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  • 1

    ALARM Facile

    Mode demploi Version 1.3 - 15/10/2011

    Avant de commencer une analyse avec ALARM Facile il faut tlcharger la dernire version sur le site.

    Sommaire (cliquer sur les titres) Principes de lanalyse ........................................................................................................................................................................ 2

    1er

    temps = Effectuer lanalyse factuelle............................................................................................................................................. 4

    2eme

    temps = Lister les facteurs systmes ......................................................................................................................................... 8

    3eme

    temps = Amliorer la scurit ................................................................................................................................................... 11

    1) Enoncer les mesures de maitrise / damlioration : ........................................................................................ 11

    2) Hirarchiser les mesures nonces ................................................................................................................. 12

    3) Maintenir la motivation des professionnels .................................................................................................... 13

    Comment faire pour...................................................................................................................................................................... 14

    Voir un exemple danalyse factuelle .................................................................................................................... 14

    Imprimer le compte-rendu de runion ................................................................................................................ 14

    Consulter/Imprimer les graphiques rsultats de lanalyse ................................................................................... 14

    Renseigner le compte-rendu avec les identits des personnes prsentes ........................................................... 15

    Enregistrer le fichier pour la premire fois .......................................................................................................... 15

    Eviter lenregistrement automatique du fichier aprs louverture dun ALARM Facile vierge ............................. 17

    Enregistrer le fichier frquemment ..................................................................................................................... 17

    Modifier le titre des documents imprims et la date de runion ........................................................................ 17

    Modifier lnonc des carts de soins et de laccident ........................................................................................ 17

    Modifier lnonc dun facteur systmique ......................................................................................................... 18

    Effacer compltement un facteur systmique ................................................................................................... 19

    Modifier lnonc dune action damlioration ................................................................................................... 19

    Lire lensemble des facteurs latents directement dans le formulaire de commande .......................................... 19

    Lire lensemble des actions damlioration directement dans le formulaire de commande ............................... 20

    Masquer / Dvoiler les bulles jaunes situes dans la partie infrieure de lanalyse factuelle .............................. 20

    Effacer les donnes contenues dans ALARM Facile ............................................................................................. 20

    Ecrire aux auteurs ............................................................................................................................................... 20

    Bogues et dysfonctionnements ........................................................................................................................................................ 20

    http://ingarj.pagesperso-orange.fr/

  • 2

    Principes de lanalyse

    Le dbriefing est lanalyse a posteriori dun vnement indsirable (EI) permettant la mise en place dune mthode de gestion des risques comme la Revue de Morbidit Mortalit (RMM). La rgle matresse du dbriefing est lanonymisation des renseignements : aucun nom de patient ou de professionnel de sant nest prsent dans les documents. Aprs un vnement indsirable, le dbriefing comporte :

    - 1er temps : Une enqute chronologique dtaille (analyse factuelle), opinitre mais rigoureusement dontologique et confraternelle

    Cette enqute est une tape indispensable la russite. Elle recueille les lments qui ne se trouvent pas dans le dossier patient. Elle dbute dans la confidentialit dun entretien qui runit lenquteur et les professionnels de lquipe. Chaque professionnel de sant impliqu dans lvnement indsirable, quelle que soit sa fonction, doit tre consult, soit isolment, soit en runion avec les autres acteurs, en fonction du dsir et du vcu de chacun. - 2eme temps : Une analyse systmique qui repre les facteurs patents, puis les facteurs latents, qui ont

    particip la concrtisation de lvnement indsirable.

    Lanalyse ALARM est une mthode danalyse systmique spcifique aux EI dans le monde de la sant. Elle a t labore par Charles Vincent et le groupe ALARM partir des travaux de James Reason (Charles Vincent. BMJ 2000 ; 320 : 777 781). Les facteurs patents (ou carts de soins) correspondent aux causes immdiates de laccident : ils sont les carts constats entre le rsultat attendu et le rsultat obtenu, lors des diffrentes missions des professionnels. Les facteurs latents (facteurs systmiques) sont les causes profondes (ou causes racines) de laccident. Ils sont les causes des carts de soin retrouvs prcdemment. Sept catgories de facteurs latents ont t individualises (sept boutons dans 2-Analyse Systmique).

