AINS et gériatrie

Zrour-Hassen Saoussen Service de Rhumatologie Monastir

Introduction

• La prescription des AINS est bien particulière chez le sujet

âgé

• Principe +++ : rapport bénéfice/risque

• Certaines pathologies inflammatoires fréquentes à cet âge

• La douleur est une urgence thérapeutique en gériatrie

• Evaluation souvent plus difficile, prescripteur est souvent

perdu devant une poly-pathologie, une plainte floue.

• La surveillance doit être rigoureuse, précautions +++

Causes médicamenteuses de décès Arch Intern Med. 2001 Oct 22;161(19):2317-23.

• Cardio-vasculaire 61hypotension, déshydratation, bloc aurico-ventriculaire…

• Anti-asthmatique 55arythmie, infarctus du myocarde, arrêt cardiaque…

• Anti-thrombotique 45hémorragie cérébrale, hémorragie digestive

• Antibiotiques 14colite pseudo-membraneuse, insuffisance rénale, hépatique…

• Anti-psychotique, anxiolytique 12dépression respiratoire, sédation

• Antalgiques 12dépression respiratoire

• AINS 6hémorragie digestive

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LeukaemiaAIDS

NSAID toxicity

Multiple myelomaAsthma

Cervical cancer

Hodgkin’s disease

Les AINS sont une cause majeure de mortalité chez l’homme

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

Mortalité aux USA pour différentes causes en 1997

Wolfe et al 1999

Cause of death

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AINS et personne âgée ?

Pas d’AINS ou

Naproxène + IPP ?

Les AINS : Qui sont ils ?

• Ce sont des médicaments ayant une action symptomatique contre l’inflammation.

• Ils ont des propriétés : analgésique anti-inflammatoire antipyrétique

• Tous les AINS possèdent le même mécanisme d’action : inhibition des Cyclooxygénases ou COX.

• Ces COX interviennent dans la synthèse des prostaglandines dans l’organisme

AINS : mécanismes d’action

• Il existe 2 types de COX :

– La COX 1, dite « constitutive » : toujours présente dans l’organisme (notamment dans l’estomac et les reins)

– La COX 2, dite « inductive » :

• absente à l’état basal et induite lors de phénomènes inflammatoires.

• provoquerait la libération des prostaglandines impliquées dans les processus de l’inflammation.

Mécanisme des effets indésirablesdes AINS

Les prostaglandines sont impliquées dans la régulation des actions suivantes :

– douleur– hyperthermie– agrégation plaquettaire– protection gastrique– vasodilatation rénale– motricité utérine– motricité bronchique

Rappel sur la réaction inflammatoire

Acide arachidonique

Cyclo-oxygénase COX1

Prostaglandines physiologiques

Défense de la muqueuse gastrique

Flux sanguin rénal

Agrégation plaquettaire

Cyclo-oxygénase COX2Prostaglandines pro inflammatoires

Vasodilatation

Effet algogène

Effet pyrogène

Phospholipase A2

Membrane cellulaire

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Acide arachidonique

Cyclo-oxygénase COX1

Prostaglandines physiologiques

Effets bénéfiquesAnti-inflammatoireAntalgiqueAntipyrétique

Cyclo-oxygénase COX2

Prostaglandines pro inflammatoires

Effets secondairesToxicité gastriqueToxicité rénaleAllongement du T.S.

Phospholipase A2

Membrane cellulaire

A.I.N.S.

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Action ULCERIGENE gastrique,

Prévention chez les patients à risque (âge > 65 ans, ATCD d’ulcère gastroduodénal) par l’administration concomitante d’un IPP.

Cet effet est commun à tous les AINS, à toutes les formes galéniques et voie d’administration (orale, rectale et parentérale).

Mineurs :10 à 30%Gastralgies, nausées, vomissements, douleurs abdominales, effets dose-dépendant

Graves :0.5 à 3% des casulcère gastrique, perforation d’ulcère, hémorragies digestives,

Médicaments à prendre au milieu des repas

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Rétention hydrosodée (œdèmes, HTA)

Insuffisance rénale fonctionnelle d’origine hémodynamique

Possible insuffisance rénale aigüe notamment chez le sujet âgé.

Asthme et bronchospasmePar augmentation de la synthèse des leucotriène surtout AINS classiques

Autres :

allergies, manifestations cutanées, hépatiques, rénales (néphropathie interstitielle, nécrose papillaire), hématologiques, neurosensorielles...

Pharmacocinétique• Résorption per os : excellente.

• Forte liaison aux protéines plasmatiques nombreuses

interactions médicamenteuses

• ½ vie variable : longue (Feldène, phénylbutazone), Intermédiaire (Apranax), Courte (Profenid, Voltarene)

• Bonne diffusion vers les sites articulaires

• Métabolisme : hépatique.

