Analgésie Obstétricale, quoi de neuf ?

Travail, Césarienne…

T Simonet CHU Caen 2015

Analgésie Péridurale au cours du travail

Effets, Evolutions

1ère Péridurale pour l’analgésie obstétricale: 1961

Péridurale continue:Péridurale continue:

Analgésie , mais…

• Analgésie per partum

• Sensations: 0 …

• Douleurs lombaires chroniques post partum

• Bloc moteur- Durée de travail +- Efforts de poussée -- Présentations postérieures +- Taux d’extractions instrumentales +

physiopath

*Muscles abdominauxEfforts de poussée

*Muscles abdominauxEfforts de poussée

*Muscles lombaires…Malpositions Lombalgies chroniques

*Muscles lombaires…Malpositions Lombalgies chroniques

*Muscles du plancher pelvienOrientation du mobile fœtal

Présentations postérieuresDurée du travailExtractions instrumentales

*Muscles du plancher pelvienOrientation du mobile fœtal

Présentations postérieuresDurée du travailExtractions instrumentales

Concentration anesthésique = Bloc moteur

Concentration anesthésique = Bloc moteur

RPC 2006 SFAR blocs peri medullaires chez l’adulte

Concentrations/Volumes

• concentrations d’anesthésiques locaux– > bloc sensitif

• Additifs:– morphinique

> Rapidité d’installation> Synergie AL

– Clonidine> Synergie AL> durée

• Effet volume– > métamères

• Persistance de blocs moteurs• asymétries• Analgésie imparfaite,>>> inadaptée à l’évolution du travail, au cas par cas

Patient Control Epidural Analgésia

• Débit continu• + Bolus patiente

• Satisfaction patiente• Moindre consommation anest locaux• Moins de bolus « médecin » complémentaires

>> persistance péridurales imparfaites• Analgésie• Asymétrie• bloc moteur

19 cathéters, rarement médians

19 cathéters, rarement médians

Séquential Epidural BolusSéquential Epidural Bolus

Débit continu/Bolus:

Continu: 10,5ml PSE/60min•Accumulation doses anest•Effets secondaires

– Bloc moteur– asymetrie

Bolus: 3 X 3,5 ml/20 min•Diffusion•efficacité

PEIB: Bolus seuls: systématiques + patiente

Epargne Anest LocauxMoins de blocs moteurs

Réduction 2eme partie du travail moins extractions instrumentales

Qualité d’analgésieMeilleure satisfaction patientes

Epargne Anest LocauxMoins de blocs moteurs

Réduction 2eme partie du travail moins extractions instrumentales

Qualité d’analgésieMeilleure satisfaction patientes

CHU Caen mai 2015, T Simonet ARE

Césarienne, Ambulatoire?

Pourquoi pas!

Evaluée Forte: EVA, EN élevées Douleur aigue/14-18% douleur chronique à 3 mois

7-14% à 6 mois

Analgésie multimodale

ALR + morphinique Ni trop/ ni trop peu

Morphine:100 rachi; 2 mg peri clonidine?

TAP Bloc//cathéter analgésie peri cicatriciel 8 à 12h00 // 24 - 48h00

Analgésie contrôlée par la patiente Paliers I/ II systématiques Paliers II/ III à la demande

La douleur…

La douleur…

Oral analgesia compared with intravenous patient controlled analgesia for pain after cesarean deliveryDavies K et al, AJOG 2006;194:967-71

Patient Controlled Oral Analgésia– Biodisponibilité P os : 70 à 100% à 30 min– Orodispersibles

– Anticiper: prises systématiques + compléments à disposition Palier I: Paracetamol; AINS Palier II: Acupan SL; +/- Topalgic Palier III: +/- Oxynorm, Skenan !!! CI si allaitement

Jeun post op

Pourquoi ?• Estomac plein• Reprise chir• Chir abdo-pelvienne , ileus post op

Pourquoi pas:

•Estomac plein– Acide ou pas!– Garder le cathéter si péridurale -> H+2– … Crush ind.

•NVPO?– Morphiniques ALR, pas trop!– Prévention précoce– Secondairement: méfiance

•Transit– ALR xylocaine/ bupivacaine– relance / alimentation– MOBILISATION– +/- Chewing gum– Érythromycine?

•Faim!– Réalimentation selon désir de la parturiente

NON !NON !

Crawford JS. Obstetric Anesthesia Digest 1988

[…On doit autoriser les parturientes à manger ce qu’elles veulent dès qu’elles le souhaitent. La plupart de nos patientes prennent au moins un repas léger au cours des 2 ères heures, au cours de leur séjour en salle de réveil. Nous n’avons pratiquement jamais rencontré de cas d’iléus au cours des 20 dernières années….]

