Analyse des déterminants de la stigmatisation des...

‘

CENTRE AFRICAIN D’ETUDES SUPERIEURES EN GESTION

INSTITUT SUPERIEUR DE MANAGEMENT DE LA SANTE (ISMS)

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETUDES SUPERIEURES SPECIALISEES EN ECONOMIE DE LA SANTE

14e promotion

THEME

Présenté et soutenu par : Encadreurs

AISSATOU BENTE DIALLO Professeur Mamadou Moustapha Thiam

Professeur Hervé Lafarge

ANALYSE DES DETERMINANTS DE LA

STIGMATISATION DES FEMMES SEROPOSITIVES : CAS DE L’ASSOCIATION AND BOKK YAKAAR

(ABOYA)

SOMMAIRE

DÉDICACES .............................................................................................................. A

REMERCIEMENTS .................................................................................................... B

Résumé ........................................................................................................................ i

LISTE DES ACRONYMES ET DES ABRÉVIATIONS ................................................ ii

LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................. iv

LISTES DES GRAPHIQUES ...................................................................................... iv

LISTE DES FIGURES ................................................................................................ iv

INTRODUCTION ......................................................................................................... 1

PREMIÈRE PARTIE: Cadre conceptuel de l’étude .................................................. 3

Chapitre 1 : Contexte général et Problématique .................................................... 4

I. Contexte général ........................................................................................................................... 4

II. Problématique ............................................................................................................................. 18

III. Objectifs de l’étude ................................................................................................................... 22

Chapitre 2 : REVUE DE LA LITTERATURE ............................................................ 23

I. Définition des principaux concepts .................................................................................. 23

II. Revue de la littérature ........................................................................................................... 26

DEUXIÈME PARTIE: CADRE OPÉRATIONNEL DE L’ÉTUDE ............................... 35

Chapitre 3 : Cadre opérationnel de l’étude et méthodologie ............................... 36

I. Présentation de l’association ............................................................................................. 36

II. Méthode de recherche .......................................................................................................... 38

III. Résultats ................................................................................................................................... 44

Chapitre 4 : Discussions ......................................................................................... 55

Chapitre 5 : Recommandations et conclusion générale ...................................... 57

Bibliographie ............................................................................................................ 60

ANNEXES I : Les résultats de l’analyse statistique ................................................. I

Aissatou B. Diallo Page A

DÉDICACES

A mes chers parents, ma sœur qui m’ont soutenu

durant tout mon cursus scolaire, qui n’ont cessé de

m’encourager et de croire en moi.

A mes professeurs qui n’ont ménagé aucun effort pour

m’encadrer, m’éclairer sur les bonnes décisions, pour

m’avoir pris sous vos ailes depuis le début jusqu’à

présent sans vous lasser des conseils, suggestions et

recommandations.

Je vous serais éternellement reconnaissante et je ne

prierais jamais assez pour vous.

Aissatou B. Diallo Page B

REMERCIEMENTS

Professeur Hervé Lafarge, Professeur Mamadou

Moustapha Thiam merci d’avoir toujours été là et de

m’avoir orienté vers ce qu’il y a de mieux pour moi.

Merci à tous ceux qui m’ont soutenu et contribué de

près ou de loin notamment Monsieur Ka pour ses

recommandations, ses critiques.

A Monsieur Alioune Fall de HACI, Amadou Dia, Ndeye

Astou, Adama Guèye qui ont permis à ce mémoire

commence, se déroule et finisse comme je le souhaitais.

Aissatou B. Diallo Page i

Résumé

Tandis que les gouvernements à travers le monde réagissent à la pandémie du sida,

les femmes occupent de plus en plus une place centrale dans les efforts de

préventions globaux. La disponibilité des médicaments qui peuvent bloquer la

transmission du VIH durant la grossesse, l’accouchement et la période postnatale a

ouvert de nouvelles opportunités pour un ralentissement de la propagation. Les

femmes restent néanmoins victimes de stigmatisation et de discrimination. La

pandémie a exacerbé la violence de genre, car les femmes séropositives sont

agressées, licenciées de leur emploi, reniées, évitées par leurs familles et leurs

communautés, et parfois même empêchées de procréer.

Aujourd’hui l’on se demande si les femmes séropositives ne sont pas stigmatisées

dans les structures sanitaires, la recherche des facteurs déterminants nous permettra

de répondre à cette question que nous tentons d’élucider.

Deux hypothèses ont été retenues, la première suppose que les femmes instruites

sont les moins stigmatisées que les non instruites.

La deuxième suppose que les femmes ayant une activité génératrice de revenu ont

moins d’enfants que celles qui n’en ont pas.

Pour atteindre nos objectifs fixés, nous avons mené une enquête auprès d’une

association de femmes PVVIH. Trois méthodes d’analyses ont été utilisées, une

analyse descriptive, bivariée et une analyse logistique binaire nous a permis de faire

l’exploitation des données.

Ce qui nous a donné les résultats suivants :

Pour le premier modèle où nous avons retenu comme variable endogène le

changement de structure nous avons deux variables significatives : l’âge et le

nombre d’enfants.

Pour notre deuxième modèle, nous avons trouvé que les toutes les variables

n’expliquaient pas la stigmatisation des femmes séropositives. Seule la variable

années vécues avec le VIH explique la stigmatisation des femmes dans les

structures sanitaires.

Aissatou B. Diallo Page ii

LISTE DES ACRONYMES ET DES ABRÉVIATIONS

ABOYA And Bokk Yakar

AGR Activité Génératrice de Revenu

ARV Antirétroviraux

CDC Centre For Disease Control

CPN Consultation Prénatale

CDI Consommateur de Drogues Injectables

CDSMT Cadre de Dépenses Sectoriel A Moyen Terme

DPS Direction de la prévision et de la statistique

DSRP Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté

ESPS Enquête de Suivi de la Pauvreté au Sénégal

EDS-MICS Enquête Démographique de Santé à Indicateurs Multiples

Sénégal

EPS Etablissement Public de Santé

ELIHoS Etude d’Evaluation des Interventions chez les Homosexuels au

Sénégal

FAR Femme en Age de Reproduction

FHI360O Family Health International

GIE Groupement d’Intérêt Economique

GOANA Grande Offensive pour l’Agriculture et pour l’Abondance

HSH Homme Ayant des Relations avec des Hommes

HDR Human Development Reports

ISF Indice Synthétique de Fécondité

Aissatou B. Diallo Page iii

IO Infections Opportunistes

ONUSIDA Programme Communs des Nations Unies sur le VIH/SIDA

OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement

ONG Organisations Non Gouvernementales

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PIB Produit Intérieur Brut

PNDS Plan National de Développement Sanitaire

PNLP Programme National de Lute Contre le Paludisme

PNA Pharmacie Nationale d’Approvisionnement

PRA Pharmacie Régionale d’Approvisionnement

PTME Prévention de la Transmission Mère Enfant

PS Professionnels du sexe

PVVIH Personnes Vivant avec le VIH

SCA Stratégie de Croissance Accélérée

SMN Santé Maternelle Néonatale

SNIS Service National de l’Information Sanitaire

TDO Traitement Directement Observé

UEMOA Union Economique et Monétaire Ouest Africaine

VIH Virus de l’immunodéficience Humaine

Aissatou B. Diallo Page iv

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Niveau d’instruction des femmes séropositives

Tableau 2 : Stigmatisation des femmes compte tenu du niveau d’instruction

Tableau 3 : Nombre d’enfants selon l’activité génératrice de revenu

Tableau 4 : Test bilatéral entre quelques variables explicatives et la variable exogène

Tableau 5 : Test de significativité global du modèle

Tableau 6 : Test bilatéral entre les variables exogènes et la variable endogène

Tableau 7 : Estimation des paramètres

Tableau 8 : Test de significativité global du modèle

Tableau 9 : Qualité de l’ajustement global

LISTES DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : Pourcentage de femmes selon l’âge

Graphique 2 : Pourcentage selon l’ethnie

LISTE DES FIGURES

FIGURE 1 : Carte Des nouvelles Régions du Sénégal

Aissatou B.Diallo Page 1

INTRODUCTION Promouvoir et protéger la santé est essentiel au bien être humain et au

développement économique et social durable. Cela a été démontré il y a plus de

trente ans par les signataires de la déclaration d’Alma Ata, qui ont indiqué que la

santé pour tous contribuerait à une meilleure qualité de vie ainsi qu’à la paix et à la

sécurité mondiale nationale (OMS, Rapport sur la santé dans le monde, 2010).

Toutefois, les Femmes hétérosexuelles sont le groupe où l’on enregistre les plus

fortes hausses concernant la prévalence du VIH/SIDA. Selon les estimations de

l’ONUSIDA, aux Etats Unis les femmes afro américaines comptent une part

croissante des nouveaux cas d’infection et le sida est devenu une des trois causes

majeures de décès chez les africaines américaines âgées de 35 à 44 ans. En

Europe de l’Est, les taux d’infection sont en hausse chez les femmes, en Russie, le

pays le plus durement touché par la pandémie dans la région, 38% de nouveaux cas

diagnostiqués de VIH en 2003 concernaient les femmes contre 24% en 2001. On

enregistre également en Asie une hausse du nombre de femmes vivant avec le

VIH/SIDA, la transmission du VIH entre conjoints devenant un mode de transmission

plus prééminent que dans le passé. En Afrique Subsaharienne, les femmes sont plus

susceptibles au moins 1,3 fois plus d’être infectées par le VIH que les hommes.

Parmi les groupes d’âge jeunes par exemple, chez les 15 - 24 ans, les femmes sont

trois fois plus susceptibles d’être infectées que les hommes.

Le Sénégal ayant intégré les OMD dans sa politique nationale de développement a

financé plusieurs initiatives avec l’appui des bailleurs de fonds visant à enrayer la

propagation du VIH/SIDA. La stigmatisation des femmes dans les structures

sanitaires reste un problème majeur pour le système de santé d’où l’intérêt d’étudier

les déterminants de la stigmatisation des femmes séropositives.

Nous tenterons d’analyser les obstacles que la stigmatisation constitue pour le

recours aux soins des femmes séropositives dans les structures sanitaires afin de

contribuer à l’amélioration du suivi des femmes séropositives.

Cette étude s’articule autour de deux principaux axes dont le premier est le cadre

conceptuel de l’étude. Dans cette partie nous retrouverons le contexte général, la


problématique, quelques concepts clés suivis de la revue de la littérature. La

deuxième partie abordera le cadre de l’étude, la méthodologie de recherche et les

résultats de l’enquête. Les variables explicatives de la stigmatisation seront ressorties

et nous terminerons par une discussion suivie des recommandations.


PREMIÈRE PARTIE: Cadre conceptuel de l’étude


Chapitre 1 : Contexte général et Problématique

La découverte scientifique du SIDA remonte au début des années 1980. C’est plus

précisément au printemps de 1981 que le Center for Disease Control (CDC)

d’Atlanta, aux États-Unis, a identifié les premiers cas de SIDA présenté comme une

maladie mystérieuse et mortelle, frappant des jeunes de sexe masculin,

homosexuels (Pollack, 1998 ; Pierret, 1992). En 1982, les premiers chiffres indiquant

le nombre de personnes atteintes ou décédées d’une maladie sans nom et d’origine

inconnue étaient publiés. Aux États-Unis et en France, les premiers cas sont

répertoriés parmi les personnes homosexuelles suivies, des enfants, des personnes

toxicomanes, des personnes hémophiles et des haïtiens. Le SIDA devient, à cette

période, la maladie des quatre H : homosexuels, haïtiens, hémophiles et

héroïnomanes (Pierret, 1992).

Les réactions de stigmatisation et de discrimination analysées et rapportées dans la

littérature ont cédé le pas aux aspects épidémiologiques et médicaux. En 2001,

l’ONUSIDA a attiré l’attention de tous les pays sur leur importance dans la

propagation de l’infection du SIDA. Deux campagnes internationales (2001-2002 et

2002-2003) ont été consacrées à la stigmatisation et à la discrimination des PVVIH.

Elles ont eu le mérite d’attirer l’attention sur la diversité des pratiques vécues

quotidiennement par les personnes atteintes. Mais ces campagnes n’ont pas permis

de régler ces situations, d’où l’importance de continuer à s’intéresser à ces questions

telles que la stigmatisation des femmes séropositives.

I. Contexte général La République du Sénégal est située dans la partie la plus occidentale du continent

Africain dans la zone soudano sahélienne comprise entre 12°5 et 16°5 de latitude

Nord et 11°5 et 17°5 de longitude Ouest. D’une superficie de 196.722 km2, elle est

limitée au Nord par la République Islamique de Mauritanie, à l’Est par le Mali, au Sud

par la République de Guinée et la Guinée Bissau et, à l’Ouest, il est ouvert sur

l’Océan Atlantique avec 700 Km de côtes. Sa pointe Ouest est la plus Occidentale de

toute l’Afrique Continentale. La république de Gambie qui est une enclave de terre


sur le cours inférieur du fleuve du même nom, est située entre les régions de Kaolack

et Kaffrine au Nord et de Ziguinchor, Sédhiou et Kolda au Sud.

1. Contexte socio démographique

En 2010, la population du Sénégal est estimée à 12.509.434 habitants, soit une

densité moyenne de 62 habitants au km2. Cette moyenne cache une répartition

extrêmement inégale avec une opposition entre le sous peuplement de l’Est et une

forte concentration sur la côte ainsi qu’au centre. La région de Dakar abrite 22,5% de

la population totale avec une densité de population de 4.643 habitants au km2 en

2010 contre une moyenne nationale de 62 habitants au km2 alors qu’elle ne couvre

que 0,3% de la superficie nationale. Les régions les moins peuplées sont celles de

Tambacounda, de Kédougou et de Matam avec respectivement 11 et 16 habitants

au Km². Elles sont aussi les régions les plus vastes du pays avec respectivement

30,4% et 14,8% de territoire national. Il faut également souligner la particularité des

villes de Guédiawaye et de Pikine dans la région de Dakar et celle de Touba dans la

région de Diourbel qui sont plus peuplées que certaines régions. Cette situation est

caractéristique de la forte tendance à l’urbanisation du fait de l’exode rural qui est à

l’origine de la multiplication des bidonvilles.

Selon les âges et sexes, la population du Sénégal en 2010 reste caractérisée par

son extrême jeunesse. La moitié de la population à moins de 17 ans et l’âge moyen

se situe à 22 ans. La population ayant moins de 15 ans représente 43,3% de la

population totale tandis que celle des moins de 25 ans représente 64,0%. Il faut

signaler que la proportion des personnes âgées (65 ans et plus) n’est pas

négligeable. En effet, elle est de 3,9%. Selon le sexe, les femmes sont

numériquement plus importantes surtout aux âges féconds. A 15-49 ans, elles

représentent 47,2% contre 44,8% pour les hommes. La proportion est de 51% de la

population totale contre 49% chez les hommes.

La population urbaine (résidant dans les communes) représente 41,5% de la

population globale (DPS2005), plaçant le Sénégal parmi les pays les plus urbanisés

d’Afrique Sub-saharienne.

