Hôpital Saint-Louis1, avenue Claude Vellefaux

75475 Paris Cedex 10Téléphone 01 42 49 49 49 Télécopie 01 42 49 99 54

Mise à jour Mars 2010

à l’hôpital Saint-Louis

Aide à la prescriptiond’examens courantsde Biologie

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Laboratoires et horaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2Examens de Garde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Gaz du sang, co-oxymétrie, lactate . . . . . . . . . . . . . . . .4Marqueurs cardiaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Hémocultures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Paludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Virus et hépatites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Test VIH rapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Hyperéosinophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Diarrhée du voyageur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Anémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14Fer (déficit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16Prescription d’une ponction médullaire . . . . . . . . . .17Hémostase, Thrombophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Traitements anticoagulants (surveillance) . . . . . . . .20

Électrophorèses et protéines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Explorations rénales initiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24Explorations hépatiques de base . . . . . . . . . . . . . . . . .26Glycémie et diabète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Cétonémie capillaire/cétonurie . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Inflammation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Auto-anticorps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Thyroïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33Marqueurs tumoraux sériques . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

S o m m a i r eCe livret des “Examens de Biologie” a été conçu pour aider les nouveaux Cliniciens de l’hôpital Saint-Louis, lors des demandes d’examens complémentaires de biologie.

Il tient compte des spécificités de notre hôpital, précisant la liste des examens faits en garde, les horairesdes laboratoires, les “non-conformités” pré-analytiques qui altèrent la fiabilité des résultats, des explorationsinitiales et additionnelles, des algorithmes d’analyses, la personne à contacter pour chaque type d’examens et enfin le coût de tests onéreux. Ce livret a aussi pourvocation de réduire les demandes d’examens peu ou noninformatifs, les redondances et les répétitions inutiles. Il ne s’agit pas d’un dictionnaire complet des examens de biologie.

Vous retrouverez ce livret sur le site Intranet de l’hôpital,accompagné de compléments bibliographiques, d’uneiconographie et de diverses recommandations (HAS,collégiales, sociétés savantes nationales ou internationales).

Comité de Pilotage

A. BOURGARIT • Y. BEUZARD • E. CAMBAU • F. DEROUIN • J. P. FEUGEAS• D. SERENI • P. TABOULET

Auteurs et Correcteurs

M. ALLEZ • F. AMESLAND •Y. BEUZARD • A. BOURGARIT • A. DE LABARTHE •C. DELAUGERRE • F. DEROUIN • M. C. DOUARD • J. P. FEUGEAS • J. F. GAUTIER• J. P. GARNIER • J. L. HERRMANN • I. KALIDI • J. L. MISSET • M. N. PERALDI •E. RAFFOUX • C. SARFATI • D. SERENI • M. H. SCHLAGETER • P. TABOULET • D. VITOUX

1

LISTE DES EXAMENS DE GARDE Tel. : 2 41 39

BactériologieLCR : examen direct et mise en cultureSang : hémoculture (voir p. 7)

BiochimieSang, urine, liquide de ponctionglucose, urée, créatinine, K+, Na+, Cl-, bicarbonate, protéines totales,calcium, phosphore, magnésium, ASAT, ALAT, PAL, �GT, (p. 24) ;bilirubine, CPK, LDH, lipase, CRP, haptoglobine, albumine, ac. uriquegaz du sang et lactate, troponine, myoglobine, NT-proBNP, hCG, cortisol

HématologieSang : numération +/- taux de PNN, réticulocytes, schizocytescomplexes solubles (sans formule) + taux de PNN (si demandejustifiée), D Dimères, facteurs V, II, VII, X (p. 17)héparinémie (activité antiXa), TP, TCA, TCK, temps de thrombine, Fibrinogène.

Parasitologie Sang : paludisme (p. 8)LCR : cryptocoques (encre de chine)

VirologieSang : test HIV “rapide” (p. 10)

Contact : Jean-Paul FEUGEASE-mail : jean-paul.feugeas@sls.aphp.fr

HORAIRES D’OUVERTUREDES LABORATOIRES SPÉCIALISÉS

LABORATOIRE MULTIDISCIPLINAIREDE GARDE

Il prend le relais des laboratoires spécialisés jusqu’à 8 heures du matin.Il assure uniquement les examens urgents inscrits dans la liste desexamens “de garde” (p. 3).

Semaine Samedi Dimanche etJours fériés

Biochimie 8h00 - 16h30 8h00 - 15h30 8h00 - 15h30

Hormonologie 8h00 - 17h30 Fermé Fermé

Hématologie(cytologie)

8h00 - 18h30 8h00 - 15h30 8h00 - 15h30

Hémostase 8h00 - 16h00 8h00 - 15h30 8h00 - 15h30

Bactériologie 8h00 - 19h00 8h00 - 18h 00 8h00 - 18h00

Virologie 8h00 - 17h30 9h00 - 16h30 Fermé

BiologieCellulaire

8h00 - 16h30 Fermé Fermé

Immunologie 8h00 - 17h00 Fermé Fermé

Parasitologie 8h00 - 18h00 Fermé Fermé

Pathologie 8h00 - 17h00 Fermé Fermé

2 3

pO2 : diminue en cas de défaillance respiratoire ou cardiovasculaireValeurs usuelles : Sang artériel : 90 - 100 mm Hg.

Sang veineux : 30 - 40 mm Hg.avec l’âge (pO2 ≈ 104 – 0,3 x âge) ;

dépend de FiO2 (fraction d’O2 dans l’air inspiré),pO2 > 5 x FiO2.Si la somme paCO2 + paO2 est inférieure à 120 il existe un effet shuntou un shunt vrai.

Paramètres calculés :CO2 total et bicarbonate (HCO3-) (21 à 29 mM) : le bicarbonate estcalculé à partir du pH et de la pCO2 (pH = 6,1 + log ([HCO3-] / 0,03 pCO2)et le CO2 total à partir des bicarbonates et de la pCO2 (CO2 total = HCO3-+ 0,03 pCO2). Ils varient en cas de troubles métaboliques ou en casd’adaptation à un trouble respiratoire chronique.

Excès de bases :Évaluation de la fraction non-respiratoire de l’équilibre acide-base.Quantité de bases en excès (ou en défaut) dans un litre de sang pour quele pH soit à 7,4, si la pCO2 était de 40 mm Hg. Normalement égal à zéro(se négative en cas d’acidose métabolique).

Co-oxymétrie :Valeurs usuellesSang artériel veineuxHbO2 96-98 % 60-80 %HbCO (B 35 = 10 €) < 2 % < 2 %MetHb (B 40 = 11 €) < 1 % < 1 %Hb désoxygénée < 3 % 20 à 40 %

- % HbO2 : hémoglobine oxygénée ou oxyhémoglobine, fraction del’hémoglobine associée à l’oxygène.- % d'hémoglobine désoxygénée ou désoxyhémoglobine ou hémoglobine“réduite” a libéré l’oxygène et capté des ions H+ et du CO2 dans les tissuspériphériques. Elle est considérée comme fonctionnelle puisqu'elle estcapable de capter de nouveau l'oxygène dans les poumons.- % de MetHb. La méthémoglobine est la forme oxydée de l’hémoglobine(fer de l’hème à l’état ferrique Fe3+); elle est non fonctionnelle ne pouvantfixer l’oxygène.- % HbCO. La carboxyhémoglobine est associée au monoxyde de carbone;le CO prend la place de l’oxygène, l’hémoglobine n’est plus fonctionnelletant que le CO y est lié (B 35 = 10 €).

