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AFIB

Association Française des Ingénieurs Biomédicaux

Etat de l’art en Imagerie médicale GROUPE D’EXPERTS AFIB 2011

Coordination POMMIER Marc

GH Henri MONDOR (APHP)

DELODE Joel Editorial CH du pays d’AIX GOSSO Françoise Editorial GH BICHAT (APHP) RIBERI Sophie Echographie CH de MONTBRISSON LE FLOC’H Carine Échographie CHRU de MONPTELLIER HAUTMONT Jean Pierre Radiologie numérique CHRU de LILLE MACQUET Pierre Radiologie numérique CH le MANS NATAN Jennifer IRM et mammographie CH de MONTAUBAN BOISSART Valérie IRM et mammographie CH LUXEMBOURG MEUNIER Annabel Scanner Médecine nucléaire GH Pitié SALPETRIERE (APHP) DELAOUSTRE Hélène Scanner Médecine nucléaire CH de CHOLET BACZINSKI Stéphane Réseaux et consoles CH LAON LORE Albin Réseaux et consoles CH CHAMBERY

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SOMMAIRE

EDITORIAL.......................................................................................................................................... 3

« LES ANTIBIOTIQUES , CE N’EST PAS AUTOMATIQUE , LA RADIOLOGIE , CELA SE JUSTIFIE » .......... 3 JOËL DELODE*, FRANÇOISE GOSSO**, ............................................................................................... 3

MAMMOGRAPHIE............................................................................................................................. 8

LES INTENTIONS DE LA MAMMOGRAPHIE NUMERIQUE (DR) ............................................................. 8 VALERIE BOISSART *, JENNIFER NATAN**............................................................................................. 8

ECHOGRAPHIE ................................................................................................................................ 17

PLUS COMPACTS, PLUS RAPIDES, PLUS PUISSANTS............................................................................ 17 CARINE LE FLOC’H* - SOPHIE RIBERI**........................................................................................... 17

IRM....................................................................................................................................................... 36

LA PREUVE PAR L ' IMAGE ..................................................................................................................... 36 VALERIE BOISSART*, JENNIFER NATAN** ........................................................................................... 36

TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION...................... ............................................................... 55

« DE LA SUITE DANS LES I.T. ! » .......................................................................................................... 55 STEPHANE. BACZYNSKI*, ALBIN . LORE*......................................................................................... 55

IMAGERIE MOLECULAIRE .......................................................................................................... 83

« QUI GAGNERA LA COURSE DU TEP IRM EN FRANCE ? »............................................................... 83 HELENE DELAOUSTRE*, ANNABEL MEUNIER **,................................................................................. 83

SCANNER............................................................................................................................................ 98

« DES SCANNERS A DOSE ET COUTS MAITRISES » .............................................................................. 98 HELENE DELAOUSTRE*, ANNABEL MEUNIER **,................................................................................. 98

RADIOLOGIE NUMERIQUE ........................................................................................................ 121

« FORTE CONCURRENCE, MOBILITE ET ERGONOMIE DES INSTALLATIONS » ................................ 121 JEAN-PIERRE HAUTMONT*, PIERRE MACQUET**............................................................................... 121

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EDITORIAL

« Les antibiotiques, ce n’est pas automatique, la R adiologie, cela se justifie » JP Pruvo

Joël DELODE*, Françoise GOSSO**, * CH Aix en Provence, **Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Introduction L’année 2011 a été marquée par la poursuite de la crise au niveau internationale, Pour faire face à cette crise qui s’installe, des réorganisations sont mises en place tant au niveau des sociétés qui commercialisent des équipements ou logiciels d’imagerie, qu’au niveau des structures en charge de la santé (en France : ARS, établissements de santé…). Les sociétés adaptent les équipements aux besoins de ce nouveau marché, impacté par la récession financière. Lors de ce RSNA, l’imagerie interventionnelle avait une place importante avec le développement de nouveaux équipements, de nouveaux logiciels, de nouvelles procédures moins invasives, de nouvelles organisations pour la prise en charge de l’oncologie (le cancer est la première cause de décès aujourd’hui dans les pays occidentaux). Bilan de l’année 2011. La crise financière a des répercussions différentes suivantes les zones géographies : des ventes en hausse dans les pays en croissance, particulièrement en Chine et en Inde, un « marché plat » en France et dans de nombreux pays occidentaux, mais une chute très importante, dans certains pays de la communauté européenne dont la Grèce, l’Espagne, le Portugal, l’Angleterre et l’Italie. Dans cette période difficile, certaines sociétés japonaises ont vus leur part de marché augmenté, avec la commercialisation de leurs équipements en France: Hitachi a vendu ses 5 premiers scanners et sa première IRM 1,5Teslas à aimant supraconducteurs en 2011. Néanmoins, cette conjoncture entraine : une démarche des sociétés pour proposer des équipements économiques ne disposant que des fonctions essentielles, afin d’avoir une offre économique performante tant au niveau de la vente que de l’exploitation.

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Le maintient de la vente de films dans les pays occidentaux, avec le ralentissement des investissements en particulier au niveau des équipements de radiologie conventionnelle, tout en assistant à une augmentation de la consommation de films en Chine, Inde…. le recentrage des activités des sociétés pour leur secteur « santé », avec : le rachat de sociétés intervenant dans le monde de la Santé (Spectra-Mammo par Philips, Vital Imaging par Toshiba, Serphydose par GE..), ou la création de joint venture avec d’autres sociétés (Carestream avec une société chinoise, pour la vente d’échographe en Chine…), des investissements dans des activités « consommables » avec le secteur de l’imagerie moléculaire (radiotraceurs) pour Siemens, Philips et GE, le secteur du produit de contraste générique pour Agfa le développement de nouvelles activités telles que le consulting pour GE (consultant pour le compte de l’ANAP), les logiciels de « Dossier Patient » pour Agfa, la prise en charge de patients à domicile pour Philips (rachat de la société Respironics) et Toshiba (avec le rapprochement de Toshiba Médical et Toshiba Systems) une adaptation à la massification des achats avec un recours important aux centrales d’achats tant au niveau du public avec l’UGAP (plus de la moitié des échographes vendus en 2011 dans les hôpitaux, l’ont été via l’UGAP), UNI HA que du privé à but non lucratif avec la centrale d’achats des Centres de Luttes contre le Cancer et les centrales d’achats des cliniques… un ralentissement des investissements, avec la prolongation de la durée de vie des équipements. L’arrivée des capteurs plans peut permettre de passer à la technique DR, sans remplacement des équipements. un changement des modes de financement des équipements et des logiciels en particulier dans les hôpitaux avec un intérêt plus important pour la location/location-vente pour les modalités et le financement des PACS/RIS sous forme de paiement à l’acte, que se soit pour un établissement seul, dans le cadre d’un partenariat public/privé ou lors de déploiement de projet territoriaux, pilotés par les ARS. Deux autres événements ont eu un impact dans le secteur de l’imagerie médicale : le contrôle qualité en mammographie numérique : le 22 novembre 2010, l’AFSSAPS a publié une décision fixant les modalités du contrôle qualité des installations de mammographie numérique. Lors de la mise en œuvre de cette décision de nombreux mammographes CR, en particulier de la marque Fuji ont été déclarés « non-conforme », ce qui a entrainé de la part des hôpitaux et des cabinets de radiologie, le changement de leur mammographe CR par de nouveaux CR avec technologie « à aiguilles » ou par des mammographes DR. Il a été démontré qu’il y avait une incohérence (au niveau du logiciel et des fantômes utilisés pour le contrôle) et le 5 juillet 2011, une nouvelle décision de l’AFSSAPS, suspend ce contrôle qualité sur les mammographes numériques pour revenir à l’ancien protocole. le Tsunami, qui a entrainé l’accident nucléaire de Fukushima au Japon en mars 2011, Ce phénomène n’a pas eu d’effet significatif sur la production des équipements

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et des pièces détachées au Japon, mais a entrainé un léger retard dans la sortie de nouveaux produits par des centres de R&D de certaines sociétés japonaises. La conséquence la plus importante a été une réflexion globale des sociétés au niveau de leur présence dans l’activité nucléaire : Siemens, dont l’alliance avec Framatome se terminait, n’a pas cherché d’autres partenaires et s’est retiré de l’industrie nucléaire. De nombreuses sociétés ont accélérées leurs investissements dans des productions d’électricités « propres » : Siemens avec la mise en place de « fermes photovoltaïque » dans le sud de la France, GE se tournant, depuis plusieurs années vers les énergies « vertes » (énergie éolienne en particulier). Du point de vue technologique, l’année 2011 a été marquée par: le développement du TEP-IRM avec le passage en mode clinique pour Siemens, 15 installations fonctionnelles avec une IRM intégrée dans un TEP et Philips 14 ventes avec 2 équipements distincts (IRM + TEP) et le passage en mode recherche pour GE avec un appareil intégré en WIP, la mise en œuvre, des annonces du RSNA 2010, sur la réduction de la dose en particulier sur le scanner, mais aussi avec le développement des capteurs plans, le développement d’équipements permettant de réaliser des activités d’imagerie interventionnelles, que ce soit dans une salle hybride (équipements de radiologie installés dans un environnement de blocs opératoires (Siemens a vendu 4 Zeego en France…), où sous scanner, sous échographie (développement de logiciel de fusion d’images écho-scanner et écho-IRM), l’évolution de la mammographie, avec l’angio mammographie et la tomosynthèse. Tendances Générales du RSNA 2011 Le développement de l'imagerie interventionnelle reste une tendance de fond. Les différents constructeurs proposent des solutions nouvelles dans le domaine. Siemens fait évoluer le Zeego, et propose une table spécifiquement dédiée à la chirurgie urologique. General Electric présente un nouvel équipement complètement mobile dans le bloc opératoire le Discovery IGS 730. Philips et Toshiba présentent le résultat de leur collaboration avec les constructeurs de table d'opération (Maquet, Trumph) et de navigation (Brain Lab). La fusion d'image et la navigation sont désormais disponibles sur la majorité des échographes haut de gamme voire moyenne gamme, permettant la réalisation d'acte de ponction et drainage sans rayonnement X. L'utilisation partagée d'équipement en interventionnel répond aux exigences d'efficience qu'impose le contexte économique tout en améliorant la prise en charge du patient La maîtrise de la dose patient devient une réalité. Les objectifs affichés sont la réalisation d'un scanner abdominal avec une irradiation proche d’une radiographie des poumons. La création d'un dossier-patient de dosimétrie fait son apparition. General Electric intègre le logiciel Serphidose en promouvant le concept de DACS

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(Dose Archiving et Communication System). AGFA présente le résultat d'un travail d'intégration avec le gouvernement Canadien (Dose Watch). La crise financière devant se prolonger sur l'année 2012, les constructeurs doivent s'adapter aux demandes nouvelles du marché tout en profitant de ce ralentissement pour capitaliser leur R&D. Ainsi, l'essor de l'imagerie dans les pays du sud offre encore une bonne perspective de consommation de films, et le ralentissement de l'investissement dans les pays occidentaux engendre le maintien de technologie type CR permettant aux industriels d'assurer le virage vers l'IT avec plus de capitaux. Le basculement du CR vers le DR est maintenant une réalité avec l'arrivée de près de 6 sociétés offrant des capteurs-plans wifi de la taille d'une cassette (CareStream, Agfa, Fuji, Canon, Konica Minolta, Trixel). Ces capteurs s'intègrent facilement à des tables de conception conventionnelle ou permettent l'up grade de tables existantes et d'appareils mobiles de radiologie. Il faut noter que Fuji propose un capteur avec détection automatique des rayons X, plus facile à intégrer lors des upgrades, un capteur du même type est en WIP chez Trixel. De nombreux nouveaux appareils mobiles de radiographie ont été présentés, montrant le fort intérêt des constructeurs sur ce marché de renouvellement, qui offre des perspectives de volume important. Les constructeurs historiques de tables préfèrent rester sur des solutions de capteurs-plans wifi (Philips, Siemens) ou Uband (GE) ne s'intégrant que dans leur table et leur mobile. Le PET-IRM reste une des attractions de RSNA 2011. Les premières utilisations cliniques ont été présentées. Le potentiel important dans l'imagerie de neurologie et de cancérologie est sous tendu par l'avènement de nouveaux marqueurs (Alzheimer, etc.). Ainsi, Siemens a ouvert un nouveau site équipé de deux cyclotrons au Sud de Paris pour la production de radiotraceurs actuels et ceux en cours de développement interne ou avec des partenariats tels que Lilly pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer ; GE bénéficie de l’intégration d'Amersham et Philips investit dans de nombreuses start-up. Dans le domaine de l'IT, l'ensemble des acteurs proposent des solutions de Cloud Computing où l'hébergement des données est confié à une société tierce. Ces solutions étant très réseau dépendant, ils s'associent avec des sociétés de téléphonie (Bouygues, Orange, SFR, …) pour déposer des dossiers d'autorisation d'hébergeur de données de santé. L'émergence de nombreux dossiers régionaux (Région Lorraine, Saint-Etienne, etc..) amène l'ensemble des industriels à proposer des solutions de paiement à l'examen (SaaS (Software as a Service), Pay per act, etc..) pour des montants variant de 2 à 3 € l'examen. L'ensemble des images de l'hôpital (anatomie pathologie, endoscopie, ophtalmologie, cardiologie, etc..) entre dans le PACS avec le concept d'archivage universel ou neutre. Enfin, les difficultés économiques qui attendent les acteurs du marché en 2012 les obligent à prioriser leurs axes de développement et leurs investissements. Siemens se désengage de la radiothérapie en se concentrant résolument dans l’imagerie diagnostique, interventionnelle et moléculaire. GE prend le temps de développer une solution compétitive de MR-PET et s'engage résolument dans les équipements

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dédiés (IRM ostéo-articulaire, gamma caméra dédiée au cœur et aux seins). Philips investit dans les start-up pour le développement des traceurs de demain et intègre une société innovante comme Spectra. Toshiba ne précipite pas son développement commercial en France en se lançant dans un nouveau secteur et investit dans l'IT avec le rachat de Vital Imaging. De la même façon, ces contraintes pousseront les investisseurs vers une mutualisation des moyens tant verticale qu'horizontale. Ainsi, les solutions IT s'évertueront à faciliter les adaptations organisationnelles requises par la chute de la démographie médicale et anticiperont la reforme de la formation des MER sur l'échographie. Les projets régionaux portés par les ARS seront une réalité en 2012. L'apologie de l'imagerie interventionnelle faite par Burton P. Drayer lors de la cérémonie d'ouverture du RSNA 2011 montre l'ouverture de plus en plus importante vers la mutualisation d'équipements dont doivent faire preuve les différentes spécialités médicales au sein d'une même structure hospitalière si elles veulent bénéficier d'un plateau technique performant. L'efficience reste la seule alternative à la réduction des budgets d'investissement.

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MAMMOGRAPHIE

Les intentions de la mammographie numérique (DR)

Valerie Boissart *, Jennifer Natan** * CH de Luxembourg, ** CH de Montauban

Introduction Avec plus de 50 000 nouveaux cas chaque année, le cancer du sein est, en France, le plus fréquent des cancers féminins et touche environ une femme sur dix. Depuis 2004, année de la mise en place du programme de dépistage en France, le taux de participation à ce programme, reste à ce jour insuffisant et n’atteint que 52%. Néanmoins, le taux de guérison du cancer du sein est bon puisque lorsqu’il est détecté précocement, le cancer du sein peut être guéri dans plus de 9 cas sur 10. D’où l’intérêt des performances intrinsèques de la mammographie numérique qui constitue l’examen systématique de dépistage depuis 2008 encore appelé examen de première intention et des possibilités de détectabilité des cancers par des examens complémentaires principalement associés à d’autres techniques d’imagerie telles que l’échographie ou l’IRM et positionnés comme examens de deuxième ou de troisième intention. Du côté de l’offre industrielle, l’hétérogénéité des systèmes de mammographie, entame un virage bien net en faveur des DR et notamment des systèmes dits « 3 en 1 » (DR, stéréotaxie et tomosynthèse) , faisant ainsi mettre au second plan les modèles CR et d’une manière plus radicale les modèles conventionnels. Les grandes tendances DR or not to be Les systèmes analogiques n’évoluant plus depuis quelques années, le marché du neuf à fait place au marché de l’occasion. Les systèmes CR qui représentent en France plus de la moitié des sites de mammographie, n’évoluent pratiquement plus depuis leur passage à la technologie à aiguille en 2010. Les pays émergeants contribuent cependant à l’essor de ce marché qui représente une solution à moindre prix pour le passage au numérique, lorsqu’ils sont couplés aux équipements conventionnels. Les systèmes DR constituent le marché « noble » de la mammographie, du fait de ses performances en termes de faible dosimétrie et de haute qualité d’images dues à la technologie numérique des capteurs plans utilisés. Les exigences imposées par le contrôle qualité des différents programmes de dépistage des pays industrialisés, positionnent ainsi les systèmes DR comme étant les plus performants.

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Le dernier protocole qualité de l’Afssaps de Novembre 2010 qui imposait une amélioration de la résolution de 30 à 40% et une réduction de la dose de près de 20%, notamment sur les seins denses, a cependant été suspendu en Juillet 2011, faisant ainsi retomber la pression sur les systèmes CR. L’afssaps a cependant officiellement annoncé en décembre 2011 retravailler sur un nouveau protocole de contrôle qualité sur les appareils de mammographie numérique qui devrait paraître au 1er trimestre 2012. La quasi majorité des fournisseurs de CR a donc définitivement abordé le virage de la technologique à aiguille concurrençant ainsi les systèmes DR en terme de qualité d’image et de réduction de dose, le tout pour un investissement financier très raisonnable. D’autres industriels, ont ouvert leur gamme habituellement CR vers le DR comme FUJIFILM. Deux conséquences majeures cependant sont à retenir : tout d’abord, la forte influence de la réglementation des contrôles qualité sur le marché des systèmes de mammographie ainsi que la difficulté de ses exigences règlementaires à être applicables et reproductibles pour en faire des exigences contrôlées. Les systèmes 3 en 1, 2 en 1 et mono Les DR, qui disposent d’une technologie numérique directe abordent donc le marché en terme de performances inaccessibles aux systèmes CR ; à savoir la tomosynthèse, la stéréotaxie et plus optionnel encore, l’angiomammographie. En effet, les systèmes numériques DR apportent une amélioration de la qualité de l’image qui bénéficie surtout aux femmes les plus jeunes (de moins de 50 ans) qui ont des seins plus denses et donc plus difficiles à examiner, faisant une place d’honneur aux techniques de tomosynthèse et d’angiomammographie. Si ces dernières années le marché des DR était à la recherche d’éléments de concurrence proposant ainsi une gamme assez large de matériel avec ou sans options, 2012 sera l’année de la promotion des systèmes dits 3 en 1 et de la réconciliation des industriels et des sociétés savantes autour de l’intérêt de la tomosynthèse. Ainsi certains industriels sont capables d’intégrer sur la même plateforme, la numérisation directe DR, la tomosynthèse ainsi que la stéréotaxie interventionnelle, offrant ainsi des systèmes 3 en 1. La maîtrise de la dosimétrie, critère imposé par les instances de santé publique au niveau du contrôle qualité des systèmes utilisés pour le dépistage, a permis de réduire suffisamment les doses pour que plusieurs industriels puissent proposer « de base » sur leur matériel la tomosynthèse à l’exemple de la société Hologic qui le propose depuis plusieurs années. Relayée par les sociétés savantes qui prône l’avantage de la tomosynthèse comme élément permettant d’augmenter le taux de détectabilité des cancers de 12%, la tomosynthèse est alors poussée comme examen non plus de deuxième intention mais de première intention permettant ainsi un dépistage 2 en 1 (cliches conventionnels et tomosynthèse). Les instances de

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santé publique restent encore arbitre sur ce terrain, en termes de prise en charge de remboursement ou non. Les techniques de tomosynthèse sont cependant très diversifiées (en balayage ou en séquentiel) et sur une couverture angulaire allant de 40 degrés à 14 degrés selon les systèmes. La dosimétrie supplémentaire engendrée va du simple au double selon les techniques, tout en restant en dessous du seuil autorisé par l’Euref. La stéréotaxie, bien souvent considérée comme une option sur les systèmes de mammographie et consignée au domaine de la thérapie plus que du diagnostic, retrouve un gain d’intérêt sur la pratique du dépistage, toujours en deuxième intention cependant. Ces systèmes de biopsie, ont fait l’objet de la part des industriels de modifications significatives vers une ergonomie plus conviviale et moins traumatisante pour la patiente. La chaîne de diagnostique en sénologie Au delà de la mammographie, l’échographie reste un outil important dans la chaîne diagnostic en sénologie, tout comme l’IRM du sein. L’échographie mammaire, utile dans la caractérisation des lésions du sein, nécessite cependant un matériel de haut de gamme, malheureusement pas toujours disponible dans les services de sénologie, du fait de la complémentarité de cet examen, non systématique. L’élastographie qui constitue une technique particulière échographique pour la caractérisation des petites lésions, fait cependant l’unanimité, pour permettre une approche fonctionnelle de l’échographie mammaire et éviter ainsi les biopsies. L’échographie automatisée ou (Automated Breast Volume Scanner ou ABVS), nouvelle technique proposée notamment par la société Siemens pour l’exploration du sein, apporte une solution dédiée à l’exploration du sein par échographie. L’ajout d’un CAD échographique serait un avantage pour l’aide à l’interprétation des petites lésions. L’IRM du sein est aussi très répandue dans les bilans de diagnostic des pathologies mammaires et fait même partie depuis quelques mois du dépistage pour les femmes à haut risque. Elle ne se substitue pas aux examens radiologiques de première intention et reste un complément permettant un meilleur ciblage de la pathologie. Les nouvelles technologies et les sujets d’actualit é Autre technologie à caractère innovant et totalement non radio-ionisant : Le CTLM ou Computed Tomography Laser Mammography qui utilise la technologie DOT (Diffuse Optical Tomography). Les images sont créées à partir de la mesure de l’absorption des photons par l’hémoglobine. Le Laser est ainsi calé sur la fréquence d’absorption de l’oxygène dans le sang et permet de montrer à la fois la vascularité du sein et les zones d’angiogénèse. Le DOT permet ainsi un diagnostic fonctionnel des tissus, information non disponible au travers des examens à rayons X et d’échographie. Cette méthode est non douloureuse, non invasive, elle ne touche pas le sein, n’utilise

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pas de compression ni de chambre d’ionisation, ne demande pas d’injection de contraste et peut être répétée aussi souvent que nécessaire. C’est pourquoi, la société Imaging Diagnostic System Inc. souhaite positionner aux USA ce système pour le dépistage sans rayons X et donc pour une population féminine plus jeune. Cette technologie n’est cependant pas très développée et reste à l’état d’innovation. Autre piste d’innovation, celle qui réside dans la corrélation des indicateurs de pronostic générés par l’imagerie numérique mammaire (DR, IRM, US, ..) avec les biomarqueurs génomiques, actuellement à l’étude. Conclusion L’offre industrielle de la mammographie continue d’être le reflet des contraintes imposées par les contrôles qualité des programmes de dépistage. 2011 restera cependant l’année de la maîtrise de la dosimétrie par les industriels qui aura ainsi permis l’essor de la tomosynthèse bien longtemps restée au niveau du Work In Progress malgré les résultats positifs des études cliniques. La mammographie ou plus largement la sénologie reste à la recherche d’un examen « All In One » qui permettrait un taux de détectabilité du cancer du sein le plus élevé possible et de faible innocuité pour la patientèle. Le marché du DR s’oriente donc en 2012 vers un développement sur 3 axes : le dépistage, le diagnostic et la thérapie, offrant ainsi des systèmes dits « 3 en 1 » permettant un spectre plus large d’examen dès la première intention. Dans cette même logique, la complémentarité des autres techniques d’imagerie que sont notamment l’échographie (avec l’élastographie) ainsi que l’IRM mammaire, reste un moyen très pertinent de détectabilité ou de caractérisation ACR du cancer du sein. L’objectif est donc de savoir comment intégrer l’une ou l’autre de ces techniques dans l’examen principal de dépistage, l’intégration d’un point de vue technologique restant le plus acceptable pour la patientèle mais encore contraignant pour les industriels. Le challenge technologique est ainsi posé. L’avenir nous montrera t’il des systèmes hybrides dans ce sens ? A cette question, certains industriels restent très attentifs. L’offre commerciale des principaux fournisseurs : Deux firmes au lieu de trois sont aujourd’hui exclusivement dédiées à la mammographie à savoir HOLOGIC et GIOTTO. La troisième firme SECTRA (division mammographie) ayant été rachetée par PHILIPS en 2011. Chacune d’elles s’illustre en termes de spécificité technologique comme GIOTTO avec son système en anneau et sa configuration de table à biopsie couplée, l’ex-SECTRA avec son détecteur à compteur de photon, et HOLOGIC avec sa tomosynthèse depuis 2008. Les ex-fabricants de films, fournisseurs des systèmes CR, ont pratiquement tous migré leurs systèmes de plaques phosphores vers la technologie à aiguilles en 2010 pour remplir les exigences du contrôle qualité imposées par les instances sanitaires organisant le dépistage du cancer. La société FUJIFILM, major dans l’industrie des

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CR, s’engage définitivement vers le DR en proposant un nouveau modèle 3 en 1 : l’AMULET F (50µm, mammo 3D et stéréotaxie). Systèmes 3 en 1 Analogique CR DR Stéréotaxie Tomosynthèse Angiomammographie AGFA - x - - - - CARESTREAM - x - - - - FUJIFILM - x x x Mammo 3D x GEMS x - x x x WIP GIOTTO - x x 2012 x 2012 HOLOGIC x - x x x WIP PHILIPS x x x x WIP - PHILIPS(SECTRA) - - x - - Spectral Imaging WIP PLANMED x - x x - - SIEMENS x - x x x WIP

La tomosynthèse fait l’unanimité des DR Trois nouveaux industriels proposent cette année la tomosynthèse (GEMS, GIOTTO, et FUJIFILM) rejoignant ainsi HOLOGIC et SIEMENS qui la commercialisent depuis 2008. La quasi-totalité des industriels proposent ainsi cette option sur leur gamme de mammographes, utilisant cependant des techniques diverses (balayage pas à pas ou uniforme). Cette acquisition en multi-coupes sur une angulation plus ou moins large est aussi appelée « mammographie 3D » sans pour autant proposer une visualisation volumique en 3D. Seul FUJIFILM avec son système de stéréomammographie déjà présentée au RSNA 2009 permet la visualisation avec lunettes 3D de deux images (acquises à 8° d’écart) affichées sur des écrans placés perpendiculairement et projetées sur un écran semi transparent positionné à 45°. La stéréotaxie / biopsie se démocratise La stéréotaxie reste l’option la plus généralisée sur l’ensemble de l’offre du marché, souvent disponible de base. PHILIPS a commercialisé sa solution en 2011 et GIOTTO annonce une sortie prochaine en 2012. L’angiomammographie : une alternative possible à l’IRM du sein L’angiomammographie se positionne comme alternative à l’IRM mammaire notamment pour GEMS et sa solution SenoBright introduite en 2010. SIEMENS, GIOTTO et HOLOGIC sont engagés dans ce domaine proposant pour certains une sortie en 2012. Les études actuelles démontrent que l’analyse morphologique réalisable avec cette technique, est celle qui se rapproche le plus de l’analyse anatomopathologique. PHILIPS qui a repris la division mammographie de SECTRA travaille quant à elle à une solution alternative de « Spectral Imaging » basée sur une seule exposition. AGFA - www.agfa.com AGFA commercialise toujours une solution numérique CR sur les plateformes CR-35X et CR-85X et propose une nouvelle plateforme DX-M compatible plaque

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phosphore et technologie à aiguille qui peut gérer jusqu’à 5 cassettes de tailles différentes. La technologie directX du détecteur permet de réduire de façon significative la dose. AGFA dispose également avec sa gamme IMPAX d'une console dédiée mammographie et sénologie, multi-modalités et compatible avec tous les fournisseurs de solutions de mammographie numérique. CARESTREAM (ex.KODAK) - www.carestreamhealth.com CARESTREAM dispose d’une gamme CR dédiée mammographie : le CR MAX utilisant la technologie à aiguille, une station de mammographie VM, des imprimantes DRYVIEW 5850 bi-format et DRYVIEW 6850 tri format acceptant les 5 formats de films. CARESTREAM déclare son ambition à devenir leader dans l’imagerie et l’IT médicale, en misant sur l’innovation de leur capteur plan DRX déclinée en 2011 sur toute une gamme. Cependant CARESTREAM n’envisage pas de conquérir le marché des DR en mammographie. FUJIFILM – www.fujifilmmedical.fr Déclare sa volonté de réussir le changement technologique du numérique en s’affirmant sur le marché grâce au fer de lance que représente la mammographie. FUJIFILM est ainsi le seul industriel CR proposant aussi un modèle DR : l’AMULET. Ce mammographe introduit aux JFR 2009, avec le statif SIEMENS intégrant le capteur FUJIFILM 50 µm sans TFT à commutation optique est maintenant décliné en deux versions : l’AMULET S (standard : sans stéréotaxie ni mammo 3D) et l’AMULET F (Full : avec stéréotaxie et mammo 3D). Le système de stéréotaxie sorti en 2011 s’adapte sur le statif pour un fonctionnement uniquement en vertical. Le repérage se fait après acquisition -15° et +15°. La stéréomammo graphie ou mammo 3D de FUJIFILM vise à concurrencer la tomosynthèse présentée chez ses concurrents. Cette technique présentée au RSNA 2009 et qui a obtenu le FDA en 2011 est basée sur la vision stéréoscopique et permet la visualisation avec lunettes 3D de deux images (acquises à 8° d’écart) affichées sur des éc rans placés perpendiculairement et projetées sur un écran semi transparent positionné à 45°. L’avantage de cette technique vis-à-vis de la tomosynthèse réside dans la faible dose liée à cette acquisition de deux images (1ere image : 70% de la dose et 2eme image : 30% de la dose), ainsi que d’une véritable visualisation volumique. Reste alors à démontrer l’intérêt clinique face aux études mises en place pendant plusieurs années pour la tomosynthèse. La station de post-traitement AXON MAMMO repose sur la même interface que les autres consoles de la gamme FUJIFILM, avec deux écrans 5 méga-pixels, un écran tactile pour les outils métiers et un clavier ergonomique adapté à la mammographie numérique. Elle peut afficher les images MR/CT ou échographie sans les outils de fusion ou de compte rendu automatique et s’interface avec le PACS SYNAPSE FUJIFILM pour les comparaisons d’examens et l’archivage. Le COMPUTER-AIDED DETECTION (CAD) FUJIFILM y est intégré.

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GE HEALTHCARE – www.gehealthcare.com La gamme SENO dispose de deux produits : le SENO CARE et le SENO ESSENTIAL. Le SENO CARE introduit au RSNA 2010 s’adresse aux « primo accédant » qui souhaitent passer de l’analogique au numérique en investissant directement dans la technologie DR à moindre coût, tout en passant les tests règlementaires du contrôle qualité imposés par l’Afssaps. Le SENO CARE est ainsi l’entrée de gamme mais dispose des mêmes performances que le SENO ESSENTIAL. La configuration proposée est sans PACS mais livrée avec une maintenance de 3 ans. Le SENO ESSENTIAL est la machine experte qui dispose de toutes les applications avancées telles que l’angiomammographie (SenoBright) présenté au RSNA 2010, la stéréotaxie et la tomosynthèse. Elle permet ainsi de valider ces applications avancées. En 2011, la tomosynthèse a ainsi été proposée sur le SENO CARE, après avoir été définitivement validée et commercialisée par GE après plus de 10 ans de recherche et de développement. L’objectif principal à atteindre est de pouvoir délivrer une dose pour l’acquisition 3D (tomosynthèse) identique à celle délivrée pour une acquisition 2D : chose faite. Les choix de GE pour la tomosynthèse (dite de 2eme génération) se sont donc portés pour une angulation à 25° en mode acquisition pas à pas (9 projections) et un inter-coupe de 0,5 mm. L’algorithme de reconstruction utilisé est le même que celui pour le scanner (reconstruction itérative). GE marque clairement sa volonté d’inscrire la tomosynthèse dans le dépistage en première intention et c’est pourquoi cette option a été dès à présent rajoutée au modèle de base du SENO CARE. L’ensemble de la gamme SENOGRAPHE ESSENTIAL peut recevoir en option la nouvelle console d’acquisition TECHINSIGHT qui bénéficie d’un écran 3 méga-pixels pour la visualisation de l’acquisition en cours et en option l’intégration de la solution IDI pour l’affichage multi-modalités et des antériorités, sur un écran de même caractéristique. Autre innovation de ce RSNA 2011 : un nouveau fauteuil d’examen 3 en 1 permettant l’injection du produit de contraste, la position assise ainsi que la position couchée. GIOTTO (distribué par IMS France) – www.imsitaly.com GIOTTO propose cette année un nouveau mammographe en plateau le GIOTTO TOMO disposant de la tomosynthèse. La stéréotaxie sous tomosynthèse est annoncée pour début 2012. Sur le mammographe GIOTTO (en anneau), la tomosynthèse est annoncée pour septembre 2012 et l’angiomammographie pour le premier semestre 2012. La tomosynthèse se fait sur une angulation de 40 dégrés(-20° +20°) et 13 acquisitions pas à pas. GIOTTO sort aussi de nouveaux écrans dédiés à la tomosynthèse : Ecrans Barco de 5 MP. Le mammographe GIOTTO (anneau) est basé sur un capteur ANRAD 24x30 cm ou 18x24 cm. Il reste le seul appareil du marché à permettre les mammographies et les biopsies debout, assis ou couché (en association à une table de ponction). La bascule avant du statif permet une meilleure prise du sein ce qui, associé à la position faciale de l’opérateur pour la compression, augmente la surface du sein explorée de 2cm. Ce mammographe a reçu la certification FDA permettant donc une ouverture vers le marché américain.

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GIOTTO a arrêté sa distribution par DMS au 31.12.2010. C’est dorénavant IMS France, appartenant à la maison mère italienne qui assure la distribution et le SAV auprès des clients. PHILIPS - www.medical.philips.com Philips déclare sa stratégie autour du concept de la santé de la femme et une approche multimodale : l’élastographie sur l’échogaphe IU22, une gamma caméra dédiée sein DELON et sa console multimodalités IBWS ainsi que deux mammographes DR : le MAMMOSDIAGNOST DR et le MICRODOSE DR (Rachat de la division Mammographie de SECTRA). Ce concept introduit pour la mammographie est étendu aux autres secteurs sous l’intitulé Imaging 2.0 : « Philips is working with you to create smarter integration and better patient satisfaction while providing more value for your investment ». Le MAMMODIAGNOST DR bénéficie de la stéréotaxie avec abord latéral ou vertical, pouvant être associé à un tout nouveau fauteuil d’examen dont l’ergonomie a été améliorée pour faciliter le positionnement de la patiente assise ou couchée. Le système s’adapte simplement sur le détecteur et offre les fonctionnalités de repérage du point d’entrée, de la cible et de choix de l’aiguille après 3 clichés (face, -15° et +15°). Il permet notamment une visualisation exclusive de l’avancée de l’aiguille en profondeur directement sur la console d’acquisition. La tomosynthèse reste un sujet en Work In Progress et l’angiomammographie n’est pas encore envisagée. Le MICRODOSE DR (de SECTRA) rejoint la gamme DR de PHILIPS lui apportant un avantage certain dans la concurrence des DR sur le critère de la dose (appareil le moins irradiant du marché) et en le positionnant comme industriel innovant prêt à « faire la différence » avec ses concurrents. En effet, le MICRODOSE DR utilise un détecteur compteur de photons en silicium unique sur le marché. L’acquisition est faite par un balayage avec une résolution de 50 µm. L’angiomammographie est abordée par le biais du « Spectral Imaging » que lui permettrait son détecteur. Encore à l’état de Work In Progress, cette solution offrirait l’avantage d’être moins irradiante que les solutions double énergie de ses concurrents. La tomosynthèse reste toujours en discussion sur cet appareil. PHILIPS positionne ses deux modèles comme complémentaires l’un avec l’autre : le MAMMODIAGNOST DR dédié au diagnostic et à l’interventionnel et le MICRODOSE DR pour le dépistage (envisageant la double énergie). SIEMENS – www.medical.siemens.com Siemens dispose toujours de la même plateforme DR, le MAMMOMAT INSPIRATION présenté au RSNA 2007 et qui dispose depuis 2010 d’un agrandissement de 1,8, d’une palette de compression décalée pour les petits seins, de la stéréotaxie depuis 2008 et de la tomosynthèse depuis 2009. Celle-ci se fait par un balayage de -25° à +25° avec une projection tous les 2° pour une acquisition d’environ 20 secondes. La reconstruction est faite entre 30 et 40 secondes. La dose annoncée est inférieure au cumul de la dose pour deux clichés standards soit environ 1,5 mGy. La console de post-traitement MAMMOREPORT bénéficie d’un écran EIZO 76,20 cm de 10 méga-pixels en lieu et place de deux écrans 5 méga-pixels. Elle devient BREAST CARE WORKPLACE avec l’intégration des images IRM et échographie (images 3D issues de l’ABVS) ce qui se traduit par un écran

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supplémentaire et des fonctionnalités de fusion d’images. Les comptes rendus automatiques créés à partir de ces modalités sont pour le moment séparés de ceux de la MAMMOREPORT. Le CAD sous tomosynthèse est toujours en Work In Progress ainsi que l’angiomammographie. HOLOGIC / STEPHANIX – www.hologic.com / www.stephanix.com HOLOGIC dispose de deux plateformes : le SELENIA et le SELENIA DIMENSIONS. La gamme SELENIA qui existe depuis 2003 est déclinée en deux versions qui n’évolueront pas en tomosynthèse : le SELENIA VALUE et le SELENIA. La gamme SELENIA DIMENSION se décline aussi en deux versions : le SELENIA DIMENSION 2D qui pourra évoluer vers la tomosynthèse et le SELENIA DIMENSION 2D/3D qui dispose de la tomosynthèse depuis 2008. HOLOGIC dispose de la macrobiopsie sous tomosynthèse avec une palette de compression spécifique ainsi que sa nouvelle version de la table de macrobiopsie dédiée MULTICARE (disponible depuis l’été 2010). Elle est dotée d’un nouveau plateau de table offrant un meilleur niveau de confort pour la patiente, notamment grâce aux nouveaux coussins GEL PAD et aux nouveaux repose tête et pieds. Le nouveau design permet une meilleure accessibilité grâce notamment aux trois tailles d’ouverture possible pour le passage du sein (25,4, 30 et 48 cm) et à l’ouverture en D permettant de passer le bras de la patiente pour accéder aux lésions profondes. HOLOGIC maintient son partenariat avec la société d’ultrasons « SuperSonic Imaging ». Son acquisition de la société fabricante d’antennes IRM « Sentinelle Imaging » lui permet d’asseoir sa notoriété dans le domaine de la sénologie. Ces regroupements stratégiques s’inscrivent dans la mouvance actuelle des évolutions multi-modalités, que ce soit en élastographie pour l’ultrason ou l’IRM dédiée mammographie. La tomosynthèse de HOLOGIC se fait sur une angulation de 15 degrés (-7° +7°) , en 15 projections en continu. Nouveautés cette année, le C-View permettant l’acquisition des clichés 2D directement par la prise de clichés 3D de tomosynthèse. PLANMED – www.planmed.com Cette société finlandaise propose Le NUANCE qui utilise un capteur ANRAD 24 x 30 cm ou 18x24 cm (sélénium amorphe – 85 µm). Il est couplé à deux types de filtres. Un filtre argent pour diminuer la dose (épaisseur de 5 cm – dose inférieure à 1mGy) et un filtre rhodium pour les petits seins. Le module de stéréotaxie est conventionnel (plus ou moins 15° par rapport à la position de dép art). Il permet une biopsie verticale et latérale avec accessoires spécifiques. Neuf différentes aiguilles sont programmables. Il comporte trois écrans : un pour le système informatique patient et deux pour le diagnostic. La tomosynthèse toujours en développement est cependant prévue (rotation de -30° à +30°). Nouveauté 2011 : un nouveau logiciel dans le poste d’acquisition.