    - 3eme temps : Lnonc des mesures de matrise du risque.

    Le suivi de lapplication des mesures prises, et de leur efficacit laide dindicateurs (dmarche qualit standard), est dfini sous la sollicitation exerce par ALARM Facile.

    http://www.felin.re/IMG/pdf/Methode_ALARM_francais.pdf

  • 3

    Modle de Reason, daprs Marty. Organisation, Qualit et Gestion des Risques en Anesthsie-Ranimation

    ALARM Facile facilite la reconstitution du modle de Reason, avec un formulaire principal de commande qui rsume les diffrentes tapes du modle initial.

  • 4

    Ce formulaire apparait systmatiquement : - louverture du fichier, - sur le dclenchement des boutons Rdiger ( partir de la feuille/onglet Enqute, barre doutils en haut, voir

    Complments dans Excel 2007 et 2010), ou Analyse systmique ( partir de la feuille/onglet Chronologie, barre doutils en haut, voir Complments dans Excel 2007 et 2010)

    - sur un clic droit sur les facteurs latents de la feuille/onglet Enqute .

    1er temps = Effectuer lanalyse factuelle

    A partir du formulaire principal de commande, un clic sur le bouton Dessiner/Voir fait apparaitre longlet Chronologie.

    Sur cette feuille/onglet se trouve une ligne jaune horizontale, qui symbolise laxe du temps coul (de gauche droite). Lhistorique de lvnement est reconstitu autour dun axe horizontal qui reprsente le temps coul. Quatre crans A4 au format paysage sont prvus pour limpression sur papier: lanalyse factuelle doit imprativement tenir dans cet espace. ALARM Facile utilise les fonctions de dessin dExcel. Pour faciliter la tche de lutilisateur, des automatismes ont t programms. Le rsum de ces automatismes apparait en cliquant sur le

    bouton (si ce bouton nest pas immdiatement visible dans la barre doutils de la feuille/onglet Chronologie, voir Complments, dans Excel 2007-2010).

    1) Reconstruire la chronologie des vnements - Un clic droit sur la ligne jaune fait apparaitre le sous-formulaire suivant :

    Pour accder instantanment au formulaire principal de commande il suffit deffectuer un clic droit sur

    les facteurs latents inscrits dans le feuille-onglet Enqute .

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    Ce formulaire comporte 4 tapes : le choix de la catgorie de bulle (blanche, verte, jaune), le choix de son aspect graphique (bulle avec cadre et ombre, bulle sans cadre), lcriture du contenu de la bulle, linclusion de la bulle dans le schma. La bulle se positionne automatiquement dans la page, lendroit o a t fait le clic droit, avec le format prdfini (qui est un gain de temps important sur lutilisation des commandes Excel dorigine). La bulle verte sert introduit les marqueurs temps : mois, jours, heures, minutes, selon le cas. Les bulles blanches introduisent les vnements lmentaires de la chronologie : 1 bulle=1 vnement. En principe chaque vnement est situ au-dessus dun marqueur temps .

    Les bulles jaunes introduisent des lments systmiques, soit sous la forme de questions, soit sous celle daffirmations qui suggrent des causes profondes. Elles devront tre masques avant la prsentation au groupe.

    - Un clic droit sur la partie blanche de la feuille insre un espace lendroit du clic. Il carte donc toutes les bulles autour de lendroit slectionn. La rptition de la manuvre est possible autant de fois que ncessaire. Cette manuvre sera bloque lorsquune bulle sera positionne au bord droit de la 4eme feuille

    Les bulles jaunes correspondent une dmarche analytique systmique, il est donc conseill

    lenquteur de terminer lanalyse factuelle avant de dmarrer cette rflexion. Rserver la moiti suprieure