L’accroissement moyen annuel estimé à 2,5% reste élevé et est caractéristique

d’une fécondité encore élevée. L’indice synthétique de fécondité (ISF) globalement


estimé à 5,3 enfants par femme est beaucoup plus élevé en milieu rural (6,4 enfants

par femme) qu’en milieu urbain (4,1 enfants par femme). L’EDS5 donne pour la

période allant de janvier 2002 à janvier 2005, un nombre moyen d’enfants vivants de

5,3, un taux brut de natalité de 39,1 pour mille, une mortalité infantile de 47 décès

pour mille naissances vivantes et une mortalité juvénile de 64 décès pour mille

enfants âgés de moins d’un an. Le taux de mortalité maternelle est passé de 510

décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (EDS II, 1992-1993) à 434 décès

maternels pour 100 000 naissances vivantes (EDS4, 2005).

L’espérance de vie à la naissance est estimée à 55,7 ans (HDR1 UNDP 2005) et

un PIB en valeur nominale de 3 874 milliards de FCFA en 2004 (prix constants de

1999).

Les principaux groupes ethniques sont: les wolofs (43%), les Pulaars (24%), les

Sérères (15%), les Diolas (5%) et les Mandingues (4%).

La religion: La population du Sénégal est essentiellement musulmane (94%).

On y trouve 4% de chrétiens et les autres religions représentent 2%.

Le Taux Brut de Scolarisation dans l’enseignement élémentaire en 2010-2011 est

de 93,9%, dans l’enseignement Moyen 53,2% et dans l’enseignement secondaire

21,7%.

Selon le DSRP2 II, seuls 37,8% des adultes (15 ans et plus) ont la capacité de lire et

écrire dans une langue quelconque. La population rurale sénégalaise reste à

majorité analphabète, en effet, moins d’une personne résidant en milieu rural sur

quatre est alphabétisée. En outre, l’analphabétisme est beaucoup plus marqué chez

les femmes (28,2% d’alphabétisées) que chez les hommes (49,1% d’alphabétisés).

2. Contexte socio- -économique

Depuis 2001, des politiques sectorielles vigoureuses, telles que la fourniture de

services sociaux (éducation, santé, accès à l’eau potable, assainissement, etc.), le

programme de réforme des finances publiques, la Stratégie de Croissance Accélérée

(SCA), la Grande Offensive Agricole pour la Nourriture et l’Abondance (GOANA), etc.

sont progressivement mises en place en vue de relever significativement les

performances socio- économiques et de placer le pays sur un sentier de

développement humain durable. Il importe de noter, à cet effet, une politique

1Human Development Reports 2Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, p. 14


d’amélioration de la gestion des finances publiques grâce à une affectation

stratégique des ressources et une transparence dans l’exécution des dépenses

publiques et une effectivité des contrôles interne et externe.

C’est ainsi que d’importants résultats au plan économique et financier ont été

enregistrés au cours de ces dernières années de 2000 à 2006. En effet, la

croissance économique réelle s’est située en moyenne autour de 5% par an dans un

contexte de maîtrise de l’inflation et des autres fondamentaux de l’économie.

L’inflation moyenne annuelle sur la période 2000-2006 s’est située à 2%, inférieure à

celle des partenaires de l’Union Economique et Monétaire Ouest Africaine (UEMOA),

grâce notamment à une politique budgétaire et monétaire vertueuse et à un

approvisionnement adéquat des marchés.

La gestion budgétaire a été caractérisée par un bon niveau de recouvrement des

recettes fiscales et une gestion prudente des dépenses budgétaires. En effet, les

recettes fiscales ont progressé de 9% en moyenne annuelle sur la période, ce qui

s’est traduit par une hausse continue de la pression fiscale passant de 16,1% en

2000 à plus de 19% en 2006, nonobstant la baisse du taux d’imposition des sociétés.

Les dépenses budgétaires ont, quant à elles, évolué en ligne avec les priorités

déclinées dans le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, avec

notamment un accent dans les secteurs sociaux de base (éducation et santé) et les

secteurs productifs. En effet, les secteurs de l’éducation et de la santé absorbent,

depuis 2004, plus de 50% du budget de fonctionnement. Ces résultats sont le fruit

d’importantes réformes destinées à améliorer l’environnement du secteur privé, la

gouvernance économique et financière, les infrastructures de soutien à la croissance,

etc. Cette situation a contribué à l’amélioration des conditions de vie des ménages.

On constate, pour la période 2003-2005, une baisse de l’incidence de la pauvreté

plus marquée en zone urbaine. En effet, la proportion des ménages vivant en

dessous du seuil de pauvreté est passée de 48,5% en 2002 à 42,6% en 2005

(Enquête de Suivi de la Pauvreté au Sénégal, ESPS 2005-2006, août 2007).

Malgré ces résultats, l’économie reste vulnérable aux chocs exogènes. C’est ainsi

que depuis 2006, l’économie a fait face tour à tour : (i) au déficit pluviométrique qui

nous a valu des contreperformances du sous-secteur agricole en deux années


successives, (ii) à la hausse des prix du pétrole et des produits alimentaires et (iii)

aux effets de la crise financière internationale survenue en 2008. Avec les deux

premiers chocs, le taux de croissance réelle de l’économie est retombé à moins de

4% en moyenne depuis 2006. L’inflation a également pris de l’ampleur (5% en

moyenne).

Quant à la situation des finances publiques, elle s’est caractérisée par un

creusement du déficit public qui tourne autour de 5% du PIB. Ce qui pourrait mettre

en péril les équilibres macroéconomiques.

Dans ce contexte, le Gouvernement a été en effet conduit à recourir à de nouvelles

subventions pour faire face à une forte demande sociale, notamment pour atténuer

l’impact de la hausse des prix internationaux de pétrole et d’aliments sur les prix

domestiques. La crise financière internationale pourrait encore affecter négativement

les prévisions optimistes de croissance économique et exercer une pression

supplémentaire sur la situation budgétaire du Sénégal sur les moyens et long termes

et compromettre, ainsi, l’objectif de réduction de la pauvreté de moitié en 2015. Il faut

rappeler que la part du budget de l’Etat alloué à la santé se situe actuellement à

10,5% et devrait atteindre 15% en 2015 conformément aux engagements pris par les

Chefs d’Etats africains à Abuja en 2000.

Toutefois, les performances enregistrées, même en l’absence de chocs exogènes,

restent insuffisantes pour atteindre les OMD.

3. Organisation administrative

Le Sénégal compte (14) régions, 45 départements, 121 Arrondissements, soit un

total de 180 circonscriptions administratives. Il compte 543 collectivités locales

réparties comme suit : 113

Communes, 46 communes d’arrondissement, 370 communautés rurales en plus des

14 régions.

Avec l’adoption de la loi 96-2006 du 22 Mars 1996 portant Code des Collectivités

locales, le Sénégal compte trois ordres de collectivités locales (les régions,

communes et les communautés rurales).


Source : Plan stratégique national sur le Sida 2011-2015

4. Contexte sanitaire

L’Etat a défini une Politique Nationale de Santé qui est mise en œuvre depuis

l’indépendance à travers des plans quinquennaux. A la fin des années 1990, il a

élaboré en collaboration avec les partenaires au développement, un Plan National de

Développement Sanitaire (PNDS I) 2004 -2008. A la suite de ce premier Plan, un

deuxième Plan PNDS II couvrant la période 2009 – 2018 est actuellement en cours

d’exécution.

La part du budget de l’Etat allouée au secteur de la santé est en hausse régulière

ces dernières années. La priorité accordée au secteur de la santé s’est traduite par

une augmentation constante du budget du Ministère de la Santé qui est passé de 29

milliards en 2000 à 108,4 milliards CFA, en 20103. Ce budget représente aujourd’hui

10,5% du budget de fonctionnement de l’Etat.

3 Selon la loi des finances en 2010


En 2010, selon le « Rapport de performances du CDSMT4 2010 », le système de

santé sénégalais est composé des structures publiques suivantes :

quatorze (14) régions médicales ;

vingt-cinq (25) hôpitaux, dont vingt-trois (23) fonctionnels ;

soixante-seize (76) districts sanitaires;

quatre-vingt-neuf (89) centres de santé dont 20 sont en réalité des postes de

santé faisant

office de centre de santé et 11 érigés en EPS1.

mille deux cent quarante (1.240) postes de santé dont 1214 fonctionnels ;

cent vingt-neuf (129) maternités ;

deux mille quatre-vingt-dix-huit (2.098) cases de santé

six (06) établissements publics de santé non hospitaliers.

Outre ces structures publiques, le système de santé sénégalais comprend 555

cabinets médicaux privés, 37 cliniques privées, 570 cabinets paramédicaux privés,

23 structures d’entreprise et 77 postes de santé privés. Cependant, en termes de

couverture en infrastructures sanitaires, le Sénégal n’a pas encore atteint les

normes5 préconisées par l’OMS.NS PS Publics PS PRIVES TOTAL PS 0 7971 77 1 049

Ces deux dernières décennies sont marquées par une amélioration de la situation

sanitaire comme en atteste la tendance de la plupart des indicateurs suivis par les

programmes de santé.

L’EDS-MICS accorde une place importante à la surveillance épidémiologique, à la

santé de la reproduction, aux IST/sida et au contrôle des maladies endémiques,

notamment le paludisme.

Cette dernière endémie qui est une des premières causes de morbidité, est en train

de perdre du terrain, résultat à mettre notamment à l’actif du Programme National de

Lutte contre le Paludisme(PNLP).

Les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile bien qu’encore élevés, ont connu

une baisse significative. En effet, le taux de mortalité infanto-juvénile est passé de

121‰ en 2005 à 72‰ en 2010 et celui de la mortalité infantile est passée de 61‰ en 4Cadre de Dépenses Sectoriels à Moyen Terme 5Normes OMS : 1 poste de santé pour 10 000 habitants ; 1 centre de santé pour 50 000 habitants et 1 hôpital pour 150 000 habitants


2005 à 47‰ en 2010. Enfin, la mortalité maternelle de 401 pour 100.000 naissances

vivantes en 2005 est tombée à 392 pour100.000 naissances vivantes en 2010.

Le niveau de prévalence du VIH, relativement faible au sein de la population

générale âgée de 15 à 49 ans (0,7%, EDS5) reste stable. Cependant, les résultats

des enquêtes sur les groupes à risque montrent des prévalences beaucoup plus

élevées.

Pour les consultations prénatales, plus de 9 bénéficiaires sur 10 (93%) ont été

consultées par un personnel médical formé pendant la grossesse en 2010. Pour les

naissances survenues au cours des 5 dernières années, 65% des mères (en EDS5)

ont bénéficié de l’assistance d’un personnel médical formé à l’accouchement.

4.1 Offre de soins Le Sénégal a mis en place un système de référence et de contre référence basé sur

le système pyramidal pour l’orientation des malades et le transfert d’informations

sanitaires entre le niveau périphérique (Poste de Santé et Centre de Santé) et les

structures hospitalières.

L’hôpital régional offre des soins tertiaires et constitue la référence pour les

districts. Il dispose de services de médecine, de gynéco obstétrique et de pédiatrie

pouvant prendre en charge les cas de maladie liée au sida. Au niveau régional, la

prise en charge des patients se fait au niveau de l’hôpital Régional. Toutes les

régions (hôpital de régions) sont opérationnelles pour la prise en charge des PVVIH

par les ARV.

La Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA) coordonne les activités liées

aux médicaments et réactifs au niveau des structures sanitaires. Elle approvisionne

et supervise les pharmacies régionales (PRA) qui jouent le même rôle avec les

districts. Les ARV, les médicaments pour la prise en charge des Infections

Opportunistes (IO) et les réactifs de dépistage et suivi sont gratuits et intégrés dans

le circuit des médicaments essentiels. La PNA s’occupe de l’approvisionnement des

médicaments et leur distribution aux PRA.

La Division de lutte contre le sida et les IST a en charge le volet sida au Ministère

de la Santé. Elle a été créée au sein de la Direction de la Santé par décret n°2004-

1404 du 14 novembre 2004 portant organisation du Ministère de la Santé. Elle a pour

mission de coordonner la mise en œuvre du programme sectoriel santé sur le sida.


D’autres ministères assurent la tutelle de formations sanitaires publiques :

le Ministère des Forces Armées : l’Hôpital Principal de Dakar, l’Hôpital Militaire

de Ouakam, Centres Médicaux de Garnison et postes médicaux militaires.

Les départements chargés de l’Education : les inspections médicales des

écoles et les infirmeries des collèges, lycées et universités.

Le Ministère de l’Intérieur : les infirmeries de la police, des sapeurs-pompiers.

Le Ministère de la Justice : les infirmeries de l’administration pénitentiaire.

Le Ministère de l’Economie et des Finances : les infirmeries des douanes.

Le Ministère en charge du Travail : les centres de l’IPRES et les services de

santé des entreprises.

Le Ministère en charge de la Jeunesse : les centres pour la promotion de la

santé des adolescents.

Le Ministère en charge de l’Environnement : les infirmeries de parcs nationaux

Le secteur privé joue un rôle important dans le dispositif de santé. On distingue le

secteur privé à but lucratif et le secteur à but non lucratif (secteur confessionnel et

médecine d’entreprise). Ce secteur privé dispose : d’un hôpital, 32 cliniques, 414

cabinets médicaux et des services médicaux d’entreprises, 843 officines de

pharmacie, 4 Grossistes répartiteurs, 3 Industries pharmaceutiques 12 laboratoires

privés d’analyses médicales dont 10 à Dakar et 10 Services d’Imagerie.

Le système communautaire ainsi que l’offre de santé des ONG et des Associations

sont promues et renforcés.

4.2. Faiblesses du système de santé 4.2.1. Faiblesse de la disponibilité et de l’accessibilité des services

de soins Le Sénégal dispose d’un réseau de structures de santé qui n’est malheureusement

pas mis à profit pour le passage à l’échelle des interventions prioritaires du VIH/Sida,

de la Tuberculose et du Paludisme. Cette situation résulte d’un manque

d’infrastructures appropriées, de l’absence d’un plateau technique adéquat,

particulièrement au niveau des laboratoires et de l’absence d’une bonne politique de

maintenance des infrastructures et des équipements.


Par exemple, sur les 971 postes de santé fonctionnels, moins de 200 font le

dépistage du VIH et environ 320 seulement appliquent le TDO (Traitement

Directement observé) pour la Tuberculose, et 63% des centres de santé ne

disposent pas d’automates d’hématologie.

Par ailleurs, (i) le stockage inadéquat des médicaments au niveau de la Pharmacie

Nationale d’Approvisionnement et ses structures régionales, (ii) les ruptures de

stocks des médicaments essentiels dues à une mauvaise planification et

quantification et (iii) le système national de pharmacovigilance qui n’intègre pas les

produits du VIH/Sida et de la tuberculose, sont d’autres grands problèmes qui

compromettent la qualité et la sécurisation des prestations du système de la santé.

L’accessibilité financière constitue une contrainte majeure accentuée par une

absence de couverture maladie généralisée à l’ensemble de la population malgré la

part importante des ménages dans la prise en charge des dépenses de santé. Le

taux de couverture risque maladie se situe autour de 20%.

4.2.2. Ressources humaines en quantité et en qualité insuffisantes Malgré les efforts réalisés dans le domaine, le déficit en ressources humaines reste

toujours important et concerne toutes les catégories professionnelles.

Selon les dernières données de la carte sanitaire, le pays dispose de 624 médecins,

677 sages-femmes, 2.777 infirmiers. Le déficit en médecins, infirmiers et sages-

femmes est respectivement de 171, 987 et 487. Ainsi, les ratios personnel/population

sont de : un médecin pour 18.615 habitants pour le secteur (norme OMS : 1 pour

10.000 habitants). Pour les sages-femmes le ratio est de 3/946 femmes en âge de

reproduction (FAR) dans le secteur public (norme OMS: 1 pour 300 FAR), alors que

pour les infirmiers, il est d’un infirmier pour 4.183 habitants (Norme OMS: 1 pour

300habitants). Il n’est pas rare de voir un certain nombre de postes de santé fermés

pendant deux ans ou plus du simple fait de l’absence de personnel de santé.