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Contact : Jean-Paul FEUGEASE-mail : jean-paul.feugeas@sls.aphp.fr

LES “GAZ DU SANG”(GAZOMÉTRIE, CO-OXYMÉTRIE, LACTATE)

Prescription : - Trouble respiratoire grave.- Défaillance cardio-vasculaire, état de choc.- Suspicion d’intoxication par le monoxyde de carbone,L’oxymétrie de pouls remplace souvent les “gaz du sang” en cas de crised'asthme, d’acidocétose diabétique… Elle ne les remplace cependant paspour les mesures de pCO2, du pH et des paramètres oxymétriques(saturation “fractionnelle”, HbCO, MetHb).Lactate [0,7 - 2,1 mmol/L] (B 30 = 8 €)Son dosage peut être fait sur le prélèvement des “gaz du sang”. Son élévation est un indice de gravité. Ce dosage est utilisé pour la sur-veillance d’états de choc ou d’acidose métabolique (diabète, intoxication…).

Prélèvement : artériel en général, il peut être veineux si l’on veut “seulement” apprécierle pH et/ou le lactate.La seringue doit être homogénéisée pendant 20 secondes, mise dans laglace et transférée en moins de 10 minutes au labo.L’heure et la température du patient doivent être jointes pour correctionen cas d’hypo ou d’hyperthermie.Les non conformités du prélèvement altèrent les résultats :- Caillot- délai excessif entre le prélèvement et les mesures.

Il induit une de la pO2, du pH et une de la pCO2 ;- Une bulle d’air la pO2 et la pCO2 ;- Volume < 1 ml ; absence de glace.

Gazométrie standard (B 70 = 19 €) :Paramètres mesurés :pH : diagnostic d’acidose ou d’alcalose.

Valeurs usuelles : Sang artériel : 7,35 - 7,45. Sang veineux : 7,32 - 7,42.

pCO2 : = hyperventilation alvéolaire ;= hypoventilation alvéolaire.

Valeurs usuelles : Sang artériel : 35 - 45 mm Hg.Sang veineux : 41 - 51 mm Hg.(diminuée pendant la grossesse)

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HÉMOCULTURES (B 85 = 23 €)

Quand ?

• Au moment d’un pic fébrile, de frissons ou d’hypothermie.

• Si une antibiothérapie doit être administrée, faire deux hémoculturespréalables, avec un écart minimum de 30-60 minutes entre les deux,

• En l’absence d’antibiothérapie, espacer le temps entre les hémocultures(max. 3 par 24 heures).

• Ne pas prélever systématiquement en l’absence de fièvre.

Comment ?

• Éviter les contaminations par des germes cutanés :

• antisepsie locale à l’alcool à 70 %, suivie par un

• produit iodé (polyvidone iodée : 2 minutes de contact).

Commencer par le flacon Aérobie et finir par le flacon Anaérobie : 10 mlde sang par flacon pour un adulte et 2-3 ml chez l’enfant.

Chez un porteur de cathéter

En cas de signes locaux ou généraux d’infection liée au cathéter et avanttoute antibio-thérapie, il faut faire en même temps et avec les mêmesprécautions d’asepsie :

• une purge de 5 à 10 ml du cathéter et

• soit “un délai différentiel de pousse” sur 2 flacons d’hémoculture, enpériphérie et au cathéter, de même volume de sang ;

• soit deux “Isolator 1,5 ml”, l’un en périphérie puis l’autre au cathéter(dans cet ordre) et 1 hémoculture au cathéter. Ces Isolators peuvent êtremis à + 4°C.

Les flacons doivent être mis sans attendre dans l’automate deshémocultures.

Contact : Jean-Luc DONAYE-mail : jean-luc.donay@sls.aphp.fr

MARQUEURS CARDIAQUES

Troponine T : Suspicion d’infarctus du myocarde : (B80 : 22 €)

1°) Si troponine > 0,03 µg/L = NÉCROSE myocardique

= d’origine coronaire (sténose et/ou thrombose)

= par bas débit coronaire (insuffisance ventriculaire, collapsus, emboliepulmonaire sévère, myocardite, contusion, “souffrance ischémique chronique”chez l’insuffisant rénal chronique.

2°) Si troponine NORMALE < 0,03 µg/L

Patient vu < 8 heures après le début des symptômes :répéter le dosage 2-4 h plus tard. Si le nouveau résultat est normal, mais forte suspicion, répéter le dosage 12-24 h après le début des signes.

NB 1) la négativité de ce marqueur n’élimine pas une insuffisance coronaire sans infarctus (ex. angor instable).

2) proscrire la demande de CPK, LDH, ASAT 3) CK-MB non dosée à Saint-Louis.

NT-proBNP : Suspicion d’insuffisance cardiaque : (B100 : 27€)

NT- proBNP < 300 pg/ml : forte valeur prédictive négativeÀ titre indicatif les valeurs suivantes sont en faveur d’une insuffisance cardiaque (mais seuils variables suivant le terrain) :Âge < 50 ans . . . . . . . . . . . .BNP > 450 pg/mlEntre 50 et 75 ans . . . . . . . . .BNP > 900 pg/mlÂge > 75 ans . . . . . . . . . . . .BNP > 1800 pg/mlSi insuffisance rénale . . . . . . .BNP > 2000 pg/ml

Contact : Pierre TABOULETE-mail : pierre.taboulet@sls.aphp.fr

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PALUDISME

La feuille de demande DOIT préciser : Le NOM le BIP ou le TEL. du prescripteur ;Les données de l’interrogatoire• durée de séjour en zone d’endémie ;• date du retour ;• prophylaxie suivie et la date d’arrêt ;• traitement antipaludéen instauré (préciser la date).les signes cliniques.

SERVICE de PARASITOLOGIE (lundi-vendredi, 8h-18h)

Le frottis et la goutte épaisse rapide sont faits en urgence (tube EDTA/5mL)

Le résultat est téléphoné personnellement au prescripteur dans l’heurequi suit la réception du prélèvement (s’assurer que le prélèvement est bienparti et parvenu au laboratoire). Les résultats ne sont jamais faxés.

La parasitémie est précisée pour Plasmodium falciparum uniquement.

LABORATOIRE de GARDE (18h-8h, week-ends, jours fériés)

• la parasitémie n’est rendue qu’en nombre de croix par le labo degarde. Le Service de Parasitologie, qui assure la relecture des lames (joursouvrables), évalue précisément la parasitémie.

