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Récépissé de DT Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4 ème partie (partie réglementaire) du Code du travail Destinataire Dénomination : _____________________________________________________ Complément / Service : _____________________________________________________ Numéro / Voie : _____________________________________________________ Lieu-dit / BP : _____________________________________________________ Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________ Pays : _____________________________________________________ Éléments généraux de réponse Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. La déclaration est à renouveler. Précisez notamment : ______________________________________________________________________________________________________________________ Les réseaux/ouvrages que nous exploitons ne sont pas concernés au regard des informations fournies. Distance > à : ____________ m Il y a au moins un réseau/ouvrage concerné (voir liste jointe) de catégorie : ____ ____ ____ (voir liste des catégories au verso) Modification ou extension de nos réseaux / ouvrages Modification ou extension de réseau/ouvrage envisagée dans un délai inférieur à 3 mois : _________________________________________________ Réalisation de modifications en cours sur notre réseau/ouvrage. Veuillez contacter notre représentant : ___________________________________________________________ Tél. : acbcbcbcbc NB : Si nous avons connaissance d’une modification du réseau/ouvrage dans le délai maximal de 3 mois à compter de la consultation du téléservice, nous vous en informerons. Emplacement de nos réseaux / ouvrages Plans joints : Références : Echelle(1) : Date d’édition(1) : Sensible : Prof. règl. mini(1) : Matériau réseau(1) : _______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ _______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ Réunion sur chantier pour localisation du réseau/ouvrage : Date retenue d’un commun accord : ___ / ___ / ______ à ___ h ___ ou Prise de RDV à l’initiative du déclarant (date du dernier contact non conclusif : ___ / ___ / ______) Votre projet doit tenir compte de la servitude protégeant notre ouvrage. (cas d’un récépissé de DT) Tous les tronçons dans l’emprise ne sont pas en totalité de classe A : investigations complémentaires ou clauses particulières au marche a prévoir. Les branchements situés dans l’emprise du projet et pourvus d’affleurant sont tous rattachés à un réseau principal souterrain identifié dans les plans joints. (1) : facultatif si l’information est fournie sur le plan joint Recommandations de sécurité Les recommandations techniques générales en fonction des réseaux et des techniques de travaux prévues sont consultables sur www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr Les recommandations techniques spécifiques suivantes sont à appliquer, en fonction des risques liés à l’utilisation des techniques de travaux employées : __________________________________________________________________________________________________________________________ Rubriques du guide technique relatives à des ouvrages ou travaux spécifiques : __________________________________________________________ Pour les exploitants de lignes électriques : si la distance d’approche a été précisée, la mise hors tension est : possible impossible Mesures de sécurité à mettre en œuvre : _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Dispositifs importants pour la sécurité : Cas de dégradation d’un de nos ouvrages En cas de dégradation d’un de nos ouvrages, contactez nos services au numéro de téléphone suivant : acbcbcbcbc Pour toute anomalie susceptible de mettre en cause la sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir le service départemental d’incendie et de secours (par défaut le 18 ou le 112) : __________________________________________________________________________________________ Responsable du dossier Signature de l’exploitant ou de son représentant Nom : ________________________________________________ Nom du signataire : _________________________________________ Désignation du service : __________________________________ Signature : Tél. : acbcbcbcbc Date : ___ / ___ / _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____ Récépissé de DT Récépissé de DICT Récépissé de DT/DICT conjointe N° consultation du téléservice : Référence de l’exploitant : N° d’affaire du déclarant : Personne à contacter (déclarant) : Date de réception de la déclaration : Commune principale des travaux : Adresse des travaux prévus : abbbbbbbbbbbbcbc __________________________ __________________________ __________________________ ____ / ____ / ________ __________________________ __________________________ Coordonnées de l’exploitant : Raison sociale : ____________________________________________ Personne à contacter : _______________________________________ Numéro / Voie : ____________________________________________ Lieu-dit / BP : ______________________________________________ Code Postal / Commune : abbbc _________________________ Tél. : acbcbcbcbc Fax : acbcbcbcbc La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. NB : La classe de précision A, B ou C figure dans les plans. N° 14435*02 © DICT.fr - 48230 - 64440 - 121247055 - 150500011 - 15/05/15 10:57 - Chantier NOM INCONNU 87160 ARNAC LA POSTE Page 1 / 1 BIDART cedex TSA 50010 FRANCE 0 AIRELE OUEST Nathalie MASSELIN 27930 15 COSTEDOAT Marie France Original électronique signé électroniquement. 0140874137 380 Rue Clement Ader 64210 NOM INCONNU PRESENCE DE RESEAU AERIEN Batiment 1 MASSELIN Nathalie 0558055862 ARNAC LA POSTE 15 15 05 150500011 2015051212857D52 LE VIEIL EVREUX 0810300111 05 DT/DICT MONT DE MARSAN Marie-France COSTEDOAT ORANGE DT DICT - UI AQUITAINE POLE MDM DICTP0 0558055959 13 (Annexe 2 de l'arrêté du 15 février 2012 modifié - NOR : DEVP1116359A) Récépissé de DT Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4 ème partie (partie réglementaire) du Code du travail Destinataire Dénomination : _____________________________________________________ Complément / Service : _____________________________________________________ Numéro / Voie : _____________________________________________________ Lieu-dit / BP : _____________________________________________________ Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________ Pays : _____________________________________________________ Éléments généraux de réponse Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. La déclaration est à renouveler. Précisez notamment : ______________________________________________________________________________________________________________________ Les réseaux/ouvrages que nous exploitons ne sont pas concernés au regard des informations fournies. Distance > à : ____________ m Il y a au moins un réseau/ouvrage concerné (voir liste jointe) de catégorie : ____ ____ ____ (voir liste des catégories au verso) Modification ou extension de nos réseaux / ouvrages Modification ou extension de réseau/ouvrage envisagée dans un délai inférieur à 3 mois : _________________________________________________ Réalisation de modifications en cours sur notre réseau/ouvrage. Veuillez contacter notre représentant : ___________________________________________________________ Tél. : acbcbcbcbc NB : Si nous avons connaissance d’une modification du réseau/ouvrage dans le délai maximal de 3 mois à compter de la consultation du téléservice, nous vous en informerons. Emplacement de nos réseaux / ouvrages Plans joints : Références : Echelle(1) : Date d’édition(1) : Sensible : Prof. règl. mini(1) : Matériau réseau(1) : _______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ _______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ Réunion sur chantier pour localisation du réseau/ouvrage : Date retenue d’un commun accord : ___ / ___ / ______ à ___ h ___ ou Prise de RDV à l’initiative du déclarant (date du dernier contact non conclusif : ___ / ___ / ______) Votre projet doit tenir compte de la servitude protégeant notre ouvrage. (cas d’un récépissé de DT) Tous les tronçons dans l’emprise ne sont pas en totalité de classe A : investigations complémentaires ou clauses particulières au marche a prévoir. Les branchements situés dans l’emprise du projet et pourvus d’affleurant sont tous rattachés à un réseau principal souterrain identifié dans les plans joints. (1) : facultatif si l’information est fournie sur le plan joint Recommandations de sécurité Les recommandations techniques générales en fonction des réseaux et des techniques de travaux prévues sont consultables sur www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr Les recommandations techniques spécifiques suivantes sont à appliquer, en fonction des risques liés à l’utilisation des techniques de travaux employées : __________________________________________________________________________________________________________________________ Rubriques du guide technique relatives à des ouvrages ou travaux spécifiques : __________________________________________________________ Pour les exploitants de lignes électriques : si la distance d’approche a été précisée, la mise hors tension est : possible impossible Mesures de sécurité à mettre en œuvre : _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Dispositifs importants pour la sécurité : Cas de dégradation d’un de nos ouvrages En cas de dégradation d’un de nos ouvrages, contactez nos services au numéro de téléphone suivant : acbcbcbcbc Pour toute anomalie susceptible de mettre en cause la sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir le service départemental d’incendie et de secours (par défaut le 18 ou le 112) : __________________________________________________________________________________________ Responsable du dossier Signature de l’exploitant ou de son représentant Nom : ________________________________________________ Nom du signataire : _________________________________________ Désignation du service : __________________________________ Signature : Tél. : acbcbcbcbc Date : ___ / ___ / _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____ Récépissé de DT Récépissé de DICT Récépissé de DT/DICT conjointe N° consultation du téléservice : Référence de l’exploitant : N° d’affaire du déclarant : Personne à contacter (déclarant) : Date de réception de la déclaration : Commune principale des travaux : Adresse des travaux prévus : abbbbbbbbbbbbcbc __________________________ __________________________ __________________________ ____ / ____ / ________ __________________________ __________________________ Coordonnées de l’exploitant : Raison sociale : ____________________________________________ Personne à contacter : _______________________________________ Numéro / Voie : ____________________________________________ Lieu-dit / BP : ______________________________________________ Code Postal / Commune : abbbc _________________________ Tél. : acbcbcbcbc Fax : acbcbcbcbc La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. NB : La classe de précision A, B ou C figure dans les plans. N° 14435*02 © DICT.fr - 48230 - 64440 - 121253180 - 150500013 - 15/05/15 14:04 - Chantier D61 ET ALENTOURS 87190 ST HILAIRE LA TREILLE Page 1 / 1 BIDART cedex TSA 50010 FRANCE 0 AIRELE OUEST Nathalie MASSELIN 27930 15 COSTEDOAT Marie France Original électronique signé électroniquement. 0140874137 380 Rue Clement Ader 64210 D61 ET ALENTOURS PRESENCE DE RESEAU AERIEN Batiment 1 MASSELIN Nathalie 0558055862 ST HILAIRE LA TREILLE 15 15 05 150500013 2015051213440D0D LE VIEIL EVREUX 0810300111 05 DT/DICT MONT DE MARSAN Marie-France COSTEDOAT ORANGE DT DICT - UI AQUITAINE POLE MDM DICTP0 0558055959 13 (Annexe 2 de l'arrêté du 15 février 2012 modifié - NOR : DEVP1116359A)

