220 W V15.0

Service des automobiles et de la navigation Av. du Grey 110 1014 Lausanne T +41 21 316 82 10 Slection 31 permis.conduire@vd.ch www.vd.ch/san

Aigle Ch. Sous le Grand Pr 12 1860 Aigle T +41 24 557 71 30 san.aigle@vd.ch

Nyon Ch. du Bochet 8 1260 Nyon T +41 22 557 52 90 san.nyon@vd.ch

Yverdon-les-Bains Rte de Lausanne 24 Case postale 1290 1401 Yverdon-les-Bains T +41 24 557 65 10 san.yverdon@vd.ch

dtacher la protection puis coller la photo s.v.p

C C1

118CE C1E G

MD

TPP 121

OACP 95C

D1

TPP 122

OACP 95D

DE

TR 110

Celui qui aura obtenu frauduleusement un permis en donnant des renseignements inexacts, en dissimulant des faits importants ou en prsentant de faux certificats sera puni d'une peine privative de libert de trois ans au plus ou d'une peine pcunire (art. 97, Loi fdrale sur la circulation routire, LCR) et se verra retirer le permis (art. 16 LCR).

Signature (en noir dans ce rectangle)

D1E

1. Indications personnelles

Nom

Nom prcdent (en cas de mariage, divorce, changement de nom)

Prnom(s)

Rue, n

Lieu(x) d'origine / canton Pour les trangers : pays d'origine

/Date de naissance (jour/mois/anne) Sexe/@ Adresse Courriel :

2. tes-vous sous curatelle ? Si oui, veuillez nous transmettre une copie de la dcision de mise sous curatelle et une autorisation crite du curateur. * La curatelle est une mesure de protection, volontaire ou impose par l'Etat, en faveur d'une personne majeure ou mineure qui a besoin d'aide.

Par ma signature, je confirme que les donnes aux points 1, 2 et 3 sont exactes et conformes la ralit.

IMPORTANT: COMPLETER ET LIRE LES PAGES SUIVANTES

Remarque(s), n de registre ( remplir par le SAN)

Confirmation de l'identit par le contrle des habitants Date d'entre en Suisse : Provenance : Sceau, date et signature:

page 1

Demande de permis d'lve conducteur pour la (les) catgorie(s) :

Demande d'un permis de conduire suisse sur la base d'un permis de conduire tranger pour la (les) catgorie(s) :

oui non

Fminin Masculin

Tlphone :

Domicile prcdent : Jusqu'au :

N postal Localit :

A A35kW A1 B B1 BE F

Nom et prnom du reprsentant lgal :

Signature

Date

Pour les mineurs et les personnes sous curatelle

220 W V15.0

3. Maladies, handicaps et consommation de substancesCette rubrique est remplir uniquement pour les catgories A, A35kW, A1, B, B1, BE, CE C1E, DE, D1E, F, G, M

3.1 Souffrez-vous de l'une des maladies ci-aprs ou suivez-vous un traitement mdical pour cette raison:

3.2 Souffrez-vous ou avez-vous dj souffert de :

3.4 Remarques ou complments aux donnes ci-dessus :

En cas de rponse positive l'une des questions aux chiffres 3.1 3.3, joindre la prsente demande un rapport dment sign et timbr du mdecin traitant ou d'un spcialiste stipulant votre aptitude la conduite. dfaut, votre demande sera retourne. Votre dossier sera ensuite transmis auprs d'un mdecin-conseil de notre service. Une dcision vous sera communique par courrier.

4. Examen de la vue (valable 24 mois) complter par un opticien diplm, un mdecin ou un ophtalmologue (tous exerant en Suisse). La liste des opticiens diplms est disponible sur le site internet du groupement vaudois des opticiens -> www.opticiens.org

4.1 Acuit visuelle (valeurs disponibles sur www.medtraffic.ch):

Vision lointaine : non corrige : corrige : dr : g : dr : g :

4.2 Champ visuel horizontal:

1er groupe:

2e groupe:

Pertes: droite gauche

en haut en bas

4.3 Mobilit des yeux : les 6 directions ont t examines : droite en haut, droite, droite en bas, gauche en haut, gauche, gauche en bas.

Diplopie:

4.4 Remarques:

4.5 Evaluation

- Diabte (Diabetes mellitus) ou autre maladie du mtabolisme ?............................................................................................................................

