Allaitement Maternel Mlle Catteeu Jennifer sage-femme [email protected]

Cours du 05 juin 2013 IFSI Evreux première année

Allaitement Maternel

Mlle Catteeu Jennifer

sage-femme

[email protected]

Généralités ALLAITER son enfant est PHYSIOLOGIQUE

Quelques éléments épidémiologiques

- le choix de l’allaitement concerne 800 000 couples

- peu d ’allaitement maternel :

50% en maternité

10% à J10

<5% à 3 mois

- durée moyenne : 10 semaines

Lait de mère = MODELE DE NUTRITION des Nés et des nourrissons

Généralités

Allaitement exclusif

Allaitement partiel : si associé à une autre alimentation

(lait artificiel, eau, diversification alimentaire)

Alimentation active : succion au sein

Alimentation passive : tasse, cuillère, SNG,paille,seringue

Généralités

Quelques éléments épidémiologiques

- + de femmes étrangères (80% versus 50%)

- + fréquent si :

âge maternel

niveau d ’étude

femmes non fumeuses pendant la grossesse

préparation à l ’accouchement

pas de déclenchement à l ’accouchement

Généralités

Quelques éléments historiques

- 1900 : 90% de décès chez les enfants non allaités au sein

Allaitement par la mère ou une nourrice

- guerre de 14 -18 :essai LV (eau, sucre…, modifié)

- 1950 : 2/3 AA grandes pubs des laits en poudres

Oubli peu à peu de ce qu’est l’allaitement

( « culture biberon » )

Apparition d’idées reçues

Enjeux pour la santé des enfants :

- 1,3 millions de vie sauvées par an dans le monde

si AM exclusif pdt 6 mois (vs 10 millions)

- diminution de la mortalité par diarrhée et pneumonie

- meilleur développement cognitif

AA : augmentation de la morbidité à cours et long terme

(diahrée, ECUN, otite, méningite, bronchiolite, troubles urinaire)

(obésité, allergie, maladie cardiovasculaire)

Enjeux pour la santé des mères : court/moyen/long terme

- involution utérine facilitée

- risque diminuée d'hémorragie du post partum

- retour plus rapide au poids antérieur à la grossesse

- espacement des naissances (retour de couche plus tardif)

- reminéralisation osseuse augmentée (diminution des troubles de l'ostéoporose, fracture col du fémur)

- diminution des cancers ovaire/sein

- équilibre psychologique (prévention des maltraitances / abandon)

Le sein

Développement du sein

- présence de toutes les structures à partir de la 6ème sem de gestation

- imprégnation par les hormones maternelles : sécrétion par le Nné de « lait de sorcière »

- phase de latence

- puberté : développement (taille, couleur, volume)

Le sein

Développement du sein

- grossesse : plein développement :

cellules glandulaires : x°, vol

vaisseaux sanguins et lymphatiques : x°, dilatation

aréole : + épaisse, + résistante, tubercules de Montgomery (odeur)

prêt dès le 4ème mois

- sevrage : état antérieur en 3 semaines

Le tissu glandulaire :

• 60 % du volume

• Derrière l'aréole

Le tissu graisseux :

• Intimement lié au tissu graisseux

• Forme de « coussinets graisseux » +/- vol

• Séparé la glande de la peau en avant

• Sépare la glande du thorax en arrière

Anatomie du sein : Le tissu glandulaire

- 15 à 20 lobes de tissu glandulaire entourés de tissu conjonctif

- 20 à 40 lobules par lobe

- 10 à 100 acini (ou alvéole) par lobule

Sécrétion lactée :

acini canaux lactifères (Ø : 0,12mm) sinus lactifères (Ø : 2mm) 5 à 20 pores au niveau de l ’aréole

- vascularisation riche +++ (artério-veineuse, nerveuse, lymphatique)

Anatomie du nouveau-né :

