La prise en charge des patients La prise en charge des patients alcoolo-dépendants alcoolo-dépendants

en médecine généraleen médecine générale

Dr Joëlle Emeritmembre de la SFA

CSAPA Molière Le MansFMC du 9 décembre 2014

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Quelques chiffresQuelques chiffres

● Alcool = 49 000 morts/an en France = 1ère cause de mortalité évitable en santé publique

● 6% population consomme 40% alcool vendu● 2 000 000 consommateurs excessifs ; 500 000 à risque de

dépendance● En médecine générale :

– 20% patients ont un problème lié à leur consommation d'alcool, sans motif de consultation

– 84% des patients ayant un problème d'alcool ne consultent pas pour ce motif

– 1,08% des consultations : motif = alcool

– 8% des patients à problématique alcool sont soignés, 50% d'entre eux souhaitent une réduction de consommation

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Évolution des concepts en addictologieÉvolution des concepts en addictologieDe De l'alcoolisme aux troubles de l'usage d'alcooll'alcoolisme aux troubles de l'usage d'alcool

● 1952 - 1968 : DSM I - II : unique diagnostic d'alcoolisme

● 1980 - 1994 : DSM III – IV : concept tri-modal : usage, abus et dépendance

● 2013 : DSM V : continuum de degré de sévérité :– « trouble de l'usage d'une substance »

– introduction du critère « craving »

– 3 degrés de sévérité

– Conséquence : pas de stratégie unique pour un diagnostic donné

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Le médecin généraliste Le médecin généraliste Acteur de première ligneActeur de première ligne

● Spécificités de la place du MG– Acteur de première ligne

– Accessibilité facile

– Mixité du public reçu, pas de stigmatisation

– Ancrage sur l'environnement du patient

– Suivi au long cours de certains patients

● Missions du MG dans le champ de l'alcoologie– Repérage précoce des consommations et abus : aborder la consommation d'alcool,

test de dépistage (DETA), examen clinique, paraclinique et biologique ...

– Intervention brève et conseil minimal

– Suivi au long terme des patients alcoolodépendants

– Constitution d'un réseau de soins autour du patient

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Consommation alcoolique : Consommation alcoolique : Questionnaire DETAQuestionnaire DETA

spécificité de 76% et sensibilité de 78%spécificité de 76% et sensibilité de 78%

Oui Non

1-Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées?

2-Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation?

3-Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop?

4-Avez-vous déjà eu des besoins d'alcool dès le matin pour vous sentir en forme?

TOTAL

Score inférieur à 2 (au plus :1 seule réponse positive): consommation occasionnelle et modérée, la personne peut facilement se passer d'alcool sans que cela n'entraîne aucun malaise.Score supérieur ou égal à 2: consommation excessive, il faut la réduire sans tarder pour ne pas évoluer progressivement vers la maladie alcoolique .La plupart du temps, son entourage proche s'est rendu compte de son état.

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Le MG : Le MG : acteur de première ligneacteur de première ligne● En pratique

– Prendre la patient « où il en est », tenir compte de ce qu'il veut : « faire avec »

– Faire émerger une demande au fil des consultations

– Accompagner son désir de changement (entretien motivationnel)

– Faire avec son déni ou ses résistances (attention au dogme de l'abstinence)

– Valoriser sa démarche, le rendre acteur de la prise en charge

– Ne pas stigmatiser

● Prise en charge globale, individuelle, si possible pluridisciplinaire qui s'inscrit dans la durée– Globale : intégrer la problématique alcool dans le contexte général du patient, de ses

pathologies associées, de ses co-addictions...

– Individuelle : tout patient est un cas particulier

– Pluridisciplinaire : CMP, CSAPA, acteurs sociaux, ...