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ECHOGRAPHIE

Plus compacts, plus rapides, plus puissants

Carine LE FLOC’H* - Sophie RIBERI** *CHRU de MONTPELLIER - **CH de MONTBRISON Introduction Ce RSNA a été marqué par la concrétisation et la démocratisation des techniques présentées ces deux dernières années sur la majorité des gammes, plus que par l’arrivée de nouvelle technologies innovantes. L’élastographie trouve en effet sa place dans quasiment toutes les machines de moyenne et haut de gamme même si la technique reste différente en fonction des sociétés (compression manuelle ou onde de cisaillement). L’automatisation des mesures et la protocolisation des examens sont de plus en plus présents pour permettre d’être plus rapide, plus précis et plus reproductible ce qui va dans le sens du développement du métier d’échographiste y compris en France. La première application concrète est la sénologie avec le système ABVS1 de SIEMENS pour l’acquisition volumique du sein par un balayage automatisé. Deux autres systèmes sont présentés sur ce RSNA, le système SonoCiné (bras automatisé adaptable à toutes les sondes du marché à coupler à un échographe) et le système U-System (indépendant de tout échographe) mais non encore commercialisés en France. L’imagerie volumique confirme sa place en échographie en devenant disponible même sur les échographes compacts. Elle est de plus en plus précise et rapide en acquisition grâce aux nouveaux formateurs de faisceau (SUPERSONIC et FUJIFILM ont choisi un formateur logiciel, les autres ont amélioré leur formateur qui est parfois même intégré en partie dans la sonde comme chez PHILIPS), aux connecteurs à empreinte numérique et aux sondes matricielles jusqu’à 9 000 éléments. Les outils de traitement d’images se développent sur la base de ceux de l’imagerie en coupe. La fusion d’images, les outils GPS et de guidage d’aiguille sont aujourd’hui une réalité chez tous avec une fusion automatisée (algorithmes de reconnaissance automatique de points anatomiques), ces applications sont plus simples et plus rapides donc davantage exploitables. Ces outils restent considérés malgré tout comme des applications avancées présentent uniquement sur les plateformes "Haut de gamme". Au-delà du développement de nouveaux outils logiciels, ce RSNA est marqué par l’introduction de nombreuses nouvelles plateformes, toutes étudiées pour répondre à

1 Automated Breast Volume Scanner

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une ergonomie de travail tant au niveau de la plateforme que des sondes : machines compactes et de plus en plus légères donc plus mobiles, avec au minimum trois connecteurs de sondes, des écrans de visualisation de grande taille montés sur des bras articulés dans tous les axes, un clavier à hauteur variable et orientable. Les sondes sont elles aussi plus compactes et plus légères et leur ergonomie est étudiée pour une meilleure préhension par le praticien. Après les sondes "single cristal" ou au contraire la multiplication du nombre d’éléments et l’utilisation de toute la surface des sondes en émission et en réception, les sondes à semi conducteur commencent à être évoquées. C'est le cas notamment de la société HITACHI-ALOKA qui présente par ailleurs deux nouvelles machines et en annonce une troisième pour 2012. GE HEALTHCARE présente une nouvelle machine décliné du haut de la gamme LOGIC, PHILIPS présente trois nouvelles machines (moyenne gamme et portables), SIEMENS présente deux nouvelles plateformes déclinées du haut de gamme, SONOSITE annonce un nouveau portable haut de gamme et TOSHIBA renouvelle son haut de gamme et le décline en trois machines. L’offre industrielle est donnée sur la base des nouveautés RSNA avec un complément sur les produits présentés aux JFR ou dans les congrès spécifiques comme la SFAR, pour les sociétés non représentées ici. Les gammes des quelques sociétés chinoises ou coréennes (au moins cinq présentes cette année) n’ayant pas toujours le marquage CE et n’ayant pas de distributeurs en France ne seront pas détaillées même si elles sont tout aussi complètes. A noter également le rachat de MEDISON par SAMSUNG. Offre industrielle BK Medical / MEPY SYSTEME Les échographes BK Médical sont toujours distribués en France par MEPY SYSTEMS. Pas d’évolution cette année dans la gamme qui se compose toujours du Flexfocus 200, du Flex Focus 200 Surgery (compatible avec une sonde de cœlioscopie), du Flex Focus 400, du Flex Focus 400 Anesthesia (compatible avec la sonde de chirurgie 8816), du Flex Focus 700 introduit en 2010, du Pro Focus Green et du Pro Focus Ultraview. Quelques nouveautés sur le Flex Focus 700 : une sonde 3D pour la prostate (issue de la technologie d’imagerie volumique temps réel de la société Tetrad Ultrasound acquise en 2010), un module vasculaire et une sonde per opératoire compatible avec les outils du robot Da Vinci. Deux évolutions sont prévues en 2012 : la mise sur le marché du Flex Focus 500, plutôt dédié à l'anesthésie, et du Flex Focus 800 pour l'imagerie générale. ESAOTE La gamme se compose toujours de MyLab One, MyLab Five, MyLab 25, Mylab 30, MyLab 40, MyLab 50, MyLab 60, MyLab 70, MyLab 70XVG, MyLab Twice, My Lab

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Sat (associé au Twice ou seul). Deux nouvelles plateformes sont introduites cette année, le MyLab Seven et le MyLab Alpha. Toutes les plateformes de la gamme évoluent en version logicielle en même temps pour bénéficier de toutes les nouveautés. Toutes permettent également un stockage des données brutes pour travailler totalement les images acquises a posteriori (ajout de la couleur sur une image gelée, réglage du gain…). Les MyLab One, Five, 25 et 30 sont des portables généralistes ou dédié cardiologie pour le 30. Le MyLab 40 est un compact généraliste. Le MyLab 50 est une machine généraliste très peu vendue en France. Le MyLab 60 est une machine qui peut accueillir toutes les applications mais qui est vendue en machine dédiée à une seule application. Le MyLab 70 est une machine haut de gamme avec 3 connecteurs (2 seulement pour toutes les précédentes). Le MyLab 70 XVG est le haut de gamme pour la radiologie intégrant toutes les fonctionnalités disponibles et pouvant être couplé à un laser pour traiter les lésions pour la thyroïde par exemple sous anesthésie locale. Il intègre également le module de guidage d’aiguille. Le MyLab Twice, introduit en 2010, est un échographe haut de gamme qui intègre un échographe portable, le MyLab Sat, permettant la réalisation aisée d’examens au chevet des patients et leur rapatriement sur la plate-forme principale, par Wifi. Plusieurs satellites peuvent être rattachés à la machine de base, n’utilisant ainsi qu’une seule connexion PACS pour l’archivage des données. Le MyLab Class, introduit cette année, est la déclinaison du Twice, sans satellite. Il dispose de la même ergonomie (grand écran de visualisation, clavier réglable en hauteur, 3 connecteurs de sondes), de toutes les technologies d’acquisition standard (harmonique, imagerie trapézoïdale, 3D-4D, tirs croisés, imagerie panoramique, contraste, Xtrain…), mais pas des techniques avancées de fusion et d’élastographie. Le MyLab Seven, également introduit cette année, est un échographe de moyenne gamme, compact avec 4 connecteurs de sondes (3 pour sondes nouvelle génération et 1 pour sondes ancienne génération), un écran tactile pour les paramétrages, un écran de visualisation 16x10 pouces monté sur rotule, une batterie pour une mise en route très rapide sur mode veille, la communication Wifi et Bluetooth. Il sera disponible en janvier 2012 en France. Le MyLab Alpha, troisième machine introduite cette année, est un portable (5 kg, 2 connecteurs de sondes, écran tactile, écran de visualisation 16x10 pouces orientable, graveur de CD – avec ou sans chariot) haut de gamme pour la

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cardiologie. Il intègre tous les outils de cardiologie et de vasculaire dont le 4D Strain et les outils de visualisation de la paroi des vaisseaux en signal RF. Un module de fusion d’image et de guidage est proposé cette année. La fusion d’images peut être automatique sur les repères anatomiques ou via un algorithme de reconnaissance de forme pour les images complexes, ou en utilisant des marqueurs dès l’acquisition du scanner par exemple. Cette fusion est utilisée pour le guidage d’aiguille en association avec un système magnétique composé d’un petit boitier générant le champ magnétique, d’un capteur à positionner sur la sonde et d’une aiguille CIVCO intégrant un capteur à son extrémité. Les procédures peuvent être préparées avec un logiciel de modélisation. Ces deux modalités sont disponibles en routine à compter du RSNA 2011. Les nouvelles sondes disposent de la technologie iQ Probes : nouvelle céramique plus sensible, très large bande passante, connecteur plat, 256 canaux, plus légères et plus ergonomiques. Les sondes interventionnelles intègrent directement les commandes sur le manche. FUJIFILM / ZONARE FUJIFILM, en se rapprochant de la société ZONARE (Société Californienne spécialisée en échographie et basée à la silicone Valley) a bénéficié de ses technologies uniques et brevetés pour développer son premier propre échographe portable le FAZONE CB. Cet appareil est disponible depuis octobre 2010. Le FAZONE CB est un appareil compact et intuitif grâce à une interface simplifiée. Désormais proposé avec trois connecteurs de sonde et une nouvelle sonde micro-convexe, iI trouve sa place aux urgences, en réanimation, au bloc opératoire ou au chevet du patient. Toutes ses sondes sont connectables sur le ZONARE Z one Ultra. Le Z.one Ultra (distribué exclusivement par Fujifilm) reste l’échographe le plus polyvalent et le plus complet de la gamme. Doté d’une batterie d’une autonomie de trois heures en option, compact et intuitif, il se positionne en radiologie générale, radiologie des urgences, radiologie interventionnelle, réanimation, urgences et gynéco-obstétrique. Il est proposé en version complète ou simplifiée. Ajustable en hauteur avec des touches personnalisables pour chaque application. Il embarque l’élastographie et l’imagerie de contraste. Les modalités cardiaques avancées seront disponibles dans un proche avenir. La nouvelle version logicielle V4.7 lui a permis d’augmenter ses performances générales, d’améliorer sa qualité d’image 2D, et d’optimiser sa sensibilité doppler même pour les flux les plus lents. Une nouvelle sonde endocavitaire 4D pour la gynéco-obstétrique est disponible, ainsi qu’une sonde cardiaque pédiatrique. La spécificité du Z.one Ultra est sa technologie qui est concentrée dans un boîtier de 2 kg appelé "scan module". En version avec écran, ce boitier devient en option le Z.one "Scan Engine", échographe portable "haut de gamme" permettant ainsi de pratiquer l’examen au plus près du patient. En se reconnectant sur sa base, les

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images sont automatiquement transférées sur la station d’accueil et l’examen peut même être retravaillé. La technologie des deux appareils Fazone CB et Z.one Ultra est commune et repose sur un concept unique d’acquisition et de traitement des images par des algorithmes puissants. Le formateur de faisceaux n’étant plus limité par les composants électroniques traditionnels, son évolutivité et ses performances s'améliorent dans le temps au fur et à mesure des mises à jour logicielles. C’est en partie cette architecture basée sur du logiciel qui a permis la miniaturisation du système. La technologie Zone SonographyTM consiste à acquérir les images non pas ligne par ligne comme les échographes standards mais par zone en émission et en réception et ce 10 fois plus rapidement que des systèmes traditionnels. Grâce à cette acquisition rapide couplée à une focalisation continue, les artéfacts de mouvement sont réduits et la résolution spatiale est optimale. Le système traite les données brutes ( Raw Data), l’utilisateur peut ainsi retravailler son examen a posteriori. Cette technologie intègre également la correction automatique de la vitesse ultrasonore pour s’adapter aux tissus explorés. Par une simple pression d’une touche, la résolution latérale est optimisée notamment dans les tissus denses. G.E. HEALTHCARE Toujours plusieurs gammes dédiées par spécialité : LOGIQ pour la radiologie, VOLUSON pour la radiologie polyvalente et l’obstétrique, VIVID pour la cardiologie et des portables ou ultra portables multi compétences. Seule la gamme LOGIQ était présentée au RSNA avec une particularité pour le VOLUSON E8 qui trouve sa place également pour les applications de radiologie (une machine sur deux en France vendue pour ces applications). Gamme LOGIQ Dans la gamme LOGIQ, une nouvelle plateforme se positionne dans le haut de gamme en déclinaison du LOGIQ E9 : le LOGIQ S8. Un nouveau formateur de faisceau, AGILE, qui s’adapte au morphotype du patient est présenté, ainsi qu’un module de fusion d’images et de guidage. Le LOGIQ P6, cette machine polyvalente, moyenne gamme a été créée pour répondre aux contraintes budgétaires. Elle ne dispose pas des dernières technologies mais de l’ancien formateur de faisceau, des sondes avec connecteur à pico. La sonde ML6-15 disponible pour cette machine lui donne toute sa place en sénologie. Le LOGIQ S8, nouvelle née de la gamme en 2011, cette plateforme très compacte est une déclinaison du LOGIQ E9, intégrant le nouveau formateur de faisceau, 4 connecteurs de sondes à empreinte numérique (plus 1 connecteur parking), une

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hauteur variable (allant très bas pour les examens d’angiologie), un mode veille pour un arrêt et démarrage très rapides. Elle ne dispose pas de la 3D, du contraste et de la navigation par contre l’élastographie est intégrée de base ainsi que les modes de protocolisation des examens pour les rendre plus intuitifs et reproductibles (SCAN ASSISTANT). Le LOGIQ E9, très haut de gamme présenté en version BT11 avec le formateur de faisceau AGILE, 3 connecteurs de sondes à empreinte numérique et toutes les applications avancées disponibles. Une nouvelle sonde à amplification acoustique (récupération du signal absorbé par la sonde pour une meilleure qualité en superficiel), la C1-5. Le nouveau système de synchronisation d’images multimodalités et le guidage sont présentés cette année. Le système Volume navigation se compose d’une source magnétique, de deux capteurs à positionner sur la sonde, des aiguilles CIVCO ou du capteur universel pour aiguille de diamètre inférieur à 14 gauges. Pour réaliser une fusion d’images (Scan, IRM, PetScan, US de contraste…), il suffit de fixer un point spécifique sur l’image importée. Une fois la fixation faite, le mouvement de la sonde sur l’image ultrasonore fait également bouger l’image de la modalité importée. Le module eTRAX aide ensuite pour le guidage d’aiguille : aiguille creuse à usage unique au sein de laquelle on glisse le capteur de positionnement réutilisable eTRAX (système permettant de visualiser en temps réel la future trajectoire de l’aiguille et son avancée quelle que soit l’inclinaison ou le point d’accès utilisé par l’opérateur). Il existe également un capteur que l’on peut clipser à son aiguille de radiofréquence ou à son pistolet à biopsie afin de le virtualiser pour prévoir et suivre sa trajectoire. Gamme VOLUSON Le VOLUSON E8 est présenté avec deux nouvelles sondes, la volumique RAB 6D plus légère, ce qui la rend utilisable pour tous les examens, y compris le 2D et la C4-8, convexe superficielle 2D. Deux nouveaux logiciels pour le traitement de la 3D en obstétrique : Flexible Light Inside consistant en un « réglage » de la source de lumière (simulation d’un projecteur à l’intérieur de la cavité utérine sous un angle à choisir, permettant ainsi de mettre en valeur la 3D) et HD Live donnant un rendu surfacique du fœtus très réaliste grâce à une meilleure résolution spatiale 4D temps réel. L’affichage de planches de coupes issues du doppler 3D (Color STIC), le comptage folliculaire automatique avec colorisation des follicules et mesure automatique du volume de chacun, la mesure automatique de la clarté nucale (SonoNT), l’imagerie de produit de contraste injecté dans la cavité utérine pour vérifier la perméabilité des trompes et des outils de mesures et coupes automatiques sur le cœur du fœtus sont maintenant disponibles. Gamme VIVID La gamme compte aujourd'hui les VIVID S5, VIVID S6 et VIVID e9. Les deux premiers étant des machines compactes avec toutes les applications pour le cardio-vasculaire et la réanimation, y compris les outils de quantification.

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Le VIVID S6, nouveau de la gamme, est né de la fusion de la technologie des hauts de gamme VIVID et du portable VIVID i. Il est très compact, dispose de 3 connecteurs de sondes, d'un mode veille, d'un mode Wifi, de la technologie matricielle, de l'ETO adulte et pédiatrique, de tous les modes standards et avancés, d'une large gamme de sondes pédiatriques, vasculaires, abdominale et endocavitaire. Le VIVID e9, haut de gamme, donne en plus accès à la 4D, dans tous les modes et pour la quantification, avec de nouveaux capteurs. Une nouvelle sonde M5S-D, association du "Matrix array" et du "single cristal" optimise la qualité d'image et la sonde 4V-D optimise le 4D temps réel. Les outils de quantification (TDI, TSI, Strain, 2D Strain, 4D Strain, AFI, 4D LV volumique, 4D LVQ…) travaillent à partir des données brutes pour une meilleures fiabilité Portables – Ultraportables G.E. a présenté au RSNA 2010 le VSCAN, véritable échographe de poche dédié aux urgences, thermomoulé avec une sonde 3MHz pour l’abdominal, l’obstétrique et la cardiologie, une autonomie d’une heure et un support de rangement - chargement. Il dispose du 2D couleur et du Ciné Loop (séquences d'images successives permettant de créer une animation). Pas d’évolution cette année sur cette machine qui bénéficie d'une garantie de 4 ans. Le VENUE 40 était également présenté au RSNA, sans évolution notable. Cette machine monosonde 100% tactile sur pied roulant ou sur support de table est vendue en package pré-réglé pour le vasculaire, l’ostéo articulaire ou le foie. La gamme des portable compte toujours les VOLUSON i et VOLUSON e, plutôt orientés obstétrique et les VIVID i et VIVID Q, plutôt orientés cardio-vasculaire. Désinfection des sondes GE présentait cette année le système compact TROPHON EPR pour la désinfection d’une sonde endocavitaire en 7 minutes au peroxyde d’hydrogène. HITACHI / ALOKA Depuis le rachat d’ALOKA par HITACHI en décembre 2010, la fusion des maisons mères a été réalisée au Japon ainsi que pour les sièges européen. Au niveau de la France, le processus est en cours et devrait se terminer dans le premier trimestre 2012. Un seul stand cette année, mais toujours deux gammes d’échographes présentées, HITACHI et ALOKA, puisque les deux viennent d’être totalement renouvelées. Certaines applications ont déjà commencé à migrer d’une gamme sur l’autre. C’est le cas par exemple de l’élastographie d'HITACHI qui migre sur la gamme ALOKA ou du

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eFlow (détection avancées des flux) en sens inverse. Les nouvelles plateformes intégreront progressivement les avancées technologiques des deux sociétés. Gamme ALOKA Trois des quatre machines présentent en 2010 restent à la gamme en 2011 : les PROSOUND ALPHA 6, ALPHA 7 et F75. L’ALPHA 6, appareil moyenne gamme introduit en 2010, compact, réglable en hauteur, 3 connecteurs de sondes, bénéficiant de toutes les technologies ALOKA. L’ALPHA 7, appareil haut de gamme, réglable en hauteur, compact, 3 connecteurs de sondes. Le F75, appareil Premium avec console flottante et réglable en hauteur, moniteur 16/9ème sur bras articulé, écran tactile, 4 connecteurs de sondes. Il utilise toutes les sondes de la gamme en plus des nouvelles sondes haute définition (SmartProbe) et matricielles, sondes large bande avec générateur d’onde composée et utilisation de toute la surface active. Cette plateforme intégrant tous les logiciels avancés, présentées en 2010, est maintenant une réalité commerciale. De nombreux modes avancés sont disponibles tels que l’harmonique large bande (BbH), le traitement du Speckle (AIP - suppression de l’effet de pixellisation et amélioration du contour des structures), l’imagerie multi incidence (SCI), l’imagerie trapézoïdale avec angle d’ouverture variable, imagerie panoramique (EFV) sur les sondes barrette et convexe, optimisation automatique de l’image, module cardiologie (strees écho, strain, écho tracking 2D, analyse automatique du cœur), module vasculaire (eFlow, mesure automatique de l’IMT, eTracking embarqué, échographie de contraste eCHE sur sonde superficielle, abdominale et per opératoire), module gynécologie obstétrique (mesure automatique de la clarté nucale AutoNT, imagerie haute définition, 3D/4D en mode surfacique et osseux, 3D manuelle sur sonde 2D, mode multicoupes sur sondes volumiques, mesure automatique du volume 3D, mode STIC). Une très large gamme de sondes barrettes et courbes, per opératoire et matricielles est proposée, dont une sonde spécifique compatible avec le robot Da Vinci. Par ailleurs un partenariat existe avec OLYMPUS pour l’écho endoscopie et avec BRAINLAB pour la neurochirurgie (Burr Hole avec guide). Contrôle qualité ALOKA propose un logiciel d’aide et de suivi pour le contrôle qualité des sondes. Après une rédaction incontournable des protocoles nécessitant les préréglages de chaque fabricant pour la mise en place du contrôle initial, Il suffit de 4 acquisitions par sonde sur un fantôme, ensuite le logiciel donne les courbes et valeurs par rapport aux données de référence. L’historique étant conservé, une analyse de l’évolution est possible et facilité. Ce logiciel est compatible avec toutes les sondes, toutes les marques.

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Gamme HITACHI Deux machines étaient présentées en 2010, le HI VISION AVIUS et le HI VISION PRERIUS. Cette année, le HI VISION ASCENDUS vient compléter la gamme en Premium. Une évolution logicielle est intégrée sur toute la gamme pour améliorer la qualité d’image. Le HI VISION AVIUS, machine entrée de gamme déclinée en version avec un écran fixe ou en version Flex avec un écran sur bras articulé. Equipé de 3 connecteurs de sondes, il intègre toutes les applications (y compris le contraste et l’élastographie) mais pas la fusion. Le HI VISION PRERIUS, machine moyenne gamme, 3 connecteurs, réglable en hauteur, nouvelle architecture logicielle. Le HI VISION ASCENDUS, haut de gamme introduit cette année avec 4 connecteurs de sondes, réglable en hauteur, écran sur bras articulé. Il utilise les sondes single cristal, le mode amélioré de l’élastographie manuelle (y compris sur la sonde 4D), la fusion d’image, le traitement pour la réduction des artéfacts, l’amélioration du module contraste. La gamme des 40 sondes (de l’abdominal au per opératoire) est compatible sur les 3 plateformes. De nombreux modes avancés sont disponibles : dCHI pour le contraste, HI-4D pour l’imagerie 3D temps réel compatible avec le doppler énergie et couleur, HI-RTE pour l’élastographie manuelle (applicable sur le sein, le foie, le musculotendineux, la thyroïde… utilisable sur toutes les sondes) qui est amélioré cette année avec un graphe pour aider le praticien en temps réel à uniformiser son niveau de compression et des outils de quantification, HI-REZ pour améliorer la résolution spatiale (utilisation de filtres dynamiques), RVS pour la fusion d’images en temps réel pour le repérage et le guidage. Perspectives d’évolution pour 2012 HITACHI-ALOKA annonce une nouvelle machine portable avec ou sans chariot 3 connecteurs pour compléter la gamme ainsi que la première sonde à semi conducteurs (CMUT) ayant une bande passante plus large et une résolution plus élevée. MINDRAY La gamme se compose du DP-50, du DC-7, du M5 et du M7 : Le DP-50, portable noir et blanc à un connecteur de sonde, écran 15 pouces orientable, disposant de l’imagerie d’harmonique et de l’imagerie trapézoïdale. Applications abdomen, obstétrique, gynécologie, orthopédie, cardiologie.

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Le M5, appareil portable présenté sur un chariot 3 connecteurs, écran 15 pouces disposant de tous les modes d’imagerie pour le vasculaire, l’anesthésie, la radiologie interventionnelle, la gynécologie obstétrique, la radiologie. Le M7, nouvel appareil portable Premium, écran 17 pouces, chariot 3 connecteurs, disposant de tous les modes pour la radiologie, l’urgence, le guidage d’aiguille pour la biopsie et en 2012, la cardiologie (Stress écho, strain…). Il dispose notamment de la 4D, de la mesure automatique de l’IMT, du doppler tissulaire, de l’imagerie panoramique, de la technologie de suppression des artéfacts de Speckle, des touches d’optimisation automatique. Le DC-7, haut de gamme pour la gynécologie, l’obstétrique, la radiologie, l’urologie, le vasculaire et la pédiatrie, avec 4 connecteurs de sondes, écran tactile et moniteur de visualisation sur bras articulé. Il dispose de toutes les techniques d’imagerie y compris la 4D, des outils de mesures tels que l’IMT et des modes d’optimisation de l’image en automatique. PHILIPS PHILIPS dévoile cette année 2 nouveaux échographes : d’une part le CLEARVIEW, échographe milieu de gamme disponible en 2 versions - CLEARVIEW 350, orienté cardio-vasculaire et CLEARVIEW 550 développé pour la radiologie générale et l’imagerie de la femme – et d’autre part, le CompactXtreme CX30, système miniaturisé répondant aux attentes de la pratique échographique quotidienne ainsi qu’aux besoins de mobilité. La plateforme CLEARVIEW intègre 4 ports de sondes actifs, un écran plat sur bras articulé ainsi que de nombreuses technologies Philips éprouvées : SonoCT (amélioration de la résolution de contraste et meilleure différenciation tissulaire grâce à une imagerie multi-tirs - jusqu’à 9 lignes de tir - composée en temps-réel), XRES (algorithme adaptatif visant à réduire le bruit de rétrodiffusion et affiner les contours) et la fonctionnalité iSCAN permettant par pression sur un bouton unique d’obtenir des images 2D, Couleur et Doppler optimisées. Très compacte du fait de la migration d’une partie du formateur de faisceau dans ses sondes Active Array, cette plateforme se veut également rapide au démarrage et embarque des modalités avancées telles que l’imagerie trapézoïdale, le panoramique ainsi que le 3D. Les données brutes étant conservées, les cliniciens peuvent aisément a posteriori retravailler leurs images, les annoter ou effectuer une mesure. La plateforme Premium xMATRIX, évolution majeure de l’échographe iU22, intègre l’architecture xMATRIX à 400 000 canaux (acquisition de coupes ultrafines en 2D grâce à une focalisation multipoints et très haute résolution, proche de l’iso-voxel, en imagerie volumique) et permet d’exploiter la sonde X6-1 PureWave xMATRIX - sonde volumique matricielle entièrement électronique - constituée de 9 216 cristaux, soit un nombre d’éléments 35 fois plus élevé que sur une sonde conventionnelle. Le mode Live xPlanes permet l’affichage simultané de 2 plans de coupes d’intérêt, en 2D et Couleur, sans déplacer la sonde avec une liberté de sélection du plan complémentaire de 100° latéralement et 90° en éléva tion ; il est ainsi possible de

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réaliser un balayage de 45° en amont et en aval d’u n plan de coupe donné sans bouger la sonde. L’imagerie Live3D (imagerie volumique matricielle sans aucun balayage mécanique) et 3D-MPR rendent possible l’acquisition d’un volume en haute résolution dans les 3 plans de l’espace et proposent une approche multi-coupes iSlice, fonctionnalité permettant de créer en temps réel ou a posteriori une série de coupes à partir de données volumiques et ainsi obtenir la meilleure incidence. La haute résolution étant disponible en mode 2D comme en mode 3D, plus besoin de changer de sonde pour acquérir des données volumiques. En obstétrique, un volume 3D de 90° peut ainsi être acquis en une à de ux secondes, diminuant de ce fait les artéfacts et les difficultés d’acquisition usuelles. Le module QLAB permet l’analyse et la quantification avancée des données échographiques natives (2D, Couleur, PCUS). Concernant l’imagerie volumique, les outils et rendus utilisés sont identiques à ceux disponibles sur des équipements lourds tels que les scanographes ou les IRM ; l’imagerie volumique peut par exemple être présentée sous forme de séries de coupes, en coupes épaisses, en mode multi-planaire, etc. La solution de navigation interventionnelle PercuNav intégrée à l’xMATRIX propose aux cliniciens une série d’outils de panification, de guidage et d’évaluation des procédures interventionnelles, par le biais notamment d’une fusion d’images (échographie vs CT/MRI/PET-CT) et d’une projection en temps réel des instruments écho-guidés sur des volumes CT/MRI/PET-CT. L’échographe HD7XE, compact et simple d’utilisation, est une réponse aux besoins échographiques ponctuels ou complémentaires à une autre modalité (mammoRX ou IRM en sénologie). Le système HD9 est résolument dédié à l’imagerie de la femme (gynécologie, obstétrique et sénologie). Outre les applications usuelles de 4D et 3D-MPR, ce système est également doté des fonctionnalités Live iSlice (imagerie multi-coupes temps réel) et STIC (technologie de corrélation d’image spatio-temporelle) permettant notamment d’évaluer de manière dynamique et volumique l’anatomie ainsi que la fonction cardiaque fœtale. Présent sur le marché depuis 2 ans, le HD15 se positionne comme un système haut de gamme dimensionné pour la pratique échographique libérale (cardio-vasculaire, radiologie et imagerie de la femme) du fait de ses 4 connecteurs de sondes, de ses performances d’imagerie (SonoCT, XRES) et de ses modalités avancées essentielles (produits de contraste, 3D/4D, sonde ‘’club’’ de golf hautes-fréquences, connectivité wifi, etc.). Mobile et transportable, le CompactXtreme CX50 est désormais disponible sur un chariot triple connecteur de sonde en complément de son utilisation autonome mono-sonde. Afin d’étendre les applications de ce compact, un pack imagerie pédiatrique avancée, composé d’une sonde cardiaque pédiatrique S8, d’une sonde cardiaque néonatale S12 et d’une sonde microconvexe C8-5, complète les sondes existantes. Il gagne également en autonomie avec une capacité d’environ 1h. Il intègre la technologie PureWave (cristaux présentant une excellente uniformité améliorant la largeur de bande-passante) issue de l’iU22 permettant une meilleure différenciation tissulaire et une meilleure résolution en profondeur. Il reprend également les

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technologies SonoCT et XRES ainsi que les outils iSCAN et QLAB (quantification dans toutes les applications). Le CX50 propose également des protocoles SmartExam, guides personnalisables facilitant la réalisation des examens grâce à un menu s’affichant à l’écran ; les annotations, pictogrammes et mesures sont automatiquement insérées, permettant ainsi d’aboutir rapidement à un rapport. Sont également disponibles les modalités avancées : ETO, stress-écho, doppler tissulaire, perfusion de contraste, 3D de reconstruction et imagerie panoramique. Il peut communiquer sans fils au PACS et transférer les données sur DVD ou USB avec viewer intégré. Afin de répondre aux nouvelles applications échographiques ainsi qu’aux attentes de la multitude de lieux où l’échographie est utilisée (diagnostic, interventionnel), le CX50 se décline désormais en CX50 POC (Point of Care), compact intégrant les fonctionnalités essentielles ainsi qu’une ergonomie spécifique à une utilisation en soins aigus, tels que l’anesthésie, les urgences ou la réanimation. Nouveauté 2011, le CX30 complète la gamme CompactXtreme en offrant aux cliniciens une version allégée du CX50 en termes de modalités avancées sans perte de performances d’imagerie. Enfin le SPARQ est un échographe compact, autonome (3h sur batterie) et polyvalent. L’interface utilisateurs, entièrement tactile et plane, facilite son nettoyage ; cette ergonomie unique sur le marché le rend particulièrement adapté au bloc opératoire, aux urgences ou en réanimation. Intuitif, le Sparq dispose également d’un algorithme permettant de traquer et renforcer les contours d’une aiguille. SAMSUNG MEDISON Le groupe Samsung Electronics Co., un des plus gros acteurs mondiaux du secteur de l’électronique, investit le marché des équipements médicaux en se rendant propriétaire des sociétés Medison et Prosonic, toutes deux acteurs sur le marché de l’échographie. SAMSUNG propose ainsi une gamme très large d’échographes qui débute avec des portables comme le SonoAce R3 avec 2 connecteurs de sonde, suivi du SonoAce X6 qui en compte 3 et intègre l’imagerie trapézoïdale, le doppler couleur, pour des applications telles que la gynéco-obstétrique, le cardiaque fœtal, le vasculaire, le musculosqueletique, la pédiatrie et la néonatalogie. La gamme MySono U5 et MySono U6, toujours basée sur une plateforme portable, propose en plus de l’acquisition volumique avec sa technologie 3D XI permettant une visualisation multicoupes (Multi-Slice View) comme pour les modalités en coupe et de la même façon la capacité à déterminer des épaisseurs de coupe et d’en extraire des vues en oblique (ObliqueView). Elle est connectable sans fils au PACS. La gamme d’échographes SonoAce R5 et R7 qui se veut ergonomique et compacte, avec 3 connecteurs de sondes, est composée du SonoAce R5 en entrée de gamme, suivi du SonoAce R7 offrant des applications supplémentaires comme l’imagerie volumique.

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Le SonoAce X8 se situe plus haut dans la gamme en proposant du 4D HD et le mode Elastoscan (élastographie par compression manuelle applicable à la prostate et au sein). Les domaines sont la cardiologie, la gynéco-obstétrique et la radiologie générale. L’Accuvix V10 avec 3 connecteurs de sonde propose du post-traitement d’image, la technologie Sonoview II, l’imagerie de contraste ; l’Accuvix V20 compte un connecteur supplémentaire et intègre en plus la technologie HDVI qui est une imagerie volumique HD améliorant le contraste et les contours des volumes, l’Elastoscan et le 3D MXI qui inclus de nombreux outils permettant d’exploiter les données volumiques. La technologie FAD permet en une pression de touche de faire une acquisition volumique du visage fœtal. Enfin le plus haut de gamme est l’Accuvix XG, proposant toutes les applications et toutes les technologies MEDISON dont le VSI (Volume Shade Imaging) qui est un traitement de l’image 3D rendant l’image plus réelle et qui trouve son application en obstétrique, le Volume NT&IT qui permet de mesurer de façon semi-automatique la clarté nucale, et le Clear SFVI (Smart Filter Volume Imaging) qui optimise l’image 3D. A noter qu’un viewer Samsung Mobile est proposé sur la tablette Samsung GalaxyTab 10-1, permettant au radiologue, où qu’il soit, de visualiser toutes les modalités reliées au PACS (imagerie US, DR, CT, MR). SIEMENS La gamme se compose toujours des échographes P10, CYPRESS, X150, X300, X300 Premium, S2000, SC2000 et Antares. Deux nouvelles plateformes complètent la « S Family » et sont introduites cette année, : les S1000 et S3000. De nouvelles sondes et de nouvelles fonctionnalités sur l’ensemble de la gamme sont également présentées. L’ultra portable P10 présenté au RSNA 2010 avec son chargeur mural, une batterie autonome 2 heures, avec une sonde unique 4-2 MHz dédié uniquement à du débrouillage en abdominal et en cardiaque. Cette machine ne dispose pas du doppler couleur et n’a évoluée cette année. Le CYPRESS est aujourd’hui présenté dans sa Révision 20. Ce portable est dédié à la cardiologie et au vasculaire. Il est équipé d’un connecteur de sonde, d’une gamme de sondes courbes et phased array couvrant les fréquences de 2 à 8 MHz et d’une sonde ETO (même sonde pour toute la gamme SIEMENS ACUSON). A noter qu'il n’est plus disponible en France qu’en version Refurbished (reconditionné). Le X150, est une machine polyvalente pour la radiologie, la cardiologie, le vasculaire et l’obstétrique, compacte et mobile. Elle peut être configurée pour les angiologues, les urgences, la réanimation, la sénologie. Cette machine ne dispose pas d’applications avancées et le doppler couleur est en option.

