Alcool et troubles cognitifs · Fausto Viader Céline Cauvin Coralie Lannuzel Ludivine Ritz...

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Alcool et troubles cognitifs: état des lieux, repérage, impact sur les soins et bénéfice de la remédiation cognitive Journée de la Société de Psychiatrie de l’Est, 29/11/2014 A L Pitel, L Ritz, C Lannuzel, C Boudehent, S Segobin, AP Le Berre, F Vabret, F Eustache, H Beaunieux

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Alcool et troubles cognitifs: état des lieux, repérage, impact sur les

soins et bénéfice de la remédiation

cognitive

Journée de la Société de Psychiatrie de l’Est, 29/11/2014

A L Pitel, L Ritz, C Lannuzel, C Boudehent, S Segobin, AP Le Berre,

F Vabret, F Eustache, H Beaunieux

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Sommaire

Etat des lieux Neuroimagerie

Neuropsychologie

Prise en compte des troubles neuropsychologiques Repérage/dépistage

Aménagement de la prise en charge

Remédiation cognitive

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ETATS DES LIEUX 1:

DONNÉES DE NEUROIMAGERIE

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IRM

TEP

EEG

Volume de substance grise/blanche

Connectivité structurale

Métabolisme cérébral

Activité cérébrale

Les outils de neuroimagerie in vivo

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Atteintes structurales dans l’AD

Rosenbloom et Pfefferbaum, 2008

Control

Alcoholic tissue shrinkage

ventricular expansion

callosal thinning

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Atteintes de la substance grise dans AD

Pitel et al., 2012

AD<SC

p<0.05 FDR corrected

Sullivan et al., 2003 Sullivan et al., 2005

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2 réseaux atteints

Mémoire épisodique

THALAMUS Hippocampus

Mammillary

bodies

Cingulate

cortex

Frontal cortex

Pons

Cerebellum

Circuit de Papez Circuit fronto-cérébelleux

Zahr et al. 2010

Pitel et al. 2014

Boucle motrice

Boucle exécutive

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Avec l’accord de Edith V. Sullivan et Adolf Pfefferbaum

Contrôle de 63 ans

Patient AD

de 59 ans

Patient Korsakoff

de 63 ans

CO

NT

INU

UM

Continuité des atteintes structurales

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Récupération des atteintes structurales (1)

Pfefferbaum et Sullivan, 2009

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Récupération des atteintes structurales (2)

Segobin et al., 2009

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Résumé

Atteinte de la SG et de la SB dans AD

Circuit de Papez

Circuit fronto-cérébelleux

Continuité des atteintes entre l’AD et le SK

Réversibilité des atteintes cérébrales avec

l’abstinence ou une réduction drastique de la

consommation

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ETATS DES LIEUX 2:

DONNÉES NEUROPSYCHOLOGIQUES

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Mémoire épisodique dans AD

Pitel et al., 2007b

Epreuves Composantes de la mémoire

épisodique Variables

Sujets

contrôles

(N=55)

Patients

alcooliques

(N=40)

FCSRT Capacités d’apprentissage Somme des 3 RL 33.43 ± 4.88 27.95 ± 7.43*

Rétention Taux d’oubli 0.01± 0.20 -0.02 ± 0.23

Spondee

test Processus d’encodage et de

récupération

Score d’encodage 84.32% ± 13.39 76.25% ± 15.77*

Score de recuperation 53.64% ± 17.50 40.47% ± 17.73*

ECMT

Mémoire contextuelle

Reconnaissance factuelle 99.09% ± 3.82 97.50% ± 8.05

Reconnaissance

temporelle

92.12% ± 11.93 77.92% ± 19.38*

Reconnaissance spatiale 88.48% ± 16.31 80.00% ± 20.04*

Reconnaissance totale 83.03% ± 20.41 62.08% ± 26.14*

Etat de conscience

R answers 2.25 ± 0.62 1.92 ± 0.82*

K answers 0.45 ± 0.40 0.47 ± 0.50

G answers 0.29 ± 0.40 0.57 ± 0.61*

*: différence significative entre les deux groupes; p<0.05

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Fonctions exécutives

Adaptation à des situations nouvelles

Planification

Stratégies

Inhibition

Prise de décision Flexibilité mentale

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Fonctions exécutives dans AD