– Durée : notion du temps différente pour le patient et le soignant

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Le sevrageLe sevrage● Le sevrage est un processus accompagné visant à l'arrêt de toute

consommation du produit en cause dans la dépendance● 10 à 30% des patients nécessitent un sevrage institutionnel● Accompagner un sevrage, c'est prendre en compte le sujet, la

substance et le moment du sevrage● La demande de sevrage doit faire l'objet d'une élaboration sans

précipitation● Il nécessite un accompagnement et une préparation● Le sevrage peut être simple ou complexe (si contre-indications : addiction

sévère ou poly-addictions, co-morbidités somatiques, psychiatriques ou sociales, ATCD de syndrome de sevrage)

● Il peut être réalisé en ambulatoire ou institutionnel si complexe

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Le sevrage ambulatoireLe sevrage ambulatoire● Mise en place

– Déterminer une date de début si possible en début de semaine

– Prévoir un arrêt de travail de 1 semaine

● Protocole– Benzo à ½ vie longue : diazépam 10mg toutes les 4 heures à J1 puis diminution de 1

cp par jour jusqu'à arrêt ou diazepam 10 mg toutes les 6 heures de J1 à J3 puis diminution et arrêt en 4 à 7 jours

– Vitamines B1 Thiamine : 500 mg/j x 15 jours (prévention de l'encéphalopathie de Gayet Wernicke) ou vitamine B1 – B6 : 1 g/j x 15 jours

– Hydratation : 2 à 3 litres/j (eau ou jus de fruits)

● Suivi– par téléphone une fois par jour durant 3 jours puis en consultation 1 fois par semaine

durant 3 semaines

– avec échelle de Cushman (surveillance pouls, TA, fréquence respiratoire, tremblements, sueurs, agitation et troubles sensoriels)

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Score de gravité : échelle de CushmanScore de gravité : échelle de Cushman

SCORE 0 1 2 3

Freq. Cardio. < 80 80 - 100 100 - 120 > 120

TA < 135 136 - 145 146 - 155 > 156

Tremblements aucun mains Membres sup généralisés

Sueurs aucune paumes Paumes et front généralisées

Agitation aucune discrète Généralisées et incontrôlables

hallucinations

TOTAL

● Cushman < 5 : Valium® = 0● Cushman entre 5 et 7 : Valium® toutes les 4 heures● Cushman > 7  : Valium® toutes les 3 heures

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L'après sevrageL'après sevrage

● Poursuite du suivi régulier par médecin traitant● Post-cure en SSR alcoologie : à proposer en fonction de 

– La gravité de la dépendance

– Les complications somatiques, neuro-psychologiques (réhabilitation cognitive possible) et/ou socio-professionnelles

– La motivation du patient

● Admission en hôpital de jour alcoologie● Suivi en CSAPA● Suivi en CMP, social...● Adhésion aux mouvements d'entraide● ...

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Les traitements médicamenteuxLes traitements médicamenteux● Médicaments avec AMM

– Maintien de l'abstinence● Disulfurame – Espéral®● Acamprosate – Aotal®● Naltrexone - Revia®

– Réduction de la consommation● Nalméfène – Selincro®

● Médicament avec RTU● Baclofène – Liorésal®, Baclofène Zentiva®

● Autres molécules● GHB – Alcover®● Valproate – Dépakine®● Topiramate – Epitomax®● Aripiprazole - Abilify®

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Disulfurame – EspéralDisulfurame – Espéral®®

● Adjuvant dans la prévention des rechutes dans l'alcoolo-dépendance

● Provoque un effet antabuse (bouffées congestives, nausées, vomissements, tachycardie,...) en cas prise d'alcool

● Risque de décès par collapsus CV● Posologie : 1/j

● Peu d'adeptes prescripteurs car stratégie aversive voire punitive

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Acamprosate – Aotal®Acamprosate – Aotal®

● Maintien de l'abstinence chez le patient alcoolo-dépendant● Similaire aux AA neuromédiateurs. Stimule l'action GABAergique● CI : insuffisance rénale, allaitement● Posologie : 2 – 2 – 2 si > 60 kg ; 2 – 1 – 1 si < 60 kg

Peut être mis en route dès le sevrage. Durée de TTT 1 an● EI : troubles digestifs, prurit, baisse libido, ...