- les lèvres : prise du sein, étanchéité

- la langue : 17 muscles, stimule les récepteurs aréolaire

- les joues « boules de Bichat »: stabilisation du mamelon

- la machoire sup et inf :rétrognathie physiologique facilite l'éjection du lait

- le palais « dur » : malléable chez le nné, facilite l'extraction du lait

- le palais mou : se relève, évite les fausses-routes par le nez

- l'épiglotte : s'abaisse, évite l'inhalation bronchique

Le sein

Physiologie de la lactation

- accouchement : chute des oestrogènes et progestérone

sécrétion de prolactine (hypophyse ant)

synthèse intracellulaire (acini )

(lactose, protéines, lipides)

Le sein

Physiologie de la lactation

- tétée : stimulation du mamelon

sécrétion d ’ocytocine (hypophyse post)

émotions

contraction des fibres myoépithéliales

Ejection du lait Circulation vasc

Le sein

Quelques remarques...

- aucun rapport entre le volume du sein

et sa capacité à produire du lait

–

- pas de rôle de la forme des mamelons

- rôle +++ de l ’ambiance

- respect de la pudeur

- pas de commentaire défavorable...

Composition du lait

Colostrum

• précurseur de lait mature

- liquide visqueux, jaunâtre

- présent dans les acini

- sécrété pendant les 1ers jours post-natals

- quantité variable : 10 à 100ml j ( 30mlj), dans les 30-40h post-partum

- forte densité, faible volume

Composition du lait

Colostrum

• comparaison avec le lait mature

- - de lactose, graisses, vit hydrosolubles

- + protéines, vit liposolubles (A, E, K)

- + sels minéraux (sel, zinc)

- très riche en Ig et autres substances protectrices

Composition du lait

Colostrum

• adapté aux besoins du Nné

- immaturité rénale (vol de liquide)

- début de production de lactase et autres enzymes intestinales

- facteurs de croissance

- immaturité de la muqueuse intestinale ( tapis d’Ig pas d’adhésion des bactéries, virus…)

Passage de la vie intra-utérine à une vie en milieu septique

Composition du lait Lait mature : à partir de J3-J4• Protides :

- excellente digestibilité

- induction d’une flore microbienne équilibrée

• Lipides :

- part la + imp du pouvoir énergétique

- riches en acide linoléique essentiel (7 à 12% des AG totaux)

- absorption facilitée par la présence de lipase

Composition du lait

• Sels minéraux :

- faible teneur en Na (adaptée aux capacités physiologiques du Nné)

- pauvre en calcium mais coefficient d’absorption proche de 100%

• Vitamines :

- dépendent de l’état nutritionnel de la mère

- suffisant sauf vit D et K : supplémentation médicamenteuse

Composition du lait• Facteurs immunologiques :

- moyens de défense non spécifiques

Facteurs favorisant la croissance de bifidobacterium (destruction des entérobactéries et germes anaérobies)

Lactoferrine : captation du fer indispensable à la croissance des colibacilles et des candida

Lysozyme : lyse des parois bactériennes

- moyens de défense spécifiques

IgA dirigées contre de nombreux Ag bactériens

Lymphocytes T et B, macrophages

Composition du lait

Evolution du lait

• selon l’âge gestationnel :

- vol chez une mère d’enfant prématuré

- protéines : avec le temps chez une mère d’enfant à terme

avec le temps chez une mère d’enfant prématuré

- lactose, graisse : chez une mère d’enfant prématuré

- sodium, chlore : chez une mère d’enfant prématuré

- calcium, phosphore : identique

Composition du lait

Evolution du lait

• selon l’âge gestationnel :

Encourager la mère d’un enfant prématuré à allaiter ( lait de lactarium : concentration protéique et énergétique car pool de lait mature)

Enrichir ce lait en phosphore et calcium

Composition du lait

Evolution du lait

• selon le stade de lactation :

- colostrum : J0-J4

- phase transitionnelle : J5-J15

- lait mature > J15

- phase de de la lactation : retour à une composition proche du colostrum (protection par Ig+++)

Composition du lait

Evolution du lait

• avec le temps :

- [IgA sécrétoires]

- [lactoferrine et lysozyme]

!!! Pas d’analyses biochimiques individuelles

• au cours de la tétée :

