" Analyse critique de la prise en charge médicamenteuse de la

Personne âgée"

Dr Antoine Piau PUG Rangueil Février 2015

Thérapeutique chez le sujet âgé: actualités

Il n’y a pas d’actualité dans le domaine de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé ! Pour ceux qui prescrivent sur la base du SMR…: - dronédarone, - aliskirène, - kétoprofene, - glitazones, - ranélate de strontium, - trimetazidine, - meprobamate, - clonazépam, - etc…

I

Pharmacologie sociale : actualités

• Influence de la visite sur la qualité et le coût des

prescriptions (Spurling GK. Plos Med 2010)

• Efficacité du contrôle des cadeaux de la part des firmes au personnel soignant US : réduction des prescriptions inappropriées (King M. BMJ 2013, 346, f264)

• Relation entre opinions / risque CV de la rosiglitazone et les lien financiers industriels (Wang AT. BMJ 2010)

• Valsartan TAREG® et bénéfice dans l’angine de poitrine et le risque d’AVC 2009 (2013, 2 études Circulation Journal et une European Heart retirées / falsifications - 2010 : 6 milliards de dollars)

• Projet de loi: SMR sur les boîtes (ANSM pour, LEEM contre)

Devinette

Je désire savoir quelle est la voiture la plus performante,

la plus écologique, et dont le rapport qualité/prix est le

meilleur, je pose la question à:

1. Mon concessionnaire Renault?

2. Mon coiffeur?

3. L’auto magazine?

4. Une association indépendante de consommateurs?

8

Les sources d’informations

• La littérature primaire

• Les méta-analyse

• La littérature secondaire

• Les avis d’expert

• Les visiteurs médicaux

Ex1: Cochrane http://summaries.cochrane.org/fr

Ex2: le BIP

http://www.bip31.fr/

Ex3: HAS http://www.has-sante.fr

Et la visite médicale? Top Model sculpteur de silhouette Le gel vert contient un actif alpha 2 - libérateur qui facilite le déstockage des graisses. Les fesses sont affinées. Le gel rose contient l'AGR-TransbustylTM qui "capte" la graisse destockée au niveau de la poitrine. Après 4 semaines d'application les femmes constatent : -Des fesses amincies (74%) -Une perte de cellulite (68%), -Une poitrine plus ferme (67%), -Avec une meilleure tenue (60%) -Augmentée de volume (60%).

II

Pharmacologie: actualités

Antidépresseurs Antidépresseurs et EIM • RR 1.5 hémorragies cérébrales – Méta-A (Hackam DG 2012

Neurology) • Chez > 65 ans (Coupland C. BMJ 2011) risque de décès, avec

en première ligne les IRSNA (venlafaxine) et les “autres antidépresseurs” (mirtazapine). Les IRS associés avec le plus fort risque de chutes (OR 1.66) et les “autres antidépresseurs” avec plus fort risque mortalité (OR 1.66), de fracture (OR 1.64) et de comitialité (OR 2.24).

Antidépresseurs et DTA 35% des patients âgés atteints de la maladie d’Alzheimer. • essai sur 131 patients à un stade léger à modéré n’a pas

retrouvé d’efficacité de la sertraline (Weintraub D. Am J Geriatr Psychiatry 2010).

• essai (Banerjee S. Lancet 2011) comparant mirtazapine et sertraline / placebo, chez 218 patients sans montrer de différence après 13 semaines.

Atropiniques

Incontinence / impériosité (Meta A Shamliyan T. Ann Int Med 2012) • > placebo 8-18% des femmes • 0.4-6.3% d’arrêt pour EIM Risque hospitalisation, cognitif, décès • étude prospective (Uusvaara J. Drugs Aging 2011)

majoration des jours d’hospitalisation chez les patients ayant une maladie CV

• étude longitudinale de 2 ans (Fox C. J Am Geriatr Soc.2011) association avec les troubles cognitifs et la mortalité

Anxiolytiques et hypnotiques

1 sujet de plus de 65 ans sur 3 consomme au moins une

BZD.

• Une publication souligne (Billioti de Gage S. BMJ 2012) une majoration du risque de démence avec un HR = 1.60.

• Une autre étude (base de données nationale assurance maladie de Taïwan), les insomniaques traités présentent un risque de démence avec un HR à 2,34 (Chen PL. 2012 PLoS One).

• Une étude sur impact BZD et apparentés sur morbi-mortalité (Kripke DF. BMJ Open 2012) retrouve association significative avec relation dose-effet, RR de décès de 3,6 pour consommation < à 18 jours/an, jusqu’à 5,3 pour > 132 jours.

Glucocorticoïdes

Risque en population générale (Fardet L. Am J Psychiatr 2012)

• HR suicide / suicide attempt 6.89 (95% CI=4.52–10.50);

• delirium, confusion, or disorientation 5.14 (95% CI=4.54–5.82).

