AFIDTN MAI 2008

AFIDTN

30èmes Sessions Nationales

LYON, du 28 au 30 MAI 2008

AFIDTN MAI 2008

Sandrine DELPLACEInfirmière Service d’Hémodialyse

CENTRE HOSPITALIER DE

SAINT- QUENTIN (AISNE)

AFIDTN MAI 2008

OPTIMISER LA PERFORMANCE DE L’HDF ON LINE GRÂCE À UNE LIGNE DE

CONDUITE INFIRMIÈREHOMOGÈNE

ÉTUDE

de SEPTEMBRE 2006 à AVRIL 2008

AFIDTN MAI 2008

L’HÉMODIALFILTRATION (HDF)

QUELQUES RAPPELS

AFIDTN MAI 2008

HDF ?

• GAIN MATHÉMATIQUE– En terme de quantité (clairances)– En terme de qualité d’épuration (augmentation du poids

moléculaire des substances épurées)

• POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE?– Amélioration de l’avenir à long terme des patients– Amélioration de la qualité de vie

AFIDTN MAI 2008

HDF : GAIN MATHÉMATIQUE

• HÉMODIALYSE (HD) = DIFFUSION► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= (Ca –Cv)/Ca x Qb

(Ca = concentration du soluté dans la ligne artérielle)

(Cv = concentration du soluté dans la ligne veineuse)

(Qb = débit sanguin de la CEC)

• HÉMOFILTRATION (HF) = CONVECTION► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= Quf x S

(Qb = débit d’ultrafiltration)

(S: Sieving coefficient de la membrane pour le soluté considéré)

• HÉMODIAFILTRATION = DIFFUSION + CONVECTION ► CLAIRANCE : Cl (ml/min)= (Ca –Cv)/Ca x Qb + Quf x S

AFIDTN MAI 2008

HDF: POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE ?

• Pour améliorer l’avenir à long terme des patients dialysés :– Réduction de la morbidité et de la mortalité

• Amélioration de la survie

AFIDTN MAI 2008

HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE ?

AFIDTN MAI 2008

HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE?

AFIDTN MAI 2008

HDF : POURQUOI EST- ELLE NÉCESSAIRE?

• Pour améliorer l’avenir à long terme des patients dialysés :– Réduction de la morbidité et de la mortalité

• Amélioration de la survie

• Épuration plus performante

– Restauration du milieu intérieur• Amélioration, voire normalisation du métabolisme du calcium

– Prévention des complications liées à la dialyse• Amylose liée à la ß2M, athérosclérose accélérée

• Calcifications vasculaires, malnutrition

AFIDTN MAI 2008

HDF: POURQUOI EST- ELLE NECESSAIRE?

• Pour améliorer la qualité de vie des patients dialysés :– Amélioration de la tolérance de la séance

• Moins de crampes

• Moins d’hypotension

– Réduction d’interventions pendant la séance de toute nature • Réduction de la symptomatologie intradialytique

• Réduction globale des médicaments nécessaires

– Contrôle de la pression artérielle facilité• Meilleure stabilité cardiovasculaire

• Amélioration de la tolérance hémodynamique

• Amélioration de la régulation de la PA

AFIDTN MAI 2008

L’HDF DANS LE SERVICE

DEPUIS AVRIL 2006

AFIDTN MAI 2008

HDF ON LINE

• LIQUIDE DE RÉINJECTION =

Dialysat de qualité ultra-pure :- stérile

- apyrogène

• CONTROLES BACTERIOLOGIQUES:

selon circulaire

n°DHOS/E4/AFSSAPS/DGS/2007/52

du 30 janvier 2007

AFIDTN MAI 2008

TECHNIQUES

• POST DILUTIONNEL– Après la membrane– Pas d’interférence sur la

diffusion– La plus utilisée– Nécessite débit sang

≥300ml/min– PTM ≤ 300– Efficace si au moins 19 L

MIUtilise les deux

méthodes

• PRÉ DILUTIONNEL– Avant la membrane– Moins efficace car baisse du

gradient de concentration– Permet baisse anticoagulant– Utilisée pour débit sang plus

faible– Évite PTM élevées– Efficace si au moins 35 L

DILUTIONNELavec une seule membrane

AFIDTN MAI 2008

CONTRAINTES

COAGULATIONEN MASSEDE LA CEC

AUGMENTATIONPTM ET PV

AUGMENTATIONPTM

AUGMENTATION PV

AFIDTN MAI 2008

ÉTUDE

SEPTEMBRE à NOVEMBRE 2006

AFIDTN MAI 2008

MÉTHODE

• 13 PATIENTS, 13 SEMAINES (3 séances par semaine), • 17 SÉANCES exploitables par patient• MODE : - Post dilution (9 patients)

- Pré dilution (4 patients)• REINS :

– POLYFLUX– ARYLANE– FDY 180 GW– FX 100– REXEED

• DÉBITS(ml/min) : – 100, 110,120 en post– 200 en pré

AFIDTN MAI 2008

OUTILS

• Relevé des PTM• Moyennes• Détermination des seuils

AFIDTN MAI 2008

CAT si AUGMENTATION PTM ET PV

POST DILUTION

• Arrêter momentanément la méthode (repasser en HD), et procéder à un rinçage du circuit.

• Réévaluer après 10 minutes. • Si le problème est résolu,

repasser en mode post dilutionnel avec une baisse du débit de substitution (DS) de 20 ml/min par rapport au débit prescrit.