- [graisses]

- satiété

- régulation du vol ingéré

Composition du lait

Evolution du lait

• d’un sein à l’autre :

- préférence pour un sein (jumeaux)

• selon le régime alimentaire de la mère et selon les pays :

- mères végétariennes ou esquimaux (poisson) : variation de la qualité des graisses et des AG

- la qualité des nutriments du lait ne dépend pas de l’état nutritif de la mère

Digestion du lait de femme

Digestion et absorption des glucides

- digestion : intestin grêle proximal (mais rôle d l’amylase salivaire)

- immaturité du système de digestion et utilisation des amidons (1ers mois)

- digestion fonctionnelle dès la naissance :

disaccharides (disaccharidases)

saccharose et maltose (delta-glucosidase)

lactose (bêta-galactosidase)


Digestion et absorption des glucides

- mais malabsorption physiologique du lactose ( fin du 2ème mois)

si apport > 4,5g/kg/j : fermentation dans le colon coliques du nourrisson

Bonne digestibilité des glucides du LF


Digestion et absorption des protéines

- sécrétion pancréatique des enzymes protéolytiques suffisante dès la naissance

- mais pas d’apport excessif (immaturité rénale)

Protéines du LF toujours complètement absorbées


Digestion des lipides

- activité lipolytique du LF

- chez le prématuré :

meilleure absorption des graisses du lait

immaturité de la sécrétion de lipase pancréatique

mais il existe une lipase linguale


Digestion des lipides

- chez le Nné à terme :

excrétion des graisses dans les selles : 5-10% des graisses ingérées

coefficient d’absorption : 96% à 1mois1/2

moins bonne absorption des graisses du LF conservé (pasteurisé ou lyophilisé)

Bonne digestibilité des graisses du LF

Malabsorption des graisses du LV


Meilleure régulation de la satiété et de la croissance pondérale

Adaptation au Nné et au nourrisson

Bonne digestion

Les étapes de la mise au sein :

- Préliminaires : maman et bébé se cherchent

Position +++, tubercules de Montgomery

- L'appâtement : pré-lait, aqueux et sucré

- latence : rien ne coule, délai de réponse du système neurologique, hormonal, sanguin... impatience du nouveau-né

- « le lait monte » : picotement, chaleur, gonflement, CU

...

mouvements de succion rapides, peu ou pas de mouvements de déglutition

Conduite de l’allaitement - le flux d'éjection :

jets puissants se succèdent pendant quelques minutes

mouvements de succion amples avec déglutition

-puis nouvelle phase de latence

succion nécessaire pour relancer un cycle

- période réfractaire : il n'y a plus de flux d'éjection

1 mouvement de déglutition puis 4-5 mouvements de succion puis l’enfant lâche le sein

- proposer l'autre sein (non obligatoire)

- commencer par l'autre sein à la tétée suivante

• Position du bébé +++

- face contre sa mère, tête dans l’axe du corps, estomac contre estomac

- pas de rotation de la tête ni du sein

- oreille, épaule, hanche du bébé alignées

Déroulement de la tétée

Conduite de l’allaitement

• attendre que le bébé ouvre bien sa bouche

la mère soutient son sein avec la main

(pouce au-dessus, autres doigts en dessous, en arrière de l’aréole)

effleure les lèvres de bébé avec le sein

le bébé doit ouvrir grand la bouche



• Bien mettre le bébé au sein et garder la bonne position

mère bien installée

amener le bébé au sein

mamelon centré sur la bouche du bébé,

gencives sup et inf sur l’aréole

déclenchement réflexe de succion



• Enfant bien positionné +++

enfant calme et détendu

menton et bout du nez touchant le sein

lèvre sup retroussée sans crispation

lèvre inf complètement retroussée

mouvements de la tempe du bébé au rythme des mouvements de succion + bruits de déglutition



•Madone

•Madone inversée

•Ballon de rugby

• Sur le coté

Positions d'allaitement :


- Fréquence : autant que l ’enfant veut!