Le personnel de santé se caractérise aussi par sa mobilité et l’inégalité dans sa

répartition au détriment des zones rurales, éloignées et difficiles d’accès mettant en

exergue la question de l’équité. A titre d’exemple, 88,1% des accouchements en

milieu urbain se font en présence d’une sage-femme alors qu’il est de 46, 6% en


milieu rural, il est respectivement de 26% et 27% dans les régions de Kolda et

Tambacounda.

Cette situation découle essentiellement de trois facteurs : (i) l’insuffisance des

effectifs admis au niveau des structures de formation notamment dans les

Universités ; (ii) la non maîtrise du processus de recrutement dans la fonction

publique qui est de la compétence du ministère en charge qui, en définitive, décide

du calendrier et de la nature du personnel à recruter ; (iii) l’insuffisance

des mesures incitatives pour fidéliser le personnel et réussir une meilleure répartition

géographique.

Ceci entrave grandement la décentralisation des interventions des programmes de

lutte contre le VIH, la tuberculose, le paludisme et de la SMNI (Santé Maternelle,

Néonatale et Infantile) dans ces zones pourtant fortement touchées par ces

maladies.

4.2.3. Insuffisances des capacités managériales Ces insuffisances sont liées à :

Une compétence limitée des équipes cadre de région et district en

planification :

Une faible capacité des régions à appuyer les districts dans la mise

en œuvre des activités à cause de leurs ressources limitées ;

Une non-systématisation de la planification basée sur les

résultats au niveau des régions et des districts ;

Une insuffisance du système d’information sanitaire caractérisée

par (une irrégularité du monitoring qui entraîne un mauvais suivi des indicateurs de

performance des programmes de santé ; une non prise en compte des indicateurs

requis pour le suivi de la performance des programmes ; une non complétude et une

faible utilisation des données au niveau opérationnel.

Ces contraintes suscitées affectent la qualité des services et le passage à l’échelle

de la plupart des interventions contre la TB, le VIH, le paludisme et de la SMNI6

(Stratégie DOTS7, prévention de la transmission de la Mère à l’Enfant du VIH et la

confirmation biologique des cas de paludisme, etc.).

6Santé Maternelle, Néonatale et Infantile 7Stratégie d'Observation Directe du Traitement


4.2.4. Médicaments et produits médicochirurgicaux Dans le cadre de la mise en œuvre du PNDS 1998-2007, des réformes du secteur

pharmaceutique ont été entreprises pour assurer l’accès de tous aux médicaments

essentiels de qualité et à moindre coût. L’évaluation récente du système mis en

place a révélé, entre autres, une faiblesse dans la disponibilité des médicaments

avec des problèmes d’accessibilité pour les populations vulnérables ou démunies et

sans couverture sociale.

Au cours du PNDS 1998-2007, des mesures ont été prises : le renforcement du

Laboratoire National de Contrôle des Médicaments (LNCM), la formation de

pharmaciens inspecteurs, l’homologation des prix des médicaments et produits

médico-chirurgicaux, l’introduction de médicaments traditionnels améliorés (MTA), la

lutte contre le marché illicite des médicaments et l’élaboration d’une politique

nationale pharmaceutique.

5. Situation de l’épidémie VIH/Sida au Sénégal

Elle est basée sur une analyse des prévalences du VIH. L’analyse de la prévalence,

à travers différentes sources, montre une épidémie de type concentré. Elle est basse

dans la population générale (0,7%/EDS5 2011) et élevée chez les populations clés

les plus exposées aux risques du VIH comme les PS (18,5%/ENSC 2006) et les HSH

(21,8% / ELIHoS (Etude d’Evaluation des Interventions chez les Homosexuels au

Sénégal 2007).

5.1. Prévalence du VIH dans la population générale

Le Sénégal est un pays à épidémie concentrée avec une prévalence de 0,7% (EDS

5, 2010-2011) dans la population générale. En effet, la prévalence du VIH chez les

femmes enceintes, qui, depuis plus d’une dizaine d’années, est restée au-dessus de

1% (1,4% en 2006) est actuellement de 0,7% (BE : Bulletin Epidémiologique N°14)

en 2009. Les résultats annuels du dépistage des femmes enceintes dans le cadre de

la PTME ont confirmé des taux de séropositivité de 0,71% en 2008 et 0,73% en

2009. Ces résultats, collectés à partir des sites de consultation prénatale à l’échelle

nationale, confirment la prévalence faible et stable dans la population générale.

S’agissant des populations plus exposées aux risques, la prévalence est de 18,5%

chez les professionnelles du sexe (PS), de 21,8% chez les hommes ayant des


relations sexuelles avec des hommes (HSH), de 9,4% chez les injecteurs de drogues

intraveineuses et de 5,2% chez les consommateurs de drogues injectables (CDI)

(UDSEN, 2011).

En ce qui concerne la séroprévalence par milieu de résidence, il n’y a pas de

différence significative entre le milieu urbain (0,7%) et le milieu rural (0,7%).

Les régions de Kolda, de Sédhiou et de Ziguinchor, avec les prévalences les plus

élevées (entre 2 et 3%), sont les plus touchées par l’épidémie. Les régions de Louga,

de Fatick, de Saint Louis et de Diourbel sont celles où on observe les prévalences

les plus faibles.

Selon le sexe, les femmes sont plus infectées que les hommes avec une tendance à

la baisse du sex-ratio, passant de 2,25 à 1,6.

L’analyse des différentes données épidémiologiques permet d’apprécier le caractère

hétérogène de l’épidémie, tant du point de vue sociodémographique que du point de

vue géographique.

5.2. Féminisation de l’épidémie

La prévalence chez les femmes de 15-49 ans est supérieure à celle des hommes de

la même tranche d’âges : 0,8% contre 0,5%. Il en résulte un ratio d’infection entre les

femmes et les hommes de 1,6 ; autrement dit, il y a 160 femmes infectées pour 100

hommes. D’où une tendance à la baisse du ratio d’infection femme/homme, qui est

passé de 2,25 en 2005 (EDS4) à 1,6 en 2010 (EDS5).


Ces résultats confirment la grande vulnérabilité des femmes par rapport aux

hommes. D’une part cette vulnérabilité particulière des femmes est essentiellement

de quatre ordres, la vulnérabilité socioculturelle liée à la sexo-spécificité et à

l’analphabétisme, la vulnérabilité physiologique, la vulnérabilité épidémiologique et

la vulnérabilité économique.

D’autres parts cette vulnérabilité des femmes peut s’expliquer par leurs

caractéristiques biologiques plus propices à la transmission du VIH, leur situation

économique généralement faible et d’autre part par un contexte socio culturel

discriminant, car elles disposent de peu de pouvoir de décision ou de négociation,

notamment, pour l’utilisation du préservatif au moment de la relation sexuelle.


II. Problématique La pandémie du SIDA est devenue depuis plus de deux décennies, une crise

sanitaire. Principale cause de mortalité des femmes en âge de procréer, le VIH

représente un facteur déterminant de la mauvaise santé des mères et des enfants.

Elle constitue actuellement un problème grave et prioritaire de santé publique et un

problème de développement. Depuis 1981, le SIDA a causé la mort de plus de 25

millions de personnes.

Dans les pays en développement, 17,2 millions de femmes vivent avec le VIH/SIDA,

soit 48% des adultes porteurs du virus.

Cependant l’Afrique subsaharienne reste la région la plus touchée avec 25,8 millions

de personnes vivant avec le VIH/SIDA, on estime que 2,4 millions de personnes sont

mortes des maladies liées au VIH dans la même région en 2005, alors que 3,2

millions de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH. Ce sont surtout les

femmes et les enfants qui subissent le plus les conséquences de cette pandémie et

chez qui les taux de nouvelles infections et de décès sont les plus élevés. Pour la

seule année 2005, on estimait à 540 000 le nombre d’enfants nouvellement infectés

par le VIH, dont environ 90% résident en Afrique subsaharienne avec 57% des

femmes vivant avec le VIH/SIDA. L’impact du VIH/sida sur les femmes et les enfants

justifie le renforcement des programmes pour la prévention de la transmission mère-

enfant (PTME).

En 20108, selon les estimations, 3 400 000 enfants de moins de 15 ans dans le

monde vivaient avec le VIH et 390 000 ont été infectés. Cette même année, 250 000

enfants sont morts du sida et la morbidité infantile liée à cette maladie restait un

véritable problème pour les systèmes de santé, qui devaient répondre aux besoins

croissants en soins de santé liés au sida.

Ceci a conduit l’ONUSIDA à mettre en place une nouvelle Stratégie (2011-2015)

Objectif : Zéro, se fixe comme objectif pour 2015 l’élimination de la transmission

verticale du VIH et la réduction de moitié de la mortalité maternelle liée au sida. 8Pour l’élimination de la transmission mère enfant, OMS 2012


En collaboration avec des partenaires, l’ONUSIDA a lancé, lors de la Réunion de haut

niveau sur le sida qui a eu lieu en 2011, le Plan mondial pour éliminer les nouvelles

infections à VIH chez les enfants à l’horizon 2015 et maintenir en vie leurs mères. Ce

plan servira de fondement aux initiatives prises à l’échelle nationale pour éliminer les

nouvelles infections à VIH chez les enfants et protéger, dans une optique fondée sur

les droits, la santé et la vie des mères9, notamment les mères vivant avec le VIH.

Partout dans le monde, l'épidémie de SIDA a un profond impact, faisant ressortir le

meilleur comme le pire chez les individus. Elle suscite le meilleur lorsqu'elle rend les

gens solidaires pour s'élever contre les manifestations de déni des gouvernements,

des communautés et des individus et pour apporter un appui et des soins aux

personnes vivant avec le VIH et le SIDA. Elle fait naître le pire lorsque les personnes

subissent le rejet et l'ostracisme de leurs proches, leur famille et leur communauté et

des discriminations à la fois personnelles et institutionnelles.

La stigmatisation et la discrimination existent et constituent des violations des droits

des personnes vivant avec le VIH/SIDA ou d’autres groupes vulnérables.

Au Sénégal, le taux de discrimination et de stigmatisation sont très alarmants : 9%10

des personnes vivant avec le VIH ont perdu leur emploi à cause de leur statut. Les

personnes vivant avec le VIH (VIH) au Sénégal continuent de souffrir de la

discrimination et de la stigmatisation nonobstant les activités de plaidoyer. D’après le

secrétaire général du Réseau national des VIH (Rnp+), le taux de stigmatisation de

manière générale est de 39% et celui de l’auto-stigmatisation de 70%.

Sur le plan du développement, l’épidémie de VIH a diminué l’espérance de vie dans

les pays les plus touchés entrainant des diminutions importantes du produit intérieur

brut(PIB) et conséquemment aggrave la pauvreté qui sévit sur le continent africain.

9Plan mondial pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants à l’horizon 2015 et maintenir en vie leurs mères: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2011/20110609_JC2137_Global-Plan-Elimination-HIV-Children_en.pdf. Voir également les lignes directrices élaborées par l’Organisation mondiale de la santé : Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez l’enfant : Recommandations pour une approche de santé publique (version 2010) (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599818_eng.pdf) 10Etude réalisée en 2012 sur l’index de stigmatisation au Sénégal.


Bien que le nombre de femmes faisant appel aux services de prévention de la

transmission mère-enfant soit aujourd’hui en augmentation, l’offre de services de

prévention de la transmission verticale du VIH se heurte aux difficultés particulières

que constituent la stigmatisation et la discrimination liées au VIH. Certaines femmes

disent qu’elles hésitent à se rendre dans les établissements de soins offrant des

services de prise en charge du VIH, entre autres, de peur d’apprendre qu’elles sont

séropositives et d’être confrontées à l’ostracisme, au rejet, voire à la violence de leur

famille et de leur communauté s’ils venaient à apprendre leur séropositivité.

La crainte de la discrimination empêche les gens de consulter pour bénéficier d’un

traitement contre le SIDA. Ils sont dissuadés de recourir aux services de conseil et de

test volontaire, pilier des programmes de prévention, de traitement et de soins.

Les personnes vivant avec le VIH peuvent ainsi se retrouver isolées, et privées de

soins et de l’appui qui pourrait atténuer l’impact de l’épidémie.

Même dans leur recherche de soins et d’appui, les personnes vivant avec le VIH

peuvent subir les dures répercussions de la stigmatisation et de la discrimination.

Celles qui cherchent soins ou conseils peuvent être rejetées précisément par les

services qui devraient les aider, comme le montre certaines études.

Une étude conduite en 2002 auprès de quelques 1000 médecins, infirmières et sages-

femmes dans quatre Etats du Nigeria a abouti à des conclusions gênantes. Sur 10

médecins et infirmières, un/une a admis avoir refusé de s’occuper d’un patient affecté

par le VIH/SIDA, ou avaient refusé l’admission dans un Hôpital a des patients affectés

par le VIH/SIDA. Presque 40% pensaient que l’aspect extérieur d’une personne trahit

sa séropositivité VIH, et 20% considéraient que les personnes vivant avec le VIH

avaient adopté des comportements contraires à la morale, et qu’elles méritaient bien

ce qui leur arrivait.

Le manque de connaissance des personnes concernant le virus (s’accompagnant

souvent de propos médisants à l’égard des personnes vivant avec le VIH) était

apparemment l’un des facteurs alimentant la discrimination.

Une étude de SOW et al. (2002) soutient qu’au Sénégal, les femmes célibataires ont

difficilement un appui lorsqu’elles contractent le SIDA. Selon l’ONUSIDA (2002), les


vieilles idéologies concernant la sexualité ont fait porter aux femmes la responsabilité

de la transmission des infections sexuellement transmissibles et du VIH.

Ce phénomène influerait sur la manière dont les communautés et les familles

réagissent à la séropositivité des femmes. Les femmes portent souvent le blâme de

leur infection au VIH et celle de leurs conjoints.

Cependant, la TME peut survenir au cours de la grossesse, au cours du travail et de

l’accouchement ou au cours de l’allaitement maternel. Ceci dit qu’il est important de

faire dépister toutes les femmes enceintes et de pouvoir faire un suivi approprié pour

la réduction de la TME. En l’absence de toute intervention et sans allaitement

maternel, le risque de TME est de 15 à 30%.

L’allaitement maternel par une mère vivant avec le VIH augmente ce risque de 5 à

20%, le risque total de TME atteignant alors 20 à 45%. Ce risque peut être réduit à

moins de 2% par l’utilisation d’un paquet d’interventions. La discrimination est la

conséquence de la stigmatisation et elle se traduit par un traitement injuste et

inéquitable des femmes en raison de leur sérologie VIH réelle ou présumée.

La question que nous allons aborder est la suivante : « les femmes séropositives

ayant accouché durant les 14 derniers mois sont-elles victimes de stigmatisation lors

des accouchements dans les structures sanitaires.

Connaitre les déterminants de la stigmatisation des femmes séropositives dans les

structures sanitaires peut s’avérer utile pour une meilleure orientation des stratégies

de lutte contre la stigmatisation.


III. Objectifs de l’étude 1. Objectif général

Cette étude a pour objectif général d’analyser les obstacles que la stigmatisation

constitue pour le recours aux soins des femmes séropositives dans les structures

sanitaires.