• Le Test rapide NOW Malaria est fait en complément du frottis et dela goutte épaisse. Il permet de distinguer le Plasmodium falciparum desautres Plasmodium (sans préciser). Il peut être faussement négatif lors d’une faible parasitémie et d’uneautre espèce que P. falciparum ou faussement positif lors de la persistancede l’antigènémie chez un patient traité.

Contact : Claudine SARFATI (tel. : 29502 ou 29509)E-mail : claudine.sarfati@sls.aphp.fr

VIRUS ET HÉPATITES

De nombreux virus peuvent être responsables d’une cytolyse hépatiquevoire d’un ictère :• virus des hépatites A, B, C, Delta et E,• virus du groupe herpes (HSV, CMV, EBV, VZV, HHV-6)• VIH (primo-infection), arbovirus...

Démarche diagnostique virus de l’hépatite A :Diagnostic d’une infection récente : IgM anti-VHAContrôle de l’immunité (bilan pré- ou post vaccination) :

IgG (ou Ac totaux) anti-VHA

Démarche diagnostique virus de l’hépatite B :Contrôle de l’immunité (bilan pré- ou post vaccination) :

Ac anti-HBs (titrage)

Diagnostic d’une infection : Antigène HBs• si POSITIF : bilan complémentaire sur 2e prélèvement

ADN VHB . . . . . . . . . . . . . . .Ag/Ac HBeIgM HBc . . . . . . . .Ac anti-virus Delta

• si NÉGATIF: selon le contexte, compléter par :Ac anti HBc totaux . . . . .Ac anti-HBs

Suivi d’un patient antigène HBs positif:ADN VHB (2 à 4 fois par an selon contexte)Ag HBs, Ag/Ac HBe (1 à 3/an selon contexte)Ac-anti virus Delta (si expositions répétées)

Démarche diagnostique virus de l’hépatite C :Ac anti-VHC

• si POSITIF : ARN VHC sur 2e prélèvement

• si NÉGATIF: en cas d’élévation des ALAT dans un contexte de suspicion d’infection récente, d’immuno-dépression oud’hémodialyse : ARN VHC.

Démarche diagnostique pour les autres virus :Selon le contexte, on recherche : • des marqueurs sérologiques d’infection récente :

IgM anti-CMVIgM anti-VCA (virus EBV)Sérologie VIH, Arbovirus, Hépatite E

• des marqueurs de réplication virale :PCR HSV, ADN CMV (si immunodépression)8 9

HYPERÉOSINOPHILIE

On ne parlera d’hyperéosinophilie que pour une valeur absolue d’éosinophiles > 500 / mm3

1. Avant toute prescription d’examen biologique :Il faut éliminer par un simple interrogatoire une étiologie d’origineréactionnelle médicamenteuse (*voir liste p.12) ou allergique (asthme,urticaire, dermatose atopique). Dans le premier cas, il faut refaire un contrôle de la NFS 2 à 3 semainesaprès l’arrêt ou le changement du médicament avant d’entreprendre desinvestigations biologiques,Dans le deuxième cas, le dosage des IgE totales et spécifiques desprincipaux pneumallergènes peut être prescrit pour étayer le diagnostic.

2. Rechercher une étiologie parasitaire (helminthiase), tout en étantorienté par l’interrogatoire et la clinique. Il n’y a pas d’éosinophilie dansles protozooses en dehors de 2 exceptions possibles : isosporose et primoinfection toxoplasmique (très exceptionnel).Commencer toujours pas un examen parasitologique des selles, avecrecherche d’anguillule et un examen des urines si le patient a séjourné enzone tropicale (recherche de bilharziose urinaire), Les sérologies parasitaires sont complémentaires de l’examenparasitologique (en cas d’examen négatif) et sont indispensables en phaseinvasive ou lors d’une impasse parasitaire.

La prescription des examens biologiques sera fonction de la provenancegéographique du patient.

Patient originaire de France métropolitaine et n’ayant jamaisvoyagé en zone tropicale ou tempérée chaude :

Par ordre de fréquence :• 1. Taeniasis essentiellement avant l’émission d’anneaux :

sérologie taeniasis et EPS à renouveler• 2. Distomatose : Examen parasitologique des selles (EPS) + sérologie• 3. Toxocarose : sérologie de larva migrans viscérale• 4. Trichinose : sérologie uniquement• 5. Ascaridiose : EPS + sérologie,

en deuxième intention si l’EPS est négatif • 6. Oxyurose : Scotch test anal (faible taux d’éosinophile)• 7. Trichocéphalose : EPS (faible taux d’éosinophile)

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INDICATIONS DU TEST DEDÉPISTAGE “VIH RAPIDE”

Ce sont les situations où la connaissance de la séropositivité VIH conditionnel’attitude diagnostique ou thérapeutique immédiate.

1. Avant un traitement prophylactique d’un sujet exposé, il faut tester :

• le patient source d’un accident d’exposition (sang ou autres liquides biologiques)

• les partenaires d’un rapport sexuel non protégé

• femme enceinte (si sérologie non faite avant l’accouchement).

2. Prise en charge d’un patient présentant unesymptomatologie compatible avec une infection opportuniste.y penser notamment devant les urgences vitales suivantes :

• une pneumopathie sévère hypoxémiante

• un coma ou des signes neurologiques focaux.

Rappels :

1) un test rapide négatif n’exclut pas une primo-infection VIH en cours

2) le résultat du test rapide VIH est un résultat provisoire. Le résultatdéfinitif est rendu par le Laboratoire de Virologie (obligation légale d’utiliser2 tests de dépistage).

Contact : Constance DELAUGERREE-mail : constance.delaugerre@sls.aphp.fr

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Patient ayant séjourné en région tropicale ou tempérée chaude :Rechercher en plus des parasitoses autochtones :• 1. Anguillulose : EPS + technique de Baermann• 2. Ankylostome : EPS• 3. Bilharziose digestive et urinaire : EPS à renouveler 3 fois et /ou

EP des urines (200 ml d’urines du matin). Si les examensparasitologiques sont négatifs : sérologie + biopsie rectale

• 4. Hydatidose (fissuration ou rupture du kyste) : sérologie• 5. Filarioses lymphatiques et sanguines : microfilaires sanguines à

rechercher par leucocentration (10 ml ou 2 x 5 ml, tube citraté, sanshoraire particulier)

• 6. Onchocercose : microfilaires dermiques : biopsie cutanée exsangue(contacter le laboratoire de parasitologie)

En l’absence d’agent causal, un traitement probabiliste peut être justifiés’il existe une forte suspicion clinique d’infestation parasitaire. La diminutionde l’éosinophilie sanguine permet de confirmer l’atteinte parasitaire.

3. Autres étiologies : à rechercher par des examens spécifiques• Maladies de système (PAN, fasciite de Shulman, vascularite) • Affections gastro-intestinales (Crohn, rectocolite hémorragique)• Lymphome• Syndrome myeloprolifératif : recherche du transcrit de fusion

(FIP1L1-PDGFR�) par biologie moléculaire au laboratoire d’hématologie• Syndrome hyperéosinophilique (SHE), à évoquer devant une

éosinophilie >1500/mm3 depuis au moins 6 mois, sans étiologie,avec des manifestations secondaires (atteignant différents organescardiovasculaire, poumon, peau, système nerveux, foie, intestin) liéesà l’hyperéosinophilie sanguine ou tissulaire.

