHOC DESCHIFFRES

Les études montrentque les catégoriessociales avec leniveau d’éducation etles revenus les plusélevés sont moinsexposées à la maladie,au handicap et audécès prématuré.

> À 35 ans, unouvrier a uneespérance de vieinférieure de sept ansà celle d’un cadre.

> 19,7 % desagriculteurs et 18 %des ouvriers nonqualifiés ont unrisque d’alcoolisationchronique, uneproportion supérieureà toutes les autrescatégoriessocioprofessionnelles.

> Les agriculteurs etles artisans ont lesprévalences desurpoids les plusélevées : 70,3 % chezles hommes et 44,4 %chez les femmes. Àl’inverse, les cadreset les professionsintermédiaires ont lesprévalences les plusfaibles : 50,9 % deshommes et 26,6 %des femmes.

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L’impact de l’environnement : ungrand chantier est devant nous

La géographie, le climat

On sait maintenant que l’environnement joue un rôle sur notresanté : dérèglement climatique, rejets de gaz carbonique dans l’at-mosphère, présence de pesticides dans les aliments, pollutions chi-miques… les exemples sont nombreux. Mais du constat empiriqueà la surveillance organisée de l’impact d’une nuisance environne-mentale sur une population, l’évolution est à la fois scientifique etpolitique.

Longtemps, on a ignoré les conséquences de l’industrialisation oude l’environnement sur la santé des personnes, comme l’illustrentbien deux exemples connus :

• L’amiante : bien que le lien entre la manipulation de l’amiante etle cancer de la plèvre (le mésothéliome) ait été identifié par lesmédecins longtemps avant les premiers procès, il aura fallu unelarge médiatisation pour que l’on s’intéresse de près à ces mala-dies et que l’on mette en place des politiques efficaces d’élimina-tion du risque.

• La canicule de 2003 : ce phénomène climatique a engendré uneaugmentation de la mortalité des personnes fragiles mais aussiisolées et dans l’incapacité de faire face seules aux conséquencesde la chaleur sur leur organisme.



Aujourd’hui, on commence tout juste à mesurer sur de grandesséries de données l’impact sur la santé des produits toxiques, de lapollution atmosphérique ou d’une concentration importante deradioactivité naturelle due au radon. En France, cette biosurveillanceest notamment réalisée par l’Institut national de veille sanitaire(InVS) créé en 1998. La méthode permet de quantifier chez l’hommeles marqueurs biologiques qui reflètent une exposition ou uneimprégnation par des matières polluantes. Selon George Salines,responsable du département santé et environnement de l’InVS, « onpeut surveiller l’apparition de maladies lorsque l’on connaît bien larelation de causalité de certaines pathologies vis-à-vis de facteursenvironnementaux : pour la pollution, par exemple, on regarde lesmesures de qualité de l’air dans les grandes villes et un certainnombre d’hospitalisations ou de [décès], pour établir des liens.»

Mais malgré de réels enjeux de santé, cette approche épidémiolo-gique rencontre encore de nombreux obstacles et résistances pourse développer et s’affirmer comme indispensable.

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Les conditions de travail : la responsabilité sociale del’entreprise est en jeu

L’environnement professionnel est aussi un facteur de risque bienidentifié, comme l’amiante déjà citée dans la genèse du cancer de laplèvre ou les pesticides dans celle de certains troubles neurologiques.Certains métiers déterminent des pathologies particulières commela détérioration des articulations de la colonne vertébrale chez lestravailleurs du bâtiment. Un certain nombre de ces maladies liées autravail sont répertoriées et considérées comme des «maladies pro-fessionnelles », donnant droit à une indemnisation particulière. Lesemployeurs ont l’obligation de mettre en œuvre des mesures de pré-vention pour les limiter au maximum.

Mais il est plus difficile de cerner l’impact direct du travail, en tantqu’activité, sur la personne. Lorsqu’on parle de pénibilité du travail,le débat devient vite politique et pose rapidement la question de laretraite anticipée, revendication fondée sur la réalité de métiers phy-siquement ou psychologiquement très éprouvants. Et lorsqu’on parle

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RISQUE DE DÉCÈS ETEMPLOI

Une étude publiéedans le Portraitsocial 2008 de l’Inseemontre que « lesinégalités sociales demortalité sontparticulièrementprononcées enFrance. Cesinégalités (…)peuvent résulterprincipalement dedifférences en termesde comportements etmodes de vie, et/oud’exposition auxrisquesprofessionnels, lesdeux pouvant parailleurs êtreinterdépendants. »Elle met en évidenceun lien entre risquede décès etcaractéristiquesd’emploi : taille del’entreprise, travail àtemps complet oupartiel, secteurd’activité.

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de stress lié au travail, il est encore plusmalaisé de le démontrer en s’appuyant sur desindicateurs fiables, alors que certaines condi-tions de travail génèrent une contrainte telle quipeut conduire jusqu’au suicide dans les cas lesplus extrêmes...

« Le travail c’est la santé, ne rien faire c’est laconserver », chantait Henri Salvador. Ce refrainqui a traversé les générations peut-il être érigéen modèle ? Pas sans beaucoup de nuances,car on connaît bien les effets délétères du chô-mage sur la santé. Mais il faut aussi savoirprendre en compte et surtout prévenir lesconséquences négatives du travail sur celle-ci.

Aujourd’hui, le débat porte donc aussi sur laresponsabilité sociale de l’entreprise qui intègredorénavant certains aspects de la santé dessalariés. Cela passe par la mise en œuvre ausein des entreprises elles-mêmes de directivessanitaires, associant dans un difficile équilibreobligation et incitation, comme sur le taba-gisme ou la diététique dans la restauration col-lective par exemple. De la santé au travail à lasanté en entreprise, une prise de conscienceéclaire l’évolution sociétale vers des espaces demoins en moins cloisonnés entre vies profes-sionnelle et privée. Dès lors, l’importance del’entreprise dans la constitution des inégalitésde santé devient un véritable enjeu, puisquenous continuons de passer une grande partiede notre vie au travail.

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« C’est grand-peined’être vieux, mais ne

l’est pas qui veut »Gabriel Meurier

« Même lorsque des responsables poli-tiques et des chercheurs décident d’unirleurs efforts pour améliorer le systèmede santé, le succès n’est pas garanti. »En démontrant que l’état de santéd’une population n’était pas exclusive-ment lié aux soins prodigués, maisavant tout conditionné par des déter-minants économiques, politiques et cul-turels, Robert Evans, comme d’autreséconomistes de la santé, a montré quela réflexion politique devait s’orienteret s’engager dans des voies différentes :les processus, les actions menées, lefinancement consacré.

Et si l’analyse de cet expert canadienporte sur tous les pays et tous les sys-tèmes de soins, en France, elle rested’autant plus polémique que la santéest un secteur stratégique. Selon quel’on se place du côté du patient, des pro-fessionnels de santé, des industriels, oude ceux qui gèrent et financent le sys-

tème (Assurance maladie, Etat,mutuelles…), la vision n’est pas lamême. De même, les partis politiques,à droite comme à gauche, portent undiscours sur le système de soins quihésite à aborder les questions de fond dela santé. Quant aux experts (écono-mistes, juristes, sociologues…), ils ten-tent par leur réflexion d’éclairer lesdécideurs, sans renoncer parfois à exer-cer une certaine pression sur ceux-ci.

Un point cependant rallie tout lemonde : si la santé n’a pas de prix, ellea un coût !

LA SANTÉ, UN SUJET POLITIQUE

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Sommes-nous menacés d’unepénurie de médecins ?

Qu’est-ce qu’undépassement d’honoraires ?

A quoi servent les différentsétablissements de santé ?

Qui nous soigne ?

Comment est évaluéel’efficacité d’un médicament ?

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Chapitre 2

Le soinen questions

Sommes-nous menacés d’une pénurie de médecins ?Faut-il fermer les petits hôpitaux ? Le médicament est-ilun produit comme un autre ?

Le système de soins français estaujourd’hui en grande difficulté.Pourtant il reste envié par de nom-

breux autres pays et l’Organisation mon-diale de la santé (OMS) a longtempsconsidéré qu’il était l’un des meilleurs dumonde. De même, les sondages confir-ment régulièrement que les Français yrestent très attachés, tout en s’en plai-gnant abondamment… Au-delà des points

de vue partisans, et avant même d’aborder la question du finance-ment, on peut affirmer que le système de soins français souffre dedysfonctionnements liés à sa complexité, à son cloisonnement, à lalourdeur et parfois à l’incohérence de sa réglementation. Pour com-prendre la santé, il est donc essentiel de comprendre commentfonctionne ce système si complexe.

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Les caractéristiques dusystème de soins français

La liberté de choix

Dès ses origines, le système de soins français s’est construit sur unprincipe de liberté. Influencée par le médecin grec Hippocrate(5ème siècle avant Jésus-Christ), la tradition de l’exercice de lamédecine instaurait une relation directe entre le patient et sonmédecin, tant du point de vue du soin lui-même que de la détermi-nation de sa contrepartie financière. Aujourd’hui, si le système deprotection sociale issu des ordonnances de 1945 fixe des conven-tionnements tarifaires, on retrouve encore les marques de cetteliberté dans la possibilité offerte aux praticiens de réaliser desdépassements d’honoraires et aux patients de choisir librement leurpraticien. En particulier, contrairement à la plupart des pays occi-dentaux, le système de soins français ne hiérarchise que très peul’accès à ses différents niveaux de service : médecine générale,médecine spécialisée, soins hospitaliers. Dans la plupart des cas,face à un problème de santé, un Français peut décider de s’adresserà son médecin généraliste, de prendre rendez-vous chez un spécia-liste, ou de se rendre dans un service d’urgences à l’hôpital. Pouréviter les écueils d’une trop grande liberté des praticiens, les mis-sions de service public garantissent l’accès aux soins pour tous, dejour comme de nuit, la permanence et la continuité des soins, l’as-surance de la prise en charge tout au long de la vie, de toutes lespathologies, de tous les handicaps et de la perte d’autonomie.

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Producteurs de soins et régulation

La chaîne de soins est complexe. De la prévention aux traitements,en passant par les dépistages et les diagnostics, elle implique untrès grand nombre de personnes, de services et d’actions. Ce sontles « producteurs de soins », c’est-à-dire :

• les structures : hôpitaux et cliniques, cabinets médicaux, phar-macies, laboratoires d’analyses de biologie, cabinets de radiologie,cabinets dentaires… ;

• les professionnels, toutes compétences confondues : médecins,biologistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, sages-femmes,kinésithérapeutes, ambulanciers… ;

• et les industriels : médicaments, dispositifs médicaux ou réactifsde laboratoires, biotechnologies, informatiques…

qui organisent et concourent à la production de soins, 24 heures sur24, sans interruption.

On estime que plus de 2,5 millions de personnes entrent dans cettecatégorie des producteurs de soins d’une façon ou d’une autre, soit10 % de l’emploi total et même 13 % si l’on y ajoute les emplois indi-rects liés à la santé. Avec un marché de plus de 260 milliards d’eu-ros, le secteur de la santé représente des enjeux économiques etpolitiques très importants pour la société, même si le lien entresanté et économie, voire production, suscite encore aujourd’huidébats et tensions.

Pourtant, l’un des objectifs de l’Etat et de l’Assurance maladie estbien d’assurer une meilleure organisation de la production dessoins. Il s’agit de résoudre une grande variété de problèmes liés àla mise à disposition des soins par les professionnels pour lespatients. En particulier, les médecins spécialistes et généralistessont trop nombreux dans certaines régions, et pas assez dans d’au-

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tres. L’équipement peut également poser problème : la densitéd’installation en imagerie médicale par résonance magnétique (IRM)est par exemple insuffisante par rapport à d’autres pays européens.

Une information asymétrique

Face aux producteurs de soins, les patients n’exercent que peu, voireaucune pression sur le système. Tout juste peuvent-ils dénoncercertains abus, comme des dépassements d’honoraires excessifs oudes erreurs médicales.

Certes, ils sont de mieux en mieux informés et la loi de mars 2002a permis de faire évoluer leurs droits. Certes, ils commencent à s’or-ganiser : créé en 1996, le Collectif interassociatif sur la santé (CISS)regroupait 33 associations d’usagers en septembre 2009, et sesreprésentants siègent dans les caisses primaires d’Assurance mala-die, les conseils des hôpitaux et autres instances, ou prennent publi-quement la parole. Mais leur marge de manœuvre reste limitée.

Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), quia pour rôle d’évaluer en permanence le système de soins, écrivaitdans son premier rapport rendu public le 23 janvier 2004, que « l’in-formation des usagers reste le “parent pauvre” du système desoins (…) Il s’agit pourtant d’une aspiration fondamentale, qui passeaujourd’hui par les aléas du bouche à oreille, les classements trèsimparfaits de la presse généraliste, voire par la recherche d’intro-ductions privilégiées. L’inégalité dans l’information, notamment enfonction du capital relationnel dont dispose le malade, constitue unedes plus profondes inégalités dans l’accès aux soins. » En 2010, bienque d’importants progrès aient été réalisés, cela reste vrai et ildemeure difficile pour un patient de s’orienter dans le circuit desoins. Pour devenir acteur de sa santé, il faut donc impérativementcomprendre comment fonctionne le système de soins.

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Médecine ambulatoire :généraliste ou spécialiste,

suivez le parcours !Pour la majorité des Français, l’entrée dans le système de soins sefait par ce qu’on appelle la médecine de ville ou ambulatoire, c’est-à-dire par l’intermédiaire d’un médecin exerçant dans un cabinet.Généralistes ou spécialistes (gynécologues, ophtalmologistes,…),ces médecins ne peuvent exercer sans avoir déposé leur diplômeau Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM).

Combien sont-ils ?

Le nombre de médecins a augmenté régulièrement et en vingt ansleur nombre a doublé. Aujourd’hui, ils sont plus de 216 000 à exercerquotidiennement sur le territoire français, soit comme libéraux, soitcomme salariés. Leur métier s’est largement féminisé, même si lesfemmes exercent plus souvent à temps partiel que les hommes.