2. Objectifs spécifiques Evaluer l’ampleur de la stigmatisation.

Identifier les déterminants de la stigmatisation.

Analyser les conséquences de la stigmatisation sur le recours aux soins.

3. Hypothèses Les femmes instruites sont moins stigmatisées que les non instruites.

Les femmes ayant une activité génératrice de revenu ont moins d’enfants que

celles qui n’en ont pas.

4. Intérêt de l’étude

L’intérêt de notre étude est de permettre aux décideurs d’avoir une vision plus nette

de la situation des femmes séropositives. Elle permet aussi d’orienter les partenaires

vers les priorités d’interventions pour une meilleure condition de vie des femmes

séropositives.


Chapitre 2 : REVUE DE LA LITTERATURE

I. Définition des principaux concepts 1. La santé

Un individu en bonne santé est un individu capable de fonctionner aussi efficacement

que possible, dans son milieu et de se consacrer pleinement à ses projets.

2. Le système de santé Par système de santé, on entend l’ensemble des organismes, institutions et

ressources du public et du privé mandatés pour améliorer, maintenir ou rétablir la

santé dans le cadre politique ou institutionnel dans chaque pays.

3. La politique sanitaire La politique de santé est essentiellement un outil d’aide à la décision mis à la

disposition de ceux qui ont pour tâche d’intervenir pour améliorer l’état de santé des

individus et des populations.

4. La prévalence La prévalence est une mesure de l'état de santé d'une population à un instant donné.

Pour une affection donnée, elle est calculée en rapportant à la population totale, le

nombre de cas de maladies présents à un moment donné dans une population (que le

diagnostic ait été porté anciennement ou récemment). La prévalence est une

proportion qui s'exprime généralement en pourcentage.

5. La stigmatisation

La stigmatisation dont on parle tant dans le cadre du VIH /SIDA, est le fait d’indexer

une personne et d’afficher à son égard un comportement, une attitude négative.

MICOLLIER Evelyne note les définitions du dictionnaire (Larousse, 1991) : « Le

stigmate est une marque durable que laisse une plaie, une maladie ». « Stigmatiser

est le fait de flétrir, blâmer avec dureté et publiquement. Littéralement, c’est une trace,

une marque qui révèle une dégradation ».

6. La discrimination

Le terme de discrimination renvoie à toute forme de distinction, d’exclusion ou de

restriction à l’égard d’une personne généralement, mais pas exclusivement en

fonction d’une caractéristique inhérente à cette personne, que ces mesures aient ou

non une quelconque justification.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Maladie

http://fr.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_(m%C3%A9decine)


La notion de stigmatisation est attachée au nom d’Erving Goffman (sociologue) qui la

développe dans son ouvrage Stigmates – Les usages sociaux des handicaps (Les

Éditions de Minuit, 1975, première édition en 1963). A l’origine de l’acceptation du

terme, « stigmate désignait chez les grecs des marques inscrites sur le corps, visant à

mettre en évidence ce que le statut moral d’une personne contenait d’inhabituel et de

haïssable. (GOFFMAN, 1975).

La stigmatisation11 liée au VIH/sida peut être décrite comme un processus de

dévalorisation des personnes qui vivent avec le VIH/sida ou y sont associées.

Elle émane souvent de la stigmatisation sous-jacente qui accompagne les questions

sexuelles (Combien de fois avez-vous fait l’expérience du rejet sexuel en raison de

votre statut séropositif ? vous a-t-on refusé des services de santé sexuelle et

reproductive à cause de votre statut sérologique ?, et la consommation de drogues

injectables, deux des principales voies de transmission de l'infection à VIH.

Blouin, M, Bergeron, C., (1997) définissent la stigmatisation comme toute parole ou

action menant à transformer une défiance, une incapacité ou un handicap en une

marque négative pour la personne.

Concernant les actes stigmatisant et discriminatoires, Stenou fait justement remarquer

que : « Dramatiques conséquences du VIH/SIDA, et obstacles principaux à la

prévention et prisez en charge, la discrimination et la stigmatisation des personnes

vivant avec le VIH et de leur entourage est une sombre réalité que l’on préfère parfois

ignorer. Trop souvent, les personnes contaminées sont mises au ban de leur famille et

de leur communauté, chassées de leur domicile, rejetées par leur conjoint, parfois

victimes de violence physique pouvant aller jusqu’au meurtre. Discriminer sur un plan

personnel et institutionnel, ces personnes peuvent se voir refuser l’accès aux soins, à

une assurance, l’entrée dans certains pays, l’obtention d’un travail. La crainte de la

discrimination et de la stigmatisation détourne du dépistage, et incite les personnes

infectées et affectées par le VIH/SIDA à se taire, et à se priver de soins et d’une

attention sociale et humaine pourtant indispensables. ».

11 AIDE-MEMOIRE, ONUSIDA, Décembre 2003


Cette longue tirade montre bien que la stigmatisation et la discrimination constituent

en tant que tel un problème de santé publique et ont des fondements pluriels.

Nous retiendrons que la discrimination est le fait d’ignorer la personne malade, en lui

refusant l’accès aux soins, à une assurance, l’entrée dans certains pays, l’obtention

d’un travail. Alors que la stigmatisation une distinction, une différentiation ou une

péjoration de l’individu, un avilissement, un rabaissement, dans l’ordre des valeurs ; à

travers une marque distinctive, un nom (un stigmate).


II. Revue de la littérature 1. Considération générale

Une grande partie de la littérature publiée sur la stigmatisation et la discrimination

relativement au VIH/SIDA, révèle que le VIH/SIDA a été le prétexte d’une grande

expression de la stigmatisation et de la discrimination et a mobilisé de fortes réactions

défensives des hommes et des sociétés.

Une évolution notoire a été enregistrée : la réorientation de tous les corps

d’interventions en médecine, en santé publique et dans les sciences sociales (Grmek,

1995 ; Greacen, Hefez, &Marzloff, 1996 ; Hefez& coll., 1996 ; Montagnier,

Rozenbaum et Gluckman, 1989 ; Pratt, 1991).

Un nouveau paradigme des interventions, qui prend en compte une approche

intégrée, biopsychosociale est née (Desclaux, 2003) : « l’histoire des maladies- en

particulier celles des épidémies- n’est pas qu’une histoire de diffusion microbienne et

de combat médical : c’est aussi une histoire de méfiance envers les malades,

d’évitement et de mise à l’écart, et, simultanément, sur un mode moins

immédiatement perceptible, une histoire de compassion et de solidarité ».

En effet, dans l’histoire des maladies, la stigmatisation (indexation péjorative

publique) et la discrimination (adoption d'une attitude spécifique) apparaissent comme

des phénomènes constants. Ceci est selon plusieurs auteurs (Greacen, Hefez,

&Marzloff, 1996 ; Hefez& coll., 1996 ; Laplantine, 1986), imputable à la crainte, à

l’impuissance des hommes en société face à la maladie, et la menace radicale qu'elle

signifie : la mort. Les hommes en société construisent des mécanismes de défense.

Considérée de ce point de vue, la discrimination et la stigmatisation sont tout à la fois

l’expression d’un traumatisme lié à l’impuissance des hommes face à la mort, et la

réaction à ce traumatisme.

La revue de la littérature aura enregistré un certain nombre de point de vue sur

l’origine de la stigmatisation et de la discrimination attachées au VIH/SIDA. Ces points

de vue s’inscrivent dans les champs de discipline que constituent l’anthropologie, la

sociologie, la psychologique, le droit et l’économie.


De l’avis de certains auteurs (Chevalier, 1993 ; Desclaux, 2003 ; Hefez & coll., 1996 ;

Laplantine, 1986), une intervention efficace face à la maladie serait celle qui tiendrait

compte du caractère explicatif de ces différentes approches. La biologie rendrait

compte de l’incidence de la pathologie sur le fonctionnement organique, donnerait une

lecture éthiopathogénique et une approche de prise en charge médicale; la

psychologie expliquerait les incidences psychologiques des différentes approches

socio anthropologiques sur la persistance de la stigmatisation et la discrimination, en

même temps qu’elle donnerait un éclairage sur les mécanismes psychiques

conscients et inconscients, individuels et collectifs, qui expriment l’enracinement de

ces deux fléaux et de leur persistance dans les comportements des hommes et des

collectivités.

Quant à l’anthropologie, la sociologie, l’économie, le droit et la psychosociologie, ils

éclaireraient les mécanismes psychosociaux et les faits collectifs susceptibles

d’expliquer l’origine sociale de la stigmatisation et de la discrimination, ainsi que les

dynamiques sociales qui l’entretiennent en lui donnant un éclairage dans l’histoire des

hommes et des sociétés, mais surtout dans une constellation socioculturelle propre à

chaque groupe humain.

Ainsi notre revue de la littérature sera axée sur les causes de la stigmatisation des

femmes et les secteurs de manifestation de la stigmatisation.

2. Les causes de la stigmatisation Au Sénégal, la prévalence chez les femmes de 15-49 ans est supérieure à celui des

hommes de la même tranche d’âges : 0,8% contre 0,5%. Il en résulte un ratio

d’infection entre les femmes et les hommes de 1,6 ; autrement dit, il y a 160 femmes

infectées pour 100 hommes. D’où une tendance à la baisse du ratio d’infection

femme/homme, qui est passé de 2,25 en 2005 (EDS4) à 1,6 en2010 (EDS5). Ces

résultats confirment la grande vulnérabilité des femmes par rapport aux hommes.

D’une part cette vulnérabilité particulière des femmes est essentiellement de quatre

ordres, la vulnérabilité socioculturelle liée à la sexo-spécificité et à l’analphabétisme,

la vulnérabilité physiologique, la vulnérabilité épidémiologique et la vulnérabilité

économique.


D’autre part cette vulnérabilité des femmes peut s’expliquer par leurs caractéristiques

biologiques plus propices à la transmission du VIH, leur situation économique

généralement faible et d’autre part par un contexte socio culturel discriminant car elles

disposent de peu de pouvoir de décision ou de négociation notamment pour

l’utilisation du préservatif au moment de la relation sexuelle.

Sur le plan biomédical : l’anatomie des organes génitaux féminins, la

conservation du sperme infecté, les pratiques sexuelles précoces, le caractère

asymptomatique des IST, les nécessités de transfusions sanguines suite aux anémies

liées aux grossesses et aux accouchements constituent, entre autres, des facteurs qui

vulnérabilisent les femmes.

Sur la plan économique : les inégalités sociales sont apparues chez la plupart

des auteurs, être un facteur implicite mais fécond de la discrimination et de la

stigmatisation. Puisqu’il est démontré que les indicateurs de santé sont fondés sur les

revenus et que, dans le cas du VIH/SIDA, les ressources économiques et la situation

sociale favorisent ou non la prévalence de la maladie, cette forme de discrimination

furtive et subreptice mérite d’être analysée.

En général, les femmes sont davantage touchées par les difficultés économiques qui

frappent un pays, ce qui est tout à fait vrai dans le cas du Mali. Pour celles qui n’ont

pas les moyens de leur survie, les rapports sexuels «transactionnels» constituent

d’importantes sources de risque en raison de l’incapacité à négocier des rapports

protégés. Les rapports sexuels entre les adolescentes et des hommes âgés, pour

raisons économiques ou sous la contrainte, demeurent aussi une source de

contamination des femmes dans un contexte où la transmission est majoritairement

hétérosexuelle.

Pour les femmes les conséquences du VIH/SIDA sont particulièrement dures. Dans

de nombreux pays en développement, elles sont déjà défavorisées du point de vue

économique, culturel et social et n’ont que difficilement accès aux traitements, au

soutien financier et à l’éducation. Etrangères aux structures du pouvoir et à la prise de

décision, elles peuvent se voir aussi refuser la possibilité de participer sur un pied

d’égalité à la vie de la société, et doivent obéir à des lois, normes et pratiques

répressives exerçant un contrôle sur leurs relations sexuelles.


Dans certaines sociétés ce sont les femmes qui sont considérées à tort comme

responsables de la propagation des infections sexuellement transmissibles, lesquelles

sont parfois qualifiées de « maladies féminines » (de Bruyn, 1992).

Sur la plan socioculturel ; les études entreprises par l’ONUSIDA sur les

réactions des familles et des communautés au VIH/SIDA dans les pays en

développement (Warwick et al, 1998 ; Aggleton et Warwick, 1999) apportent la preuve

que les femmes séropositives ont toutes les chances d’être traitées très différemment

des hommes. Alors que l’on trouve des « excuses » aux hommes pour un

comportement qui a causé cette infection, ce ne sera pas pour la femme. En Inde, par

exemple, les maris peuvent abandonner les femmes atteintes du VIH/SIDA qu’ils leur

ont transmis. Le rejet des membres de la famille élargie a également été signalé

comme courant (Bharat et Aggleton, 1999). Dans certains pays africains, les femmes

dont les maris sont morts d’infections associées au SIDA ont été tenues pour

responsables de leur décès. Le reste de la famille peut aussi chasser l’épouse

survivante de son domicile (Henri, 1990). Craignant de telles situations, certaines

femmes préfèrent ne pas connaître leur statut sérologique ou le tenir secret.

Ces réactions sont en partie dues à l’ignorance qui entoure les conditions de

transmissions du VIH/SIDA (Kegeles et al., 1989 ; Herek et Capitano, 1993 ; Herek et

al., 1998) ; à la peur (Blendon et Donelan, 1988 ; Tesch, Simpson et Kirby, 1990 ;

RosascoDulato, 1992) ; aux présomptions moralisatrices de culpabilité ( Cole, Zhang

et Chen, 1993 ; Masini et Mwampeta, 1993) ; et au fait que le VIH/SIDA est une

maladie perçue comme incurable. Tous ces éléments contribuent à faire apparaître

comme inutile la prestation de soins de santé de bonne qualité. Il y a le fait que la

stigmatisation, la discrimination et le rejet associés au VIH/SIDA relèvent de la

méconnaissance des modes de transmission et du manque d’information sur la

maladie.

De nombreuses personnes pensent que le sida se transmet uniquement par la voie

sexuelle à travers la prostitution et l’adultère.

A cette méconnaissance, s’ajoute la peur d’être contaminé (pour certaines personnes,

le fait même de serrer la main d’une personne infectée peut transmettre la maladie).

Les préjugés liés à la religion et aux coutumes constituent également un obstacle à la

connaissance de la maladie.


3. Les secteurs de manifestation de la stigmatisation

En raison du puissant stigmate qui frappe l’infection au VIH et à la maladie du SIDA,

les victimes sont généralement discriminées dans toutes les sphères

socioprofessionnelles. Aussi, ces réactions s’étendent à leur environnement social

(ONUSIDA, 2002; Réseau juridique canadien HIV/SIDA, 1999).

Les secteurs concernés par les manifestations de la discrimination et de la

stigmatisation ont également fait l’objet d’une importante littérature. Il serait loisible,

pour une exploitation opérationnelle de la revue de la littérature, de les classer par

secteur.

3.1. Au niveau de l’emploi

Au niveau de l’emploi, la discrimination des PVVIH (l’exigence de tests comme

condition d’embauche, la transmission du dossier fiscal à l’employeur - qui trahit la

confidentialité du secret médical) comporte souvent une composante de stigmatisation

: les harcèlements et la persécution des personnes connues séropositives dans leurs

milieux de travail, etc. (ONUSIDA, 2005).