* Médicaments d’utilisation courante pouvant être à l’origined’éosinophilie réactionnelle : (allopurinol ; aldomet® ; anti infectieux :acide nalidixique, céphalosporines, nitrofurane, pénicilline,rifampicine, sulfamides ; héparine calcique ; hypocholestérolémiants ;phenothiazines ; phénitoïnes ; salicylés : syndrome de Fernand-Widal) ; toxiques : benzène, phosphore, mercure, radiationsionisantes.

Contact : Claudine SARFATI E-mail : claudine.sarfati@sls.aphp.fr

DIARRHÉE AU RETOURD’UN PAYS TROPICAL

La demande d’examen doit être remplie en précisant le séjour,le pays, la date, “le terrain”, la fièvre, les traitements déjàreçus.

Diarrhée avec fièvre : coproculture standard (salmonelles, shigelles, campylobacter) ;La recherche d’Escherichia coli entéro-virulents et de Yersinia est unedemande particulière qui est réalisée après contact avec le laboratoire debactériologie.

Diarrhée sans fièvre ou prolongée :

Examen parasitologique des selles (EPS)

Si glaires et sang dans les selles, épreintes et ténesme suspecter uneamibiase intestinale aiguë : examen parasitologique direct des selles enurgence ; les selles doivent être examinées dans l’heure qui suit l’émission.

Si retour depuis plusieurs semaines, compléter la demande d’EPS par larecherche d’une anguillulose : technique de Baermann, sur des sellesfraîchement émises.

Renouveler deux fois l’EPS si le résultat est négatif avec un délai d’unesemaine, sauf dans l’amibiase, en raison de l’émission inconstante decertains parasites.

• Diarrhée liquide et plus particulièrement si le patient estimmunodéprimé, spécifier sur la demande de parasitologie :recherche de cryptosporidies, Isospora belli, microsporidies, Cyclospora.

• Diarrhée apparue sous antibiothérapie, quel que soit le statutimmunitaire du patient nécessite une demande spécifique enbactériologie : Clostridium difficile + toxine.

Contact : Claudine SARFATIE-mail : claudine.sarfati@sls.aphp.fr

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ANÉMIE ARÉGÉNÉRATIVE ANÉMIE RÉGÉNÉRATIVE

E-mail : adrienne.delabarthe@sls.aphp.frContact : Adrienne DE LABARTHE14 15

PRESCRIPTION D’UNE PONCTION MÉDULLAIRE

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DÉFICIT EN FER

Tél. 2 41 39

DÉFICIT EN FER DE RÉSERVE

Une ANÉMIE MICROCYTAIRE, (hémogramme B 35 = 9,5 €) NON RÉGÉNÉRATIVE (réticulocytes < 50 109/L) (B 20 = 5 €) DOIT FAIRE DOSER la FERRITINE et la CRP (B 95 = 25 €)

• Ferritine <12 �g/L = épuisement des réserves de fer.En pratique, la ferritine < 20 �g/L est en faveur d’un déficit martial.

• Ferritine et CRP normales = pas de déficit en fer.Une autre cause d’anémie microcytaire doit être recherchée.

• CRP : l’importance de l’anémie est à prendre en considérationpour déterminer le seuil de la ferritine (augmenté en casd’inflammation) établissant le déficit en fer de réserve : Ferritine < 50 �g/L si le déficit d’Hb est de 2 g/dL.Ferritine <100 �g/L si le déficit d’Hb est de 4 g/dL

DÉFICIT DU RECYCLAGE DU FER = INFLAMMATION

• Le renouvellement du fer sérique, très rapide en 1 à 2 heures, estinhibé par l’inflammation. Il en résulte une diminution du fersérique et de la saturation de la transferrine par le fer.

• L’anémie “inflammatoire” est souvent modérée et normocytaire.Cependant elle peut être profonde et microcytaire si l’inflammationest prolongée (déficit d’absorption du fer).

3 dosages doivent être faits simultanément : • Fer sérique (B 30 = 8 €) • Transferrine (Tf) : sa saturation par le fer est calculée (B 35 = 9 €) • Récepteur soluble de la Transferrine (RsTf). (B 60 = 16 €)

Son indique un DÉFICIT MIXTE de recyclage et des réservesde fer.

Le prélèvement est à faire le matin, tôt et à jeun en raison de ladiminution importante du fer sérique au cours de la journée et de l’apportdu fer alimentaire.

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INDICATIONS :

Le myélogramme est une analyse nécessaire au diagnostic de nombreuseshémopathies mais son utilité dépasse le cadre de l’hématologie. On peutciter comme indications principales et de façon non exhaustive les affectionssuivantes :• anémies non régénératives et non microcytaires• thrombopénies et neutropénies isolées• pancytopénies et suspicion d’hémopathies malignes• certaines infections à germes intra-macrophagiques (leishmaniose

viscérale, tuberculose, mycoses systémiques…)• maladies constitutionnelles de surcharge• suspicion de syndrome d’activation macrophagique

Pour les bilans d’extension de lymphome, suspicion de métastase médullaire,il est préférable de réaliser une biopsie ostéo-médullaire.

En cas de doute, vous pouvez demander un avis auprès des médecins du Pôle d’Hémato-Immunologie Clinique ou du Laboratoire Centrald’Hématologie.

PROCÉDURE À SUIVRE :

• Prévoir une numération le même jour, indispensable pour pouvoirexaminer le sang et la moelle de manière concomitante.

• Faxer la demande au 2 44 60 (de préférence la veille), préciser si legeste doit être fait au lit du malade (AEG, patient isolé, en aplasie) et s’il y a des prélèvements associés (cytogénétique, biologiemoléculaire, immunophénotypage, autre…).

• Poser un patch d’EMLA en regard du manubrium sternal (haut du sternum, cf schéma) une heure avant la ponction.

• En cas d’antécédents d’irradiation thoracique ou de sternotomie, la ponction sera réalisée en crête iliaque postérieure.

POUR LES PRÉLÈVEMENTS FAITS PAR LES CLINICIENS :

• De préférence +++ faire l’examen le matin !!

• Privilégier les frottis (éviter la technique dite du grumeau)

• Identifier les lames au crayon à papier (+ date et site deprélèvement), ne pas coller d’étiquette sur les lames, ni écrire àl’encre.

• Ranger les lames (quand elles sont sèches) dans les cartons vertsprévus à cet effet, en notant bien sur le carton le service, la date, lanature et le site de prélèvement, et coller une étiquette du patient.

EXAMENS D’HÉMOSTASE

I. HÉMOSTASE DE BASE

A*. Taux de prothrombine (TP) = Temps de Quick (B 20 = 5 €) Temps de Céphaline + activateur (TCA), (B 25 = 7 €) fibrinogène (B 20 = 5 €)

B*. Numération plaquettaire

C. Temps de saignement (TS) ou temps d’occlusion sur PFA 100si bilan pré-op ou suspicion de certaines pathologies de l’hémostase.