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Le X300 dispose des mêmes fonctionnalités que le X150 avec de base le doppler couleur. Le X300 Premium dispose en plus de la 3D sur les sondes endocavitaires et abdominales, de la cardiologie (y compris Strain, imagerie vectorielle). Au niveau ergonomie, il est également équipé d’un grand écran, d’un chariot réglable en hauteur, d’une batterie permettant un arrêt en 3 secondes et un démarrage en 4-5 secondes. L’ANTARES, est une machine de moyenne à haut de gamme, qui reste le best-seller de la marque. Elle dispose des logiciels vasculaire, obstétrique et de l’élastographie par compression sur les sondes linéaires pour la sénologie. Le S1000, nouveau né de la gamme pour ce RSNA 2011, est une déclinaison du S2000. Il en conserve le très haut niveau de performances sur les fondamentaux et quelques applications avancées telles que l’élastographie et la 3D. Il dispose de plus de 20 sondes. Il est équipé de 3 connecteurs de sondes + 1 parking. Le S2000 sorti en 2009 se positionne toujours dans le haut de gamme : radiologie, vasculaire, obstétrique. Il dispose de l’élastographie par compression et par onde de cisaillement (ARFI). Cette dernière option permet l’évaluation précise de la dureté des tissus aussi bien pour les organes superficiels (seins, thyroide…) que pour les organes profonds (foie, rein, rate…). L’utilisation la plus courante étant l’évaluation de la fibrose hépatique. L’échographie de contraste est disponible et a été améliorée en sensibilité dans la dernière version 2011 grâce au Coherent Pulse Sequencing (CPS), signal 20 fois plus énergétique que l’harmonique qui permet notamment de diminuer la quantité de produit utilisé. Deux sondes Haute Densité (HD) sont maintenant connectables : 6C1 HD et 18L6 HD. La sonde linéaire 14L5 SP crosse de hockey est également introduite cette année. Cette machine se décline en version S2000 Woman avec une configuration orientée imagerie de la femme. Le mode 3 Scape permet un balayage 3D manuel avec une sonde standard ou 4D avec une sonde volumique endovaginale et une abdominale. L’élastographie est de base dans cette configuration. L’option ABVS permet l’acquisition automatisée du sein. Cette acquisition reproductible, car indépendante de l’opérateur, permet une reconstruction volumique multi-plan. L’acquisition peut être réalisée par les manipulateurs, l’interprétation s’effectuant sur une station spécifique par le radiologue. 200 systèmes sont aujourd’hui installés dans le Monde. La version SC2000 est dédiée aux applications cardiovasculaires et a été lancé lors du congrès ESC en Septembre 2011, dans une nouvelle mouture appelée SC2000 Version 2. Cette évolution est plus silencieuse et dispose maintenant du vasculaire avec une sonde spécifique en plus de toutes les applications avancées de cardiologie (Strain, Strain Rate, Echo de stress, 4D…). Le mode Echo in a Heartbeat (acquisition volumique en un battement de cœur) est disponible depuis cette année. Il permet de s’affranchir des inconvénients conventionnels (artéfacts liés à l’addition côte à côte de sous volumes de petites tailles, aux mouvements notamment respiratoires, aux arythmies). La qualité image est améliorée grâce à la technologie InFocus, qui permet l’homogénéisation automatique et en continu de l’image. Le

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doppler couleur est également utilisable dans le volume 3D sur un seul cycle cardiaque. Les prochains développements en échocardiographie portent, pour une part, sur l’étude du ventricule droit. Le module eSie Pisa donne une modélisation des fuites (valves mitrales, tricuspides, aortiques) en doppler couleur 3D. Pas de sonde ETO 3D sur cette machine mais l’intégration du module Accunav V 4D (cathéter de 10 F). La protocolisation automatisée, eSie Protocole est introduite cette année (déroulement automatisé des taches routinières permettant de guider l’utilisateur tout au long de l’examen dans l’enchainement des tâches). Le S3000 est le dernier né cette année dans la gamme. Il s’agit de la plateforme très haut de gamme disposant de toutes les applications et de toutes les sondes HD, y compris la dernière née, la 8C3 HD équipée de 2 fois plus de céramiques composites qu’une sonde traditionnelle. Son champ d’exploration est élargi de 50% pour rendre possible les examens obstétricaux du 3ème trimestre par exemple. Le S3000 est équipé des applications radiologique, pédiatrique, obstétrique et cardiologique. Les applications d’élastographie et d’évaluation quantitative de la fibrose hépatique présent sur le S2000 sont disponibles et sont complétées par un module de cartographie quantitative de la dureté par onde de cisaillement (Virtual Touch Tissue Imaging Quantification - VTTIQ). Ce module est basé sur la technologie ARFI. Il est utilisé afin d’évaluer la vitesse de l’onde de cisaillement. Plus une zone est rigide, plus la vitesse de l’onde de cisaillement est élevée. Cette vitesse est une propriété intrinsèque et reproductible du tissu. Contrairement au faisceau ultrasonore conventionnel, les ondes de cisaillement ne « reviennent » pas directement vers le capteur. Elles sont atténuées approximativement 10 000 fois plus rapidement et se propagent dans les tissus, générant de petits déplacements qui peuvent être détecté par ultrasons. En observant le front d’onde en plusieurs endroits et en corrélant ces mesures avec le temps, la vitesse de l’onde de cisaillement est quantifiée. Pour les applications interventionnelles, un module intelligent et rapide de fusion d’images (One Click eSie Fusion) est également disponible. La fusion est réalisée par un simple balayage avec la sonde en quelques secondes. Le système trouve ses propres repères anatomiques et recale l’image CT ou MR ou MR-PET avec l’image échographique temps réel. Le module se compose d’une plaque magnétique, d’un kit à positionner sur la sonde et d’une aiguille équipée d’un détecteur à son extrémité (aiguilles CIVCO). Perspectives de développement Les éventuelles pistes de développement seraient d’étendre le principe de l’ABVS à d’autres organes (foie, rein…), par notamment l’application d’une sonde large à positionner sur le volume à acquérir, sur la même idée que les antennes IRM par exemple (principe inspiré du Syngo) et d’intégrer les logiciels d’échographie dans le serveur d’applications Syngo Via pour arriver à terme à un appareil indépendant interrogeant le serveur à distance pour chaque application souhaitée. Ceci dans un souci d’optimisation des coûts. A quand l’échographie en mode hébergé ? SONOSITE Spécialiste de l’échographe portable, 4 machines composent la gamme actuelle : M-Turbo, S-Series, NanoMaxx et MicroMaxx. Une nouvelle machine, EDGE, est

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annoncée pour début 2012. Fabriqués aux USA, les échographes Sonosite ainsi que leurs sondes sont garantis 5 ans. Le MicroMaxx, premier échographe avec une garantie de 5 ans (appareil + sondes). Ce portable est complet au niveau des applications et robuste. Le NanoMaxx, est l’échographe le plus miniaturisé de la gamme (2,7 Kg). Avec son interface à écran tactile, cet appareil est très simple d’utilisation. Il trouve sa place pour les procédures échoguidées et pour le diagnostic en pré-hospitalier. Solide, il résiste aux chutes d’un mètre. Le M-Turbo, est 16 fois plus puissant que le MicroMaxx (meilleure qualité d’image avec une haute résolution de contraste). Il est polyvalent et les données sont facilement exportées grâce à des ports USB. Le S Series, conçu pour être fixé au mur ou sur un chariot, cet échographe se décline par spécialité : S-Nerve pour l’anesthésie, S-ICU pour les soins intensifs, S-FAST pour les urgences, S-Cath pour la radiologie interventionnelle et S-MSK pour le musculosquelettique. Son interface a été simplifiée pour permettre au médecin de se concentrer sur le patient. Un logiciel breveté d’amélioration de la visualisation de l’aiguille (également disponible sur le M-Turbo et le EDGE) facilite les ponctions les plus profondes. Le EDGE est le dernier né de la gamme. Il possède un écran plus grand et rétro éclairé par LED. Un nouvel algorithme de traitement du signal (SonoHD2) permet de réduire le bruit de rétro-diffusion dans les plans les plus profonds. Il offre une meilleure qualité d’image avec le confort d’un grand écran et une interface intuitive. Le clavier en silicone étanche est facile à nettoyer et permet une désinfection plus efficace. Enfin, une structure solide en aluminium rend l’appareil plus robuste. SUPERSONIC IMAGINE Cet échographe est distribué aux Etats-Unis par HOLOGIC (pour le marché de la sénologie) et en direct pour l’imagerie générale. Depuis sa première mise sur le marché, l’AIXPLORER a évolué chaque année vers de nouvelles zones d’exploration : en 2008 l’élastographie n’était appliquée qu’à la sénologie, en 2009 les applications sur le foie et la thyroïde ont été intégrées, en 2010 les applications sur la prostate et le musculo tendineux avec à chaque évolution logicielle de nouvelles sondes adaptées, et en 2011, une nouvelle sonde linéaire basse fréquence pour les applications vasculaires et digestives. Aixplorer est donc maintenant un échographe pluridisciplinaire. Cette année, les études de validation clinique sont terminées ou se terminent sur ces domaines et SUPERSONIC va vers les applications en vasculaire grâce au nouveau mode d’acquisition doppler ultra rapide (qui est une déclinaison du mode Ultrafast™ déjà utilisé pour imager les ondes de cisaillement en élastographie). L’émission d’une onde plane (non focalisée) permet de récupérer jusqu’à 20 000 images par secondes quand l’acquisition ligne par ligne n’en autorise que 500 (dans le meilleur

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des cas). Les cadences images sont de l’ordre de 100 images par secondes (25 en mode Doppler couleur standard). L’échographe dispose maintenant du calcul automatique de l’Intima Média (IMT), d’un rapport (vasculaire) automatique avec l’ensemble des mesures (reportées sur des schémas vasculaires). Les images acquises (en mode Doppler Ultrafast™) étant stockées en données brutes, elles sont retravaillées a posteriori avec la possibilité d’extraire de la fenêtre couleur jusqu’à 3 échantillons Doppler donnant chacune un spectre et des mesures en ces différents points. Validations cliniques Validations en cours de la publication dans Radiology sur le bénéfice de l’élastographie en échographie du sein pour in fine limiter les biopsies inutiles. En cours de finalisation, la thyroïde et foie (en comparaison du fibroscan et la biopsie ). Des études ont débutées sur l’application en pédiatrie sur le foie, le rein transplanté, la prostate en comparaison de l’IRM pour limiter le nombre de biopsies à réaliser pour caractériser une lésion, le musculo-tendineux chez les sportifs pour définir le temps de récupération post traumatique. Perspectives de développement Les pistes de développement sont d’améliorer la quantification de sténoses (principe Pisa de cardiologie), d’ajouter un module de cardiologie, de débuter les études sur l’utérus pour le suivi de grossesse (déclenchement définit en fonction de la dureté de l’utérus), d’appliquer l’élastographie en vasculaire (rigidité des parois artériels, plaques d’athérome). TOSHIBA TOSHIBA lance sa nouvelle gamme de radiologie Aplio 300, Aplio 400 et Aplio 500, en conservant la technologie de sonde Single Cristal. Toujours proposé à cette gamme le Xario ainsi que le portable VIAMO qui est décliné en deux versions : hybride ou entièrement tactile. L’échographe ARTIDA Haut de gamme dédié aux applications avancées cardiaques évoluera quant à lui courant 2012. Le portable VIAMO est proposé de base avec un seul connecteur de sonde, le deuxième étant disponible en option. La version destinée au bloc opératoire consiste en un écran entièrement tactile, sans aucun clavier. Les échographes de la nouvelle série Aplio 300, 400 et 500 disposent de la même interface utilisateur, et de la même qualité image, la différence se faisant en termes d’applications embarquées. L’Aplio 500 produit très haut de gamme et de recherche propose toutes les applications avancées, ainsi que de nouvelles fonctionnalités expertes. Une nouvelle modalité de fusion de l’image extrêmement ergonomique qui se fait en 2 clics a fait

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son apparition en août 2011. Il suffit de charger le volume à fusionner, de placer le repère anatomique avec un premier « clic », et d’acquérir l’image ultrasonore correspondante et de la figer en un deuxième « clic ». Les deux images sont alors fusionnées en temps réel. Le repérage se fait par une borne électromagnétique attenante à l’échographe. Un projet d’adaptation des aiguilles à biopsie de la société CIVCO est en cours. Dans les innovations de l’Aplio 500, figure également la navigation virtuelle en 3D dans les vaisseaux et autres cavités ; elle peut-être manuelle ou automatique. L’Aplio 400 offre quant à lui toutes les applications avancées à la carte, y compris le contraste volumique qui a progressé et qui est désormais disponible sur toutes les sondes 3D et 4D avec de la quantification possible. Mais aussi d’un nouveau module d’élastographie en temps réel par compression manuelle qui fonctionne dans toutes les applications, et dont la quantification sortira en février 2012. L’Aplio 300 dispose de 3 connecteurs de sondes contre 4 pour les Aplio 400 et 500. Il dispose du même module d’imagerie de contraste que l’Aplio 400 et 500. Cette dernière technique d’imagerie a nettement progressée en résolution spatiale et en sensibilité, et ne nécessite plus que la moitié de la dose habituelle en produit de contraste. Enfin, cette nouvelle gamme devrait également voir arriver de nouvelles sondes Single Cristal dernière génération, notamment une nouvelle sonde très haute fréquence endo-cavitaire. Dès janvier 2012, la gamme de cardiologie s’étoffera avec l’arrivée des applications cardiaques avancées sur l’Aplio 300 et 400. ULTRASONIX Cette nouvelle société canadienne basée à Vancouver proposait jusque là un échographe "à la carte", avec un concept différent de ses concurrents : le SONIXTOUCH par exemple. Non présente au RSNA, elle présentait une nouvelle machine pour la première fois aux JFR 2011 : le SONIXTABLET. ULTRASONIX, est un fournisseur privilégié de plateformes de recherche pour les Universités, les Centres de développement biomédical et les Instituts de recherche depuis plus de dix 10 ans. Ces plateformes sont aujourd’hui utilisées dans plus de 200 organisations à travers le monde et bénéficies de développements et de nombreuses avancées technologiques pour ces échographes utilisés en « humain ». ULTRASONIX est présent en radiologie, radio interventionnelle, gynécologie obstétrique, anesthésie, rhumatologie, urologie… avec des plateformes d'échographie totalement ouvertes avec des capacités complètes de recherche et de récupération des données (accès aux signaux RF avant le Beamformer) pour le développement de nouvelles technologies. Le SONIX TOUCH, est entièrement tactile et configurable par ajout de « vignettes » rappelant l’ergonomie des smartphones ou tablettes. 3 connecteurs de sondes sont disponibles ainsi que la connexion PACS en Wifi. Toute une gamme de sondes

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2D/3D/4D est disponible et en particulier une sonde de 40 MHz à usage humain qui trouve son intérêt en dermatologie et qui est une exclusivité. Cette sonde est aussi beaucoup utilisée dans les laboratoires sur les petits animaux. Elle dispose également d’une sonde ETO nasale d’un diamètre de 0,5 mm. L’élastographie se fait par la technique de compression sur toutes les sondes. Pour des applications de formations, il est possible d’utiliser le SonixCam qui consiste en une caméra webcam sonore permettant de montrer le geste, le son et l’image simultanément. Il ne vous reste plus qu’à créer une vignette correspondant à votre séquence pour visualiser votre cours qui sera ainsi disponible directement sur l’appareil et transférable en vidéo pour l’enseignement. Le SONIX TABLET, échographe 100% tactile né en 2011, dispose de 2 connecteurs de sondes. Il peut être installé en fixation murale ou plafonnière grâce à un bras articulé. Sa qualité d’image est similaire à une plateforme standard. Il trouve sa place dans un bloc ou une salle restreinte. Il peut se piloter à distance avec un joystick bluetooth identique à celui d’une console de jeu vidéo. L’application Sonix GPS consiste en un système GPS associé aux aiguilles CIVCO (la gamme complète d’aiguille sera disponible prochainement) intégrant un détecteur à son extrémité. La zone de travail est un champ cubique qui permet de localiser l’aiguille de ponction et de planifier sa trajectoire. On visualise ainsi la simulation, l’angle d’attaque et le suivi de la trajectoire. Le SonixGPS ne nécessite aucun ajustement et permet de suivre avec précision l’extrémité distale de l’aiguille et d’accéder à la cible depuis n’importe quel angle et à n’importe quel moment. Planifier le point d’insertion de l’aiguille optimise la précision, augmente la confiance et réduit considérablement la durée des procédures. Autre modalité, le SonixShine, optimise la visualisation de l’aiguille. C’est une technologie de surbrillance de l’aiguille permettant d’améliorer sa visualisation lors d’une ponction dans le plan de la sonde linéaire quel que soit l’angle d’insertion. CONCLUSION A l’ère de la diminution des doses de radiation, les outils de diagnostic en échographie sont de plus en plus nombreux, y compris sur des acquisitions volumiques avec des post-traitements similaires à ceux de l’imagerie en coupe. Les systèmes d’acquisition du sein en balayage automatisé présentant l’avantage de ne pas être irradiants et ni opérateurs dépendants, seront-ils reconnus pour le dépistage en première intention ? Alors que les problématiques de manque de radiologues s’accroissent en France, la protocolisation et l’aide en ligne qui fournissent des examens standardisés laissent entrevoir la création d’un nouveau métier déjà existant en Amérique de Nord et pour lequel des Diplômes Universitaires commencent à voir le jour en France pour les manipulateurs en ElectroRadiologie : à quand des sonographeurs dans nos hôpitaux ? Tout ceci confirme la place forte et croissante de l’échographie dans l’exploration, le diagnostic, le suivi et le traitement des patients.

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IRM

La preuve par l'image

Valérie Boissart*, Jennifer Natan** CH de Luxembourg*, CH de Montauban** Introduction L’IRM est principalement une technique de diagnostic médical qui fournit des images tridimensionnelles et en coupe de grande précision anatomique. L’IRM est une technique radiologique récente, non invasive et sans effets secondaires connus, basée sur le phénomène physique de résonance magnétique nucléaire des protons de l'eau contenus dans l’organisme, c'est à dire la réponse des noyaux soumis à un champ magnétique extérieur et à une excitation électromagnétique. Cette technique d'exploration non irradiante présente de nombreux atouts pour les explorations morphologiques et fonctionnelles des structures anatomiques diverses. Le parc français actuel est quasi-exclusivement constitué d’IRM corps entier à 1,5 Tesla. Les IRM bas champs ou les IRM dédiées à l'exploration d'une région anatomique ont du mal à s'implanter en France du fait de la nomenclature et la classification des examens. L'exploration des membres représente en France la majeure partie de l'activité et reste un examen spécialisé de 2ème intention. La Caisse Nationale d'Assurance Maladie juge nécessaire de faire évoluer le parc français, en s’interrogeant sur la pertinence de le diversifier au moyen d’équipements dotés d’un champ magnétique moins puissant et par la même moins coûteux. Cette interrogation ambitionne d’améliorer l’accessibilité à l’IRM et sa « soutenabilité financière ». L’assurance maladie a souligné son intérêt pour la question d’une diversification élargie du parc IRM en étudiant la possibilité de lever la contrainte d’adossement des IRM à champ modéré à des IRM haut champ. Une évolution technologique principale est survenue depuis la précédente évaluation HAS de 2008 : il s’agit de la mise sur le marché d’IRM dédiée à 1,5T (en cours d'étude). Les grandes tendances : Consolider la performance de l'existant : L'ensemble des constructeurs présents au RSNA possède une gamme diversifiée et complète d'IRM en passant du 1,5T au 3T, du tunnel de 60cm au large tunnel y compris la société Hitachi qui a étoffé sa gamme en présentant en nouveauté son IRM ECHELON OVAL 1,5T (tunnel 74x68cm). Les constructeurs ne souhaitent pas abandonner les tunnels de 60cm au profit des larges tunnels mais annoncent une

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réelle volonté de maîtriser les performances des équipements existants en apportant des solutions d'optimisation du workflow, de la qualité des images (nouvelles séquences, réduction du temps d'acquisition, aide à la planification, nouvelles antennes) et une maîtrise des performances (homogénéité). 2010 a été une année basée sur la technique et 2011 met l'accent sur la qualité des images et le fait d'apporter la preuve par l'efficacité clinique. Une nette amélioration est également apportée au niveau des serveurs d'application qui deviennent des serveurs multi-modalités et multi-constructeurs où toutes les applications cliniques sont disponibles. Du diagnostic vers la thérapie : L'IRM trouve sa place dans de multiples applications cliniques en passant du diagnostic aux thérapies : dépistage, biopsie mammaire avec antenne dédiée, IRM intra-opératoire, planification et simulation en radiothérapie, traitement de fibromes utérins par ultrasons focalisés guidés par IRM ou le traitement palliatif des métastases osseuses (GE Healthcare, Philips, Siemens). L'IRM interventionnelle au bloc opératoire est de plus en plus présente avec une diversification des offres : Medtronic propose une petite IRM crâne qui se positionne sous la table d'opération au niveau de la tête et permet la réalisation d'images associée à la neuronavigation, GE Healthcare présente un concept où la table d'opération se déplace vers la salle d'IRM et enfin la société IMRIS innove en déplaçant l'IRM (1,5T ou 3T) vers la salle d'opération. L'imagerie hybride PET-MR : un défi technique et technologique : Le mariage d'un tomographe par émission de positons et d'appareils d'IRM à ultra-haut champ offre d'infinies possibilités dans le domaine de l'imagerie du cerveau, en apportant aussi les outils pour analyser les mécanismes neuronaux complexes pour améliorer les processus des maladies neurologiques. Les traceurs TEP classiques qui sont disponibles aujourd'hui peuvent combiner le contraste IRM des tissus mous avec la fonction physiologique et les capacités du PET. Les maladies neurodégénératives sont étudiées avec un réel intérêt y compris les applications pédiatriques, en alternative au scanner afin de réduire leurs niveaux d'exposition aux radiations. La société Siemens a sorti en 2010 son PET-MR : « Biograph mMR » qui intègre au sein du même statif une IRM 3T et un PET. Du point de vue du patient, avec un tunnel de 60cm, l'équipement ressemble à une IRM. Lors d'un examen régulier, il est possible d'effectuer une évaluation de tout le corps en arrière-plan pendant l'acquisition des données TEP. Avec l'acquisition simultanée par les deux modalités, un ensemble de données fusionnées sont disponibles automatiquement mais dans le même temps les deux ensembles peuvent être considérés séparément. Pour la première fois, il est possible de faire une évaluation de la maladie oncologique au niveau du cerveau et du corps entier.

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Outre Siemens, Philips propose un système « Ingenuity TF PET-MR » qui sépare le PET et l'IRM 3T par une courte table de transfert où le patient fait la navette entre les deux systèmes et les images sont fusionnées suite à l'acquisition des données. Enfin, GE Healthcare travaille sur l'interopérabilité des solutions informatiques des deux systèmes PET et IRM. L'offre industrielle : ESAOTE http://www.esaote.com A ce jour, la société Esaote possède plus de 3000 IRM dédiées dans le monde, dont une seule installée en France à l'INSEP de Paris : l'IRM G-Scan. La société italienne spécialisée dans les IRM bas champs ostéo-articulaires, destine ses équipements à la prévention et à la thérapie. L'offre se décline en 4 IRM dédiées : C-scan 0,2T Aimant permanent à cage de Faraday intégrée

10mT/m – SR 40T/m/s

E-scan (ou Opéra) (+ table tournante = S-scan )

0,2T Aimant permanent ouvert 20mT/m – SR 25T/m/s

G-scan 0,25T Aimant permanent ouvert et basculant 20mT/m – SR 50T/m/s

O-scan 0,31T Aimant permanent à cage de Faraday intégrée 20mT/m – SR 50T/m/s

O-scan : Le O-scan, sorti au RSNA 2010, est constitué d'un aimant permanent de 0,31T. De faible encombrement, cette IRM nécessite un espace minimum requis de 9m² et n'a pas besoin d'hélium pour fonctionner. Sa conception ergonomique permet de placer la région à analyser au centre de l'aimant très facilement, avec un confort important pour le patient. Avec un champ de vue de 14cm, ce système est dédié aux extrémités : genou, pied, cheville, poignet, main, coude. Toutes les séquences classiques pour l'ostéo-articulaire sont disponibles, y compris les séquences d'écho de gradient avec suppression de graisse. Des protocoles spéciaux ont été développés pour réduire le temps d'examen à 12 minutes. Cette IRM a été conçue pour être adossée à une IRM corps entier haut champ et représente aujourd'hui 50% des ventes. G-scan : Cette IRM posturale permet de visualiser toutes les articulations et le rachis en charge. L'ensemble table et aimant bascule comme une table télécommandée, pour des acquisitions du patient couché ou en charge. Ce système met en évidence la

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colonne vertébrale sous tension. Elle peut également réaliser des études cinétiques des articulations comme le genou. E-scan : Cette IRM dédiée à l'étude du rachis et des articulations est commercialisée par la société Hologic. Une partie du patient est dans le champ, pour des acquisitions avec un champ de vue de 22 cm. La table de l'IRM est mobile en rotation autour de l'aimant permet d'optimiser le positionnement du patient. C-scan : Cette IRM de petit tunnel est dédiée aux examens ostéo-articluaires des extrémités comme la main et le pied, pour un coût d'investissement moindre. S-scan : Cette IRM ouverte dispose du même aimant que le E-scan et possède une table mobile tournant ergonomique, permettant d'installer plus facilement et plus rapidement le patient. LES SEQUENCES La société a développé plusieurs séquences : X-Bone : séquence 2D en écho de gradient permettant d'obtenir en une acquisition 4 contrastes différents : signal de l'eau, signal de la graisse, en phase et en opposition de phase 3D HYCE : séquence 3D pondérée en T2 pour l'acquisition du rachis et des racines 3D-SHARC : développée comme une alternative à l'imagerie de suppression de graisse. Il s'agit d'un écho de gradient 3D pondérée ni en T1, ni en T2. Elle est sensible à l'injection de produit de contraste et permet les reconstructions MIP dans les autres plans. Cette année, Esaote a mis en place de nouvelles séquences permettant de : diminuer les temps d'acquisition à qualité d'imagerie équivalente (exemple : genou en 15 minutes) de travailler en dynamique d'avoir en une seule acquisition des séquences 4 contrastes (eau, graisse, T1 et T2) en moins de 5 minutes GE HEALTHCARE http://www.gehealthcare.com/eufr/mri/index.html La gamme d'IRM est très vaste et se décompose suivant les deux tableaux ci-dessous pour les 1,5T (dont un modèle dédié à l'ostéo-articulaire) et 3T.

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La gamme des IRM 1,5T : SIGNA HdxtOptima Edition (RSNA 2010)

1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 60cm – FOV 48cm - 33mT/m – SR 120T/m/s

SIGNA VIBRANT (=Hdxt) 1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 60cm – FOV 48cm - Table Vanguard – 33mT/m – SR 120T/m/s

Optima MR450w avec ou sans GEM (RSNA 2010)

1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 70cm – FOV 50cm - Disponible en 34mT/m – SR 150T/m/s et en XP 44mT/m – SR 200T/m/s

Optima MR360 (RSNA 2009)

1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 60cm- FOV 48cm - 33mT/m – SR 100T/m/s

Brivo MR355 (RSNA 2009)

1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 60cm – FOV 48cm 33mT/m – SR 100T/m/s

Optima MR430s (RSNA 2010)

1,5T Aimant supraconducteur dédié aux extrémités ostéo-articulaires - Tunnel 20cm – FOV 16cm - 70mT/m – SR 300T/m/s

La gamme des IRM 3T : SIGNA HdxtOptima Edition (RSNA 2010)

3T Aimant supraconducteur – Tunnel 60cm – FOV 48cm - 50mT/m – SR 150T/m/s

DiscoveryTM MR750w avec ou sans GEM (RSNA 2010)

3T Aimant supraconducteur – Tunnel 70cm – FOV 50cm - 44mT/m – SR 200T/m/s

DiscoveryTM MR750 (RSNA 2008)

3T Aimant supraconducteur – Tunnel 60cm – FOV 48cm - 50mT/m – SR 200T/m/s

Optima MR430s 1,5T Cette IRM haut champ de 1,5T dédiée aux examens ostéo-articulaires des extrémités (pied, cheville, genou, main, poignet, coude) a entièrement été revue suite au rachat de la société américaine ONI Medical Systems Inc en 2009. Les gradients ont été modifiés : une amplitude de 70mT/m et une pente de 300T/m/s. De faible encombrement, un poids de 400kg, cette IRM est couplée à un fauteuil mobile inclinable pour un confort d’examen optimal. Brivo MR355 et Optima MR360 de 1,5T Ces produits sont orientés vers la productivité de haute qualité et possèdent un tunnel de 60cm. Elles intègrent la nouvelle technologie OpTIX RF : les convertisseurs analogiques/numériques sont directement intégrés dans le statif de l'aimant. Cette technologie permet d'augmenter significativement le rapport signal/bruit par rapport à une transmission classique analogique en minimisant la perte de signal lors de sa transmission. La table intègre le système d'antennes Express Coil Technology pour la tête, le cou, le rachis, le corps, l'abdomen et le pelvis.

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En nouveauté cette année sont présentées les technologies suivantes : Ready Brain : ergonomie qui automatise la programmation des examens, la localisation des zones anatomiques, le positionnement des plans de coupes (y compris pour le suivi dans le temps d'un patient) et permet une bonne reproductibilité Slider Bar : permet de simplifier la programmation des acquisitions avec une adaptation automatique des paramètres selon des index de qualité image et de temps d’acquisition. MR450w et MR750w GEM Suite Ces IRM intègrent la nouvelle technologie « OpTIX RF ». Le concept d'antennes intégrées « GEM » a été conçu pour se focaliser sur le patient : antennes plus légères, se combinant avec les éléments intégrés dans la table. Ces antennes restant compatibles avec les antennes dédiées classiques, ce système permet éventuellement de positionner le patient pieds en premier pour un meilleur confort du patient, des opérateurs et améliorer encore la productivité. Le système « Comfort Tilt » peut s'intercaler sous l'antenne tête pour la relever et permettre la prise en charge des patients cyphotiques. LES SEQUENCES La société GE Healthcare présente la nouvelle interface utilisateur XT Optima Edition 23 qui permet d'avoir la même interface sur toute la gamme, et mettant à disposition de nouvelles séquences : 3D Cube 2.0 : séquence 3D Fast Spin Echo pondérée en T1 qui présente un intérêt en neurologie Propeller 3.0 : séquence de correction de mouvement sur toutes les anatomies et tous les plans de coupe, qui apporte un meilleur contraste et une meilleure résolution spatiale MR Touch / MR Elastography : permet la quantification de la fibrose hépatique ainsi que la superposition des images anatomiques grâce à une cartographie couleur Enhance DWI : séquence de diffusion permettant en seule acquisition d'obtenir une reconstruction avec plusieurs valeurs de b et de programmer plusieurs excitations. Cette séquence améliore le rapport signal / bruit et le contraste tout en diminuant le temps d'acquisition ASPIR (Adiabatic Spectral Inversion Recovery ) : cette séquence en inversion récupération améliore le contraste entre les tissus mous et la graisse et permet également d'homogénéiser la suppression de graisse 3D MERGE: séquence 3D en écho de gradient qui présente un intérêt en ostéo-articulaire et pour le rachis grâce à des acquisitions très fines « QuickStep » : permet de programmer et d'acquérir plus rapidement l'angiographie des membres inférieurs avec ou sans injection de produit de contraste « 3DHeart » : séquence cardiaque pour la visualisation des coronaires « Ciné-IR » : détecter le temps d'inversion pour le rehaussement tardif du myocarde « FGRE-TC » : permet d'étudier la perfusion du premier passage en cardiologie La société présente cette année la nouvelle plateforme d’acquisition « Express Exam » qui simplifie les protocoles en offrant la possibilité de les archiver, de les partager, propose des post-traitements automatisés et la possibilité de lier des séquences entre elles afin d'améliorer la productivité.

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La solution de post-traitement DEXUS peut être utilisée en stand alone sur console dédiée ou en serveur d'application en bénéficiant des mêmes applicatifs. LES ANTENNES Pour les antennes dédiées, GE continue de proposer des antennes concentriques où les éléments sont enchevêtrés. Le concept GEM d'antennes intégrées adaptatives est disponible sur les versions w. Les antennes Flex développées utilisées en ostéo-articulaire possèdent 16 canaux. GE propose une nouvelle antenne cardiaque haute densité à 32 éléments. DU DIAGNOSTIC AUX THERAPIES AIDEES PAR l'IRM GE Healthcare offre une large gamme de matériel allant du diagnostic vers la thérapie : IRM : diagnostic et dépistage Biopsie mammaire avec antenne dédiée à la sénologie (antenne Sentinelle) IRM intra-opératoire er neurochirurgie avec « MR Surgical Suite » Planification en radiothérapie Traitement par ultra-sons focalisés avec MrgFUS (Magnetic Resonance guided Focus Ultrasound Surgery) HITACHI http://www.hitachimed.com Hitachi, leader mondial en IRM ouvertes se positionne aux Etats-Unis et au Japon mais reste moins connu en France. Après 5 IRM ouvertes installées en France, Hitachi s’est appuyé sur cette expérience en IRM Open pour implanter fin 2011 sa première IRM 1,5 T (Echelon) à Fréjus. Au RSNA, Hitachi a élargi sa gamme en 1,5 T avec la présentation de la nouvelle IRM 1,5T à tunnel extra-large : L'ECHELON OVAL. La gamme d'IRM se décompose : AIRIS VENTO 0,3T Aimant permanent ouvert – Entrefer 43cm (USA) / 38cm (Europe et

Asie) - FOV 35cm / 42cm 21mT/m – SR 55T/m/s

APERTO LUCENT 0,4T Aimant permanent ouvert – Entrefer 42cm – FOV 38cm – 3,5ppm 24mT/m – SR 55T/m/s

OASIS (Mark II) 1,2T Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé – Champ vertical ouvert de 44cm – FOV 45cm 33mT/m – SR 100T/m/s

ECHELON 1,5T Aimant supraconducteur cylindrique – Tunnel de 61cm – 1,6m de profondeur – FOV 50cm 30mT/m – SR 150T/m/s

ECHELON OVAL (RSNA 2011)

1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – FOV 50cm – Tunnel court de 160cm 34mT/m – SR 150T/m/s

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ECHELON TM XL/XLS L'échelon avec son aimant de 1,5T est décliné en version 8 canaux (XL) et 16 canaux (XLS) pour le marché américain et japonais. ECHELON OVAL Cette nouvelle IRM présentée au RSNA 2011 permet de positionner la société Hitachi sur les IRM 1,5T à large tunnel. L'ECHELON OVAL, de part sa forme géométrique présente un tunnel de forme ovale, de dimensions 74x68cm, un tunnel court de 160cm, un champ de vue de 50x50x50cm, des gradients avec une amplitude de 34mT/m et une pente de 150T/m/s. L'antenne corps est intégrée à la table qui reste détachable (technologie WIT : Workflow Integrated Technology). LES SEQUENCES Les nouvelles séquences présentées ci-dessous sont communes aux modèles ECHELON 1,5T (61cm) et ECHELON OVAL. Elles seront disponibles sur les versions 2012 : SirMap : permet l’analyse de la nature des plaques vasculaires sténosantes Micro TE : technologie permettant la programmation d’un TE ultra court pour l’étude des structures difficilement analysables (cartilage, périoste, tendons…) T2 RelaxMap : améliore la visualisation des cartilages AutoPose : placement de séquences automatiques par analyse anatomique ADAGE : séquence multi-échos pour l’imagerie du rachis cervical BeamSat TOF : permet l’étude hémodynamique de la vascularisation cérébrale VASC-FSE : permet les examens d’angiographie des membres inferieurs sans produit de contraste par acquisition gatée OASIS (Mark II) Cette IRM de part sa conception : aimant ouvert à champ vertical de 1,2T (IRM ouvert avec le plus haut champ disponible) permet la prise en charge de patients souffrant de claustrophobie ou d'obésité. Elle répond également aux gestes interventionnels et est idéale pour la prise en charge d'enfant accompagné ainsi que pour les examens ostéo-articulaires, la partie anatomique à diagnostiquer étant toujours positionnée à l’isocentre. Au RSNA, la nouvelle version de l'OASIS (Mark II) est présentée. Tous les logiciels de la gamme 1,5T sont désormais disponible sur l'OASIS y compris : Body DWI (diffusion corps entier) TensorSuite (tenseurs de diffusion) Advanced NeuroSuite (perfusion) SpectroSuite (multi-voxel) CardioSuite 3D GEIR AIRIS VENTO (0,3T) et APERTO LUCENT (0,4T) La gamme d'IRM à champ modéré, équipée de la console VERTEX, reprend plusieurs séquences implémentées sur la gamme des IRM supraconducteurs mais également les nouveautés suivantes :

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FITT (Fine Tune Technology) : compense la différence de niveau de signal entre plusieurs volumes d’acquisition. Cette technologie produit des images claires des vaisseaux fins sans artéfact de contour entre les volumes d’acquisition, ECC (Eddy Current Correction) : les courants de Foucault perturbent la forme d’onde du champ-gradient, ce qui dégrade la qualité de l’image. Cette nouvelle technologie est donc utilisée non seulement sur l’aimant, mais aussi sur un mode prédictif en fonction des différents paramètres de l’acquisition, SuperShim : un ajustement d’ordre élevé peut être appliqué aux champs magnétiques statiques qu’un ajustement traditionnel ne pourrait pas compenser correctement. PHILIPS http://medical.philips.com La gamme de Philips se décline ainsi : Panorama HFO (plateforme à 8 canaux à 3MHz)

1T vertical

Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé Hauteur patient 42cm – 8 canaux – FOV 45cm 28mT/m – SR 120T/m/s (Pulsar)

ACHIEVA 1,5T SE (RSNA 2008)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – 8 canaux Tunnel 60cm – FOV 53cm 33mT/m – SR 122 T/m/s (Pulsar HP+)

ACHIEVA 1,5T A-Series 1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – 32 canaux Tunnel 60cm – FOV 53cm 66mT/m – SR 180 T/m/s (Nova Dual)

ACHIEVA 3T X-Series 3T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 60cm FOV 50cm – 16 canaux à 3MHz évolutifs vers 32 80mT/m – SR 200T/m/s (Quasar Dual)

ACHIEVA 3T TX (RSNA 2008)

3T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 60cm FOV 50cm – 16 canaux à 3MHz évolutifs vers 32 80mT/m – SR 200T/m/s (Quasar Dual)

INGENIA 1,5T Omega (RSNA 2010)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 70cm FOV 55cm – 1,5m de long – système indépendant du nombre de canaux – 33mT/m – SR 120T/m/s

INGENIA 1,5T Omega HP (RSNA 2010)

1,5T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 70cm FOV 55cm – 1,5m de long – système indépendant du nombre de canaux – 45mT/m – SR 200T/m/s

INGENIA 3T Omega HP (RSNA 2010)

3T Aimant cylindrique supraconducteur – Tunnel 70cm FOV 55cm – 1,5m de long – 0,75ppm – système indépendant du nombre de canaux – 45mT/m – SR 200T/m/s

PANORAMA HFO 1T Le Panorama HFO, IRM ouverte 1T à champ vertical est idéale pour des patients obèses ou souffrant de claustrophobie du fait de sa géométrie, mais est également

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intéressante pour la prise en charge d'enfants accompagnés ainsi que la réalisation d'études dynamiques (rachis cervical, épaule, genou) ou les gestes interventionnels. En effet, le champ de 1T est vertical, l'homogénéité et la puissance du champ sont optimales au centre de la plateforme horizontale, ce qui permet de positionner les articulations au centre du champ. Cette IRM est équipée cette année d'une nouvelle antenne neuro-vasculaire et intègre de nouvelles séquences comme la spectroscopie et l'obtention de 4 contrastes (signal de l'eau, signal de la graisse, en phase et en opposition de phase) en une seule acquisition selon la technique m-DIXON. Enfin, cette IRM peut être adaptée à l'utilisation de lasers pour la simulation en radiothérapie offrant une configuration dédiée à l'oncologie. ACHIEVA 1,5T SE et ACHIEVA 1,5T A-Series Cette IRM dispose cette année d'une nouvelle antenne hanche Flex à 8 canaux. INGENIA 1,5T ET 3T La société Philips annonce une centaine d'IRM INGENIA installées dans le monde depuis la sortie de cette nouvelle gamme au RSNA 2010 et 250 équipements commandés. En France, 11 IRM étaient déployées fin 2011 et 18 commandes sont engagées à ce jour (15 pour INGENIA 1,5T et 3 pour INGENIA 3T). A 3T, Philips met en avant son procédé d'émission RF Multi-transmit permettant une adaptation personnalisée de l'émission RF pour chaque patient en fonction de sa morphologie. Ce système d'émission RF consiste à créer un shim radiofréquence automatique, en parallèle du shim magnétique pendant la phase de préparation des séquences et au niveau de la zone à explorer. Ce shim permet une application adaptée de la radiofréquence à chaque patient à partir de 2 canaux indépendants, modulant chacun en phase et en amplitude à l'émission. L'adaptation de l'émission de la radiofréquence en fonction de la morphologie du patient permet d'homogénéiser l'absorption RF dans l'intégralité de la zone explorée. Ainsi la qualité image est améliorée et le temps d'acquisition s'en trouve réduit. Ce procédé permet de corriger de façon optimale les hypo-signaux et hyper-signaux observés à l'amplification accrue des effets diélectriques et ondes stationnaires typiques de l’IRM à 3T De plus, cette année Philips met en avant MultiTransmit 4D, c'est-à-dire la correction du champ b1 en dynamique pour les applications en IRM cardiaque à 3T. Ce procédé permet l’exploration cardiaque à 3T sans compromis de qualité. La gamme INGENIA repose sur l'architecture dStream avec une technologie de réception DirectDigital RF qui reçoit le signal directement au niveau de l'antenne posée sur le patient. Le signal est numérisé au niveau des éléments de l'antenne, qui embarquent les convertisseurs analogiques numériques. La liaison entre l’antenne, le statif de l'IRM et le local technique se fait grâce à une fibre optique. En s'affranchissant des câbles analogiques le signal RF recueilli est moins bruité avec une augmentation de manière très significative du rapport signal sur bruit (de l'ordre de 40% pour l'abdomen).

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Les gradients Omega HP ont été conçus pour un aimant à large tunnel : 70cm. Ils affichent une amplitude jusqu'à 45mT/m et une pente de 200T/m/s sur tous les axes avec une excellente linéarité (<1,4% pour un FOV de 50cm) pour améliorer la résolution. LES ANTENNES L'outil de travail FlexStream optimise la gestion du flux de travail, améliore la polyvalence du système et le flux d'examens de 30%. Cet outil repose sur l'antenne « FlexCoverage Postérieure », intégrée à la table et répond à 60% des applications cliniques en routine grâce à sa couverture anatomique allant du cou jusqu'aux pieds sans avoir à mobiliser le patient. De nouvelles antennes numériques dédiées sont présentées cette année : une antenne neuro pédiatrie pour la prise en charge d'enfants de moins de 10kg une antenne torso pédiatrique une antenne tête 32 canaux dédiée à l'IRM fonctionnelle pour le 3T une antenne endo-cavitaire (pour le 1,5T et le 3T) 2 micro-antennes pour la mini-imagerie sont disponibles en 1,5T et en 3T pour l'imagerie des phalanges ou de la carotide : 23mm de diamètre (FOV de 2 à 3cm) 47mm de diamètre (FOV 4 à 5cm) LE SERVEUR D'APPLICATION La nouvelle version du serveur d'application IntelliSpace Portal apporte les améliorations suivantes : cartographie de perméabilité magnétique en imagerie de perfusion cérébrale tumeur tracking pour le suivi oncologique des patients est désormais validé (1ers sites installés fin 2011). Ce logiciel est compatible IRM, TDM et MN tous les outils de post-traitement pour la médecine nucléaire et la TDM poste clients bi-écrans 16/9 24 pouces pour 2012 : compatibilité entre les IRM de perfusion Siemens et le serveur IntelliSpace Portal pour 2012 : compatibilité entre les IRM de diffusion GE et le serveur IntelliSpace Portal SIEMENS HEALTHCARE www.siemens.com/medical Siemens Healthcare continue d’investir 9% de son CA en recherche et développement, pour innover notamment au niveau des logiciels et des applications avancées qui contribuent à l’amélioration des soins du patient. La société annonce cette année une part de marché de 45 % au niveau mondial et également au niveau national, confortant ainsi sa place de leader sur le marché de l’IRM, et cherchant ainsi à creuser l’écart avec les autres constructeurs. La priorité est mise sur les innovations, afin d’avoir une gamme de produits pouvant répondre à tous les besoins des utilisateurs, d’avoir une médecine durable et surtout de répondre aux problématiques cliniques.