Patientes (%)

Faim importante/extrême(% des patientes)

Lieu d’adm. 1ère boissonHeures postopératoires

Jeun strict ( avt)( apres)

Phases progressives de réalimentation

Jeun strict ( avt)( apres)

Phases progressives de réalimentation

Pourquoi pas:

•Ablation S U à H +2– Sauf HPP, Nalador, Sonde de Bakri

•Morphiniques– Ni trop– Perfusions

•Bladder scan

•Garder les urines – PE…

Sonde U à demeure…

Pourquoi ?

•Conditions chir per op, + surv •Rétraction utérine•Rétention urinaire•Surveillance diurèse,

!oInfections, oRetentions secondairesoConfort?oMobilisation…

Perfusion

Pourquoi ?

•Synto IV•Sécurité•Réhydratation•Antalgiques

!oSepsisoMobilisation -oCharge de travail,

oManipulationsosurveillance

Pourquoi pas:

•Synto s/ 2 heures (RPC 2014)

•Voie d’abord obturée H+2 – H 24•Réhydratation per os adaptée

soif/ reprise diurèse post op•Antalgiques per os…

•Déambulation, Mobilisation •Autonomie•Prise en charge NNé

Césarienne Ambulatoire: prêts!

• H+2 : Ablation des cathéters: – Péridurale– SU ;– perfusion: cathé-bouchon(Sauf cathéter analgésie!)

Boissons, alimentation

• H + 6 – H+ 8: Mobilisation– Déambulation– Diurèse– Douche

Restauration physiologique rapide, favorable au lien mère enfant

TAP Bloc

RPC novembre 2014Mises au point sur la prise en charge de

l’ Hémorragie du Post Partum

Pourquoi de nouvelles RPC: Evitabilité

/137/137

Pourquoi HPP: 1ere cause de mort maternelle en France

Pourquoi HPP: 84% évitable

Equipes bas Normandes

Diagnostic d’HPP: Voie basse ou césarienne

Mesure du volume aspiré (sans liquide amniotique) ≥ 500 ml + pesée des champs

+/- altération des constantes maternelles

HPPQUI

PERSISTE OU

SEVERE D’EMBLEE

HPPQUI

PERSISTE OU

SEVERE D’EMBLEE

Prise en charge d’une HPP après accouchement par voie basse

- Monitorage- Evaluation et maintien de l’hémodynamique: expansion volémique : cristalloïdes- Anesthésie pour les gestes endo-utérins- Oxytocine 5 à 10 UI IV Lent ou IM (Max 40 UI)- Antibioprophylaxie: Augmentin® 2g- oxygénothérapie - Hémocue ®

- Délivrance artificielle si délivrance non faite - Révision utérine si délivrance préalable- Sondage vésical évacuateur - Examen de la filière - Sutures- Massage utérin

Appel de l’équipe obstétricale et anesthésiqueSac de recueil

Appel de l’équipe obstétricale et anesthésiqueSac de recueil

Communication

Equipe obstétricale Equipe anesthésique

- Sulprostone: 500 /1 H:250g/20min

+250g/40min- Fibrinogène si pertes >1500ml / <2g sur bilan

- 2ème VVeineuse 16-18G- NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS

+/- hémocue®- Mise en réserve de CGR- Prévention de l’hypothermie

Echec prise en charge initiale

30 min30

min

PRISE EN

CHARGE INITIALE

PRISE EN

CHARGE INITIALE ≤ 30

min≤ 30 min

Echec Sulprostone

Vérification groupe sanguin, RAI

dès l’arrivée en salle de travail

Vérification groupe sanguin, RAI

dès l’arrivée en salle de travail

Sulprostone:2ème amp 500g/5H

Sulprostone:2ème amp 500g/5H

Sondage vésical à demeure

H0 Feuille surveillance HPP

H0 Feuille surveillance HPP

+/- oxytocine 10-20 UI / 2 H+/- oxytocine 10-20 UI / 2 H

H30 Feuille surveillance HPP

H30 Feuille surveillance HPP

HPPQUI

PERSISTE OU

SEVERE D’EMBLEE

HPPQUI

PERSISTE OU

SEVERE D’EMBLEE

Prise en charge d’une HPP après accouchement par voie basse

- Monitorage- Evaluation et maintien de l’hémodynamique: expansion volémique : cristalloïdes- Anesthésie pour les gestes endo-utérins- Oxytocine 5 à 10 UI IV Lent ou IM (Max 40 UI)- Antibioprophylaxie: Augmentin® 2g- oxygénothérapie - Hémocue ®