PRÉ DILUTION

• Arrêter la méthode (repasser en HD) et rincer le circuit

• Rester en HD pour le reste de la séance.

AFIDTN MAI 2008

CAT si AUGMENTATION PTM

POST DILUTION

Plusieurs choix possibles :

• Dans un premier temps, baisser le DS de 20 ml/minutes et terminer ainsi la séance si le problème ne se pose plus.

• Dans un second temps, passage en mode pré-dilutionnel avec un DS égal à deux fois le DS prescrit en post.

PRÉ DILUTION

• Arrêter la méthode (repasser en HD) et rincer le circuit

• Rester en HD pour le reste de la séance.

AFIDTN MAI 2008

CAT si AUGMENTATION PV

POST OU PRÉ DILUTION

Procéder comme en HD : • Vérifier la ponction, rincer les aiguilles si nécessaire.

• Vérifier le circuit (plicature…), le rincer.

• Réévaluer si nécessaire le protocole d’anti coagulation du circuit.

AFIDTN MAI 2008

TABLETTE

PROTOCOLE: CAT HOMOGÈNE

PV PTM

RISQUE MAJEUR DE COAGULATION

RINCAGE DU CIRCUIT ARRET HDF MOMENTANE RE-EVALUER APRES 10 mn

SI OK,REFAIRE HDF PostD en réduisant de 20ml/mn

PLUSIEURS CHOIX SONT POSSIBLES

BAISSER DS DE 20ml/mn

si recidive :passage en HDF preD avec (DS postD X 2)

REVOIR ANTICOAGULATION surtout si le problème est à chaque séance

COMME EN HD COMME EN HD

voir: **PONCTION voir: **PONCTION**RINCAGE **RINCAGE

**ANTICOAGULATION **ANTICOAGULATION ** les lignes,plicature,, ** les lignes,plicature,,

HDF POST DILUTION HDF PRE- DILUTION

ARRET METHODE +RINCAGEPENSER A CHANGER LE CIRCUIT " si pas d'efficacité "

ARRET METHODE +RINCAGEPENSER A CHANGER LE CIRCUIT " si pas d'efficacité "

AFIDTN MAI 2008

TABLETTE

PTM SEUIL à ne pas dépasser

AFIDTN MAI 2008

RÉSULTATS 2006

• POST DILUTION : 23 L

• PRÉ DILUTION : 43.5 L

LIMITES :

– ABORDS VASCULAIRES

– HÉMATOCRITE

– ANTICOAGULATION

– GÉNÉRATEURS

AFIDTN MAI 2008

ÉVALUATION

JANVIER à MARS 2008

AFIDTN MAI 2008

MÉTHODE

• 13 PATIENTS, 13 SEMAINES (3 séances par semaine)

• MODE : - POST DILUTION (10 patients)

- PRÉ DILUTION (3 patients)• REINS :

– POLYFLUX

– ARYLANE

– FDY 180 GW

– FX 100

– REXEED

• DÉBITS(ml/min) : – 90,100, 110,120 en post

– 200 en pré

AFIDTN MAI 2008

RÉSULTATS 2008

En post dilution : progression remarquable jusqu’à 25.6 L

soit 35% >volume recommandé (19L)

Temps de dialyse heure

Débit sang

ml/min

DS

ml/min

Volume théorique litres

Volume

obtenu litres

% obtenu/ théorique

4 h 350 90 21.6 20.33 94

4 h 30 300 100 24 21.33 89

4 h 350 110 26.4 20.41 77

4 h 400 110 26.4 24.78 94

4 h 350 120 28.8 22.35 77

4 h 400 120 28.8 25.39 88

AFIDTN MAI 2008

RÉSULTATS 2008

Temps de dialyse (heure)

Débit sang

(ml/min)

DS

(ml/min)

Volume théorique (litres)

Volume

obtenu (litres)

% obtenu/ théorique

4 h 350 200 48 36.1 75

4h 400 200 48 45.1 94

4h 400 200 48 46.01 96

En pré dilution : progression remarquable jusqu’à 46 L

soit 31.5% >volume recommandé (35 L)

AFIDTN MAI 2008

RÉSULTATS 2008

• POST DILUTION : 25.6 L

(+11.5%)• PRÉ DILUTION : 46 L

(+5.5%)

LIMITES :

– ABORDS VASCULAIRES

– HÉMATOCRITE

– ANTICOAGULATION

AFIDTN MAI 2008

L’HDF on line :

1. Nous a obligé à utiliser un dialysat ultra pur

2. Sa part convective est sûrement efficace pour l’épuration des MM, la convection est plus physiologique

3. Une plate-forme commune à faire évoluer

4. Pour les PM, tous les avantages de l’HD conventionnelle

CONCLUSION

AFIDTN MAI 2008

Une innovation passionnante et source de motivation

Sa mise en pratique nécessite une expérience particulière :

• paramètres à définir• alarmes non maîtrisées• incidents difficiles à gérer

Intérêt d’une réponse homogène face aux alarmes :

• Optimiser le volume• Approfondir la connaissance

CONCLUSION

AFIDTN MAI 2008

MERCI

• A l’équipe médicale en particulier

M. ALBADAWY Chef de service

M. COEVOET

pour la confiance qu’ils m’ont jusqu’alors témoignée • A Mme REININGER Cadre de Santé Supérieur

Mme KUKULSKI Cadre de Santé du service

de m’avoir accordé le temps nécessaire à la préparation de ce dossier

• A mes collègues pour leur disponibilité et leur solidarité me permettant de mener à bien ce projet.