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Récépissé de DT

Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème

partie (partie réglementaire) du Code du travail

Destinataire Dénomination : _____________________________________________________

Complément / Service : _____________________________________________________

Numéro / Voie : _____________________________________________________

Lieu-dit / BP : _____________________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________

Pays : _____________________________________________________

Éléments généraux de réponse

Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. La déclaration est à renouveler. Précisez notamment :

______________________________________________________________________________________________________________________

Les réseaux/ouvrages que nous exploitons ne sont pas concernés au regard des informations fournies. Distance > à : ____________ m

Il y a au moins un réseau/ouvrage concerné (voir liste jointe) de catégorie : ____ ____ ____ (voir liste des catégories au verso)

Modification ou extension de nos réseaux / ouvrages

Modification ou extension de réseau/ouvrage envisagée dans un délai inférieur à 3 mois : _________________________________________________

Réalisation de modifications en cours sur notre réseau/ouvrage.

Veuillez contacter notre représentant : ___________________________________________________________ Tél. : acbcbcbcbc

NB : Si nous avons connaissance d’une modification du réseau/ouvrage dans le délai maximal de 3 mois à compter de la consultation du téléservice, nous vous en informerons.

Emplacement de nos réseaux / ouvrages

Plans joints : Références : Echelle(1) : Date d’édition(1) : Sensible : Prof. règl. mini(1) : Matériau réseau(1) :

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ Réunion sur chantier pour localisation du réseau/ouvrage : Date retenue d’un commun accord : ___ / ___ / ______ à ___ h ___

ou Prise de RDV à l’initiative du déclarant (date du dernier contact non conclusif : ___ / ___ / ______)

Votre projet doit tenir compte de la servitude protégeant notre ouvrage.

(cas d’un récépissé de DT) Tous les tronçons dans l’emprise ne sont pas en totalité de classe A : investigations complémentaires ou clauses particulières au marche a prévoir.