● Efficacité modeste

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Naltrexone - Revia®Naltrexone - Revia®● Soutien dans le maintien de l'abstinence chez les patients

alcoolo-dépendants, effet sur le craving● Antagoniste opiacé, agit par compétition sur les récepteurs du

SNC et périphérique, diminue l'effet de récompense● CI : insuffisance hépatocellulaire sévère, ATCD de dépendance ou

SD de sevrage aux opiacés, sujet sous méthadone ou héroïne● À éviter : prise simultanée de TTT opiacé● Posologie : 1/j durée de TTT 3 mois environ● Surveillance fonctions hépatique et rénale● EI : troubles digestifs, céphalées, asthénie, baisse libido, …● Efficacité inconstante

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Nalméfène – SelincroNalméfène – Selincro®®● AMM en 02/2013, commercialisé 09/2014

● 1er TTT pour la réduction de consommation chez les adultes dépendants à l'alcool avec consommation à risque élevé

● Agit sur le système opioïde, bloque l'effet de récompense et diminue l'effet de soulagement

● Posologie : 1 cp 1 à 2 heures avant le risque de consommation. Maxi 1/j, cp non sécable

● Suivi psycho-social associé

● CI : symptôme de sevrage alcool, patient nécessitant un sevrage immédiat, prise d'analgésique opioïde, insuffisance hépatique ou rénale sévère

● EI : nausées, vomissements, vertiges, insomnie, céphalées, état confusionnel, hallucinations, dissociation, ...

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SelincroSelincro® : ® : arbre décisionnel de prescriptionarbre décisionnel de prescription1ère consultation

Diagnostic de dépendance à l'alcoolQuantification de la consommation

Évaluation clinique des complicationsÉvaluation de la nécessité d'un sevrage

2ème consultation(2 semaines après la 1ère consultation)

Maintien d'une consommation d'alcool> 6 verres/j (hommes),> 4 verres/j (femmes)

Consommation s'alcool> 6 verres/j (hommes),> 4 verres/j (femmes)

+Dépendance à l'alcool

Pas de symptôme physique de sevragePas de nécessité de sevrage immédiat

Prescription de Selincro®+

Suivi psychosocialDans le cadre de la consultation

Patients potentiellement éligibles à Selincro®À réévaluer après 2 semaines

Nécessité de sevrage immédiat ou symptômes

physiques de sevrage

Consommation d'alcool> 6 verres/j (hommes),> 4 verres/j (femmes)

Patients non éligibles à Selincro®

Patients non éligibles à Selincro®

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Baclofène – Liorésal®Baclofène – Liorésal®● Historique :

– TTT utilisé depuis 40 ans comme myorelaxant

– 2004 : découverte de son efficacité à forte dose sur le craving

– 2008 : 1ères prescriptions sous la pression des patients, création d'associations d'usagers du baclofène, médiatisation, …

– 14/04/2014 : RTU par ANSM pour 3 ans maxi (encadrement de la prescription, remboursement SS)

– Ce jour, 100 000 patients traités, 2 études en cours, résultats fin 2014 …

● Aide au maintien de l'abstinence après sevrage chez les patients alcoolo-dépendants et en échec des autres traitements disponibles + réduction majeure de la consommation.

Propose l'indifférence et le libre arbitre● Analogue structural de l'acide GABA

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Baclofène – Liorésal®Baclofène – Liorésal®● CI : allergie au blé (autre que maladie cœliaque), porphyrie, tout

autre TTT de l'abstinence● Précaution si insuffisance rénale, anti-HTA, psychotropes ● RTU : Prescription si balance bénéfice/risque >0● Protocole de prescription à respecter :

– Mention « hors AMM »

– Fiche initiation, suivi de traitement, note destinée au patient, attestation mensuelle de TTT (sur portail https://www.rtubaclofene.org/)

– Consultations 1/semaine puis 1/15 j en début de traitement ( possibles par téléphone)