II. TESTS COMPLÉMENTAIRES

A. DEVANT UN TP BAS (en dehors de Traitement antivitamine-K – AVK)

1*) Dosage des facteurs dépendants du TP : II, VII, X (vitamine-K dépendants), FV (B 25 = 7 € par test)

2*) Si le FV et/ou le fibrinogène sont abaissés* a) dosage des Ddimères (CIVD ?) (B 30 = 8 €) * b) recherche de complexes solubles (CIVD ?)* c) temps de lyse des euglobulines

(si suspicion de fibrinolyse primitive)

B. DEVANT UN TCA ALLONGÉ (en dehors de Traitement à l’héparine)

1*) Faire Temps de Céphaline + Kaolin (TCK) (si normal, peut orienter vers la présence d’ACC)

2) Dosage des facteurs de la voie endogèneLe mélange plasma malade (M) + plasma Témoin (T) est en général corrigé (Indice de Rosner <15)Ces facteurs sont essentiellement : VIII, IX, XI, XII (B 40 - B 50)

3) Recherche d’anticoagulant circulant (ACC) (B 20)Le mélange M+T n’est pas corrigé (Indice de Rosner >15)

4) Temps de thrombine (si allongé : souillure du prélèvement par l’héparine ou trouble de la fibrinoformation)

5) Temps de Reptilase (éventuellement) pour confirmer une souilluredu prélèvement par l’héparine ou un trouble de la fibrinoformationlorsque le temps de thrombine est déjà allongé.

* fait de 16 h à 8 h18 19

Contact : Adrienne DE LABARTHEE-mail : adrienne.de-labarthe@sls.aphp.fr

Emla®

Fourchettesternale

Anglede Louis

C. UNE THROMBOPÉNIE INDUITE PAR L’HÉPARINE (TIH) peutapparaître entre le 5e et le 21e jour de traitement, ou plus tôt si sensibilisationpréalable à l’héparine. En cas de suspicion :

1) Dosage des anti-PF4

2) Tests d’agrégation plaquettaire en présence d’héparine

D. TEST D’EXCLUSION DES THROMBOSES VEINEUSES

D*) D-Dimères (ELISA ou LIATEST) valeur prédictive négative.

III- EXPLORATION D’UNE THROMBOPHILIE

1*) Numération (GR, plaquettes), Fibrinogène

2) Recherches de déficits en inhibiteurs physiologiques de la coagulation :a) Protéine C (PC) (si pas d’AVK) (B 50 = 13,50 €) b) Protéine S (PS) (si pas d’AVK) (B 50 = 13,50 €) c) Antithrombine(AT)(si pas d’héparine)

3) Résistance à la PC activée (RPCa)

4) Dosage de l’homocystéine

5) Recherche de mutations (avec consentement signé du patient) :a) Facteur V Leiden, (bonne corrélation avec la RPCa)b) Facteur II (mutation G20210A)c) Méthyltétrahydrofolate réductase (MTHFR : mutation C677T)(recherche de mutation seulement si hyperhomocystéinémie)

6) Recherche d’ACC : Lupus anticoagulant (LA) ou antiphospholipides (APL).

IV- SURVEILLANCE DE TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS

1*) Héparine non fractionnée (HNF) (préciser le type d’héparine sur la feuille de demande)

• Heure du prélèvement indifférent si patient sous perfusioncontinue, à mi-distance entre 2 injections dans les autres cas.

• Numération plaquettaire (2 fois par semaine ; risque de TIH)

• TCA (valeur usuelle attendue sous héparinémie : 2,5 fois letémoin)

• Héparinémie : activité anti-Xa HNF. Efficace en traitementcuratif si 0,3 à 0,7 UI/ml. NB : En traitement préventif,l’antiXa n’est pas nécessaire

2*) Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) (préciser le type d’héparine sur la feuille de demande)

• Heure du prélèvement : 3 à 4 heures après l’injection.

• Numération plaquettaire (2 fois par semaine ; risque de TIH)

• TCA inutile

• Héparinémie : activité antiXa HBPM. En traitement curatif les valeurs “efficaces” sont variables selon les spécialités : (B 30 = 8 €) Fraxiparine et clivarine . . . . . . . . . . . . . . .0,5 – 1 UI/mlLovenox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0,5 – 1,2 UI/mlFragmine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0,5 – 0,6 UI/mlFraxodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0,5 – 1,3 UI/mlInnohep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0,5 – 0,8 UI/mlOrgaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0,5 – 0,8 UI/ml

Nb : En traitement préventif, l’antiXa n’est en général pas necessaire, saufchez les insuffisants rénaux (risque d’accumulation).

3) Traitement par Fondaparinux (Arixtra®) :

Pas de surveillance biologique systématique

4) Traitement AVK (coumadine, previscan, sintron) :

a) Préciser le traitement sur la feuille de demande (spécialité, dose)

b) TP

c) INR (International Normalized Ratio) +++ (Traitement efficace si INR entre 2,5 et 3,5)

Contact : Issa KALIDIE-mail : issa.kalidi@sls.aphp.fr

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ÉLECTROPHORÈSES ETCARACTÉRISATION DESPROTÉINESGroupe d’experts APHP

ÉLECTROPHORÈSE (EP) des PROTÉINES du SÉRUM (B 55 = 15 €)

Diagnostic : cet examen d’orientation est préalable aux autres explorationsdes protéines du sérum.

Suivi : d’une Ig monoclonale

Prélèvement : l’examen ne peut être fait que sur sérum (absence defibrinogène), pas sur le 1er tube de prélèvement et en l’absence d’hémolyse(absence d’hémoglobine).

Represcription :

• > 21 jours pour le suivi thérapeutique (sauf pour des casparticuliers) ;

• > 6 mois pour le suivi d’une Ig monoclonale de significationindéterminée (MGUS) ;

• Le suivi du patient devrait être effectué dans le même laboratoire, en raison de l’hétérogénéité des techniques (celle de Saint-Louis est l’électrophorèse capillaire).

SÉRUM: IMMUNOFIXATION (B 40 = 11 €)

Diagnostic :

• confirmation de la clonalité et caractérisation d’une fractionprotéique anormale,

• exploration d’une hypogammaglobulinémie,

• EP normale mais suspicion d’un S. lymphoprolifératif, d’amylose oud’autres cas particuliers.

Le laboratoire complétera l’examen si nécessaire (IgD, IgE, chaîne lourdeisolée)

Prélèvement : à jeun ou alimentation sans lipide.

Represcription : non justifiée en dehors d’une modification qualitative dutracé électrophorétique ou de la validation d’une rémission complèted’une pathologie monoclonale.