• Elimination urinaire 15

Interactions Médicamenteuses

Nombreuses +++.

• AINS entre eux : majoration du risque ulcérogène et hémorragique

• AVK et héparine : risque hémorragique

• Méthotrexate : augmentation de sa toxicité hématologique

• Lithium : Augmentation de sa concentration sanguine

• Phenytoine : augmentation du risque de surdosage

• Sulfamides hypoglycémiants : augmentation du risque de surdosage

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Pharmacocinétique sujet âgé

• Absorption• Diminution de la vidange gastrique• Augmentation du pH gastrique• Diminution de la motilité gastro intestinale• Diminution du flux sanguin splanchnique• Diminution de l'efficacité des systèmes de transports actifs• Gastrite atrophique : Pullulation Microbienne

• Distribution et transports• Diminution du compartiment hydrique• Augmentation de la masse grasse• Diminution de la masse maigre musculaire• Diminution de l'albuminémie

Pharmacocinétique sujet âgé

• Métabolisme• Diminution du métabolisme hépatique des médicaments à

forte extraction hépatique• Diminution de la masse hépatique• Diminution du débit sanguin hépatique

• Excrétion rénale• Diminution du flux sanguin rénal• Diminution de la filtration glomérulaire• Diminution de la sécrétion tubulaire• Diminution de la réabsorption tubulaire

Caractéristiques des accidents médicamenteux chez le sujet âgé

• Deux à 3 fréquents que avant 65 ans • Plus graves • Atypiques • 30 à 40 % sont Évitables

Applications aux AINS

• Ulcérations digestives :– Accidents digestifs graves (hémorragies) × 4,1-5,5 (vs

1,65) Weil, Gut 2000

– Indications opératoires × 10,4, mortalités 20 % • Insuffisance rénale aigue × 3,5-4,1 Pèrez Gutthann, 1996

• Troubles cognitifs• Décompensation cardiaque × 2 ou tensionnelle

Heerdink, Arch Int Med 1998

Pourquoi plus d'effets secondaires

• Volume de distribution sec et gras• Dénutrition Hypoalbuminémie• Insuffisance rénale : VIEILLISSEMENT RÉNAL

1. Moins 20% de glomérules2. Sclérose interstitielle3. Moins 50% de flux sanguin rénal

• Mesurer la fonction rénale par la clairance de la créatinine selon Cockcroft

AINS - antiCOX2 DÉSHYDRATATIONPRODUITS DE CONTRASTEMYÉLOMEDIABÈTESTÉNOSE DE L'ARTÈRE RÉNALE

Insuffisance rénale aiguë organique par nécrose tubulaire

Accumulation médicamenteuse et toxique

Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et hyperkaliemie

Arch Intern Med 2003;163:2716-24.

AINS....

• Une trentaine d’AINS sont disponibles• Susceptibilité individuelle pour identifier le produit

actif et bien toléré• Différents groupes en fonction d’analogies

pharmaco-cliniques• Coxibs constituent une classe à part compte tenu de

leurs propriétés pharmacologiques différentes (moindre agression muqueuse digestive, absence d’effet sur l’agrégation plaquettaire)

AINS...

• AINS à demi-vie courte : 2 à 6 heures en 3 prises/j• Kétoprofène : Profénid • Diclofénac : Voltarène • Ac niflumique : Nifluril

• AINS à demi-vie moyenne : 12 à 18 heures en 1 à 2 prises/j

• Naproxène : Apranax , Naprosyne

• AINS à demi-vie longue : sup à 24 heures, 1 prise• Piroxicam : Fèldène , Cycladol • Phénylbutazone : Butazolidine

AINS....

• Choix ?• Pas de hiérarchie• Coxibs ont la même efficacité que AINS classiques

mais 50% moindre de toxicité digestive• L’absence d’effet antiagrégant plaquettaire des coxibs

peut expliquer la différence en ce qui concerne l’incidence des événements thrombotiques cardio-vasculaires et cérébraux à court et moyen terme

• En revanche les effets cardio-vasculaires à long terme sont communs aux coxibs et AINS classiques

Dérivés acéto-indoliques

Indométacine (Indocid®, Dolcidium®)Etodolate (Lodine®)Sulindac (Arthrocine®)

• Activité pharmacologique :– Anti-inflammatoire moins puissante que les pyrazolés mais moindre risque et

possibilité de ttt prolongé.– Analgésique et antipyrétique équivalente à l’aspirine mais pas d’indication.