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La gamme d’IRM Siemens se présente ainsi : MAGNETOM C! 0,35 T Aimant permanent ouvert en C – FOV 40

24 mT/m – SR 55 mT/m/ms

MAGNETOM Espree Tim (existe en version Pink)

1,5 T Aimant supraconducteur cylindrique court (120 cm) – Tunnel 70 cm - 32 canaux – FOV 40x45 cm 33 mT/m – SR 170 T/m/s (DZ-Engine)

MAGNETOM ESSENZA Tim

1,5 T Aimant supraconducteur cylindrique court (131 cm) – Tunnel 60 cm - 8 ou 16 canaux – FOV 40x45 cm 30 mT/m – SR 100 T/m/s

MAGNETOM Avanto Tim

1,5 T Aimant supraconducteur cylindrique – Tunnel 60 cm – 32 canaux - FOV 50 cm 33 ou 45 mT/m – SR 125 ou 200 T/m/s (SQ-Engine)

MAGNETOM Aera Tim+Dot (RSNA 2009)

1,5 T Aimant cylindrique supraconducteur court (137 cm) – Tunnel 70 cm – 48 ou 64 canaux – FOV 45x50 cm 33 à 45 mT/m – SR 125 à 200 T/m/s

MAGNETOM Verio Tim 3 T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) – Tunnel 70 cm – FOV 45x50 cm 45 mT/m – SR 200 T/m/s (VQ-Engine)

MAGNETOM TRIO Tim 3 T Aimant cylindrique supraconducteur (180 cm) – Tunnel 60 cm - 32 canaux – FOV 50x50 cm 45 mT/m – SR 200 T/m/s (TQ-Engine)

MAGNETOM Skyra (RSNA 2009)

3 T Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) – Tunnel 70 cm - 48 à 128 canaux – FOV 45x50 cm 45 mT/m – SR 200 T/m/s (XQ-Engine)

Biograph mMR (RSNA 2010)

3T+PET Intégration IRM-PET pour une acquisition simultanée Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm) – Tunnel 60 cm - 32 canaux – FOV 45x50 cm – 45 mT/m – SR 200 T/m/s (XQ-Engine) PET : FoV étendu 25,8cm, sensibilité >12 cps/kBq

Siemens Healthcare propose deux IRM dotées des technologies « Tim 4G » (4e génération) et « Dot Engine» (Day Optimizing Throughput) : MAGNETOM Aera : la première IRM 1,5 T avec la technologie « Tim 4G », qui se décline en 48 canaux linéaires de réception en version standard, et jusqu’à 64 canaux. Elle a un champ de vue machine de 50x50x45 cm en TrueForm et des gradients allant jusqu'à 45 mT/m d'amplitude et une pente de 200 T/m/s. Elle possède également un large tunnel de 70 cm. Cette IRM est aussi dotée des technologies suivantes :

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« Dot » : outil de guidage en temps réel, d’optimisation et d’automatisation des workflows d’acquisition, « Direct RF » : le signal d'émission et le signal de réception sont numérisés directement au niveau du statif, et transitent via les fibres optiques jusqu’aux calculateurs, « TrueForm » aimant et gradient : technologie issue du 3 T permettant d’avoir un volume d’homogénéité et une linéarité cylindriques, selon la morphologie du corps humain. MAGNETOM Skyra : la première IRM 3 T avec la technologie « Tim 4G », qui se décline en 48 canaux linéaires de réception en version standard, jusqu’à 64 canaux et 128 canaux. Elle offre un champ de vue machine de 50x50x45 cm en TrueForm, des gradients de 45 mT/m d'amplitude et une pente de 200 T/m/s. Elle possède également un large tunnel de 70 cm. Cette IRM est aussi dotée des technologies suivantes : « Dot » « TrueForm » « TrueForm Tim Tx » : système développé par Siemens pour compenser les effets diélectriques amplifiés en 3 T. Cette compensation est obtenue par une émission RF multicanaux, sur deux ports. Le système adapte l’émission RF en fonction de l’organe exploré en réalisant une modulation d’amplitude et de phase. LES ANTENNES TIM Le concept Tim « Total Imaging Matrix » est un ensemble d'éléments d'antennes matricielles pouvant être couplés afin de couvrir le corps entier. Toutes les antennes sont multi-éléments et en technologie matricielle (Tim) avec une densité d’éléments d’antennes jusqu’à 32 éléments dans le FoV d’acquisition et jusqu’à 76 éléments d’antennes connectables simultanément. Les antennes matricielles tête-cou-rachis sont intégrées à la table d'examen. Cette technologie permet une grande flexibilité, un rapport signal sur bruit élevé grâce aux antennes matricielles et une couverture jusqu’à 2,05 m sans repositionnement du patient. Le temps d'acquisition des examens est réduit grâce à l'imagerie parallèle dans toutes les directions. TIM 4G (Ultra High Density Array) Tim 4G (4e génération d’antennes intégrées) repose sur le même concept technologique que Tim, où les éléments d'antennes sont activés selon la zone anatomique explorée. Avec Tim 4G, la densité d'éléments d'antennes est augmentée de 100%. Tim 4G permet de combiner jusqu’à 204 éléments d’antennes, et une RF de 48 canaux (48 ADC : Convertisseur Analogique Digital) ou 64 canaux pour la 1,5 T, et jusqu’à 128 canaux pour la 3 T. Cette 4e génération permet d'augmenter le rapport signal sur bruit et la vitesse d'acquisition « Dual Density Signal Transfer » Cette technologie permet d'utiliser un seul et même câble pour la transmission du signal recueilli par 2 éléments d'antennes, en utilisant deux fréquences porteuses distinctes (8 MHz et 12 MHz) pour véhiculer le signal IRM. Cette technologie permet

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de réduire le nombre de câbles et de connectiques, qui introduisent du bruit dans le signal. DOT « Day Optimizing Throughput » Le système « Dot » permet d'optimiser la qualité de l’image quel que soit le patient et l'opérateur en personnalisant les séquences et les protocoles, en guidant l'utilisateur tout au long de l'examen et en automatisant le workflow. Cette solution donne des résultats plus reproductibles et augmente la productivité de manière très significative. Disponible sur le MAGNETOM AERA 1,5 T et le MAGNETOM SKYRA 3 T, Siemens Healthcare a présenté cette année de nouvelles fonctionnalités du Dot : Spine Dot Engine (Rachis) Large Joint Engine (Hanches/épaule/genou) Breast Dot Engine (Sein) Siemens Healthcare intègre en nouveauté le système Dot au MAGNETOM Avanto 1,5 T et au MAGNETOM Verio 3 T. LES NOUVELLES APPLICATIONS TimTxTrueshape est une nouvelle architecture disponible sur le MAGNETOM SKYRA 3 T permettant d’envoyer une onde totalement libre en émission multicanaux. Cette technologie donne l'accès à une nouvelle application : syngo ZOOMit qui permet l'excitation sélective d'une partie spécifique du corps en excitant un certain nombre de spins dans un plan donné : le Zoom en IRM. Cette innovation, présentée en exclusivité, offre de multiples avantages d'un point de vue clinique car elle permet de cibler un organe précis et de n'exciter notamment qu'une partie de la zone à explorer : activation de l'aire du langage au niveau du cerveau, examens ciblés du pancréas ou de la prostate avec des petits FOV grâce à cette technologie qui permet de diminuer le champ de vue avec un signal plus homogène et de pallier les phénomènes de repliements d'image ou d’artéfacts de susceptibilités. Les temps d'acquisitions sont considérablement réduits. syngo RESOLVE (sur 1,5 T et 3 T) est une nouvelle séquence de diffusion HR EPI insensible aux artéfacts de susceptibilité magnétique. Sa singularité réside dans le remplissage segmenté du plan de Fourier afin d'obtenir des temps d'écho plus courts et d'obtenir des images moins floues avec une meilleure résolution. Cette séquence présente un réel intérêt en neurologie et notamment dans l'étude des petites lésions. syngo WARP (sur 1,5 T et 3 T) est une nouvelle application ostéo-articulaire basée sur la suppression de graisse, qui joue sur la variation des angles de bascule pour obtenir de larges bandes de fréquence et des modulations importantes au niveau de l'imagerie. Cette séquence de turbo spin écho présente un intérêt pour les examens sensibles aux artéfacts dus à la susceptibilité magnétique en ostéo-articulaire (prothèse de hanche).

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LA NOUVELLE PLATEFORME SYNGO.VIA La nouvelle version intègre dorénavant 65 applications (MR, MI, CT, AX). syngo.via offre la possibilité de travailler avec plusieurs plateformes en même temps : sur le cerveau et sur l'oncologie, par exemple. Les nouvelles fonctionnalités intégrées sont : la spectroscopie, la cardiologie avec analyse des flux, le composing de plusieurs paliers, l'imagerie fonctionnelle et la sénologie. SOLUTIONS HYBRIDES L’Interventionnel A côté des biopsies mammaires, des thérapies par ultrasons focalisés ou cryothérapie, Siemens Healthcare a développé deux suites en partenariat avec Brainlab : la « Brain suite iMRI rotating table » où la table d'opération pivote sur son socle vers l'IRM située à côté dans la même salle, la « Brain SUITE MIYABI » où la table d'opération se déplace jusqu'à l'IRM Une salle mixte angiographie et IRM est également proposée par Siemens Healthcare. En étroite collaboration avec le Groupe canadien IMRIS, la solution de rendre mobile une IRM 1,5 T ou 3 T afin de pouvoir la déplacer dans une salle d'opération ou en salle d'examen est également proposée. Biographe mMR Une année après son introduction au RSNA 2010, le Biograph mMR a déjà une longue expérience tant en routine clinique qu’en recherche. On compte aujourd’hui une base installée de plus de 20 unités dans le monde. Le biographe mMR est désormais reconnu et validé par la communauté scientifique, comme le reflète les multiples awards dont il a fait l’objet : le red dot design award et le Frost & Sullivan award par exemple. TOSHIBA http://.toshiba-europe.com/medical La gamme VANTAGE proposée par Toshiba depuis fin 2004 continue à être un réel succès commercial avec 40% des ventes au Japon, 40% aux USA et 20% en Europe. La société a commercialisé plus de 1500 IRM VANTAGE dans le monde dont 250 équipements en Europe et 20 IRM en France.

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La gamme qui possède le même aimant se décompose ainsi : Vantage ATLAS 1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 60cm – FOV 55x55x50cm

Antennes matricielles ATLAS Gradients XGV : 30mT/m – SR 130T/m/s Gradients ZGV : 33mT/m – SR 200T/m/s

Vantage TITAN

1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel 71cm – FOV 55x55x50cm Antennes matricielles ATLAS Gradients standards : 33mT/m – SR 148T/m/s Gradients Hélios : 34mT/m – SR 203T/m/s

Vantage TITAN 3T 3T Aimant supraconducteur – Tunnel 71cm – FOV 50x50x45cm Antennes matricielles ATLAS Gradients standards 30mT/m – SR 203T/m/s Gradients Power 45mT/m – SR 203T/m/s

LA CHAINE ATLAS La chaîne d'acquisition ATLAS est disponible sur toute la gamme Vantage. Atlas permet de connecter jusqu'à 128 éléments d'antennes simultanément et d'explorer le patient en haute Résolution jusqu'à 2,05m. Ce concept d'antennes matricielles de surface est composé d'une antenne tête, une ou plusieurs antennes corps et une antenne corps. La conception asymétrique des éléments d'antennes permet d'acquérir des informations en fonction de l'application clinique souhaitée, tout en optimisant la productivité des examens. PIANISSIMO Le bruit acoustique est la source d’inconfort majeure en IRM. Le bruit provient de la vibration des gradients de champ magnétique qui sont de plus en plus performants et sollicités pour l’acquisition en imagerie rapide et haute résolution comme les séquences de diffusion. Toshiba dispose de la technologie exclusive de réduction de bruit Pianissimo qui consiste à isoler les bobines de gradient dans une chambre à vide poussé afin que le bruit ne soit pas transmis vers l'extérieur de l'enveloppe. MULTI-PHASE TRANSMIT Une des principales difficultés rencontrées en IRM 3T est l'augmentation des effets diélectriques entraînant une inhomogénéité dans la propagation de l'onde RF dans les tissus, notamment pour l'imagerie avec des grands FOV (abdomen, pelvis...). Pour compenser cet effet diélectrique, Toshiba propose la solution « Multi-Phase Transmit », technique utilisant 2 chaînes RF indépendantes en amplitude et en phase grâce à 4 ports d’entrée. Le système adapte l'émission RF en fonction de l'organe exploré et permet une excellente homogénéité du champ B1.

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TITAN NEW SERIES L’innovation de ce RSNA 2011 est la présentation du nouveau Titan : TITAN NEWS SERIES. Le design du Titan New Series est complètement repensé : nouveau design plus rassurant pour le patient avec l’entrée de l’aimant éclairée par un bandeau lumineux, l’intégration au statif d’un moniteur pour la visualisation des paramètres physiologiques. Ce nouveau statif permet de faire sortir les câbles au dessus du statif pour faciliter l’implantation. Le Titan New Series a été développé sous le label « Toshiba Eco style » et montre l'implication de la société dans la réduction des coûts de production et de fonctionnement. Le nouveau TITAN NEW SERIES se décline désormais en Titan 8 canaux « Titan Octave », 16 canaux ou 32 canaux , destiné aux applications avancées en neurologie ou en cardiologie. Le TITAN NEW SERIES propose de nouvelles performances de gradients : Gradients standards : une amplitude de 33mT/m et une pente de 148T/m/s Gradients rapides « Hélios » : une amplitude de 34mT/m et une pente de 203T/m/s NOUVELLES ANTENNES La société présente en nouveauté les antennes suivantes : une antenne endo-rectale à 2 éléments d'antennes (solution Sentinelle) avec une sonde rigide et décontaminable. Cette antenne est vendue avec un support permettant la mise en place et le maintien de la sonde une antenne cardiaque 32 éléments (16 éléments antérieurs et 16 éléments postérieurs) disponible sur la gamme 1,5T et 3T une antenne crâne 32 éléments pour la 3T uniquement des nouvelles antennes souples 16 éléments « Neo Coils » polyvalentes et de tailles différentes compatibles pour toute la gamme à partir de 16 canaux. Ces antennes sont positionnées directement au contact du patient et permettent de réceptionner encore plus de signal. Ces nouvelles antennes sont dédiées aux applications ostéo-articulaire : genou, épaule, main, poignet, hanche, os longs...Ces antennes peuvent aussi être combinées entre elles pour construire une antenne pédiatrique grâce à un dispositif de maintien adapté. NOUVELLES SEQUENCES De nouvelles séquences seront disponibles mi-2012 avec la mise à disposition de la nouvelle version de logiciel M-POWER : « mVOX 3D » : Séquence 3D Turbo Spin Echo isotropique (avec post-traitement MIP, MPR, VRT...) « Diffusion Multi-B » : Séquence de diffusion permettant l'acquisition simultanée de plusieurs B « DIXON » : Acquisition permettant d'obtenir simultanément 4 contrastes : signal de l'eau, signal de la graisse, en phase et en opposition de phase

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Les séquences suivantes sont toujours disponibles sur l’ensemble de la gamme Vantage : FBI (Fresh Blood Imaging) Le FBI est une technique d’acquisition d’angio-IRM sans injection de produit de contraste utilisant la séquence FASE (Spin Echo rapide avancée) synchronisée à l’ECG. La double acquisition synchronisée à l’ECG permet de visualiser en hyper signal les veines en phase systolique, les veines et artères en phase diastolique. Une soustraction automatique permet d’isoler la structure vasculaire artérielle. Grâce à sa sensibilité aux flux lents, la technique FBI évalue les structures vasculaires périphériques, les membres inférieurs, supérieurs, les mains, les pieds. Time-SLIP (Time Spatial Labelling Inversion Pulse) Le Time-SLIP est une technique d'angio-IRM qui ne nécessite pas l’injection de produit de contraste. Le Time-SLIP permet d’évaluer les structures vasculaires dans de nombreuses applications cliniques du thorax, abdomen, pelvis, troncs supra aortiques, carotides,…Cette technique d'imagerie utilise une impulsion d'inversion avec marquage spatial des spins (TAG pulse). Le Time-SLIP est utilisé en combinaison avec les techniques d’acquisition FASE ou True-SSFP en 2D ou 3D. Le Time-SLIP peut également être utilisé en version 4D pour évaluer la dynamique vasculaire sans produit de contraste. Cette technique d’acquisition permet la visualisation des flux du LCR sans injection de produit de contraste. FS-BB (Flow Sensitive Black Blood) FS-BB est une séquence d'écho de gradient sensible à la susceptibilité magnétique et permet de visualiser les micro-hémorragies. HOP (Hybrid Opposite technique) Association de 2 échos (1 écho TOF + 1 écho FS-BB) dans la même séquence pour optimiser la visualisation des structures vasculaires. JET : suppression des artefacts de mouvement JET est une technique d’acquisition radiaire de l’espace de Fourrier associée à un post-traitement dédié qui permet d’éliminer les artéfacts de mouvements (du patient et des flux : LCR).JET est disponible avec toutes les pondérations T1, T2, DP, avec ou sans FatSat dans toutes les orientations et peut être utilisé pour toutes les applications cliniques. Diffusion corps entier L'IRM de diffusion corps entier avec les antennes matricielles de surface ATLAS est développée pour réaliser le suivi des traitements des patients atteints de cancer pour lesquels le TEP reste le « goldstandard » en France. PLATEFORME M-POWER La nouvelle interface « M-POWER » permet d'améliorer l'ergonomie de l'acquisition et dispose de post-traitements avancés. Cette plateforme est disponible sur la gamme 1,5T et 3T.

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Conclusions La majorité des constructeurs dispose d'une gamme complète en IRM et souhaitent perfectionner au maximum les systèmes existants en ayant une maîtrise totale de leur technologie et une qualité image pouvant répondre aux applications cliniques avancées. Les IRM bas champs sont à ce jour bien implantées à l'étranger mais ne percent pas le marché français du fait de la nomenclature. L'IRM trouve sa place tant au niveau du diagnostic que de la thérapie et présente un avenir très prometteur au sein de l'imagerie hybride PET-MR en relevant tous les défis techniques et technologiques inhérents à cette intégration.

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Technologies de l’Information

« de la suite dans les I.T. ! »

Stéphane. BACZYNSKI*, Albin. LORE* CH Laon, , CH Chambéry. Introduction Dans le domaine des Technologies de l’Information (IT), l’édition 2011 du RSNA est annoncée comme la continuité du RSNA 2010. L’article proposé présente en premier lieu les grandes tendances et évoque les évolutions à prévoir à court et moyen terme. Ensuite, nous vous proposons un bilan détaillé de l’offre industrielle. A ce jour, on ne peut plus uniquement traiter le sujet de PACS1 sans y inclure la notion de MACS2 voir le concept de DACS3 et évaluer les différents concepts et solutions de l’IT. Cette notion élargie de la collecte des données médicales enrichit les propositions technologiques d’un marché français certes en retard mais en progression constante. De nombreuses sociétés y consacrent leur énergie et une part de leurs ressources afin de développer une offre aboutie dans le domaine de l’IT. Ces prestations s’accompagnent de services liés à différentes formules financières (paiement à l’usage, logiciel en ligne) sur des principes acquis d’informatique en « cloud computing4 » via des « data centers ». L’impulsion institutionnelle, telle que le développement de PACS territoriaux ouvre des formes nouvelles de gestion économique, informatique et technique associant établissements de santé, fournisseur de PACS, fournisseur d’accès aux réseaux et hébergeurs agréés. Nous avons volontairement restreint nos choix concernant les sociétés présentes au RSNA qui proposent les solutions les plus avancées et représentatives du marché français en termes d’IT médicale. Nous avons constaté plus particulièrement une forte accélération du développement des outils de post-traitement en oncologie et en mammographie. Les tendances du marché Le marché français dans le domaine des technologies de l’information médicale est en pleine mutation économique et stratégique. Il se caractérise par un nombre élevé de fournisseurs qui, selon leurs origines, commercialisent des solutions plus ou moins transversales, et toujours plus interopérables. La nécessité de proposer des solutions flexibles adaptées à chaque client incite les fournisseurs à conserver et à allouer une part importante de leurs ressources en Recherche et Développement. Les besoins évoluent et les PACS s’étoffent de solutions de plus en plus pertinentes, que ce soit en fonctionnalités ou en post traitements. On observe un glissement progressif du RIS vers le PACS, et la nécessité d’ouvrir et de partager les informations vers les différentes spécialités médicales. Les PACS peuvent archiver

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de multiples types de données et favoriser leur diffusion vers des services ne disposant pas historiquement de RIS. Les cliniciens, les chirurgiens ont besoin de disposer d’une worklist, d’un compte-rendu et d’outils de visualisation d’images. Pour ce faire, deux solutions sont possibles : soit on « dicomise » toutes les données entrantes afin de les stocker, soit on envoi directement les flux de données brutes vers un serveur d’archivage neutre qui vient stocker les fichiers dans leur format d’origine, on parle alors de MACS. Les fortes obligations de nos institutions concernant la dosimétrie patient pousse les équipes de R&D à intégrer au sein du PACS, le DACS (Dose Archiving Communication System). Cet outil de traçabilité de la dose patient reçue croise l’envoi obligatoire des NRD (Niveaux de Références Diagnostics) par modalité de la part des radiophysiciens et complète les sources d’information du PCR (Personnel Radio Compétent). On assiste à l’expression d’un réel besoin du client. Notons aussi, une réflexion croissante de l’évolution du métier de manipulateur radio qui accède de plus en plus au traitement avancé des images. La collaboration radiologue et manipulateur RX débouchera-t-elle sur un glissement de tâche, afin de répondre à la raréfaction des médecins de l’imagerie ? Par ailleurs, l’intégration des solutions RIS, PACS et post-traitement avancé est de plus en plus aboutie avec une utilisation des différents systèmes souvent transparente pour l’utilisateur. Les PACS intègrent désormais tous les outils basiques utiles aux radiologues, mais également aux cliniciens et aux chirurgiens ; on doit trouver à minima des outils de visualisation 3D et de fusion multimodales offrant la possibilité d’un recalage automatique des images CT/IRM/PET/SPECT. Pour la partie post-traitement avancé, là encore les tendances sont claires : les sociétés développent et complètent leurs solutions afin d’être en mesure de pouvoir couvrir la gamme d’applications cliniques la plus large possible. Les développements en cours concernent majoritairement les outils d’oncologie, et de mammographie (sans doute lié à l’implantation massive récente de mammographes numériques). On assiste également à l’ouverture des serveurs de post-traitement vers l’ensemble des PACS, y compris de la part des constructeurs de modalités, ce qui risque de bouleverser progressivement les habitudes, notamment pour les équipes de radiologie, mais également en termes de stratégie d’achat. En effet, le marché semble prêt d’un point de vue fonctionnel à être appréhendé d’une manière relativement nouvelle en France, alors que d’autres pays ont déjà évolué vers ce type de solutions : les solutions indépendantes de post-traitement sont désormais aussi performantes (voire parfois plus en termes d’architecture et de ressource informatique) que les post-traitements proposés par les constructeurs de modalités d’imagerie, en tout cas pour plus de 90% des applications cliniques. Il devient possible d’attribuer deux marchés indépendants : le premier pour la modalité qui peut enfin être choisie en fonction de ses caractéristiques techniques intrinsèques, et le second pour la solution de post-traitement avancé. A terme, cette logique permettra d’harmoniser le parc de consoles de post-traitement et l’architecture informatique sous-jacente, sur un ou plusieurs sites hospitaliers, et favorisera la diffusion et l’utilisation des images par les services cliniques, par une interopérabilité garantie de l’ensemble des systèmes du marché, au profit des clients hospitaliers. Les projets territoriaux véritables moteurs de défis techniques apportent leur lot de solutions, bien que le fait d’être réseau dépendant complique la donne. Le pilotage du projet s’accompagne d’un maître d’œuvre qui doit garantir une bonne exécution

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technique entre les différents prestataires (fournisseur de PACS, fournisseur réseau et des hébergeurs agréés de données de santé dont la liste est régulièrement mise à jour sur http://esante.gouv.fr/referentiels/securite/hebergeurs-agrees) et les clients (ARS, établissements privés ou publics) même si la tendance se confirme d’ouvrir les ressources IT du « cloud computing » et de retenir un financement de type SaaS5. Les applications grands publics confirment d’ailleurs l’aspect fonctionnel et particulièrement pratique du cloud computing, Apple avec son tout nouveau produit iCloud qui permet de stocker données et applications dans les nuages, et Microsoft n’est pas en reste avec un certain nombre de logiciels commercialisés en cloud computing. La virtualisation des serveurs PACS ou de post-traitement ne semble pas faire l’unanimité des constructeurs, et peu de développeurs s’y sont risqués, et préfèrent conserver des solutions en mode client / serveur. L’architecture des PACS évolue également vers la diffusion sécurisée des images en webaccess zero footprint6, ce qui permet de répondre à des problématiques de diffusion large des images aussi bien en interne qu’en externe (télé-radiologie, diffusion des dossiers médicaux vers les généralistes ou autres interlocuteurs médicaux externes). Offre industrielle Les constructeurs de modalités d’imagerie GE Healthcare (www.gehealthcare.com/eufr/iis/index.html) GE Healthcare confirme sa présence sur les domaines de l’informatique de santé. Concernant l’imagerie, le stockage, l’archivage et le PACS, la solution Centricity PACS s’installe sur site ou en mode externalisée (Cloud/SaaS). Les Systèmes d’Informations Radiologie et Cardiologie sont la solution Xplore (accord partenarial avec la société EDL) et la solution CardioReport (accord partenarial avec la société CVX). Pour les applications et post-traitements avancés : on trouve la solution AW Server / DEXUS qui comprend l’intégration de la gestion de dose nommée DoseWatch (acquisition de Serphydose) selon le concept de DACS. Le secteur E-Health, comporte une solution d’archivage, de PACS, d’échanges/partages d’images, et de télé-imagerie7 au niveau d’un territoire de santé, d’une région ou d’un pays. La solution d’archivage Centricity Enterprise Archive gère aujourd’hui le stockage sécurisé à long terme et l’archivage de tout type d’images (DICOM et non-DICOM) en provenance de tout PACS (GE et non-GE), de tout type de données (images et non-images). Le PACS de GE devient ainsi un MACS. En complément des dossiers patients et dans un souci d’intégration des PACS concurrents en place au sein des établissements de santé, General Electric oriente ses solutions sur la norme mondiale XDS8. Cette norme permet entre autre de gérer, au sein d’un Registre (XDS-Registry) qui peut être local ou régional, l’indexation des données Patients (image DICOM, image non-DICOM, donnée non-image ou signaux divers) produites par tous les systèmes producteurs locaux présents dans les services et établissements. Les données deviennent donc communicantes entre les systèmes producteurs compatibles (XDS Document Consumer), rendant aisé l’accès immédiat aux antériorités à l’échelle d’un territoire de santé par exemple. Par ailleurs, XDS repose sur une architecture de stockage

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des données (XDS-Repository) pouvant être centralisée ou répartie (chaque site producteur pouvant le cas échéant conserver la maitrise de son stockage sans duplication de l’information vers un site centralisé). La devise d’uniformisation « One desktop, One patient, One community » reste un message marketing fort, d’ergonomie pour l’utilisateur et de solutions pratiques dans l’environnement du patient : intégration totale (base de données et IHM) Centricity PACS/AW Serveur/DEXUS autour d’une plateforme commune. L’ergonomie étant centrée sur le patient, on retrouve la même base de données GE sur PACS (Centricity), serveur Advantage Windows (AW Server) et une plateforme multi-modalités stand-alone Advantage Windows (AW CT, AW MR, …). Cela se traduit par l’intégration du PACS et des serveurs de post-traitement qui possèdent les mêmes outils, les mêmes interfaces et une ergonomie similaire. Les applicatifs Advanced Clinical Applications sont commercialisés par module et présentent des fonctionnalités très complètes et très puissantes tirant parti des dernières évolutions des modalités. On citera entre autre : un module de cardiologie (SPECT/CT, visualisation 3D, auto-labellisation des vaisseaux), un module vasculaire (suppression des structures anatomiques, etc…), un module de neurologie (perfusion, fusion CT/PET/MR, reconstruction 3D en CT). La fusion PET/SPECT/CT/MR est bien entendu déjà implémentée, toute comme la reconstruction 3D, le diagnostic par endoscopie virtuelle avec 2D et 3D corrélées, les outils pour l’interprétation PET, et une aide au diagnostic pulmonaire, avec suivi CAD9 pour l’imagerie MR. Par ailleurs, le domaine de l’oncologie, déjà très avancé, a bénéficié d’un développement accru qui permet un suivi multimodalités du patient et l’utilisation des critères RECIST. En remportant fin 2010 l’Appel d’Offres « Région sans Film » avec son partenaire Orange, GE est entré avec succès dans l’ère des systèmes d’informations d’imagerie en cloud computing, qui permet notamment aux établissements publics ou privés de souscrire à une palette de services (Archivage Neutre, PACS, RIS-PACS, etc.) dans une logique de paiement à l’examen PPU10. Dans ce modèle, l’ensemble des solutions sont hébergées au sein de Data Centers sécurisés en pleine conformité avec le Décret Hébergeur de Données de santé, l’établissement souscripteur ne disposant plus en local que d’une ‘box’, point d’accès au service, permettant d’utiliser l’ensemble des outils de la plate-forme. L’essentiel de la relation entre l’industriel et le client souscrivant aux services repose dès lors sur des engagements de niveaux de Service (par exemple : garantie de disponibilité > 99,9%, garantie de temps d’accès à la première image < 2s, support et maintenance 24h/24h, 7j/7j). Fin 2011, 8 établissements d’Ile de France ont déjà souscrit aux Services Archivage Neutre et/ou PACS « sur le cloud », et plus de 20 autres établissements publics ou privés devraient y souscrire en 2012. L’avènement du modèle cloud pour les Systèmes d’Informations d’Imagerie conduit GE à se positionner désormais sur l’ensemble des nouveaux projets régionaux qui devraient voir le jour en 2012 en France.

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Philips (www.healthcare.philips.com) Philips s’impose depuis longtemps dans le domaine de l’imagerie principalement par la fourniture de modalités productrices d’images et de systèmes de monitoring. Depuis plusieurs années, Philips propose des offres de plus en plus complètes en matière de Technologies de l’Information (IT). En l’occurrence, l’offre IT est non seulement complète mais elle se compose désormais, et depuis cette année, de deux PACS distincts. Ces offres s’articulent autour de solutions incluant un RIS (non distribué en France), un PACS, un serveur de post-traitement IntelliSpace Portal, mais également d’une solution de stockage, de serveurs, et d’une gestion des réseaux. Les deux PACS disponibles sont l’IntelliSpace Pacs (un nouveau nom pour iSite Pacs), et le IntelliSpace PACS DCX (ex MDC PACS, qui provient du rachat de la société CDP Medical). Enfin, Philips a dédié une équipe spécifique pour la partie IT de son activité, avec un recrutement d’une dizaine de personnes qui porte à 21 le nombre de personnes dédiées au PACS pour le marché français. IntelliSpace PACS se divise en deux plateformes à l’interface identique : IntelliSpace Pacs Radiology, désormais disponible en version 4.4, à destination des radiologues, et IntelliSpace Pacs Enterprise pour les cliniciens. Pour la mammographie, Philips a sorti une station dédiée, avec un outil de zoom fitting, qui adapte automatiquement l’image utile à la taille de l’écran. Sur l’ensemble des plateformes, le worflow est optimal : à partir de la worklist, on peut toujours accéder facilement à l’historique patient grâce à l’outil patient history timeline qui permet de récupérer par un seul clic une série d’images d’un examen antérieur. On peut de plus, par un seul clic à partir d’un examen, avoir accès aux applications avancées, et récupérer le protocole d’affichage de l’examen pour le restituer tel qu’il avait été travaillé sur l’examen antérieur. On a donc une station intégrée pacs / post-traitement. Le post-traitement Philips se nomme IntelliSpace Portal. Des applications avancées de médecine nucléaire viennent compléter l’offre IRM et scanner, intégrant la fusion d’images CT/PET. Les outils multimodalités avancés sont nombreux : CT colonography (incluant un CAD du colon), CT pulmonary emboli, CT comprehensive cardiac, CT/MR vessel explorer (qui donne la possibilité de sélectionner un vaisseau, de le parcourir dans plusieurs plans simultanément et de mesurer le diamètre des vaisseaux en plusieurs endroits), tumor tracking, CT brain perfusion, MR T2 perfusion, MR diffusion, … Un tableau automatique des lésions et mesures peut-être généré grâce à un assistant en format PDF encapsulé DICOM. Enfin, la fonctionnalité des protocoles de visualisation 3D permet à l’utilisateur de créer des protocoles de traitements automatiques d’images (MIP, MPR, 3D Vessel, …) et d’automatiser leur affichage sur la console par type d’examen. La plateforme est ouverte à l’intégration d’outils complémentaires que des partenaires proposent en extension dans certains domaines (OrthoView, MedImage, Primordial, …). Concernant la plateforme IntelliSpace PACS Enterprise, l’interface est la même, mais les fonctionnalités diffèrent, et l’affichage se fait sous contrôle direct de l’utilisateur sans protocoles automatiques. La solution Workflow Layer offre des outils performants de comparaison des avis des radiologues et des cliniciens ; Un premier outil permet d’alerter les médecins en cas de différence d’avis sur un cas, en signalant un « major discrepancy ». Un second outil permet d’envoyer un mail intra-système contenant un lien vers un dossier image commenté par un clinicien, utile

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pour toute demande de deuxième avis médical. L’accès aux applications avancées sur la plateforme Enterprise est paramétrable. IntelliSpace PACS est uniquement commercialisé en Offre de service. Philips gère dans ce cas le système de stockage (compression automatique sur système d’archivage neutre), les interfaces avec les modalités et les serveurs d’applications avancés, le RIS, le PACS, et la clef de voûte de tout cet ensemble pour en garantir la performance (affichage en moins de 3 secondes, quelle que soit la date de l’examen) : le réseau. Le nombre de licences est illimité, sur une architecture en mode client / serveur. Le niveau de service est élevé grâce à une télémaintenance assurée 24h/24h. La solution IntelliSpace PACS est également utilisable en multisites, et contient des outils de téléradiologie sur deux niveaux : soit les images seules sont envoyées pour consultation à distance, soit on intègre l’accès à du post-traitement avancé à distance. Les solutions en cours de développement sont l’intégration de solutions de visualisation et de post-traitement zero footprint. IntelliSpace PACS DCX quant à lui est plus flexible en termes de type de financement, et permet au client d’implémenter IntelliSpace PACS DCX tout en restant autonome sur ses choix de hardware et de service. IntelliSpace PACS DCX propose la même interface aux cliniciens internes, externes, ainsi qu’aux radiologues pour lesquels elle propose une intégration contextuelle étroite avec les serveurs d’application de leur choix. L’accès des cliniciens se fait en mode client/serveur. Le nombre de licences flottantes pour les cliniciens est optionnel, mais le nombre de stations PACS de radiologie est illimité, car inclus dans le prix de base déterminé à partir du volume d’images annuel estimé. IntelliSpace PACS DCX intègre les outils 3D de base MIP, MPR, et VRT. La worklist récupérée par le PACS intègre de nombreuses fonctionnalités permettant de faciliter le worflow. On retrouve notamment la possibilité de paramétrer l’affichage des images en fonction de la typologie des examens et du radiologue. En mammographie, cela se traduit par des protocoles automatiques de comparaison avec l’examen antérieur (hanging protocols). Des outils de première intention sont disponibles en IRM (lignes de repérage, fusion manuelle), en scanner (chargement automatique des images des examens antérieurs) et en échographie (cinés multiples) ; en revanche, il n’y a pas d’application spécifique pour le dentaire ou pour le rapportage en cardiologie. Il est également possible de récupérer des images de modalités non DICOM. Un outil d’affichage de vidéos en post-opératoire est un exemple de ce qu’il est possible de faire avec la solution IntelliSpace PACS DCX (cath lab). L’architecture informatique d’IntelliSpace PACS DCX prévoit des serveurs d’applications dupliqués, un serveur de traitement DICOM, un serveur de donnée SQL et un serveur web. Ces serveurs sont installés chez le client. L’usage de la virtualisation de serveurs peut-être fait, mais seulement après validation de l’infrastructure par Philips.

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Siemens (www.medical.siemens.com) Siemens est à l’origine constructeur de modalités d’imagerie, et depuis l’arrivée sur le marché en 2009 de sa Suite syngo renforce son offre logicielle de post-traitement, intégrant un PACS, syngo.plaza, et un serveur d’applications avancées, syngo.via. L’offre Siemens comprend également une solution d’archivage neutre VNA11 syngo.share actuellement disponible dans plusieurs pays européens et dont le lancement en France est à l’étude, ainsi qu’un RIS et un PACS de cardiologie (syngo Dynamics) mais ces solutions ne sont pas distribuées en France. L’équipe dédiée IT se compose d’une dizaine de personnes (7 personnes au centre d’assistance technique, et 2 chefs de projets), et gère un parc installé croissant (environ 25 PACS français dont 10 en cours de déploiement, notamment les hôpitaux de l’armée). Plus de 130 clients possèdent à ce jour la solution syngo.via. Les fonctionnalités de syngo.plaza ont peu évolué depuis le RSNA2010. La même interface est proposée aux radiologues et aux cliniciens, avec des paramétrages différents, et un fonctionnement en mode clients / serveur ou en web access. La plateforme est multimodalités et propose une très large palette d’outils : en plus des classiques MIP, MPR et 3D, syngo.plaza peut être équipé d’un module mammographie avec affichage et workflow spécifiques, d’un module d’angiographie, d’un module de spine labelling (avec outils de tags sur le rachis), du logiciel EndoMap (prothèses en orthopédie), et du rapport cardio-thoracique. L’interface syngo.plaza et syngo.via garde son intégration performante 0 click, avec toujours la possibilité d’automatiser des tâches de post-traitement avancé préparatoires à l’interprétation. L’ensemble fonctionne sous environnement windows. Le serveur syngo.plaza peut être virtualisé sous VMWare, mais peut désormais également supporter une architecture citrix. Le serveur de post-traitement syngo.via passe de 28 applications cliniques avancées à 62 avec l’arrivée de la version VA11, et notamment une ouverture à un plus grand nombre de modalités telles que le MR spectroscopie, la médecine nucléaire, et l’angiographie (gestion facilitée des images interventionnelles en salle par de nombreux outils cardiovasculaires tels que syngo.Interventional viewer, syngo DynaCT…). La VA11 permet également de gérer plusieurs serveurs syngo.via de manière totalement transparente depuis un poste client. Par ailleurs, un client léger syngo.via Mobile peut être installé sur tout type de support mobile (ordinateurs portables, iPod Touch, iPad et iPhone) et permet d’avoir accès aux compte-rendus du patient, ainsi qu’aux images. Deux solutions syngo.via Mobile Applications existent pour ce faire : syngo.via WebReport (accès sécurisé interne ou externe par connexion SSL aux images et aux compte-rendus du RIS) et syngo.via WebViewer (accès rapide aux images, qualité diagnostique possible, accès interne ou en ligne via une connexion sécurisée grâce à tunnel VPN). syngo.via for Oncology intègre toute une panoplie d’outils et de calculs automatiques multimodalités pour améliorer l’efficience du diagnostic et la fluidité du workflow. De nombreux développements sont en cours pour améliorer la fonctionnalité du post-traitement oncologique, même si celui-ci intègre déjà les outils de bases tels que détection, quantification et suivi automatique des lésions avec création d’un rapport de type RECIST1.1.