• Older men at higher risk of delirium/confusion/disorientation

• Prescription croissante: 532 Millions euros en 2012

• Souvent hors AMM Naunton M et al, 2000 Scagliarini R et al, 2005

• Prescription plus importante chez sujets >65 ans I Marie Rev Med Interne 2007, 28:86-93 - 1 sujet âgé sur 3 traité par IPP - Ancienneté de prescription > 6 mois dans plus de 60% des cas - Près de 60% des prescriptions hors AMM

IPP et sujet âgé

Prescription « facile » mais … • Risque accru de pathologies infectieuses pulmonaires,

données contradictoires Gulmez SE et al. Arch Intern Med 2007 Laheij RJ et al. JAMA 2004 Kantorova I et al. Hepatogastroenterology 2004 Mallow S et al. Curr Surg 2004 • Digestives à Clostridium Difficile Dial S et al. JAMA 2005a • Risque accru de fractures du col fémoral Yang YX et al. JAMA 2006

Liste de médicaments potentiellement inappropriés européenne: en cours.

Thérapeutique chez le sujet âgé: optimisation

Les différents « niveaux » d’intervention et leur « rentabilité »

Niveau 1 statique: analyse d’ordonnance, « noter » les médicaments

Niveau 2 statique: optimisation thérapeutique, les trois modes des prescription non optimale

Niveau 3 dynamique: surveillance biologique et clinique des traitements et réévaluation de la durée des prescriptions

Niveau 4 : optimisation diagnostique.

Niveau 5 : éducation thérapeutique

Ce dont on ne va pas parler: interactions PK, etc.

Ce qu’il faut retenir

1er point La prévention de la iatrogénie évitable c’est avant tout un bon diagnostic et une prescription dans l’AMM

2ème point Le choix des médicaments doit se porter sur des médicaments au SMR/ASMR important avec un recul important par rapport à la date de commercialisation

3ème point Il est capital de programmer le suivi des indicateurs de risque dès l’initiation, par exemple surveiller les chutes sous psychotropes, et d’anticiper la date d’arrêt

Et du point de vue de « l’espace temps » du coordinateur?

1. Gestion ponctuelle du risque iatrogène (« interro surprise »)

2. Réévaluation de fond du traitement, optimisation thérapeutique

Prévention de la iatrogénie et optimisation thérapeutique: quand?

• Evènement : admission, sortie/entrée (hospitalisation, permissions), etc.

• Signe clinique suspect de iatrogénie : Chute, confusion, AEG

• Evènements intercurrents : toute situation de déplétion hydro-sodée

• Circonstances extérieures : canicule, pandémie ?

Gestion ponctuelle du risque iatrogène

Niveau 1 statique : « noter les médicament »

- les médicaments à toujours éviter,

- les médicaments à éviter chez la personne âgée,

- Adaptation à la fonction rénale.

Outil :

- MCTS à toujours éviter = SMR, ASMR, BIP31, etc.

- MCTS à éviter chez la personne âgée = listes (Laroche, etc.) et les autres: AINS, AAR, etc.

- Adaptation à la fonction rénale = www.médicaments.gouv.fr ou autre.

Cas cliniques Analyse d’ordonnance

Ordonnance n°1

• Lansoprazole Ogastoro* 15mg x 1 • Lamaline* suppo x 3 • Alendronate Fosamax* /semaine • Betahistine Betaserc* x 2 • Perindopril + indapamide (app thiaz) Bipreterax* x 1 • Celiprolol 200mg x 1 • Donepezil Aricept* 5mg x 1 • Trospium Ceris* • Rosuvastatine Crestor* 5mg x 1 • Lorazepam Temesta* 1mg x 1 • Valsartan Tareg* 80mg x 1 • Dafalgan codéiné* x 6 • Diclofenac Voltarene emulgel* 1% x 2 • Carteolol Carteol collyre*

Ordonnance n°2

• Valsartan Tareg* 160mg x 1

• Loxapine Loxapac* 10gtes

• Zopiclone Imovane* 7.5mg x 1

• Hydroxyzine Atarax* 100mg x 1

• Mirtazapine Norset* 15mg x 1

• Miconazole Daktarin* gel buccal x 2

• Warfarine Coumadine* 1mg

• Fluphénazine Modecate* 25mg / 21j

• Spironolactone + altizide Aldactazine* x 1/j

Gestion ponctuelle du risque iatrogène

Niveau 3 dynamique : - Surveillance clinique et paraclinique des médicaments à marge

thérapeutique étroite : AVK, ADO, Diurétiques, SRAA, psychotropes….

- Discussion des arrêt, dates butoir: psychotropes, IPP, antalgiques, etc.