En 2009, selon les données du Conseil de l’ordre, on comptait enmoyenne 312 médecins pour 100 000 habitants. Mais ce chiffrerecouvre de grandes disparités : si dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) ils sont 409 médecins pour 100 000 habitants, enPicardie, la région la moins pourvue, on n’en compte que 250.

Les généralistes, en France, sont près de 95 000 et début 2009, oncompte en moyenne 160 généralistes pour 100 000 habitants. Et làencore, la disparité est grande : la région où la densité est la plus

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faible, le Centre, compte 133 généralistes pour 100 00 habitants alorsqu’il y en a 192 en région PACA.

La question se pose de la même façon pour les 101 000 spécialistes.Si la densité moyenne est de 153 spécialistes pour 100 000 habitants,elle est de 112 en Picardie alors qu’elle s’élève à 233 en Ile-de-France.

Les chiffres parlent d’eux-mêmes : l’accès aux médecins est inégalselon l’endroit où l’on habite. Et cette question est d’autant plusaiguë que les départs en retraite des médecins vont aggraver lasituation future : en effet, la moyenne d’âge des médecins est de 51ans, et en 2020, 20 % d’entre eux auront définitivement arrêté d’exer-cer. Le gouvernement, en lien avec les médecins et les collectivitéslocales, devra trouver des réponses à ce que l’on appelle les«déserts médicaux» : aides ou obligations à l’installation dans ceszones, travail en groupe dans des « maisons médicales », partagede certaines tâches avec des infirmiers… ou même installation de

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Densité départementale des médecins généralistes en 2008

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Densité pour 100 000 habitants

164 à 295148 à 164115 à 148



médecins venus d’autres pays. De nombreuses idées sont à l’étude,voire en cours d’expérimentation.

Comment sont-ils payés ?

Les médecins peuvent être salariés quand ils exercent dans un éta-blissement public ou libéraux, c’est-à-dire rémunérés pour chacunede leurs interventions (consultation, acte de radiologie ou acte chi-rurgical), quand ils exercent en secteur privé, que ce soit en cabinetou dans une clinique. À l’hôpital cependant, les médecins salariésont la possibilité de recevoir une partie de leurs patients en secteurdit « privé », seulement deux demi-journées par semaine. Dans cecas ils sont rémunérés pour les actes qu’ils pratiquent comme s’ilsétaient libéraux. Selon un rapport de l’Inspection générale desaffaires sociales (IGAS), environ 11 % des médecins qui exercent àl’hôpital ont une activité libérale.

Les revenus des médecins sont assez différents selon qu’ils sontsalariés ou libéraux, et selon leurs spécialités. Ils diffèrent égale-ment d’un médecin à l’autre au sein d’un même groupe. En ce quiconcerne les revenus des médecins libéraux (et non leurs hono-raires, ce qui veut dire que les charges professionnelles ont étédéduites), on trouvait en 2007 dans le groupe aux revenus les plusélevés les radiologues et les anesthésistes (170 000 euros et pluspar an et plus), et dans le groupe aux revenus les moins importantsles pédiatres, psychiatres, les dermatologues et les généralistes(moins de 70 000 euros par an environ). La différence entre les deuxest de plus du double.

Pour les médecins hospitaliers, l’IGAS souligne que l’étude desrémunérations est très difficile, parce que de nombreux élémentsentrent en jeu, principalement la rémunération des gardes de nuitou de week-end, l’activité libérale, le statut de l’hôpital (universitaireou non). Au total, on constate tout de même que la rémunérationest en moyenne plus faible que pour les libéraux, et que les écarts

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entre spécialités sont moins importants. Ce sont les anesthésisteset les chirurgiens qui sont, en général, les mieux rémunérés à l’hô-pital.

Aujourd’hui, des voix se font entendre pour faire évoluer le mode depaiement des médecins libéraux. Le mode de financement actuel,qu’on appelle couramment « paiement à l’acte » actuelle, inciteraiten effet à multiplier les consultations et les examens, et seraitmoins favorable au développement de l’écoute du patient ou de laprévention. De nouveaux modes de rémunération sont à l’étude ouen expérimentation, qui comprennent une part de paiement annuelforfaitaire directement par la Sécurité sociale au médecin.

Secteurs et dépassements d’honoraires

L’un des problèmes majeurs que génère le paiement à l’acte estcelui des dépassements d’honoraires pratiqués par un certain nom-bre de médecins, qu’ils soient installés en ville ou qu’ils exercentune activité libérale à l’hôpital. Ces dépassements ne peuvent êtrepratiqués que par des médecins ayant eu un parcours hospitalierprécis et ayant fait le choix d’exercer en secteur II, aussi appelé sec-teur à « honoraires libres ». Ils peuvent ainsi fixer librement leurstarifs, normalement avec « tact et mesure » ; leurs patients ne sontremboursés par l’Assurance maladie que sur le tarif de base, l’as-

Revenus moyens des médecins libéraux en 2007 (en euros)

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RadiologueAnesthésiste

ChirurgienOphtalmologue

CardiologueStomatologue

Gastro-entérologueORL

GynécologuePneumologue

RhumatologuePédiatre

PsychiatreDermatologue

Moyenne spécialisteGénéraliste

202 800171 800

126 900124 900

108 600102 700

94 30082 20081 000

74 40070 400

68 50057 90057 700

109 40066 800



surance complémentaire santé couvrant éven-tuellement le reste selon les contrats et lesgaranties. En contrepartie, les médecins desecteur II n’ont pas droit à certains avantagessociaux, que l’Assurance maladie prend encharge pour les médecins conventionnés desecteur I, aussi appelé secteur à « honorairesconventionnels ».

Ces dépassements d’honoraires ont augmentéde façon significative au cours de la dernièredécennie : pour 2007, ils étaient évalués à prèsde 2 milliards d’euros sur un total de 18 mil-liards d’honoraires, et n’étaient pris en chargeque pour un tiers de ce montant par les orga-nismes d’assurance complémentaire. Ces pra-tiques augmentent les difficultés rencontréespar les personnes à faibles revenus pourconsulter certains médecins spécialistes, quirefusent même parfois de soigner les patientsbénéficiant de la Couverture médicale univer-selle (CMU) pour lesquels ils ne peuvent paspratiquer de dépassements d’honoraires(même si la loi Hôpital patient santé territoirede 2009 prévoit des sanctions contre cesrefus). D’un point de vue plus général, le Hautcomité pour l’avenir de l’Assurance maladie amontré les fortes divergences régionales d’ac-cès aux médecins de secteur I.

Régulièrement dénoncée au travers d’en-quêtes diverses et par les patients eux-mêmes, cette situation n’a pas encore trouvéde vraie solution. L’Assurance maladie et lesassureurs complémentaires ont certes réussi

LES DÉPASSEMENTSD’HONORAIRES ENCHIFFRES

> 1,578 MILLIARDSEn 2005, le montantdes dépassementsétait de 1,578milliard d’euros.Contenue pour lesomnipraticiens, cettepratique est devenuemajoritaire chez lesspécialistes : la partdes dépassementsdans leurs honorairesa augmenté deux foisplus que pourl’ensemble desmédecins.

> 47 %Les taux dedépassement desspécialistes àhonoraires libres estpassé de 29 % en1995 à 47 % en 2004.

> 3 FOIS PLUS VITELes dépassementspratiqués par lesspécialistes ontaugmenté trois foisplus vite que leursrevenus moyens entre1993 et 2004 : lepouvoir d’achat deleur revenu moyen aprogressé de 23 %alors que celui desdépassementsprogressait de 71 %.

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à finaliser en octobre 2009 un accord sur ce point avec les repré-sentations professionnelles des médecins, qui permettra d’encadrerces dépassements d’honoraires dans un certain nombre de cas,mais la date d’application de cet accord n’est pas encore connue.

En tout état de cause, les médecins qui appliquent des dépasse-ments d’honoraires sont tenus d’afficher leurs tarifs dans leur salled’attente, de prévenir leurs patients au moment de la prise de ren-dez-vous, et surtout sont obligés depuis février 2009 de présenterun devis à chaque fois que le prix de l’acte dépasse 70 euros. Ilappartient bien sûr aux patients de demander ces devis pour pouvoirchoisir leur praticien librement et en toute connaissance de cause.

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Densité départementale des spécialistes de secteur 1 en 2008

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Densité pour 100 000 habitants

54 à 10343 à 5423 à 43



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Établissements de soins : untiers public, deux tiers privé !

Combien d’établissements, de lits, de places ?

L’offre hospitalière en France se caractérise par la coexistenced’établissements publics (les hôpitaux), d’établissements privés (lescliniques) et d’établissements privés à but non lucratif, parmi les-quels on trouve principalement les 20 Centres régionaux de luttecontre le cancer (CLCC) et les 87 établissements mutualistes. En2007, l’INSEE a recensé un peu plus de 2 700 structures, toutes spé-cialités confondues, sur l’ensemble du territoire français : 972 hôpi-taux publics et 1 800 établissements privés.

Le secteur public est cependant plus important en termes de capa-cité d’accueil, c’est-à-dire de nombre de lits dans ses établisse-ments : il dispose en effet de 283 683 lits d’hospitalisation, contre153 890 pour le secteur privé. Les hôpitaux et cliniques peuvent aussitraiter des patients sans les hospitaliser plus d’une journée : onparle alors de « places » d’hôpital de jour ou de chirurgie ambula-toire. L’hôpital dispose de 32 903 places, essentiellement consacréesà la psychiatrie (42 %), alors que le secteur privé n’en compte que21 035, majoritairement consacrée à la chirurgie (52 %).

Enfin, dans certains cas, il est maintenant possible d’être hospitalisé« chez soi », principalement pour les soins palliatifs, la cancérologieet la périnatalité. L’hospitalisation à domicile (HAD), en plein déve-loppement, reste pourtant marginale : en 2007, 164 structures d’HAD

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ont offert près de 6 700 places, essentiellement dans le secteurpublic, permettant plus de 2 millions de journées d’hospitalisation.

Quelles différences entre les secteurs privé et public ?

Quel que soit leur secteur, les établissements participent à l’activitéde soins et la majorité de leurs ressources provient du financementde cette activité par l’Assurance maladie. Toutefois, si l’on regardel’activité effectivement réalisée par ces établissements, des diffé-rences notables peuvent être remarquées :

• La chirurgie et l’activité ambulatoire sont principalement réaliséespar les cliniques privées, alors que la médecine est dans sagrande majorité prise en charge par les hôpitaux publics.

• L’activité programmée, c’est-à-dire les hospitalisations planifiéessur rendez-vous, constitue l’essentiel de l’activité du secteur privé,alors que le secteur public assure la plupart de l’activité non-pro-grammée, c’est-à-dire les urgences.

QUI FAIT QUOI ?

> Les soins de courte durée (séjours de médecine, chirurgie et obstétriquegénéralement pris en charge sur des durées de moins d’un mois) sontessentiellement répartis entre hôpitaux publics et cliniques privées, ces dernièresassurant légèrement plus de séjours à temps partiel (séjours d’un jour ou d’unenuit) que de séjours à temps complet.

> Les établissements publics et privés à but non lucratif accueillent la plusgrande partie des séjours psychiatriques.

> Chaque type d’établissement assure une proportion presque équivalente dessoins de suite et de réadaptation ou soins de moyen séjour (réadaptationsfonctionnelles et cures qui font suite à un séjour de courte durée). Parmi lesétablissements privés, ce sont surtout les structures à but non lucratif quiassurent cette activité.

> Enfin, les soins de longue durée (prise en charge de patients non autonomesdont l’état nécessite une surveillance médicale constante) sont essentiellementpris en charge par les hôpitaux publics.

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L’organisation des établissements est également différente entreles deux secteurs :

• Les hôpitaux publics sont des entités uniques dont les différentsacteurs sont pour la plupart salariés par l’établissement, alorsque les établissements privés sont composés d’une myriade d’ac-teurs (sociétés anonymes, praticiens, sociétés d’exercice libéral...)en relation contractuelle. En particulier, la grande majorité desmédecins exerçant en clinique ne sont pas salariés mais perçoi-vent, comme les médecins de ville, des honoraires pour chacundes actes qu’ils pratiquent.

• Les établissements publics couvrent l’essentiel des missions deservice public : l’accueil des urgences 24 heures sur 24 et la for-mation des étudiants soignants et médecins. Cette part d’activitéest financée par l’Assurance maladie sous la forme d’une enve-loppe budgétaire spécifique.

Ces différences ont des conséquences sur le paiement des soinspar le patient. Notamment, l’exercice libéral des médecins dans lesecteur privé peut conduire à des dépassements d’honoraires plusfréquents que dans le public. La spécialisation du secteur privé dansla chirurgie et du secteur public dans la médecine peut limiter lechoix d’un patient quant à ses lieux de prise en charge. Mais quelque soit le secteur, le patient doit payer les frais d’hébergement parl’intermédiaire du forfait hospitalier, ainsi que des frais annexes(chambre particulière, télévision, téléphone…).

Comment les établissements sont-ils répartis sur leterritoire ?

Les hôpitaux publics sont répartis sur l’ensemble du territoire selonune logique de hiérarchie des soins. Quant aux cliniques privées, detaille plus réduite, leur répartition obéit davantage à une logiqued’offre et de demande : ces dernières années, d’importants mouve-

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HIÉRARCHISATIONDES HÔPITAUXPUBLICS

> 31 Centreshospitaliersrégionaux (CHR), 29en métropole et 2dans les départementsd’Outre-mer ; ils sontpour la plupart deshôpitauxuniversitaires (CHU),ce qui signifie qu’ilsassurent en plus unemissiond’enseignement et derecherche.

> 498 Centreshospitaliers (CH), encharge de tous lessoins aigus, des soinsde suite et des soinsde longue durée.

> 340 hôpitauxlocaux répondant auxbesoins de soins de lapopulation locale,aux soins de suite etde réadaptation, aulong séjour pour lespersonnes âgées.