Les branchements situés dans l’emprise du projet et pourvus d’affleurant sont tous rattachés à un réseau principal souterrain identifié dans les plans joints.

(1) : facultatif si l’information est fournie sur le plan joint

Recommandations de sécurité Les recommandations techniques générales en fonction des réseaux et des techniques de travaux prévues sont consultables sur www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr

Les recommandations techniques spécifiques suivantes sont à appliquer, en fonction des risques liés à l’utilisation des techniques de travaux employées :

__________________________________________________________________________________________________________________________

Rubriques du guide technique relatives à des ouvrages ou travaux spécifiques : __________________________________________________________

Pour les exploitants de lignes électriques : si la distance d’approche a été précisée, la mise hors tension est : possible impossible

Mesures de sécurité à mettre en œuvre : _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositifs importants pour la sécurité :

Cas de dégradation d’un de nos ouvrages

En cas de dégradation d’un de nos ouvrages, contactez nos services au numéro de téléphone suivant : acbcbcbcbc

Pour toute anomalie susceptible de mettre en cause la sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir le service départemental d’incendie et de secours (par défaut le 18 ou le 112) : __________________________________________________________________________________________

Responsable du dossier Signature de l’exploitant ou de son représentant

Nom : ________________________________________________ Nom du signataire : _________________________________________

Désignation du service : __________________________________ Signature :

Tél. : acbcbcbcbc Date : ___ / ___ / _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____

Récépissé de DT

Récépissé de DICT

Récépissé de DT/DICT conjointe

N° consultation du téléservice :

Référence de l’exploitant :

N° d’affaire du déclarant :

Personne à contacter (déclarant) :

Date de réception de la déclaration :

Commune principale des travaux :

Adresse des travaux prévus :

abbbbbbbbbbbbcbc __________________________

__________________________

__________________________

____ / ____ / ________

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__________________________ 

Coordonnées de l’exploitant :

Raison sociale : ____________________________________________

Personne à contacter : _______________________________________

Numéro / Voie : ____________________________________________

Lieu-dit / BP : ______________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc _________________________

Tél. : acbcbcbcbc Fax : acbcbcbcbc

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

NB : La classe de précision A, B ou C figure dans les plans.

N° 14435*02

© DICT.fr - 48230 - 64440 - 121247055 - 150500011 - 15/05/15 10:57 - Chantier NOM INCONNU 87160 ARNAC LA POSTE

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BIDART cedex

TSA 50010

FRANCE

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AIRELE OUEST

Nathalie MASSELIN

2 7 9 3 0

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COSTEDOAT Marie FranceOriginal électronique signé électroniquement.

0 1 4 0 8 7 4 1 3 7

380 Rue Clement Ader

6 4 2 1 0NOM INCONNU

PRESENCE DE RESEAU AERIEN

Batiment 1 MASSELIN Nathalie

0 5 5 8 0 5 5 8 6 2

ARNAC LA POSTE15

1505

150500011

2 0 1 5 0 5 1 2 1 2 8 5 7 D 5 2

LE VIEIL EVREUX

0 8 1 0 3 0 0 1 1 1

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DT/DICT MONT DE MARSANMarie-France COSTEDOAT

ORANGE DT DICT - UI AQUITAINE POLE MDM DICTP0

0 5 5 8 0 5 5 9 5 9

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(Annexe 2 de l'arrêté du 15 février 2012 modifié - NOR : DEVP1116359A)

Récépissé de DT

Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème

partie (partie réglementaire) du Code du travail

Destinataire Dénomination : _____________________________________________________

Complément / Service : _____________________________________________________

Numéro / Voie : _____________________________________________________

Lieu-dit / BP : _____________________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________

Pays : _____________________________________________________

Éléments généraux de réponse

Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. La déclaration est à renouveler. Précisez notamment :

______________________________________________________________________________________________________________________

Les réseaux/ouvrages que nous exploitons ne sont pas concernés au regard des informations fournies. Distance > à : ____________ m

Il y a au moins un réseau/ouvrage concerné (voir liste jointe) de catégorie : ____ ____ ____ (voir liste des catégories au verso)

Modification ou extension de nos réseaux / ouvrages

Modification ou extension de réseau/ouvrage envisagée dans un délai inférieur à 3 mois : _________________________________________________

Réalisation de modifications en cours sur notre réseau/ouvrage.

Veuillez contacter notre représentant : ___________________________________________________________ Tél. : acbcbcbcbc

NB : Si nous avons connaissance d’une modification du réseau/ouvrage dans le délai maximal de 3 mois à compter de la consultation du téléservice, nous vous en informerons.

Emplacement de nos réseaux / ouvrages

Plans joints : Références : Echelle(1) : Date d’édition(1) : Sensible : Prof. règl. mini(1) : Matériau réseau(1) :

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ Réunion sur chantier pour localisation du réseau/ouvrage : Date retenue d’un commun accord : ___ / ___ / ______ à ___ h ___

ou Prise de RDV à l’initiative du déclarant (date du dernier contact non conclusif : ___ / ___ / ______)

Votre projet doit tenir compte de la servitude protégeant notre ouvrage.

(cas d’un récépissé de DT) Tous les tronçons dans l’emprise ne sont pas en totalité de classe A : investigations complémentaires ou clauses particulières au marche a prévoir.

Les branchements situés dans l’emprise du projet et pourvus d’affleurant sont tous rattachés à un réseau principal souterrain identifié dans les plans joints.