Epreuves Fonctions exécutives

Sujets contrôles

(N=55)

Patients

alcooliques

(N=40)

Fluences verbales 0rganisation 54.42 ± 14.48 45.29 ± 14.52*

Test de Stroop Inhibition 41.75 ± 12.16 31.52 ± 10.85*

Tâche de réponses alternées Flexibilité 90.80 ± 10.85 85.15 ± 10.39*

Tâche de N-Back Mise à jour 90.20 ± 12.70 79.40 ± 15.70*

Tâche d’intégration Intégration 70.10 ± 12.70 56.00 ± 18.70*

Pitel et al., 2007b

*: différence significative entre les deux groupes; p<0.05

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Evoquer les conséquences négatives des

consommations

Se rappeler des situations à risque

Anticiper les futures situations à risque: Imaginer le

contexte spatial (bar, maison…) et temporel (seul,

avec amis, le soir…)

Identifier les envies: se rappeler de la sensation de

craving

Se représenter une situation à risque

Résistance à une envie, à la tentation

Planification de stratégies d’évitement

Alternative pour faire face à l’envie

Prise de décision face à des situations à risque

Difficultés à générer des stratégies d’abstinence

efficaces

↓ Mémoire

épisodique

↓ Fonctions

exécutives

En pratique…

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Apprentissage de nouvelles connaissances

sémantiques dans AD

= =

OH Dépendance

Abstinence

Pitel et al., 2007a

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Apprentissage de nouvelles connaissances

procédurales dans AD

Pitel et al., 2007a

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? ?

? Balance décisionnelle

Prise de risque

Prise de décision

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Tâche de simulation de casino

Incapacité émotionnelle et cognitive à anticiper

les situations à risques

A et B: tas de cartes désavantageux

C et D: tas de cartes avantageux Cortex ventromédian: aspect émotionnel et social

Cortex cingulaire: aspect cognitif

Hippocampe: mémoire et apprentissage

Risque de rechute ++

Comportements à risque

Prise de décision dans AD

Le Berre et al., 2014

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Précomtemplation « Consommateur

heureux »

Contemplation « Envisage de

changer»

Action

« Essaye de changer »

Prise de conscience

Balance décisionnelle

Motivation à changer de comportement:

liens avec la neuropsychologie

Le Berre et al., 2012

Mémoire

épisodique

(R2=21%)

Fonctions

exécutives

(R2=48%)

Prise de décision

(R2=19%)

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Motivation à changer de comportement:

liens avec la neuroimagerie

(p<0.005 FDR; k>150)

Groupe ‘Action’ versus Contrôles Groupe ‘préAction’ versus Contrôles

Le Berre et al., 2013

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Coût cognitif de l’abstinence

Mémoire épisodique

Fonctions exécutives

Prise de décision

Apprentissage de

nouvelles

connaissances

sémantiques

Planification et

automatisation de

nouveaux scripts

Inhibition de scripts

surappris

Flexibilité mentale

Planification

Prise de décision

Motivation au

changement

Psycho-

éducation

Maintien de

l’abstinence

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Résumé

Troubles de la mémoire épisodique

Troubles des fonctions exécutives

Altération des capacités de nouveaux apprentissages

Difficultés de prise de décision

Incapacité cérébrale et cognitive à être motivé

Nécessité de dépister/repérer ces troubles

Nécessité de tenir compte de ces troubles

Pas tous les malades!!!!

Aménagement de la

prise en charge

Remédiation cognitive

Continuité des atteintes neuropsychologiques avec le SK:

troubles cognitifs liés à l’alcool

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PRISE EN COMPTE DES TROUBLES

NEUROPSYCHOLOGIQUES (1):

REPÉRAGE/DEPISTAGE

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Repérage: Qui? Quoi? Quand?

Pourquoi? Comment? QUI?