En plus de ceshôpitaux polyvalents,on compte 861centres hospitaliersspécialisés (CHS) enpsychiatrie.

ments de regroupement de ces établisse-ments ont eu lieu, notamment par la tendanceà la disparition des cliniques familiales au pro-fit de la constitution et de la croissance degrands groupes d’établissements privés d’en-vergure nationale ou internationale.

On peut ainsi distinguer différentes configura-tions de l’offre publique / privée selon la naturedes territoires :

• les grandes villes régionales et universitairesont un Centre hospitalier régional et univer-sitaire (CHR-U) public et de nombreuses cli-niques privées en concurrence marquée ;

• les villes préfectorales ou d’importance dé-partementale accueillent un Centre hospita-lier (CH) public et une ou deux cliniquesprivées ;

• les villes moyennes disposent plus aléatoi-rement d’un petit Centre hospitalier ou d’unhôpital local, ou encore d’une clinique privéecomme seule offre de soins hospitalière.

Ainsi, l’offre hospitalière en France est abon-dante et couvre largement le territoire. Maisdepuis le début des années 1990, le ministèrede la Santé a pour objectif d’améliorer sanscesse la répartition de ces établissements desoins et équipements spécialisés pour assu-rer :

• un nombre suffisant de services spécialiséscomme la chirurgie cardiaque ou la réani-

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mation, sans pour autant trop dépasser les besoins parce que cesservices sont très coûteux en personnels et en matériels ;

• un accès facile aux services de proximité comme les urgences oules maternités ;

• l’absence de doublons d’activité entre hôpitaux publics et cli-niques, comme par exemple deux services de chirurgie à moitiévides dans une ville moyenne, l’un à l’hôpital, l’autre dans un éta-blissement privé.

Ces équilibres sont toujours difficiles à atteindre parce que chacund’entre nous voudrait bien sûr avoir toutes les facilités médicales etchirurgicales à côté de chez lui. Pourtant, il faut que ces établisse-ments et ces services aient un nombre suffisant de patients pourque les équipes médicales puissent maintenir une bonne qualité dessoins. Qui accepterait, par exemple, de se faire poser une prothèsede hanche dans un hôpital qui n’en fait que 10 par an ? Ne vaut-ilpas mieux aller à la ville voisine dans l’hôpital qui en fait 100 ?

Il faut aussi pouvoir financer tous ces établissements : pour fairefonctionner une petite maternité aujourd’hui, il faut assurer la pré-sence 24h sur 24 de sages-femmes, de médecins accoucheurs,d’anesthésistes, ce qui pose la question du coût important de cefonctionnement, mais aussi du recrutement de plus en plus difficilede ces professionnels.

Le développement des autoroutes et des moyens de transport àgrande vitesse a bouleversé les distances, révolutionnant la notionmême de proximité : la moitié de la population réside à moins de 7minutes d’un centre hospitalier, 7 français sur 10 y ont accès en 15minutes au plus ! Alors le débat est ouvert : faut-il vraiment main-tenir tous les établissements ? A quel prix et dans quelles condi-tions ?

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L’HOSPITALISATION EN CHIFFRES

> 251En 2002, il y a eu 251 hospitalisations pour 1000 habitants en France, soit plusque la moyenne des pays de l’OCDE : 161.

> 64 %La France dépense beaucoup pour ses hôpitaux : 64 % des dépenses de santévont à l’hôpital contre 50 % en moyenne dans les pays de l’OCDE.

> 4,8Ses moyens sont dispersés : 4,8 établissements publics ou privés pour 100 000habitants, contre 4,2 en Allemagne, 2,3 au Royaume-Uni, 2,2 en Italie.

> 1,2 MILLIONCette dispersion s’accompagne d’un nombre élevé d’emplois hospitaliers : 1,2million, autant qu’en Allemagne qui compte 20 millions d’habitants et 250 000lits de plus. Mais l’effectif moyen par lit de soins aigus est faible : 1,64 par lit enFrance, 2,03 en Allemagne, 6,5 au Royaume-Uni ; comme l’effectif de personnelsinfirmiers : 0,56 par lit en France, 0,75 en Allemagne, 1,8 au Royaume-Uni.

> 7,5L’investissement est la variable d’ajustement. L’imagerie médicale en est un bonexemple. Au 9ème rang des pays de l’OCDE, la France compte 7,5 scanners parmillion d’habitants alors que l’Allemagne en compte 15,4 et l’Italie 20,6.

> 25 MILLIONSEn 2007, les établissements de soins en France, accueillaient plus de 13 millionsd’hospitalisations complètes, plus de 9 millions d’hospitalisations partielles etprès de 3 millions d’hospitalisations à domicile.

Répartition des séjours hospitaliers en 2007

Médecine

Chirurgie

Obstétrique

Psychiatrie

Psychiatrie infantile

Soins de suite

43 %

35 %

10 %

5 %

0,5 %

7 %



Le médicament, un produitcomme les autres ?

Le médicament est une sorte de produit « magique » donton attend la guérison de tous nos maux et douleurs.

En effet, les progrès de la science et les nombreuses découvertesfabuleuses de ces cinquante dernières années nous ont laissé l’im-pression que les médicaments avaient réponse à tout, qu’ils pou-vaient tout soigner. C’est tellement vrai que parfois, le simple fait deprendre une gélule qui ne contient aucun principe actif – on parlealors de placebo – nous apporte le soulagement : nous y croyonstellement fort que cela devient aussi efficace qu’un « vrai » médica-ment. Pourtant, la médaille a son revers : en réalité, de nombreusesmaladies résistent aux médicaments, comme certaines infectionsou certains cancers, et les médicaments peuvent entraîner deseffets indésirables graves, surtout si l’on en prend trop.

Ce problème est particulièrement aigu en France qui est l’un desplus gros consommateurs mondiaux de médicaments et le premierproducteur de ce type de produits dans l’Union européenne depuis1995. Elle est donc aussi l’un des pays occidentaux où la dépense demédicaments est la plus importante : rapportée au nombre d’habi-tants, la dépense de médicaments prise en charge par l’Assurancemaladie place la France au quatrième rang mondial, derrière lesEtats-Unis, le Canada et la Grèce. Les médicaments représentent àeux seuls 20,5 % de la consommation totale de soins.

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LE MÉDICAMENT ENCHIFFRE

> 47 MILLIARDSEn 2008, le chiffred’affaire de l’industriepharmaceutique étaitde 47 milliardsd’euros en France.

> 90 %90% des consultationsmédicales finissent parune prescription demédicaments enFrance, alors que cen’est le cas que pour50% des consultationsaux Pays-Bas parexemple.

> 6En France, chaquevisite ou consultationdonne lieu à laprescription de 6boîtes de médicamentsen moyenne.

> 20,5 %Les médicamentsreprésentent 20,5% dela consommationtotale de soins enFrance.

> 2 %Seulement 2% destraitementsmédicamenteuxprésentent un réelprogrès thérapeutiquepour les patients.

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Le long chemin du médicament : de larecherche à l’arrivée en pharmacie

Aujourd’hui les médicaments sont des produitstrès contrôlés, dont on attend qu’ils soient effi-caces et surtout avec le moins d’effets indési-rables possible. Leur prise en charge parl’Assurance maladie, pour la plupart d’entreeux, impose aussi que leur prix soit acceptable.

Compte tenu de la longueur du chemin quimène le médicament du laboratoire derecherche à la pharmacie, on devine vite qu’il ya des enjeux et des intérêts contradictoires àchacune des étapes.

• D’abord le médicament doit recevoir une au-torisation de mise sur le marché (AMM) quivalide que le médicament est efficace et qu’ilest bien toléré. Celle-ci est délivrée au fabri-cant par les autorités sanitaires : l’Agence eu-ropéenne pour l’évaluation des médicaments(EMEA) quand l’autorisation concerne plu-sieurs États membres de l’Union européenneou l’Agence française de sécurité sanitairedes produits de santé (Afssaps) quand la de-mande est nationale.

• Puis le Service médical rendu (SMR) est définipar la Commission de transparence, qui réu-nit de nombreux experts au sein de la Hauteautorité de santé (HAS) : celui-ci est classé demajeur à insuffisant, sur des critères qui mé-langent à la fois l’efficacité du produit et lagravité de la maladie traitée. Ainsi un produit

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très efficace sur une maladie grave aura un SMR majeur, mais unproduit efficace sur une pathologie bénigne qui peut guérir sponta-nément pourra avoir un SMR insuffisant. En général, les médica-ments à SMR insuffisant peuvent être utiles, mais ne sont jamaisindispensables : on peut toujours s’en passer sans dommage.

• La même Commission de transparence définit ensuite l’améliora-tion du service rendu (ASMR), qui va de I (la plus importante) à VI(la plus faible) : l’ASMR représente l’intérêt du nouveau médicamentpar rapport à ceux qui existent déjà, quelle que soit son efficacité.Ainsi, un médicament efficace contre l’hypertension artérielle peutn’avoir qu’une ASMR de niveau III ou IV car il en existe déjà beau-coup d’autres disponibles dans les pharmacies.

• Les prix des médicaments sont ensuite définis par le Comité éco-nomique des produits de santé, où siègent notamment l’Etat et lesindustriels, puis l’Assurance maladie décide finalement du taux deremboursement en fonction de tous ces éléments. Plus le SMR estfaible, et moins le taux de remboursement est important, de façonà privilégier la prise en charge des médicaments les plus utiles.On comprend alors mieux pourquoi certains médicaments sontmoins bien remboursés, voire plus du tout, dans le contexte du dé-ficit de l’Assurance maladie.

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Du bon usage du médicament

Tous les médicaments n’ont pas la même utilité, loin de là… Selonl’International Society of Drug Bulletins (ISDB-la société internatio-nale des bulletins thérapeutiques, regroupant des publications indé-pendantes des laboratoires pharmaceutiques), environ 80 % desnouveaux produits approuvés chaque année dans les pays développésn’offrent aucun avantage par rapport à ceux qui existent déjà.Seulement 2 % des traitements médicamenteux représentent un réelprogrès thérapeutique pour les patients et 5 % ne comportent que desbienfaits mineurs. Quant à la Mutualité française, elle estime queseuls 450 médicaments seraient essentiels sur plus de 8 000 dispo-nibles en pharmacie !

Dans une étude sur la dépense de médicaments, l’Assurance maladiefrançaise a constaté qu’en 2007, 45 % des dépenses concernaient desmolécules qui ne présentaient pas ou peu d’amélioration du servicemédical rendu (ASMR). Elle a également constaté que pour la mêmeannée, 85% de la hausse des dépenses en médicament étaient dus àdes produits de moins de 3 ans. Les prescriptions de médicamentsles plus récents au détriment des molécules les plus anciennes, sou-vent devenues des génériques tout aussi efficaces, restent très fortes.Le marché des génériques étant bien moins développé en France quedans les pays voisins, l’Assurance maladie a pris une série demesures pour en développer l’utilisation et inciter les médecinscomme les patients à n’utiliser les nouvelles molécules que s’il n’enexiste pas d’autres.

Parmi les raisons de ces habitudes si particulières à la France enmatière de médicament, on peut citer :

• le désir de consommation des patients eux-mêmes, qui pensentsincèrement que les médicaments sont la solution à leur problème :on le voit bien pour les antibiotiques, qui ne devraient pas être au-tomatiques – comme le rappelle le slogan – mais que les gens ré-clament souvent ;

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0 Recherche - Dépôt des brevetsIdentification de moléculesprometteuses et obtention desbrevets correspondants

Essais pré-cliniquesSélection des molécules qui pourrontêtre testées sur l’homme, notammentpar des tests sur animaux

Essais cliniquesTests réalisés sur l’homme :• Phase I - Tolérance au médicament• Phase II - Efficacité du médicament• Phase III - Rapport efficacité/tolérance

Autorisation de misesur le marché

10 a

ns d

e re

cher

che

2 à

3 an

sde

pro

cédu

res

adm

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n+5

ans

max

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Commercialisation et suiviPharmacovigilance

Expiration du brevet -GénériqueAprès expiration du brevet, doublecommercialisation :• marque• générique

10 000 molécules

100 molécules

10 molécules

1 molécule

5 ans

10 ans

15 ans

20 ans

25 ans

Le médicament : de la recherche à la commercialisation



• les habitudes des médecins, acquises dès l’université, favorisantune attitude majoritairement peu critique vis-à-vis du médicament ;

• l’intense activité commerciale des laboratoires pharmaceutiquesauprès des médecins et étudiants en médecine: le budget marke-ting de ces laboratoires s’est élevé à 750 milliards d’euros cumulésen frais de promotion entre 1996 et 2005, soit 2,6 fois plus que lebudget de leur activité de recherche et développement.

Aujourd’hui, l’Assurance maladie et le ministère de la Santé, commeles facultés de médecine, semblent bien décidés à prendre desmesures pour changer ces habitudes. Pour cela, ils cherchent à déve-lopper la formation continue des médecins, en insistant sur la modé-ration en matière de prescription, et à maîtriser les lobbies, qui seconcentrent alors sur les leaders d’opinion médicaux, les universi-taires et les experts appelés à se prononcer sur les autorisations des« nouveaux » médicaments.

Les citoyens eux-mêmes commencent à réagir : émissions de télé-vision, débats et tables-rondes, questions des auditeurs sur cessujets, articles de presse nous questionnent sur nos consommationsde médicaments. Certains vont jusqu’à dénoncer l’invention de mala-dies par les firmes pharmaceutiques pour étendre leur marché…Même s’il ne faut pas verser trop rapidement dans les théoriesconspirationnistes, on peut s’interroger sur cette « invention », au sensde la mise en lumière de pathologies bénignes ou de la médicalisationde problèmes sociaux, comme l’impuissance masculine, à des finsde création de marchés de médicaments. Face à ces manœuvres depromotion, un grand mouvement consommateur s’est égalementorganisé sur le plan européen pour empêcher que l’on donne l’auto-risation aux laboratoires de faire de la publicité directement auprèsdes malades.