DOSAGE des CHAÎNES LÉGÈRES LIBRES du SÉRUM

Diagnostic :

• amylose et autres pathologies par dépôt d’Ig ou de chaînes légèresmonoclonales ;

• myélomes à chaînes légères surtout dans les formes paucisécrétantes et/ou avec insuffisance rénale ;

• plasmocytomes et myélomes non sécrétants ou pauci-sécrétants ;

Suivi : tous les mois en début de traitement, sinon tous les 3 à 4 mois ;

URINES : EP/ IMMUNOFIXATION / IMMUNOÉLECTROPHORÈSE

Diagnostic : exploration d’une protéinurieConfirmation et caractérisation d’une Ig monoclonale, d’une chaîne libreou d’une situation particulière.Le dosage des chaînes libres dans l’urine n’est pas indiqué.

Prélèvement : urines fraîches + antiseptique, conservées au froid jusqu’àl’analyse ;

Represcription : non justifiée sans variation importante de la protéinurieet EP préalable de l’urine.

Djaouida BENGOUFALaboratoire d’Immunologie (Pr CHARRON)

E-mail : djaouida.bengoufa@sls.aphp.fr

Contact : Jean-Pierre GARNIER (Biochimie)E-mail : jean-pierre.garnier@sls.aphp.fr

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EXPLORATION RÉNALE INITIALE(DEVANT UNE SUSPICION DE MALADIE RÉNALE)

I. Examens de première intention

• Créatininémie (B 10 = 3 €) Urée plasmatique (souvent redondanteet non remboursée)

• Ionogramme plasmatique Na+, K+, HCO3-• Le dosage de l’ion chlorure n’a d’intérêt que pour explorer un

déséquilibre acido-basique ou certaines hyponatrémies• Ionogramme urinaire Na+ K+ (B 20 = 5 €) et rapport créatinine

Urine/Plasma • Créatininurie• Rapport protéinurie / créatininurie sur échantillon d’urine (ne plus

recueillir les urines de 24h)• Quantifier une hématurie et d’une leucocyturie si la bandelette est positive• Évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Pour cela,

utiliser la clairance (Cl) calculée de la créatinine selon la méthode deCockcroft et Gault

K x [ (140- âge) x poids ]Créatinine plasmatique

Où K =1.23 chez l’homme et 1.04 chez la femme,Âge en année, Poids en kilo, Créatinine en µM

Une deuxième formule MDRD semble moins sous-estimer le DFG maisest plus complexe. Des sites internet sont disponibles pour un calculrapide.

II. Examens de deuxième intention :

1) Quels examens faire pour caractériser une protéinurie ?

Dans l’idéal, les tests les plus utiles sont :• L’albuminurie • L’albuminémie • Électrophorèse des protéines urinaires. Selon le contexte clinique ou

les résultats de l’électrophorèse, réaliser une immunofixation à larecherche d’immunoglobulines monoclonales (p.21)

La présence d’une albuminurie abondante supérieure à 3 grammes parjour entre dans le cadre d’un syndrome néphrotique si l’albuminémie estinférieure à 30 g/l. La fonction rénale et l’étude du sédiment urinairepermettent de préciser le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique.

Ces tests spécifiques ne doivent pas être réalisés de façon automatique maisdoivent être prescrits au cas par cas.

2) Quels examens faire chez le patient insuffisant rénal ?

Chez ces patients, il est conseillé de doser :

• La calcémie et la phosphorémie• Le taux d’hémoglobine• Chez le patient insuffisant rénal chronique et parfois même

rapidement chez le patient atteint d’insuffisance rénale aiguë sedéveloppent des complications qu’il faut détecter pour une meilleureprise en charge.

3) Prise en charge d’un patient hypertendu

Les examens systématiques recommandés par l’HAS lors de la prise encharge de ces patients sont :

• Glycémie plasmatique le matin à jeun (tube gris)• Cholestérolémie totale, HDL-cholestérol et triglycérides le matin à jeun• Créatininémie• Kaliémie (sans garrot)• Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)• Électrocardiogramme

En cas d’insuffisance rénale, de protéinurie ou d’hématurie en absence d’infection,

appeler le néphrologue : 2 96 05.

Contact : Marie-Noëlle PERALDIE-mail : marie-noelle.peraldi@sls.aphp.fr

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Cl = = en ml / min (B 30 = 8 €)

EXPLORATIONS HÉPATIQUES

Les dosages de l’ALAT et de la �GT sont suffisants dans la majoritédes cas :

• Suivant le contexte, la constatation d’anomalies franches peutjustifier la réalisation d’explorations biologiques complémentaires etune échographie hépatique.

• Surveillance des patients traités avec des médicamentspotentiellement hépatotoxiques.

• Surveillance des patients atteints d’hépatite virale chronique.

• La �GT peut être élevée de façon isolée au cours de l’alcoolismechronique et dans toutes les maladies hépatobiliaires.

Le dosage de l’ASAT est justifié en cas d’augmentation de l’ALAT

• Une élévation prédominante de l’ASAT oriente vers une hépatitealcoolique, une nécrose ischémique aiguë, une cirrhose ou la prise decertains médicaments.

• Une élévation transitoire des transaminases chez un patientprésentant une pancréatite aiguë renforce l’hypothèse d’unemigration lithiasique.

Exploration hépatique plus complète (ASAT, ALAT, �GT,bilirubine, phosphatase alcaline) justifiée en cas de :

• suspicion d’ictère

• pathologie hépatique aiguë

• suspicion de complication d’une lithiase biliaire (colique hépatique,lithiase de la voie biliaire principale, angiocholite, pancréatite aiguë)

• L’augmentation des phosphatases alcalines et de la �GT sans élévationde la bilirubinémie correspond à une cholestase anictérique.

En cas de bilirubine totale élevée, le laboratoire effectueautomatiquement le dosage de la bilirubine non conjuguée, pourdépister une éventuelle hémolyse ou un déficit de conjugaison.

Contact : Matthieu ALLEZE-mail : matthieu.allez@sls.aphp.fr

GLYCÉMIE ET DIABÈTE

Référentiel HAS 2006

Diagnostic du diabète

Glycémie dosée au laboratoire Prélèvement fait le matin, après 8 heures de jeûne, dans un tubefluoré (gris) pour bloquer la glycolyse.

• Une hyperglycémie capillaire “casuelle” (�11 mmol/L) doit fairedoser la glycémie à jeun au laboratoire.

Surveillance Biologique du diabète

HbA1c : l’hémoglobine glyquée reflète la glycémie moyenne des 3 derniers mois (en l’absence d’hémolyse).

Objectif thérapeutique optimal : HbA1 c < 6,5% de l’Hb totaleL’examen est à pratiquer tous les 3 mois(coût HbA1c : B 60 = 16 €)

Examens à pratiquer une fois par an :

• Glycémie à jeun (Labo).

• Bilan lipidique (CT, HDL-C, calcul LDL-C, TG).

• Créatinine (calcul de la clairance).

• Microalbuminurie.

• TSH (en cas de signes cliniques).

Contact : Jean – François GAUTIERE-mail : jean-francois.gautier@sls.aphp.fr

Le diabète est défini par uneglycémie à jeun (labo.) � 7 mmol/L ou � 1,26 g/L

à deux reprises.