Evaluation neuropsychologique doit être faite par un neuropsychologue

Dépistage de troubles cognitifs peut être fait par un non-psychologue

QUOI?

Outil court, simple, sensible, spécifique et prédictif

Outil adapté au profil neuropsychologique des patients AD

QUAND?

Sortie de sevrage: profil cognitif en adéquation par une prise en charge classique?

Plus à distance: récupération cognitive?

POURQUOI? Pour avoir un risque probable de troubles

NE REMPLACE PAS UNE EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE

COMMENT? MMSE, BREF, MOCA, BEARNI

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Le MMSE (Mini Mental State Examination, 1975)

Objectif: dépistage de la maladie d’Alzheimer (indicateur stade de démence)

Pas adapté au profil de troubles des patients AD

Pas d’évaluation de la sphère exécutive

Pas d’évaluation de l’ataxie

Défaut de sensibilité pour les troubles cognitifs légers à modérés

Non spécifique à la population AD

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La BREF (Batterie Rapide

d’Efficience Frontale, 2000)

Objectif: dépister un syndrome dysexécutif

Effet du niveau socio culturel (non pris en compte)

Peu sensible aux troubles légers à modérés

Uniquement les fonctions exécutives

Nécessite connaissance neuropsychologique

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La MOCA (Montreal Cognitive Assessment, 2005)

Objectif: évaluation des troubles cognitifs dans le cadre de pathologies dégénératives

Effet du niveau socio culturel

pondération du score si scolarité est ≤ à 12 ans

Pas adapté au profil de troubles des patients AD

Subtests non pertinents (déno, langage)

Peu sensible pour AD (étude en cours)

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Brief Evaluation of Alcohol-Related Neuropsychological Impairment:

BEARNI

Batterie neuropsychologique

complète BEARNI

Sujets sains Patients AD

Effectif total BEARNI 254 79

Effectif BEARNI + batterie Npsy 58 73

Court

Simple

Sensible

Spécifique

Prédictif

Avec 2 cut-off: troubles légers; troubles sévères à modérés

Ritz et al. Soumis sous peu…

Le dépistage n’est pas une évaluation mais la mesure d’un risque

probable de troubles

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PRISE EN COMPTE DES TROUBLES

NEUROPSYCHOLOGIQUES (2):

AMÉNAGEMENT DE LA PRISE EN

CHARGE

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Troubles cognitifs liés à l’alcool

(TCLA)

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Parcours de soin

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PRISE EN COMPTE DES TROUBLES

NEUROPSYCHOLOGIQUES (3):

REMEDIATION COGNITIVE

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« self-evident »… mais pas de lien direct entre déficits post-sevrage

et résultats du traitement

… pas si simple ou en tous cas pas direct…

=>Adaptation cognitive, cérébrale et comportementale

Effet de médiation

Effet de modération

Troubles

neuropsychologiques Résultats de la PEC

Sentiment d’efficacité personnelle

Entourage, contexte

Troubles

neuropsychologiques

Résultats de la PEC

Motivation

Apprentissage pdt

TCC

Attention

Déni

Remédiation et traitement de la dépendance

Bates et al., 2013

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3 orientations

Restauration d’une fonction altérée: utiliser plus efficacement les

capacités cognitives résiduelles afin de restaurer un mode de

fonctionnement antérieur

Utilisation des capacités préservées: mise en place de méthodes

d’apprentissage alternatives

Aménagement de l’environnement: utilisation d’aides palliatives de

type prothèse mentale (carnet mémoire), fléchage au sol,…

Restauration Capacités

préservées Aménagement

de

l’environnement

Chronologie Objectif

Troubles légers à modérés oui non Non Juste après le

sevrage Récupération

Troubles modérés à sévères non oui Oui Á distance du

sevrage Autonomie

Réduire le handicap

Très peu de travaux dans AD… surtout dans une perspective de restauration…

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Restauration d’une fonction altérée

Difficile de comparer les études

Entrainement intensif à une tâche de flexibilité ou visuo-perceptive

Généralisation de l’effet?

Intérêt?