3.2. Au niveau de la famille

La famille reste le principal lieu où se vit le drame du VIH (Ruffiot & Martin, 1995). On

enregistre souvent des cas d’abandons, d’isolation, de mise en quarantaine des

PVVIH (Mansour, 1993) ; les veuves sont régulièrement tenues pour responsables de

la maladie de leurs conjoints, du fait des inégalités des rapports sociaux de sexes ;

souvent bannies, en cas de décès de leurs maris, des biens étant confisqués par la

belle-famille. Des croyances sont édifiées sur la transmission au contact du PVVIH ou

au fait d’avoir partagé nourriture, instruments, vêtements, ou espace de vie avec eux.

Au niveau des collectivités sociales et des communautés traditionnelles. On enregistre

le rejet des malades et de leurs entourages (Mansour, 1993). Des croyances relatives

à la prostitution, et à la débauche sont édifiées sur les personnes infectées et

affectées par le VIH, principalement lorsque le PVVIH est une femme (Institut Panos,

1991). Il y a association du déshonneur et de l’infamie qui entraîne l’auto

stigmatisation chez les personnes infectées et affectées par le VIH.

Certaines croyances traditionnelles relatives à la virginité avant le mariage

compliquent les actions de lutte contre le VIH : peur de se faire dépister, peur de se

déclarer séropositif (Laplantine, 1986).


3.3. Au niveau des communautés religieuses

Le fait que le VIH se transmet principalement par voie sexuelle en Afrique justifie la

stigmatisation et la condamnation dans la plupart des groupes et systèmes religieux

(Saint-Jarre, 1994). Les PVVIH sont regardés comme, irrespectueux de la loi divine.

L’ensemble de ces constats, de même que la revue de la littérature (Faure, 1996 ;

Greacen, Hefez, Marzloff, 1995 ; Grmek, 1995 ; Hefez, 1996 ; Montagnier

Rozenbaum&Glukman ; Pratt, 1991 ; Ruffiot, 1990 ; Ruffiot& Martin, 1995 ; Martin,

1988 ; 1993 ; Moumen-Marcoux, 1995) indiquent que malgré les nombreux acquis en

matière de luttecontre le VIH, les grands défis de la prévention sont encore d’actualité,

et sont en partie expliqués par le cycle dramatique de l’exclusion et de la

stigmatisation.

3.4. Au niveau du système de santé

Nombre de rapports révèlent que des individus sont l’objet de stigmatisation et de

discrimination de la part des services de santé. Les soins sont refusés de plus en plus

fréquemment (voir par exemple, AIDS BhedhanVirdhiAndolan, 1993 ; Carvalho et al.,

1993 ; Paneblanco et al., 1994), on cite également des cas où les malades ont, été

laissés dans leur lit sans que le personnel hospitalier ne s’en occupe (voir, par

exemple, Daniel et Parker, 1990 ; Ogola, 1990 ; Masini et Mwampeta, 1993) ; des cas

de test de séropositivité sans consentement préalable, des entraves à la vie privée, et

de refus d’accès aux installations hospitalières et aux médicaments (voir, par

exemple, Paneblanco et al.1994). Les PVVIH bénéficient souvent de soins, sinon

médiocres, du moins de qualité douteuse (Pratt, 1991).

L’ONUSIDA (2002) explique que, dans le monde entier, l’épidémie du VIH/SIDA s’est

avérée capable de susciter ce qu’il y a de noble chez l’homme au sein des familles et

des communautés : compassion, solidarité et soutien. Mais elle a aussi donné lieu,

dans les familles et dans l’environnement, à des réactions d’ostracisme, de

stigmatisation, à la répression, à la discrimination.

Ces réactions se sont avérées réelles aussi bien dans les pays riches au Nord que

dans les pays en développement au Sud (ONUIDSA, 2002 :6).


En 1987 déjà, Jonathan Mann avait écrit que la stigmatisation et la discrimination liées

à l’infection du VIH/SIDA ont sérieusement empêché les individus, les familles, les

communautés de se protéger et d’apporter un soutien aux personnes atteintes (cité

dans ONUSIDA 2000 : 6). Dans une genèse de la stigmatisation du SIDA, Perreault

(1995) explique que la stigmatisation est un phénomène variable selon les sociétés et

est générée aussi bien par des conditions sociales comme la pauvreté, l’ethnie que

par les maladies.

Pour le Sénégal, le Cameroun et le Burundi, Loenzien (2002) a répertorié des

pratiques de stigmatisation et de discrimination des personnes et des groupes liés au

sexe, à la mobilité, à l’urbanisation, à la proximité des malades, au statut matrimonial.

Ces pratiques se matérialisent dans des conduites de rejet qui renvoient la personne

atteinte à l’hôpital afin d’éviter le contact avec les autres. L’hôpital devient, à la fois, le

lieu de soins mais aussi le lieu d’éloignement pour éviter la contamination. Des

attitudes de dissimulation, d’exclusion ou de culpabilisation de PVVIH ont été

répertoriées au Sénégal et au Cameroun; le VIH/SIDA est assimilé à une punition

(Loenzien, 2002 : 138-148).

On a signalé de nombreux cas où des individus soupçonnés d’être infectés ou

d’appartenir à un groupe particulier avaient été harcelés ou traités en boucs

émissaires. Cette attitude est souvent encouragée par le besoin de trouver un

coupable et de punir et peut, dans des cas extrêmes, aller jusqu’à des actes de

violence et à des meurtres (Nardi et Bolton, 1991). Les professionnels du sexe et les

enfants des rues du Brésil ont ainsi été l’objet de violence et de mauvais traitements

(Peterson, 1990 ; Byrne, 1992). Des meurtres liés au VIH/SIDA ont été signalés dans

des pays aussi différents que l’Afrique du sud, le Brésil, la Colombie, l’Ethiopie, l’Inde,

la Thaïlande (Panos, 1990 ; AFAO, 1997). En décembre 1998, Gugu Dhlamini a été

lapidée et battue à mort par des voisins dans sa township proche de Durban (Afrique

du sud) parce que qu’elle avait parlé franchement de sa séropositivité lors de la

Journée mondiale du SIDA.

A qui parler, comment et quand, voilà des questions qui suscitent la peur, l’angoisse

chez de nombreuses personnes vivant avec le VIH/SIDA et peuvent les empêcher de

rechercher un traitement et des soins (Moynihan et al. 1995 ; Omangi, 1997). Même

lorsque des lois ont été promulguées pour protéger les droits et la vie privée des


personnes vivant avec le VIH/SIDA, peu de personnes sont prêtes à entamer des

poursuites, de peur que leur identité ne devienne largement connue.

Par conséquent, il est possible que le déni personnel du risque et de la vulnérabilité

ne soit pas une réaction inhabituelle à l’épidémie. Le déni peut se manifester par la

prise de distance par rapport au problème et, dans certains cas extrêmes, aboutir à

une perception erronée de l’individu de sa propre vulnérabilité. Cette attitude peut

également entraîner un refus du test volontaire, notamment chez les membres des

groupes particulièrement vulnérables, accroissant de ce fait le risque potentiel de

transmission du VIH au sein de la communauté (Lie et Biswalo, 1996) et diminuant

l’efficacité de la prévention, des soins et du soutien.

De plus en plus on constate que les femmes (Bharatet Aggleton, 1999) et les

membres de la famille non hétérosexuels (Castro et al. 1998a ; 1998b) courent plus

de risques d’être maltraités que les enfants et les hommes. Les efforts de la famille

pour faire face à la stigmatisation exercée par la communauté ont été également des

conséquences sur la qualité des soins. Les familles peuvent protéger leurs membres

affectés de la communauté en les gardant à la maison ou en les protégeant de toutes

interrogations (Lwihula et al. 1993). Le succès de ces stratégies pourra dépendre des

ressources du ménage concerné et de sa capacité à fournir des soins sans faire appel

à l’aide des membres de la communauté.

Du fait de leur morphologie, de leur place dans la société, de leur situation

économique, les femmes restent exposées, vulnérables et stigmatisées.

Dans le cas du Sénégal, malgré l’évolution notée dans la lutte contre le sida, il reste

néanmoins utile d’évaluer le niveau de recours aux soins des femmes séropositives.

Ainsi dans plusieurs études, la méthodologie adoptée est ceux des entretiens directifs,

semi-directifs et le questionnaire. Dans notre cas, nous retenons le questionnaire qui

nous semble plus simple et sera administré aux femmes séropositives.

4. Choix du modèle

La revue de la littérature nous a permis de prendre en connaissance les différentes

causes de la stigmatisation des femmes. Ainsi nous nous inspirons de ces différentes

études menées pour le choix des variables telles que l’âge, les années vécues avec le


VIH, le revenu, la situation matrimoniale, le niveau d’instruction, l’ethnie, le lieu

d’habitation, l’activité génératrice de revenu de la personne enquêtée.

Compte tenu de la nature de notre variable endogène (Ref : Question 23) qui est de

type qualitatif et dichotomique et des variables exogènes (qualitatives et

quantitatives), nous choisissons pour notre modèle économétrique la méthode de

régression logistique binaire. Notre choix est justifié par la nature de la variable

dépendante de notre modèle (la stigmatisation des femmes) qui est qualitative et

dichotomique (prend les valeurs 0 quand on n’est pas victime de stigmatisation, et 1

dans le cas contraire) et par le fait que les variables indépendantes sont à la fois

quantitatives et qualitatives.


DEUXIÈME PARTIE: CADRE OPÉRATIONNEL DE L’ÉTUDE


Chapitre 3 : Cadre opérationnel de l’étude et méthodologie

I. Présentation de l’association Aboya est une association créée depuis juin 2001. Située dans la ville de

Guédiawaye, elle compte, au plus, 500 membres composés essentiellement de

femmes. C’est une des associations les plus puissantes de par son effectif et son

dynamisme. Elle accompagne les femmes depuis la connaissance du statut jusqu’à

la prise en charge de l’individu. Elle joue un rôle important dans le suivi

psychologique et financier de la personne infectée. Aboya permet aux femmes de

vivre positivement leur statut malgré les difficultés auxquelles elles sont confrontées,

aussi bien dans leur foyer que dans leur quartier.

1. Organigramme de l’association Les membres du bureau sont au nombre de 10 personnes :

Secrétaire générale

Vice présidente

Chargée des affaires sociales

Chargé de projet Trésorière adjointe

Chargée de l’organisation

Gestionnaire

Présidente

Trésorière

Secrétaire générale adjointe


Les activités de l’association Les activités menées en son sein sont de diverses natures, nous pouvons en citer

quelques unes :

les groupes de parole

les repas communautaires

la visite à domicile

la recherche des perdues de vue

la prévention positive

Forces de l’association Force de mobilisation des membres ;

Bonne communication ;

Soutien et suivi des personnes en difficultés ;

Lieu d’échanges et de partage.

Faiblesses de l’association Ressources financières insuffisantes

Peu de partenaires

Niveau d’études faibles des membres

Les sources de financement

Elle est financée par certains bailleurs tels que le Fond Mondial, Family Health

International (FHI 360), Terre des Hommes et le Conseil National de Lutte contre le

Sida.

2. Caractéristiques sociodémographiques

Le district de Guédiawaye enregistre une population totale de 310.803hbts. Les

femmes en âge de reproduction sont aux nombres de 71.485 avec 12.121

grossesses-attendues pour une population d’enfants de 0-36 mois et de 6-59 mois

54.080 (SNIS 2010).


II.Méthode de recherche Dans cette partie, nous mettons en exergue le type d’étude, les techniques de

collecte et l’analyse des données.

1. Type d’étude

La nature de l’étude est de type descriptif et analytique. Compte tenu des objectifs

visés dans le cadre de notre recherche, plusieurs techniques ont été utilisées.

2. Population étudiée

L’unité d’échantillonnage retenue dans notre étude est la femme séropositive ayant

accouché durant les 14 derniers mois. Le groupe cible est principalement les

femmes séropositives en âge de procréer.

3. Critère d’inclusion

Le questionnaire est soumis aux femmes séropositives qui ont accouché durant les

14 derniers mois. Elles sont rencontrées lors des activités menées par l’association

And Bokk Yakaar de Guédiawaye.

4. Taille de l’échantillon En 2013 l’association a enregistré 34 PTME, et, pour agrandir notre échantillon, nous

avons choisi d’enquêter auprès des femmes qui ont accouché durant les 24 derniers

mois. Et la taille de notre échantillon est de 40 femmes séropositives.

5. Plan de collecte des données Nous avons déposé une demande d’autorisation de collecte de données au niveau

de l’établissement public de santé de Roi Baudoin, mais, vu que notre étude cible un

groupe spécifique de personnes bien sensibles, ils nous ont envoyée dans une

association de PvVIH où j’ai pu finalement mener l’enquête.

Les données ont été collectées à l’aide d’un questionnaire préétabli. Il a servi à

recueillir les informations relatives à la situation sociodémographique,

socioéconomique, socioculturelle et de la perception de la qualité des soins fournis

par les structures où elles sont suivies.


Plan d’analyse

Les données collectées sont saisies et traitées par le logiciel SPSS 10.0 et Excel

2010. Toutes les productions statistiques (fréquences, moyenne, minima, maxima)

sont réalisées avec le logiciel SPSS 10.0 et Excel 2010.

L’analyse des données repose sur des techniques économétriques. Pour notre

étude, nous avons choisi le modèle de régression logistique binaire (modèle Logit).

L’avantage de ce modèle nous a permis de déterminer :

Dans quelle mesure les facteurs considérés expliquent la variable endogène

La contribution de chaque facteur à expliquer la variable endogène au-delà de

tous les facteurs contenus dans le modèle.

6. Contraintes et limites

Les principales contraintes résultent de la spécificité du groupe cible. Il faut dire que

les rencontrer, n’est pas chose facile. En effet, nous avons profité des activités

menées par l’association pour pouvoir les rencontrer et leur soumettre le

questionnaire. Les activités menées sont étalées sur plusieurs mois, compte tenu du

financement du bailleur. Ce qui a retardé notre étude. Et le peu de temps dont nous

disposions nous a poussé à réduire la taille de notre échantillon à 40 femmes.

Du fait que certaines femmes n’adhèrent pas les associations, certaines données

peuvent nous échapper. Ainsi, en est-il des femmes qui se sentent stigmatisées et

qui restent à la maison et ne sont en contact avec les structures que lors des rendez-

vous.

7. Résultats attendus

A l’issue de cette étude, on devrait pouvoir identifier, parmi les variables explicatives,

celles qui sont significatives et qui expliquent la stigmatisation des femmes

séropositives et valider notre modèle économétrique. Ces variables sont les

principaux facteurs explicatifs de la stigmatisation des femmes lors des

accouchements. Ainsi, sur ces dernières, nous pourrons agir pour lutter contre la

stigmatisation et améliorer la prise en charge des PvVIH et la réactivité des

établissements publics de santé.


8. Formule du modèle 1. Variable endogène

La variable principale à expliquer est la stigmatisation des femmes. Nous

considérons comme « non stigmatisée », les femmes qui n’ont jamais été victimes

d’insultes, de menaces, ou de harcèlements verbaux, au cours de leur grossesse.

0 si la femme n’a jamais été victime de stigmatisation (insulte, menace

harcèlement).

1 si la femme a été une fois victime de stigmatisation (insultes, menaces ou

d’harcèlements).

2. Variables exogènes

L’analyse de la probabilité d’être stigmatisée ou pas se fera en fonction de variables

regroupées en quatre types de déterminants :

Les déterminants sociodémographiques : l’âge, l’ethnie, les années vécues avec

le VIH, la situation matrimoniale, le lieu de résidence, le niveau d’instruction de la

femme, le nombre d’enfants.