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LE POIDS DE L’HOPITAL PUBLIC« Nous avons 32 Centres hospitaliersuniversitaires (CHU) contre 22 auRoyaume-Uni, 26 en Allemagne, 125aux Etats-Unis… avec 5 à Londres, 7à New-York, 3 à Berlin, mais 7 àParis (11 il y a 2 ans), 4 à Lyon, 3 àBordeaux, 2 à Toulouse, (…) Cettemultiplication est la conséquence directed’une politique d’aménagement du ter-ritoire qui, plutôt que de développer lesatouts de chaque région et de s’occuperde la place de la France en Europe, etnon pas de celle du Poitou ou du

Limousin en France, a, 30 annéesdurant, visé à l’uniformisation, en dis-persant nos forces au détriment deParis et des grandes villes (…)

À vouloir fertiliser le désert avec unverre d’eau, nous n’avons pas joué nosatouts. Nous les avons compromis. »

Pr. Philippe EvenLe classement des CHU en fonction de

leur recherche, Juillet 2008

« La santé, c’est la viedans le silence des

organes. »René Leriche

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La santé dans l’économie mondiale

Au niveau mondial, la disparité des dépenses de santé entrepays est considérable. Les données suivantes concernent latotalité des dépenses engagées par les financeurs du systèmede santé : Sécurité sociale, État, collectivités territoriales,complémentaires et ménages. Elles couvrent laconsommation médicale totale, les indemnités journalièresdélivrées lors d’un arrêt maladie, mais aussi les subventions,la recherche, l’enseignement et la gestion administrative dela santé.

En valeur brute

Alors qu’un Français dépense en moyenne plus de 3 000 eurospar an pour sa santé, un Américain y consacre plus de 6 000euros, un Britannique 2 500 euros, un Suédois autant qu’unFrançais et un Japonais environ 2 300 euros.

En part du PIB

La part du Produit intérieur brut (PIB) que la France consacreà la santé est de 11 % en 2007, en deuxième position derrièreles États-Unis (16 %), et pratiquement à égalité avec la Suisse(10,8 %) et l’Allemagne (10,4 %).

Les pays présentant les niveaux de dépenses de santé les plusélevés ne sont pour autant pas ceux qui présentent lesmeilleurs résultats en termes d’indicateurs de santé. Parexemple, les Japonais, qui consacrent 8,1% de leur PIB à leursdépenses de santé ont l’espérance de vie à la naissance la pluslongue du monde : 82,6 ans, contre 81 ans pour la France et78,1 ans pour les Etats-Unis.

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Chapitre 3

Le financementen questions

La santé, un bien économique pas comme les autres.

Au milieu du 19e siècle, le statisticienprussien Ernst Engels a réalisé lespremières mesures de consomma-

tion et de revenu des ménages qui don-nèrent naissance aux lois portant sonnom :

• 1ère loi : La part du revenu consacrée àl’alimentation est d’autant plus faible quele revenu est important ;

• 2ème loi : La part du revenu consacrée au logement resteconstante quelle que soit l’importance du revenu ;

• 3ème loi : La part du revenu consacrée aux produits de luxe estd’autant plus importante que le revenu est important.

Concernant la santé, l’économiste Joseph Newhouse a établi dansun article fondateur de 1977, que le niveau de revenu expliquait 92

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% des différences des dépenses de santé entre pays, et que la partde revenu qui leur était consacrée était d’autant plus importante quele niveau de revenu était élevé. Il en concluait que les soins de santéétaient un «bien supérieur» (en anglais, « luxury good»).

Ainsi, si l’on considère l’ensemble des richesses produites par unpays (que l’on évalue par le Produit intérieur brut – PIB), la partconsacrée à la santé est d’autant plus importante que le pays estriche. En effet, en 2006, si 63% de la population mondiale vit dansles 10 % de pays les plus riches de la planète, cette populationconcentre 78,7% des richesses mondiales et 84,7% des dépensesde santé mondiales. Les dépenses de santé sont donc encore plusinégalement réparties que les richesses !

Par exemple, si les Tunisiens dépensaient, par habitant, autant queles Français dans le domaine de la santé (un peu plus de 3000 eurospar personne), les dépenses de santé représenteraient 136% de leurPIB (contre 11,3% en France) : même en consacrant toute la richesseproduite à la santé, ils ne pourraient assurer un tel niveau deconsommation !52



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Quelles dépenses ?Des dépenses qui ne cessent d’augmenter…

Les dépenses de santé n’ont cessé d’augmenter au cours des 50dernières années non seulement en valeur absolue mais égalementen rapport des richesses produites. Ainsi, les dépenses de santé ontprogressé plus rapidement que la richesse produite par le pays (tra-duite par le Produit intérieur brut – PIB). En 1960, la France consa-crait 3,8% de son PIB (14,1 milliards d’euros) aux dépenses totalesde santé contre 11 % aujourd’hui (181 milliards d’euros). Lesdépenses de santé augmentent ainsi dans tous les pays développésmais pas partout de la même façon.

Cette augmentation des dépenses de santé est liée à la fois au vieil-lissement de la population et à l’évolution des habitudes de consom-mation des soins. Si les personnes les plus âgées consommenteffectivement davantage de soins que la population moyenne, onconstate que les dépenses de santé ont augmenté pour toutes lestranches d’âge au fil du temps. A titre d’exemple, en 1992, une per-sonne de 20 ans était à l’origine d’une dépense annuelle de 600euros alors qu’une personne de 70 ans était à l’origine d’unedépense annuelle de 2 000 euros. En 2000, les individus de 20 ansétaient à l’origine d’une dépense annuelle de 1 250 euros (plus de 2fois plus) et les individus de 70 ans de 3 600 euros (presque 2 foisplus). Les dépenses respectives des deux classes d’âges ont aug-menté en raison de l’évolution des habitudes de consommation desoins, mais aussi de l’évolution des techniques médicales de plusen plus coûteuses. Le vieillissement de la population n’est donc pasla seule cause d’augmentation.

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… centrées sur les personnes les plus malades

Les 5 % de la population qui ont les plus fortes dépenses de santéconcentrent 51 % de celles-ci et 60 % des montants remboursés parla Sécurité sociale. En 2000, cela correspondait à une consomma-tion moyenne de 17 784 euros par personne, soit 10 fois plus qu’unconsommateur moyen (1 740 euros). Ces plus gros consommateursforment une population particulière :

• PPlus âgée : 53 % ont plus de 60 ans et leur âge moyen est de 58ans, contre 37 ans pour l’ensemble de la population française ;seulement 7 % de ces gros consommateurs ont moins de 15 ans.

• Atteinte de maladies lourdes : 64 % sont en Affection de longuedurée (ALD), contre 12 % dans l’ensemble de la population.

• Plus hospitalisée : 71,9 % de leurs dépenses de santé sont hospi-talières (12 788 euros sur un total de 17 784 euros), contre 45 %dans l’ensemble de la population.

• Dont les dépenses sont plus couvertes par le régime obligatoire :95% sont prises en charge par la Sécurité sociale de base.

À l’autre bout du spectre, les 5 % qui consomment le moins, dépen-sent en moyenne seulement 9 euros par personne et par an. Ilsn’ont pas recours à l’hospitalisation et leurs dépenses ne sont cou-vertes qu’à hauteur des deux tiers par le régime de base de laSécurité sociale. Pour autant, le montant non couvert par la Sécuritésociale est naturellement bien moins important, 3 euros contre prèsde 1 000 euros pour les 5 % qui consomment le plus. Plus générale-ment, l’Assurance maladie comptait en 2005 environ 13,5 millionsd’assurés qui ne consommaient pas ou peu de soins, c’est-à-diremoins de 100 euros par an selon ses propres critères.

Cette concentration rend difficile les raisonnements à partir desdépenses moyennes : pour le citoyen qui essaie de se comparer à la

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moyenne, les dépenses semblent toujoursplus élevées que les siennes. Plusieurs élé-ments conditionnent cette impression d’unsystème qui coûte de plus en plus cher et quirembourse de moins en moins bien.

D’une part, sur une année donnée, la majoritédes Français consomment peu de soins qui nesont quasiment pas couverts par l’Assurancemaladie, et une minorité de personnes parti-culièrement malades engendrent desdépenses importantes bien prises en charge.

D’autre part, pour chaque individu, lesdépenses de santé sont concentrées sur la finde vie, quel que soit l’âge à laquelle celle-cisurvient (cependant, plus celle-ci survientjeune, plus les dépenses engagées sontimportantes). Ainsi, individuellement, le nom-bre d’années passées sans recours marqué àdes soins coûteux est incomparablement plusimportant que celui nécessitant des soinsgénérateurs de fortes dépenses, d’où l’impres-sion de faible remboursement… Surtout queles dépenses de fin de vie sont liées à dessoins très techniques et à des hospitalisa-tions : très bien prises en charge, en général à100%, elles sont presque « invisibles» pour lemalade et son entourage.

Enfin, si on ajoute à tout ceci les dépenses delunettes et de prothèses dentaires qui sonttrès «perceptibles» par les assurés, on com-prend mieux ce sentiment général d’unedégradation de la couverture des soins.

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LES AFFECTIONS DELONGUE DUREE ENCHIFFRES

> 30Les Affections delongue durée (ALD)sont au nombre de 30.Ces maladieschroniques nécessitentun traitement prolongéet une thérapeutiquecoûteuse : tumeursmalignes, diabète,maladiespsychiatriques delongue durée,maladies coronaires,Alzheimer, etc.

> 8 MILLIONSEn 2008, 8 millionsd’assurés du régimegénéral étaient enALD, soit 1 sur 7.

> 100 %Un dispositifspécifique permet deprendre en charge latotalité du traitementet du suivi despersonnes atteintesd’une maladiechronique reconnuecomme ALD.

> 2,5 MILLIONSEn 2007, la Francecomptait 2,5 millionsde diabétiques, soit40% de plus qu’en2001.

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Des dépenses pour quoi ?L’hôpital

En France, les soins hospitaliers sont à l’origine de près de la moitiéde la consommation en soins (44,1 %). En 2008, ils représentent enmoyenne 1 172 euros par personne. Les dépenses hospitalières ontfortement augmenté entre 1970 et 2008 passant de 15,8 à près de60 milliards d’euros. Pourtant leur part dans les dépenses médi-cales totales est presque au même niveau en 2008 qu’en 1970 aprèsun pic en 1982 où elles représentaient plus de 53 % de la consom-mation médicale totale.

Répartition des dépenses de santé en 2008

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Soins hospitalierspublics

34% Soins hospitaliersprivés : 10% Transports : 2%

53€ / pers.

Soins ambulatoires27,5%

730€/ pers.Biens médicaux26,5%

704€/ pers.

Soins hospitaliers : 44%1172€/ pers.



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Les soins ambulatoires

Sont dits ambulatoires l’ensemble des soins réalisés en cabinet deville ou lors de consultations externes d’hôpitaux publics et privés.La médecine de ville représente plus de 45 % des dépenses de cetype de soins, soit 21,5 milliards d’euros. En 1970, la part desdépenses de médecine de ville dans les dépenses ambulatoires étaitde plus de 60 %. Cette diminution de la part relative de la médecinede ville dans les soins ambulatoires a été possible parce que d’au-tres professions de santé se sont développées aux côtés des méde-cins et que les soins se sont diversifiés. La part des auxiliairesmédicaux (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes…) apresque été multipliée par deux entre 1970 et 2008 (passant de 12,8% à 24,3 %) et des dépenses d’analyses de laboratoire, multipliéepar plus de trois au cours de la même période (passant de 3,2 % à10,4 %).

Biens médicaux

Ce groupe comprend les médicaments bien sûr, mais aussi les pro-thèses, orthèses, véhicules pour personnes handicapées physique,la lunetterie, les pansements et le petit matériel prescrits en dehorsde l’hospitalisation. Les médicaments représentent plus de 80 % desdépenses en biens médicaux, soit 34,9 milliards d’euros. Cette partest restée relativement stable depuis 1970 (82,5 %).

La France est l’un des pays au monde où les médicamentsremboursés sont les moins chers mais c’est aussi le pays d’Europequi en consomme le plus. Ainsi, 90 % des consultations aboutissentà une prescription médicamenteuse contre 50 % seulement auxPays-Bas et chaque visite ou consultation donne lieu à laprescription de 6 boîtes de médicaments en moyenne.

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Qui paie quoi ?Dans le système de santé français, les dépenses de santé sont prisesen charge par quatre grandes catégories d’acteurs: les régimesobligatoires d’Assurance maladie, les assurances complémentairesde santé, l’Etat et, bien sûr, les ménages eux-mêmes. La répartitionde leurs interventions varie selon le type de soins, même si elledépend plus généralement du système de protection sociale adoptépar le pays. En France, celui-ci était à son origine d’inspiration«bismarckienne», avec des droits ouverts par le travail, mais il abeaucoup évolué depuis sa création en 1945.

Les régimes obligatoires d’Assurance maladie

Les régimes obligatoires répondent aux principes fondateurs de laSécurité sociale française, définis par l’ordonnance du 4 octobre 1945 :ils sont les garants de la solidarité nationale en matière de risquemaladie. Du fait de l’existence historique de systèmes de protection

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Evolution du solde du régime général de l’Assurance maladie (en milliards d’euros)

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sociale propres à certains secteurs profession-nels, une vingtaine de régimes obligatoirescoexistent, mais trois d’entre eux couvrentaujourd’hui plus de 95 % de la population :

• Le régime général, obligatoire pour les sala-riés du secteur privé et les fonctionnaires : 56millions de bénéficiaires, CMU comprise ;

• La Mutualité sociale agricole : 3,7 millions debénéficiaires ;

• Le régime des «non, non» («non salariés,non agricoles»), géré par le Régime socialdes indépendants (RSI) : 3,4 millions de per-sonnes.

Le régime général prend donc en charge unegrande part des dépenses de santé.