- Maladie cardiovasculaire: troubles graves de la tension artrielle, crise cardiaque (infarctus), troubles du rythme cardiaque (pacemaker, dfibrillateur), etc ?..............................................................................................................................

- Maladie oculaire (ne sont pas concerns : myopie, presbytie, hypermtropie, astigmatisme) ?...............................................................................

- Maladie des organes respiratoires (ne sont pas concerns: les maladies lies un refroidissement ou d'un asthme trait) ?..............................

- Maladie des organes abdominaux ?........................................................................................................................................................................

- Maladie du systme nerveux : attaques crbrales (AVC), sclrose en plaques, Parkinson, maladie avec apparition de paralysies, etc ?

- Maladie rnale?...........................................................................................................................................................................................................

- Somnolence diurne accrue ou apnes du sommeil ?.............................................................................................................................................

- Douleurs chroniques ncessitant un suivi mdical ?.............................................................................................................................................

- Blessures conscutives un accident incompltement guries: blessures crniennes, cervicales, dorsales, ou des membres (amputation) ?.................................................................................................................................................................................- Maladies avec troubles des fonctions crbrales (troubles de la concentration, de l'attention, de la mmoire, des rflexes,etc.) ?.....................

- Problmes d'alcool, de stupfiants et/ou de mdicaments (abus/dpendance) ?................................................................................................

Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (cure de dsintoxication ou traitement ambulatoire) ?......................................

- D'une maladie psychique (schizophrnie, psychose, maladie maniaque ou grave maladie dpressive, etc.) ?......................................................

Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement pour cette raison (hospitalisation ou traitement ambulatoire) ?....................................................

- D'pilepsie ou de crises semblables (si oui, joindre un rapport d'un neurologue) ?................................................................................................

- D'vanouisssements/de malaises ?.........................................................................................................................................................................

3.3 Souffrez-vous d'autres maladies ou handicaps qui vous empcheraient de conduire avec sret un vhicule automobile ?................................

Exigences du 1er groupe : Exigences du 2e groupe :

sans correcteurs de vue

avec correcteurs de vue

uniquement avec rapport ophtalmique

sans correcteurs de vue

avec correcteurs de vue

uniquement avec rapport ophtalmique

Un rapport d'un ophtalmologue devra tre prsent si l'acuit visuelle est infrieure 0.7 pour l'oeil le meilleur, 0.2 pour l'oeil le plus mauvais ou si elle est infrieure 0.8 en cas de vision monoculaire (art. 9, OAC).

Par votre signature et votre sceau, vous attestez que vous rpondez aux exigences de l'article 9 al. 1, OAC et que les donnes indiques ci-dessus sont conformes la ralit.

page 2

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

oui non

< 120

< 140

non oui

non oui, direction:

oui non

120

140

Date : Signature/ Sceau

Nom et prnom du/de la rqurant/e //Date de naissance (jour/mois/anne)

220 W V15.0

PIECES A FOURNIR AVEC LA DEMANDE DE PERMIS D'ELEVE

Pour les catgories non professionnelles : A, A35kW, A1, B, B1, F, G, M Cette demande dment complte et signe (galement par le reprsentant lgal pour les personnes mineures ou sous curatelle). Elle doit tre valide par le contrle des habitants en cas de premire demande de permis d'lve / de conduire. La rubrique 4 "Examen de la vue" doit tre valide par un opticien diplm, un mdecin ou un ophtalmologue (tous exerant en Suisse). Ce dernier est obligatoire si le prcdent examen de la vue et/ou examen mdical remonte/nt plus de 24 mois, mme si vous tes titulaire d'un permis de conduire suisse. Une photographie en couleur avec nom et prnom au verso (photographie rcente, de format 35 x 45 mm, non scanne, non imprime, sans couvre-chef ou uniforme). L'arrire plan doit tre uniforme et neutre.

page 3

Une attestation de premiers secours (sauf pour les catgories spciales) est ncessaire pour l'inscription l'examen thorique de base. Pour les personnes ges de plus de 65 ans et n'ayant jamais eu de permis de conduire suisse, un rapport mdical (formulaire n 1224 disponible sur notre site internet) devra confirmer l'aptitude conduire des vhicules du groupe 1. Ce rapport doit tre muni du timbre et de la signature d'un mdecin de niveau 1 (liste disponible sur le site Internet : www.medt