(1) : facultatif si l’information est fournie sur le plan joint

Recommandations de sécurité Les recommandations techniques générales en fonction des réseaux et des techniques de travaux prévues sont consultables sur www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr

Les recommandations techniques spécifiques suivantes sont à appliquer, en fonction des risques liés à l’utilisation des techniques de travaux employées :

__________________________________________________________________________________________________________________________

Rubriques du guide technique relatives à des ouvrages ou travaux spécifiques : __________________________________________________________

Pour les exploitants de lignes électriques : si la distance d’approche a été précisée, la mise hors tension est : possible impossible

Mesures de sécurité à mettre en œuvre : _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositifs importants pour la sécurité :

Cas de dégradation d’un de nos ouvrages

En cas de dégradation d’un de nos ouvrages, contactez nos services au numéro de téléphone suivant : acbcbcbcbc

Pour toute anomalie susceptible de mettre en cause la sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir le service départemental d’incendie et de secours (par défaut le 18 ou le 112) : __________________________________________________________________________________________

Responsable du dossier Signature de l’exploitant ou de son représentant

Nom : ________________________________________________ Nom du signataire : _________________________________________

Désignation du service : __________________________________ Signature :

Tél. : acbcbcbcbc Date : ___ / ___ / _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____

Récépissé de DT

Récépissé de DICT

Récépissé de DT/DICT conjointe

N° consultation du téléservice :

Référence de l’exploitant :

N° d’affaire du déclarant :

Personne à contacter (déclarant) :

Date de réception de la déclaration :

Commune principale des travaux :

Adresse des travaux prévus :

abbbbbbbbbbbbcbc __________________________

__________________________

__________________________

____ / ____ / ________

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__________________________ 

Coordonnées de l’exploitant :

Raison sociale : ____________________________________________

Personne à contacter : _______________________________________

Numéro / Voie : ____________________________________________

Lieu-dit / BP : ______________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc _________________________

Tél. : acbcbcbcbc Fax : acbcbcbcbc

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

NB : La classe de précision A, B ou C figure dans les plans.

N° 14435*02

© DICT.fr - 48230 - 64440 - 121253180 - 150500013 - 15/05/15 14:04 - Chantier D61 ET ALENTOURS 87190 ST HILAIRE LA TREILLE

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TSA 50010

FRANCE

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AIRELE OUEST

Nathalie MASSELIN

2 7 9 3 0

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COSTEDOAT Marie FranceOriginal électronique signé électroniquement.

0 1 4 0 8 7 4 1 3 7

380 Rue Clement Ader

6 4 2 1 0D61 ET ALENTOURS

PRESENCE DE RESEAU AERIEN

Batiment 1 MASSELIN Nathalie

0 5 5 8 0 5 5 8 6 2

ST HILAIRE LA TREILLE15

1505

150500013

2 0 1 5 0 5 1 2 1 3 4 4 0 D 0 D

LE VIEIL EVREUX

0 8 1 0 3 0 0 1 1 1

05

DT/DICT MONT DE MARSANMarie-France COSTEDOAT

ORANGE DT DICT - UI AQUITAINE POLE MDM DICTP0

0 5 5 8 0 5 5 9 5 9

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(Annexe 2 de l'arrêté du 15 février 2012 modifié - NOR : DEVP1116359A)

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Récépissé de DT

Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème

partie (partie réglementaire) du Code du travail

Destinataire Dénomination : _____________________________________________________

Complément / Service : _____________________________________________________

Numéro / Voie : _____________________________________________________

Lieu-dit / BP : _____________________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________

Pays : _____________________________________________________

Éléments généraux de réponse

Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. La déclaration est à renouveler. Précisez notamment :

______________________________________________________________________________________________________________________

Les réseaux/ouvrages que nous exploitons ne sont pas concernés au regard des informations fournies. Distance > à : ____________ m

Il y a au moins un réseau/ouvrage concerné (voir liste jointe) de catégorie : ____ ____ ____ (voir liste des catégories au verso)

Modification ou extension de nos réseaux / ouvrages

Modification ou extension de réseau/ouvrage envisagée dans un délai inférieur à 3 mois : _________________________________________________

Réalisation de modifications en cours sur notre réseau/ouvrage.

Veuillez contacter notre représentant : ___________________________________________________________ Tél. : acbcbcbcbc

NB : Si nous avons connaissance d’une modification du réseau/ouvrage dans le délai maximal de 3 mois à compter de la consultation du téléservice, nous vous en informerons.

Emplacement de nos réseaux / ouvrages

Plans joints : Références : Echelle(1) : Date d’édition(1) : Sensible : Prof. règl. mini(1) : Matériau réseau(1) :

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ Réunion sur chantier pour localisation du réseau/ouvrage : Date retenue d’un commun accord : ___ / ___ / ______ à ___ h ___

ou Prise de RDV à l’initiative du déclarant (date du dernier contact non conclusif : ___ / ___ / ______)

Votre projet doit tenir compte de la servitude protégeant notre ouvrage.

(cas d’un récépissé de DT) Tous les tronçons dans l’emprise ne sont pas en totalité de classe A : investigations complémentaires ou clauses particulières au marche a prévoir.

Les branchements situés dans l’emprise du projet et pourvus d’affleurant sont tous rattachés à un réseau principal souterrain identifié dans les plans joints.

(1) : facultatif si l’information est fournie sur le plan joint

Recommandations de sécurité Les recommandations techniques générales en fonction des réseaux et des techniques de travaux prévues sont consultables sur www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr

Les recommandations techniques spécifiques suivantes sont à appliquer, en fonction des risques liés à l’utilisation des techniques de travaux employées :

__________________________________________________________________________________________________________________________

Rubriques du guide technique relatives à des ouvrages ou travaux spécifiques : __________________________________________________________

Pour les exploitants de lignes électriques : si la distance d’approche a été précisée, la mise hors tension est : possible impossible

Mesures de sécurité à mettre en œuvre : _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositifs importants pour la sécurité :

Cas de dégradation d’un de nos ouvrages

En cas de dégradation d’un de nos ouvrages, contactez nos services au numéro de téléphone suivant : acbcbcbcbc

Pour toute anomalie susceptible de mettre en cause la sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir le service départemental d’incendie et de secours (par défaut le 18 ou le 112) : __________________________________________________________________________________________

Responsable du dossier Signature de l’exploitant ou de son représentant

Nom : ________________________________________________ Nom du signataire : _________________________________________

Désignation du service : __________________________________ Signature :

Tél. : acbcbcbcbc Date : ___ / ___ / _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____

Récépissé de DT

Récépissé de DICT

Récépissé de DT/DICT conjointe

N° consultation du téléservice :

Référence de l’exploitant :

N° d’affaire du déclarant :

Personne à contacter (déclarant) :

Date de réception de la déclaration :

Commune principale des travaux :

Adresse des travaux prévus :

abbbbbbbbbbbbcbc __________________________

__________________________

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____ / ____ / ________

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Coordonnées de l’exploitant :

Raison sociale : ____________________________________________

Personne à contacter : _______________________________________

Numéro / Voie : ____________________________________________

Lieu-dit / BP : ______________________________________________

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Tél. : acbcbcbcbc Fax : acbcbcbcbc

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

NB : La classe de précision A, B ou C figure dans les plans.