Les régimes complémentaires

Les régimes complémentaires sont d’unenature fondamentalement différente desrégimes obligatoires. Leur principe est assu-rantiel, chaque assuré recevant des presta-tions en fonction du niveau de contrat souscrit,et non pas en fonction de ses besoins commedans le régime de base. Mais comme danstoute assurance, le risque est partagé entreles assurés, c’est ce qu’on appelle la mutuali-sation. Tous les assurés paient les cotisationsmais ils ne reçoivent pas tous les mêmes pres-tations : certains paient mais sont peumalades, ils reçoivent donc peu ; d’autres

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LE DÉFICIT DE LASÉCURITÉ SOCIALE

Les dépenses de santéaugmentent et lesdépenses du régimegénéral suiventlogiquement cette ten-dance. Mais le soldedépend aussi desrecettes, qui sontimpactées par desfacteurs sans rapportavec la santé : parexemple, une augmen-tation du chômage, unebaisse de l’activitééconomique ou encoredes mesures d’allége-ment de charges sur lesheures supplémentairesentraînent une dimi-nution de recettes etdonc une détériorationde l’équilibre bud-gétaire de l’Assurancemaladie.

En 2009, le déficit durégime général del’Assurance maladieatteignait près de 11millions d’euros, soitenviron 6 % dumontant des prestationsversées. Entre 2008 et2009, ses recettes n’ontaugmenté que de 1 %alors que les dépensesaugmentaient de 5%(contre respectivement3 et 2,8% entre 2007 et2008).

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DEUX GRANDS MODÈLES DE PROTECTION SOCIALE QUI CONVERGENT

Historiquement, on distingue deux grands types de systèmes de protection sociale :

> Le système bismarckien, mis en place à la fin du 19e siècle en Allemagne parle chancelier Bismarck et adopté notamment en France, dans lequel les droits decouverture sociale sont ouverts par l’activité professionnelle, et étendus au foyerdu travailleur ;

> Le système beveridgien, promu par Lord Beveridge au début des annéesquarante en Grande-Bretagne, dans lequel les droits de couverture sociale sontuniversels et accordés à l’individu habitant dans ce pays.

Dans tous les pays qui ont adopté le modèle bismarckien, la protection s’est peuà peu généralisée par l’extension à des catégories de population initialement nonprotégées (employés, étudiants, travailleurs indépendants,…) et à des « risques »non pris en compte à l’origine. Dans le même temps, la population couvertes’élargissant au-delà des travailleurs et de leurs familles, la ressource financières’est élargie à d’autres revenus que les cotisations sociales sur le travail. EnFrance, celles-ci représentaient même moins de la moitié des recettes du régimegénéral (maladie) en 2008.

Cependant, le rattachement du système aux fondements bismarckiens perduredans l’existence et même le renforcement des assurances complémentaires desanté, dont la majorité des contrats sont souscrits par l’intermédiaire desemployeurs - c’est-à-dire dans le cadre de l’activité professionnelle.

Répartition des recettes du régime général (maladie) de l’assurance maladie en 2008(en milliards d’euros)

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Cotisations66,6

CSG50,3

Impôts et taxes17,6

Autres produits4,5



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paient et sont très malades, et reçoivent plus… Il faut savoir que lesecteur de la couverture complémentaire santé est très règlementéet en particulier les assureurs : s’ils veulent proposer le contrat qua-lifié de «responsable et solidaire», ils n’ont pas le droit de pratiquerla sélection de leurs clients en fonction de leur état de santé.

Par ailleurs, les régimes complémentaires sont beaucoup plusnombreux même si le secteur s’est concentré au cours de ces cinqdernières années (passant ainsi de 1 234 organismes proposant desassurances complémentaires de santé en 2003 à 876 en 2008). Leurstatut juridique distingue trois types d’organismes, même si lesliens se tissant entre eux rendent la différenciation plus complexe(réassurance, partenariat, filiales, etc.).

• Les sociétés et les mutuelles d’assurances (92 organismes en2008 contre 115 en 2003), régies par le code des Assurances et pla-cées sous la tutelle du ministère de l’Économie et des Finances :les sociétés d’assurance sont des sociétés anonymes disposantd’un capital social, alors que les mutuelles d’assurances fonction-nent sur la base d’un fonds d’établissement et adoptent le moded’organisation mutualiste, chaque adhérent étant à la fois assuréet sociétaire, même s’il ne faut pas les confondre avec les mu-tuelles régies par le Code la mutualité.

• Les institutions de prévoyance (36 organismes en 2008 contre 50en 2003), à but non lucratif, relevant du code de la Sécurité socialeet placées sous l’égide du ministère des Affaires sociales : consti-tuées à l’origine pour gérer les régimes de protection sociale quipréexistaient à la création de la Sécurité sociale, elles ont étéamenées à créer des régimes de prévoyance complémentaire cou-vrant d’autres risques que la vieillesse, et notamment la maladie.La loi du 8 août 1994 les a transformées en entreprises d’assu-rances soumises à la législation européenne. Spécialistes de l’as-surance collective, elles sont désormais obligées d’accepter lesadhésions individuelles pour assurer la continuité de la couverture

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de leurs clients quand ils ne sont plus couverts par leurs entre-prises, lors de leur départ en retraite notamment.

• Les mutuelles (748 organismes en 2008 contre 1 069 en 2003), ré-gies par le code de la Mutualité et placées sous l’autorité de l’Ins-pection générale des affaires sociales : les mutuelles, constituéesselon le principe de la solidarité entre les assurés, relèvent del’économie sociale et défendent des valeurs « de solidarité et d’hu-manisme». À but non lucratif, elles n’ont pas d’objectif de renta-bilité : les éventuels excédents (et non « profits ») sont investisdans des œuvres sociales, et les assurés sont des « adhérents».Le principe de tarification est basé sur la « mutualisation soli-daire» du risque, c’est-à-dire qu’il existe une entraide entre lesjeunes et les moins jeunes, entre les malades et les bien portants.

Près de 60 % des contrats d’assurance complémentaire sont sous-crits par l’intermédiaire de l’entreprise. Cette situation pose la ques-tion de la couverture après le départ à la retraite ou en cas delicenciement. En effet les conditions de couverture et de tarifconsenties dans le cadre d’un contrat d’entreprise sont souventbeaucoup plus intéressantes que celles liées à une souscriptionindividuelle, du fait de la participation de l’employeur dans le paie-ment des cotisations et de la collectivisation du risque sur l’ensem-ble des employés.

93 % des Français ont une couverture complémentaire, dont 7,4 %par l’intermédiaire de la Couverture médicale universelle complé-mentaire (CMUC). Mais la disparité est très importante selon lescatégories socioprofessionnelles et les revenus : alors que plus de95 % des professions intermédiaires, des cadres et des professionsintellectuelles disposent d’une complémentaire, ce n’est le cas quepour 86,5 % des ouvriers non qualifiés et 88 % des employés du com-merce ; de même, 97 % des personnes ayant un revenu supérieurou égal à 1 887 euros ont une complémentaire santé contre seule-ment 85,6 % de celles ayant un revenu inférieur à 800 euros.

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Les régimes d’assurances complémentairessont particulièrement présents dans le finan-cement des soins ambulatoires et des biensmédicaux (21 % de la dépense).

L’État : CMU et CMUc

À côté d’une aide médicale d’Etat ouverte auxpersonnes ne remplissant pas la condition derésidence stable et régulière en France (prin-cipalement les étrangers en situation irrégu-lière), l’État assure depuis le 1er janvier 2000,une Couverture maladie universelle (CMU) quidonne, sous condition de dépôt d’unedemande auprès d’une caisse d’Assurancemaladie, droit à :

• LL’Assurance maladie pour toute personnerésidant en France de façon stable etrégulière (CMU de base). Les personnes dontle revenu fiscal se situe au-dessous d’unseuil de 9 020 euros (en 2009-2010, pour unepersonne vivant seule), les bénéficiaires duRSA et les bénéficiaires de la CMUcomplémentaire sont exemptés decotisations. Les bénéficiaires dont le revenufiscal annuel est supérieur au seuil doiventacquitter une cotisation annuelle de 8 % surle montant des revenus supérieur à ce seuil :ces personnes représentaient 3 % desbénéficiaires de la CMU en 2006. La CMU estfinancée par l’Etat et gérée par les Caissesprimaires d’assurance maladie (CPAM), avecla participation des organismescomplémentaires. Les professionnels de

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LA CMU ET LA CMUCEN CHIFFRES

> 1 418 970En 2006, le nombrede bénéficiaires de laCMU atteignait1418970, enprogression constantedepuis l’instaurationdu dispositif en 2000.

> 4 781 235Toujours la mêmeannée, on comptait4781235bénéficiaires de laCMU complémentaire(CMUC), nombrerelativement stabledepuis l’instaurationdu dispositif.

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santé se font régler directement leurs honoraires par l’Assurancemaladie lorsqu’ils prennent en charge un bénéficiaire de la CMU.

• UUne couverture maladie universelle complémentaire gratuite àtoute personne résidant en France de manière stable et régulière,sous condition de ressources fixée par décret (CMUC). Remplaçantl’aide médicale dispensée par les Conseils généraux, celle-ci per-met la prise en charge avec dispense d’avance de frais, du ticketmodérateur, du forfait journalier et des frais supplémentairesconcernant les prothèses dentaires, l’orthopédie dento-faciale etcertains dispositifs médicaux à usage individuel (lunettes, audio-prothèses,…). Le demandeur choisit si les prestations seront gé-rées par une caisse d’assurance maladie ou un organismecomplémentaire, ce dernier choix lui permettant de bénéficier, àla sortie du dispositif, d’une protection complémentaire auprès decet organisme pendant un an à un tarif privilégié. En 2009, le pla-fond de ressources était de 698 euros par mois pour une personneseule dans les Départements d’outre-mer, et de 627 euros enFrance métropolitaine. La consultation et les soins médicaux don-nés dans un cabinet, un centre de soins ou à l’hôpital sont pris encharge à 100% dans la limite du tarif opposable que les praticiensse doivent de respecter. Depuis 2009, la CMUC est entièrement fi-nancée par les prélèvements sur le chiffre d’affaires « Santé » desassureurs.

Les ménages

Après la prise en charge par les assurances obligatoires et complé-mentaires et éventuellement par l’Etat, une partie des dépenses desoins restent à la charge des ménages, c’est ce qu’on appelle clas-siquement le reste à charge.

En moyenne, en France, le reste à charge des ménages se situeautour de 9,5 % des dépenses de soins et biens médicaux.Cependant, celui-ci varie considérablement selon les postes de

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dépenses considérés. Alors que seulement 2,8 % des dépenses hos-pitalières sont à la charge des ménages, ces derniers participentdavantage au financement des soins ambulatoires (à hauteur de12,5%) et des biens médicaux (à hauteur de 17,9 %). Si ces postes dedépenses sont les moins coûteux, ils concernent une part de popu-lation plus importante : pour la moitié de la population consommantle moins de soins, 98,8 % de ceux-ci sont en effet réalisés en ambu-latoire.

Une part non négligeable du reste à charge est constituée par lesdépassements d’honoraires réalisés par les praticiens et faiblementpris en charge par la majorité des contrats d’assurance complé-mentaire.

Ces dernières décennies, plusieurs réformes ont entrepris de « res-ponsabiliser » le patient par la mise en place de forfaits non rem-boursés par l’Assurance maladie :

• La franchise médicale (plafond annuel fixé à 50 euros pour l’en-semble des franchises, plafond journalier de 2 euros pour lesactes paramédicaux et de 4 euros pour les transports sanitaires) :

- 50 centimes d’euro par boîte de médicaments ;

- 50 centimes d’euro par acte médical ;

- 2 euros par transport sanitaire.

• La participation forfaitaire de 1 euro sur l’ensemble des consulta-tions et actes réalisés par un médecin et lors d’examens de ra-diologie ou d’analyses de biologie médicale. Cette participation estplafonnée à 50 euros par an.

• Le forfait hospitalier s’applique pour chaque jour d’hospitalisationpour tout séjour de plus de 24 heures et vise à participer aux fraisd’hébergement. Il est fixé depuis le 1er janvier 2010 à 18 euros parjour en hôpital ou clinique et à 13,50 euros par jour en service psy-chiatrique d’un établissement de santé.

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• Le ticket modérateur correspond à l’ensemble des sommes nonremboursées par l’Assurance maladie, hors dépassements d’ho-noraires. Par exemple, si vous consultez votre médecin traitantqui est un médecin généraliste conventionné en secteur I, vousréglez 22 euros. Sur ce montant, l’Assurance maladie vous rem-bourse 70 % (15,40 euros), moins 1euro au titre de la participationforfaitaire. Votre remboursement est donc de 14,40 euros et lemontant du ticket modérateur demeurant à votre charge est de7,60 euros, soit 30 %. Ce ticket modérateur peut être pris encharge par l’assurance complémentaire, sauf la participation for-faitre de 1euro qui n’est généralement pas remboursée.

• Le forfait de 18 euros s’applique depuis le 1er septembre 2006 surles actes dont le tarif est supérieur à 91 euros. Ce forfait ne s’ap-plique qu’une fois par consultation ou par séjour hospitalier maisplusieurs actes, dont le tarif est inférieur à 91 euros, réalisés aucours d’un même séjour ou d’une même consultation, entraînentl’application de ce forfait si le cumul de leurs tarifs dépasse lemontant de 91euros. En revanche, la totalité de la somme au-delàde ces 18euros est prise en charge par l’Assurance maladie. Pourun acte qui coûte 100 euros, le malade paie donc 18 euros et la Sé-curité sociale 82 ; pour un acte qui coûte 150 euros, le malade paietoujours 18 euros, et la Sécurité sociale 132.

