INFORMATIONS RELATIVES À LA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE

ENTREPRISE

Nom de l’entreprise : ............................................................................................................................................................................

N° de SIRET Entreprise : ................................................................. N° de SIRET Cotisant : ....................................................................

Adresse : ................................................................................................................................................................................................

Code Postal : .................................................................... Ville : ............................................................................................................

Téléphone : ...................................................................... Email : ..........................................................................................................

Code NAF : .............................................................................................................................................................................................

Alimentaire Automobile Bâtiment Équipement du foyer Habillement

Hôtellerie et Restauration Industrie Équipement de la personne Prestations de service

ORGANISME DE FORMATION

N° de déclaration d’activité : ......................................................... Statut juridique : ............................................................................

Nom de l’organisme : ............................................................................................................................................................................

Adresse : ................................................................................................................................................................................................

Code Postal : .................................................................... Ville : ............................................................................................................

Responsable : ................................................................... Téléphone : .................................................................................................

ACTION DE FORMATION

Titre détaillé de l’action : ......................................................................................................................................................................

Date de début : .................................................... Date de fin : .......................................................... Nombre d’heures .....................

Commercial Bilan de Compét. Permis d’Exploit. Gestion et Form. Gén. Informatique Acquis de l’expérience Technique

Coût pédagogique : ...................................................................................................... H.T.

STAGIAIRE(S)

CHEF D’ENTREPRISE

Nom : .................................................................... Prénom : .................................................... Année de naissance : ...........................

CONJOINT ET / OU CO-GÉRANT (si stagiaire)

Nom : .................................................................... Prénom : .................................................... Année de naissance : ...........................

Nom du Point d’Accueil :

N° du Point d’Accueil :

À LIRE TRÈS ATTENTIVEMENT

PRINCIPAUX CRITÈRES DE PRISE EN CHARGE DES ACTIONS DE FORMATION

Les critères exhaustifs de prise en charge sont à votre disposition sur le site Internet de l’AGEFICE.

Sont ressortissants de l’AGEFICE les dirigeants non salariés des secteurs du Commerce, de l’Industrie et des Services, ainsi que leurs conjoints collaborateurs officiellement déclarés sur le Kbis, et en possession d’une attestation URSSAF/RSI.

Ne peuvent être pris en charge :

- Les chefs d’entreprise inscrits au Répertoire des Métiers, ou ayant une double immatriculation (Répertoire des Métiers et Registre du Commerce)

- Les chefs d’entreprise ayant un code NAF dépendant du FIFPL ou du FAFPM.

DEMANDE DE FINANCEMENT IMPORTANT : la formation ne peut être prise en charge que si elle se déroule l’année suivant l’immatriculation et l’affiliation. La demande de financement doit être faite avant le début de l’action. Dans le cas contraire, le chef d’entreprise s’expose à un refus de financement. Les documents suivants doivent être joints à la demande : - Attestation URSSAF/RSI (CFP) de l’année au cours de

laquelle s’effectue la formation. Pour les codes NAF 7010 Z et 6420 Z, cette attestation doit être accompagnée d’un extrait Kbis ou SIRENE. Pour les nouveaux immatriculés, une attestation d’affiliation doit être fournie.

- Programme et devis de la formation - Une lettre de motivation peut être demandée

éventuellement par l’AGEFICE.

DEMANDE DE REMBOURSEMENT

Les documents suivants doivent être joints à la demande : - Facture acquittée précisant le titre du stage, ses

dates, le ou les numéro(s) de chèque(s) avec les montants correspondants, nom de la Banque, date du ou des paiement(s), signature et tampon de l’organisme de formation.

- Attestation de présence et/ou feuille d’émargement sur papier à en-tête de l’organisme de formation mentionnant : le titre du stage, ses dates précises, le nombre d’heures prévues et suivies, la signature et le tampon de l’organisme de formation ainsi que la signature du stagiaire (SEUL LE STAGIAIRE PEUT SIGNER L’ATTESTATION DE PRÉSENCE, ET EN AUCUN CAS, UNE AUTRE PERSONNE QUELLE QU’ELLE SOIT).

- Si le paiement a été effectué en espèces, le chef d’entreprise doit fournir une attestation de son comptable spécifiant que le montant a été porté au débit du compte caisse de l’entreprise.

L’accord de financement ne correspond pas à l’attribution d’une enveloppe fixe; le remboursement se fait sur frais réels selon les critères en vigueur lors de l’accord de financement. L’AGEFICE se réserve le droit de demander tout autre document ou information qui lui serait nécessaire pour l’étude du dossier. LES DOSSIERS DOIVENT ETRE COMPLETS ET CONFORMES AVANT ENVOI DANS UN DÉLAI MAXIMUM DE QUATRE MOIS APRÈS

LA FIN DE LA FORMATION ; DANS LE CAS CONTRAIRE, L’AGEFICE CONSTATERA LA PERTE DU DROIT AU REMBOURSEMENT DE L’ACTION DE FORMATION

J’atteste avoir pris connaissance des critères de prise en charge ci-dessus ainsi que des critères exhaustifs sur le site Internet de l’AGEFICE Signature du ou des stagiaire(s) et cachet de l’entreprise Nom :

Prénom :

Date : J’ai le statut d’auto-entrepreneur Je n’ai pas le statut d’auto-entrepreneur

Les informations recueillies par l’AGEFICE font l’objet d’un traitement informatique. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’AGEFICE, 16 avenue de Friedland - 75008 PARIS. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.