Les déterminants économiques : l’activité génératrice de revenu, le chiffre

d’affaires de l’AGR, le revenu du ménage.

Les déterminants liés à la fréquentation : le changement de structure et les

consultations prénatales.

Les déterminants liés à la perception de la qualité des soins : appréciation des

consultations prénatales, témoignage de la stigmatisation, explication du

changement de structure.

Le modèle LOGIT sera l’outil utilisé pour modéliser la stigmatisation des femmes

séropositives.

Hypothèse :

)=

Pour un individu i particulier la valeur estimée de la variable expliquée yi est nommée


Yi est la variable expliquée relative à la stigmatisation des femmes séropositives.

i représente le terme de l’erreur du modèle.

i représente les coefficients des variables explicatives du modèle.

Xi regroupe l’ensemble des variables explicatives du modèle.

3. Définitions opérationnelle des variables Age (âge)

Ethnie (ethnie)

Années vécues avec le VIH (anvec)

Situation matrimoniale (sitmat) Niveau d’instruction (nivins)

Quartier (quart) Habitation (habita)

Activité génératrice de revenu (AGR)

Montant AGR (magr) Revenu du ménage (remenage)

Nombre d’enfants (nbrefts)

Nombre de repas (repas)

Consultation prénatale (CPN)

Accouchement à domicile (accoudom)

Explication accouchement à domicile (expliacc)

Apprécier les CPN (aprecpn)

Obstacles aux cpn (obscpn)

Explications des obstacles (expobs)

Refus des services de santé (refusant) Changement de structure (changstr) Prise d’ARV (ARV)

Témoin de stigmatisation (témstig)

Témoignage stigmatisation (expstigm)

Mal acceptation (nonaccep)


Autre association (assoss)

Association PvVIH (apvVIH)

Le modèle peut s’écrire de la manière suivante :

Yi= β0 + β1anvec + β2sitmat+ β3nivins + β4quart+ β5habita + β5AGR+ β6

MAGR+ β7Remanag +β8nbrefts + β9repas+ β10CPN+ β11accoudom + β12expliacc + β13aprecpn+ β14obscpn+ β15explobs+ β16 refusant + β17changstr + β18temstig + i


Définition opérationnelle des variables

Variables

Définition opérationnelle des variables explicatives

Nat ure de la variable

Age (âge) Age en années révolues Quantitative continue

Années vécues avec le VIH (anvec)

Allant de l’année où la personne a été infectée jusqu’à l’année d’enquête.

Qualitative discrète

Situation matrimoniale (sitmat) Situation matr

imoniale Qualitative dichotomique

Niveau d’instruction (nivins) Niveau achevé complet Qualitative dichotomique

Quartier habité (quat) Lieu de résidence Qualitative discrete

Ethnie (Ethnie) ethnie Qualitative discrete

Habitation (hab) Dès lors que la personne vit avec son mari elle est en famille.

Qualitative dichotomique

Activité génératrice de revenu (agr)

Activité exercée par la femme Qualitative dichotomique

Montant AGR (magr) Déclaration de la paie quotidienne

Qualitative discrete

Revenu du ménage (remenag) Déclaration du revenu mensuel


Nombre d’enfants (nbrefts)

Nombre d’enfants Quantitative

Nombre de repas (repas)

Repas habituel par jour. Quantitative

CPN effectuée (CPN) La personne a au moins effectué une CPN


Accouchement à domicile (accoudom)

A ou n’a pas accouché à domicile Qualitative dichotomique

Explication accouchement à domicile (expliacc)

Explications fournies pour les raisons de l’accouchement


Apprécier les CPN ( aprecpn)

Appréciation des CPN par les femmes


Obstacles aux cpn (obscpn)

Les entraves aux CPN Qualitative discrete


III. Résultats Ce chapitre entérine la présentation des résultats de l’enquête ; ces derniers

ressortent d’un traitement statistique et économétrique réalisé via deux logiciels

SPSS10.0 et Excel 2010.

On a recouru à trois méthodes d’analyse ; d’abord l’analyse descriptive qui présente

les principales caractéristiques de tendance centrale (moyenne, mode, médiane) et

de dispersion (variance, écart-type, coefficient de variation), ensuite l’analyse

bivariée qui permet de voir les relations entre les variables explicatives du modèle et

enfin le modèle de régression logistique binaire qui permet de construire un modèle

économétrique pour les déterminants de la stigmatisation des femmes séropositives.

1. Analyse descriptive

L’analyse descriptive effectuée regroupe l’ensemble des variables indépendantes.

Ces variables sont classées en trois catégories : caractéristiques

sociodémographiques, économiques, et les caractéristiques liées au recours aux

soins de la femme séropositive.

Caractéristiques sociodémographiques.

L’âge moyen des femmes enquêtées est de 32 ans avec un écart-type de 5.97, la

plus jeune femme infectée est âgée de 19 ans et la plus âgée de 42 ans. Nous

pouvons dire que le VIH touche toutes les tranches d’âge.

La tranche d’âge la plus affectée par l’infection est celle qui se trouve dans la

trentaine soit 63%.

En moyenne chaque femme a au moins 3 enfants, et les coefficients de variation

sont respectivement 5,43 et 2,05. La moyenne n’est pas représentative et nous

avons une distribution hétérogène.

Les résultats rejoignent une étude réalisée au Mali, qui montre que l’infection est plus

marquée dans le groupe d’individus ayant un âge se situant autour de 36 ans.


La majorité des femmes rencontrées sont de différentes ethnies. Nous avons

rencontré des wolofs, des sérères, des peulhs, et des soussous, mancagnes que

nous avons regroupées dans autres. Il faut noter que les wolofs sont le groupe

ethnique, dans notre présente étude, qui est le plus touché par le virus.

Caractéristiques socioéconomiques

Parmi les femmes enquêtées, 32% ont découvert leur statut sérologique durant ces

11 derniers mois. La politique de dépistage de toutes les femmes enceintes pendant

la grossesse permet aujourd’hui de stabiliser voire même enregistrer zéro nouvelle

infection d’ici 2015.


Les mariées constituent la proportion la plus importante soit 84% et 10% sont des

célibataires. Par ailleurs, sur 40 femmes enquêtées, seules 16% ont atteint le niveau

secondaire, 50% d’entre elles ne sont pas instruites, 31.58% ont le niveau primaire.

Cela montre que les personnes non instruites et ayant un niveau d’étude très bas

sont beaucoup plus touchées par le VIH que les personnes instruites.

Tableau 1 : Niveau d’instruction en pourcentage

Sur le plan économique, plus de la moitié des femmes ont déclaré qu’elles n’ont pas

de revenu (60%), et les 40% gagnent moins de 2 100 FCFA par jour. Les femmes

rencontrent des difficultés financières avec peu de moyens pour subvenir à leurs

besoins.

Fréquentation

Plus des trois quart des femmes ont effectué une visite prénatale. Par contre, 22%

n’ont pas eu recours à une structure sanitaire faute de moyens financiers et de la

rapidité de l’accouchement.

60% des femmes sont confrontées à des difficultés financières pour le non respect

des CPN.

Perception de la qualité des soins

Certaines femmes enquêtées ont changé, pour des raisons diverses, de structures.

On peut citer, entre autres, la connaissance du statut (85%), le suivi du traitement

(14%). D’autres disent être restées, en le justifiant par une bonne prise en charge de

la structure (8%), suivi du traitement (79%), et connaissance du statut sérologique

(13%).

Effectif %

Aucun 19 50

Primaire 12 31,58

Secondaire 6 15,79

Supérieure 1 2,63

Total 38 100


L’analyse descriptive révèle que 37% des femmes sont témoins de stigmatisation,

soit au niveau de l’accueil ou des CPN. Elles ont noté un manque de considération

aussi bien envers les personnes séropositives que les autres individus non infectés.

On note aussi un taux de 19% d’auto-stigmatisation des femmes dans deux milieux :

la rue et partout où elles se trouvent. Comme le montre une étude sur la lutte contre

la stigmatisation et la discrimination des personnes vivants avec le VIH au MALI

(Catherine, MACALOU, Sériba KONATE), une PVVIH explique : la faute n’incombe

pas seulement aux autres, nous nous discriminons souvent nous-mêmes, en ne

voulant pas, par exemple, accepter notre statut, ou en considérant que tout regard

qui se pose sur nous va dans le sens de notre séropositivité, et que lorsqu’on

s’intéresse à nous, c’est pour, non pas nous soutenir, mais pour mieux connaître ce

que nous vivons et aller le raconter à d’autres. Lors des entretiens que nous avons

effectués, les femmes préfèrent garder secret leur statut et cela les rend moins

vulnérables. Certaines d’entres-elles sont beaucoup plus confiantes quand elles le

vivent en catimini et ne le divulguent qu’à leur mari où aux personnes en qui elles ont

foi.

La réactivité reste un défi majeur à relever par le personnel de santé et par

l’ensemble de la chaîne de production hospitalière et administrative.

2. Analyse bivariée

Dans l’objectif de valider ou d’infirmer les hypothèses formulées au début de notre

étude, l’analyse bivariée va consister, à partir de tableaux croisés, à vérifier que les

femmes ayant reçu une éducation académique sont moins stigmatisées que les

femmes non instruites séropositives et qui relèvent de notre population d’étude, c'est-

à-dire, ne pouvant être imputées uniquement au hasard de l’échantillonnage.

Nous avons effectué un test du khi-deux, les résultats de ce test ont été comparés au

khi-deux seuil pour un intervalle de confiance IC=95% à un degré de liberté (ddl).

La probabilité obtenue a été comparée au risque acceptable d’erreur alpha qui est

de 0.05 (IC=95%) selon la règle de décision suivante :

Si p<0.05 alors la différence est réelle

Si p>0.05 alors la différence est due au hasard


Deux hypothèses ont été retenues :

H1 : il existe une différence dans la stigmatisation des femmes instruites et des

femmes non instruites

H2 : les femmes ayant une activité génératrice de revenu ont moins d’enfants que

les autres sans activité génératrice de revenu

2.1. Influence du niveau d’instruction sur la stigmatisation des femmes séropositives.

Hypothèses

H0 : il existe une différence dans la stigmatisation entre les femmes instruites et non

instruites

Vs

H1 : la différence observée est uniquement due au hasard

Décision

X2 calculé < X2 seuil (3,84) on retient de ne pas rejeter H0

Si au moins une des cellules du tableau croisé contient une valeur théorique

inférieure à 5 alors le X2 non corrigé de Pearson ne s’applique pas, on utilise dans ce

cas le test de Fisher donné par la probabilité p qui sera comparée au p seuil (0.05).

Tableau 2: la stigmatisation compte tenu du niveau d’instruction.

Stigmatisation

Total N’est pas stigmatisée Est stigmatisée

Non instruites 80% 20% 100%

Instruites 90% 10% 100%

Source : les données de l’enquête


L’analyse de la stigmatisation dans les structures sanitaires montre que les femmes

séropositives non instruites sont deux fois plus vulnérables et victimes de

stigmatisation que les autres. On note que 5% des femmes enquêtées sont

stigmatisées quelque soit le niveau d’instruction, dans les structures sanitaires

(p**0,784)12.

Cette différence entre les femmes instruites et les non instruites, n’est pas

statistiquement significative car p(0,784) > p seuil (0.05). Donc on peut dire que ce

constat ne reflète pas effectivement ce qui se passe dans la population en général.

2.2. Influence de l’activité génératrice de revenu sur le nombre d’enfants

Hypothèses

H0 : les femmes ayant une activité génératrice de revenus ont moins d’enfants que

les autres sans activité génératrice de revenu

H1 : la différence observée est due au hasard

Décision

La règle de décision est la même que celle présentée précédemment.

Tableau 3 : Le nombre d’enfants selon l’activité génératrice de revenu

Au plus deux

enfants 3 enfants 4 à 5 enfants 6 à 8 enfants Total

Pas d’AGR

36% 32% 20% 12% 100%

AGR 20% 40% 33% 7% 100%

Sources : les données de l’enquête

On constate que les femmes ayant au plus 3 enfants et n’exerçant aucune activité

génératrice de revenu ont beaucoup plus d’enfants que les femmes exerçant une

activité génératrice de revenu.

12 Signifie que l’association n’est pas statiquement significatif au seuil de 5% (p>0.05)


Au-delà de 5 enfants, les femmes n’ayant pas d’AGR font plus d’enfants que celles

qui ont une AGR.

Toutefois, on note que celles qui sont non occupées ont beaucoup plus tendance à

avoir des enfants que les autres femmes occupées (p**= 0,365).

3. Modèle de régression logistique binaire

Cette partie est consacrée aux paramètres significatifs estimés à partir du logiciel

SPSS 10.0 et ayant une influence sur la stigmatisation des femmes séropositives

dans les structures de santé. Nous allons construire un modèle de régression qui ne

prend en compte que quelques variables. Les données analysées concernent 40

femmes.

3.1. Estimation du premier modèle sociodémographique

Pour l’analyse de notre premier modèle, nous allons essayer de voir les variables

(sociodémographiques et socioéconomiques) qui expliquent le mieux le changement

de structure des femmes.

Tableau 4 : Test bilatéral entre quelques variables explicatives et la variable dépendante (changement de structure)

*Significatif au seuil de 5%. Source : les données de l’enquête

Score Degré de

liberté Significativité

Etape 0 Variables AGE 4,865 1 0,027*

ETHNIE ,527 1 0,468

ANVEC ,633 1 0,426

NIVINS 1,250 1 0,264

HABITA 2,143 1 0,143

REMENAG 1,875 1 0,171

NBREFTS 4,282 1 0,039*

REPAS 1,500 1 0,221

MAGR 0,101 1 0,750

Statistiques

globales 14,240 10 0,162


Parmi les variables sociodémographiques et socioéconomiques, nous avons deux

variables explicatives qui ont une influence significative sur le changement de

structure des femmes séropositives : l’âge et le nombre d’enfants.

Tableau 5: Test de significativité global du modèle


Le test de Fisher permet de voir si le modèle est globalement significatif. Nous avons

une probabilité inférieure à 0,05 donc, nous pouvons dire que le modèle est

globalement significatif. Et le test d’ajustement global montre que 72% des variations

de la variable dépendante sont expliquées par la variation des variables

indépendantes. Les tests de Student, de Fisher et la qualité de l’ajustement réalisé,

nous permettent de valider ce premier modèle.

3.2. Estimation du deuxième modèle de la stigmatisation des femmes séropositives

Dans cette section, nous présentons les principaux résultats de l’analyse

économétrique découlant du modèle de régression logistique binaire de la

stigmatisation des femmes séropositives dans les structures de santé.

3.3. Etude exploratoire des variables

Le tableau 5 fait apparaître les résultats des tests bilatéraux entre chacune des

variables explicatives et la variable dépendante « stigmatisation des femmes » et

correspondant à l’étape zéro de la régression.

Khi-deux Degree de liberté Significativité

Etape 1 Etape 19,095 10 0,039*

Bloc 19,095 10 0,039*

Modèle 19,095 10 0,039*


Tableau 6 : Test bilatéral entre les variables exogènes et la variable endogène.


A un niveau de confiance de 95%, les résultats des tests nous permettent de

comprendre que toutes les variables n’interviennent nécessairement pas dans

l’explication de la stigmatisation des femmes séropositives. A cette étape, nous

trouvons que seules trois variables, avec une probabilité inférieure à 5%, ont une

influence significative dans l’explication de la stigmatisation des femmes : les années

vécues avec le VIH, les obstacles aux CPN et le fait d’être témoin de stigmatisation.