- Délivrance artificielle si délivrance non faite - Révision utérine si délivrance préalable- Sondage vésical évacuateur - Examen de la filière - Sutures- Massage utérin

Appel de l’équipe obstétricale et anesthésiqueSac de recueil

Appel de l’équipe obstétricale et anesthésiqueSac de recueil

Communication

Equipe obstétricale Equipe anesthésique

- Sulprostone: 500 /1 H:250g/20min

+250g/40min- Fibrinogène si pertes >1500ml / <2g sur bilan

- 2ème VVeineuse 16-18G- NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS

+/- hémocue®- Mise en réserve de CGR- Prévention de l’hypothermie

Echec prise en charge initiale

30 min30

min

PRISE EN

CHARGE INITIALE

PRISE EN

CHARGE INITIALE ≤ 30

min≤ 30 min

Echec Sulprostone

Vérification groupe sanguin, RAI

dès l’arrivée en salle de travail

Vérification groupe sanguin, RAI

dès l’arrivée en salle de travail

Sulprostone:2ème amp 500g/5H

Sulprostone:2ème amp 500g/5H

Sondage vésical à demeure

H0: Feuille surveillance HPP

H0: Feuille surveillance HPP

+/- oxytocine 10-20 UI / 2 H+/- oxytocine 10-20 UI / 2 H

IMC >35 => Augmentin® 4gAllergie Clindamycine 600mg/20 min (900mg IMC>35)

IMC >35 => Augmentin® 4gAllergie Clindamycine 600mg/20 min (900mg IMC>35)

Echec Sulprostone

Remplissage -> PAM: 60mmHg-Cristalloides ( 2000ml)-Colloides: Gélatines ( 1500 ml)Bilan NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS +/- hémocue®+/- Antibioprophylaxie *Transfusion CGR -> Hb: 8gr/dlFibrinogène -> > 2g/l+/- Acide tranexamique: 1 g renouvelable 1 fois+/- PFC 1/2 CG à 1/1 CG+/- Plaquettes -> 50 000G /l+/- Vasopresseurs: NeosynephrineOxygene Nasal/masque HC

Remplissage -> PAM: 60mmHg-Cristalloides ( 2000ml)-Colloides: Gélatines ( 1500 ml)Bilan NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS +/- hémocue®+/- Antibioprophylaxie *Transfusion CGR -> Hb: 8gr/dlFibrinogène -> > 2g/l+/- Acide tranexamique: 1 g renouvelable 1 fois+/- PFC 1/2 CG à 1/1 CG+/- Plaquettes -> 50 000G /l+/- Vasopresseurs: NeosynephrineOxygene Nasal/masque HC

Hémodynamique instableet/ou

Embolisation non disponible

Hémodynamique instableet/ou

Embolisation non disponible

Hystérectomie interannexielleHystérectomie interannexielle

EchecEchec

ballon de tamponnementballon de tamponnement

Stabilité hémodynamique et

embolisation disponible rapidement

Stabilité hémodynamique et

embolisation disponible rapidement

CHIRURGIE CONSERVATRICELigature artérielle (LBAU ou LBAH)

et/ou Plicature utérine

CHIRURGIE CONSERVATRICELigature artérielle (LBAU ou LBAH)

et/ou Plicature utérine

EMBOLISATIONEMBOLISATION

EchecEchec

HPPQUI

PERSISTE OU

SEVERE D’EMBLEE

HPPQUI

PERSISTE OU

SEVERE D’EMBLEE

NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS +/- hémocue® - CG / Calcium - PFC +/- Fibrinogène +/- Plaquettes

AG: IOT/ VA prévention acidose * éviter halogénés * Réchauffement

+/- cathéter artériel+/- Voie veineuse centrale+/- Noradrénaline+/- FVIIa: 60 à 90 µg/kg

NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, CS +/- hémocue® - CG / Calcium - PFC +/- Fibrinogène +/- Plaquettes

AG: IOT/ VA prévention acidose * éviter halogénés * Réchauffement

+/- cathéter artériel+/- Voie veineuse centrale+/- Noradrénaline+/- FVIIa: 60 à 90 µg/kg Thromboprophylaxie

Cs psychologueThromboprophylaxie

Cs psychologue

Sulprostone:2ème amp 500g/5H

Sulprostone:2ème amp 500g/5H