Am J Respir Crit Care Med.

2010;182:1038-1046.

Marie BALSAT

DESC Réanimation médicale

09 Février 2011

Problématique

• DRA = principal motif de mutation en réanimation chez les patients cancéreux = 50% mortalité globale.

• Mortalité encore plus élevée si l’Intubation est requise ou si l’étiologie de la DRA est inconnue. Azoulay et Al, Medicine 2004

• LBA = clé du diagnostic étiologique mais – Risque d’hypoxie et d’intubation au décours.– N’apporte de diagnostic que dans moins de 50% des cas.

Azoulay et Al,Intensive care med 2006

• Tests « non invasifs » sur les crachats, l’aspiration naso-pharyngée, le sérum et dans les urines.

Objectif de l’étude

COMPARAISON

Evaluer l’innocuité et l’efficacité du LBA chez des patients porteurs de cancer admis en réanimation pour une DRA.

Fibroscopie + LBA J1

+

Tests non invasifs

Tests non invasifs seuls

et

Fibroscopie + LBA si étiologie inconnue à J3

Stratégie invasive Stratégie non invasiveversus

Méthodes

• Etude prospective, multicentrique, contrôlée, randomisée, française (16 centres de réanimation), ouverte, conduite de 2005 à 2007.

• Critères d’inclusion : patients consécutifs porteurs d’un

cancer mutés en réanimation pour DRA – Sa02<90% AA ou PaO2<60mmHg AA

– avec

– Dyspnée de repos empêchant la parole ou FR > 30/min ou signes cliniques de lutte respiratoire

• Exclus si CI au LBA, OAP cardiogénique, étiologie DRA connue, limitation de soins, VM, grossesse et patients inclus dans un autre essai.

• Stratégie non invasive : 10 tests à l’admission en réanimation

1. Imagerie thoracique : RT + TDM thoracique2. Echographie cardiaque3. Crachats (Bactério, myco, candida, et BK)4. Crachats induits (aérosols 15 min) (Pneumocystis jiroveci)5. Aspirations nasopharyngées6. Hémocultures7. PCR HSV et CMV sang8. Antigénémie aspergillaire GM9. Sérologies Chlamydiae pneumoniae, Mycoplasme pneumoniae et legionella

pneumophila10. Antigénuries pneumocoque et Légionnelle

• Diagnostic étiologique selon Azoulay et Al, Crit care med 2008 et par un comité indépendant.

• Critère principal d’évaluation : taux d’intubation innocuité LBA

• Critère secondaire : rendement diagnostique efficacité LBA

Résultats

n=34/219 cancers solides

1

32

Incidence cumulée des intubations : pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes sur le critère principal d’évaluation.

p=0.76 Stratégie non invasive

Stratégie invasive

100% des patients de la stratégie non invasive qui ont eu un LBA à J3 (36%) ont été intubés

11,2% des patients de la stratégie invasive ont été intubés après LBA

Stratégie invasive

Stratégie non invasive

Mortalité à J28 : pas de différence statistiquement significative dans les 2 groupes.

P=0.56

Autres critères d’évaluation

n=113 n=106

Résultat intéressant : Losrque le diagnostic est apporté par les deux stratégies, le délai de la stratégie non invasive est plus court que celui du LBA : 47 vs 65 heures (p=0.002) sauf pour le diagnostic de pneumocystose.

Conclusion avancée par les auteurs

• Le LBA n’augmente pas le risque d’intubation

• Pas d’infériorité de la technique non invasive avec un temps de diagnostic plus court sauf pour pneumocystose

• Pas de différence statistiquement significatives de la mortalité à 28 jours entre les deux groupes

L’association de la stratégie invasive et non invasive le plus précocement possible à l’arrivée en réanimation.

Discussion

• LBA n’augmente pas le taux d’intubation– Murray et Al, BMT 2001 LBA en réanimation, avec monitoring.

• Le taux de diagnostic de DRA n’est pas plus faible sans le LBA– Rano et Al, Thorax 2001 (association des 2 stratégies)– Le LBA n’apporte pas d’informations diagnostiques

supplémentaires chez 82% des patients.

• LBA réalisé dans les 24 heures d’admission en réanimation– Permet à lui seul le diagnostic chez 18% des patients – Etudes à mener sur l’intérêt diagnostique des LBA tardifs chez

cette population (+/- biospsie pulmonaire).

• Limites– Non inclusion des patients les plus hypoxiques – Biopsies de poumon et autopsies auraient pues être

proposées pour le diagnostic final– Faible rendement diagnostique du LBA dans cette

étude (34%) a pu masquer l’infériorité de la stratégie non invasive

• 80% des patients ont reçu des antibiotiques au moment du LBA

– Le délai jusqu’au diagnostic étiologique est plus court dans la stratégie non invasive peut-être parce que l’accessibilité au LBA n’est pas la même pour tous les centres.