‘J’ai mal au dos Quelle infiltration me faut-il?’ · • Irradiation constante fesses droite...
Transcript of ‘J’ai mal au dos Quelle infiltration me faut-il?’ · • Irradiation constante fesses droite...
‘J’ai mal au dos...
Quelle infiltration me faut-il?’
Dre Isabelle Denis, MD, BSc, FRCPC
Physiatre
Hôpital Notre-Dame- CHUM
Institut de Physiatrie du Québec
29 novembre 2013
conflit d’intérêt à déclarer:
Pfizer
Lilly
Amgen
1. Explorer les diagnostics différentiels de la
lombalgie et lombosciatalgie
2. Déterminer l’infiltration la plus appropriée
3. Contre-indications et effets secondaires des
infiltrations cortisonnées
Objectifs
Mise en garde:
Emphase est mise sur les infiltrations.
Le traitement conservateur et la médication ne
seront pas abordés!
• M. Fernando, ♂ 42 ans, droitier
• Référée pour sciatalgie chronique
• Pelleteur asphalte
• AP: Ø
• Rx:
• AINS x 6 mois
• A tenté Fléxéril ds passé
• Allergie: Ø
• Présente depuis 1 an, dlr lombaire en barre constante
• Irradiation constante fesses droite et gauche, cuisse lat-jambe lat et irradiation intermittente gros orteil D (‘’ma sciatique me fait mal!’’)
• Paresthésie gros orteil D
• Douleur de type brûlure/choc électrique
• Douleur variable de 7-8/10 (ad 10/10)
• ↑: Flexion lombaire, soulever poids lourds, marche (tolérance 15 min)
• ↓: Assis, DD
• Manoeuvres de Vasalva +
• Blocages lombaires à répétition...
• A consulté à l’urgence ds passé: Entorse lombaire
• Blocs facettaires sans succès
• Difficulté à dormir; 3-4 éveils/nuit 2º dlr
• Pas sx dépressifs
• Pas de troubles sphinctériens, pas de sx systémiques
• AA lombaire: Limité en flexion à 50º;
redressement difficile; flexion latérale droite ↓
• Démarche N (incluant pointe, talons)
• AA hanches: N et nondlr
• Manoeuvres SI: Négative
Examen physique
• Examen neurologique MI: Faiblesse EHL D et
hypoesthésie dessus pied D. Réflexes N.
• Manoeuvres mise en tension (MMT):
• Tripode et ÉJT D- dlr lombaire + cuisse lat D
• Tripode, ÉJT G- négatif
• Manoeuvre Ély- négatif
• Palpation lombaire: Dlr L4-L5, L5-S1 D>G,
myalgies fessières D>G
Questionnaire
Différentiation d’une douleur somatique/radiculaire
Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008
Diagnostic différentiel
LOMBOSCIATALGIE LOMBALGIE
DDX de la lombalgie
• Origine mécanique: 97%
• Origine viscérale: 2%
• Origine non mécanique: 1%
• 0.7% néoplasique
• 0.3% inflammatoire
• 0.01% infectieux
Drapeaux
rouges
Lombalgie chronique Mécanique-
entités cliniques
DDx lombalgie mécanique
• Déchirure intradiscale (40%)
• Douleur origine facettaire (15-40%)
• Douleur sacro-iliaque (15%)
• Syndrome jonction dorso-lombaire
Augmentation de l’âge associée de façon significative avec probabilité de dlr facettaire ou dlr SI (ad 70 ans)
Pain Medicine
2011 12(2):
224 Population ∼59.6 ans : 31% (95% IC= 24-38%)
Syndrome facettaire
Symptômes et signes
• Pas de symptôme dx
• Peut causer une lombalgie,
cruralgie, sciatalgie non-spécifique
• Dlr paramédiane lombaire +
probable*
• Aucun signe spécifique
*DePalma MJ. PM&R 2011; 3(1): 33-39
Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008
Irritation rameau dorsal:
1. Sensibilité de l’articulation facettaire
2. Cordons musculaires paravertébraux, fesses
3. Cellulalgie ds dermatome correspondant
4. Absence de déficit neurologique
Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie
médicale de l’appareil locomoteur. 2
édition. Edisem 2008
Diagnostic
• Aucune investigation radiologique ou en
médecine nucléaire ne peut confirmer dx
Spine 1995; 20(8): 907-12
Blocs Branche Médiane
(BBM)
• Test diagnostique qui permet
d’identifier la facette comme
source de douleur
Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie
médicale de l’appareil locomoteur. 2
édition. Edisem 2008
Procédures permettant d’intervenir sur dlr facettaires:
1.Blocs facettaires
2.BBM thérapeutiques
3.Thermolésion BM
par radiofréquence
Douleur SI
Dlr Sacro-iliaque
• Prévalence entre 13-18.5% (15%)
• Prévalence augmentée chez:
• Femme enceinte
• Fusion lombo-sacrée (43%)**
• Trauma par cisaillement SI
• Douleur d’origine intra-articulaire et/ou
extra-articulaire
**De Palma MJ. Pain Med 2011; 12: 732-9
Symptômes et
signes
• Douleur:
• Topographie rectangulaire
• 3 cm largeur x 10 cm hauteur
• Sous ÉIPS
• Occ, dlr MI
• Combinaison ≥4 tests de
provocation ⇒ probabilité dlr SI
plus grande*
Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de
l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008 *Spine J 2007; 16:1539-50
Bloc SI
branches latérales
Essentiel pour faire dx/thérapeutique
•Pour dlr articulaire: Bloc IA SI
•Pour dlr ligamentaire: Blocs dx des branches
latérales S1, S2, S3 et rameau dorsal L5
•Taux succès 70% (volontaires sains)- blocage dlr
provenant ligaments interosseux, dorsal et
articulation de la SI
Pain Medicine 2009; 10 (4): 679-688
Thermolésion RD de L5 et
branches latérales de S1-S3
Syndrome de la jonction
dorso-lombaire
• Lombalgie basse unilatérale
• Douleur pseudoviscérale (simule dlr rénale,
urinaire, intestinale, gynécologique ou testiculaire)
• Fausse douleur à la hanche (simulant
bursotendinopathie trochantérienne)
• Douleur pubienne
• E/P:
• Dlr T11-T12, T12-L1
• Cellulalgie/point crête/dlr GT/pubis
Sx&S
Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008
Dx clinique!