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«La santé etl’économie entretiennent

des relations ambiguës.»Pierre-Louis Bras, Gérard de

Pouvourville, Didier Tabuteau

« La santé est un investissement, passeulement une dépense de consomma-tion immédiate. Il n’est donc pas tout àfait illégitime de se préoccuper de laperformance du système ainsi que deson efficience, c’est-à-dire de la bonneutilisation des moyens consacrés à lasanté. Les réformes engagées depuis 10ou 15 ans consistent à retenir des solu-tions dont l’inspiration est étrangère àl’organisation du système de soins. Dèslors, il ne faut pas s’étonner si les résul-tats sont modestes. Afin de ne pas por-ter atteinte aux libertés consacrées parla Charte de la médecine libérale de1927, on ne fait que des demi-mesures.Mais ces libertés sont chèrement payéespar les patients et par les professionnelsde santé eux-mêmes (...)

Il faut savoir que le report sur les assu-rances complémentaires d’une partcroissante des dépenses risque d’avoirdes effets anti-redistributifs en raisondu mode de tarification de ces assu-rances. »

Philippe SéguinPrésident de la Cour des Comptes

LA SANTÉ PÈSE ENTRE 7 ET 15 % DU PIBSELON LES PAYS

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fraude

réponsesQuestions / Réponses

Quelle est la consommation moyenne d’alcool des Français,en volume d’alcool pur par an ?- 2 litres- 5 litres- 8 litres- Plus de 12 litres

En France, quel est le nombre de boîtes de médicamentsprescrites en moyenne pour une consultation chez un méde-cin ?- 0- 2- 6- 10

Combien de Français se font rembourser moins de 100 eurosde soins par an par l’Assurance maladie ?- 100 000- 1,7 millions- 13,5 millions- 30 millions

La fraude est la principale cause du déficit de l’Assurance ma-ladie ?- Vrai- Faux

Réponses1. Plus de 12 litres, ce qui correspond à environ 128 litres de vin par an [p.18]2. 6 boîtes [p.44]3. 13,5 millions [p.54]4. Faux : les fraudes repérées ne représentent que 0,12% des prestationsversées [p.71]



Chapitre 4

Et maintenant,que faire ?

Quel est l’avenir du système de soins ? Comment fairepour qu’il nous coûte moins cher ? Quel rôle peut-onjouer individuellement ? Comment se protéger d’unemauvaise santé ?

De ce rapide tour d’horizon des ques-tions liées à la santé ressort une idéeforte : la santé n’est pas un bien

comme les autres. Tout un chacun peuts’interroger sur les dérives du système desoins, mais quand il est touché par lamaladie, il ne pense plus qu’à son caspersonnel pour lequel on n’en fait jamaistrop à ses yeux. Il existe ainsi un certaindécouplage entre la consommation de

soins que l’on fait individuellement et la dépense collective. Le coûtd’un examen n’est jamais excessif quand il est prescrit par un

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médecin pour un patient donné ; par contre, le coût de l’accumula-tion de ces examens au niveau collectif nous paraît toujours fara-mineux. Ce grand écart entre deux logiques opposées aboutit à unecontradiction : les demandes individuelles de soins ne sont la plu-part du temps pas mises en relation, par les individus eux-mêmes,avec les dépenses collectives, que ce soit du côté du patient ou ducôté du professionnel de santé. Le système de soins est commedésincarné.

Pourtant, ce système de soins coûte tellement cher qu’il en devientobligatoirement une affaire collective. Mais cette affaire collectivepeut aussi se construire à partir d’initiatives individuelles : pour réin-carner le système de soins et résoudre certains de ces problèmesnotamment financiers, peut-être faut-il partir dans l’autre sens,c’est-à-dire vers l’élément que le système oublie, sortir du soin pouraller vers la santé.

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Peut-on diminuer lesdépenses de santé ?

La plus grande part des dépenses de santé est consacrée à des per-sonnes gravement malades. La diminution de ces dépenses ne peutdonc pas provenir uniquement de mesures coercitives ou incitativesvisant à limiter la consommation de soins, dont les effets ne pour-raient être que limités. La question devient alors : peut-on soigneraussi bien en dépensant moins ? Ou encore : peut-on soigner mieuxen ne dépensant pas plus ? Des économies sont possibles à tous lesniveaux, de l’individu à la société dans son ensemble, en passant parle système de soins lui-même.

Les comportements individuels : fraudes et mauvaisespratiques

Quand on questionne les individus par rapport aux dépenses desanté, les fraudes sont souvent stigmatisées : en fait, ponctuelles ouorganisées, elles sont symboliquement importantes car socialementinacceptables, mais elles restent marginales d’un point de vue finan-cier. Au niveau mondial, le pourcentage des dépenses de santé per-dues à cause des fraudes s’élèverait selon certaines études à 5,59%(180 milliards de dollars), mais en France, la Caisse nationale d’as-surance maladie n’a repéré que 160 millions d’euros de fraudes en2008, soit 0,12 % du total des prestations versées, c’est-à-dire à peinecelles versées en une demi-journée. Le programme de lutte contreles fraudes a cependant permis d’économiser 132 millions d’euros,soit l’équivalent de la prise en charge d’environ 60 000 assurés (surles 56,2 millions que comptent la France).

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Les dépenses peuvent être beaucoup plus fortement impactées pardes mauvaises pratiques de soins dont la manifestation est indivi-duelle, même si leur origine réside souvent dans l’organisation dusystème:

• Le nomadisme médical, qui désigne le recours successif, pour lesmêmes symptômes, à plusieurs praticiens d’une même spécialité :les études montrent que ce phénomène reste limité autour d’en-viron 0,5 % des assurés et qu’il est surtout coûteux par la multipli-cation des actes plutôt que par des prescriptions élevées.

• La redondance des examens, c’est-à-dire la répétition sans néces-sité d’examens déjà effectués dans un autre service ou sur l’ordred’un autre praticien, par précaution excessive ou le plus souventpar manque de communication : il est fortement lié à l’absenced’un dossier médical commun et d’une organisation efficace de lacommunication des informations médicales.

• Les lacunes de la permanence des soins de ville : selon les heuresde la journée et la période de l’année, il peut être difficile de trouverun professionnel de santé disponible ; le recours aux urgences gé-nère alors une dépense supérieure, une gastro-entérite prise encharge à l’hôpital coûtant par exemple bien plus cher que si elleétait traitée par un médecin généraliste. Mais la faute n’en revientpas qu’aux professionnels, puisque ce recours s’explique aussisouvent par une méconnaissance du système de soins de ville dela part des patients : selon une enquête de 2003, 20 % des per-sonnes passant aux urgences ignoraient qu’il y avait un médecinde garde dans leur commune et 25 % qu’il y avait un centre de soinsou un dispensaire.

• La prescription excessive ou inappropriée de médicaments, que cesoit sous la pression de la demande du patient ou par manque deformation du médecin, ou les deux : un des exemples les plus il-lustratifs est celui de la prescription d’antibiotiques, qui a fait l’objet

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de plusieurs campagnes de sensibilisation visant à la faire dimi-nuer ; on peut aussi citer la prescription de médicaments psycho-tropes (antidépresseurs, somnifères) dont la France est un des«leaders » mondiaux. Mais il existe d’autres raisons à cette sur-consommation de médicaments, notamment le fait que l’industriepharmaceutique est confrontée à un prix relativement faible dumédicament en France, et qu’elle joue donc sur le volume de ventepour assurer son chiffre d’affaires et ses bénéfices…

Les défauts d’organisation du système de soins

À un niveau plus général, l’organisation du système de soins souffred’un manque d’efficience qui est parfois lié à sa conception même :

• La rémunération des professionnels de santé : la prédominancede la tarification à l’acte en France incite les professionnels à «pro-duire plus » plutôt qu’à « produire mieux » . Tous les systèmes desanté existants dans le monde mixent plusieurs modes de paie-ment, et il est vrai que personne n’a abouti à une solution miracle,mais certaines politiques permettent de modérer les dépenses. EnGrande-Bretagne, la rémunération de certains médecins par desfonds globaux incluant aussi les prescriptions pharmaceutiques etles hospitalisations a eu des résultats positifs, notamment avec ladiminution de la consommation en médicaments.

• Le « tout technique » : la multiplication et la sophistication des ins-truments d’imagerie médicale coûtent très cher et ne sont pasexempts d’effets secondaires. En effet, plus on cherche avec desmoyens sophistiqués et précis, plus on risque de découvrir des«images » qui ne sont pas forcément la cause des symptômes pré-sentés par le malade. C’est ce qu’on appelle le « surdiagnostic »,qui peut entraîner du « surtraitement » : on soigne une image etnon un malade. La solution de rapidité que constitue le recours àces techniques, surtout dans un système de paiement à l’acte, am-plifie encore ce risque de faire de la médecine d’image plutôt que

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de la médecine clinique, parfaitement résumé dans la boutade :«si le scanner est normal, pensez à examiner le patient». D’unefaçon plus générale, la multiplication des tests, notamment de cer-tains dépistages, présente aussi des inconvénients majeurs : à tropchercher, on trouve forcément des anomalies même bénignes, quine se seraient peut-être jamais manifestées et ne deviennent desproblèmes de santé que parce qu’on les a trouvées…

Le système économique dans son ensemble

Le coût de la santé ne peut se résumer aux seules dépenses desoins, pas plus que celles-ci ne s’expliquent par la seule nécessitéde soigner des maladies imprévisibles. Elles sont au contraire inté-grées dans un système économique global dont certains élémentsparticipent à l’ampleur des dépenses de santé et rendent leur maî-trise plus complexe et politique :

• L’action des groupes de pression (lobbies) : que ce soient les syn-dicats professionnels ou les industries du médicament, les groupesde pression ont une influence considérable sur l’orientation despolitiques de santé, en particulier dans l’augmentation des dé-penses, à la fois au niveau politique sur les décisions elles-mêmes,et à la fois au niveau social sur la demande des patients. C’est ainsique l’industrie pharmaceutique essaie d’obtenir en Europe, la pos-sibilité de faire des campagnes publicitaires directement auprèsdes patients pour des médicaments de prescription, à l’instar dece qui existe aux Etats-Unis. Pour le moment ces tentatives n’ontpas été couronnées de succès en raison notamment de l’oppositiondes associations d’usagers.

• Le fonctionnement de l’industrie pharmaceutique : la recherchepharmaceutique devient plus difficile à rentabiliser, parce que denombreuses découvertes essentielles ont déjà été faites, et que lesétudes préalables à la mise sur le marché sont de plus en pluscoûteuses. Les multinationales du secteur ont besoin de trouver

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des « blockbusters » (médicaments générant dans le monde plusde 1 milliard de dollars de chiffre d’affaires) et pour ce faire élar-gissent leurs marchés en participant activement à la médicalisa-tion de faits sociaux comme l’impuissance masculine oul’hyperactivité infantile. En créant la pathologie, elles créent le be-soin, la prescription et la rentabilité, mais contribuent à augmenterles dépenses de médicaments.

• L’influence de l’industrie agro-alimentaire : elle propose unegamme très étendue de produits qui ne favorisent pas une bonnehygiène alimentaire et contribuent au développement de l’obésitéet de l’hypertension artérielle. Ces produits sont trop salés, tropsucrés, trop gras, et les meilleures techniques de marketing sontmises au service de leur promotion : ils rencontrent donc très fa-cilement la demande des consommateurs, notamment des en-fants, qui préfèrent spontanément ce qui est sucré et gras, commecela a été démontré par de nombreux travaux. Enfin, cerise sur legâteau, ces produits entraînent une addiction, c’est-à-dire l’envied’en consommer encore, au même titre que le tabac… et la boucleest bouclée.

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Vers une santé citoyenneL’approche « bout du tuyau » de la prise en charge

collective de la santé

La réduction des dépenses de soins ne pourrait à elle seule garantirune amélioration significative de l’état de santé de la population,même si elle permettait de soigner plus ou mieux avec les écono-mies ainsi faites, parce que le système de soins fonctionne sur unelogique que les anglo-saxons qualifient de « end of pipe» (bout dutuyau). Ce concept désigne une idée qui s’est diffusée avec le cultedu progrès depuis la fin du 19e siècle et plus encore avec les grandesavancées médicales comme l’antisepsie ou les antibiotiques au 20esiècle : il serait possible de trouver une solution scientifique et tech-nique à tous les problèmes, de santé ou autres (le même travers seretrouve dans les questions environnementales), et de l’appliqueraprès coup pour les résoudre.

L’un des exemples les plus connus de cette approche se trouve dansle domaine de la pollution environnementale avec le pot catalytique,qui transforme par réaction chimique les rejets le plus polluantsdes gaz d’échappement en rejet « moins » polluants (eau et dioxydede carbone essentiellement) : ce dispositif ne limite en aucunemanière l’émission de pollution à la source, mais tente de la réduireou d’en diminuer la dangerosité à la fin, littéralement et physique-ment au « bout du tuyau » du moteur à explosion que constitue lepot d’échappement. Et comme dans toutes les technologies utili-sées dans les approches « bout du tuyau», on ne se préoccupe guèrede ce qui se passe en amont et les aspects nocifs du pot catalytiqueont été peu à peu découverts dans les décennies qui suivent sa miseen application massive… un peu tard peut-être.



Dans le cas de la prise en charge collective de la santé, la concen-tration sur le bout du tuyau est extrême :

• non seulement les dépenses portent principalement sur le soin,c’est-à-dire sur l’action une fois qu’une personne est en mauvaisesanté ;

• mais au sein de ces dépenses de soins, la priorité est donnée auxniveaux les plus aigus de la prise en charge, c’est-à-dire aux casles plus urgents, complexes et graves ;

• et ces dépenses de soins aigus sont même concentrées sur la finde vie.

Ce qui est grave, c’est que, fondamentalement, cette approche«bout du tuyau » génère une posture d’attente. À tous les niveaux,on attend que le soin soit mieux pris en charge sans chercher àcomprendre le rôle que chacun joue dans la mécanique globale decréation de la maladie. La population, en tant que patients actuelsou potentiels, attend un meilleur financement parce qu’elle penseque celui-ci devrait entrainer un meilleur soin. Les professionnelsde santé attendent la même chose, parce qu’ils pensent que lepatient doit être soigné quel qu’en soit le coût, et parce que leurrémunération s’en trouvera accrue. Dans les deux cas, les individus,patients ou professionnels, s’interrogent peu sur l’origine du finan-cement : l’Etat (ou autre chose) doit y pourvoir… même si paradoxa-lement, ils veulent de plus en plus participer à la prise de décisionet ne pas augmenter leur participation financière au système.