N° 14435*02

© DICT.fr - 48230 - 64440 - 121253510 - 150500012 - 15/05/15 14:14 - Chantier D63 87190 ST HILAIRE LA TREILLE

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BIDART cedex

TSA 50010

FRANCE

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AIRELE OUEST

Nathalie MASSELIN

2 7 9 3 0

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COSTEDOAT Marie FranceOriginal électronique signé électroniquement.

0 1 4 0 8 7 4 1 3 7

380 Rue Clement Ader

6 4 2 1 0D63

PRESENCE DE RESEAU AERIEN

Batiment 1 MASSELIN Nathalie

0 5 5 8 0 5 5 8 6 2

ST HILAIRE LA TREILLE15

1505

150500012

2 0 1 5 0 5 1 2 1 3 1 9 4 D 4 7

LE VIEIL EVREUX

0 8 1 0 3 0 0 1 1 1

05

DT/DICT MONT DE MARSANMarie-France COSTEDOAT

ORANGE DT DICT - UI AQUITAINE POLE MDM DICTP0

0 5 5 8 0 5 5 9 5 9

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(Annexe 2 de l'arrêté du 15 février 2012 modifié - NOR : DEVP1116359A)

Récépissé de DT

Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème

partie (partie réglementaire) du Code du travail

Destinataire Dénomination : _____________________________________________________

Complément / Service : _____________________________________________________

Numéro / Voie : _____________________________________________________

Lieu-dit / BP : _____________________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________

Pays : _____________________________________________________

Éléments généraux de réponse

Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. La déclaration est à renouveler. Précisez notamment :

______________________________________________________________________________________________________________________

Les réseaux/ouvrages que nous exploitons ne sont pas concernés au regard des informations fournies. Distance > à : ____________ m

Il y a au moins un réseau/ouvrage concerné (voir liste jointe) de catégorie : ____ ____ ____ (voir liste des catégories au verso)

Modification ou extension de nos réseaux / ouvrages

Modification ou extension de réseau/ouvrage envisagée dans un délai inférieur à 3 mois : _________________________________________________

Réalisation de modifications en cours sur notre réseau/ouvrage.

Veuillez contacter notre représentant : ___________________________________________________________ Tél. : acbcbcbcbc

NB : Si nous avons connaissance d’une modification du réseau/ouvrage dans le délai maximal de 3 mois à compter de la consultation du téléservice, nous vous en informerons.

Emplacement de nos réseaux / ouvrages

Plans joints : Références : Echelle(1) : Date d’édition(1) : Sensible : Prof. règl. mini(1) : Matériau réseau(1) :

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ Réunion sur chantier pour localisation du réseau/ouvrage : Date retenue d’un commun accord : ___ / ___ / ______ à ___ h ___

ou Prise de RDV à l’initiative du déclarant (date du dernier contact non conclusif : ___ / ___ / ______)

Votre projet doit tenir compte de la servitude protégeant notre ouvrage.

(cas d’un récépissé de DT) Tous les tronçons dans l’emprise ne sont pas en totalité de classe A : investigations complémentaires ou clauses particulières au marche a prévoir.

Les branchements situés dans l’emprise du projet et pourvus d’affleurant sont tous rattachés à un réseau principal souterrain identifié dans les plans joints.

(1) : facultatif si l’information est fournie sur le plan joint

Recommandations de sécurité Les recommandations techniques générales en fonction des réseaux et des techniques de travaux prévues sont consultables sur www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr

Les recommandations techniques spécifiques suivantes sont à appliquer, en fonction des risques liés à l’utilisation des techniques de travaux employées :

__________________________________________________________________________________________________________________________

Rubriques du guide technique relatives à des ouvrages ou travaux spécifiques : __________________________________________________________

Pour les exploitants de lignes électriques : si la distance d’approche a été précisée, la mise hors tension est : possible impossible

Mesures de sécurité à mettre en œuvre : _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositifs importants pour la sécurité :

Cas de dégradation d’un de nos ouvrages

En cas de dégradation d’un de nos ouvrages, contactez nos services au numéro de téléphone suivant : acbcbcbcbc

Pour toute anomalie susceptible de mettre en cause la sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir le service départemental d’incendie et de secours (par défaut le 18 ou le 112) : __________________________________________________________________________________________

Responsable du dossier Signature de l’exploitant ou de son représentant

Nom : ________________________________________________ Nom du signataire : _________________________________________

Désignation du service : __________________________________ Signature :

Tél. : acbcbcbcbc Date : ___ / ___ / _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____

Récépissé de DT

Récépissé de DICT

Récépissé de DT/DICT conjointe

N° consultation du téléservice :

Référence de l’exploitant :

N° d’affaire du déclarant :

Personne à contacter (déclarant) :

Date de réception de la déclaration :

Commune principale des travaux :

Adresse des travaux prévus :

abbbbbbbbbbbbcbc __________________________

__________________________

__________________________

____ / ____ / ________

__________________________

__________________________ 

Coordonnées de l’exploitant :

Raison sociale : ____________________________________________

Personne à contacter : _______________________________________

Numéro / Voie : ____________________________________________

Lieu-dit / BP : ______________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc _________________________

Tél. : acbcbcbcbc Fax : acbcbcbcbc

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

NB : La classe de précision A, B ou C figure dans les plans.