Calcul des probabilités de la stigmatisation des femmes séropositives. La méthode de régression conditionnelle descendante pas à pas a été utilisée pour

la régression logistique. A l’aide du logiciel SPSS10.0, cette méthode permet

d’éliminer à chaque étape la variable la moins significative jusqu’à avoir un

ajustement parfait pour le modèle.

Les variables suivantes ont été introduites à la première étape : âge, ethnie, nivins,

nbrefts, changstr, témstigm.

Score Degré de liberté Significativité

Etape 0 Variables Age 0,666 1 0,414

Ethnie 0,182 1 0,670

Anvec 4,951 1 0,026*

Nivins 0,672 1 0,412

Quart 0,053 1 0,818

Nbrefts 1,083 1 0,298

Repas 0,524 1 0,469

Accoudom 0,715 1 0,398

Obscpn 4,432 1 0,035*

Refusant 0,187 1 0,666

Changstr 3,152 1 0,076

Arv 0,804 1 0,370

Témstigm 9,018 1 0,003

Nonaccep 0,157 1 0,692

Associat 0,383 1 0,536

Apvvih 0,383 1 0,536

Statistiques

globales 21,297 16 0,213


A la fin des itérations, les résultats suivants ont été obtenus à la deuxième étape :

Tableau 7: Estimation des paramètres


A partir du tableau 7, nous pouvons estimer le modèle suivant pour expliquer la

stigmatisation des femmes séropositives malgré la significativité d’une seule variable.

Yi=0,335 – 0,183Age + 1,059Ethnie + 1,516Anvec – 1,295Nivins – 0,146Nbrefts - 11,816Changstr + 1.732Temstigm + Ɛi


*p< 0.05 le modèle est globalement significatif


Tableau 9 : Qualité de l’ajustement global du modèle

Etape -2log-vraisemblance R-deux de Cox &Snell R-deux de Nagelkerke

2 14,212 0,387 0,679

Variables explicatives

B E.S Wald Degré de

liberté Signif Exp(B)

ETHNIE 1,059 0,752 1,981 1 0,159 2,883

ANVEC 1,516 1,121 1,829 1 0,176 4,554

NIVINS -1,295 1,731 0,560 1 0,454 0,274

NBREFTS -0,146 0,614 0,056 1 0,812 0,864

CHANGSTR -11,816 62,622 0,036 1 0,850 0,000

TÉMSTIGM 1,732 0,879 3,886 1 0,049* 5,651

AGE -0,183 0,235 0,605 1 0,437 0,833

Constante 0,335 6,008 0,003 1 0,955 1,398

*Significatif au seuil de 5%

Khi-deux Ddl Signif

Etape -0,008 1 0,927

Bloc 19,604 7 0,006*

Modèle 19,604 7 0,006*


Le R-deux de Cox et Snell du modèle final se situe à 0,39 et indique que seulement

39% de la variation dans la probabilité pour une femme d’être stigmatisée pourrait

être expliquée par l’ensemble des significatives. Or le R-deux de Nagelkerke qui est

une version ajustée du R-deux de Cox et Snell et donc plus proche de la réalité, se

situe à 0,68. Dès lors, on peut dire que les variables explicatives contribuent à

expliquer 68% de la variation dans la probabilité pour une femme d’être stigmatisée.

3.4. Calcul de la probabilité de réalisation de l’événement de la stigmatisation des femmes

P (Y=1 X) probabilité que l’événement stigmatisation se réalise pour

des valeurs données de X (variables explicatives choisies)

Posons à partir du modèle Yi que toutes les variables prennent la valeur 1.

Yi= 0,335 + 0,183(1) + 1,059(1) - 1,516(1) – 11,816(1) + 1,732(1) Yi=-8,798

Alors l’évènement stigmatisation se réalise pour les

valeurs prises par X.

= qui est la probabilité de l’événement contraire est obtenu par la

formule suivante :

Alors l’événement stigmatisation ne se réalise pas.


Chapitre 4 : Discussions Après l’estimation des variables de notre modèle théorique de stigmatisation des

femmes séropositives, les variables qui ont ou pas une association significative

seront commentées. Nonobstant les variables non significatives, nous allons

construire notre modèle économétrique et commenter les résultats obtenus.

L’âge : le signe négatif du paramètre et la non-significativité au seuil de 5% entre

l’âge et la stigmatisation des femmes, ne signifie pas forcément que l’âge influence

négativement la stigmatisation des femmes.

La sexualité entre personnes présentant une différence d'âge importante serait un

facteur de propagation du VIH en Afrique subsaharienne. C'est ce qu'indique une

étude menée au Zimbabwe, à partir d'entretiens avec des hommes et des femmes

de zones rurales du pays. Les jeunes femmes et adolescentes ont tendance à

préférer les hommes plus âgés qu'elles (de 5 à 10 ans leurs aînés, voire plus), plus

aptes à leur assurer le mariage et un avenir confortable. Or, une part importante de

ceux-ci, du fait de rapports non-protégés avec de multiples partenaires, est infectée

par le virus : 50 % des 30-34 ans contre 3 % des hommes de 19 ans d'après l'étude

de Simon Gregson. De plus, une croyance fortement ancrée chez les hommes

rencontrés par les chercheurs les amène à considérer que les jeunes filles sont

épargnées par le virus. Ces éléments expliquent la croissance de la pandémie chez

les très jeunes filles africaines.

L’ethnie : le signe positif ne nous permet pas de dire que l’ethnie est une variable qui

explique la stigmatisation. Les wolofs restent cependant l’ethnie la plus touchée. Sur

10 personnes infectées les 4 sont wolofs.

Les années vécues : le signe positif pourrait expliquer la stigmatisation des femmes,

même si au seuil de 5%, il n’est pas significatif, on a une corrélation positive entre la

stigmatisation et les années vécues avec le VIH. Cela peut se justifier par le fait que

celles qui ont une expérience avec la maladie sont beaucoup plus censées d’être

victimes de stigmatisation dans les structures sanitaires.

Le niveau d’instruction : le signe négatif signifie qu’il a une influence négative sur la

stigmatisation. La revue de la littérature a montré que les personnes vivant avec le

VIH sont généralement analphabètes à 43% ou ont simplement fréquenté une école


primaire (28.6%) ou secondaire (28.4%). De même, une étude réalisée dans une

association de femmes en Côte d’Ivoire rejoint nos résultats. Les caractéristiques

socio-économiques montrent un faible niveau d’instruction des femmes dans la

mesure où, 16,8% d’entre elles n’ont suivi aucune scolarité, 22,8% n’ont pas

dépassé le niveau primaire et seulement 15% ont atteint le niveau supérieur. Ce

faible niveau d’instruction a pour conséquence, la marginalisation sur le marché de

l’emploi. Ainsi, près de la moitié (46,7%) des femmes n’ont aucune activité et celles

qui exercent une activité sont sur-représentées dans le secteur informel.

Le changement de structure : le signe négatif influence négativement la

stigmatisation des femmes. Les femmes changent de structure compte tenu de leur

statut ou de la qualité de la prise en charge et de l’accueil.

Témoin de stigmatisation : le signe positif est la seule variable significative pour

notre modèle économétrique. Elle a une influence significative au seuil de 95% entre

le témoin et la victime de stigmatisation des femmes, cela signifie que plus les

femmes sont témoins de stigmatisation, plus elles en sont victimes. Etre témoin de

stigmatisation impacte sur le fait d’être victime de stigmatisation. On note une

stigmatisation envers les séropositives et les démunies, aussi bien au niveau de

l’accueil qu’au niveau des CPN.


Chapitre 5 : Recommandations et conclusion générale

1. Recommandations

Notre modèle aura permis de mettre en évidence les variables relevant des

déterminants sociodémographiques, des déterminants de la fréquentation des

structures sanitaires, des déterminants de la perception de la qualité des soins.

Les résultats de notre analyse nous amènent à formuler les recommandations

suivantes :

Les autorités sanitaires

Notre analyse met en exergue les entraves dans les consultations prénatales et une

stigmatisation toujours présente dans les structures sanitaires. Cela nous amène,

compte tenu de la significativité et du signe positif de la variable témoin de

stigmatisation dans les structures sanitaires, à faire aux autorités sanitaires les

recommandations suivantes :

Sensibiliser les agents de santé, notamment les sages femmes, ainsi que le

personnel administratif sur l’accueil et la prise en charge des pvvih.

Renforcer la communication entre le personnel médical et les pvvih pour une

meilleure entente et une meilleure écoute entre eux.

Tenir, avec les PV VIH, des réunions pour échanger et améliorer leur prise

en charge.

Ces mesures permettront aux autorités sanitaires de lever certaines barrières aux

CPN, réduire la stigmatisation et le changement de structures des femmes.

Les pouvoirs publics et les bailleurs

Assister financièrement les associations de pvvih, pour une amélioration

des conditions de vie des personnes vivant avec le VIH.

Assurer l’éducation des enfants infectés

Mener une politique de gratuité des bilans effectués par les femmes

Réduire le coût des médicaments pour enfants

Aujourd’hui la vulnérabilité des femmes fait qu’elles sont victimes de rejet par leur

mari, après avoir connu leur statut sérologique. Le gouvernement devrait mettre en


place des mesures coercitives pour obliger les couples à se faire dépister lorsque la

femme effectue ses visites prénatales.

L’association Les résultats montrent qu’en moyenne chaque femme a trois enfants en charge et un

revenu très faible. A partir de ce constat, nous pouvons suggérer à l’association de :

Nouer des partenariats avec les organismes

Créer un GIE pour permettre aux femmes d’avoir une activité génératrice de

revenu

Chercher auprès des sources de financement des fonds pour augmenter le

volume des activités menées

Des résultats de l’enquête il ressort que la pauvreté affecte beaucoup les PV VIH qui,

faute de moyens, survivent difficilement et ont besoin d’un soutien financier.


2. Conclusion générale La présente étude avait pour objectif d’identifier les déterminants socio-économiques

de la stigmatisation des femmes séropositives dans l’établissement public de santé

de niveau I de Roi Baudoin de Guédiawaye, Elle a finalement été menée dans une

association de PvVIH. Au cours de cette étude qui a tiré en longueur, nous avons

parcouru une abondante littérature sur la stigmatisation des personnes vivant avec le

VIH/SIDA. Le modèle logistique binaire a servi à l’estimation des paramètres des

variables influençant la stigmatisation des femmes dans les structures sanitaires. Il

faut dire que, malgré la significativité d’une seule variable, l’analyse descriptive a

montré son utilité pour comprendre l’auto stigmatisation des femmes avec un

pourcentage de 19% et l’explication du changement de structure des femmes.

L’hypothèse générale de notre étude a été vérifiée, à savoir qu’il existe une

différence dans la stigmatisation entre les femmes séropositives instruites et non

instruites.

Toutefois, cette étude présente des limites qu’il est important de souligner. Ce sont

principalement la taille restreinte de l’échantillon (40 individus) qui réduit le degré de

précision des estimateurs des paramètres et la non significativité de certaines

variables.

Mais, cette étude aura permis d’éclairer certains aspects liés au comportement des

femmes et de proposer quelques recommandations en vue de contribuer à la

réduction de la stigmatisation des femmes, à les aider dans le suivi de leur traitement

et à l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement relatif à l’OMD 6 :

Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies

On peut retenir de cette étude que les recommandations faites pour une lutte

efficace contre la stigmatisation des femmes dans les structures sanitaires, devraient

mobiliser l’ensemble des acteurs sanitaires et politiques et intégrer les déterminants

socio-économiques et démographiques et ceux liés à la structure de santé.


Bibliographie

RAPPORTS

ANRS 2006 : Le recours tardif aux soins des personnes séropositives pour le VIH

Modalités d’accès et contextes socioculturels.

Cathérine Macalou/ Sériba Konaté, http://www.rocare.org/smgrt2006-ml-vih.pdf :

Lutte contre la stigmatisation et la discrimination personnes vivants avec le VIH au

moyen de l’éducation non formelle dans les communes de Koulikoro et de Banamba

au Mali.

Enquête démographique et de santé à indicateurs multiples (EDS-MICS) 2010-2011,

Agence Nationale de la Démographie et la Statistique, Rapport final, février 2012,

Dakar/Sénégal.

Etude sur l’index de stigmatisation au Sénégal réalisée en 2012.

ONUSIDA & OMS, AIDS EPIDEMIC UPDATE, Décembre 2004 7-9 (2004)

disponible à http://www.unaids.org/wad2004/report.html.

OMS, Pour l’élimination de la transmission mère – enfant (2012) OMS, Médicaments

antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez

l’enfant : Recommandations pour une approche de santé publique (version 2010)

(http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599818_eng.pdf)

OMS, Rapport sur la santé dans le monde (2010),

www.who.int/whr/2010_summary_fr.pdf.

OUVRAGES

CNLS : Plan stratégique nationale sur le Sida 2011-2015, p14, 16,20.

Document de Stratégie pour la Croissance et la Réduction de la Pauvreté (2006-

2010), octobre 2006, Dakar/Sénégal

Plan national de développement sanitaire du Sénégal 2009-2018 (2009) Sénégal.

http://www.rocare/

http://www.who.int/whr/2010_summary_fr.pdf


Plan mondial pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants à l’horizon

2015 et maintenir en vie leurs mères:

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/

2011/20110609_JC2137_Global-Plan-Elimination-HIV-Children_en.pdf. Voir également

les lignes directrices élaborées par l’Organisation mondiale de la santé :

Médicaments antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à

VIH chez l’enfant : Recommandations pour une approche de santé publique (version

2010) (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599818_eng.pdf)

Service national de l’information sanitaire : annuaire statistique 2010, p18

http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599818_eng.pdf


Tables des matières DÉDICACES .............................................................................................................. A

REMERCIEMENTS .................................................................................................... B

Résumé ........................................................................................................................ i

LISTE DES ACRONYMES ET DES ABRÉVIATIONS ................................................ ii

LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................. iv

LISTES DES GRAPHIQUES ...................................................................................... iv

LISTE DES FIGURES ................................................................................................ iv

INTRODUCTION ......................................................................................................... 1

PREMIÈRE PARTIE: Cadre conceptuel de l’étude .................................................. 3

Chapitre 1 : Contexte général et Problématique .................................................... 4

I. Contexte général ........................................................................................................................... 4

1. Contexte socio démographique ............................................................................. 5

2. Contexte socio- -économique ................................................................................. 6

3. Organisation administrative ................................................................................... 8

4. Contexte sanitaire .................................................................................................... 9

4.1 Offre de soins ..................................................................................................... 11

4.2. Faiblesses du système de santé ....................................................................... 12

4.2.1. Faiblesse de la disponibilité et de l’accessibilité des services de soins 12

4.2.2. Ressources humaines en quantité et en qualité insuffisantes ............ 13

4.2.3. Insuffisances des capacités managériales ................................................ 14

4.2.4. Médicaments et produits médicochirurgicaux ......................................... 15

5. Situation de l’épidémie VIH/Sida au Sénégal ...................................................... 15

5.1. Prévalence du VIH dans la population générale ............................................. 15

5.2. Féminisation de l’épidémie ............................................................................... 16

II. Problématique ............................................................................................................................. 18

III. Objectifs de l’étude ................................................................................................................... 22

1. Objectif général ...................................................................................................... 22