Traitement
- Thérapie
manuelle
- Infiltration
cortisonnée
des facettes
Internal disk disruption
(IDD)
Déchirure intradiscale
INNERVATION INTERNE DIV
• Fibres nerveuses DIV ds 1/3 externe
de l’AF
• EXCEPTION:
• Lors de lésion discale, fissuration
cause néovascularisation et néo-
innervation discale
Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 4th edition. Elsevier, 2005.
• Aucun symptôme
spécifique
• Douleur lombaire centrale
+/- douleur somatique
référée (62%...)
• Dlr au repos (nociception
chimique)
• Aggravée par mouvement
(nociception mécanique)
• Manoeuvre de Vasalva
peut être positive
•Aucun signe spécifique
•Blocage lombaire +/-
important, redressement
‘biphasique’
•Pas de signe neurologique
•MMT négative..
IDD-Dx
• Trouvailles à IRM (visualise la plupart des
déchirures):
• Surtout L5-S1 (50%+) >>>L4-L5
• Déchirure annulaire (presque toujours sx)
• Toujours possible que patient soit
asymptomatique (14%)*
• Dx: Provocation discale (pas de gold
standard)
NEJM 1994; 331(2): 69-73
Annuloplastie par radiofréquence bipolaire au froid
• Dénervation nocicepteurs a/n couches externes
• Coagulation des fibres de collagène
• Produit lésion plus étendue de tout l’anneau postérieur et sur toute sa hauteur
Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008
Hernie discale
Sténose spinale
Sténose foraminale
Sténose récessus latéral
Lombosciatalgie/crural
gie:Douleur radiculaire
Sténose spinale
• > 60 ans
• Critères dx cliniques: Claudication neurogène
• Dlr ou paresthésie au(x) MI(s) à la marche ou
debout
• Disparition sx >5 min en position assise/flexion
• E/P: N sauf ↓ extension possible
• Ddx: Claudication vasculaire
• Évolution naturelle lente
- Scan ou IRM
- Diamètre AP et lat du sac dural
<10mm
Attention! Si sténose à imagerie...
pas nécessairement sx!
Moore KL. Clinically Oriented Anatomy. 3rd
edition. Williams and Wilkins, 1992.
Rx infiltratif: Épidurale
caudale ou épidurales TF
bilatérales
Cause + fréquente dlr
radiculaire:
HERNIE DISCALE
• Asx (20% au scan, 20-36% à l’IRM)
• Lombalgie (fréquence: 1/1000 (Deyo et al. JAMA 1992))
• Douleur somatique référée (provient DIV)
• Douleur radiculaire (ne correspond pas tjrs au dermatome)
• Radiculopathie isolée (rare)
• Compression queue de cheval
• Pour être sx:
• Besoin d’une composante inflammatoire ou ischémique
Présentations cliniques HD
Sténose foraminale /
récessus latéral
Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 4th edition.
Elsevier, 2005.
• Compression nerf spinal entre son émergence de
la dure-mère et sa sortie par le trou de
conjugaison
• Étiologie: DIV, lig jaune, art. facettaire
• Sx: Dlr radiculaire/ paresthésie MI
• Signes: Neuro et MMT peuvent être + (surtout si
origine discale)
infiltrations pour dlr
radiculaire
(IRM/scan recommandé)
Voies d’accès
à l’espace
épidural
Transforaminale:
Distribue corticostéroïde via le foramen IV
Compartiment antérolatéral de l’espace épidural
À l’endroit du conflit entre l’hernie discale et la racine
nerveuse
Caudale
Interlaminaire
Plusieurs revues systématiques ont démontré
l’efficacité des épidurales TF lombaires vs placebo
Buenaventura* a répertorié 4 études randomisées qui
démontraient un soulagement de la douleur à court
terme (≤6 mois) et à long terme (>6 mois)
*Buenaventura. Pain Physician 2009; 12:233-251.