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syngo.share peut être proposé dans deux cas : soit pour pouvoir stocker tout type de formats images (DICOM ou non) et multimédias, soit pour gérer la problématique des projets de mutualisation des PACS régionaux, territoriaux ou multisites dans le but de centraliser les données. Dans tous les cas, les données sont accessibles par accès sécurisé au serveur à partir d’un viewer universel. A noter que le cloud computing n’est pas disponible pour le moment, pour des raisons de problématiques de capacité des réseaux et de gestion des données médicales hébergées dans des data centers agréés. Enfin, syngo.via WebReport peut être utilisé en téléradiologie pour avoir accès au compte rendu du patient et aux images. En revanche cette solution ne permet pas d’avoir accès à des images de qualité diagnostique et des outils de traitement d’images avancés. Siemens étudie la possibilité de souscrire pour la Suite syngo un financement de type SaaS, avec stockage sur le site client. Resterait à charge du client la gestion des pré-requis techniques, notamment en termes de dimensionnement des réseaux. A noter que la syngo Academy demeure, et permet aux utilisateurs à la fois de partager leur expérience sur l’utilisation de syngo.via, mais également de se former à différents niveaux (formations administrateur IT et clinique syngo.via, formations sur les applications cliniques, …). Les sociétés issues du film Agfa Healthcare (www.agfahealthcare.com) Agfa HealthCare possède une offre industrielle d’imagerie médicale structurée autour des modalités d’imagerie d’une part et d’une offre IT enrichie depuis 5 ans d’autre part. En France, cela se traduit par un nombre de collaborateurs dédiés RIS/PACS en augmentation qui dépasse désormais la trentaine, pour un effectif monde de plusieurs milliers de personnes. L’offre industrielle IT d’Agfa HealthCare est composée de solutions utilisables seules ou combinées pour répondre à des besoins de systèmes d’informations intégrés de santé, avec Hexalis pour la gestion du laboratoire, Hydmédia, pour la gestion de l’archivage à valeur probante, Hexagone, devenu HexaWeb, pour la gestion Hospitalière et la facturation, et ORBIS pour la gestion du Dossier Patient. Ce dernier se caractérise par l’optimisation aboutie des workflows hospitaliers créant une véritable valeur ajoutée au niveau du système d’information clinique. Le dossier patient Orbis, intègre la prescription médicale et soignante pour aller jusqu’à l’aide à la décision (data mining). L’ergonomie générale du RIS est très fluide, avec des outils intégrés de création de listes d’examens, de priorisation des examens à interpréter, ou encore de commentaires à commande vocale. Enfin, le PACS permet d’accéder facilement aux antécédents du patient, de les comparer et propose des outils structurants dédiés au partage d’informations tels que la gestion des réunions de staffs, des réunions de concertation pluridisciplinaire multi-établissements et la gestion de différents thesaurus pour la recherche et l’enseignement. Pour la partie post-traitement avancé, en plus de ses propres outils, Agfa HealthCare a conclu un partenariat mondial avec la société TeraRecon spécialisée dans le post-traitement et propose une solution fortement intégrée grâce à la synergie entre les

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équipes de développement. L’offre logicielle est également complétée par des partenariats spécifiques (CardioReport en Europe, Segami, ...). Côté PACS, Agfa sort la version v6.5.2 d’Impax, avec une batterie modulaire de post-traitement avancé. Impax Volume viewing (v2 sortie en 2011) comprend notamment un ensemble d’outils 3D avancés (recalage automatique, double oblique, segmentation vasculaire, cartographie de diffusion IRM) en plus d’une offre complète d’outils habituels des PACS (MIP, MPR, fusion multimodalités). Au niveau des spécialités, Agfa Healthcare possède toujours ses outils avancés de première intention en orthopédie (Orthogon intégrant un module de coxométrie intuitif, un module rachis avec proposition de localisation des vertèbres, un module de planification pour prothèses), en IRM (revue synchronisée entre deux examens, diffusion), ou encore en oncologie (évolution des lésions, fusion multimodalités permettant la quantification de l’activité d’une lésion). Elle offre depuis cette année une gamme d’outils avancés pour la mammographie, conformément aux annonces faites lors du RSNA 2010. Pour des outils spécifiques, Agfa Healthcare a de nombreuses expériences et innove de façon continue dans l’intégration de solutions de post-traitement avancés, garantissant l’interopérabilité et l’indépendance dans le choix des outils. Les cliniciens ont accès aux images via une plateforme zero footprint nommée Xero, ou à partir d’un client PACS. L’interface clinicien et radiologue est la même et une fenêtre de conversation permet au clinicien et au radiologue de communiquer autour des images. Il est également possible au clinicien d’aller consulter l’historique du patient, au même titre que la radiologue, ou d’accéder directement à l’examen en fonction de la stratégie de gestion des droits d’accès appliquée. Dans le cas d’un accès extranet, le serveur est accessible de façon sécurisée, via la transmission au patient d’un mémo comprenant un login et d’un mot de passe qui peuvent être remis par le patient à son spécialiste ou son médecin généraliste. Dans ce cas, la compression des images est adaptée à une transmission sur réseau bas-débit tout en proposant les outils nécessaires à la revue de tout type d’examens (radiologie conventionnelle, imagerie en coupes, cardiologie…). Pour terminer, Agfa Healthcare propose la solution Impax Data Center pour répondre aux problématiques des projets régionaux. Agfa présente de nombreuses réalisations en Europe du Nord mais aussi aux Etats-Unis et au Canada basées sur cette solution d’archivage neutre, multi-modalités, compatible avec tous les PACS du marché. Cette solution qui permet d’encapsuler en DICOM tout type de données apporte les capacités nécessaires à l’archivage et aux partages d’informations pour une communauté d’établissements privé et/ou publics. Le dossier Agfa pour l’obtention de l’agrément ASIP (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé) d’hébergeur de données de santé avec des partenariats revus mais non communiqués est quasi finalisé. Agfa Healthcare se positionne clairement sur les projets régionaux en mode SaaS. CARESTREAM (www.carestream.com) Carestream est un acteur important sur le marché français du PACS, la société compte à ce jour environ 250 clients. Le planning du « Work In Progress » de 2010

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tient ses promesses, notamment grâce à la récente mise sur le marché de l’application Vue Motion™, outil de diffusion en client léger utilisable en interne par les cliniciens ou à l’extérieur de l’établissement par les médecins traitants ; ce logiciel de technologie zéro footprint, est compatible avec les environnements PC, MAC ou iOS via le séduisant iPad. Avec sa nouvelle version SuperPACS™ 11.3, Carestream présente une ergonomie améliorée du PACS. Un moteur de reporting est intégré directement dans le PACS pour réaliser le compte rendu grâce à l’outil d’insertion d’images clés et un éditeur de texte intégré dans le système pour garantir la stabilité d’exploitation (on élimine ainsi la suite MS Office qui pose un problème de compatibilité internationale). Un module complémentaire de reconnaissance vocale embarqué avec des modèles de compte rendus type Speech Magic de Philips est aussi disponible. Une nouvelle interface graphique (GUI pour Graphical User Interface) propose un système plus simple à onglet et peut être personnalisée par l’utilisateur avec des raccourcis claviers. La présentation de la mini-archive patient a été améliorée pour présenter, par exemple à gauche, la liste unique de tous les examens dans l’ordre chronologique ou l’affichage en onglets en bas de l’écran, si on travaille sur un seul écran. Pour l’ergonomie, un drag & drop de la liste d’examens vers le cadre de navigation des images réorganise l’écran de visualisation. Un clic droit fait apparaître un menu personnalisé contextuel à l’endroit du clic. Le domaine de la dosimétrie patient est traité grâce à l’extraction de l’information dose patient qui sera encapsulée DICOM. Il en est de même depuis environ 2 ans pour des données types EEG / EMG, anapathologie… ; c’est l’ouverture du MACS version données intégrables et encapsulées DICOM. Au niveau clinique, on retrouve le système de synchronisation avec le recalage volumique ; c’est une particularité dans le PACS Carestream. Ce PACS comprend beaucoup d’outils avancés pour un gain de temps et ce, sans faire appel à un serveur d’application tiers. Il est possible d’intégrer d’autres applications sur le serveur CARESTREAM PACS si le client en est déjà équipé. De nouveaux développements ont ainsi été réalisés, mais l’application coroscan, notamment le calcul de la fraction d’éjection promise au JFR 2011, est retardée bien que poursuivie en 2012. On constate un rendu image sur le vasculaire et coronaire plus lissé avec la suppression automatique. La mesure du diamètre, le marquage de commentaires directement dans le CR, une nouveauté par l’affichage automatique du parcours vasculaire et la synchronisation des différents angles (coronal / sagittal) pour visualiser un plan. Même ergonomie du coup quel que soit le métier, mais avec un accès aux fonctions différentes en fonction du profil. Par exemple pour le module Fusion PET/CT, avec reconstruction MIP de l’image de médecine nucléaire, recalage automatique des images fusionnées avec les images natives. Affichage des annotations sur images des SUV (Standard Uptake Value) et HU (Unité Hounsfield : densité) qui indique plus précisément une zone tumorale. Carestream interface également des logiciels complémentaires à son offre, comme le CAD de Median, en intégrant dans le PACS les bookmarks avec diamètre, volume doubling time (calcul de la vitesse de doublement); toutes ces informations étant stockées dans une table.

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En Work In Progress 2012, il faut attendre la version 11.4. L’oncologie est un des axes de développement prioritaires du post traitement avec un rapport sur l’évolution des lésions par segmentation volumique, outil efficace qui, par le biais de la synchronisation entre 2 volumes pris sur 2 périodes différentes, permet de retrouver toutes les lésions. Ce n’est pas un CAD, car il faut charger une antériorité pour que l’algorithme de recherche s’applique. On peut y inclure les informations dans le compte rendu. Ce futur module disposera de versions s’appliquant au poumon, au cerveau et au foie. On considère une grande amélioration de la comparaison des formes et des volumes. Carestream s’investit dans les infrastructures nécessaires aux déploiements de PACS multisites, mais les prestations de Carestream s’étendent maintenant aux autres éléments de la chaine du PACS sous le mode Saas avec un paiement basé sur le nombre et la volumétrie des examens (Pay Per Use). C’est la stabilité dans le changement du cloud computing et Carestream s’appuie sur les contrats passés avec des hébergeurs professionnels (6 Datacenters dans le monde dont la France, les USA, le Japon, Argentine, …). Pour le service e-archives de 100 clients français, Carestream s’appuie sur le Datacenter Easynet basé à Nanterre. Le choix de techniques performantes autour de la compression et du streaming12 assure un transfert optimum des informations sur tout type de réseau même à bas débit. Carestream est agréé Hébergeur de Données de Santé depuis 3 ans. Pour l’application Vue Motion™ on retrouve le support iPad qui permet de visualiser les images, le compte rendu, et d’assurer une assistance à distance, le système fonctionne en ADSL, 3G ou WiFi. On est sur du format JPEG, mais l’enregistrement peut se faire en JPEG ou DICOM. Sur ce type d’écran, on obtient notamment en mode ciné une décomposition image par image, les autres possibilités classiques sont présentes (contraste, luminosité, déplacement, zoom). Les examens antérieurs sont disponibles, même issus d’un PACS ou d’identifiants différents grâce à un recollement d’identité. Jusqu’à ce jour, si le prix n’était pas le critère déterminant recherché par les utilisateurs, mais plutôt l’assurance d’un système compatible et exploitable, la proposition complète PACS/Console de post traitement/CAD de type Carestream pourrait devenir un élément fort de négociation, car on ouvre des choix en fonction des post traitements et des différentes modalités installées. Fujifilm Medical Systems France (www.fujifilmmedical.fr) Depuis 2010, Fujifilm affirme sa stratégie commerciale mondiale en créant une entité en charge de la commercialisation des produits IT. A ce jour 40 personnes sont dédiées à l’IT en France. En 2011, Fujifilm pose une nouvelle structure liée à l’intégration de Fujinon, et qui regroupe la France, le Luxembourg, la Hollande et la Belgique, mais garde un Directoire unique avec des équipes autonomes. Fujifilm se présente comme un intégrateur capable de proposer ses propres produits ainsi qu’un ensemble de produits complémentaires. Cette volonté d’intégrer complètement les solutions et de gérer les problématiques de maintenance des logiciels de ses partenaires, permet à l’exploitant de n’avoir qu’un interlocuteur unique, exception faite pour le produit CAD de la société Médian. Fujifilm propose au RSNA la suite logicielle SYNAPSE, décomposée comme suit: Synapse PACS version 4 full web en 2011/2012 ;

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Synapse 3D version 3 fin 2011 ; Synapse cardiovascular ; Synapse RIS (USA) ; Concernant cette dernière fonctionnalité, chaque pays est autonome et propose une version propre et adaptée à son marché. Ainsi, au RSNA a été présenté le RIS américain, alors qu’en France, une équipe de cinq développeurs travaillent sur les besoins spécifiques des français, en créant de toute pièce un nouveau produit qui sera fonctionnel dès l’été 2012, à destination dans un premier temps du secteur privé, et ensuite du secteur public. En ce qui concerne la gestion du workflow images, les données des modalités peuvent être adressées en parallèle à Synapse PACS et à Synapse 3D pour notamment permettre un pré-traitement automatisé. Dans Synapse version 4, le concept de Power jacket, véritable dossier regroupant l’ensemble des informations relatives au patient, inclut tous les examens d’imagerie et les comptes rendus. Les informations administratives (HL7) sont disponibles et accessibles pour la comparaison des images, et des protocoles utilisateurs sont paramétrables et enregistrables pour automatiser les modes d’affichage. Par ailleurs, pour intégrer certaines modalités (ECG, EEG, EMG) Synapse encapsule et dicomise les données (concept de MACS). Le PACS Synapse intègre des outils de traitement simples, tels que MIP, MPR, curviligne, et mini MIP. La fusion assistée des images d’origine CT/MR/PET est également native. On retrouve également des outils très complets en cardiovasculaire avec la quantification des vaisseaux et plaques d’athérome visibles en 2D et en 3D. Signalons un travail ambitieux pour le traitement du segment hépatique, avec le recalage automatique des séries et l’extraction automatique du foie, des voies biliaires et des vaisseaux hépatiques. La visualisation avancée en mammographie est proposée de base en licence site et l’offre en orthopédie est basée sur un partenariat avec le logiciel d’application expert Orthoview. Comme signalé dans l’article de 2010, et confirmé en 2011, le calcul de coefficient apparent de diffusion en IRM est effectué sur la base des mouvements moléculaires. Une application de type endoscopie virtuelle en CT est également en cours d’achèvement. En démonstration, des efforts continus dans le domaine de l’oncologie. Il est à signaler la comparaison d’examens PET/CT par recalage dynamique élastique. Enfin, un module dentaire sur la base d’imagerie CT est maintenant disponible. D’un point de vue général, la mise en place des outils avancés de post-traitement est optimisée pour assurer un gain de productivité et d’ergonomie. Sur ce principe, les solutions métiers font évoluer les pratiques, notamment celles du manipulateur RX, qui peut bénéficier de la multiplication des points d’accès aux outils, pour post-traiter en amont. Le radiologue via le PACS, vient ensuite accéder facilement à ces post-traitements pour les compléter. Une véritable intégration du PACS et du post-traitement, au cœur des échanges, nous amène à nous poser la question, s’il ne faut pas, comme cela existe dans d’autres pays, ouvrir des postes de manipulateurs RX dédiés au post-traitement ? Pour compléter les outils de communication inter utilisateurs, une fenêtre d’échange informel avec le service prescripteur est disponible pour accélérer la prise en charge du patient dans l’attente du compte rendu définitif inclus dans le RIS.

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De nouveaux outils, développés en France, viennent également compléter la suite logicielle SYNAPSE. Ainsi, le portail Synapse Wave permet au patient ou au médecin prescripteur d’accéder en client léger au compte rendu et aux images (JPEG) sur le mode zero footprint. FUJIFILM présente également un partenariat avec Etiam pour la production de CD ROM, ce qui au regard de l’outil précédent, ne semble pas être la voie d’avenir. Les spécificités de FUJIFILM, en termes de formats d’images et de compression, permettant de limiter les pertes tout en assurant une qualité d’images égale, assurent l’accélération de la diffusion des images, et ce notamment sur des réseaux lents. Cette fonctionnalité est la base d’un nouvel outil SYNAPSE Teleradiologie devant répondre aux spécificités de ce domaine en forte évolution actuellement en France. En Work In Progress pour mars 2012 : Synapse Cloud intègre les offres logicielles synapse en consolidant un partenariat exclusif avec SFR via un data center hébergeur de données de santé, et assure ainsi la gestion physique du réseau. Pour l’été 2012, Synapse RIS intègrera la gestion des ressources humaines : messagerie interne, tickets restaurant, … particulièrement adaptée pour les privés ! Fuji projette un RIS version hospitalière pour la fin 2012. En mode cloud, on pourra afficher le navigateur fullweb et ouvrir l’image sur le poste de diagnostic. Sans aucune obligation concernant le choix commercial, il est logique que la facturation SaaS impose au fournisseur un engagement sur les résultats attendus. En conclusion, FUJIFILM propose une offre élargie afin d’adapter sa solution aux besoins spécifiques de chaque client, car chaque projet est différent. A l’écoute des annonces faites au RSNA, on oserait qualifier l’offre FUJIFILM de « couteau Suisse de l’IT ! » Les sociétés issues de l’informatique médicale ETIAM (www.etiam.com) ETIAM est une société française basée à Rennes qui possède sa propre R&D. L’équipe se compose de 33 personnes en France, d’une filiale aux USA depuis 2007, et d’une filiale en Allemagne depuis 2010. La société affiche un chiffre d’affaire supérieur à 4M€ et est spécialisée dans les technologies IT permettant d’optimiser les process d’échange et de partage des images médicales, en proposant des accessoires permettant de garantir l’interopérabilité et la connectivité des PACS du marché. Eric Le Bihan, entrepreneur ayant une forte expérience du domaine des télécommunications, vient de prendre, fin 2011, la direction de la société. Emmanuel Cordonnier, précédent P-DG, devient le DG de la filiale américaine ETIAM Corp. Selon son nouveau directeur, ETIAM va rapidement étoffer ses solutions de télétransmission d’images médicales. On peut classer les outils ETIAM en trois groupes : les outils d’intégration d’images, les outils de distribution d’images, et les outils d’échange d’images. Parmi les outils d’intégration d’images, on retrouve le CD-in qui permet d’intégrer les images apportées par un patient. De même, Print-in permet d’encapsuler en DICOM tout document papier ou numérique afin de pouvoir l’envoyer vers le PACS. Le

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produit phare, le DICOM Izer est encore plus mature cette année et permet d’encapsuler au format DICOM les images ou vidéos provenant de la chirurgie, l’endoscopie, la gynécologie, l’ophtalmologie, la dermatologie, l’échographie, ou encore de la microscopie chirurgicale ou de laboratoire. Ce logiciel est installable sur tout type de poste informatique auquel on peut raccorder un ou plusieurs modalités interchangeables. Cette solution permet de faire véritablement évoluer un PACS existant vers un MACS. Une innovation 2011 est l’arrivée de Dose-in qui permet de récupérer automatiquement la dose RX patient à partir d’une modalité connectée à Dose-in (par exemple une table de radiologie équipée d’un dosimètre) et de la renvoyer vers un ou plusieurs destinataires : soit vers le compte-rendu du RIS en format DICOM MPPS, soit vers la base de données du PACS en format DICOM SecondaryCapture ou DICOM SR Dose. Les informations de dose sont dupliquées et conservées localement afin de pouvoir tirer des statistiques d’un système pour le rapport annuel obligatoire. Dose-in permet ainsi de se conformer à l’obligation légale de faire figurer les informations de dose dans le compte-rendu du patient. Les outils de distribution d’images incluent notamment les robots de gravure MARS, l’impression d’imagerie avec PRI, et le serveur d’images STaR. Les robots de gravure (gamme MARS) sont conçus et développés par ETIAM. Plus de 700 robots de gravure sont actuellement déployés en France et en Europe. Le PRI, Passerelle d’impression DICOM, permet d’imprimer des livrets d’imagerie patients en y joignant le compte-rendu d’examen. STaR, est le système d’archivage local des images « DICOM izées » et de distribution de celles-ci au sein de l’établissement. La lecture des images peut se faire soit par webaccess, soit par une station de revue d’images DICOM, ETIAM Open LiteBox, qui fonctionne par licences flottantes et qui permet d’accéder à la demande à toutes les images du serveur STaR et/ou celles du PACS, en fonction de l’architecture déployée. Enfin, pour l’échange d’images, on voit apparaître cette année de nouveaux produits. Le SMN (Secure Medical Networking) permet d’étendre la solution ETIAM précédemment décrite à une gestion multisites ou à un télé-diagnostique. Le routeur SMN va gérer la compression des images sans perte tout en s’appuyant sur les standards DICOM et les recommandations IHE pour garantir à la fois une interopérabilité des systèmes et la traçabilité des échanges. L’outil permet d’envoyer le dossier médical sous forme cryptée avec l’identité du patient et l’identité des professionnels du parcours de soins, les images et les formulaires de demande d’avis. Lorsqu’un dossier est envoyé sur le routeur, le SMN informe par e-mail les professionnels des échanges qui les concernent. L’accès aux dossiers se fait ensuite en web access zero footprint. Enfin, cet outil permet de gérer l’interopérabilité de différents PACS pour des projets multisites, et trouve donc toute sa place dans les mutations et projets de télé-imagerie en cours sur le marché français. Les modes de financement sont flexibles, avec une première expérience en cours chez ETIAM d’une offre en mode Service (Pay per Use). Environ 150 sites hospitaliers utilisent ETIAM SMN en France. 2012 apporte donc son lot de nouveautés chez ETIAM notamment par le déploiement des produits Dose-in et des solutions de télé-imagerie ETIAM SMN.

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Global Imaging Online (www.global-imaging.net) La société Global Imaging Online a augmenté son capital de 4,5 M€ avec l’entrée d’un nouveau actionnaire, du fond d’investissement Amundi et affirme sa politique de développement. L’entreprise emploie 20 personnes en R&D soit 1/3 de ses effectifs, et elle est labellisée OSEO (entreprise innovante). La solution de Global Imaging Online se compose d’outils de visualisation, de communication et d'archivage pour l'imagerie médicale. RIS avec DIAM RIS. PACS avec DIAM4 inclus plusieurs solutions : diffusion extérieure, diffusion intérieure, DIAM 3D Apps pour la 3D avancée, DIAM EFI station de travail (pour le radiologue). DIAM 4 server développé depuis le départ en web ; accès avec navigateur web zéro footprint. Global Imaging Online a développé son propre zero footprint contrairement aux concurrents qui sont passé par un prestataire externe (Calgari Scientific de zero footprintizer). Moins contraignant (open source) l’application tourne physiquement sur un serveur, et l’utilisateur « pilote une image » de cette application distante depuis son écran. Pas de cloud sur le soft, le serveur est à l’hôpital et selon Global Imaging Online la solution data center ne semble pas aujourd’hui une solution intéressante d’un point de vue commercial. On retrouve sur la gamme de Global Imaging Online 2011 des solutions modulables évolutives et adaptées à tout type d'installation et de pratique. La société propose une solution optimale de Télé Expertise et de Télé Radiologie, et affirme son savoir-faire sur de nombreuses réalisations et des prestations comme le GCS Télésanté Lorraine regroupant 20 établissements de santé avec 33 scanners et 24 IRM. Les consoles radiologues DIAM EFI fonctionnent sous Windows en mode station de travail, la redevance se fait par poste. DIAM Viewer est un outil de diffusion pour les cliniciens mais sur un réseau à faible débit, on peut utiliser le mode Wavelet Viewer (compression par ondelettes). Ce Web Pacs pour cliniciens est dans un environnement entièrement (open source) basé sur le trio MySQL/Apache/PHP. De base, la station est multi-modalités avec reconstructions MIP/MPR, recalage MPR. Des mesures standard et plus sophistiquées sont offertes comme gonométrie, angles vertébraux. Le MPR automatique cadré sur les corps vertébraux est réalisable pour comparer des imageries de modalités différentes (CT/MR/PET). Une possibilité de ROI sphérique sur image 3D colorisée est proposée. Un choix important d’applications comme la mammographie, la cardiologie, la médecine nucléaire/PET, l’oncologie. On peut citer des développements sur les vaisseaux et les coronaires, une coloscopie virtuelle, un module de mesure de la perfusion cérébrale. Un algorithme de réduction de bruit sur les images de scanner et IRM est implémenté. L’ergonomie est pertinente pour l’utilisateur qui organise sa présentation et peu d’un clic droit ouvrir un menu avec les outils adaptés au type d’examen reconnu par les tags DICOM de l’image. Dans un autre registre, un médecin prescripteur peut accéder via la plateforme en web-access à un examen en indiquant le numéro de dossier et la date de naissance du patient. Le CAD de Median peut être intégré, la collaboration avec la société Ziosoft amène un point remarquable de traitements 3D effectué sur des serveurs puissants, selon le

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principe de licences flottantes (8 utilisateurs max par serveur). La version Europe : ZioStation V2.1.est confirmée et permet une intégration plus fine de Ziosoft dans DIAM4 Web PACS. Une coloscopie avec représentation linéaire pour positionnement visuel et des coupes MPR avec les tissus périphériques. La cardiologie avec une analyse du ventricule G et du ventricule D, une analyse coronarographique par IRM, et en neurologie la tractographie (suivi des signaux électriques dans le cerveau sur une ROI). Déjà présenté en 2010, le développement du PhyZioDynamics permet une imagerie 3D cardiaque fonctionnelle en mouvement temps réel par reconstruction et interpolation d’un examen cardiaque d’un scanner (ou IRM). La qualité d’acquisition est préservée tout en permettant une réduction de dose. On peut faire pivoter l’image en 3D avec des effets de coupes dans un plan. Le principe est de connaître pour chaque point (position, vitesse et accélération) le but clinique étant la mesure de la mobilité des tissus sur une zone (fibrose). Malgré l’amélioration constante du temps de calcul, ce n’est pas encore parfaitement adapté à un travail en routine. En Work In Progress 2012, Global Imaging Online s’oriente de plus en plus en mode zero footprint, notamment pour l’applicatif MPR intégré à sa solution. Le développement d’un RIS/PACS sous une base de données unique mySQL/Apache/PHP, afin d’obtenir un produit cohérent. La collaboration et l’implication des ressources R&D/Qi Imaging pour améliorer les logiciels d’application en oncologie, ceci afin de répondre à une demande croissante de la clientèle publique. McKESSON (www.mckesson.fr) McKesson est une société internationale particulièrement impliquée dans le secteur du système d’information médicale et propose dans son offre IT, un DPI, un RIS et un PACS. Bien implantée sur le continent Nord-Américain (numéro 1 en termes de parts de marché) cette société a été retenue sur un projet de PACS national en Irlande (NIMIS - National Integrated Medical Imaging System). Ce savoir-faire se porte aussi sur des réalisations françaises comme le CHU de Poitiers en 2010 et le CHU de Caen en 2011, et des projets de PACS régionaux en fournissant par exemple au Groupement de Coopération Sanitaire EMOSIST-FC un système d’hébergement pour la région Franche Comté. Historiquement très présente dans les hôpitaux publics, McKesson est en mesure de proposer son PACS HMI (Horizon Medical Imaging) sous forme de service. La société bénéficie d’une forte équipe de développeurs (300), plus particulièrement pour le marché français qui nécessite une adaptation des interfaces avec la gamme de produits locale (interface RIS). L’installation est réalisée indifféremment sur des plateformes matérielles fournies par McKesson ou par ses clients et est qualifiée pour fonctionner en environnement virtuel. La notion de serveurs d’application adressés par des switches à répartition de charge permet d’accompagner la montée en charge et d’adapter le système à l’environnement réseau existant. L’offre de McKesson s’accompagne d’une archive neutre de type XDS. La philosophie de l’entreprise s’ouvre sur un concept plus large que le système d’Information de Radiologie (SIR). Elle propose d’inclure à sa solution RIS et PACS

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HMI (Horizon Medical Imaging) des applications spécifiques comme un PACS de Cardiologie (Horizon Cardiology). A terme, c’est le Dossier Patient Informatisé (DPI13) qui s’étoffera progressivement de données dispersées dans le champ informatique du domaine de la santé. En marge de son offre en imagerie, McKesson propose le produit « Horizon Visibilité » dont le principe repose sur la visualisation du mouvement des patients à travers des informations de flux communiquées au format HL7. Cela se répercute sur le pilotage, la gestion et l’occupation des lits d’un établissement de santé. Des consignes ou recommandations parallèles au dossier du patient sont adressés au service prescripteur pour régler les éventuels désaccords, et des échanges ont lieu dans une fenêtre dédiée. Ceci améliore la prise en charge du patient et rationalise le coût d’exploitation induit au séjour médical. Ce système peut aussi inclure des informations liées aux dispositifs médicaux, à ce sujet McKesson rappelle qu’un PACS est un DM. Pour la partie clinique, tous les outils du PACS sont disponibles aux cliniciens (MIP, MPR, double obliquité). Le traitement VTRIP (variable thickness régional intensity projection) pour effectuer un recalage automatique sur une région indiquée, et réaliser de manière très ergonomique une comparaison évoluée des examens. La station de mammographie (MammoPlus) en client-serveur offre des fonctionnalités et des performances séduisantes. Un raccourci permet d’accéder aux informations du CAD (intégration complète) et un autre réalise l’inversion de contraste. Un traitement spécifique rend la station compatible avec les données des images GE. La comparaison avec des examens antérieurs est très facile et paramétrable. Les images non vues sont signalées dans les examens et séries pour mieux les repérer. Un clic dans le coin de l’écran fait apparaître une visualisation du rapport des examens antérieurs. Pas de post-traitement purement McKesson pour des fonctionnalités 3D très avancées mais une intégration complète des solutions Vital Imaging et TeraRecon sont proposées, ainsi que l’interfaçage normalisé avec des solutions de post-traitement de constructeurs. On trouve aussi la dictée numérique vocale incluse dans le PACS et un partenariat pour la récupération des données de dosimétrie (RadMétrix). Un mode conférence ou mode domicile / Hôpital selon une demande écrite ou orale est tracée via la console du radiologue. Sécurisé et tracé c’est un véritable outil de dialogue avec les services et les manipulateurs RX pour optimiser les flux patients. Les besoins de partage d’information de cas cliniques, de missions universitaires et d’optimisation des RCP14 sont adressés par le produit « Horizon Study Share ». La plupart des CHU clients de McKesson ont fait ce choix, tout comme les Hôpitaux Universitaires de Genève. Cet outil peut en effet fonctionner sans le PACS Horizon Medical Imaging. La toute récente version HMI 11.9 propose une seule plateforme de visualisation HRS (Horizon Rad Station) qui ne fait plus de distinction entre le radiologue et le clinicien. On parle de viewer universel multiplateforme utilisant le principe de l’archivage neutre. Le cloud n’est pas une notion revendiquée par McKesson mais plutôt le zero footprint. Inévitablement la société propose la possibilité d’une revue d’examen sur un iPad d’Apple ou autres tablets PC.

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Concernant les développements en cours, c’est l’exploitation des données ECG et hémodynamique via une baie qui renvoie directement vers le compte rendu, et pourra s’étendre en anesthésie et au bloc opératoire. C’est l’ouverture sur le concept de MACS. Sur la partie infrastructure, on est de plus en plus sur des investissements matériels préalables au PACS, on achète du logiciel et du service, parfois partagé, et non plus un système clef en mains ; il est aussi possible de faire le choix d’un PACS proposé en mode SaaS. PACSGEAR (www.pacsgear.com) La présence de PACSGEAR aux JFR pour la deuxième année consécutive, et au RSNA 2011, dénote la volonté de la société à s’ouvrir au monde. En effet, avec environ 3000 clients dans le monde, dont 2500 aux USA, la société aux capitaux privés propose ses produits en douze langues différentes, après 9 ans seulement d’existence. L’équipe PACSGEAR se compose au total d’une cinquantaine de personnes, dont 15 en R&D. Les produits disponibles sont des périphériques du PACS, et représentent des outils garants de l’interopérabilité et de la connectivité des solutions PACS partenaires du marché. La gamme de produits peut se classer en deux catégories : outils d’échange et outils de distribution des images. Dans les outils d’échanges d’images, on dispose de l’outil PacsSCAN, solution software qui permet de numériser les documents papier et d’encapsuler en format DICOM toute source image ou vidéo. Les solutions très originales de PacsSCAN Film et PacsSCAN Film for Mammography permettent la numérisation de films radiologiques en format DICOM dans le but de pouvoir les envoyer vers le PACS et utiliser les données en format numérique. PacsSCAN permet également d’importer des données depuis des CD et DVD. L’identification patient est réalisée à partir d’un flux HL7 (SIH ou RIS), afin que les données puissent être envoyées vers le dossier médical ou le PACS. Cette solution permet de faire évoluer le PACS vers le MACS, autrement qualifié par PACSGEAR de PACS2.0. Parmi les outils de distribution, on trouve deux types de graveurs. Le MediaWriter D200 qui permet de graver jusqu’à 200 CD par jour, et le MediaWriter D35 (35 CD par jour), à partir d’une simple interface web ou directement depuis la modalité. Le logiciel de visualisation GEARView Basic est gravé automatiquement sur le support ; ce viewer DICOM contient quelques outils basiques. La société offre aussi les autres viewers spécifiques aux images de mammographie et PET. La station PACSGEAR de gestion des images DICOM est le GEARView QC qui permet d’afficher, importer, éditer graver et envoyer des images verse le PACS. Dans les nouveautés à prévoir début 2012, PACSGEAR annonce la commercialisation d’outils de capture vidéo. Le MDR Video (Medical Digital Recorder) permettra de récupérer les images provenant de l’endoscopie, de l’angiographie et de la fluoroscopie. Ce système mobile comprend un écran et un processeur. L’envoi des données se fait vers un serveur dédié qui permet la diffusion de vidéos en streaming (en MPEG2 ou MPEG4) vers le viewer GEARView ou les autres viewer PACS.

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ACCELIS-Vepro (www.vepro.com) Cette société n’était pas présente au RSNA, mais la solution étant commercialisée en France par la filiale française ACCELIS-Vepro de la société Vepro, il est important qu’un bilan soit tout de même établi sur cette société. Avec plus de 30 collaborateurs en France, ACCELIS-Vepro dégage un chiffre d’affaires relativement constant d’environ 3M€, et Vepro annonce un chiffre d’affaires global de 27M€, autour d’un PACS, d’un SIR, et intègre les solutions de post-traitement avancés du marché. Les solutions ACCELIS-Vepro sont déployées sur plus de 1000 sites, dont 120 sites PACS et une centaine de RIS en France. La solution ACCELIS-Vepro joue la carte de l’interopérabilité du PACS. Son architecture informatique est souple, et permet de déployer des techniques garantissant de hauts niveaux de performance et la sécurisation des données (serveurs en cluster, failover, réplication des données en sont des exemples). Les serveurs sont également virtualisables, et l’environnement général est sous windows aussi bien pour les stations que pour les serveurs. La base de données PACS est en SQLv8.4 / v9.1 avec une couche middleware ouverte TSE, Citrix, Applidis et/ou VMWare. Elle répond à l’ensemble des standards IHE. Le PACS Vepro MEDIMAGE offre une large gamme d’outils de la reconstruction 3D en MIP, MPR et VRT aux outils de mesure de distances et d’angles, de travail sur ROI, inversion de l’échelle de gris, … Les données d’entrée multimédia peuvent être encapsulées DICOM. Le PACS, ou par conséquent MACS, permet de travailler avec tous les serveurs et outils de post-traitements avancés disponibles sur le marché. Des interfaces sont également développées pour intégrer le PACS avec divers SIH, SIR et autres systèmes d’informations métiers du marché. ACCELIS-Vepro intègre également les outils de récupération des images et d’intégration dans le PACS (CD, clef USB, Films RX, autres PACS en format DICOM), et des outils de génération de worklists lors de l’absence de SIR ou en complément de ceux-ci. En 2011, ACCELIS-Vepro a démontré son savoir-faire en présentant un ensemble significatif de solutions pertinentes : gestion de PACS multisites par la mise en place de solutions client/serveurs utilisant le cloud computing, solution d’hébergement de PACS ou d’archivage neutre DICOM, PACS de cardiologie, RIS public, télé-imagerie avec gestion des astreintes, télé-EEG et coopération de proximité, urgences neuro-chirurgicales, urgences neuro-vasculaires et RCP. Une plateforme régionale de télé-médecine, de télé-imagerie, d’échange et de mutualisation a été déployée en région Nord Pas de Calais (24 sites déployés, 700 utilisateurs, 4000 dossiers par mois). Pour 2012, ACCELIS-Vepro prévoit de renforcer son offre de diagnostic à distance par trois nouvelles applications de télé-médecine : télé-médecine en milieu carcéral, télé-cardiologie, et télé-suivi des malades à domicile. La solution globale IT devrait être agrémentée d’un RIS adapté au privé, et d’un serveur de résultats cliniques dont la fonction sera de permettre un accès pertinent aux compte-rendus et objets, à l’intérieur comme à l’extérieur de l’établissement. ACCELIS-Vepro se démarque par son approche projet, en déployant sur les sites clients des consultants spécialistes recherchant l’adhésion des équipes médicales et techniques. Les modes de financement possibles sont l’investissement et le pay per use / SaaS.

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Les sociétés issues du traitement d’image Intrasense (www.intrasense.fr) Intrasense est une société française à capitaux privés qui édite une plate-forme logicielle de post-traitement multimodalités (Myrian®) depuis 2004, et dont le siège est localisé à Montpellier. Intrasense développe ses propres produits et compte un peu plus de 40 personnes à ce jour. La commercialisation des logiciels se fait essentiellement au travers d’un réseau de distributeurs et de partenariats industriels avec les fournisseurs de RIS, de PACS (accords avec Medasys, e-Media, …) ou de modalités (les stations de travail Tethys des IRM Toshiba sont développées par Intrasense). Intrasense affiche une croissante continue, avec un chiffre d’affaires plus que doublé en 2011 dont environ 45% est réalisé sur le marché français et le reste sur une quinzaine de pays. Intrasense a mis au point une parfaite interopérabilité de sa plateforme avec les solutions RIS et PACS du marché, et permet d’en réaliser très simplement l’intégration contextuelle dans le système d’information de l’hôpital. A l’origine, Intrasense s’est spécialisée et imposée comme leader mondial pour la prise en charge, à partir d’examens scanner, des cancers du foie et la simulation de chirurgie hépatique (hépatectomie). En partant de ce savoir-faire très spécifique, Intrasense a ensuite élargi sa gamme de produits et propose désormais une quinzaine de modules cliniques spécialisés par organe. A partir de sa plateforme multimodalités Myrian®, les radiologues ont accès à des outils de visualisation avancée 3D/4D et de post-traitement de haut niveau (visualisation multimodalités, MIP, MPR, CPR, VRT, fusion, recalage élastique 3D, …). De nouveaux modules sont régulièrement implémentés sur cette plateforme, au rythme de 3 versions majeures par an. A ce jour, la liste des modules proposés s’est encore allongée : Myrian® XT-Brain, XP-Vessel, XT-Cardiac, XP-Liver, XP-Colon, XP-Ortho, XP-LungNodule, XP-Lung et le dernier né Myrian® XL-Onco. Ce module de suivi oncologique lancé aux JFR 2011 permet d’analyser des tumeurs solides corps entier et de réaliser des suivis protocolés de type RECIST. Myrian® XL-Onco récupère automatiquement les antériorités du patient, réalise un recalage 3D élastique des examens à la volée, et permet de comparer et de mesurer aisément les lésions cibles. Ce module est d’ores et déjà installé à la Pitié-Salpêtrière, aux HCL, à HEGP, au CHU de Montpellier, et à l’Institut Curie. Des versions simplifiées Myrian® ont été développées pour les besoins spécifiques des cliniciens, en particulier des pneumologues. Le système fonctionne comme serveur d’applications en mode client / serveur sous environnement Windows, mais il est également possible de l’intégrer sur une console stand-alone. Intrasense propose également une solution spécifique et originale pour le bloc opératoire permettant au chirurgien de préparer ses images depuis son bureau à l’aide d’une application installée sur son poste, puis de les visualiser directement au bloc au travers d’une interface dédiée extrêmement simple. Les solutions Intrasense s’adaptent à tout modèle de financement : investissement (licence perpétuelle ou licence site) ou SaaS (paiement à l’usage).

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En Work In Progress, Intrasense signale le développement d’un roadmap qui cible tout particulièrement les applications cliniques de prise en charge des cancers et des maladies chroniques. Avec sa grande modularité et son approche multimodale, Myrian® constitue une solution pertinente de post-traitement avancé sur le marché. MEDIAN Technologies (www.mediantechnologies.com) La société française MEDIAN existe depuis une dizaine d’années, elle est composée d’une quarantaine de collaborateurs dont plus de la moitié en Recherche & Développement. Dernièrement la société Canon a participée au capital à hauteur de 15% et offert les services de trois nouveaux collaborateurs en R&D. La société axe son développement vers le segment libéral et historiquement commercialisait des CAD pulmonaires pour la détection automatique de nodules et de métastases, pour laquelle elle a acquise une solide réputation. Elle ne commercialise pas de PACS mais s’est focalisée sur le développement de sa suite logicielle LMS (Lesion Management Solutions) notamment dans l’automatisation des suivis oncologiques : logiciels de détection, de quantification et de suivi des lésions cancéreuses. C’est une aide à la prise de décision lors des RCP, afin d’améliorer les chances de survie du patient, et le SMR est amélioré (service médical rendu). Actuellement Median équipe plus de 100 sites au monde dont environ 40% en France. Les applications LMS sont accessibles contextuellement depuis les stations des principaux PACS du marché, et l’intégration est relativement aboutie envers les solutions de post-traitements des constructeurs de modalités (scanner notamment). La solution Median LMS en version 6.1 est un serveur dédié dont la capacité dédiée à l’oncologie nécessite 2 To d’office, l’image étant stockée en doublon sur le PACS pour apporter de la fluidité (évite le query retrieve) et sur une console CT de post traitement ou plus couramment directement dans le PACS. Les produits sont centrés sur les segments thorax, abdomen et pelvis, dont le colon, à partir d’une imagerie scanner. De base il s’agit de faire une revue des images assistée. Une visualisation de la région en 3D apparait alors en bas à droite, ce qui permet de confirmer ou pas si il s’agit d’une lésion. Dans le cadre d’un suivi et d’un examen à l’autre, les antériorités apparaissent à l’écran. Le radiologue dispose d’un recalage automatique des images, il peut faire une nouvelle revue des lésions et le logiciel va faire des propositions de correspondances entre les différentes séries d’images. En fin de revue, un compte rendu de type RECIST (format normalisé oncologie) est produit. Ce compte rendu est disponible au format DICOM. La version 6.2 annoncée en Work In Progress pour 2012 permettra la gestion des merges (mesure et analyse de 2 tumeurs qui ont fusionné) et split (mesure et analyse d’une tumeur qui s’est splitée) suivi RECIST de l’évolution tumorale et segmentation tridimensionnelle des lésions ganglionnaires. Le rapport RECIST est complet, il permet le détail des ganglions, lésion par lésion, un topogramme de la partie scannée avec le positionnement des lésions et une charte graphique montrant l’évolution des lésions, avant/après. Lors d’une revue 85% des identifications de lésions sont automatiques, pour 15% à pointer manuellement, ce qui est une excellente performance.