Un état pré-diabétique correspond à une glycémie comprise entre 5,6 et 6,9 mmol/L

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GLYCÉMIE CAPILLAIRE

1 - Patient diabétique non insulino-traité : • Si le diabète est bien équilibré (HbA1c<6.5%): Glycémie capillaire

inutile (< 1/j).• Si le diabète est déséquilibré (modification du traitement hypoglycémiant),

ou mise en route d’un traitement diabétogène (corticoïdes) ou affectionintercurrente pouvant déséquilibrer le diabète (infections, accidentscardiovasculaires…), la glycémie capillaire doit être évaluée avant etdeux heures après chaque repas.

2 – Patient insulino-traité : Glycémie capillaire avant et deux heures après le début de chaque repas.Si possible, encourager la poursuite d’autonomie du patient en luidemandant d’utiliser son propre matériel.

3 – Patient insulino-traité dont on modifie le schéma insulinique :

Glycémie capillaire avant et deux heures après le début de chaque repas,plus glycémie capillaire à 0 heure. Leschéma insulinique optimum est appelébasal/bolus. Il comprend une piqûred’analogue lent (vert) [Lantus ouLévémir] par jour et une piqûred’analogue rapide (Humalog, Novorapidou Apidra) avant chaque repas (rouge).

4 – Patients traités par insuline intraveineuse à la seringue électrique :

Glycémie capillaire toutes les deux heures pendant la perfusion d’insuline.L’interruption de la perfusion d’insuline nécessite de contrôler la glycémiecapillaire une heure plus tard (demie vie de l’insuline : 2 minutes).

Contact : Jean – François GAUTIERE-mail : jean-francois.gautier@sls.aphp.fr

CÉTONÉMIE CAPILLAIRE / CÉTONURIE

Le dosage de la cétonémie (b-hydroxybutyrate), “délocalisé” aux urgenceset en diabétologie, est possible en 10 secondes sur une gouttelette de sangcapillaire au bout du doigt.Ce dosage est réservé aux patients qui présentent une glycémie � 13,7mmol/L pour lesquels une recherche de cétonurie (acéto-acétate) estimpossible à réaliser en urgence, douteuse (interférence) ou en cas decétonurie positive (� 1 croix). L’appareil est étalonné de 0 à 8 mmol/L(au dessus de 8 mmol/L le capteur affiche HI).

Équivalences entre cétonémie - cétonurie et action(s) proposée(s)

* Réalisation d’un ionogramme sanguin pour mesurer le sodium, potassium, trou anionique, protides et créatinine. Les “gaz du sang”(veineux ou artériel) n’apportent généralement rien à la prise en charge et ne sont pas recommandés.

Contact : Pierre TABOULETE-mail : pierre.taboulet@sls.aphp.fr

Cétonémie

< 0,5 mmol/L

0,5 - 1,5 mmol/L

1,5 - 3 mmol/L

≥ 3 mmol/L

Cétonurie

nulle

1 croix

2-3 croix

≥ 3 croix

Actions

Correctionhyperglycémie

Correctionhyperglycémie

Id. + évaluation risque* d’ACD

Traitement d’une Acido cetose

diabétique (ACD)

CONTRÔLES : un lecteur glycémique nécessite la réalisationde tests à l’aide de solutions contrôles (une valeur haute et unevaleur basse) fournies par la pharmacie : • une fois par jour pour les services confrontés fréquemment

au diabète et trois fois par semaine pour les servicesconfrontés épisodiquement au diabète.

• en cas de problème du lecteur, contactez le N° 29440 (Biochimie)

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INFLAMMATION

Diagnostic d’un syndrome inflammatoire• Il repose sur la mise en évidence d’une augmentation de protéines

de l’inflammation.

• La CRP est très sensible notamment dans les infections. Elle a unedemi-vie courte (environ 12 heures). Elle s’élève quelques heuresaprès le début d’une infection aiguë.

• Le fibrinogène ou l’haptoglobine (en l’absence d’hémolyse) a unecinétique plus lente (demi-vie de 4 à 5 jours) dosage utile dans lesinflammations subaiguës ou chroniques.

• L’augmentation de la VS ne donne qu’une orientation mais n’est nisensible ni spécifique (à interpréter en fonction de l’hématocrite etde protéines particulières [fibrinogène, immunoglobulines]).

En pratique :

• Dans une situation aiguë la CRP est le meilleur examen pourconfirmer une inflammation.

• Dans une suspicion de syndrome inflammatoire subaigu ouchronique demander Fibrinogène ou Haptoglobine (éventuellement en association avec la CRP)

Surveillance d’un syndrome inflammatoire• A court terme dans les situations aiguës surveiller la CRP

(se normalise 48h après guérison d’une inflammation).

• Dans une situation subaiguë ou chronique surveiller le Fibrinogèneou l’Haptoglobine

Contact : Anne BOURGARITE-mail : anne.bourgarit@sls.aphp.fr

RECHERCHE D’AUTO-ANTICORPSCoût (B 70 = 19 € à B 200 = 55 €) selon le test

Recherche des principales affections auto-immunes avec atteinte spécifique d’organeEndocrinologie

• Thyroïdite auto-immune : anti-TPO (thyreoperoxydase) en premièreintention, anti-thyroglobuline (anti Tg) si TPO négatif) ;

• Maladie de Basedow : anti-récepteur TSH (TRAK) ;

• Diabète type 1 : anti-îlots (ICA), anti-GAD (glutamate aciddecarboxylase), anti-insuline (enfant), anti-IA2

Polyarthrite rhumatoide :

• Latex Waaler Rose, anti-PCC (peptides cycliques citrullinés)

Hématologie

• Anémie auto-immune : test de Coombs erythrocytaire direct

• Purpura thrombopénique auto-immun

• Anémie macrocytaire (Biermer) : anti facteur intrinsèque, anti cellulespariétales gastriques

Atteinte musculaire

• Myasthénie : anti-Récepteur acetylcholine

• Myosite : anti-Jo1et autres anti-synthétases

Foie et tube digestif

• Cirrhose biliaire primitive : anti-muscles lisses, anti-mitochondries-Mi1

• Hépatites auto-immunes: anti-LKM1, anti-muscles lisses, anti-ribosomeP, FAN

• Maladie cœliaque: anti-endomysium, anti-gliadine, anti-transglutaminase

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Système nerveux et neuromusculaire

• Syndromes neurologiques paranéoplasiques : anti-YO, anti-HU

• Neuropathies périphériques auto-immunes : anti-MAG (myelinassociated glycoprotein), anti-GM1 (Guillain-Barre)

Reins

• Anti membrane basale glomérulaire (Good-Pasture)

• ANCA, FAN…

Recherche d’une maladie auto-immune diffuse ou systémique

Il s’agit donc, devant un tableau souvent multiviscéral et/ou systémiqueinflammatoire, d’authentifier la nature auto-immune de la pathologiepuis de typer celle-ci. Ces auto-anticorps sont rarement spécifiques d’unepathologie précise.