Contre-indications absolues* et relatives-
infiltrations
• Infection systémique ou locale active*
• Conditions médicales instables
• Coagulopathie ou anticoagulation
• Atteinte tumorale
• Allergie connue à la médication injectée
• Femme enceinte* ou allaitant
• Fracture intra-articulaire
• Tuberculose
• Pas de consentement
Anticoagulation • Selon guide de l’ISIS (2013):
• Pas d’arrêt nécessaire: pour tous les AC et
pour toutes les techniques sauf:
• Épidurales TF cervicales, thoraciques,
lombaires; épidurales IL; bloc C1-C2
• Pour TF: Hématome IF→épidural (pas de
compression musculaire) (pas de cas
rapportés)
ISIS Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2e edition, 2013
Guide ASRA 2010
(3e édition)
• Héparines de bas poids moléculaires
(HBPM) (Lovenox, Fragmin, Innohep,
fraxiparine):
• Si utilisation prophylaxique- cesser
>12h avant-procédure
• Si utilisation thérapeutique- cesser
>24h
• Coumadin:
• À cesser 5 jours avant la procédure
(avec un INR normal (≤1.2) le jour de
la procédure)
• Patient à risque peut être mis sous
héparine S/C et à l’aspirine durant
l’arrêt du Coumadin
• AINS/aspirine:
• ASRA ne préconise pas l’arrêt des
AINS ou aspirine
• Dérivés de thiénopyridine (Ticlopidine, Clopidogrel
(Plavix)):
• Arrêt Plavix 7 jours et Ticlopidine 10-14 jours
pré-procédure
• Héparine S/C:
• Selon ASRA, il n’y a aucune contre-indication à
utiliser l’héparine sous-cutanée (5000UBID)
• Nous demandons de ne pas injecter l’héparine le
matin même de l’infiltration. L’injection en soirée,
post-procédure, est permise
‘Nouveaux’ anticoagulants
•Pradax(Dabigatran etexilate): inh thrombine (IIa)
• ASRA ne recommande pas d’infiltration- pas de données
• Arrêt 4 jours avant la procédure
• Effient (Prasugrel): inh plq P2Y12
• ASRA- pas mentionné
• Arrêt 7 jours
• Arixtra (Fondaparinux): Inh facteur Xa
• Arrêt 4-5 jours
•Xarelto (Rivaroxaban)/ Equilis (Apixaban): Inh facteur Xa
• Arrêt 2-3 jours (ISIS: 3-5 jrs)
Douketis JD. Current Pharmaceutical Design 2010; 16: 3436-41
Effets secondaires cortico • Endocrinienne: Supression surrénalienne,
hyperglycémie , immunosuppression, ménométrorragie
• CV: HTA(effet minéralocorticoïde), rétention liquidienne,
IC, thrombophlébite
• Psycho: Insomnie, dépression, changement d’humeur,
anxiété, euphorie
• Oculaire: ↑PIO, glaucome
• Dermato: Érythème facial et thoracique, guérison de
plaie altérée, dermatite, urticaire
• SNC: Céphalée, insomnie, hyperactivité motrice
Cx épidurale TF:
Injection intravasculaire
• Kim et coll. (Anesth Analg 2009; 109 (1): 233-9)
• Injection purement vasculaire (IVeineuse et
IArtérielle) et vasculaire/périneurale
• 63.4% lors de 71 ÉTF cervicales
• 9.9% lors de 111 ÉTF lombaires
• Précautions!
• Soustraction digitale; test Xylocaïne; injection
bétaméthasone/dexaméthasone
les 2 questions les plus
populaires!
Combien de temps avant d’avoir un effet?
Durée d’efficacité de l’infiltration?
Retour M. Fernando
• Dx + probable:
• Lombosciatalgie territoire L5 D
• Avec radiculopathie motrice et sensitive L5 D
• Avec irritation dure-mérienne/radiculaire franche
• Secondaire à ?
• HD PL D L4-L5 ou HD foraminale D L5-S1???
Cas M. Fernando
Traitement- infiltratif • Épidurale transforaminale L5 D
Suivi- 6 semaines post-TF
• Aucune sciatalgie. Persistance de
lombalgie D/G en barre avec irradiation
a/n fesses
• E/P: Faiblesse EHL D
• MMT -
• Dlr palp de L4 à S1 D/G
• Rx infiltratif:
• Blocs facettaires
• L4-L5 et L5-S1 D/G
En résumé
dans la lombalgie/dlr
radiculaire chronique...
• Questionnaire et E/P détaillés, nous aident à éclaircir
notre dx, préciser la source de la douleur et éliminer les
drapeaux rouges
• Imagerie n’est qu’un autre élément de plus pour décider
quel type d’infiltration est le plus approprié
• Ddx lombalgie: Sources de douleur possibles:
discogénique, facettaire, SI, jct DL
• Ddx dlr radiculaire: HD, sténose foraminale/récessus
latéral, sténose centrale
Questions?
??