N° 14435*02

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121222706 - 150500013 - 13/05/15 16:18 - Chantier D61 ET ALENTOURS 87190 ST HILAIRE LA TREILLE

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ST LAMBERT DES LEVEES CEDEX 3

Bd des demoiselles

FRANCE

3

SAUR EST CONCERNE PAR UN RESEAU EG ( eau en gros )

AIRELE OUEST

Nathalie MASSELIN

2 7 9 3 0

13

FABRICE DUGUÉOriginal électronique signé électroniquement.

0 2 4 1 5 1 4 4 4 3

380 Rue Clement Ader

4 9 4 0 0D61 ET ALENTOURS

AURELIE GIRARDEAU POUR TOUTE DEMANDE DE RENSEIGNEMENT MERCI DE PRENDRE CONTACT SOUS 48H AU 02.49.19.60.05

Batiment 1 MASSELIN Nathalie

0 2 4 9 1 9 6 0 1 6

ST HILAIRE LA TREILLE15

15

05

150500013

2 0 1 5 0 5 1 2 1 3 4 4 0 D 0 D

LE VIEIL EVREUX

0 5 8 7 2 3 1 0 0 1

05

DICTFabrice DUGUE

SAUR GRAND OUEST - SAUR LIMOUSIN CHARENTE BERRY

EA

0 2 4 9 1 9 6 0 1 6

13

(Annexe 2 de l'arrêté du 15 février 2012 modifié - NOR : DEVP1116359A)

Page 3: AIRELE OUEST Dénomination : Récépissé de DT … · Récépissé de DT Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

Saint-Hilaire-la-Treille

Dompierre-les-Églises

Echelle :1:9 579

édité le: 13/05/2015

Classe de précision (C

) :Type de réseau :

2200

220110

mètres

²

BD Parcellaire®, BD Adresse®, ©IGN - Reproduction interdite - Licence n° 2008CUI-ENT0432 acquise au titre du contrat n°9783 signé le 03/06/2008. L'année de référence des produits IGN représentés est disponible sur http://sps.iris.saur.fr.

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121222706 - 150500013 - 13/05/15 16:18 - Chantier D61 ET ALENTO

URS 87190 ST HILAIRE LA TREILLE

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Saint-Hilaire-la-Treille

Echelle :1:9 579

édité le: 13/05/2015

Classe de précision (C

) :Type de réseau :

2200

220110

mètres

²BD Parcellaire®, BD Adresse®, ©IGN - Reproduction interdite - Licence n° 2008CUI-ENT0432 acquise au titre du contrat n°9783 signé le 03/06/2008. L'année de référence des produits IGN représentés est disponible sur http://sps.iris.saur.fr.

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121222706 - 150500013 - 13/05/15 16:18 - Chantier D61 ET ALENTO

URS 87190 ST HILAIRE LA TREILLE

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Page 4: AIRELE OUEST Dénomination : Récépissé de DT … · Récépissé de DT Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

Saint-Hilaire-la-Treille

Dompierre-les-Églises

Dompierre-les-Églises

Echelle :1:9 579

édité le: 13/05/2015

Classe de précision (C

) :Type de réseau :

2200

220110

mètres

²

BD Parcellaire®, BD Adresse®, ©IGN - Reproduction interdite - Licence n° 2008CUI-ENT0432 acquise au titre du contrat n°9783 signé le 03/06/2008. L'année de référence des produits IGN représentés est disponible sur http://sps.iris.saur.fr.

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121222706 - 150500013 - 13/05/15 16:18 - Chantier D61 ET ALENTO

URS 87190 ST HILAIRE LA TREILLE

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Récépissé de DT

Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème

partie (partie réglementaire) du Code du travail

Destinataire Dénomination : _____________________________________________________

Complément / Service : _____________________________________________________

Numéro / Voie : _____________________________________________________

Lieu-dit / BP : _____________________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________

Pays : _____________________________________________________

Éléments généraux de réponse

Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. La déclaration est à renouveler. Précisez notamment :

______________________________________________________________________________________________________________________

Les réseaux/ouvrages que nous exploitons ne sont pas concernés au regard des informations fournies. Distance > à : ____________ m

Il y a au moins un réseau/ouvrage concerné (voir liste jointe) de catégorie : ____ ____ ____ (voir liste des catégories au verso)

Modification ou extension de nos réseaux / ouvrages

Modification ou extension de réseau/ouvrage envisagée dans un délai inférieur à 3 mois : _________________________________________________

Réalisation de modifications en cours sur notre réseau/ouvrage.

Veuillez contacter notre représentant : ___________________________________________________________ Tél. : acbcbcbcbc

NB : Si nous avons connaissance d’une modification du réseau/ouvrage dans le délai maximal de 3 mois à compter de la consultation du téléservice, nous vous en informerons.

Emplacement de nos réseaux / ouvrages

Plans joints : Références : Echelle(1) : Date d’édition(1) : Sensible : Prof. règl. mini(1) : Matériau réseau(1) :

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ Réunion sur chantier pour localisation du réseau/ouvrage : Date retenue d’un commun accord : ___ / ___ / ______ à ___ h ___

ou Prise de RDV à l’initiative du déclarant (date du dernier contact non conclusif : ___ / ___ / ______)

Votre projet doit tenir compte de la servitude protégeant notre ouvrage.

(cas d’un récépissé de DT) Tous les tronçons dans l’emprise ne sont pas en totalité de classe A : investigations complémentaires ou clauses particulières au marche a prévoir.

Les branchements situés dans l’emprise du projet et pourvus d’affleurant sont tous rattachés à un réseau principal souterrain identifié dans les plans joints.