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Les objectifs du Work In Progress sont de développer le produit pour la pharmacologie, avec un compte rendu plus détaillé. Il existe deux business units : une BU radio-onco et une BU Pharma qui correspond à la fourniture de services à destination des industries pharmaceutique pour évaluer le champ d’action des molécules dans les phases cliniques. Il est également possible de réaliser du datamining (recherche intelligente de corrélations) sur la base de données. Ces actions visent à évaluer l’efficacité en chimiothérapie, en qualifiant la molécule et à mettre en adéquation les traitements oncologiques et les résultats. Un outil de CAD sur base d’imagerie IRM est en cours de finalisation et visera les pathologies cérébrales et hépatiques. Automatisation de quantification et reporting : RECIS, MRECIST, CHESON (lymphomes). Des applications de médecine nucléaire sont en cours de développement. Le développement achevé de la virtualisation des serveurs et à terme du fonctionnement en cloud computing permettra la mise en place d’un Saas. Telemis (www.telemis.com) Telemis a un slogan « Prolonger la vie humaine » et le confirme en proposant cette année des nouveautés permettant d’améliorer la qualité de communication entre les différents acteurs de soins autour du patient. L’équipe française Telemis qui compte une vingtaine de personnes, annonce un chiffre d’affaires stable de 4,3M€ en France, avec un résultat net positif. Telemis qui se distinguait déjà par sa maîtrise de la diffusion des images (technologies de compression performantes, optimisation de la bande-passante) autour d’une solution PACS Telemis-Medical, conforte ses développements en matière d’outils de collaboration inter-professionnelle de santé. Le nombre de clients multisites est en hausse et des installations sont en cours sur les CH de Lorient et de Soissons. La solution pacs de Telemis se veut ouverte, et intègre à ce titre toutes les solutions IT du marché (RIS, SIH, dictée vocale, post-traitement 3D, …), et s’affranchit de partenariats privilégiés. Cela offre la possibilité aux clients de choisir le meilleur post-traitement dans chaque domaine. Le PACS de Telemis propose une palette complète d’outils de post-traitements standards qui correspondent à ceux utilisés en général par les manipulateurs radio : MIP, MPR, oblique, double oblique, outils de mesure sur le module orthopédique (coxométrie, gonométrie), etc… Les outils de fusion multimodalités sont désormais disponibles, à l’exception de la fusion IRM/CT. La gestion de la tomosynthèse pour la mammographie fait également partie des innovations Telemis (Telemis-Medical Mammo Package). Un simple drag&drop permet d’exporter l’image DICOM de la console PACS en image JPEG intégrable dans une présentation ou tout autre document bureautique. La console se caractérise par les nombreuses astuces permettant d’améliorer la productivité des praticiens. Elle est dotée des logiciels d’interprétation TM-Reception et TM-ReceptionHE, installables sur n’importe quelle plateforme. Ces logiciels permettent de récupérer les images du PACS, archivées grâce à un serveur dédié TM-Server dont la fonction est de récupérer les images des modalités auxquelles il est connecté par le logiciel TM-AutoAcquisition. Les informations de dosimétrie peuvent être récupérées et exportées sous format XLS. La nouveauté réside dans tous les outils

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d’interactivité entre le radiologue et le clinicien. En effet, il est possible de partager une image sur la console radiologue et la console clinicien en temps réel afin de favoriser la qualité de discussion à distance autour d’un cas. Des outils de commentaires, de notes (aux standards IHE) et de messages instantanés sont également utilisables pour faciliter la discussion radiologue/clinicien, tout en garantissant la traçabilité des échanges. Une autre grande innovation cette année, est l’évolution de l’offre PACS en MACS dont l’intérêt est d’élargir le champ du PACS à tout clinicien, ou chirurgien, l’interface étant la même pour tout acteur médical. Le MACS Telemis a la particularité de posséder un DICOMizer haute définition pour tout type de modalité (laboratoire, endoscopie, ECG/EMG, …). Les images ainsi stockées en HD, peuvent être diffusées en streaming pour favoriser une lecture rapide. L’installation d’un viewer (TM-Reception et TM-ReceptionHE) est nécessaire pour lire les données multimédias DICOMisées, le format de compression utilisé par Telemis étant certes performant, mais pour le moment propriétaire. Un outil web d’administration du serveur permet de suivre le serveur à distance et de récupérer les statistiques du système : dosimétrie, nombre de consultations sur des examens, capacité des disques de baie, … Le radiologue ou spécialiste peut accéder depuis l’extérieur aux images du PACS de façon sécurisée via le logiciel TM-HomeHE dont l’interface est la même que TM-ReceptionHE (outil interne). Telemis consolide la liaison ville/hôpital, grâce à des techniques performantes de diffusion d’images, avec ou sans perte. Le prescripteur ou tout intervenant médical extérieur peut donc également accéder aux images de façon sécurisée (TM-Publisher Package) grâce à un serveur web, alimenté par le serveur PACS. L’interface web permet d’avoir accès à des outils de recadrage d’image, de mesure et de sauvegarde locale. En Janvier 2012 sortira la version 4.3 de la solution, intégrant les nouveautés suivantes : outils de communication radiologue/clinicien, gestion de la tomosynthèse et archivage haute définition dans le MACS. On peut enfin évoquer un partenariat avec Grita/Host Medical pour l’hébergement de données de santé en archive neutre, avec une facturation possible à l’examen. TeraRecon (www.terarecon.com) Avec 280 collaborateurs dont plus d’une soixantaine sont des ingénieurs R&D, TeraRecon continue son évolution à grande vitesse. Spécialisée dans les solutions de post-traitement avancé, TeraRecon travaille maintenant avec plus de 4300 clients à travers le monde, et commercialise ses produits soit en partenariat avec les fournisseurs de modalités ou de PACS, soit en direct. Il représente d’ailleurs la solution privilégiée de post-traitement d’Hitachi qui ne dispose pas de post-traitement spécifique scanner. En 2010, la société a reçu un certain nombre de prix en matière d’innovation technologique et d’excellence clinique. « Le dernier prix de Frost & Sullivan lui a même donné la distinction de leader du marché pour la visualisation avancée à l’échelle des centres hospitaliers ».

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La solution Aquarius iNtuition est basée sur l’exploitation de trois serveurs : un serveur de routage AquariusGate, un serveur de prétraitement AquariusAPS, et un serveur de rendu AquariusNet en lien direct avec les viewers AquariusWeb (zero footprint) et les clients légers Aquarius iNtuition. L’auto-processing, ou serveur AquariusAPS, contient les protocoles de traitement d’images. Tout est paramétrable selon le type d’examen et l’utilisateur afin de rendre la solution très performante pour la gestion du prétraitement d’image personnalisé. Ces prétraitements, qui engorgent habituellement les temps de manipulateurs, sont donc réalisables en automatique. L’AquariusGate permet de réaliser la compression des images reçues des modalités et de les router soit en format lossless soit en format propriétaire si l’utilisateur travaille également avec une solution TeraRecon (la compression est alors plus performante). Ce serveur permet de gérer les images intelligemment sur des réseaux à bas débit. Les données y sont cryptées en SSL. Le traitement d’images proprement dit se fait sur la troisième couche serveur AquariusNet, ou serveur de rendu. L’assemblage des trois nœuds sur un serveur physique, ou l’éclatement en illimité des nœuds sur plusieurs serveurs physiques, facilite le déploiement de la solution TeraRecon sur plusieurs sites cliniques. L’association à des méthodes d’interconnexion de serveurs telles que le Load Balancing (répartition égale des clients sur les nœuds de rendu pour un fonctionnement partagé optimal) et le Mutual Awareness (partage des clients en fonction du serveur de rendu qui contient les données images) permettent à tous les utilisateurs d’accéder aux applications cliniques simultanément sans limitation. Ceci est rendu possible que parce que TeraRecon dispose d’une carte de traitement d’images Volume Pro dont la puissance est garante de la fluidité de fonctionnement quel que soit le nombre d’utilisateurs simultanés. L’ensemble est aussi virtualisable sous VMWare, compatible citrix XenApp. TeraRecon propose une gamme très complète de logiciels destinés à suppléer les consoles de post-traitements propriétaires habituellement commercialisées avec les modalités d’imagerie. La plateforme multimodalités s’appelle Aquarius iNtuition UNLIMITED et fonctionne à partir d’une petite application installée (Aquarius iNtuition Client) ou directement via un navigateur web (AquariusWeb) qui permet un accès sécurisé SSL aux images et rapports. Le serveur VCC iNtuition (Virtual Client Concentrator) permet, avec l’ajout d’un plugin citrix, d’avoir accès aux applications avancées depuis le navigateur, même si la bande passante est limitée. La plateforme permet de gérer l’affichage d’images DICOM CT, MR, MN, PET, Angiographie, échographie, CR et DR. Les images affichées ne subissent aucun retraitement capable d’altérer la qualité image issue de la modalité. La particularité des consoles est qu’elles n’ont plus besoin de puissance informatique, tout étant géré par le serveur de rendu AquariusNet. TeraRecon fait évoluer ses douze modules optionnels (Analyse vasculaire, score calcique, analyse ventriculaire, analyse oncologique, coloscopie virtuelle, perfusion haute définition, soustraction CT-CTA, analyse dentaire, IRM multiphase, parametric mapping, sphereFinder, fusion CT/MR/PET/SPECT), et sort cinq nouveaux modules (iGentle qui permet de travailler à partir d’une image low dose, multiKV pour la dual energy de Siemens et l’imagerie spectrale de GE Healthcare, findings workflow pour le suivi oncologique de zones

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d’intérêts et production d’un rapport notamment de type RECIST1.1, histogramme volumétrique pour l’analyse de densité par voxel, et lobular decomposition, module de segmentation hépatique qui permet de sélectionner un volume possédant une zone d’intérêt ramifiée, par exemple l’irrigation du foie, du poumon ou du cœur). En termes de CAD, iNtuition est doté d’une version poumon, sénologie, coloscopie (détection des polypes) et vasculaire (détection automatisée des sténoses). Il est pertinent de penser que le module iGentle permet d’améliorer la qualité de détection des CAD. Une fonctionnalité remarquable de la prise en main de iNtuition est que l’on peut configurer la souris exactement comme dans le PACS déployé chez le client. L’intégration de l’interface iNtuition est contextuelle à partir de n’importe quelle autre type d’interface IT du marché (RIS, PACS, DPI,…). L’offre logicielle est regroupée par package, chaque package utilisant un certain nombre d’outils de base auxquels on peut ajouter les modules optionnels précédemment listés. Les quatre packages sont l’imagerie neurologique, l’oncologie et recherche clinique, la cardiologie et coronaire, le vasculaire et interventionnel. Le clinicien ou le correspondant externe peut avoir accès aux applications soit via l’accès en client léger à distance, quelle que soit la bande passante (streaming possible pour les bandes passantes limitées), soit avec AquariusWeb, soit finalement via le client iNtuition Mobile disponible sur smartphones. Concernant le cloud, TeraRecon semble être le seul à être en mesure de proposer du post-traitement en cloud computing. Dans ce cas, une application logicielle est mise à disposition pour permettre l’envoi des images sur le cloud : AquariusUploader est installé pour ce faire sur le serveur AquariusGATE qui reste chez le client et permet de router les images automatiquement vers le cloud. Il est également possible d’envoyer les images par le viewer du cloud. La nouvelle technologie iNtuitionCLOUD Launcher permet l’intégration contextuelle du cloud sur n’importe quel type de support (RIS/PACS/DMP15). On s’affranchit alors de toute problématique de mise à jour logicielle, tout étant géré sur le cloud. D’un point de vue coût de la solution, TeraRecon innove avec la formule iNtuition Unlimited : le nombre de serveurs est illimité, ce qui permet de les sécuriser sans surcoût. C’est la solution phare pour répondre aux projets régionaux car elle permet d’envisager de centraliser un certain nombre de serveurs, avec des relais locaux décentralisés. Le coût de la solution est déterminé en fonction du nombre d’utilisateurs simultanés souhaité (licences flottantes), de lancements, ou de capacité de rendu (nombre de coupes simultanées que l’on souhaite pouvoir traiter). Une fois déterminé le critère limitant, les 2 autres paramètres deviennent illimités. Le coût dépend également des modules implémentés. Pour cette solution on peut envisager un financement en SaaS ou en investissement. Les évolutions à prévoir concernent la commercialisation de iNtuition Cloud en évaluation gratuite depuis 18 mois mais qui semble apporter désormais une solution complète et fonctionnelle de post-traitement avancé. Cela nécessite que le marché français soit prêt à accueillir cette solution qui modifie les schémas habituels des post-traitements liés aux modalités, et que les réseaux soient suffisamment bien dimensionnés pour garantir un niveau de performance satisfaisant. Cela nécessite également de prévoir l’envoi des images à post-traiter sur le cloud vers un centre

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agréé hébergeur de données de santé. A préciser que, bien évidemment, pour ce type de solution, le seul mode de financement possible sera le SaaS. VITAL (www.vitalimages.com) En juin 2011, Toshiba rachète la société VitalImages, cette fusion va provoquer le regroupement des équipes de développement Vital / Toshiba et Voxar (distribué à travers les outils de Pacs) mais les systèmes resteront communicatifs. VitalImages propose le serveur d’applications Vitrea Enterprise Suite (VES) parfaitement ouverte. Bien sûr, cela impose une nouvelle organisation des forces de vente entre la business unit Vitrea et la partie modalité. Cette dualité risque de faire deux lots distincts modalité et application. La question se pose de savoir si une console stand-alone sera encore développée chez Toshiba ? Toshiba à la main sur le destin et l’orientation IT en intégrant VitalImages. Les sociétés d’imagerie développent des logiciels plus ou moins captifs de leurs technologies (ex : Acquilion one 4D, …). Et, Toshiba est intégrateur de solutions de niches déjà existentes : Oléa medical pour l’IRM (neuro perf), CAD. La France est encore un des rares pays où les radiologues travaillent sur des consoles propriétaires, et très peu sur les consoles de PACS. Or les investissements des établissements sont faits sur le PACS qui inclut des applications et du post traitement, interfacées avec des solutions avancées propriétaire ou non. La logique voudrait que l’on travaille sur un projet PACS avec un administrateur de PACS (manipulateur référent? cadre RX? médecin référent? biomédical? informatique?) Il semble complexe de travailler avec des écrans Pacs, des écrans RIS, des écrans type MMPW, AW, … La problématique est vraiment organisationnelle et non plus uniquement technologique. La solution Vital est 100% virtualisable unique sur le marché international. On est sur du post-traitement (Vitrea Enterprise Suite VES 6.2) Le multiserveur est un point fort, c’est un serveur base de données SQL, qui gère aussi la partie intégration avec le logiciel déjà existant. En outre, Vitrea Core fonctionne en licence flottantes (8 personnes) avec un serveur supplémentaire par outils Advanced qui demande énormément de ressource hardware (1 licence par serveur supplémentaire : comprends une RAM, une carte graphique et un processeur par licence) cette solution sécurise à 100% le système car fonctionne en miroirs pour le serveur de banque de données, le reste étant déjà redondé. L’ergonomie est efficace, minimum de clicks avec des protocoles automatisés performants. En 2 clicks on passe du patient à l’image post-traitée : un click sur le patient, un click sur la série image. En fonction du type d’examen ouvert, la série est affichée de telle ou telle façon, avec tel post-traitement. Les protocoles sont des outils de gain de temps pour l’ensemble des médecins. On pourrait reprocher que la philosophie soit imposée par Vitrea pour gagner du temps, et qu’il ne soit pas possible de personnaliser et configurer l’installation. La solution VitreaView est un nouveau logiciel de visualisation qui permet d’aller chercher les images en full web, pour les cliniciens. Toujours un minimum de click et l’affichage des images par drag and drop, sur un mode Zero footprint. Le principe

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fonctionne avec la nouvelle norme DICOM (technologie mint), qui permet de lire tout type d’images, JPEG, vidéo, … On peut le définir comme un viewer universel. Gère aussi la récupération des CR depuis le RIS. Outils disponibles : MPR et MIP. Un investissement important sur la partie perfusion, outils de perfusion cérébrale, perfusion corps entier, perfusion myocardique. Sur image CT, application spécifique aux lésions hépatiques: suivi dans le temps avec les critères Recist et IHO (en fonction des radiologues). On retrouve cette constante d’un axe prioritaire sur l’oncologie et les outils IRM. Il est clairement annoncé le développement d’une plateforme commune Voxar / Toshiba / Vital. Pas de mode cloud en France, « il faut oublier ». La solution vitrea a besoin de la plus petite bande passante du marché (2meg). C’est un autre des points forts. Avantage pour la gestion des astreintes, où les radiologues utilisent leurs PC à distance. Le type de financement de la solution Vitrea reste classique, et propose uniquement selon le mode investissement /contrat de maintenance. Pas de SaaS, car la société estime qu’un serveur a une durée de vie hardware de 6 ans. Malgré l’ambiance interrogative sur le stand VITAL, il est annoncé quelques innovations en work in progress, une tendance forte pour 2012 ira vers l’image diagnostique sur le VitreaView pour devenir plus universel. Conclusion Concernant la généralisation des outils mobiles, l’iPad notamment, il est important de spécifier qu’à l’heure actuelle, ces outils pratiques en termes de fonctionnalité permettent d’accéder aux images et à quelques outils de post-traitement, mais ne peuvent pas servir de console de diagnostic, même si la qualité image est attrayante. Les consoles professionnelles validées diagnostic utilisées par les radiologues possèdent des caractéristiques techniques indispensables à l’interprétation des images ce qui explique le coût notable du matériel. Le débat reste ouvert, mais une grande prudence s’impose vis-à-vis des fournisseurs lorsqu’ils s’appuient sur cet argument marketing. Par ailleurs, pour gérer un temps d’activité chronophage concernant l’acquisition et le traitement d’images, il semble envisageable de redéfinir une répartition de tâches entre le manipulateur radio et le radiologue ; cette collaboration serait complémentaire au déploiement de la téléradiologie, lié à la raréfaction des médecins de l’imagerie. La tendance croissante d’une intégration plus complète des données médicales (RIS/PACS/MACS/DACS) permettra-t-il de creuser le berceau futur du DMP? L’ambition principale reste l’exploitation sécurisée et rationnelle des ressources informatiques médicales au profit du patient et de la collectivité.

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Mini Glossaire 1PACS : Picture Archiving and Communication System. 2MACS : Multimédia Archiving and Communication System. 3DACS : Dose Archiving and Communication System. 4Cloud computing (Informatique dans les nuages) : serveurs et applicatifs délocalisés. 5SaaS (Software as a Service) : Commercialisation d’applicatifs sous forme de service, par opposition à la vente. 6Zero footprint : utilisation d’un terminal ou station sans installer ou charger quoi que ce soit (« sans laisser de traces »). Seul un simple navigateur internet de base est nécessaire. 7Télé-imagerie : diffusion et partage d’image via le réseau informatique pour interprétation à distance. 8Système XDS (Cross Enterprise Document Sharing) : norme mondiale IHE 9CAD : Computer-Aided Detection. 10PPU (Pay Per Use) : Paiement basé sur le nombre et la volumétrie des examens 11VNA : Virtual Neutral Archive (archive neutre). 12Streaming : technique de chargement (download) et d’affichage d’images ou films par «couches» successives permettant d’afficher rapidement une image. 13DPI : Dossier Patient Informatisé. 14RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. 15DMP : dossier médical personnalisé.

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IMAGERIE MOLECULAIRE

« Qui gagnera la course du TEP IRM en France ? » « Des tumeurs suivies à la trace »

Hélène Delaoustre*, Annabel Meunier **, * CH Cholet, ** GH Pitié Salpêtrière – Charles Foix Introduction Le potentiel de l’imagerie moléculaire et notamment des imageries hybrides TEP/CT et TEP/IRM modifient la prise en charge du cancer que ce soit pour la caractérisation métabolique des lésions, l’optimisation des plans de traitement en radiothérapie (amélioration du contourage de la tumeur) ou pour l’évaluation de la réponse au traitement. Néanmoins ces technologies sont encore jeunes et l’exploitation de toutes leurs capacités nécessite de nombreuses recherches cliniques pour fixer des règles standardisées de diagnostic et pour faire face à l’importante diversité des types de tumeur et de leur mode d’évolution. Différents outils de coordination sont mis en place. Dans la maîtrise de toutes ces sources importantes d’images, les centres de recherches ainsi que les services de médecine nucléaire mettent en place différents moyens de partage de ces images comme le réseau de médecine nucléaire français de la Société de Médecine Nucléaire (SFMNet) ou bien encore le Centre d'Acquisition et Traitement des Images financé par le Plan Alzheimer (CATI). La reproductibilité des méthodes de réalisation des examens, ainsi que la standardisation des comptes rendus médicaux sont également indispensables pour rendre optimum l’exploitation des résultats. On peut notamment citer le Projet d'Intercomparaison des Méthodes d'Évaluation Thérapeutique en TEP-FDG (PRIMETEP) mis en place par le Canceropôle du grand Sud Ouest mais aussi la procédure d’accréditation EARL-EANM basée sur les recommandations de l’EANM et qui devient obligatoire pour participer à des essais de recherche clinique. Aux critères anatomiques RECIST évoqués en scanner, s’ajoutent les critères métaboliques PERCIST (Positron Emission Response Criteria in Solid Tumors), évaluation des réponses thérapeutiques basée sur la mesure des SUV max (Standard Uptake Value). Ce principe mis en place en 2009 propose également des méthodes standardisées de réalisation des examens. Néanmoins, l’élaboration de critères simples et pertinents de l’évaluation de la réponse au traitement se poursuit et est l’objet de nombreuses études.

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Dans ce contexte, les constructeurs, les éditeurs de logiciel et les laboratoires développent des outils améliorant la qualité et la reproductibilité des quantifications, le suivi de différents critères permettant d’évaluer la réponse thérapeutique et la spécificité des radiotraceurs. Il existe en France 220 services d'imagerie moléculaire, 600 médecins nucléaires. Le marché français de la médecine nucléaire se décompose de la façon suivante : environ 500 gamma caméras en France (marché stable ; uniquement des renouvellements et à 80% en SPECT/CT, très peu d’acquisition de gamma caméra dites dédiées), un marché de TEP en augmentation du fait de l’évolution récente de la carte sanitaire 1/800 000 hab (auparavant 1 /1 000 000 hab) ; on dénombrerait 25 dossiers d’achats TEP réalisés en 2011 (dont 10 TEP/CT vendus en France), soit un parc installé de 90 TEP/CT environ en France. Les grandes tendances observées au RSNA 2011 sont les suivantes : le développement récent de nouveaux traceurs en radio pharmacie Les évolutions technologiques des machines hybrides (TEP/CT et TEP/IRM) les gamma caméras dédiées Développements récents de nouveaux traceurs en radi opharmacie : Les évolutions récentes dans le domaine de l’imagerie moléculaire portent en grande partie sur le développement de nouveaux traceurs en tomographie par émission de positons. L’accent est mis en particulier sur les outils du diagnostic précoce et spécifique, et ceci quelque soit la pathologie étudiée. Jusqu’à présent seul le 18FDG était commercialisé et utilisé en routine. D’autres traceurs arrivent sur le marché, ont obtenu une AMM récente et/ou sont déjà utilisés dans le cadre de PHRC :

- Pour l’oncologie le 18F-Na (traceur de référence dans le métabolisme osseux, sensible pour la détection des métastases osseuses), la fluoro-choline (plus spécifique pour évaluer l’extension ganglionnaire dans les tumeurs prostatiques), la fluoro-ethyl-tyrosine (permet d’évaluer la récidive des tumeurs cérébrales); ces 3trois traceurs ont obtenu une AMM en France en 2010.

- En pathologie neurologique, les marqueurs des plaques amyloïdes sont en

cours de développement et permettront de visualiser le dépôt de ces plaques sur le parenchyme cérébral lié à la physiopathologie de la maladie d’Alzheimer.

- en cardiologie le NH13 (demi-vie de 10 minutes) ou O15 (2 min) sont déjà utilisés dans le cadre de PHRC en France ; à noter la nécessité pour ces centres de s’équiper d’un cyclotron sur place ; de nouveaux traceurs cardiaques tels que le Rubidium 82 (70s demi-vie) vont démarrer en France en 2012 ; nécessité dans ce cas de s’équiper du générateur spécifique Bracco.

Les développements technologiques récents en TEP/CT, et à venir en TEP/IRM permettent d’élargir les applications de la médecine nucléaire à la cardiologie et à l’oncologie tout organe ; cela explique en partie le fort développement en parallèle des traceurs spécifiques. Même si aujourd’hui 90% des applications sont encore

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réalisées au FDG, les traceurs spécifiques devraient s’imposer sous réserve que les prix pratiqués restent concurrentiels. Les évolutions technologiques du TEP/CT : Les machines TEP/CT présentées cette année au RSNA (Discovery 710chez GE, True Flight Select chez PHILIPS, Biograph mCT chez SIEMENS) bénéficient selon les modèles :

- De la technologie temps de vol qui permet une meilleure localisation de l’évènement

- D’une irradiation FDG divisée par deux grâce aux technologies de détecteurs plus sensibles, d’une irradiation RX fortement réduite grâce aux logiciels de reconstruction itérative

- D’un temps examen réduit à 10 minutes pour un corps entier - De résolutions spatiales proches du mm - De logiciels de synchro respiratoires entre TEP et CT - Ces machines permettent de diversifier les applications de type oncologie,

neurologie, et même cardiaque si le TEP est couplé à un scanner 64 voir 128 coupes.

La TEP/IRM en phase de validation clinique Rappelons qu’aujourd’hui l’approche technologique de chacun des trois constructeurs est différente bien que tous incluent une IRM 3T dans leur solution ; au RSNA 2011 les approches technologiques restent les mêmes que celles présentées en 2010 : une seule machine intégrée chez SIEMENS (le Biograph mMR ; examens IRM & médecine nucléaire en simultané) ; deux machines distinctes MR et TEP avec lit amovible de l’une à l’autre dans la même salle d’examen chez PHILIPS; un système trimodalités (TEP/CT + IRM) chez GE, comprenant un TEP/CT dans une salle d’examen, et une IRM 3T dans une salle voisine (table amovible, recalage rigide ou élastique). GE annonce cette année qu’il oriente ses travaux de recherche vers un projet de TEP/MR intégré (pas de date, ni de coût annoncés). En 2011 donc, pas d’évolution technique majeure sur les machines TEP/IRM existantes mais de nombreuses publications sur le sujet pour apporter des preuves cliniques de l’intérêt majeur de cette technologie : en neurologie (c’était le point d’entrée), mais très prometteur en oncologie (diagnostic des cancers tête-cou, du poumon, de la prostate et du sein). En effet on obtient l’image morphologique et fonctionnelle de l’IRM et l’activité cellulaire de la médecine nucléaire, la possibilité de fusion/recalage d’image, en un temps d’examens cours (environ 20 minutes), avec une qualité d’image sans compromis, sans la problématique de l’irradiation RX du CT. Le nombre de TEP IRM a évolué depuis 2010 : 17 installées dans le monde sur des sites universitaires de recherche clinique et plus rarement dans des centres privés de radiologie de routine, 7 en Europe, aucune en France. Le coût d’investissement (5 à 6 millions d’euro) reste un frein majeur, un espoir peut-être pour un équipement en France en 2012 via la prochaine et 2ème vague d’attribution de financement par les projets grands emprunts IHU, catégorie EQUIPEX ; il y a eu 6 dossiers TEP/MR déposés dans ce cadre.

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Les gamma caméras dédiées cherchent leur place : Certains constructeurs misent sur un marché prometteur de gamma caméras dédiées : gamma caméra dédiée cardiaque, gamma caméra dédiée sein et gamma caméra dédiée cerveau; ce type de gamma caméra permet notamment de réduire les temps d’examens, offre une meilleure sensibilité grâce à une technologie de détecteur volumique, avec une irradiation sensiblement réduite. Elles pourraient trouver leur place en France dans d’importants centres de médecine nucléaire pour compléter un parc de gamma caméra à usage général existant, ou bien en alternative à la mammographie ou à la mammo scintigraphie en ce qui concerne l’exploration du sein. A suivre … Offre industrielle : SPECT, machines hybrides, radi otraceurs & systèmes de production GENERAL ELECTRIC Beaucoup de nouveautés chez GE en 2011 avec : - La sortie d’une nouvelle gamma caméra à usage générale, la Discovery 615 - L’accent est mis sur les gamma caméras dédiées avec la sortie d’une gamma caméra dédiée sein, et les efforts de commercialisation de la gamma caméra dédiée cardiologie. - Les développements se poursuivent sur la technologie TEP/CT pour diminuer le temps d’examen et les irradiations (TEP et RX) ; c’est dans ce cadre que GE présente au RSNA 2011 un nouveau TEP/CT, le Discovery 710 (128 coupes) - Le développement des nouveaux radiotraceurs spécifiques (R&D sur ce domaine à travers la branche Mdx) Gamma caméra et SPECT-CT En matière de gamma caméra à usage général, notons la sortie de deux nouvelles caméras : une nouvelle simple tête (Discovery 615) qui peut p asser en double tête (Discovery 630), et peut aussi évoluer en SPEC T/CT sous la ref Discovery 670 . Cette nouvelle gamma caméra permet de diminuer les temps d’examens par deux, et permet l’accès au SPECT/CT en routine. GE présente cette année une nouvelle gamma caméra à semiconducteur dédiée sein (Discovery 750b) et met l’accent sur sa gamma caméra à semiconducteur dédiée cardio (Discovery 530c) présentée au RSNA 2010. Ces deux systèmes sont détaillés ci-dessous dans le paragraphe présentant les gamma caméras dédiées. TEP-CT Le nouveau TEP/CT de chez GE (Discovery 710) permet une réduction du temps d’acquisition à 10 minutes pour un corps entier, une irradiation FDG injectée divisée par deux, une réduction des doses RX d’un facteur deux grâce au logiciel de reconstruction itératif AZIR, une résolution spatiale jusqu’à 2mm grâce au logiciel « SHARP IR » ; il bénéficie de la technologie temps de vol pour une meilleure localisation des évènements. Il intègrera d’ici peu (2012) l’application Q.FREEZE permettant la synchro respiratoire TEP et CT, donnant accès à une meilleure image

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en atténuation, une meilleure quantification des lésions, donc un diagnostic plus précis et un meilleur contourage pour la radiothérapie (actuellement en fonctionnement et validation sur certains sites en France). Le Discovery 710 répond aux applications de type oncologie, neurologie, et maintenant cardiologie TEP/CT. En effet, adossé à un scanner 128 coupes, ce TEP/CT donne accès aux explorations cardiaques (fonction cardiaque, perfusion, épaississement, cinétique à travers le TEP, et calcification des artères coronaires à travers le CT). TEP-IRM En 2010 GE présentait un système trimodalités (TEP/CT + IRM), comprenant un TEP/CT dans une salle d’examen, et une IRM3T dans une salle voisine (table amovible, recalage rigide ou élastique). A ce jour il n’existe que deux sites dans le monde équipés d’un tel appareil (Zurich en Allemagne et un 2ème en Corée du Sud). GE annonce cette année qu’il oriente ses travaux de recherche vers un projet de TEP/MR intégré (pas de date, ni de coût …). Molécules et systèmes de production GE existe depuis déjà longtemps sur le marché des cyclotrons et modules de synthèse (détient 95% des parts de marché en France). La nouveauté 2011 est la volonté de GE de se positionner sur le marché des n ouveaux radiotraceurs spécifiques en partenariat avec certaine sociétés pharmaceutiques (ex AAA) ou en direct (travaux en cours, pas d’AMM à ce jour pour la distribution de traceurs en France) Consoles et serveur d’application Concernant les aspects consoles, serveur d’application et post-traitement avancés, GE présente au RSNA 2011 la nouvelle version 3.0 de sa console Xeleris dédiée gamma caméra ; cette année également, GE introduit le serveur Dexus ADW pour toutes les applications TEP/CT . En terme de nouvelle application avancée 2011, GE présente le logiciel de suivi thérapeutique PETVCAR spécifique oncologie (segmentation volumique semi automatique des lésions, quantification TEP et CT selon critères PERCIST et RECIST) PHILIPS A la suite des annonces fortes du RSNA 2010, les évolutions se portent davantage sur les parties logicielles (reconstruction et intégration dans le serveur d’applications). Gamma caméra et SPECT-CT Pas d’évolution dans la gamme qui se décline de la manière suivante : 1- Brightview : SPECT seul, sans CT, sorti en 2008 2- Brightview X : SPECT seul mais possibilité d’upgrader avec un CT 3- Brightview XCT : Inclut un scanner capteur plan, sorti en 2009

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Nouvelle version du software Fit (Full Iterative Technologie), logiciel de reconstruction iterative sur SPECT et SPECT-CT avec une meilleure résolution et une diminution des artéfacts dans l’imagerie lowdose. TEP-CT PHILIPS propose un nouvel appareil et une évolution importante du logiciel de reconstruction : - TF Select True Flight Select : Machine d’entrée de gamme associée à un Brillance 16 coupes qui remplace le Gemini TF Ready. - Astonish TF : Le logiciel de reconstruction, l’Astonish TF, permet à présent des reconstructions à 2 mm sur le corps entier Arrêt de commercialisation du Gemini GXL en 2011 car il n’intègre pas la technologie temps de vol. La gamme se décline donc ainsi :

- Gemini TF Select avec un scanner Brilliance 16 coupes, - Gemini TF avec un scanner Brilliance 16 ou 64 coupes - Gemini TF Ingenuity avec un scanner Ingenuity 128 coupes - Gemini TF big bore avec scanner de 85 cm d’ouverture pour les acquisitions

en position de traitement de radiothérapie (sein par exemple) Toutes les TEP-CT PHILIPS disposent de la technologie temps de vol : différentiation par la mesure du temps de vol possible grâce à l’électronique et la vitesse des cristaux à 495 picosecondes. TEP IRM Annoncé en 2009 et présenté au RSNA 2010, PHILIPS propose une acquisition séquentielle avec l’Achieva 3T couplé à son TEP temps de vol : l’Ingenuity PET-MR qui a été marquée CE fin 2010. A ce jour 7 installations : Mont Sinaï à New York, Université de Genève, Centre National de cardiologie à Madrid, Fzd (institut de recherche de DRESDEN), Université de Pusang en Corée du Sud, le Centre de PET Turku en Finlande, université de Cliveland) + 8 machines sont en commandes. Déroulement de l’examen : IRM pour acquérir l’image d’atténuation (4 minutes) puis rotation du lit d’examen à 180° pour l’acquisition TEP (10 minutes) puis si nécessaire l’examen IRM spécifique sur une région d’intérêt (nouvelle rotation du lit, durée dépendante de l’examen IRM). La partie IRM est améliorée par l’ IRM Achieva TX Multitransmit 3T qui apporte une meilleure qualité (la qualité d’image n’est plus influencée par la corpulence du patient et permet d’éviter les zones d’ombres liées à la 3T, et améliore l’image cardiaque). De nombreuses études cliniques sont en cours. PHILIPS compte exploiter les données des applications cliniques sur l’Ingenuity TP/MR pour savoir si celles-ci

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justifient le développement d’un équipement en acquisition simultanée sans dégradation des performances IRM et TEP temps de vol. PHILIPS informe également que toutes les Achieva installées peuvent être upgradées en TEP/IRM (mais ce type d’évolution semble difficilement applicable en France de part le régime des autorisations, par ailleurs techniquement cela suppose de nombreuses évolutions des locaux). Molécules et systèmes de production La société PHILIPS ne propose pas de cyclotron, ni de synthétiseur. En revanche, elle travaille pour développer des produits avec la société IBA notamment. Serveur d’application Le serveur d’applications Intellispace Portal intègre, à présent, toutes les applications de Médecine Nucléaire, imagerie en coupe et conventionnelles. SIEMENS Sur l’ensemble des modalités, Siemens poursuit le développement de ses solutions techniques en s’appuyant sur l’évolution des logiciels. Son axe de développement s’oriente toujours sur la réduction de dose tout en améliorant les détections . Sur le thème de la dose, tous les outils de radioprotection scanner se retrouvent sur les appareils de médecine nucléaire (logiciel de réduction dose (mAs) et protoocles care KV). Gamma caméra - SPECT CT La gamme Symbia reste identique : Symbia E : Système compact, double détecteur et système SPECT à angle variable Symbia S :Système double détecteur et système SPECT à angle variable, évolutif notamment vers les technologies SPECT/CT et IQ-SPECT Symbia T2 / T6 / T16 : gamma-caméra double détecteur à angulations variables avec un scanner Emotion 2, 6 ou 16 coupes ; offre une couverture plus importante pour les acquisitions du corps entier en oncologie, et permet des applications plus rapide en cardiologie) Siemens ne propose pas de gamma caméra dédiée, en revanche la diffusion de son module IQSPECT se poursuit : Le Module IQSPECT (Image Quality SPECT) annoncé au RSNA 2010, consiste en un jeu de collimateurs avec une focale sur le cœur. Après définition du centre de rotation sur l’organe exploré (le cœur) le système permet d’augmenter la sensibilité d’un facteur 4 (qui se répartie en dose et/ou en vitesse), en 6 minutes d’acquisition en moyenne. En 2011, une dizaine de modules ont été installés. Depuis sa sortie, des améliorations du logiciel de reconstruction ont été apportées : un temps de reconstruction diminué par deux, une plus grande pr écision sur la fusion et le recalage d’image avec le CT .

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Onco/Flash® : Flash3D est la solution de reconstruc tion itérative 3D pour le SPECT permettant une réduction de moitié le temps d’acqui sition ou la dose injectée tout en conservant la même qualité d’image . La,reconstruction iterative sur les scanners est annoncée mais pas encore déployée. Symbia Net est le serveur d’applications pour les gamma caméras développés en parallèle du serveur d’application multi modalités Syngo.via, 10 sites sont utilisateurs actuellement. Il sera à terme intégré dans Syngo.Via (2012 probablement). TEP /CT Les produits se déclinent en deux gammes : le Biograph true point 16 qui intègre le scanner Emotion 16 coupes et la gamme Biograph mCT qui intègre un scanner Definition AS 20, 40, 64 ou 128 coupes La gamme Biograph mCT se décompose de la manière suivante :

- Le Biograph mCT ultraHD composé d’un TEP Hd et d’un scanner 20 ou 40 coupes avec foyer flottant et une résolution isotropique de 0.33mm.

- Le Biograph mCT ultraHD true V équipée d’une 4ème

couronne de détecteurs - Le Biograph mCT ultraHD cardio avec un scanner 64/128 coupes et le gating

cardiaque - Modules disponibles sur la gamme mCT : - HD-PET : reconstruction Haute Définition isotropique 2x2x2mm uniforme dans

le champ de vue - True V: champs axial étendu à 22cm permettant des études dynamiques sur

un organe entier (poumon, cerveau), un seul pas de gating, et une amélioration de la productivité.