« A la demande »

- Durée des tétées:

- variable d’un enfant à l’autre et d’un jour à l’autre

- sécrétion de prolactine :

peu de lait après 20 min de tétée

reconstitution des stocks de prolactine en 60min

mais si tétées , des stocks

- Durée de l'allaitement : HAS : 6 mois


- S’adapter à son enfant

- Avoir confiance en soi, en son lait en son bébé

- Efficacité de la tétée : enfant repu, couches bien mouillées


• sevrage avant 4 mois

- remplacer progressivement une tétée par un biberon

de la sécrétion de prolactine

• sevrage après 4 mois

- peu de risque d’engorgement

Le sevrage :


• Hygiène

- 1 douche par jour

- éviter la macération (air +++, vider les coupelles…)

- enduire le sein de lait en fin de tétée (éléments antiseptiques et protecteurs)

- bonne position du bébé (crevasses +++)

- hydratation (3L/jour) et repos maternels

Petits problèmes


• Pâleur et douleur du mamelon

- spasme vasculaire

- prévention : chauffer le mamelon, pièce chauffée, vasodilatateur

Petits problèmes

• Mycose

- rougeur et douleur du mamelon

et de l ’aréole pendant et entre les tétées

- souvent muguet concomitant

- ttt : antifongique local pour la mère et l ’enfant


• Crevasses

- prévention : bonne position, tétée vigoureuse, pas de macération, bout de seins en syllicone

- modérée : sécher à l ’air + du lait

- importante : faire boire à l ’autre sein

pas de tire-lait

Petits problèmes


• Engorgement

- congestion des vx sanguins et lymphatiques avec oedème

- causes : montée de lait, espacement des tétées, mauvaise succion, mauvaise contention des seins

- faire téter souvent et de façon efficace, douche chaude

+/- paracétamol

Petits problèmes


• Lymphangite

- syndrome pseudogrippal avec douleur locale et rougeur limitée sur le sein

- phénomène inflammatoire

- faire téter le + possible

+/- paracétamol

Petits problèmes


• Abcès

- persistance des signes > 48h avec surinfection

- phénomène infectieux

- ttt : antibiotique

tirer et jeter le lait du côté atteint

parfois drainage chirurgical

Petits problèmes


• Fièvre

- souvent liée à l ’allaitement (engorgement, lymphangite…) poursuivre l ’allaitement

- autre origine : microbes transmissibles mais éléments protecteurs transmis par le lait… TTT antibiotique possible

Petits problèmes

!!! Jamais d ’arrêt brutal de l ’allaitement

si suspension : tire-lait manuel ou électrique


Petits problèmes

Le baby blues : physiologique

- écouter

- Rassurer

- répondre aux questions

sevrage possible

Déculpabiliser

Attention dépression post-natale

Bénéfices de l’allaitement

- maladies infectieuses

- allergies cutanées et alimentaires

- DID chez le sujet à risque

- meilleur développement cognitif

- renforcement du lien affectif mère-enfant

Pour l’enfant

Bénéfices de l’allaitement

- prévention des hémorragies du post-partum et de l’endométrite (ocytocine)

- sécrétion simultanée d’autres hormones retour à un équilibre de l’organisme maternel

- retard du « retour de couches »

- retour à la silhouette antérieure (dépense énergétique 500kcal/j)

- risque de cancer du sein

- bénéfices économiques

- renforcement du lien affectif mère-enfant

Pour la mère

Contre-indications de l’allaitement

Exceptionnelles !!!! TOUJOURS REDISCUTER!!!

Enfant

- galactosémie congénitale : la SEULE vraie CI

Maladie génetique 1/35000 nne

Concentration de galactose dans le sang exessive

Manifestation dig, hépatique, ictère, état léthargique, oedème, ascite

- fente labio-palatine: avis stomatologique

Mère

- VIH + (CV)

- tuberculose active sévère

- abcès du sein (côté atteint)



Médicaments pris par la mère

- à discuter au cas par cas avec le médecin référent

- possibilité d’arrêter ou changer le traitement?