(1) : facultatif si l’information est fournie sur le plan joint

Recommandations de sécurité Les recommandations techniques générales en fonction des réseaux et des techniques de travaux prévues sont consultables sur www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr

Les recommandations techniques spécifiques suivantes sont à appliquer, en fonction des risques liés à l’utilisation des techniques de travaux employées :

__________________________________________________________________________________________________________________________

Rubriques du guide technique relatives à des ouvrages ou travaux spécifiques : __________________________________________________________

Pour les exploitants de lignes électriques : si la distance d’approche a été précisée, la mise hors tension est : possible impossible

Mesures de sécurité à mettre en œuvre : _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositifs importants pour la sécurité :

Cas de dégradation d’un de nos ouvrages

En cas de dégradation d’un de nos ouvrages, contactez nos services au numéro de téléphone suivant : acbcbcbcbc

Pour toute anomalie susceptible de mettre en cause la sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir le service départemental d’incendie et de secours (par défaut le 18 ou le 112) : __________________________________________________________________________________________

Responsable du dossier Signature de l’exploitant ou de son représentant

Nom : ________________________________________________ Nom du signataire : _________________________________________

Désignation du service : __________________________________ Signature :

Tél. : acbcbcbcbc Date : ___ / ___ / _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____

Récépissé de DT

Récépissé de DICT

Récépissé de DT/DICT conjointe

N° consultation du téléservice :

Référence de l’exploitant :

N° d’affaire du déclarant :

Personne à contacter (déclarant) :

Date de réception de la déclaration :

Commune principale des travaux :

Adresse des travaux prévus :

abbbbbbbbbbbbcbc __________________________

__________________________

__________________________

____ / ____ / ________

__________________________

__________________________ 

Coordonnées de l’exploitant :

Raison sociale : ____________________________________________

Personne à contacter : _______________________________________

Numéro / Voie : ____________________________________________

Lieu-dit / BP : ______________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc _________________________

Tél. : acbcbcbcbc Fax : acbcbcbcbc

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

NB : La classe de précision A, B ou C figure dans les plans.

N° 14435*02

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121223030 - 150500012 - 13/05/15 16:21 - Chantier D63 87190 ST HILAIRE LA TREILLE

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ST LAMBERT DES LEVEES CEDEX 3

Bd des demoiselles

FRANCE

2

SAUR EST CONCERNE PAR UN RESEAU EG (Transport d'eau en gros ).

AIRELE OUEST

Nathalie MASSELIN

2 7 9 3 0

13

FABRICE DUGUÉOriginal électronique signé électroniquement.

0 2 4 1 5 1 4 4 4 3

380 Rue Clement Ader

4 9 4 0 0D63

AURELIE GIRARDEAU POUR TOUTE DEMANDE DE RENSEIGNEMENT MERCI DE PRENDRE CONTACT SOUS 48H AU 02.49.19.60.05

Batiment 1 MASSELIN Nathalie

0 2 4 9 1 9 6 0 1 6

ST HILAIRE LA TREILLE15

15

05

150500012

2 0 1 5 0 5 1 2 1 3 1 9 4 D 4 7

LE VIEIL EVREUX

0 5 8 7 2 3 1 0 0 1

05

DICTFabrice DUGUE

SAUR GRAND OUEST - SAUR LIMOUSIN CHARENTE BERRY

EA

0 2 4 9 1 9 6 0 1 6

13

(Annexe 2 de l'arrêté du 15 février 2012 modifié - NOR : DEVP1116359A)

Page 5: AIRELE OUEST Dénomination : Récépissé de DT … · Récépissé de DT Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

Arnac-la-Poste

Saint-Hilaire-la-Treille

Echelle :1:9 579

édité le: 13/05/2015

Classe de précision (C

) :Type de réseau :

2200

220110

mètres

²

BD Parcellaire®, BD Adresse®, ©IGN - Reproduction interdite - Licence n° 2008CUI-ENT0432 acquise au titre du contrat n°9783 signé le 03/06/2008. L'année de référence des produits IGN représentés est disponible sur http://sps.iris.saur.fr.

© D

ICT.fr - 50463 - 67297 - 121223030 - 150500012 - 13/05/15 16:21 - C

hantier D63 87190 ST H

ILAIRE LA TR

EILLE

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Saint-Hilaire-la-Treille

Echelle :1:9 579

édité le: 13/05/2015

Classe de précision (C

) :Type de réseau :

2200

220110

mètres

²BD Parcellaire®, BD Adresse®, ©IGN - Reproduction interdite - Licence n° 2008CUI-ENT0432 acquise au titre du contrat n°9783 signé le 03/06/2008. L'année de référence des produits IGN représentés est disponible sur http://sps.iris.saur.fr.

© D

ICT.fr - 50463 - 67297 - 121223030 - 150500012 - 13/05/15 16:21 - C

hantier D63 87190 ST H

ILAIRE LA TR

EILLE

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Récépissé de DT

Récépissé de DICT Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement

et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème

partie (partie réglementaire) du Code du travail

Destinataire Dénomination : _____________________________________________________

Complément / Service : _____________________________________________________

Numéro / Voie : _____________________________________________________

Lieu-dit / BP : _____________________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc __________________________________________

Pays : _____________________________________________________

Éléments généraux de réponse

Les renseignements que vous avez fournis ne nous permettent pas de vous répondre. La déclaration est à renouveler. Précisez notamment :

______________________________________________________________________________________________________________________

Les réseaux/ouvrages que nous exploitons ne sont pas concernés au regard des informations fournies. Distance > à : ____________ m

Il y a au moins un réseau/ouvrage concerné (voir liste jointe) de catégorie : ____ ____ ____ (voir liste des catégories au verso)

Modification ou extension de nos réseaux / ouvrages

Modification ou extension de réseau/ouvrage envisagée dans un délai inférieur à 3 mois : _________________________________________________

Réalisation de modifications en cours sur notre réseau/ouvrage.

Veuillez contacter notre représentant : ___________________________________________________________ Tél. : acbcbcbcbc

NB : Si nous avons connaissance d’une modification du réseau/ouvrage dans le délai maximal de 3 mois à compter de la consultation du téléservice, nous vous en informerons.

Emplacement de nos réseaux / ouvrages

Plans joints : Références : Echelle(1) : Date d’édition(1) : Sensible : Prof. règl. mini(1) : Matériau réseau(1) :

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________

_______________ ____________ ___ / ___ / ______ ______ cm _______________ Réunion sur chantier pour localisation du réseau/ouvrage : Date retenue d’un commun accord : ___ / ___ / ______ à ___ h ___

ou Prise de RDV à l’initiative du déclarant (date du dernier contact non conclusif : ___ / ___ / ______)

Votre projet doit tenir compte de la servitude protégeant notre ouvrage.