- HD Chest : annoncé au RSNA 2010, offre une alternative rapide aux méthodes de gating respiratoire conventionnelles. Au lieu de reconstruire 6 ou 8 phases distinctes comme les gating conventionnels, HD Chest analyse le cycle respiratoire et permet de reconstruire automatiquement une seule image optimisée en recherchant automatiquement une seule phase optimale qui présente le plus de statistiques avec le moins de mouvement. On passe alors de 25 minutes pour un gating 4D à 15 minutes environ pour un corps entier. Ce module est compatible avec les systèmes de gating Varian et Anzai. HD Chest est en cours de déploiement.

Au RSNA 2011, le Biograph mCT est présenté avec de nouveaux outils de contrôle qualité permettant d’assurer une plus grande reproductibilité des quantifications : Le contrôle qualité quotidien est effectué et enregistré à l’aide d’une carte de normalisation (normalisation de l’acquisition). L’acquisition est réalisée sur un fantôme cylindrique de germanium (durée d’environ 30 minutes). La carte de normalisation du jour enregistre les mesures pixel par pixel, et une comparaison par rapport à la carte de la veille est effectuée pour évaluer les déviances. Ce contrôle quotidien des détecteurs assure la qualité de la valeur mesurée du SUV sur le patient et améliore sa reproductibilité. Le contrôle de l’alignement temporel des blocs détecteurs TEP est effectué à partir du même fantôme. Cela permet de garantir la résolution temporelle du TOF. SMART PHS : lit spécialement conçu pour le Biograph, garanti sans flèche et permet d’obtenir un meilleur alignement des modalités TEP/CT

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Une nouvelle fonctionnalité offrant la possibilité de consulter à distance le poste d’acquisition est proposée. Ergonomie supplémentaire pour la gestion du flux de travail, elle donne ainsi la possibilité au médecin de voir l’évolution de l’examen. Evolution des détecteurs Optiso HD Les détecteurs OPTISO HD qui disposent d’une matrice de 400 x 400 (cristaux LSO brevet Siemens récemment tombé dans le domaine public) étaient utilisés pour des applications neurologiques et sont aujourd’hui applicables sur le corps entier . Il est à présent possible d’appliquer ces détecteurs à une zone, un pas de lit, comme par exemple pour le Thorax. La résolution volumétrique atteinte est de 87 mm3 (normes NEMA) Le temps de reconstruction des pas de lit est amélioré d’un facteur 2. Une programmation d’acquisition par pas variable est possible avec la reconstruction et la visualisation en temps réel de l’examen en cours, cela améliore le workflow du patient. Evolution du SUV Peak (critères PERCIST) avec de nouveaux outils de quantification qui s’appuient sur le principe suivant : autour du SUV max une sphère de 1 cm3 (plusieurs pixel chaud) est définie dans laquelle plusieurs valeurs de SUV sont mesurées et ensuite moyennées. Cette nouvelle technique de quantification a pour intérêt une meilleure fiabilité dans les valeurs mesurées et une excellente reproductibilité. Le logiciel SmartNeuro AC permet de réaliser une acquisition neurologique sans faire de scanner grâce à une correction d’atténuation construite à partir d’une modélisation CT du cerveau. Cette solution s’inscrit également dans la démarche d’optimisation de la dose. Le logiciel de quantification Senium est amélioré avec une nouvelle base de données de référence. TEP IRM Le Biograph mMR, conception unique d’un TEP intégré à une IRM 3T, présenté au RSNA 2010 a obtenu son marquage FDA en juin 2011. A ce jour, 9 machines sont installées dans le monde (3 USA, 4 Europe : 3 en Allemagne dont 1 dans une structure privée, 2 en Asie) Les potentialités se confirment : l’Université de Munich, premier site utilisateur du système, publie ses premiers résultats et démontre qu’il n’y a pas de compromis dans la qualité d’image en TEP et IRM (pas d’artefa ct). Le temps d’examen est d’environ 20 minutes : une première acquisition rapide est effectuée pour la calibration et la correction d’atténuation, ensuite une séquence morphologique, fonctionnelle et métabolique est lancée. Le temps d’acquisition correspondant à celui d’une séquence d’IRM. Perspectives d’applications : diffusion et perfusion, acquisitions simultanées TEP/IRM sur des zones molles et mouvantes au niveau du pelvis : prostate, applications sur le foie, suivi des chimiothérapies des patients, validation des stratégies thérapeutiques.

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Molécules et systèmes de production SIEMENS commercialise toujours ses propre modules de synthèse Explora et ses cyclotrons Eclipse. En France, un module de synthèse a été installé à Toulouse et est en cours de mise en service. En ce qui concerne les radiotraceurs, depuis début septembre 2011 SIEMENS a une AMM pour la distribution du Fluor , et deux cyclotrons fonctionnent à Evry Lys. Le réseau PET Net, réseau de distribution du FDG, est donc à présent fonctionnel en France. L’agrément de distribution et de production avec les laboratoires Lilly pour les traceurs de plaques amyloïdes (AV45 pour le suivi de l’évolution de la maladie d’Alzheimer) signe l’arrivée de SIEMENS dans le bio traceur . Pour les génériques : Au premier semestre 2012 Siemens devrait obtenir l’AMM pour le NAF, traceur OS (en PET). L’AF Coline, brevet Iason sera généricable en 2012/13 Pour les MIBR (Molecular Imagine Biotracer Research) entrant en recherche clinique dans l’année 2012 : Marqueurs HX4 (Hypoxique) en oncologie, Molécule K5 avec marqueur RGD pour la vascularisation des tumeurs, En cardiologie : Siemens développe un logiciel de quantification absolue de la perfusion au Rubidium (marqueur ne disposant pas d’AMM, autorisé dans les protocoles de recherche)) : le MBF ‘’Myocardial Blood Flow ‘’ Recherche pré-clinique SIEMENS est le seul acteur du clinique à être présent en recherche pré clinique (petit animal). La gamme Inveon se présente sous deux types de configuration : Inveon multimodality : un statif unique multimodalité avec Micropet, microspect et microCT Inveon avec statif couplé : Micropet associé au microspect CT Des améliorations sont apportées sur le logiciel d’analyse et de modélisation, tout en travaillant sur des petites doses (notamment pour les récepteurs neuro qu’il ne faut pas saturer) Nouveautés RSNA 2011 : station de post traitement compatible multimarques et intégration des modèles rats et souris. ; amélioration des analyses quantitatives et précision dans les courbes d’activités ; segmentation 3D, étude dynamique CT, synchronisation cardio et respiratoire ; amélioration des conditions physiologiques des examens (température,). Le parc Français s’étend sur des plateaux techniques des CHU, en lien avec les unités Inserm. Une dizaine de Pôles Imagerie s’équipent ou sont déjà équipés en systèmes pré clinique (toute marque confondue). Objectif des recherches : définir la molécule spécifique au cancer inoculé à l’animal pour le détecter ?

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Au-delà de l’oncologie, les activités de recherche en neurologie et cardiologie sont en forte croissance. Offre industrielle : les solutions SPECT et SPECT- CT dédiées à l’exploration cardiologique GENERAL ELECTRIC GE met l’accent sur sa gamma caméra à semiconducteu r dédiée cardio (Discovery 530c) ; sortie au RSNA 2010 ; ce type de caméra dédiée permettrait tout en réduisant le temps d’examen (de 3 à 5 minutes au lieu 10 à 20 min sur une gamma camera à usage général), une meilleure sensibilité, une meilleure résolution en énergie grâce au détecteur volumique et au cristal semi conducteur CZT, et réduction par 4 de la dose injectée (technicium ou talium). Ce type de caméra trouve sa place dans des gros sites de médecine nucléaire à orientation cardio en phase de renouvèlement d’une 2ème ou 3ème gamma caméra. A ce jour il existe 16 sites équipés en France avec ce type de matériel. A noter qu’il existe une version SPECT/CT de cette caméra (CT 570c), implantée principalement en Suisse et aux USA ; aucune installation en France à ce jour. SPECTRUM DYNAMICS / CYCLOPHARMA La caméra D-SPECT de SPECTRUM DYNAMICS a été présentée lors du RSNA 2005 et est commercialisée en France par la société Cyclopharma. A ce jour, hui systèmes sont installés en France : 7 en routine et 1 en test, un à Londres et plus de cinquante aux USA. La caméra D-SPECT est une avancée technologique permettant la réalisation d’une tomoscintigraphie de perfusion myocardique avec un gain de sensibilité pouvant aller jusqu’à 10 et une résolution spatiale double, comparativement à une caméra conventionnelle. Les points forts avancés sont : sensibilité, résolution spatiale, résolution en énergie, confort patient, faible encombrement, ergonomie du système informatique, fiabilité. Cyclopharma est surtout présent dans les produits radiopharmaceutiques avec la production et commercialisation de : - Le GLUCOTEP® (Fludesoxyglucose-(18F) ou 18FDG) : - Le PULMOTEC® (Creusets de graphite pour la préparation de Technegas pour inhalation): cette spécialité est utilisée avec le Générateur Technegas® pour explorer la ventilation pulmonaire. - Le NEPHROMAG® (Mertiatide) : cette trousse pour préparation radiopharmaceutique à visée diagnostique est utilisée dans l’exploration rénale et des voies urinaires.

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Offre industrielle : les solutions TEP & SPECT déd iées à l’exploration du sein pour dépistage du cancer Même si la mammographie RX reste le gold standard pour le dépistage du cancer du sein, les femmes nécessitant un examen secondaire peuvent bénéficier aujourd’hui d’une alternative à l’examen IRM, grâce aux progrès récents de l’imagerie moléculaire du sein : gamma caméra ou TEP dédiées sein. Ces équipements dédiés sein sont pour l’heure essentiellement implantés aux USA, mais ils auraient un fort potentiel de marché à l’international du fait du parc d’IRM réduit d’une part et de l’existence connue de certaines populations à sein dense pour lesquelles les solutions alternatives à la mammographie sont essentielles. DILON Société américaine, proposant une Gamma caméra simple tête dédiée sein (Dillon6800) associée à un traceur spécifique; cette technologie BSGI (Breast Specific Gamma Imaging) permet de détecter des lésions de l’ordre de 3 mm indépendamment de la densité des tissus, et assure une valeur prédictive négative (NPV) proche de celle de l’examen IRM ; irradiation de l’ordre de 15 à 25 mCi. GAMMAMEDICA Société Norvégienne proposant une gamma caméra double tête dédiée sein (Luma GEM MBI System (Molecular Breast Imaging)), équipée de détecteur CZT, capable de détecter des lésions de l’ordre de 1,6mm, avec une irradiation de l’ordre de 2 à 4 mCi (soit une irradiation proche de celle obtenue lors d’un examen de mammographie). En 2011, GAMMAMEDICA a publié sur la validation clinique de ses « low dose results », cf publication d’avril 2011 dans « journal of nuclear medicine » “Gamma Medica, Inc. and Mayo Clinic of Rochester, MN release the much anticipated preliminary results of a Low Dose Molecular Breast Imaging (MBI) Screening Study in Women with Dense Breasts”. GAMMAMEDICA souhaite rentrer sur le marché international en 2012 avec ce matériel. GENERAL ELECTRIC GE présente cette année une nouvelle gamma caméra à semiconducteur dédiée sein (Discovery 750b) ; ce type de caméra dédiée augmente la sensibilité et la detectabilité d’un facteur 3 (détection de lésions < à 5mm) ; cette caméra est une véritable alternative à la mammo scintigraphie conventionnelle pour le suivi des traitements, une meilleure stadification, et une meilleure optimisation des biopsies. Sortie en 2011, deux systèmes seulement de ce type tournent actuellement en routine (Brésil et Israël) ; le matériel vient d’obtenir le marquage CE en octobre 2011. NAVISCAN Outre les gamma caméra dédiées proposées par GAMMAMEDICA, DILON et GE, notons l’existence sur le marché d’une solution PEM (Positon Emission Mammography) ou Breast PET. Proposées par la société américaine NAVISCAN, elles produisent des images tomographiques de sein avec une résolution inférieure à 1,6mm (FOV 16 à 24 cm, haute résolution spatiale 1,6mm, temps d’examen de 4 à

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10 min maximum) ;cette solution est très répandue aux US, avec quelques installations ponctuelles en Amérique du Sud, Japon et Corée du Sud ; aucun système en Europe à ce jour. . Offre industrielle : les solutions SPECT dédiées à l’exploration du cerveau NEUROLOGICA La société américaine Neurologica créée en 2004 est située à Boston ; elle développe, fabrique et commercialise des solutions d'imagerie mobiles innovantes à l'attention des établissements de santé et cabinets privés à travers le monde. L’inSPira HD est un système d’imagerie mobile de technologie SPECT avec une résolution Haute Définition à 3 mm. Ce système est basé su la même architecture que leur scanner Ceretom, il dispose de deux demi cercles composés de capteurs transmettant l’image à des PMT. Ces deux demi cercles effectuent des rotations lors de l’acquisition des images tel un scanner, en effectuant un mouvement de type « colimaçon » afin de reconstruire une image 3D. Les détecteurs sont capables de voir des isotopes avec des énergies allant de 80 à 200 keV. Il est utilisé dans des cas cliniques tels que : l’épilepsie, Alzheimer, Parkinson, oncologie, et aussi bien en exploration neurologique adulte que pédiatrique. A ce jour, il y a une dizaine d’équipements dans le monde et ce depuis la création de ce produit en 2009. Offre industrielle : solutions logicielles de post traitement et serveurs d'applications indépendants En imagerie moléculaire la plupart des fournisseurs de solutions de post traitement indépendant présentés dans l’article sur les scanners proposent ou développent des applications en imagerie moléculaire. Les détails sur leur architecture réseau sont également présentés dans l’article Réseau et Cosnoles. OLEA et MEDIAN , sociétés françaises, sont en cours de développement de solutions de suivi oncologique. KEOSYS Keosys, société française, conçoit, fabrique et vend des solutions matérielles et logicielles, d’affichage, de diffusion multicentrique, d’archivage, d’analyse et d’interprétation de données d’imagerie médicales. 150 centres européens et américains sont équipés de leur solution IMAGYS pour la médecine nucléaire et la radiologie. IMAGYS Workstation constitue à la fois une station diagnostique ergonomique multimodalités et un terminal d’accès simple à des services web de partage et de

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diffusion d’examen. Le logiciel permet les reconstructions standards MPR, MIP 3D, permet des mesures en 2D et 3D, affiche les fusions d’image hybride TEP/IRM/SPECT/CT des différents constructeurs et affiche les différentes valeurs de SUV. MIRADA MEDICAL Mirada Medical est installée à Oxford et a pour objectif de proposer des outils d'analyse complets pour le diagnostic, la planification du traitement et l'évaluation de la réponse aux thérapies. Le logiciel XD3 dispose de tous les outils de quantification en TEP/CT et TEP/IRM, et prend en charge les protocoles standards tels que l'évaluation de réponse RECIST et PERCIST. Le suivi tumoral peut s’effectuer sur un nombre d’images clefs illimité. La dernière version du logiciel XD3 inclut une segmentation volumétrique CT en plus des outils pour CT / TEP et IRM / PET pour faciliter le suivi des réponses à la fois anatomiques et fonctionnelles. Mirada Medical propose également un logiciel d’analyse quantitative pour la perfusion myocardique en SPECT et TEP (Corridor 4DM) et un logiciel permettant la comparaison des zones d’activité cérébrale (NeuroQ). Les applications peuvent être livrées avec des architectures type client léger ou sous licence flottante ou par poste de travail. Elles s’intègrent également au PACS. TERARECON Société américaine crée en 1997, disposant d’une filiale en Europe et d’une présence en directe en France depuis 2 ans. Très présente dans les solutions de traitement d’imagerie en coupe (cf Articles « scanner » et « Réseau et Consoles »), elle propose également des outils pour l’imagerie moléculaire et inscrit clairement cette activité dans ses projets de développement. Les nouveautés 2011 :

- la Fusion volumique du VRT (rendu surfacique des images en 3D fusionnées).

- la Mesure de SUV volumique - 3 fusions chargeables simultanément pour comparaison de 3 examens dans

le temps. Les suivis avec les critères PERCIST + RECIST ne sont pas encore disponibles en imagerie moléculaire et sont planifiés pour l'été 2012. Cependant, aujourd'hui, il est possible de comparer jusqu'à 3 examens dans le temps pour faire un suivi oncologique et analyse visuellement la réponse tumorale.

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Conclusion L’équation médico économique laisse encore une place essentielle au développement du SPECT/CT en parallèle des TEP/CT et TEP/MR. Les démarches de standardisation des examens et des contrôles qualités doivent se poursuivrent pour rendre plus robuste l’exploitation de ces technologies. L’imagerie moléculaire est un domaine d’activité complexe s’appuyant sur des systèmes d’imagerie hybride aujourd’hui incontournables et sur la radiopharmacie. De fait elle bénéficie de toutes les évolutions apportées dans chacun de ces domaines, d’où des perspectives de progrès encore très prometteurs. Jusqu’ où ira l’imagerie hybride ? La double information est acquise, des projets à triple information (3 modalités intégrées en une) devraient voir le jour prochainement. En combinaison de l’imagerie hybride, nous attendons la sortie de belles avancées sur de nouveaux traceurs aujourd’hui en phase de recherche sur le petit animal.

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SCANNER

« Des scanners à dose et coûts maîtrisés »

Hélène Delaoustre*, Annabel Meunier **, * CH Cholet, ** GH Pitié Salpêtrière – Charles Foix Introduction Le Parc de scanners en France atteint aujourd’hui environ 1000 machines (y compris simulateurs). Le Marché du scanner aux USA et en Europe est en décroissance, mais il est toujours en forte expansion au Brésil, en Inde, et en Chine. La Chine comme fabricant et fournisseur de scanner (notamment par l’intermédiaire de la société Neusoft) ne se positionne pas encore sur le marché français faute de distributeur et de structure SAV associés. Le RSNA 2011 a montré deux axes de développement co ncernant la modalité scanner :

- Un repositionnement d’une gamme intermédiaire de scanners (16 et 64 coupes) pour mieux s’ajuster aux réalités économiques et aux besoins médicaux de routine : Toshiba (Aquilion 16 coupes RXLD et 64 à venir en 2012), Siemens (Perspective 64 barrettes 128 coupes), Philips (Ingenuity Core qui se décline en 64 et 128 coupes). Il y a peu d’innovation technologique sur ce créneau de machines, mais un développement sur la qualité de prise en charge du patient (work flow) et les applications avancées.

- La poursuite des travaux sur les scanners dits « haut de gamme » (scanners volumiques dynamiques) ; Toshiba (le One et le Prime) ; GE (Discovery 750HD) ; Philips (ICT256) ; Siemens (Définition flash). En 2011 les constructeurs se sont attachés à valider cliniquement (nombreuses publications) les applications inhérentes à ces technologies (multiénergie, amélioration des logiciels de reconstruction itérative, reconstructeurs plus rapides). Enfin les nouveaux logiciels de reconstruction itérative permettent une baisse très significative des doses qui se rapprochent selon les organes explorés de celles de la radiologie standard.

Le scanner se positionne clairement dans les actes interventionnels : La modalité scanner n’échappe pas à l’expansion des activités interventionnelles et participe au rapprochement entre radiologue et chirurgien. Sous cette modalité également, le radiologue devient thérapeute : en France on compterait environ 500 000 actes interventionnels. A ce jour ces actes sont essentiellement réalisés sur des scanners diagnostiques autorisés (très peu de scanners dédiés à l’interventionnel

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sont installés en France compte tenu du régime des autorisations). Pour accompagner le radiologue dans cette activité, les constructeurs proposent des outils de pilotage plus ou moins avancés du scanner disponibles directement dans la salle d’examen avec l’ensemble des reports vidéo nécessaires à la visualisation du geste en temps réel. Cependant, l’absence de cotation spécifique pour ces actes est un frein au développement de cette activité qui apporte pourtant une sécurité accrue de certains gestes de biopsie et d’ablation. De même que le radiologue entre dans le champ de l’interventionnel, le chirurgien s’approprie également la modalité d’imagerie par le biais des logiciels d’applications aujourd’hui disponibles qui offrent des outils de planification d’intervention chirurgicale de plus en plus précis (simulation d’ablation du foie, mesures des prothèses et valves). Le chirurgien est donc un interlocuteur supplémentaire à prendre en compte dans la diffusion de ces applications. Les chirurgiens disposent également d’outils de traitement d’image avancés développés par les fournisseurs de systèmes de navigation chirurgicale (fusion d’image 3D, seuillage, tractographie…). Des fournisseurs comme Brainlab et Medtronic développent de nombreuses solutions d’intégration des modalités d’imagerie dans leur concept, tant au niveau logiciel que physiquement dans les blocs opératoires en partenariat avec les équipementiers (solution d’implantation de scanners et d’IRM intégrés en bloc opératoire). L’émergence récente des scanners mobiles proposés par la société Neurologica est une illustration parfaite du déplacement de l’activité scanner en dehors des murs des services de radiologie. Sur l’aspect post-traitements avancés et serveurs d ’applications, on a constaté chez la plupart des éditeurs de logiciels, le développement d’outils logiciels de suivi oncologique du patient : outils d’aide au diagnostic, rapports automatisés avec quantification, dossier de suivi diagnostique et thérapeutique des patients selon critères RECIST (Reponse Evaluation Criteria in Solid Tumors) ou autres. Les serveurs d’applications multimodalités et multiconstructeurs s’imposent face aux consoles stand alone (sauf General Electric qui continue de proposer une solution mixte). La distinction entre la production d’image et le post processing est une réalité qu’il faut prendre en compte dans la gestion des projets. Hitachi est une bonne illustration de cette séparation car cette société ne dispose d’aucun système de post traitement et préfère s’appuyer sur des partenariats (TeraRecon). L’utilisateur final peut appréhender la problématique des applications avancées selon trois axes distincts :

- serveurs d’applications acquis en lien avec la modalité scanner (Intellispace chez Philips, SyngoVia chez Siemens, Dexus AW server chez General Electric (ou encore les solutions Vital Imaging avec le scanner Toshiba, les solutions Terarecon avec le scanner Hitachi),

- possibilité de s’orienter vers des fournisseurs de serveurs d’application

indépendants (TeraRecon, Intrasense, …)

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- il conviendra aussi d’étudier les outils logiciels de post traitements avancés disponibles chez les fournisseurs de PACS (cf article Réseau et Consoles)

Quoi qu’il en soit tous les serveurs d’applications proposés s’intègrent avec les PACS et RIS du marché (intégration contextuelle), mais attention aux coûts des ½ interfaces. Sur la thématique de la radioprotection du patient, un outil de suivi de la dose délivrée au patient va probablement devenir indispensable. Communément appelé le DACS (Dose Archiving and Communication System), cet outil arrive sur le marché par le biais de la modalité scanner, celle-ci étant la modalité la plus observée sur le thème de la dose. C’est donc dans cette partie que nous allons présenter cette nouvelle solution, véritable base de données de dose/examen/patient multimodalités, multimarques, via les solutions DAPECare et DOSEWatch. Offre industrielle : fournisseurs de modalités scan ners & serveurs d’applications associés GENERAL ELECTRIC Rappelons que depuis le 1er scanner GE sorti en 1978, la société continue de multiplier ses efforts en R&D sur le scanner ; 1000 chercheurs répartis sur sept pays, 700 brevets déposés, 7 sites de recherche (USA : développement sur le scanner haut de gamme Discovery, recherche fondamentale à New York ; Japon, conception des systèmes pour Optima et Brihghtspeed ; en France à BUC, développement des post-traitements avancés et serveurs; algorithmes spécialisés & interventionnel à Haïfa en Israël ; plateformes de post-traitements et algorithmes de recalage et simulation radiothérapie en Hongrie à Budapest et en Inde. Les orientations 2011 de General Electric sont axées sur :

- Le développement et la validation clinique (publications) sur la reconstruction itérative Veo présentée au RSNA 2010

- La consolidation du scanner haut de gamme GE Discovery CT 750HD en nouvelle version « Freedom Edition » comprenant des innovations majeures sur le cardiaque

- Une nouvelle édition sur la gamme Optima CT660 (64 barrettes/128 coupes)

La reconstruction itérative Veo annoncée en 2010 et installée sur sites cliniques en 2011 est venue étendre la puissance des reconstructions itératives à des applications nouvelles. Elle apporte une nouvelle dimension par rapport à la reconstruction itérative ASiR (sortie en 2008, basée sur la modélisation des causes du bruit, reconstruction 35 i/sec depuis 2009, équipe aujourd’hui tous les scanners de la gamme, et assure une réduction globale de la dose de 50%). Veo va beaucoup plus loin en modélisant la chaîne image dans tous ses composants, pour réduire encore la dose, et améliorer la résolution spatiale. Par exemple un examen poumon, le NRD = 8,5mSv, avec ASiR : 1mSv, avec Veo : 0,05mSv ; un examen abdomen/pelvis : NRD = 17mSv, ASiR : 3mSv, Veo : 0,5mSv. Mais en contrepartie Veo induit des volumes de reconstruction très conséquents, et réclame donc une

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unité de calculs dédiée ; par exemple un examen abdomen/pelvis demande un temps de reconstruction de 45 min. Cette année, les publications se sont multipliées sur Veo et ses intérêts de réduction de dose/pertinence diagnostique ; la vision de General Electric à deux ans est de proposer un serveur de reconstruction itérative Veo sur toute la gamme. Veo est aujourd’hui proposé et implémenté sur le scanner Discovery CT750 HD. La nouvelle version 2011 « Freedom Edition » sur Di scovery 750 HD propose des innovations majeures en cardiologie. L’enjeu du scanner cardiaque est d’améliorer la valeur prédictive positive tout en diminuant la dose et en rendant l’examen plus reproductible. Pour cela le triptyque résolution spatiale, outils de réduction de dose et amélioration de la résolution temporelle est capital. Le détecteur ultrarapide Gemstone permet d’atteindre des résolutions spatiales de l’ordre de 0.23 mm sur des examens corps entier, ASiR associé au mode pulsé permet de baisser la dose à 1 mSv . Jusqu’à aujourd’hui ces techniques basse dose n’étaient applicables que pour des patients au rythme cardiaque inférieur à 70 bpm. Le Discovery Freedom Edition inclut une technique d’analyse et de compensation des mouvements des coronaires permettant de réduire d’un facteur de 6 le flou cinétique, et donc d’atteindre une résolution temporelle de 29 ms à basse dose. Cette technique appelée « Snapshot Freeze » permettrait de prendre en charge des patients en mode pulsé jusqu’à 90 bpm et d’améliorer également la performance des acquisitions hélicoïdales sur des patients très arythmiques. La deuxième innovation 2011 de la version Discovery 750 « Freedom Edition » est l’imagerie spectrale étendue à l’imagerie cardiaque ; « Gemstone Spectral Imaging » qui consiste à synchroniser deux acquisitions de niveaux d’énergie distincts (commutation rapide des énergies dans le tube toutes les 0,3ms et 0,5ms, acquisition synchro en FOV de 50cm), ce qui apporte une optimisation du contraste naturel des organes et la décomposition en matériaux élémentaires (exemple : Mise en évidence de zones hypoperfusées dans le cas d’embolies pulmonaires par hyper sensibilité de l’iode, possibilité de caractériser les plaques d’athérome, d’analyser le contenu des lésions en oncologie…) Enfin, sont présentées cette année les innovations sur l’Optima CT660 (1ere machine installée en juillet 2010 en Europe) :

- Des fonctionnalités supplémentaires en réduction de dose : Modulation de dose aux organes sensibles ODM « Organ Dose Modulation », la collimation dynamique « Dynamic Z tracking » pour éviter l’irradiation supplémentaire avant et après les reconstructions hélicoïdales.

- Des fonctionnalités d’ergonomie supplémentaires avec la scopie temps réel, la possibilité de programmer un examen en urgence en quelques clicks en salle depuis l’écran du statif, une reconstruction de contrôle à 55 images/s (exemple : Un corps entier en 1s).

- Le pack haute résolution pour l’os et l’oreille (application des filtres adaptatifs du 750 HD à l’Optima CT660 pour une meilleure résolution spatiale sans besoin de post collimation).

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Présentation de la gamme de scanners : - Le Discovery CT750 HD, plateforme « imagerie spectrale » - La gamme des Optima 40mm, dits « scanner pour la polyvalence totale et

cœur » - La gamme des Brightspeed 20 mm, dits “scanner pour la qualité à coûts

maîtrisés pour les applications générales”

scanner Barrettes/

coupes tunnel générateur taille du détecteur Rotation multiénergie

logiciel itératif

vitesse recons

Discovery CT750 HD Freedom

64/128 70 cm 100 kW 40 mm - 912 cellules X-Y

0.35 s oui - Commutation ultra rapide kVp

ASiR 35 fps

Edition (Nouvelle edition Freedom RSNA '11)

Géométrie courte plus efficace

Gemstone 100 fois plus rapide vs. Détecteur conventionnel

29 ms résolution temporelle équivalente

0.3 à 0.5 ms différence

compatible Veo

Optima CT660 (Nouvelle édition DiVA RSNA '11)

64/128 70 cm 100 kW équivalent avec ASiR

40 mm - 912 cellules X-Y

0.35 s spiral / spiral possible

ASiR 35 fps

Géométrie courte plus efficace

Lumex - stabilité dans le temps vs. Dommage dû aux radiations

applications limitées

Brightspeed Elite

24/16 (50 équiv)

70 cm 70/88 kW équivalent avec ASiR

20 mm - 912 cellules X-Y

0.5 s non ASiR 16 fps

50 coupes

Géométrie courte plus efficace

Lumex - stabilité dans le temps vs. Dommage dû aux radiations

Optima RT 580

24/16 (50 équiv)

80 cm

60 (88 kW avec ASiR)/100 kW

20 mm - 912 cellules X-Y

0.5 s non ASiR 16 fps

Radiothérapie 50 coupes

Lumex - stabilité dans le temps vs. Dommage dû aux radiations

En termes de solutions de post-traitements avancés, General Electric propose une solution mixte : la console AW « DEXUS AW Workstation » ou le serveur d’applications multimodalités « DEXUS AW Server »; sorti en 2009, il y a aujourd’hui 50 installations serveurs DEXUS en France. Cette année, General Electric présente une nouvelle version du logiciel « ONCOQUANT », solution de suivi oncologique intégrée en fonctionnement multimodalités TEP/CT/IRM, qui présente aujourd’hui un rapport automatisé en quelques secondes selon les critères RECIST.

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désignation (nom) de l'application

domaine d'application

VEO Reconstruction

Modélisation complète chaîne image (premières installations 2011)

Amélioration de la résolution spatiale de 50% vs. rétroprojection filtrée (intrinséque à la technique de reconstruction, pas un effet secondaire comme les techniques modélisant le bruit où des filtres plus durs peuvent être employés) Réduction de la dose au niveau des examens conventionnels pour certaines procédures (ex: poumon 0,05 mSv)

Edition Freedom sur Discovery CT750 HD

Nouveauté 2011

Snapshot Freeze: Compensation du mouvement des coronaires pour scanner patients à rythme cardiaque élevé ET mode pulsé (résolution temp: 29 ms) GSI cardiac: Imagerie Spectrale sur le myocarde pour étude de la perfusion et sur les coronaires pour soustraction du calcium et étude de la plaque

Edition DiVA sur Optima CT660

Nouveauté 2011

Dose: modulation de dose aux organes, collimateur dynamique Interactivité: programmation en urgence depuis le statif, fluoroscopie basse dose interventionnel, Tracking du bolus par ROI, etc… Velocité: Pitch étendu à 1,53 pour scanner TAP en 5s, reconstruction à 55 fps pour prévisualisation images Adaptation Ultra Haute Résolution: Filtres ultra haute résolution pour os / oreille sans post-collimation (vitesse acquisition, pas de surcroit de dose)

Logiciel Oncoquant 2

Nouveauté 2011

Une seule solution permettant le suivi des lésions dans le corps entier avec: Segmentation lésions et CAD poumon, recalage et suivi automatique des lésions sur 3 modalités (CT, MR, TEP) et sur un nombre illimité d'examens , rapport standardisé suivant critères morphologiques (RECIST, CHASON, etc…)

HITACHI

La société Hitachi a axé ses efforts 2011 sur la co mmercialisation du scanner 64 coupes Scenaria sorti fin 2010 en France. Sur les aspects serveur d’application et post-traitements HITACHI renforce son partenariat avec la société TeraRecon en Europe .

La Filiale France Hitachi compte 70 personnes ; pour les aspects Services/SAV Scanner et IRM, Hitachi a mis en place en France une structure de 5 (bientôt 6) techniciens spécialisés et 2 ingénieurs d’application, qui s’appuie si besoin sur un Support Européen basé à Dusseldorf (plateforme support technique, stockage de pièces, centre de formation) En 2007, Hitachi avait sorti la gamme Eclos (4, 8 et 16 coupes). Toutefois ces scanners n'entraient pas dans la classe 3 sur le marché français (< 50 kW). En mars 2010, Hitachi lançait officiellement le Scenaria (64 coupes) sur le marché européen à l’occasion de l'European Congress of Radiology (ECR), à Vienne. Il s'en suivait le lancement sur le marché international puis américain. A ce jour, Hitachi a installé 80 Scénaria dans le monde (dont 70% au Japon), dont 10 sont installés en Europe (5 en France). La FDA vient de donner son autorisation en juillet 2011. Depuis cette date Hitachi compte déjà une dizaine de commande en provenance des USA.

Ce scanner de tunnel de 75 cm de diamètre est équipé d'un générateur de 72 kW, d'un tube Varian de 7,5 MHU, de 64 détecteurs sur 40 mm en z, vitesse de rotation 0,35 sec, vitesse de reconstruction de 20 à 35 images/s (option). Un déplacement latéral de la table est disponible en option pour permettre le positionnement du cœur au milieu du cône

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d'acquisition, d'obtenir ainsi une meilleure image et de réduire la dose d'irradiation. Deux types de reconstructions sont disponibles : la reconstruction itérative IntelliIP qui permet une diminution de la dose de 50 % ou la rétroprojection filtrée IntelliEC. Hitachi concentre ses efforts sur la partie acquisition ; l’adaptative Filter vient compléter les multiples dispositifs permettant de réduire la dose concernant les aspects serveur d’applications et logiciels de post traitements avancés Hitachi a fait le choix d’un partenariat avec TeraRecon (partenariat né aux USA il y a plusieurs années et étendu ensuite en Europe).

Pour l’année 2012, HITACHI annonce une version 128 coupes du Scenaria et une évolution soft sur logiciel de reconstruction itéra tive IntelliP.

Des évolutions logiciels seront disponibles sur les versions 2012, avec notamment : CT Dose Check : Dispositif de sécurité permettant à l’opérateur d’être averti, avant le lancement des rayons X en cas de dépassement des NRD.

Cardiac Conductor : Analyse automatique de physiologie cardiaque du patient permettant une adaptation automatique des paramètres d’acquisition.

Cardio Harmony : Permet de sélectionner la meilleure phase de reconstruction cardiaque MARS : Algorithme de reconstruction pour la réduction des artéfacts métalliques

NEUSOFT

Neusoft est une société chinoise de 20 000 employés dans le monde (Chine, Asie, Amérique du Nord, Europe), leader dans le domaine de la prestation de solutions et de services IT (médical et autres), et fabricant de modalités CT, MR, PET, XRay, US, Accélérateurs, PACS, automates de biologie, solutions de monitorage. 15% de l'activité de la société est dédiée à la division médicale et Neusoft est le 4ème fournisseur de scanners en Chine en 2009.

La gamme se compose d'un scanner 2 coupes et d'un scanner 16 coupes, le NeuViz 16, construit en Chine suite à une Joint Venture avec Philips. Cet appareil a reçu le marquage CE en mars 2010; caractéristiques : générateur 50 KW, détecteur PHILIPS, logiciel itératif “iterative Bone” qui permet des réduction de dose de 50%, reconstruction à 20i/sec. A ce jour Neusoft a installé 40 scanners en Europe, mais aucun en France faute de distributeur et de structure de Service. Nouveauté RSNA 2011, NEUSOFT présente son nouveau scanner 64 coupes, le NeuvViz 64 (générateur 80 KW, qui sera équipé d’un nouveau logiciel itératif “Clearview IR” disponible en mars 2012). Ce nouveau scanner démontre la volonté de NEUSOFT de s’impliquer fortement sur le marché du scanner. En France, NEUSOFT est toujours à la recherche d’un distributeur.

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PHILIPS Dans la continuité du RSNA 2010 et sous le concept d’Imagine 2.0, Philips présente des évolutions en terme de calculateurs de reconstruction itératif et la sortie à l’occasion de ce RSNA 2011 du scanner Brillance Ingenuity Core 64. Nouvelle version Ingenuity en version 64 coupes : Ingenuity Core 64 . L’Ingenuity core 64 est conçu sur la même plateforme que l’Ingénuity 128 présenté en 2010, détecteurs (grille antidiffusante), tube, générateurs et calculateur communs. Le 128 est adressé à l’activité cœur avec un temps de rotation 0,4 s, l’Ingenuity 64 est adressé à une activité oncologique, vasculaire et dispose d’un temps de rotation 0,5s (rotation par courroie). Evolution du Brillance MX 16 (fabrication en chine en Joint Venture avec Neusoft): Le MX 16 évolue vers la version MX16 Evo . Cette évolution intègre :

- Un nouveau calculateur RapidView qui permet de traiter jusqu’à 20i/s (6 à 10 i/s dans l’ancienne version).

- Le mode ASTR (Adaptive Spirale Technologie Reconstruction) permettant d’étendre le pitch jusqu’à un facteur 3 sans dégrader la qualité d’image.

- L’algorithme MAR (Metal Artefact Reduction) utilisé pour diminuer les artéfacts métalliques

Présentation de la gamme des scanners Brillance :

Modèle Coupes/ Barrettes

Couverture Rotation Résolution Tunnel Générateur Multi énergie

Destination

Ict 256 256 (foyer flottant sur l’axe z)/128

8 cm 0,27s 0,21 mm 70 cm 120 kW Disponible sur avec deux rotations

Perfusion avancée Cardio avancée Bi-énergie…

Ict SP 128(foyer flottant sur l’axe z)/64

4 cm 0,3s 0.21mm 70 cm 80 kW Disponible sur avec deux rotations

Cardio avancée Bi-énergie…

Ingenuity 128

128 ( foyer flottant sur l’axe z)/64

4 cm 0,4s 0,21 mm 70 cm 80 kW NA Cardio Onco. vasculaire..

Ingenuity Core 64

64 ( foyer flottant)/64

4 cm 0,5s 0.21 mm 70 cm 80 kW NA Onco, vasculaire…

Brillance CT 64

64( foyer flottant)/64

4 cm 0.5 s 0.21 mm 70 cm 60 Kw NA Générale (hors cardio)

Brillance RT CT 16

16/16 24 mm 0.4 s 85 cm 60 Kw NA Radiothérapie

Brillance CT 16

16( foyer flottant)/16

24 mm 0.5 s 0.21 mm 70 cm 60 Kw NA Générale…

Mx16 Evo

16/16 24 mm 0.6s 0.33 mm 70 cm 50 kW NA Générale…

Le logiciel de reconstruction iteratif iDose4 (20 images/s) disponible depuis 2010 est présenté avec un nouveau calculateur pour reconstruire chaque examen en moins d’une minute. Ce nouveau calculateur avec iDose4 est à présent disponible sur tous les appareils de la gamme (sauf pour le MX 16).

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En projet, une évolution d’iDose4 est en cours : l’IMR s’appuiera sur un autre modèle de calcul (fin de l’utilisation du modèle hybride rétroprojection filtrée) et un nouveau calculateur. Sa commercialisation est prévue d’ici 12 à 18 mois. L’objectif affiché est de reconstruire 90% des examens de routine en moins d’une minute. Pour les versions Ingenuity, l’interface d’acquisition intègre :

- La solution R.D.S (Result Driving Scanning) - RSNA 2010 : simplification de la programmation d’acquisition où le manipulateur définit un index de bruit et une qualité d’image, le logiciel établit automatiquement les paramètres d’acquisition et le niveau d’itération.

- La solution SyncRight - RSNA 2010 : intègre l’interface des injecteurs (Medrad pour l’instant) dans les protocoles d’acquisition.