Facteurs anti-nucléaires

• FAN (IF directe). Si positifs :• Anti-DNA natif, • Anti-antigènes solubles nucléaires

(histones, SSA, SSB, RNP, Sm) (lupus, Goujerot-Sjogren…)

Anti-coagulants circulant

• Activité anti-coagulante circulante : allongement du TCA, inhibé par letémoin TPHA- VDRL+ = anti-coagulant dit lupique ou anti-phospholipide

• Activité immunologique auto-anticorps : anti cardiolipines, anti-b2 GPI,

ANCA sont surtout utilisés pour le diagnostic de vascularites. Leur positivitén’est pas spécifique en dehors des anti-PR3 pour la granulomatose deWegener.

Coombs direct

Cryoglobulinémie

Facteur Rhumatoide, anti-PCC

Dosage du complément sérique : CH50, C3, C4

Contact : Anne BOURGARITE-mail : anne.bourgarit@sls.aphp.fr

EXPLORATION THYROÏDIENNE(Référentiel ANAES, 2 000)

En cas de :

• dépistage d’une hypo ou d’une hyperthyroïdie ;

• suivi d’un traitement à risque thyroïdien (Amodiarone,Lithium, Interferon…) ;

• surveillance d’une hypothyroïdie traitée.

Diagnostic1) TSH (B 55 = 15 €)2) Si la TSH est ANORMALE et si la case “TSH + T4L si TSH anormale”a été cochée, l’exploration complémentaire continue : T4L pour préciserle diagnostic. Recherche d’auto-anticorps (voir p. 29)

Surveillance d’une hyperthyroïdie traitée 1) Par les ATS : contrôler la T4L (ou T3L en cas d’hyperthyroïdie à T3,très rare), après 4 à 6 semaines selon la sévérité de la maladie, puis à unefréquence qui dépend des données cliniques, et ce jusqu’à obtention del’euthyroïdie. Après l’obtention de l’euthyroïdie : • si ATS seul : dosages répétés de T4L (ou T3L)• si ATS + hormones thyroïdiennes : dosage de TSH + T4L (ou T3L)

tous les 3-4 mois durant tout le traitement.Puis surveillance annuelle TSH + T4L (T3L) après arrêt du traitement (2-3 ans).

2) Par l’iode radioactif : contrôler T4L (ou T3L) toutes les 4-6 semainesdurant les 3 premiers mois de traitement, puis TSH + T4L (ou T3L) tousles 3 à 6 mois jusqu’à 1 an après le traitement, puis dosage de TSH tousles ans chez les sujets euthyroïdiens ou stabilisés sous hormonothérapie.

3) Par chirurgie : en fonction de la nature de l’hyperthyroïdie et del’étendue du geste chirurgical : TSH + T4L dès le premier mois, puis TSH+ T4L tous les 3 mois pendant 1 an, puis TSH tous les ans.

Contact : Marie-Hélène SCHLAGETERE-mail : marie-helene.schlageter@sls.aphp.fr

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MARQUEURS TUMORAUXDp : Dépistage, Dg : Diagnostic, P : Pronostic, T : Sous trait. S : Suivi après trait.

Marqueur Localisation Dp Dg P T S

ACE Côlon rectum 1Sein 2 1 et 2CMT 3 3 3Poumon CBPNPCOvaire (mucineux) 8 1 et 8Estomac 12

AFP Foie 4 6 1Testicule 5 5 5Ovaire (germinal) 6 1

ß2 micro MyélomeCA 125 Ovaire 1

Endomètre 7 7 1 et 7CA 15-3 Sein 16 16 1CA 19-9 Pancréas 12

Ovaire (mucineux) 1Côlon rectum 9 9 1 et 9

Calcitonine CMT 10 3 3 3Cyfra 21-1 Poumon (NPC) 1ßhCG Placenta 11 15

Testicule 5 5 5 5ßhCG libre Placenta 11 15

TesticuleIg monocl. MyélomeLDH Lymphome

Testicule 5 5 5 5NSE Poumon : CBPPC 12CgA Tumeurs endocrinesPSA Prostate 14SCC Utérus (col) 13

Œsophage 12ORL 12

Tg Thyroïde (df)

1 Toutes histologies hors tumeurs germinales testiculaires,choriocarcinomes, cancers thyroïdiens médullaire et différencié.L’utilisation du marqueur en surveillance après traitement n’est pasformellement recommandée.

2 Cancer du sein : ne pas prescrire sauf si le cancer du sein n’exprimepas le CA 15-3.

3 Cancer médullaire de la thyroïde : l’ACE doit être associé audosage de calcitonine (valeur basale ou sous stimulation par lapentagastrine).

4 Cancer hépatocellulaire : sur population à risque : maladescirrhotiques (sauf Child C où il n’y a pas de traitement), porteurschroniques actifs VHB ou VHC.

5 Tumeur du testicule : associer AFP, ß hCG et LDH.6 Pronostic : la concentration initiale du marqueur a une valeur

pronostique dépendante du stade ou de la masse tumorale.7 Cancer de l’endomètre : à utiliser une fois le type histologique du

cancer connu. Inutile dans le choriocarcinome et dans le cancerépidermoide du col.

8 Cancer ovarien mucineux : ne pas prescrire sauf si le cancern’exprime pas le CA 19-9.

9 Cancer colorectal : ne pas prescrire sauf si le cancer n’exprime pasl’ACE.

10 Cancer médullaire de la thyroïde : sur population à risque (formesfamiliales) et en association avec le test à la pentagastrine.

11 Choriocarcinome : population à risque (avort. molaire).12 Cancer du poumon, du pancréas, de l’œsophage, de l’estomac,

ORL : le dosage permet de limiter le recours à l’imagerie.13 Cancer du col de l’utérus : le suivi est réalisé par d’autres méthodes.14 Cancer de la prostate : dépistage > 50 ans (ou 45 ans si facteur de

risque). A ne prescrire qu’après avoir informé le patient des conséquencesde la découverte d’un PSA élevé. A proscrire si espérance de vie ≤ 10ans.

15 Tumeurs placentaires : ßhCG libre en parallèle avec celui de l’hCGfacilite le diagnostic différentiel entre une grossesse normale, une môleet un choriocarcinome. La ßhCG est de 0,5 % à 1 % en cas degrossesse normale, 1 à 5 % en cas de môle et > à 5 % en cas dechoriocarcinome

16 Cancer du sein : intérêt du couplage 15,3 avec TEP.

ACE : antigène carcino-embryonnaire. AFP : alpha-faetoproteine. ß2 micro : ß2microglobine. CA : Cancer Antigen. CBPNPC : cancer broncho-pulmonaire non àpetites cellules. CBPPC : cancer broncho-pulmonaire à petites cellules. CDT :cancer thyroïdien différencié. CMT : cancer médullaire de la thyroïde. hCG :hormone chorionique gonadotrope. Ig : immunoglobuline. LDH : lactatedéshydrogénase. NSE : Neuron Spécific Enolase. PSA : Antigène Spécifique deProstate. SCC : Squamous Cel Carcinoma. Tg : Thyroglobuline.

Référence : Bioforma, cahier N° 32

n Utile n Inutile (sauf cas particulier) n Inutile

Contact : Marie-Hélène SCHLAGETERE-mail : marie-helene.schlageter@sls.aphp.fr34 35

NOTES

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