– Si objectif thérapeutique non atteint en 6 à 8 semaines de TTT en phase plateau, à réévaluer

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Baclofène – Liorésal®Baclofène – Liorésal®● Posologie :

– Adaptée individuellement, lentement progressive (1/2-1/2-1/2 ...) et dégressive (syndrome de sevrage possible à l'arrêt brutal du TTT)

– La dose la plus faible compatible avec une réponse optimale est recommandée

– Prescription maxi 1 mois

– Médecin traitant : prescription maxi 120 mg/j

– Avis d'un médecin expert si posologie entre 120 et 180 mg/j

– Avis collégial au sein d'un CSAPA ou CH recommandé si posologie > 180mg/j

– Ne pas dépasser 300 mg/j

● EI : – Très fréquents : sédation, somnolence (attaques de sommeil)

– Fréquents : troubles neuro – psy, confusion, vertiges, céphalées, tremblements

– Rares : paresthésies, dysarthrie, dysgueusie, accouphènes

– Et beaucoup d'autres décrits ...

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Baclofène – Liorésal®Baclofène – Liorésal®

● Cadre de prescription à respecter : contraignant pour le patient et le prescripteur. Peut faciliter l'adhésion du patient

● Importance de l'évaluation de la balance bénéfice/risque● Suivi psycho-social conseillé ++● 20 – 30% ne répondent pas● Taux de réussite ≥ 50%

Interruption du TTT pour effets secondaires, non observance ou motivation insuffisante

CE N'EST PAS LE MEDICAMENT MIRACLE

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Autres moléculesAutres molécules

● GHB – Alcover®– Pas d'AMM en France, utilisé en Autriche et Italie

– Action GABAergique, proche du baclofène

– Prévention du syndrome de sevrage et maintien de l'abstinence

● Valproate – Dépakine®–

● Topiramate – Epitomax®– Antiépileptique GABAergique

– Semble le TTT antiépileptique le plus prometteur dans le champ des addictions

● Aripiprazole – Abilify®– Agoniste partiel de la dopamine

– Résultats variables selon les études

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Conclusions sur les traitements Conclusions sur les traitements médicamenteuxmédicamenteux

Toutes les études montrent que tous les patients sont améliorés quels que soient les TTT proposés, placebo compris

Ceci montre l'importance de l'investissement de l'équipe soignante et des outils psycho-sociaux

L'accompagnement psycho-social reste la base du traitement des conduites addictives

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La réduction de consommationLa réduction de consommation

● Introduction– S’intègre dans la stratégie de réduction des risques et des dommages

– « Invention » anglo-saxonne née à Liverpool en 1980

– Dynamique : pragmatisme et empathie

– Notion récente en alcoologie

● Constats– Refus de l'abstinence = 1ère raison de refus de démarche de soins

– Pas de confirmation par essais cliniques et données épidémiologiques que la modération durable de consommation chez les alcoolo-dépendants est un leurre

– Toute réduction de consommation d'alcool est susceptible d'entraîner une réduction de la mortalité

– L'abstinence et son maintien ne peuvent être considérés comme une guérison (importance de la qualité de vie)

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La réduction de consommationLa réduction de consommation

● Intérêts– Permet d'établir une relation de confiance avec le patient qui se sent plus maître de

sa décision, favorise l'alliance thérapeutique

– Objectif individualisé

– La réduction de consommation peut être une étape avant l'abstinence

● Bénéfices– Réduire les dommages

– Permettre à plus de patients d'être soignés

– Proposer une alternative à l'abstinence

– Offrir de nouvelles possibilités thérapeutiques

– Proposer un soin plus attractif

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La réduction de consommationLa réduction de consommation

● La stratégie de réduction des risques et des dommages– Impose une approche moins rigide du soignant, qui n'impose pas son objectif au

patient, elle est plus centrée sur ce dernier

– Bénéficie à l'ensemble de la population surtout si elle est partagée par des professionnels d'autres champs (santé, justice, social, …)