Programme informatisé (Rupp et al. 2012)

Fonctions exécutives, attention et mémoire,

Amélioration de l’attention divisée, des capacités d’alerte, de mémoire de

travail et de mémoire épisodique

Amélioration sur le plan psychologique (bien-être, estime de soi) et sur le

craving

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Renforcement du contrôle de

l’impulsivité

6 articles depuis 2010 équipe de RW Wiers

Entrainement à repousser (joystick) des images liés à l’alcool: Cognitive Bias

Modification (CBM)

Meilleur résultat du traitement à 1 an quand CBM

6 séances seraient suffisantes

Testé avec une utilisation sur internet

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Aspects pratiques

Evaluation neuropsychologique fine

Déterminer les capacités altérées/préservées

Baseline pour comparer avant/après la prise en charge D’un point de neuropsychologique

Au quotidien

Effet retest: attention!

Groupe/individuel?

Séances hebdomadaires, avec une durée n’excédant pas 60 mn et

proposés pour une période de 3 à 6 mois avant réévaluation

Modalités vont dépendre de l’objectif

Favoriser la récupération (court/moyen terme)

Favoriser l’autonomie et réduire le handicap (long terme)

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CONCLUSION

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Take-home message Une partie des patients AD présentent des troubles neuropsychologiques et des

atteintes cérébrales

Il est indispensable:

De les DETECTER Développer un outil adapté (BEARNI)

De les PRENDRE EN CHARGE Adapter la prise en charge: donner du temps!!!

Nécessité de lieux d’hébergement à court terme type SSRAddicto-cognitif

Remédiation cognitive Nécessité de tester l’efficacité sur la récupération des troubles et à plus long terme

Nécessité de lieux où la mettre en place

+ Réhabilitation psycho-sociale: mesures de protections

Traitement médicamenteux Nécessité de tester l’efficacité sur la récupération des troubles

Nouvelle manière de percevoir les malades et leurs difficultés

La neuropsychologie n’explique pas tout!

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Atteintes de la substance grise dans SK

Pitel et al., 2012

SK<SC

p<0.05 FDR corrected

Sullivan et al., 1999

Sullivan et Pfefferbaum, 2009

Control Korsakoff

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Substance grise: comparaison AD vs SK

Pitel et al., 2012

Conjonction SK<SC et

AD<SC

p<0.05 FDR corrected

*: significant difference compared to controls

†: significant difference compared to alcoholics

* *

SK<AD

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Mémoire épisodique: comparaison AD

vs SK (1)

-4

-3

-2

-1

0

Encodage Récupération Factuel Temporel Spatial Total R G

z scores

Patients alcooliques non Korsakoff Patients Korsakoff

*

*

*

*

*

* *

*

*: différence significative entre les deux groupes; p<0.05

Pitel et al., 2008

Page 48: Alcool et troubles cognitifs · Fausto Viader Céline Cauvin Coralie Lannuzel Ludivine Ritz Hélène Beaunieux Shailendra Segobin . Atteintes de la substance grise dans SK Pitel et

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

-1.65

Alcooliques sans syndrome de Korsakoff

Alcooliques avec syndrome de Korsakoff

Mémoire épisodique: comparaison AD

vs SK (2)

Pitel et al., 2008

Page 49: Alcool et troubles cognitifs · Fausto Viader Céline Cauvin Coralie Lannuzel Ludivine Ritz Hélène Beaunieux Shailendra Segobin . Atteintes de la substance grise dans SK Pitel et

Fonction exécutives: comparaison AD

versus SK (1)

-4

-3

-2

-1

0

Boucle

phonologique

Calepin

visuospatial

Buffer

épisodique Organisation Inhibition Flexibilité Mise à jour Intégration

z scoresPatients alcooliques non Korsakoff Patients Korsakoff

*: différence significative entre les deux groupes de patients; p<0.05

* *

Pitel et al., 2008

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-1.65

-4

-3

-2

-1

0

1

Alcooliques sans syndrome de Korsakoff

Alcooliques avec syndrome de Korsakoff Pitel et al., 2008

Fonction exécutives: comparaison AD

versus SK (2)