Des droits du patient au pouvoir des patients : leproblème de l’asymétrie d’information

Au cours des deux dernières décennies, les droits des patients ontprogressé de manière décisive, notamment à la suite des actionsmilitantes suscitées par des scandales comme le sang contaminé,

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mais aussi sous l’influence d’une véritable révolution du droit, pas-sant de l’obligation de moyen à l’obligation de résultat. Aujourd’hui,tous les établissements de santé sont par exemple tenus d’établirune « charte des personnes hospitalisées » qui fixe les droits et lesdevoirs de chacun en cas d’hospitalisation. Pour autant, on estencore loin de l’affirmation d’un véritable pouvoir du patient(«patient power»), c’est-à-dire la prise directe du consommateursur le fonctionnement du système de soins, dont il reste à inventerles outils, en particulier pour le partage équitable de l’information.

En effet, l’information factuelle du grand public est très largementdominée par les débats teintés d’idéologie comme par exemple lanécessité du maintien d’un maillage territorial au nom du servicepublic (les soins de proximité), ou la mainmise des fonds de pensionsur l’hospitalisation privée, pour ne retenir que quelques thèmesfréquemment évoqués par le bruit médiatique dominant. Les infor-mations plus structurées portant sur la performance du systèmesont issues de la presse, et donc suspectes de ce que certains dési-gnent comme un « populisme de marché, défenseur des intérêtsdes petites gens contre ceux des gros ». Les classements d’établis-sements sont vendus comme un moyen de partager l’informationdes initiés. Ils constituent en effet la première incursion du grandpublic à l’intérieur d’un monde clos et très protecteur vis-à-vis d’uneinformation considérée comme appartenant au système de santé.

En effet, les pressions « citoyennes » n’ont imposé qu’une transpa-rence de façade. Les faits montrent que les classements de lapresse n’ont qu’un faible impact en matière d’orientation du choixdes patients. C’est principalement à l’étranger que la traduction laplus efficace de cette nouvelle transparence a un impact sur la qua-lité du système et parfois sur sa gestion et son efficience…. LaFrance est en effet très en retard sur des pays comme le Canada oula Suisse, dans lesquels les citoyens ont accès à l’ensemble de cesdonnées, ou même les Etats-Unis et la Grande-Bretagne, où lesrésultats concernant la qualité sont publiquement disponibles. En

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France, cette information reste largement sous le contrôle de l’Etat,en particulier de la Haute autorité de santé (HAS). Elle est pratique-ment illisible par le grand public et parfois même par les profes-sionnels. Par exemple, le score Icalin mesure les résultats dans lalutte contre les infections nosocomiales en classant les établisse-ments dans une catégorie de performance allant de A à E, selon unindice composite sur 100 points, établi à partir de 31 critères diffé-rents !

Le nouvel élément majeur dans ce domaine de l’information sur lasanté est bien entendu l’outil extrêmement efficace que constitueInternet, que ce soit à travers des sites dédiés, comme Doctissimoen France, ou par le biais de forums de patients. Aujourd’hui, la qua-lité de l’information générale délivrée par les sites dédiés est jugéeassez bonne : « Dr. Google » ne se tromperait que dans 5 % des cas.Cet outil commence d’ailleurs à être intégré par les praticiens eux-mêmes, qui constatent que certains patients chroniques deviennentplus compétents qu’eux-mêmes sur des pathologies très ciblées. Iln’en demeure pas moins que son utilisation demande une certainecompétence, notamment dans la capacité à croiser les informationspour en vérifier la pertinence, et qu’elle n’est donc pas socialementégalitaire.

Du soin à la santé : une part d’initiative individuelle ?

Et si le vrai pouvoir du patient résidait moins dans son influencedirecte sur le système de soins que dans sa propre initiative indivi-duelle ? Les dépenses de soins peuvent encore augmenter, lamédecine curative peut encore innover, mais le constat qui se profileest sans appel : nous arrivons au bout du progrès par le soin, dumoins du progrès solvable parce que nous sommes entrés dans unsystème de rendements décroissants où il faut des financementsconsidérables pour des progrès très faibles. Pour sortir de l’ornière,peut-être faut-il commencer à relier les deux bouts du système :les soins que l’on consomme en tant qu’individu sont en partie liés

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aux risques que l’on prend avec sa santé, et nos habitudes de viesont aussi une partie de ce que l’on paie, en définitive. Il y a une partd’initiative individuelle, qui n’est pas du ressort de la responsabilité,puisque personne ne décide sciemment d’être malade, mais plutôtd’une marge de manœuvre personnelle, liée à une attitude plusactive visant à ne pas TOUT attendre de l’Etat, des autres, des insti-tutions.

C’est ce que résume le mot québécois « empouvoirement » (enanglais : «empowerment») : au-delà des questions de droit ou deresponsabilité, il s’agit de donner à chaque personne les moyensd’être capable de faire ses choix, de prendre ses décisions et d’agirpar elle-même pour sa santé propre et la santé des autres, c’est-à-dire d’être acteur direct de la prévention en santé. Car aujourd’hui,le choix individuel d’un mode de vie protecteur de la santé, multipliéà l’échelle de la collectivité par tous les individus qui la constituent,est un enjeu majeur de la maîtrise des pathologies chroniques quimenacent les sociétés riches, et surtout les personnes les plus pau-vres des sociétés riches. Et ce choix, il faut mettre en place lesconditions pour que tout le monde puisse le faire !

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Petit guide de la santécitoyenne

Être en bonne santé commence dans la vie de tous les jours. Notresociété marchande oublie trop souvent la valeur des biens immaté-riels comme la santé, qui ne peut pas se chiffrer. On en arrive à unparadoxe incroyable : beaucoup de personnes font et dépensent pluspour l’entretien de leur voiture afin d’éviter les pannes, que pourleur propre santé dont les pannes sont bien plus graves et parfoisvitales. Bien sûr, se prendre en charge est un peu plus compliquéque se laisser porter, mais c’est moins difficile que ce que l’on peutpenser. Et surtout cela peut être une vraie source de plaisirs simpleset durables.

La santé dans l’assiette

Les campagnes de prévention le répètent sur tous les tons depuisdes années : une bonne santé commence avant tout par une nutri-tion équilibrée. Celle-ci permet de prévenir le surpoids et l’obésitéainsi que toutes les complications qui y sont liées : cholestérol,hypertension, maladies cardio-vasculaires, diabète… mais aussi, etbeaucoup plus simplement, de maintenir « un esprit sain dans uncorps sain».

Pour cela, il n’y a pas de recette miracle, mais une série d’habitudesalimentaires à prendre et à accommoder à toutes les recettes, avecune idée maîtresse : on peut manger de tout, sans excès.Aujourd’hui, la diététique conseille de consommer chaque jour aumoins 5 portions de fruits et légumes par jour, qu’ils soient frais,

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en conserve ou surgelés, 3 à 4 produits laitiers et 1 à 2 portions deviandes, œufs ou poissons. Des féculents peuvent être servis à tousles repas et la boisson principale doit rester l’eau. Sans s’interdirede petits plaisirs, il convient de limiter tout ce qui est matière grasse,sucre et sel. L’idéal est de prendre 3 à 4 repas par jour (goûter com-pris) et d’éviter les grignotages entre ces repas. Leur rythme doitêtre respecté en évitant de sauter des repas et en passant suffisam-ment de temps à table pour profiter d’un moment convivial et deplaisir. Une alimentation variée trouve un équilibre qui se fait sur lajournée, voire sur plusieurs jours.

Tout ceci a un coût, et même si manger bien ne revient pas forcé-ment très cher, les études montrent qu’on ne peut pas manger équi-libré en dessous de 3,50 euros par jour et par personne, en France.Ce chiffre qui peut paraître pour certains dérisoire dépasse pourtantle budget alimentation dont dispose les 10% de ménages les pluspauvres (10 euros par famille et par jour).

Si bien manger semble insurmontable à nombre d’entre nous, cen’est pas seulement que cela semble cher, mais plutôt que nosmodes de vie et nos connaissances ont changé. Nous sommes sol-licités tous les jours pour acheter des produits cuisinés, surembal-lés dans des matériaux peu ou pas recyclables, et nous ne pensonsplus à préparer nos plats nous-mêmes. Nous pensons ne pas avoirassez de temps libre pour cuisiner, pourtant nous travaillons moinsdans une journée que les générations précédentes, et cuisiner sim-plement peut être aussi rapide qu’apaisant. Nous mangeons sou-vent à l’extérieur. Nous avons été conditionnés à manger desdesserts sucrés plutôt que des fruits, des viennoiseries plutôt quedu pain… alors qu’une tartine et une barre de chocolat font un goû-ter à la saveur plus naturelle et à la valeur nutritive plus riche quen’importe quel biscuit industriel.

La liste est infinie des habitudes qui ont changé et qu’il faudraitretrouver pour redécouvrir une alimentation saine qui soit aussi une

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alimentation source de plaisir. Parce que manger se partage avecsa famille, ses enfants, ses amis, chacun pourrait faire un petit boutde ce chemin pour le bien-être et le plaisir de tous.

La santé dans les baskets

En complément d’une alimentation équilibrée, une activité physiquerégulière prévient les maladies cardio-vasculaires, le diabète, lecholestérol, l’hypertension, le surpoids et l’obésité, le cancer, et enplus permet d’assurer le développement, l’entretien osseux etmême de préserver la mémoire, sans oublier bien sûr les bienfaitssur la silhouette et la forme à tout âge !

Le Programme national nutrition santé (PNNS) recommande ainside pratiquer environ 30 minutes de marche rapide par jour pour lesadultes (1 heure pour les enfants) ; si cette activité n’a pas besoind’être forcément réalisée en continu, elle devrait être faite tous lesjours, 2 heures de marche le week-end ne suffisant pas à compen-ser l’absence d’effort physique pendant le reste de la semaine. Au-delà des caricatures du sportif enchaînant jour et nuit les séries de

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pompes et d’abdominaux, il est évident que l’activité physique ne selimite pas au sport intensif : faire du ménage, jardiner, bricoler, dan-ser, se déplacer à vélo constituent aussi des efforts qui aident àconserver une bonne santé. Et bien plus encore, parce que ces acti-vités aident aussi à oublier les soucis du quotidien, à se « vider latête » ou au contraire à réfléchir plus calmement à des questionsessentielles.

Là aussi, tout est question de changement d’habitudes : marcherpour aller faire ses courses ou aller travailler, plutôt que prendre lavoiture ou monter dans un bus pour deux ou trois arrêts, marcheravec les enfants pour les accompagner à l’école, bouger en famillele dimanche ; ce sont les petits riens de tous les jours qui changentla vie, surtout s’ils sont partagés en famille ou entre amis…

La santé sous la couette

Moins médiatisés que l’alimentation et l’activité physique, les béné-fices d’une vie calme sont essentiels. Aujourd’hui, les Français dor-ment 1 h 30 de moins qu’il y a 50 ans, à cause de la télévision, des

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ordinateurs, des téléphones portables, des rythmes de travaildécalé. Si la moyenne se fixe à environ 8 heures par nuit chezl’adulte, il est essentiel de se rappeler que nous ne sommes pastous égaux face au sommeil : chacun a ses propres besoins et sonpropre rythme qu’il doit essayer de respecter pour mieux gérer sonsommeil et éviter le stress lié à la fatigue.

En effet, le manque de sommeil a de nombreuses conséquencesimportantes, bien décrites dans d’innombrables études :

• perte d’attention, d’efficacité, de motivation ;

• fragilité émotionnelle, humeur cafardeuse et irritabilité, pouvantaller jusqu’à la dépression ;

• inflammation et diminution des défenses contres les infections ;

• perturbation du métabolisme entraînant des risques d’obésité oude diabète ;

• hypertension artérielle ;

• inconfort physique, douleur ;

• apprentissage plus difficile pour les enfants, mais aussi pour lesadultes.

Au contraire, le respect de ses besoins et de son rythme de sommeilpermet d’être en meilleure santé, moins stressé, plus performantet plus concentré, sans compter qu’il donne un rythme à la journée,de la même façon que les repas.

Pour cela, apprenez à connaître vos besoins. Notez vos horaires desommeil lors d’une période de vacances par exemple : êtes-vousplutôt du soir ou du matin, gros dormeur ou petit dormeur ? Tentezensuite de respecter votre rythme en maintenant des horaires desommeil les plus réguliers possibles, en particulier pour le lever.

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Aménagez votre réveil pour être en forme : douche, petit déjeuner,lumière, tout ce qui vous semble essentiel pour démarrer la jour-née.

Le soir, évitez les repas trop copieux et l’abus d’alcool au dîner.Evitez également de prendre des excitants : café, thé, vitamine C,sodas à la caféine, cigarettes… Il est conseillé d’arrêter le sport ainsique toute activité très stimulante une heure avant de vous coucher.Soyez attentif aux signes du sommeil : bâillements, paupièreslourdes, étirements, yeux qui picotent… l’organisme vous indiquequ’il est l’heure de se mettre au repos. Ne résistez pas à la fatigue,et allez au lit !

Si le sommeil ne vient pas seul, chacun a ses rituels pour se prépa-rer à dormir : boire une tisane ou du lait tiède, consacrer un momentà la lecture, la prière ou la relaxation… En répétant ces mêmesgestes, vous vous conditionnez au sommeil et cela permet de rac-courcir la durée d’endormissement.