● Le dogme de l'abstinence était aussi imposé par un triple constat– L'alcool étant l'agent pathogène et fauteur de troubles, il faut l'éliminer

– L'alcoolique ayant tendance à reboire, il doit rester abstinent

– La médecine s'avérant impuissante à produire un TTT efficace du maintien de l'abstinence, il faut recourir à des moyens non médicaux

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Algorithme Algorithme de prise en de prise en charge en charge en médecine médecine généralegénérale

négatif positif

négatif positif

Consommation excessive Dépendance à l'alcool

Objectif : réduction de la consommation

Questionnaire AUDIT

Problème d'alcool ?

Objectif:abstinence

Si demande du patient

Questionner chaque patient sur sa consommation d'alcool

Dépassement des valeurs seuil

Pas de problème d'alcoolReposer la question tous les 5

ans ou si événement de vie important

Problème d'alcool :Critères de dépendance ?

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ConclusionsConclusions

L'alcoolo-dépendance est une pathologie complexe dont la prise en charge peut s'avérer difficile en médecine générale, car

chronophage, peu valorisante parfois

Elle nécessite de travailler en réseau avec des partenaires des champs sanitaires et médico-sociaux

Mais il s'agit d'un problème majeur de santé publique

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Merci de votre attention.

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Repérage des consommations Repérage des consommations problématiques : questionnaire FACEproblématiques : questionnaire FACE

0 1 2 3 4 Score

1/ A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ?

jamais <= 1/ mois 2 – 4 / mois 2 – 3 / semaine >= 4 / semaine

2/ Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ?

1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 - 9 > 9

3/ Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ?

Non Oui

4/ Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ?

Non Oui

5/ Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ?

Non Oui

TOTAL

Pour les femmes, un score supérieur ou égal à 4 indique une consommation dangereuse ; Pour les hommes, c’est un score supérieur ou égal à 5. Un score supérieur ou égal à 9 est, dans les deux sexes, en faveur d’une dépendance.

Entre ces deux seuils, une « intervention brève » (conseil structuré de réduction de la consommation) est indiquée.

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Questionnaire sMASTQuestionnaire sMAST(short Michigan Alcoholism Screening)(short Michigan Alcoholism Screening)

1. Pensez-vous que vous consommez de l’alcool en quantité plus importante que la normale ?

● Oui = 2 Non = 0

2. Vos proches vous ont-ils déjà fait des reproches au sujet de votre consommation d’alcool ?

● Oui = 1 Non = 0

3. Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d’alcool ?

● Oui = 2 Non = 0

4. Est-ce que vos amis et vos proches parents pensent que vous êtes un buveur normal ?

● Oui = 0 Non = 2

5. Arrivez-vous toujours à stopper votre consommation d’alcool quand vous le voulez ?

● Oui = 0 Non = 2

6. Avez-vous assisté à une réunion d’anciens buveurs (AA, etc…) pour un problème d’alcool ?

● Oui = 2 Non = 0

7. Est-ce que l’alcool a déjà créé des problèmes entre vous et votre conjoint(e) ?

● Oui = 2 Non = 0

8. Avez-vous déjà eu des problèmes professionnels à cause de l’alcool ?● Oui = 2 Non = 0170

9. Avez-vous déjà négligé vos obligations, votre famille ou votre travail pendant deux jours de suite ou plus en raison de votre consommation d’alcool ?

● Oui = 2 Non = 0

10. Avez-vous demandé de l’aide ou des conseils à autrui au sujet de votre consommation d’alcool ?

● Oui = 2 Non = 0

11. Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre consommation d’alcool ?

● Oui = 2 Non = 0

12. Avez-vous déjà été arrêté, ne serait-ce que quelques heures, en raison d’un état d’ivresse au volant ?

● Oui = 2 Non = 0

13. Avez-vous déjà été inculpé d’ivresse au volant ?● Oui = 2 Non = 0

Interprétation : Un total égal ou supérieur à 3 suggère fortement une alcoolo-dépendance.