2. Objectifs spécifiques ............................................................................................. 22

3. Hypothèses ............................................................................................................. 22

4. Intérêt de l’étude .................................................................................................... 22

Chapitre 2 : REVUE DE LA LITTERATURE ............................................................ 23

I. Définition des principaux concepts .................................................................................. 23

1. La santé .................................................................................................................. 23

2. Le système de santé .............................................................................................. 23

3. La politique sanitaire ............................................................................................. 23

4. La prévalence ......................................................................................................... 23

5. La stigmatisation ................................................................................................... 23

6. La discrimination ................................................................................................... 23

II. Revue de la littérature ........................................................................................................... 26

1. Considération générale ......................................................................................... 26

2. Les causes de la stigmatisation ........................................................................... 27

3. Les secteurs de manifestation de la stigmatisation ........................................... 30

3.1. Au niveau de l’emploi ............................................................................................ 30

3.3. Au niveau des communautés religieuses ........................................................ 31

3.4. Au niveau du système de santé .......................................................................... 31

4. Choix du modèle .................................................................................................... 33

DEUXIÈME PARTIE: CADRE OPÉRATIONNEL DE L’ÉTUDE ............................... 35

Chapitre 3 : Cadre opérationnel de l’étude et méthodologie ............................... 36

I. Présentation de l’association ............................................................................................. 36

1. Organigramme de l’association ........................................................................... 36

• Les activités de l’association ............................................................................... 37

• Forces de l’association ......................................................................................... 37

• Faiblesses de l’association ................................................................................... 37

• Les sources de financement ................................................................................. 37

2. Caractéristiques sociodémographiques ............................................................. 37

II. Méthode de recherche .......................................................................................................... 38

1. Type d’étude ........................................................................................................... 38

2. Population étudiée ................................................................................................. 38

3. Critère d’inclusion ................................................................................................. 38

4. Taille de l’échantillon ............................................................................................. 38


5. Plan de collecte des données ............................................................................... 38

6. Plan d’analyse ........................................................................................................ 39

7. Contraintes et limites ............................................................................................ 39

8. Résultats attendus ............................................................................................... 39

9. Formule du modèle ................................................................................................ 40

1. Variable endogène ............................................................................................. 40

2. Variables exogènes ............................................................................................ 40

3. Définitions opérationnelle des variables ......................................................... 41

III. Résultats ................................................................................................................................... 44

1. Analyse descriptive ............................................................................................... 44

2. Analyse bivariée ..................................................................................................... 47

2.1. Influence du niveau d’instruction sur la stigmatisation des femmes séropositives. ............................................................................................................ 48

2.2. Influence de l’activité génératrice de revenu sur le nombre d’enfants ......... 49

3. Modèle de régression logistique binaire ............................................................. 50

3.1. Estimation du premier modèle sociodémographique .................................... 50

3.2. Estimation du deuxième modèle de la stigmatisation des femmes séropositives ............................................................................................................. 51

3.3. Etude exploratoire des variables ...................................................................... 51

3.4. Calcul de la probabilité de réalisation de l’événement de la stigmatisation des femmes ................................................................................................................ 54

Chapitre 4 : Discussions ......................................................................................... 55

Chapitre 5 : Recommandations et conclusion générale ...................................... 57

1. Recommandations ............................................................................................................... 57

2. Conclusion générale ............................................................................................................ 59

Bibliographie ............................................................................................................ 60

ANNEXES I : Les résultats de l’analyse statistique ................................................. I

ANNEXES II : Les résultats du modèle de régression logistique .......................... II

ANNEXE III : Formulaire d’enquête sur les déterminants de la stigmatisation des femmes séropositives cas de l’association and Bokk Yakaar de Guédiawaye .............................................................................................................. IV


ANNEXES VI: RECODAGE DES VARIABLES ......................................................... X

Aissatou B.Diallo Page I

ANNEXES I : Les résultats de l’analyse statistique Tableau 1: Niveau d’instruction des femmes

Tableau 2: la stigmatisation compte tenu du niveau d’instruction.

Stigmatisation

Total N’est pas stigmatisée Est stigmatisée

Non instruites 80% 20% 100%

Instruites 90% 10% 100%

Tableau 3 : Le nombre d’enfants selon l’activité génératrice de revenu

Au plus deux

enfants 3 enfants 4 à 5 enfants 6 à 8 enfants Total

Pas

d’AGR 36% 32% 20% 12% 100%

AGR 20% 40% 33% 7% 100%

Effectif %

Aucun 19 50

Primaire 12 31,58

Secondaire 6 15,79

Supérieure 1 2,63

Total 38 100

Aissatou B.Diallo Page II

ANNEXES II : Les résultats du modèle de régression logistique Tableau 4 : Test bilatéral entre quelques variables explicatives et la variable

dépendante (changement de structure)

Tableau 6 : Test bilatéral entre les variables exogènes et la variable endogène.

Score Degré de

liberté Significativité

Etape 0 Variables AGE 4,865 1 0,027*

ETHNIE ,527 1 0,468

ANVEC ,633 1 0,426

NIVINS 1,250 1 0,264

HABITA 2,143 1 0,143

REMENAG 1,875 1 0,171

NBREFTS 4,282 1 0,039*

REPAS 1,500 1 0,221

MAGR 0,101 1 0,750

Statistiques

globales 14,240 10 0,162

Score Degré de liberté Significativité

Etape 0 Variables Age 0,666 1 0,414

Ethnie 0,182 1 0,670

Anvec 4,951 1 0,026*

Nivins 0,672 1 0,412

Quart 0,053 1 0,818

Nbrefts 1,083 1 0,298

Repas 0,524 1 0,469

Accoudom 0,715 1 0,398

Obscpn 4,432 1 0,035*

Refusant 0,187 1 0,666

Changstr 3,152 1 0,076

Arv 0,804 1 0,370

Témstigm 9,018 1 0,003

Nonaccep 0,157 1 0,692

Associat 0,383 1 0,536

Apvvih 0,383 1 0,536

Statistiques

globales 21,297 16 0,213

Aissatou B.Diallo Page III

ESTIMATION DES PARAMETRES

Tableau 7: Estimation des paramètres

TEST DE SIGNIFICATIVITE GLOBALE Tableau 5: Test de significativité global du modèle


QUALITE DE L’AJUSTEMENT GLOBAL DU MODELE

Tableau 9 : Qualité de l’ajustement global du modèle

Etape -2log-vraisemblance R-deux de Cox &Snell R-deux de Nagelkerke

2 14,212 0,387 0,679

Variables

explicatives B E.S Wald

Degré de

liberté Signif Exp(B)

ETHNIE 1,059 0,752 1,981 1 0,159 2,883

ANVEC 1,516 1,121 1,829 1 0,176 4,554

NIVINS -1,295 1,731 0,560 1 0,454 0,274

NBREFTS -0,146 0,614 0,056 1 0,812 0,864

CHANGSTR -11,816 62,622 0,036 1 0,850 0,000

TÉMSTIGM 1,732 0,879 3,886 1 0,049* 5,651

AGE -0,183 0,235 0,605 1 0,437 0,833

Constante 0,335 6,008 0,003 1 0,955 1,398

*Significatif au seuil de 5%

Khi-deux Degree de liberté Significativité

Etape 1 Etape 19,095 10 0,039*

Bloc 19,095 10 0,039*

Modèle 19,095 10 0,039*

Khi-deux ddl Signif

Etape -0,008 1 0,927

Bloc 19,604 7 0,006*

Modèle 19,604 7 0,006*

Aissatou B.Diallo Page IV

ANNEXE III : Formulaire d’enquête sur les déterminants de la stigmatisation des

femmes séropositives cas de l’association and Bokk Yakaar de Guédiawaye

CE QUESTIONNAIRE EST RESERVE AUX FEMMES QUI

ONT ACCOUCHE DURANT LES 24 DERNIERS MOIS.

CONFIDENTIEL ET ANONYME

PROFIL

1. Quel âge avez-vous ?

2. Depuis combien de temps vivez-vous avec le VIH ?

0-11mois

1-4 ans

5-9ans

10-14 ans

15+ ans

3. Situation matrimoniale

Célibataire

Mariée

Divorcée

Veuve

4. Niveau d’instruction : niveau achevé complet

Aucun

Primaire

Secondaire

Supérieur

5. Quel quartier habitez-vous ?

6. A quelle ethnie appartenez-vous ?

Aissatou B.Diallo Page V

7. Habitez-vous seule ou en famille ?

Seule

Famille

8. Avez- vous une activité génératrice de revenu ?

Oui

Non

9. Si oui combien gagnez-vous en moyenne par jour?

10. Quel est le niveau de revenu mensuel de votre ménage ?

0-99 000

100 000-199 000

200 000-299 000

300 000-399 000

400 000 et +

11. Avez-vous des enfants ?

Oui

Non

12. Si oui combien?

Nombre d’enfants

13. Combien de repas prenez-vous habituellement par jour ?

Nombre de repas

14. Appartenez-vous à une association de femmes de VIH ?

Oui

Non

15. Si oui

Nom de l’association

16. Etes-vous dans d’autres associations ?

Oui

Non

Aissatou B.Diallo Page VI

17. si oui

Nom de l’association

La fréquentation du personnel de santéde la part d’autres personnes

18. Avez-vous au moins effectué une visite prénatale ?

Oui

Non

19. Avez-vous déjà accouché à domicile?

Oui Date

Etais –ce prévu ? OUI NON

Pourquoi ?

Décision familiale

Manque d’argent

Décision personnel Oui Non

Mauvais accueil lors d’un accouchement précédent

Oui Non

Crainte de diffusion du statut séro+

Oui Non

Non qu’est-ce qu’il faut améliorer dans les CPN ?

Aissatou B.Diallo Page VII

o Qualité des soins

o Accueil

20. Les obstacles suivants vous font-ils hésiter pour vous rendre à une CPN ?

Pas du

tout

un peu beaucoup renoncé expliquer le pourquoi

Distance

Temps perdu

Argent

Accueil

administratif

Accueil soignants

Diffusion statut séro+

Aissatou B.Diallo Page VIII

21. Au cours des 12 derniers mois vous-a-t-on refusé des services de santé (y compris les soins

dentaires)?

Jamais

Une fois

Quelque fois

Souvent

22. Avez-vous changé de structure sanitaire pendant votre grossesse ?

Oui

Non

23. Au cours de votre grossesse avez-vous été victime d’insulte, de menace, ou d’harcèlement

verbale de la part du personnel soignant ? (précisez dans les structures de soins) ?

Une fois

Quelque fois

Souvent

Jamais

24. Etes-vous sous traitement antirétroviral au moment de la grossesse ?

Oui

Non

25. Connaissez-vous le programme d’élimination de la transmission mère enfant(ETME) ?

Oui

Non

26. Si oui en bénéficiez-vous ?

Oui

Non

27. Avez-vous été témoin d’attitude de stigmatisation lors de vos CPN ou Accueil ?

CPN Oui Non

ACC Oui Non

De qui ?

Aissatou B.Diallo Page IX

o Personnel soignant

o Personnel administratif

o Autres patients

Envers qui ?

o Démunis

o Séro+

o Autres

Quelles attitudes ?

28. Ou est-ce que vous vous sentez mal accepter?

Associations

Structures Sanitaires

Famille

Rue

29. Avez-vous utilisé d’autres types de recours que la médecine moderne ?

Oui

Non

Aissatou B.Diallo Page X

ANNEXES VI: RECODAGE DES VARIABLES

variables Modalités Codes

Endogène : stigmatisée Non

Oui

0

1

0= ‘’jamais

stigmatisée’’

1=’’différent de

jamais’’

1. Age en années révolues Age en années …….

2. Années vécues avec le VIH

0-11mois

1-4ans

5-9ans

10-14ans

+15ans

1

2

3

4

5

3. Situation matrimoniale

Célibataire

mariée

divorcée

veuve

1

2

3

4

4. Niveau d’instruction (niveau

achevé complet)

Aucun

Primaire

secondaire

supérieur

1

2

3

4

5. Quartier habité ………..

6. Ethnie Wolof

Sérère

Diola

Peulh

1

2

3

4

Aissatou B.Diallo Page XI

Autre 5

7. Habitez-vous seule ou en

famille Seule

Famille

1

2

8. Avez-vous une activité

génératrice de revenu ? Oui

Non

1

2

9. Si oui combien gagnez-vous

par jour(en FCFA) ?

Moins de 5000

5000-9000

10000-14000

15000-19000

20000-24000

+25000

1

2

3

4

5

6

10. Niveau de revenu mensuel de

votre ménage

Moins de 99000

100000-199000

200000-299000

300000-399000

+400000

1

2

3

4

5

11. Avez-vous des enfants Oui

Non

1

2

12. Si oui combien au mois un

deux

plus de trois

1

2

3

13. Nombre de repas habituel par

jour ………….

14. Appartenance à une

association de PVVIH Oui

Non

1

2

Aissatou B.Diallo Page XII

15. Si oui Nom de l’association ……..

16. Etes-vous dans d’autres

associations Oui

Non

1

2

17. Si oui Nom de l’association ……..

18. Avez-vous au moins effectué

une visite prénatale ? Oui

non

1

2

19. Avez-vous déjà accouché à

domicile ?

Si oui

Etais-ce prévu ?

Pourquoi ?

Décision familiale

Manque d’argent

Décision personnel

Mauvais accueil lors d’un

accouchement précédent

Oui

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

………………………

Oui

Non

1

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

Aissatou B.Diallo Page XIII

Expliquez

Crainte de diffusion du

statut séro+

Si non qu’est-ce qu’il faut améliorer

dans les CPN ?

EXPLIQUEZ

……………………….

Oui

Non

…………………

Non

qualité des soins

accueil

……………………………

1

2

2

1

2

20. Les obstacles qui vous font

hésiter à vous rendre à une

CPN.

Distance

Temps perdu

Argent

Accueil administratif

Accueil soignant

Diffusion statut séro+

1

2

3

4

5

6

21. Refus des services de santé (y

compris les soins dentaires) ?

Jamais

Une fois

Quelque fois

Souvent

1

2

3

4

22. Avez-vous changé de

structure sanitaire pendant

votre grossesse ?

Oui

…………………

Non

………………………

1

2

Aissatou B.Diallo Page XIV

23. Au cours de votre grossesse

avez-vous été victime

d’insulte, de menace, ou

d’harcèlement verbale de la

part du PS ?

Jamais

Une fois

Quelque fois

Souvent

1

2

3

4

24. Etiez-vous sous traitement

antirétroviral au moment de la

grossesse ?

Oui

Non

1

2

25. Connaissez-vous le

programme d’ETME ? Oui

Non

1

2

26. Si oui en bénéficiez-vous ? Oui

Non

1

2

27. Avez-vous été témoin de

stigmatisation lors de vos

CPN ou accueil?

CPN

Accueil

De qui ?

envers qui ?

Oui

Non

Oui

Non

Personnel soignant

Personnel administratif

Autres patients

Démunis

séro+

1

2

1

2

1

2

3

1

Aissatou B.Diallo Page XV

Quelles attitudes ?

autres

………………………….

2

3

28. Ou est-ce que vous vous

sentez mal accepter ?

Expliquez

Associations

Structures sanitaires

Famille

Rue……………….

1

2

3

4

29. Avez-vous utilisé d’autres

types de recours aux soins

que la médecine moderne ?

Oui

Non

1

2

Analyse des déterminants de la stigmatisation des...

Documents

Transcript of Analyse des déterminants de la stigmatisation des...