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Dérivés acéto-indoliques• Effets indésirables « spécifiques » :

– Neuropsychiques ou neurosensoriels : troubles de la vigilance, céphalées, vertiges, bourdonnement d’oreille, surdité; troubles du sommeilaggravation d’un état psychiatrique (hallucination, délire), d’une épilepsie, parkinson, survenue d’un état psychiatrique

- Réactions oculaires : brouillard visuel, atteinte de la macula, hémorragie du vitré

- Rénaux & hépatiques

- Cutané : syndrome de lyell

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Dérivés de l’acide propionique

• Moindre efficacité mais meilleure tolérance

• Acide tiaprofénique (Surgam)• Alminofène (Minalfène®)• Flurbiprofène (Cebitid®)• Ibuprofène (Brufen®, Nureflex®)• Ketoprofène (Profénid®, Ketum®, Bi-profénid®)• Naproxène (Apranax®, Naprosyne®)

Troubles digestifs fréquentsAccidents hépatiques, rénaux et cutanés sont exceptionnels

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Dérivés de l’acide anthranilique ou fénamates

• Bonne tolérance

• Diclofénac (Voltarène)• Acide méfénamique (Ponstyl®)• Acide niflumique (Nifluril®)

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Oxicams

• Classe prometteuse mais demi vie prolongée et effets cutanés sévères entrainant l’arrêt immédiat du traitement…

• Piroxicam (Feldène)• Ténoxicam (Tilcotil®)• Méloxicam (Mobic®)

• Le Méloxicam est le premier inhibiteur préférentielle de la cyclooxygénase COX-2 à faible dose. Cette particularité impliquerait une meilleure efficacité et moins d’effets indésirables et notamment digestifs.

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Le célécoxib (célébrex®, Bextra ®)

• CXB inhibe 100-400 fois plus COX2 • demi vie 10-14 h• Arthrose : 200 mg/j• PR : 200-400 mg/j• aussi efficace qu’AINS classiques• Meilleure tolérance digestive• Dyspepsie?• Rashs ?

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le rofécoxib (Vioxx®)

• RCB inhibe 800 fois plus la COX2• AMM arthrose-PR: 12.5 - 25 mg/j• USA : 50 mg/j < 5 jours

– efficace douleur extraction dentaire> paracétamol (600) + codéine (60)

– dysménorrhée• Meilleure tolérance digestive vs AINS: endoscopie, sang dans les

selles• Dyspepsie?• Œdèmes (dose-dépendants)RE

TIRE

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Ne jamais oublier !!

• Réévaluer la douleur après l’administration d’antalgiques

• Chez la personne âgée : tout changement de comportement doit faire évoquer la douleur

• Ne pas hésiter à donner un traitement prescrit même si on a un doute à l’évaluation et ne pas donner de placebo

Douleurs neurogènes

CLOMIPRAMINE (Anafranil®) /

AMITRIPTYLINE (Laroxyl®) : Risque de confusion +++ Hypotension orthostatique.

Effets anticholinergiques : bouche sèche, constipation, rétention d’urine.Effets centraux : somnolence, tremblements.

IRS ?

CLONAZEPAM (Rivotril®) :

Risque de somnolence.

GABAPENTINE (Neurontin®) : A adapter à la clairance de la créatinine.

Si somnolence la durée des paliers.

CARBAMAZEPINE (Tégrétol®) : Risque de confusion, de surdosage,

d’hyponatrémie. iatrogénie

Fond douloureux Composante fulgurente

Association de malfaiteurs

AINS + IEC + diurétiques

Comment mieux faire ?

• Évaluer les effets du traitement• Adapter les posologies à la gériatrie• Utiliser des demi-vie brèves, cures courtes• Responsabiliser et informer le malade, l'idéal

étant les associations de malade ou de famille• Améliorer la formation initiale et la formation

continue des soignants• Enseigner les alternatives aux médicaments :

nutrition, kiné, ergothérapie, hygiène de vie +++

Comment mieux faire ?

• Prescrire plus d'antalgiques que d'AINS

• Prescrire plus de morphiniques dans les douleurs

intenses.

• Ne prescrire en Gériatrie que des médicaments anciens,

bien validés, possédant les mentions légales pleines et

entières et non pas « utilisé dans » et « proposé dans »

• Attention à l'automédication antalgique par AINS…..

• Nécessité d'une bonne relation médecin-malade.

A retenir : AINS en gériatrie peuvent être prescrits mais ...

• Sont contre-indiqués si : – CI si clairance de la créatinine < 30ml/mn. – Si risque gastrique : pas d’AINS classique– Si risque gastrique et cardiologique :

ni AINS ni COX2

Conclusion

• Prescription dangereuse sans respect des précautions

d’utilisation

• Des études de pharmaco-cinétiques et de pharmaco-

dynamie doivent être exigées chez la personne âgée.

• Le rôle de la pharmacovigilance doit être accru

• Une prescription est toujours un dialogue singulier

entre un prescripteur et un patient unique

Avoir un regard critique mais,

ne pas oublier que le médicament est utile !