Dosage possible chez l’enfant?

- surveillance de l’enfant +++

Toxiques pris par la mère

- Tabac, alcool, subutex, autres..

- pas de CI mais informer +++ du risque pour l’enfant

Préparer l’allaitement pendant la grossesse

Lactarium Définition : centres de - collecte

- analyse

- traitement

- distribution

du lait humain provenant de donneuses

Aspects juridiques :

- loi du 9 décembre 1989

- conditions d ’installation et de fonctionnement définies par l ’arrêté du 10 février 1995

Lactarium

Etablissements autonomes ou établissements publics dépendant d’un centre hospitalier

- contrôle médical, technique et administratif sous la dépendance directe du directeur de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

- financement par la Sécurité Sociale

lait distribué : mélange de plusieurs laits de plusieurs femmes différentes

destinataires : services de néonatalogie, pédiatrie

sur prescriptions médicales

Lactarium

Collecte : prévention de la contamination bactérienne+++

- visite par un membre de l ’équipe en maternité puis à domicile

- recueil :

> conseils d ’hygiène : lavage des mains

toilette du sein 1 fois par jour (eau + savon)

prévention et traitement des crevasses

Lactarium

Collecte : prévention de la contamination bactérienne+++

- recueil : au tire-lait électrique

au tire-lait manuel

> Après chaque usage, nettoyage +++

( autocuiseur sous pression ou casserole 20 min ou pastilles effervescentes dans eau)

> biberons stérilisés fournis par le lactarium

Lactarium

- Stockage :

> réfrigérateur : 24h maxi à +4°C

> congélateur : 1 mois maxi

> étiquetage de chaque biberon : nom de la mère, date de prélèvement, prise éventuelle de médicaments

- Transport : boîte isotherme jusqu ’au lactarium

Lactarium

- contrôle :

> authenticité : détection de LV par méthode spécifique

Lactarium

Contrôle bactériologie :

1) avant pasteurisation :

* Numération des germes

* identification des staphylocoques dorés

* lait jeté si > 106 germes/ml ou > 104 staph/ml

2 ) après pasteurisation :

* ensemencement de 1 ml de lait en aérobiose

* lait jeté si +

Lactarium

Pasteurisation :

> en France : à basse T°

par immersion pendant 60min dans un bain-marie à 58°C

> certains lactariums : lait lyophilisé, vendu en capsule de verre reconstitution avec de l ’eau distillée stérile

Lactarium

- composition semblable à un lait mature de femme ayant accouché à terme

- variations de composition d ’un lot à l ’autre

Lactarium

- composition moyenne semblable à un lait mature de femme ayant accouché à terme

- qq variations de composition d ’un lot à l ’autre

Conservation du lait maternel :

- date et heure du recueil +/- nom de l'enfant

- réfrigérateur : 48h

- congélateur : 6 mois

- transport : max 1H-réfrigérateur à l'arrivée

- réchauffage :bain marie, pas de micro-onde

à consommer dans l'heure si température ambiainte

à consommer dans la demi-heure si chauffé

attention aux brulûres !

Soutien, encadrement, association :

- famille, conjoint

- équipes médicales et paramédicales

- association :

CERDAM, Leche League, réseaux des marraines d'AM

Droit et AM

- législation définie en faveur de l'AM

- Code du travail : prolongation du congé maternité 4 semaines SDC pathologique

- Code du travail :

une heure par jour jusqu'au un an de l'enfant

pas nécessairement payé

pièce d'AM si plus de 100 femmes de 15 ans

- contrôle par la SS demandé par l'employeur

Conclusion

Préparer l’allaitement pendant la grossesse +++

Bénéfices +++ mais savoir déculapabiliser

CI exeptionnelles

Rôle du père

Compréhension et soutien par l’entourage

Eviter les compléments +++

Encourager l’allaitement > 6mois

Travailler et allaiter, c’est possible!!!!

Référence

A conseiller à toutes les mamans et tous les professionnels

« L ’allaitement », Docteur Marie THIRION

Editions Albin Michel

Merci de votre attention...

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