Dernière condition pour une nuit reposante : se créer un environ-nement calme et apaisant où il fait bon dormir. La pièce doit êtreaérée chaque jour, si possible bien isolée du bruit, avec une tempé-rature peu élevée, autour de 18-20 °C, et équipée d’une bonne literieadaptée à votre morphologie et à celle de votre conjoint éventuel.Une fois dans la chambre, évitez les stimulations auditives, visuelles(lumières trop fortes ou veilleuses pour la nuit) ou intellectuellesfortes. Vous n’êtes pas dans un salon, une salle de cinéma, unbureau ou une salle à manger. La chambre et le lit devraient êtredes endroits réservés au sommeil et à l’intimité… y compris auxrelations sexuelles qui, elles, peuvent être consommées sans modé-ration (mais avec précaution) !

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«CConditions préalables à la santé

Les conditions et ressources préalablessont, en matière de santé : la paix, unabri, de la nourriture et un revenu.Toute amélioration du niveau de santéest nécessairement solidement ancréedans ces éléments de base.

Promouvoir l'idée

Une bonne santé est une ressourcemajeure pour le progrès social, écono-mique et individuel, tout en constituantun aspect important de la qualité de lavie. Les facteurs politiques, économiques,sociaux, culturels, environnementaux,comportementaux et biologiques peuventtous intervenir en faveur ou au détri-ment de la santé. La démarche de pro-motion de la santé tente de rendre cesconditions favorables par le biais de lapromotion des idées.

Conférer les moyens

La promotion de la santé vise l'égalité enmatière de santé. Ses interventions ontpour but de réduire les écarts actuelscaractérisant l'état de santé, et d'offrir àtous les individus les mêmes ressources etpossibilités pour réaliser pleinement leurpotentiel santé. Cela comprend une solidefondation dans un milieu apportant sonsoutien, l'information, les aptitudes et lespossibilités permettant de faire des choixsains. Les gens ne peuvent réaliser leurpotentiel de santé optimal s'ils ne pren-nent pas en charge les éléments quidéterminent leur état de santé.En outre, cela doit s'appli-quer également auxhommes et auxfemmes.»

CHARTE D’OTTAWA — 1986

CHAPITRE 4

Et

main

tenant,

que f

air

e ?

87

«dénoncer lesillusions de la

médecine biotechnologiquecurative (...) et défendre un

droit à la santé de qualité, quidépend plus d’autres déterminants

que du système de soins»Jacques Bury



Qui est APRIL ?Dès sa création, APRIL, société d’assurances, s’est donné comme mission de

changer l’image de l’assurance : une assurance plus juste, plus proche, plus

transparente et plus respectueuse de ses engagements…

Une assurance plus imaginative et plus simple à la fois, une assurance au cœur

des préoccupations de ceux qui lui font confiance… Une assurance plus convi-

viale aussi car construite avant tout sur la considération.

Si APRIL propose aujourd’hui une vaste gamme de produits d’assurances cou-

vrant tous les types de risques possibles, elle s’est historiquement très forte-

ment spécialisée dans l’assurance des personnes et de leur santé en

particulier.

En faisant le choix de proposer, dans ce domaine, des contrats modulaires et

adaptés aux besoins des personnes, APRIL développe aussi une autre vision de

l’assurance santé, bâtie sur la recherche des meilleurs compromis entre garan-

ties, prix et services.

Le juste prix pour le juste soin pour une assurance qui fait gagner en santé, tel

est l’engagement de la marque APRIL pour tous ses clients actuels et à venir,

c’est-à-dire les protéger au plus près de leurs besoins, les guider dans leurs

choix de santé et les aider à prendre en main l’avenir de leur santé.

Souhaitant prendre part au débat sur la responsabilisation et l’équité en matière

de santé et d’assurance, APRIL a décidé d’aller plus loin en créant sa Fondation

d’entreprise APRIL pour une santé équitable. Ce livre en est l’acte fondateur.

APRIL

89



Sourc

es

91

Principales sources utilisées

Chapitre 1

• DREES, L’état de santé de la population en France. Rapport 2008, Paris,DREES, 2008

• ESCALON Hélène, BOSSARD Claire, BECK François (dir.), Baromète santénutrition 2008, Paris, INPES, 2008

• EVANS Robert G., BARER Morris L. et MARMOR Theodore R. (éd.), Être oune pas être en bonne santé ? Les déterminants de la santé de la population,New-York, Aldine De Gruyter, 1994

• EVANS Robert, Être ou ne pas être en bonne santé ?, Toronto, Institut cana-dien de recherches avancées, décembre 1992

• HCSP, Les Inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, Paris, Hautconseil de la santé publique, décembre 2009

• INSEE, Portrait social de la France, Paris, INSEE, 2008

• INSERM, « Tests génétiques », Repères, n°4, juillet 2003

• IVS, Etude nationale nutrition santé 2006. Situation nutritionnelle en Franceen 2006 selon les indicateurs d’objectifs et les repères du Programme natio-nal nutrition santé (PNNS), Paris, Institut de veille sanitaire, 2006

• WILKINSON Richard et MARMOT Michael (dir.), Déterminants sociaux de lasanté, Genève, Organisation mondiale de la santé, 2004, 2ème édition

Chapitre 2

• CNAMTS, Chiffres & repères – édition 2008, Paris, CNAMTS

• CNO, Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1er janvier2009, Paris, Conseil national de l’ordre, 2009



SOURCESSourc

es

• DREES, « Consulter un spécialiste libéral à son cabinet : premiers résultatsd’une enquête nationale », Etudes et résultats, n°704, octobre 2009

• DREES, « L’impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon2010, 2020, 2030 », Etudes et résultats, n°654, août 2008

• DREES, « Les prescriptions des médecins généralistes et leurs détermi-nants», Etudes et résultats, n°440, novembre 2005

• DREES, « Les revenus libéraux des médecins en 2005 et 2006 », Etudes etrésultats, n°643, juin 2008

• HCAAM, Rapport du haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, Paris,Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, 23 janvier 2004

• HCSP, La santé en France, Paris, Haut comité de la santé publique, 2002

• IGAS, Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers,Paris, Inspection générale des affaires sociales, janvier 2009

• IGAS, L’information des médecins généralistes sur le médicament, Paris,Inspection générale des affaires sociales, septembre 2007

• IGAS, Les dépassements d’honoraires médicaux, Paris, Inspection généraledes affaires sociales, avril 2007

• ONDPS, Rapport 2008-2009, Paris, Observatoire national de la démographiedes professions de santé, 2009

• SABBAN Clara, COURTOIS Jocelyn, « Comparaisons européennes sur huitclasses de médicaments », Points de repères, CNAMTS, n°12, décembre 2007

Chapitre 3

• CNAMTS, « Les dépenses d’Assurance maladie à l’horizon 2015 », Point d’in-formation mensuel, 5 juillet 2007

• DUVAL Julien, « Une réforme symbolique de la Sécurité sociale : les médiaset le “trou de la Sécu” », Actes de la recherche en sciences sociales, n°143,2002, p. 53-67

• HCAAM, Rapport du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, Paris,Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie, juillet 2008

• INSEE, Cinquante ans de consommation en France, Paris, INSEE, 2009

• OCDE, Obtenir un meilleur rapport qualité-prix dans les soins de santé,OCDE, 2009

• OCDE, Panorama de la santé 2009. Les indicateurs de l’OCDE, Paris, OCDE,2009

92



SOURCES

Sourc

es

• PAÏTA Michel et WEILL Alain, « Les personnes en affection de longue duréeau 31 décembre 2007 », Points de repère, CNAMTS, n°20, novembre 2008

• VALLIER Nathalie, SALANAVE Benoît et WEILL Alain, « Coût des trente af-fections de longue durée pour l’Assurance maladie », Points de repères,CNAMTS, n°3, octobre 2006

Chapitre 4

• CANAM, Etude de la justification médicale du nomadisme, Paris, Caisse na-tionale d’Assurance maladie des non-salariés, novembre 2001

• CREDES, L’influence des modes de rémunération des médecins sur l’effi-cience des soins, Paris, CREDES, novembre 2002 - Rapport pour la Commis-sion sur l’avenir des soins de santé au Canada

• DARMON Nicole, « Manger équilibré pour 3,5 euros par jour : un véritabledéfi», La Santé de l’homme, INPES, n°402, juillet-août 2009, p. 13-15

• DREES, « Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières »,Etudes et résultats, n°215, janvier 2003

• GEE Jim, BUTTON Mark et BROOKS Graham, The financial cost of healthcarecost : what data from around the world shows, Portsmouth, Centre for Coun-ter Fraud Studies - University of Portsmouth, 2010.

• INSERM, Activité physique : contextes et effets sur la santé. Synthèse et re-commandations, Paris, INSERM, 2008

• MULLENS Eric, «À quoi sert le sommeil?», La Santé de l’homme, INPES,n°388, mars-avril 2007, p.21-23

• OPPERT Jean-Michel, «Exercice du corps : une arme contre les maladieschroniques», La Santé de l’homme, INPES, n°387, janvier-février 2007, p.21-23

• OULLIER Olivier et SAUNERON Sarah (coord.), Nouvelles approches de laprévention en santé publique : l’apport des sciences comportementales, cog-nitives et des neurosciences, Paris, Centre d’analyse stratégique, mars 2010

• PNNS, Deuxième Programme national nutrition santé 2006-2010 : actions etmesures, Paris, Ministère de la santé et de la solidarité, septembre 2006

93



Table

des

mati

ère

s

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Table des matièresEdito.............................................................................................7Préface.........................................................................................9La santé en questions..................................................................13

Les inégalités se constituent dès l’enfance : l’inné et l’acquis..................16Les inégalités génétiques et biologiques : seule la recherche peut contribuerà les réduire ............................................................................................................16

Les facteurs comportementaux : dès l’enfance, le modèle de l’adulte seconstruit en fonction de son environnement .........................................................17

Les inégalités d’origine sociale : l’obligation d’une action politique résolue.......19

L’impact de l’environnement : un grand chantier est devant nous ...........21La géographie, le climat .........................................................................................21

Les conditions de travail : la responsabilité sociale de l’entreprise est en jeu ...22

La santé, un sujet politique .......................................................................25Le soin en questions ...................................................................27

Les caractéristiques du système de soins français..................................28La liberté de choix ..................................................................................................28

Producteurs de soins et régulation .......................................................................29

Une information asymétrique ................................................................................30

Médecine ambulatoire : généraliste ou spécialiste, suivez le parcours ! ....31Combien sont-ils ? ..................................................................................................31

Comment sont-ils payés?......................................................................................33

Secteurs et dépassements d’honoraires ..............................................................34

Établissements de soins : un tiers public, deux tiers privé ......................37Combien d’établissements, de lits, de places ? ....................................................37

Quelles différences entre les secteurs privé et public ?.......................................38

Comment les établissements sont-ils répartis sur le territoire ? .......................39



TABLE DES MATIÈRESTa

ble

des

mati

ère

s

Le médicament, un produit comme les autres ? ......................................43Le médicament est une sorte de produit « magique » dont on attend laguérison de tous nos maux et douleurs................................................................43

Le long chemin de la recherche à l’arrivée en pharmacie ...................................44

Du bon usage du médicament...............................................................................46

Le poids de l’hôpital public........................................................................49Le financement en questions.......................................................51

La santé, un bien économique pas comme les autres..........................................51

Quelles dépenses ? ...................................................................................53Des dépenses qui ne cessent d’augmenter… .......................................................53

… centrées sur les personnes les plus malades ..................................................54

Des dépenses pour quoi ? .........................................................................56L’hôpital...................................................................................................................56

Les soins ambulatoires ..........................................................................................57

Les biens médicaux................................................................................................57

Qui paie quoi ? ...........................................................................................58Les régimes obligatoires d’Assurance maladie ....................................................58

Les régimes complémentaires ..............................................................................59

L’État : CMU et CMUc .............................................................................................63

Les ménages ..........................................................................................................64

La santé pèse entre 7 et 15 % du PIB selon les pays ................................67Et maintenant, que faire ? ...........................................................69

Peut-on diminuer les dépenses de santé ? ...............................................71Les comportements individuels : fraudes et mauvaises pratiques ......................71

Les défauts d’organisation du système de soins ..................................................73

Le système économique dans son ensemble .......................................................74

Vers une santé citoyenne...........................................................................76L’approche « bout du tuyau » de la prise en charge collective de la santé..........76

Des droits du patient au pouvoir des patients : le problème de l’asymétried’information ..........................................................................................................77

Du soin à la santé : une part d’initiative individuelle ............................................79

Petit guide de la santé citoyenne...............................................................81La santé dans l’assiette ..........................................................................................81

La santé dans les baskets......................................................................................83

La santé sous la couette ........................................................................................84

Charte d’Ottawa, 1986................................................................................87Qui est APRIL ?............................................................................89Principales sources utilisées.......................................................91

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Achevé d’imprimé le [JOUR] juin 2010par [NOM IMPRIMEUR][ADRESSE IMPRIMEUR]Dépôt légal : juin 2010



« La santé coûte de plus en plus cher. »

Il ne se passe pas une semaine sans qu’un article oulivre ravive le débat sur l’augmentation inéluctable des«dépenses de santé». Mais le plus souvent, il n’estquestion que des dépenses de soins, médicaments,examens et interventions qui sont omniprésents dansnos sociétés occidentales. Pourtant, quel est leur impactréel sur l’état de santé des Français ?

Qu’est-ce qui contribue vraiment à la santé de chacunde nous ? Et pourquoi tant d’inégalités de santésubsistent-elles malgré la Sécurité sociale et sesmultiples réformes ?

En éclairant de façon simple ces grandes questions etquelques autres, La santé dévoilée vise à sortir de lalogique du « tout soin » pour ouvrir plus largement ledébat sur les enjeux d’une santé équitable.

C’est un livre qui s’adresse aux jeunes et moins jeunes,aux malades et aux personnes en bonne santé, auxspécialistes et aux profanes… en somme à toutes celleset tous ceux qui souhaitent comprendre comment ilspeuvent agir individuellement pour leur santé, et enmême temps préserver les ressources au service de lasanté de tous…

La santé dévoilée

9 782953 728408

ISBN 978-2-9537284-0-8

Photo : © Fotolia

Prix : 12 euros

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Analyse du système de Santé Français - Fondation April

Health & Medicine

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