(cas d’un récépissé de DT) Tous les tronçons dans l’emprise ne sont pas en totalité de classe A : investigations complémentaires ou clauses particulières au marche a prévoir.

Les branchements situés dans l’emprise du projet et pourvus d’affleurant sont tous rattachés à un réseau principal souterrain identifié dans les plans joints.

(1) : facultatif si l’information est fournie sur le plan joint

Recommandations de sécurité Les recommandations techniques générales en fonction des réseaux et des techniques de travaux prévues sont consultables sur www.reseaux-et-canalisations.gouv.fr

Les recommandations techniques spécifiques suivantes sont à appliquer, en fonction des risques liés à l’utilisation des techniques de travaux employées :

__________________________________________________________________________________________________________________________

Rubriques du guide technique relatives à des ouvrages ou travaux spécifiques : __________________________________________________________

Pour les exploitants de lignes électriques : si la distance d’approche a été précisée, la mise hors tension est : possible impossible

Mesures de sécurité à mettre en œuvre : _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Dispositifs importants pour la sécurité :

Cas de dégradation d’un de nos ouvrages

En cas de dégradation d’un de nos ouvrages, contactez nos services au numéro de téléphone suivant : acbcbcbcbc

Pour toute anomalie susceptible de mettre en cause la sécurité au cours du déroulement du chantier, prévenir le service départemental d’incendie et de secours (par défaut le 18 ou le 112) : __________________________________________________________________________________________

Responsable du dossier Signature de l’exploitant ou de son représentant

Nom : ________________________________________________ Nom du signataire : _________________________________________

Désignation du service : __________________________________ Signature :

Tél. : acbcbcbcbc Date : ___ / ___ / _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____

Récépissé de DT

Récépissé de DICT

Récépissé de DT/DICT conjointe

N° consultation du téléservice :

Référence de l’exploitant :

N° d’affaire du déclarant :

Personne à contacter (déclarant) :

Date de réception de la déclaration :

Commune principale des travaux :

Adresse des travaux prévus :

abbbbbbbbbbbbcbc __________________________

__________________________

__________________________

____ / ____ / ________

__________________________

__________________________ 

Coordonnées de l’exploitant :

Raison sociale : ____________________________________________

Personne à contacter : _______________________________________

Numéro / Voie : ____________________________________________

Lieu-dit / BP : ______________________________________________

Code Postal / Commune : abbbc _________________________

Tél. : acbcbcbcbc Fax : acbcbcbcbc

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

NB : La classe de précision A, B ou C figure dans les plans.

N° 14435*02

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121223630 - 150500011 - 13/05/15 16:27 - Chantier NOM INCONNU 87160 ARNAC LA POSTE

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ST LAMBERT DES LEVEES CEDEX 3

Bd des demoiselles

FRANCE

3

SAUR EST CONCERNE PAR UN RESEAU EG ( eau en gros )

AIRELE OUEST

Nathalie MASSELIN

2 7 9 3 0

13

FABRICE DUGUÉOriginal électronique signé électroniquement.

0 2 4 1 5 1 4 4 4 3

380 Rue Clement Ader

4 9 4 0 0NOM INCONNU

AURELIE GIRARDEAU POUR TOUTE DEMANDE DE RENSEIGNEMENT MERCI DE PRENDRE CONTACT SOUS 48H AU 02.49.19.60.05

Batiment 1 MASSELIN Nathalie

0 2 4 9 1 9 6 0 1 6

ARNAC LA POSTE15

15

05

150500011

2 0 1 5 0 5 1 2 1 2 8 5 7 D 5 2

LE VIEIL EVREUX

0 5 8 7 2 3 1 0 0 1

05

DICTFabrice DUGUE

SAUR GRAND OUEST - SAUR LIMOUSIN CHARENTE BERRY

EA

0 2 4 9 1 9 6 0 1 6

13

(Annexe 2 de l'arrêté du 15 février 2012 modifié - NOR : DEVP1116359A)

Arnac-la-Poste

Saint-Hilaire-la-Treille

Saint-Hilaire-la-Treille

Echelle :1:8 734

édité le: 13/05/2015

Classe de précision (C

) :Type de réseau :

2000

200100

mètres

²BD Parcellaire®, BD Adresse®, ©IGN - Reproduction interdite - Licence n° 2008CUI-ENT0432 acquise au titre du contrat n°9783 signé le 03/06/2008. L'année de référence des produits IGN représentés est disponible sur http://sps.iris.saur.fr.

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121223630 - 150500011 - 13/05/15 16:27 - Chantier NO

M INCO

NNU 87160 ARNAC LA POSTE

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Arnac-la-Poste

Saint-Hilaire-la-Treille

Echelle :1:8 734

édité le: 13/05/2015

Classe de précision (C

) :Type de réseau :

2000

200100

mètres

²

BD Parcellaire®, BD Adresse®, ©IGN - Reproduction interdite - Licence n° 2008CUI-ENT0432 acquise au titre du contrat n°9783 signé le 03/06/2008. L'année de référence des produits IGN représentés est disponible sur http://sps.iris.saur.fr.

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121223630 - 150500011 - 13/05/15 16:27 - Chantier NO

M INCO

NNU 87160 ARNAC LA POSTE

Page 3 / 4 Arnac-la-Poste

Saint-Hilaire-la-Treille

Echelle :1:8 734

édité le: 13/05/2015

Classe de précision (C

) :Type de réseau :

2000

200100

mètres

²BD Parcellaire®, BD Adresse®, ©IGN - Reproduction interdite - Licence n° 2008CUI-ENT0432 acquise au titre du contrat n°9783 signé le 03/06/2008. L'année de référence des produits IGN représentés est disponible sur http://sps.iris.saur.fr.

© DICT.fr - 50463 - 67297 - 121223630 - 150500011 - 13/05/15 16:27 - Chantier NO

M INCO

NNU 87160 ARNAC LA POSTE

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