Outil : - Indicateurs de suivi et valeurs cibles = www.médicaments.gouv.fr ou

autre, - IPC PMSA, - Tableau de surveillance HAS PMSA, - IDE de l’EHPAD: « que faut il surveiller pour ce traitement? », « pour

quelle durée est prescrit ce traitement? »

INDICATION *

MEDICAMENT

en DCI date introduction Posologie Durée

CRITERES et RYTHME du suivi

Efficacité Tolérance

Angor Amlodipine 10/12/07 5mg/j A vie Symptômes HTAO, œdème

Constipation LACTULOSE 01/10/08 10g/j 10j Transit Kaliémie

HTA HYDROCHLOROTHIA

ZIDE

BES, HTAO

WARFARINE INR

DIXOXINE Clairance, digoxinémie

SEROPRAM ???? ???? Chute, BES

OMEPRAZOLE ????? ???

Les indicateurs AMI PMSA - Alerte par médicament

MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES

– Confirmation de prescription si 3 ou + psychotropes

– Confirmation de prescription si benzodiazépine à ½ vie longue

– Confirmation de prescription si neuroleptiques chez le malade Alzheimer

– Date d’initiation du traitement connue pour tout psychotrope

– Recherche de chutes tous les 3 mois si psychotropes

MÉDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES

– Confirmation de prescription si 4 ou + antihypertenseurs

– Confirmation de prescription si 2 ou + diurétiques

– Contrôle INR si AVK et introduction antibiotique/antifungique

– Suivi ionogramme si association à risque majoré (« anse + thiazidique », « antialdo + SRA »)

– Suivi mensuel du poids si diurétiques – Recherche hypotension orthostatique dans

les 6 mois si antihypertenseurs et/ou diurétiques

Réévaluation de fond du traitement, optimisation thérapeutique

Niveau 2 statique : - Les trois modalités sous optimales : sur-prescription (prescription non

justifiée), prescription inappropriée (pas le meilleur choix), omission de traitement,

- Nécessite de confronter les traitements aux antécédents. Outil : - Indications validées pour chaque MCT = www.médicaments.gouv.fr, - SMR et ASMR, - IPC PMSA, - Tableau de surveillance HAS PMSA, Attention, cela nécessite d’avoir fait une EGS pour pouvoir discuter de la pertinence d’un traitement ou d’un non traitement en fonction du contexte, ex: statines chez un GIR 1.

INDICATION *

MEDICAMENT

en DCI date introduction Posologie Durée

CRITERES et RYTHME du suivi

Efficacité Tolérance

Angor Amlodipine 10/12/07 5mg/j A vie Symptômes HTAO, œdème

Constipation LACTULOSE 01/10/08 10g/j 10j Transit Kaliémie

HTA HYDROCHLOROTHIA

ZIDE

BES, HTAO

FA WARFARINE INR

FA rapide

symptomatique

DIGOXINE Clairance, digoxinémie

Idées tristes SEROPRAM ???? ???? Chute, BES

???? OMEPRAZOLE ????? ???

Les indicateurs AMI PMSA

• Alerte par ordonnance (prévention iatrogénie, réduction sous/sur prescription)

– Structuration par domaines pathologiques

– Associations médicamenteuses contre indiquées

• Alerte par pathologie (réduction sous prescription)

– Ostéoporose fracturaire & calcium/ vitamine D

– Insuffisance coronaire & antiagrégants plaquettaires

– Insuffisance cardiaque systolique & inhibiteurs enzyme conversion

– Repérage et traitement de la douleur

• Alerte par médicament (prévention iatrogénie)

– Médicaments psychotropes

– Médicaments cardiovasculaires

• Alerte par symptôme clinique (prévention iatrogénie)

– Fièvre : adaptation doses diurétiques et apports hydrosodés

– Chute : réflexe iatrogénique

– Fonctions supérieures perturbées : réflexe iatrogénique

Cas clinique: concordance médicaments – antécédents

• Febuxostat 80 • Bisoprolol 5 • Furosémide 40 • Fluindione 0,75 • Digoxine 0,25 • Zopiclone 7,5 • Oxazepam 0,5 • Mirtazapine 15 • Létrozole 2,5 • Sulfate ferreux 80

- HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive

• Febuxostat 80 • Bisoprolol 5 • Furosémide 40 • Fluindione 0,75 • Digoxine 0,25 • Zopiclone 7,5 • Oxazepam 0,5 • Mirtazapine 15 • Létrozole 2,5 • Sulfate ferreux 80

- HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive

• Febuxostat 80 • Bisoprolol 5 • Furosémide 40 • Fluindione 0,75 • Digoxine 0,25 • Zopiclone 7,5 • Oxazepam 0,5 • Mirtazapine 15 • Létrozole 2,5 • Sulfate ferreux 80

- HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive

• Febuxostat 80 • Bisoprolol 5 • Furosémide 40 • Fluindione 0,75 • Digoxine 0,25 • Zopiclone 7,5 • Oxazepam 0,5 • Mirtazapine 15 • Létrozole 2,5 • Sulfate ferreux 80

- HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive

• Febuxostat 80 • Bisoprolol 5 • Furosémide 40 • Fluindione 0,75 • Digoxine 0,25 • Zopiclone 7,5 • Oxazepam 0,5 • Mirtazapine 15 • Létrozole 2,5 • Sulfate ferreux 80

- HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive

• Febuxostat 80 • Bisoprolol 5 • Furosémide 40 • Fluindione 0,75 • Digoxine 0,25 • Zopiclone 7,5 • Oxazepam 0,5 • Mirtazapine 15 • Létrozole 2,5 • Sulfate ferreux 80

- HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive

• Febuxostat 80 • Bisoprolol 5 • Furosémide 40 • Fluindione 0,75 • Digoxine 0,25 • Zopiclone 7,5 • Oxazepam 0,5 • Mirtazapine 15 • Létrozole 2,5 • Sulfate ferreux 80

- HTA - Fibrillation auriculaire - PM - Rao serré: FEVG conservée - Démence de type Alzheimer - Néoplasie mammaire gauche - Anémie ferriprive

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• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

52

• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

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• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

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• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

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• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

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• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

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• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

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• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

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• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

60

• HTA

• Fibrillation auriculaire permanente

• Hypertrophie bénigne de prostate

• Goutte

• AVC ischémique

• Kardegic 75mg 1/j

• Bisoprolol 5mg 1/j

• Physiotens 0,2 mg 1/J

• Ofloxacine 200mg x 2 depuis 48h

• Colchimax 1/50/12,5 1/j

• Allopurinol 100mg 1/j

• Zolpidem 10 mg au coucher

• Alfuzosine 10mg 1/j

Réévaluation de fond du traitement, optimisation thérapeutique

Niveau 4: - Optimisation diagnostique : Insuffisance cardiaque / coronarienne / dysurie, dépression…. Outil : - diplomatie Niveau 5 : - Information du patient, ETP - NOAC, sevrage en psychotropes, etc. Outil : - « Feeling », OMAGE

Cas cliniques Détaillez votre prescription

Vous prescrivez un hypnotique à Me U du fait d’une

insomnie transitoire après échec des mesures d’hygiène du

sommeil.

1. Détaillez votre prescription selon le schéma décrit

Prescription: - Indication = insomnie - BZD ou apparentée de demi-vie courte (< 10h) plutôt que antiH1, à

posologie réduite - Indicateur d’efficacité = satisfaction subjective - Bilan pré-thérapeutique = CI chez IH sévère… - Indicateurs de sécurité = clinique (chutes, sédation résiduelle, effet

paradoxal et dépendance) - Interactions PD++ (sédation, chutes) - Durée: courte, à réévaluer en fonction du contexte (4 semaines pour

insomnie et 12 semaines pour anxiété, décroissance comprise)

Devant l’apparition de troubles du comportement majeurs à

type d’agressivité chez un dément avec risque de blessure vous

prescrivez un psychotrope après échec des mesures non

médicamenteuses.

• Détaillez votre prescription selon le schéma décrit

• Halopéridol ou rispéridone à faible dose (1-5 mg/j). • Hors AMM sauf risperidone • Bénéfice attendu: éviter une hétéro-agressivité, indicateur subjectif ou

échelle (NPI, etc.) • Bilan pré-thérapeutique = ECG, suivi clinique (sédation, effet

extrapyramidal, chutes) • Interaction PK = inhibition pour halopéridol, PD =… • Rechercher des risques CV ou cérébro-vasculaires (sujets âgés déments

et neuroleptiques). • Durée = court+++

Vous diagnostiquez une dépression sévère caractérisée selon

les critères du DSMIV chez une dame de 80 ans. Vous

prescrivez un antidépresseur.

• Détaillez votre prescription selon le schéma décrit

Traitement non-médicamenteux. Traitement médicamenteux : • Antidépresseur de type IRSS en première intention mieux tolérés/

tricycliques, moins d’interactions/IMAO. • Efficacité à 4-6 semaines sur GDS ou DSM, évaluation risque suicidaire

et EI à 10j (Na et chutes++) • Sécurité: surveillance sécurité : troubles digestifs, anxiété et insomnie,

hyponatrémie, S. sérotoninergique très rare, chutes. • Interactions PK = la plupart des IRSS sont inhibiteurs P450, PD =

sédation et chutes, S sérotoninergique. • Durée : 6 mois à 2 ans dans la majorité des cas. • Remarque: pas d’anxiolytiques systématiques.