Ces solutions R.D.S/SyncRight seront disponibles pour les autres appareils de la gamme dans le 1ier semestre 2012. Le nouvel algorithme O-MAR (Orthopédique, Métal Artefact Réduction), disponible à partir de ce RSNA 2011 et proposé sur toute la gamme, permet de supprimer les artéfacts métalliques des prothèses de hanche. Il répond à l’évolution des besoins cliniques liée au vieillissement de la population. Pour le Brillance 64, Philips prévoit de le repositionner financièrement pour diminuer l’écart financier entre un 16 coupes et un 64 coupes. Evolution du serveur d’application : Intellispace Portal Les capacités d’Intellispace Portal sont étendues en devenant compatible multi modalité set multi constructeurs y compris pour les logiciels d’applications avancées (toutes développées par Philips). Ainsi 100% des applications scanners, 100% des applications en médecine nucléaire et 80% en IRM (manque : spectro, cartographie, et diffusion) sont intégrées. L’intégration contextuelle est possible avec tous les PACS. Différentes architectures de serveur sont proposées :

- iX ISP (entre 3 et 5 000 images) : post stand alone (mini serveur), disponible au 1ier semestre 2012 pour remplacer à terme la console EBW

- ISP DX (10 000 images) : destiné à un département de radiologie - ISP HX (30 000 images) : destiné à un mono établissement disposant de plusieurs

modalités imageries en coupe - ISP EX (60 000 images) : destiné à un ensemble d’établissement.

A terme, le PACS Intellispace intégrera Intellispace Portal. Evolution en Imagerie Spectrale – Multi énergie : Les détecteurs bi-couche sont toujours en étude clinique et non commercialisés. Les nouveaux détecteurs du futur, sont à l’étude pré-clinique sur le petit animal depuis 3 ans. Le fonctionnement est basé sur l’utilisation de nouveaux agents de produit de contraste composés de nano-particules qui permettront de caractériser et différentier jusqu’à 8 familles d’énergie (comptage de photons). L’objectif recherché

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est d’atteindre un niveau de dose toujours plus faible tout en conservant un haut niveau de résolution. SIEMENS A l’occasion de ce RSNA 2011, Siemens propose un nouveau scanner et une évolution de sa gamme Definition AS qui répondent à la fois à la tendance de réajustement de la technologie aux besoins cliniques et aux contraintes financières (SOMATOM Perspective), tout en proposant des nouveautés technologiques avec notamment une évolution des détecteurs (SOMATOM Definition Edge). Perspective : Scanner polyvalent répondant à tous les besoins de routine, 128 coupes, 64 barrettes (foyers flottant en axes x,y et technologie IVR) , permettant de faire du cœur et bénéficiant de la 2eme génération de reconstruction itérative : SAFIRE. Il dispose d’un tunnel de 70cm, plus étroit que la gamme Definition. Le temps de rotation est de base à 0,6s , 0,48s en option. La vitesse de couverture volumique: 38,4 mm taille du détecteur x 1,5 / 0,6 = 9,6 cm/s à qualité d'image maximale Dans la gamme, le Perspective se positionne entre le 64 coupes et le 128 Definition AS à moindre coût. Ce scanner sort avec quelques nouveautés exclusives :

- L’IVR : Interleaved Volume Reconstruction, modèle d’interpolation des coupes.

- Pour le cœur : un mode d’acquisition sur 140° est proposé (iTRIM). Basé sur le calcul iteratif, il permet de réduire la résolution temporelle. Le temps de rotation à 0,39s appliqué au prorata de l’angulation faite, la résolution temporelle atteinte est de 195 ms (vitesse de rotation 0,48s, en acquisition mono segment 180° à 240 ms, pour une acquisition à 140° la résolution temporelle tombe à 195 ms).

- eMode, module d’optimisation exclusif des protocoles du scanner permettant d’augmenter les performances de la machine.

Un module interventionnel biopsie est disponible mais pas le module 3D disponible uniquement sur le Definition AS. Definition Edge : Elargissement de la gamme Definition AS, le Edge est un 128 coupes pour lequel la principale amélioration réside dans la modification des détecteurs au niveau de l’électronique permettant de diminuer le bruit (le matériau de détection reste identique). La nouvelle architecture du détecteur qui passe au circuit imprimé répond à l’objectif de réduire le bruit lié à l’électronique et d’améliorer la résolution spatiale en diminuant l’effet dit de Cross Talk. Temps de rotation : 0,28 s comme le Flash. Equivalent à une coupe de 0,5 mm sans l’augmentation de dose liée à des tailles de détecteurs plus fines.

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La résolution isotropique passe d’une taille de voxel de 0,33mm à 0,3 mm. Toute la gamme Definition AS et Definition Flash installée peut être upgradée avec cette architecture de détecteur, mais pas le Perspective. Présentation de la gamme de scanners :

Modèle Coupes/ Barrettes

Couverture Rotation Résolution Tunnel Générateur Multi énergie

Destination

Définition Flash

2 x 128 (2 foyers flottants sur z)/ 2X64

3,84 cm 0,28s 0,3mm (0,24mm avec zUHR)

78 cm 2x 100kW Bi-tube Cœur et perfusion ++++

Definition Edge 128

128 (foyer flottant x,y,z)/64

3,84 cm 0,28 s 0,3mm (0,24mm avec zUHR)

78 cm 100kW Oui, monotube

Caractéristiques du 128+ Cœur (+++)

Définition AS 128

128 (foyer flottant x,y,z)/64

3,84 cm 0,33s / 0,30s en option

0,33mm (0,24mm avec zUHR)

78 cm 80 kW, 100kW en option

Oui, monotube

Caractéritiques du 64 + Cœur et perfusion (++)

Perspective 128

128 (foyer flottant X,Y) + IVR technologie/ 64

3,84 cm 0,6s / 0,48s en option (0,39s avec iTRIM)

0,33mm

70 cm 90kw (IR technology)

non Polyvalent + Cœur

Définition AS 64

64(foyer flottant x,y,z)/32

1,92cm 0,33s 0,33mm (0,24mm avec zUHR)

78 cm 80 kW, 100kW en option

Oui, monotube

Caractéristique du 40 + Cœur et perfusion

Définition AS 40

40(foyer flottant x,y,z)/32

1,92cm 0,33s 0,33mm (0,24mm avec zUHR)

78cm 80 kW Oui, monotube

Caractéristiques du 20 + Foyer flottants x,y,z sur 20 barrettes, haute résolution(zUHR= 16x0,3mm) pour os, rochers, ostéo

Définition AS 20

20(foyer flottant x,y,z)/ 32

1,92cm 0,33s 0,33mm

78 cm 80 kW Oui, monotube

polyvalent, avectunnel ouvert, vitesse de rotation de 0,33s/tour et un générateur de 80kw

Definition AS OPEN (40 et 64)

40et 64 / 32 1,92cm 0,33s 0,33mm

80 cm 80kw Oui, monotube

Radiothérapie

Emotion 6 et 16

6 et 16 /24 1,92cm 0,5s 0,33mm

70cm 50kw non scanner polyvalent,

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Les points communs pour les appareils sont : - 2 canaux d’acquisition derrière chaque détecteur - le même matériau de détection, Ultra Fast céramique, quelque soit le scanner - un pitch à 1,5 sans perte de qualité d’image - Le logiciel de reconstruction itératif SAFIRE sauf pour la gamme Emotion qui

dispose de l’IRIS. Les nouvelles applications avancées : Le CAD embolie pulmonaire . Intégration des logiciels double énergie (thorax intégré dans oncologie CT, angioscan double énergie va être intégré dans les modules vasculaire) Evolution de l’Oncologie CT : Possibilité de charger jusqu’à 8 examens dans le temps et le diamètre RESIST 1.1. Plateforme unique pour le Thorax, lésion hépatique, lymphatique Serveur et console : Siemens arrête la commercialisation les consoles de post traitement. Désormais, seul le serveur Syngo Via est proposé. Syngo Via integre 100% des applications scanner, IRM (sauf spectro) et TEP (Symbia Net, serveur d’application des SPECT est prévu d’être intégré à SyngoVia courant 2012). Toutes les applications sont développées par Siemens. TOSHIBA La société Toshiba propose toujours deux grandes familles de scanner : - Les scanners dits « volumique dynamique » ; acquisition volumique qui permet

une imagerie dynamique. Le Prime (lancé à l’ECR 2011) vient compléter dans cette gamme le One déjà présent depuis 3 ans : seul appareil aujourd’hui permettant une acquisition à 0,35sec/rotation sur 16cm en une rotation.

- Les scanners multicoupes ; c’est la gamme Aquilion 16 et 64 barrettes (qui permettent du 128 coupes)

Points communs à la gamme : Taille des détecteurs commune : 0,5 mm Quantum 5 ; Tube : Megacool ; Générateur commun 60 kW en standard (72 kW en option) jusqu’au 128 ; Collimation active (Active Collimation) ; CT Hybrid (pour le One et le Prime) : récupération de l’énergie cinétique dans des condensateurs pour réalimentation dans un second temps permettant une diminution de 30% de la consommation globale de l’appareil ; les outils de réduction de dose : logiciels itératifs AIDR+ sorti en 2010 (évolution de AIDR), et le nouveau logiciel AIDR3D sorti en 2011 , non FDA à ce jour mais disponible en Europe depuis septembre 2011. Présentation de la gamme de scanners :

scanner Coupes/ barrettes

couverture tunnel générateur détecteur rotation multiéne

rgie logiciel itératif

vit de reconst

Aquilion RX 16/40 32mm 72cm 60KW Quantum

V 0,5 non AIDR 3D 16i/s

New 2011 0,5mm

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Aquilion 32 32/64 32mm 72cm 60KW Quantum

V 0,4 non AIDR 3D 28 i/s

0,5mm

Aquilion 64 32/64 32mm 72cm 60KW Quantum

V 0,4 non AIDR 3D 28 i/s

72(option) 0,5mm 0,35

(option)

Aquilion CXL 128/64 32mm 72cm 60KW Quantum

V 0,4 non AIDR 3D 30 i/s

New2011 72(option) 0,5mm 0,35

(option)

Aquilion PRIME

160/80 40mm 78cm 72kw Quantum

V 0,35 oui AIDR 3D 30 i/s

New 2001 0,5mm En hélice

Aquilion ONE 640/320 160 mm 72cm 72kw Quantum

V 0,35s oui AIDR 3D 30 i/s

0,5mm Wide

volume

Le logiciel itératif AIDR3D traite en itératif le volume complet (en x, y, z) dans l’espace données brutes et images. Dans un premier temps le système analyse, compte tenu des paramètres de l’acquisition et de la morphologie de chaque patient le bruit électronique et le bruit quantique (détecteurs) et réduit ceux-ci grâce à la modélisation et aux modèles statistiques. Ce procédé permet aussi de réduire considérablement les artéfacts liés au durcissement du faisceau ainsi que ceux générés par le présence de matériel métallique. Dans l’espace image les comparaisons itératives avec des modèles anatomiques optimisés assurent la conservation de la résolution en contraste tout en améliorant la résolution spatiale. La réduction de dose peut atteindre 75% (L’opérateur fixe un niveau de bruit souhaité, une qualité d’image puis l’AIDR 3D propose compte tenu de la morphologie du patient les paramètres d’acquisition). L’évolution de l’AIDR (depuis 2009) en AIDR 3D est possible avec le même reconstructeur pour les scanners de moins de 3ans. La vitesse de reconstruction jusqu’a 50i/s est maintenue avec l’AIDR 3D.L’AIDR 3D est disponible sur l’ensemble de la gamme Aquilion de 16 coupes au 640 coupes. Les scanners volumiques dynamique (l’Aquilion One : 320 rangées de détecteurs, 640 coupes/rotation ; et le Prime : 80 rangées de détecteurs, 160 coupes/rotation) ainsi que l’Aquilion CXL 128 disposent tous de l’algorithme « Cone exact » développé sur l’Aquilion One qui permet de s’affranchir de l’effet de cône (brevet Toshiba). Ce nouvel algorithme intègre les projections non seulement dans l'axe xy mais aussi leurs positions sur l'axe z. Cela offre la possibilité de décomposer dans le volume de projection deux angles de vue différents et d'améliorer ainsi la résolution spatiale de 30%. Les avantages de cette nouvelle génération de scanners volumique dynamique sont multiples : Pour les applications existantes :

- Etude du cœur : diminution de plus de 80% de la dose délivrée au patient : passant de 4-15 mSv à 0,5-2 mSv

- L’acquisition cardiaque étant réalisée sur un ou deux cycles (contre 4 à 5 sur les 128coupes) permet de s’affranchir en grande partie des problèmes liés aux troubles du rythme ainsi qu’aux fréquences cardiaques élevées.

- La quantité de produit de contraste iodé est divisée par 2 dans toutes les indications cardio-vasculaires

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- En pédiatrie : obtention du thorax ou de l’abdomen de l’enfant en une seule rotation soit 0,35s(acquisition à l’aide d’une poire en salle d’examen) ne nécessitant plus de sédation.

- Accès à la bi-énergie - Cette innovation permet aujourd’hui d’accéder à de nouvelles explorations

jusqu’alors impossible en scanner : l’étude dynamique et fonctionnelle. - Acquisition multiphasique et imagerie de perfusion : myocarde, poumons,

Oncologie, AVC… - Mode angiographique dynamique(DSA) qui permet d’obtenir les

informations identiques à l’angioprahie numérisée - Acquisition dynamique : Ostéo-articulaire, poumon (EFR)…

La body Perfusion : Le recalage des volumes acquis est nécessaire compte tenue de l’impossibilité de faire l’acquisition en une seule apnée. Toshiba a développé pour s’en affranchir un recalage élastique : l’ensemble des volumes se recalent par rapport à un volume de référence pour que les courbes de densité correspondent à la même région d’intérêt. La couverture anatomique sur une seule rotation offre des acquisitions iso phasiques et les intérêts diagnostiques de l’imagerie de perfusion sont actuellement évalués et ont déjà fait l’objet de quelques publications en particulier en oncologie. La Bi-energie est réalisée sur l’Aquilion One par deux rotations successives à 80kV et à 135kV et sur le Prime en mode hélicoïdale avec basculement des KV lors du passage du tube sur la face antérieure du patient (interruption des rayons X) Application démontrée aujourd’hui pour la détermination de la nature chimique (Acide urique ou calcique) des calculs rénaux. En Work In Progess : différentiation tissulaire, (exemple en vasculaire : différentiation plaque fibreuse ou lipidique, diminution des artéfacts métalliques, …). désignation (nom) de l'application Domaine d’application Bi energie new 2011 sur l'Aquilion PRIME Body perfusion Oncologie new 2011

Endovasculaire stent planning modélisation des stents aortiques

new 2011

En ce qui concerne les scanners multi coupes (16 et 64 barrettes), la gamme évolue : l’Aquilion 16 est remplacé par le nouveau scanner Aquilion RX (présenté aux JFR 2011, disponible depuis septembre 2011) ; il accepte les reconstructions avec l’AIDR 3D et intègre la collimation dynamique. L’Aquilion 64 sera bientôt remplacé par le nouveau scanner Aquilion 64 CXL(disponible en mars 2012). Toshiba aura ainsi sur ces deux année 2011 et 2012 remplacé l’ensemble de sa gamme scanner. Sur l’aspect serveur d’application et logiciels de post-traitement avancés, la nouveauté 2011 est le rachat effectif de la société Vital Imaging par TOSHIBA en 2011.

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TOSHIBA avait déjà fait l’acquisition de la société Voxar en 2009, lui permettant de développer un pole de recherche à Edinburgh : Toshiba Médical Visualization Systems Europe. Cela qui montre la volonté de TOSHIBA de s’implanter fortement et de répondre aux attentes du marché européen. Le serveur d’application Vitrea Enterprise Suite (V ES) devient multi modalités : écho, IRM, radio numérique et CT depuis la rentrée 2011.L’interfaçage est possible avec les PACS et les RIS du marché ; architecture multiserveurs. La Nouvelle version 6.2 est présentée au RSNA 2011 :

- L’intégration de la solution de fusion d’images Mirada « Fusion 7D » est encore améliorée (fusion des images d’ IRM, en complément des fusions d’images (CT et PET CT déjà disponibles). Contourage automatique des hyper fixations basé sur le SUV (Standard Uptake Value) : évaluation de la captation des radionucléides, et suivi oncologique.

- Segmentation hépatique « Liver rejection », quantification des tumeurs avec l’intégration des critères RECIST et WHO pour l’analyse et le suivi des lésions hépatiques, intégrant un outil de simulation d’hépatectomie.

- Pour la chirurgie aortique de l’abdomen, outil « stent planning aortic » qui permet une segmentation de l’aorte et la planification de pose de stent

- Dans le protocole Polygone de Willis : mise en place d’une segmentation automatique du Polygone de Willis et du tronc supra aortique.

- En otéoarticuliare, rendu arthroscopique « arthroscopie virtuelle » - Coloscopie virtuelle en évolution avec la vue du colon en déroulé - iCAD de chez Veralook(CAD colon) intégré depuis l’été 2011 - Body Perfusion = « Full organ Perfusion » ; nouveauté 2011 : création du

protocole pulmonaire, hépatique et myocardique, avec visualisation en 2D et 3D.

MEDICVISION – solutions logicielles de reconstruction itérative pour images CT Société Israélienne créée en 2006, spécialisée dans le développement et la vente de solutions logicielles clé en main pour Scanner ou PACS multimarques. Son premier produit SafeCT propose un algorithme de reconstruct ion itératif pour modalité CT à partir des images Dicom, GiRR 3D (Generic iter ative Reconstrution in 3D). MedicVision a des projets en partenariat avec les constructeurs de modalités ou fournisseurs de PACS, mais peut intervenir directement chez le client utilisateur qui aurait le souhait de faire évoluer une ancienne machine (amélioration de la qualité image, réduction de dose). Au RSNA 2011, MedicVision annonce l’obtention de l’agrément FDA et du marquage CE depuis février 2011 ; ses produits restent peu répandus en Europe et en France à ce jour faute de distributeur. NEUROLOGICA – solutions d’imagerie mobiles La société américaine Neurologica créée en 2004 est située à Boston ; elle développe, fabrique et commercialise des solutions d'imageries mobiles innovantes à l'intention des établissements de santé et cabinets privés à travers le monde.

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Les fondateurs de la société disposent d’une expérience et d’un savoir-faire en terme de conception, développement et fabrication de différents systèmes d'imageries, issus des domaines des ultra-sons, CT scanner, SPECT, PET, RadioThérapie ou IRM. Le CereTom, scanner tête et cou (adulte) / corps entier (pédiatrie) 8 barrettes (1,25 ; 2,5 ; 5 et 10 mm), est le premier né de cette combinaison de compétences. Mis sur le marché en 2005, il est principalement destiné aux services de Soins Intensifs, des Urgences et des Salles d'Opérations. Ce scanner, malgré sa petite taille (1,55 ht x 1,34L x 0,73 ép), atteint des performances avoisinant celles d'un scanner fixe sans nécessité d'installation en salle dédiée. En outre, il dispose d'éléments de fabrication à la pointe de la technologie actuelle et permet ainsi d'acquérir des images de très haute qualité au regard de la puissance dégagée (1kW) tout en minimisant l'émission de rayonnements ionisants. Cet appareil, approuvé par la FDA et disposant du marquage CE est, à l'heure d'aujourd'hui, implanté sur plus de 250 sites dans le monde. Il est également prisé par le milieu de la recherche et soins animaliers pour ses facilités d'installation. Par ailleurs, le CereTom a déjà remporté de nombreuses récompenses : En 2006

- Business Week's Top 10 Life Saving Medical Devices - Medical Design Excellence Award - Frost & Sullivan North American Medical Imaging Product Innovation of the

Year Award En 2007

- SBANE New England Innovation Award L'année 2012 sera marquée par l'arrivée en Europe du BodyTom , scanner mobile corps entier 32 barrettes (coupe de 1,25 mm soit une couverture de 4 cm par rotation), entré sur le marché américain en Avril 2011. En dehors des principales caractéristiques techniques développées par la société Neurologica, que sont : facilité d'installation et d'utilisation, manteau en plomb intégré, rayonnement ionisant minimal et en accord avec une réflexion axée sur l'amélioration des démarches interventionnelles, le BodyTom dispose d'un très large tunnel de 85 cm de diamètre avec un champ de vision de 60 cm, de ce fait, supérieur aux standards du marché pour les scanners fixes aujourd'hui, qui sera un "plus" non négligeable ne serait-ce que pour le positionnement du patient à l'avenir. A ce jour, la première installation a été faite aux USA en Novembre 2011. Marquage CE à venir début 2012. Les droits de distribution ont été attribués à la société DispOmeD pour la France et la Suisse.

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Offre industrielle : solutions logicielles de post traitements et serveurs d'applications indépendants pour imagerie scanner : INTRASENSE Société française créée en 2004, basée à Montpellier et à Paris (effectif 44 personnes), spécialisée dans le développement et la vente de solutions logicielles appliquées à toutes les modalités (IRM, CT, TEP CT , SPECT CT, US). Historiquement spécialiste de solutions logicielles d’aide au diagnostic sur des images scanner de foie, poumon, coloscopie virtuelle, etc…, elle revendique aujourd’hui une approche constructive de synthèse des informations de ces différentes technologies multimodalités (gamme de solutions Myrian). En termes de matériels la société propose une solution mixte :

- Une console multimodalités en stand alone - Un serveur d’applications (introduit aux JFR2010)

L’actualité d’Intrasense au RSNA2011 c’est l’outil Myrian XL-Onco ; il s’agit d’un nouvel outil automatique de suivi oncologique du patient (récupération automatique des examens antérieurs, recalage en tache de fond en 3D élastique des séries pour faciliter le suivi et les mesures, calcule de la réponse au traitement selon les critères retenus (RECIST, Cheson, Choi,…) Instrasense distribue ses produits en partenariat avec les fournisseurs de modalités et de PACS ou des distributeurs de ces équipements, intervient aussi via les solutions de téléradiologie, et enfin plus rarement en direct chez le client utilisateur final. A ce jour Intrasense équipe 300 sites (dont 150 en France). Depuis peu Intrasense a initié un développement international à travers la création de deux filiales (à Shangai et à Singapour). L’entreprise est également représentée au Brésil (Sao Paulo) et en Allemagne (Berlin). Elle prévoit de créer une filiale en Amérique du nord en 2012 OLEA MEDICAL FRANCE Société Française, crée en 2008 installée à La Ciotat, est composée de 30 personnes en France et dispose d’une filiale à Boston de 5 personnes. OLEA est présent dans 10 pays : US et Canada, Corée, Japon, Italie, Espagne, France, Belgique, Luxembourg et Royaume Uni - plus de 50 clients dans le monde (environ une dizaine en France). Le développement de leur premier logiciel a été dans le domaine du diagnostic des AVC avec la suite diagnostique AVC PerfScape et NeuroScape (Imagerie de perfusion IRM et CT). L’objectif affiché est la rapidité et la standardisation de l’imagerie médicale quelque soit la modalité avec un même niveau de résultat (répétabilité des résultats). Plusieurs modes de déploiement : Soit sur une console de post traitement, soit sur les serveurs d’application avec licence fixe ou flottante.

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En mode serveur, l’application se télécharge sur le poste client, puis tourne sur le poste client, un PC classique (compatible avec tout système d’exploitation : Windows, Linux, Mac) connecté en Query/retrieve suffit. Applications disponibles : Diffusion, perfusion, tractographie, volumétrie, segmentation, création de compte rendu automatique (structured report conformément à la norme DICOM) Suivi du patient dans le temps Correction de la rupture de la barrière hémato encéphalique (leakage correction) BHE Recalage/Fusion multimodalités Fonctions 3D Nouveautés RSNA : Logiciels : Prostate, ORL, spectroscopie, sclérose en plaques pour 2012 Olea anywere (zerofootprint) fin 2012 A terme les développements d’OLEA s’inscrivent dans la démarche de couvrir toutes les applications de la perfusion et de l’oncologie de manière générale. TERARECON Société américaine créée en 1997 par un radiologue Japonais, le siège mondial est situé à San Francisco ; elle est composée de 280 personnes dont 60 développeurs basés dans le Massachussetts (Concord) et San Francisco (Foster City). Elle dispose d’une filiale européenne à Francfort qui assure les adaptations nécessaires au marché Européen (Marquage CE médical, adaptation du logiciel aux pratiques médicales et personnalisable par client) et présence directe de TeraRecon en France depuis 2 ans. 4300 installations dans le monde (en serveur d’application soit plus de 10000 utilisateurs) depuis 2001, 80 installations en Allemagne (depuis 5 ans), 20 sites en France depuis 2 ans. L’interfaçage (URL ou lancement d’un exécutable en contextuelle) est possible avec tous les PACS du marché. TeraRecon est également distribuée en France par : AGFA, MCKESSON, TELEMIS, CARESTREAM à l’occasion de projet PACS, par COMPUTACENTER pour la branche IT et par HITACHI MEDICAL SYSTEM pour les modalités. Au RSNA 2010 la solution iNtuition Cloud, serveur d’application par Internet a été lancée. Il compte plus de 2400 utilisateurs dans le monde. L’offre d’applications avancées se décline selon 4 packages en plus des fonctions de base traditionnelles des consoles de traitements : Oncologie/recherche clinique, neuro Imagerie, cardiaque et vasculaire/interventionnelle

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Avec la levée des limitations liées à l’architecture technique (serveur, routage, prétraitement), l’ingénierie s’est concentrée sur le développement massif de nouvelles applications pour ce RSNA 2011 : Package oncologie, suivi oncologique :

- Outils d’évaluation des réponses tumorales selon les critères OMS, RECIST 1.0 et 1.1, CHOI… Terarecon développe (dispo mi- 2012) un ensemble d’outils pour suivre n’importe quelle mesure dans le temps (images et mesures clés conservées sans limitation), ce développement permet à TeraRecon d’être prêt pour suivre toute évolution des critères à venir pour le suivi tumoral,

- Logiciel de segmentation hépatique disponible pour la planification des opérations chirurgicales (chirurgie virtuelle) et extensible à n’importe quel organe.

- Calcule de l’emphysème dans le poumon : calcul du taux d’emphysème dans le poumon avec une segmentation automatique de la tâche, du poumon gauche et droit et du volume de l’emphysème.

- Evolution de la colonoscopie virtuelle qui permet de charger 3 séries : pro cubitus, décubitus et latérale.

- Analyse des tumeurs : segmentation de la tumeur et répartition de la densité à l’intérieur du volume.

- Amélioration du traitement de la double énergie (Siemens) et l’énergie spectrale (GE) qui s’appuie sur l’image DICOM et non les données sources et propriétaires des constructeurs, et qui permettra de travailler sur une image issue de n’importe quelle énergie.

Package Neuro :

- Logiciel de fusion d’image 3D multi modalités CT/IRM/TEP /Angio et SPECT - Segmentation des carotides et artères vertébrales en zero clic. - Evolution de la perfusion : possibilité de monter en perfusion haute définition

en 512 x 512, possibilité de personnaliser les cartes de couleurs utilisées par utilisateur.

Package Cardio :

- CAD pour la détection de sténose. - Analyse de plaque avec un tableau qui représente la répartition de densité de

plaque avec des codes de couleurs paramétrables. - Analyse du ventricule droit : fraction d’éjection (gauche déjà disponible) - Analyse du mouvement (du ventricule gauche) : représentation en 2D par des

couleurs de l’analyse 4D - Analyse des territoires couverts par les coronaires.

Vasculaire interventionnel :

- Planification EVAR (Endovascular aneurysm repair) : planification des endoprothèses aortiques déjà disponible et complété par la planification TAVI (Transcatheter Aortic-Valve Implantation) : planification pour leremplacement percutané des valves aortique

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MEDIAN Technologies

La société française MEDIAN Technologies a été créée en 2002 à Sophia Antipolis, et emploie aujourd’hui une quarantaine de collaborateurs dont plus de la moitié en Recherche et Développement. MEDIAN Technologies possède une filiale aux Etats-Unis. Canon Inc et KLSC (Kuwait Life Science Company), branche de la société d’investissement koweitienne NTEC, sont entrés récemment au capital de la société. Actuellement MEDIAN a plus de 100 clients dans le monde dont 50 en France.

A l’origine, MEDIAN proposait un CAD pulmonaire destiné à la détection automatique des nodules pulmonaires, pour laquelle elle a acquis une solide réputation. Depuis, MEDIAN a élargi le champ de ses applications en proposant une suite logicielle appelée LMS (Lesion Management Solutions) qui permet de gérer le suivi des patients en oncologie grâce à des options de détection, quantification et de calcul d’évolution des lésions cancéreuses.

Les applications MEDIAN sont des applications Web développées sous Windows et utilisant Oracle® pour gérer ses bases de données. Elles sont disponibles sous le mode client serveur avec une virtualisation possible du serveur.

Validées sur les données de quatre fournisseurs de scanners, intégrées sur tous les principaux PACS, les applications LMS sont accessibles contextuellement depuis les stations PACS, ce qui en fait une véritable offre multi-constructeurs.

Ces applications peuvent aussi se déployer en multi-sites avec une base de données centrale, comme le multi-site récemment déployé aux HCL à Lyon sur PACS GE ou encore aux hôpitaux publics de Bruxelles dans le réseau IRIS-Sud.

Les applications à venir sont les applications IRM début 2012 puis les applications de médecine nucléaire en cours de développement. Pour les applications scanner, les nouveautés RSNA 2011 sont :

- Une gestion des lésions qui se fusionnent ou qui se séparent dans le temps, conformément aux critères en oncologie.

- La segmentation automatique des masses pulmonaires Offre industrielle : « DACS » (dossier de suivi dos e patient) Le RSNA 2011 expose des produits logiciels de suivi de dose patient, communément appelé DACS (Dose Archiving and Communication System). Deux logiciels aboutis méritent d’être cités :

- DAPCare commercialisé par une société Belge spécialisée dans l'informatique médicale : CIGES

- Une cinquantaine de scanners font l’objet d’un suivi à l’aide de ce logiciel dans le monde, 20 installations multimodalités sont opérationnelles en France, en Belgique et au Luxembourg représentant plus d’une centaine de modalités.

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- DOSE WATCH, commercialisé par General Electric qui a racheté la société conceptrice SerphyDose en septembre 2011. La société SerphyDose a commencé la commercialisation du logiciel depuis début 2010. 25 installations ont été réalisées depuis dont 16 en France.

Ces logiciels permettent d'intégrer les informations de dose patient issues du PACS ou des modalités, à partir essentiellement des champs DICOM (MPPS, Dicom SR - profile IHE REM, entête DICOM de l’image...) dans une base de données. Néanmoins, malgré l’existence du standard DICOM, des différences apparaissent pour chaque constructeur. Les fournisseurs de DACS sont obligés de prévoir des paramétrages spécifiques à partir du Conforment Statement des appareils pour récupérer l’information de la dose, voir parfois développer d’autre moyen par la technique OCR (reconnaissance optique des caractères sur l’image - proposé par DAPCare) lorsque les champs DICOM ne sont pas exploitables. De manière générale cet outil de traçabilité permet ensuite d'archiver, calculer, convertir et gérer les doses délivrées au patient pour chaque examen issu des différentes modalités et selon les différentes unités dosimétriques correspondantes. Il "digère" ces valeurs et offre la possibilité de convertir le format des données pour les réinjecter "proprement" dans le RIS ou le dossier patient. Ce système n’engendre pas une administration lourde supplémentaire car il s’appuie totalement sur le RIS qui génère la worklist (le DACS est alors paramétré comme une modalité supplémentaire) et sur le PACS. L’historique d’un patient est récupérable à partir de l’historique du PACS (sous réserve que la dose y soit renseignée). Un compte rendu de dose peut être renvoyé vers le PACS ou vers le RIS. L'exploitation de ces enregistrements est multiple :

- Calculer et faire ressortir les niveaux de références diagnostic (NRD) pour chaque examen réalisé sur l'établissement et de les comparer aux NRD de l'IRSN ou par exemple d'un service à l'autre ou d’un appareil à l’autre,

- Générer une alerte sur un examen ou un patient et sortir son historique (exemple : femme dont la grossesse est connue à posteriori, possibilité de vérifier son historique)

- Suivre la qualité des procédures, comme par exemple pour les procédures interventionnelles, il est possible grâce aux modules statistiques d’analyser si les pratiques et la vigilance de la dose au patient sont optimum et homogènes.

- Via la planification des examens sur le RIS, anticiper le cumul de dose qui sera délivrée à l’aide du calcul de la dose moyenne correspondant à l’examen planifié.

L’architecture réseau de ces systèmes est sur le principe de serveur de base de données et d’application avec des postes Client/serveur. Les serveurs sont virtualisables. Une interface web permettant la visualisation des données de n’importe quel poste informatique est disponible.

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Les intégrations contextuelles sont possible (sous réserve de développement spécifiques) avec les PACS, les RIS, le dossier patient et tout autre système d’information hospitalier. Les premières modalités faisant l’objet de cette intégration sont les scanners bien entendu, ainsi que les salles interventionnelles, les capteurs plans et les mammographes numériques. Les autres modalités comme les mobiles de radiographie ou de radioscopie sont plus délicates à gérer. L’intégration de cet outil dans un établissement doit faire l’objet d’une véritable gestion de projet avec une montée en charge progressive, et est totalement dépendante :

- Des installations en place et de leur ancienneté (méthode de restitution de la dose du système : calculée ou mesurée, exportable ou non informatiquement)

- Des systèmes d’information et de leur homogénéité dans l’établissement tant au niveau du RIS que du PACS

- Des pratiques des services qui ont été mises en place (ou non) pour gérer le paramètre de la dose.

Par ailleurs, le suivi de la dose au patient, pour être efficace, ne peut être déconnecté des informations sur la taille et le poids du patient. Une alerte sur un examen scanner ayant dépassé la dose limite fixée dans le système peut s’expliquer par le surpoids exceptionnel du patient. Ces paramètres sont gérés par les DACS, mais pas toujours disponibles dans les systèmes d’information déjà présent dans les établissements. De plus, le poids est une donnée clinique évolutive. Les DACS savent gérer cette évolution et de calculer l’IMC.. De part son expérience de développements de solutions informatiques et de création d’EAI, CIGES propose des développements personnalisables comme par exemple l’intégration d’une application de saisie manuelle de la dose directement à partir des stations CR. La gestion de la dose dans ces DACS peut également s’étendre vers d’autres domaines comme la médecine nucléaire : gestion des doses issues des produits injectées ; la radiothérapie avec notamment les informations issues de la dosimétrie in vivo (en cours de développement pour DAPCare). Dans le contexte des obligations réglementaires de suivi et de rationalisation des doses délivrées au patient toujours croissantes et s’expliquant par l’augmentation massive de l’irradiation médicale (multipliée par dix en moyenne depuis les années 80), des solutions technologiques toujours plus performantes développées par les fournisseur pour réduire la dose tout en optimisant les qualités d’images, le DACS va devenir un outil essentiel du médecin et du radiophysicien pour suivre et maîtriser la dose, mais également pour objectiver et cibler les efforts à poursuivre de diminution de dose tant dans les pratiques médicales que dans les performances techniques des appareils.

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Conclusion En France, de fortes évolutions sont attendues sur le régime d es autorisations et sur la valorisation des forfaits techniques qui ne sont pas en adéquation avec le développement des pratiques médicales interventionnelles sous scanner et les évolutions technologiques (classe 3 pour un scanner 16 comme pour un scanner 256). Ces réflexions en cours auront de fait un impact majeur sur le marché du renouvellement et des nouvelles acquisitions. Sur l’aspect technique, nous attendons une évolutio n du scanner dans les domaines suivants : Des nouveaux modèles de reconstructions itératives plus rapides et permettant de nouvelles avancées en résolution spatiale, réduction de dose et gestion des mouvements physiologiques. La correction des artefacts liés au patient (score calcique élevé, prothèse, implants) pour étendre la robustesse des examens scanner. Des solutions de post-traitements toujours plus nombreuses, s’adaptant aux nouvelles acquisitions en scanner (imagerie spectrale, etc…) et intégrant des données de différentes modalités pour le planning de traitements chirurgicaux ou de radiothérapie. La migration progressive de ces solutions vers des solutions serveur et de « cloud computing » doit à présent être prise en compte. La combinaison des techniques d’imagerie spectrale et de reconstruction avancée avec la gestion du mouvement permettra de n’effectuer qu’une acquisition basse dose avec injection de produit de contraste et fournissant différents contrastes (avec ou sans injection, avec ou sans calcium etc…) avec une image 4D du mouvement. Ces techniques prendront toute leur ampleur dans quelques années avec une évolution attendue des détecteurs (de type « Photon Counting ») associés à de nouveaux agents de produit de contraste (nanoparticule). Le développement des solutions de monitorage de la dose, « DACS » (Dose Archiving Communication System) pour répondre aux exigences de qualité et de tracabilité croissante dans le domaine.

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Radiologie numérique

« Forte concurrence, mobilité et ergonomie des inst allations »

Jean-Pierre Hautmont*, Pierre Macquet** * CHRU de Lille, ** CH du Mans

Introduction Les constats de ces dernières années préfiguraient la poursuite de la transition de la radiologie analogique et de la numérisation par plaques (CR) vers la numérisation par capteur plan (DR). Même si la numérisation par plaques conserve une part de marché importante en France, cela se confirme cette année : aucune nouveauté n’a été montrée par les industriels dans le domaine des CR. Les grandes tendances technologiques observées sont d’une part la mobilité, que ce soit par les capteurs plans sans fil, ou par les appareils de radiologie mobiles, avec de nouveaux modèles numériques ou des évolutions d’appareils mobiles analogiques vers le numérique DR ; d’autre part la radiologie interventionnelle qui suscite des innovations, puisque 2 industriels au moins ont sorti des équipements hybrides utilisables en environnement de type opératoire. Enfin nous avons pu constater une forte concurrence sur le marché dans le domaine des appareils de radiographie mobiles, des salles os-poumon et des salles télécommandées avec pour ces dernières plus d’une dizaine de constructeurs sur le marché spécifique français. Les grandes tendances Dans la compétition entre le CR et le DR (Computed Radiography = numérisation par plaque, Digital Radiography = numérisation par capteur plan) en faveur du DR, la diminution de l’usage du CR est lente en France, sauf pour la mammographie (voir l’article sur la mammographie). La numérisation par plaques se maintient dans le monde grâce aux marchés des pays émergents. Les deux technologies vont cohabiter durant encore de nombreuses années car le DR reste encore bien plus cher à l’investissement que le CR, même si l’on constate une baisse continue des prix. Cet investissement lourd peut cependant être compensé par un gain de temps manipulateur radio et de disponibilité d’une salle, estimé à 40%. La réduction de la dose patient par rapport au CR est également estimée à 10%. CARESTREAM, KONICA-MINOLTA et AGFA proposent la technologie de plaques à aiguille. La généralisation des capteurs sans fil chez tous les fournisseurs, ainsi que la sortie de nouveaux appareils de radiologie mobile en quelques mois, permet d’envisager des projets de partage d’un ou plusieurs capteurs entre appareils fixes et appareils mobiles, afin d’optimiser l’investissement.

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Quelle technologie de communication sans fil choisir ? La plupart des industriels ont fait le choix de la technologie de transmission de données WIFI. Différentes normes IEEE 802.11 encadrent cette technologie de communication bien connue. La norme 802.11n adoptée en 2009 encadre les progrès dans les débits de transfert de 300 Mbit/s à 2.4 GHz ou 5 GHz (en référence aux normes 802.11a et 802.11g, qui ne passaient respectivement que 11 et 54 Mbit/s). Seul GEHC utilise la technologie de l’UWB (UltraWide Band). Cette technologie est basée sur la génération d’impulsions à durée très courte qui donne lieu à des composantes spectrales sur une bande de fréquences très large. La bande d’exploitation autorisée en Europe est de 6 à 10 GHz. Concrètement, cela permet de transférer des signaux à faible puissance avec des taux de transfert élevés (100 Mbit/s à 1.3 GBit/s) sur de courtes distances inférieures à 10m. Réseau de point à point ou intégré au réseau WIFI de l’établissement ? La volonté des fournisseurs est de ne pas passer par le réseau WIFI du client, car la communication se fait en point à point avec un besoin de maîtriser les débits de transfert (image accessible en une à quelques secondes). Pour toute mise en place, une mise au point doit néanmoins être faite avec le gestionnaire du réseau WIFI, afin de se prémunir du risque d’interférences. Certains établissements, souhaitant conserver la maîtrise complète de la circulation des informations dans l’établissement, demandent de passer obligatoirement par le réseau de l’établissement, ce qui semble néanmoins plus compliqué à réaliser et à maintenir. Un retour d’expériences récentes dans l’hexagone est cependant souhaitable en 2012 pour en faire bénéficier toute la communauté hospitalière. Des innovations importantes ont été réalisées sur des salles hybrides interventionnelles qui peuvent être partagées entre plusieurs spécialités, chirurgiens et/ou radiologues, notamment en urologie, cardiologie et neurologie. L’implantation d’équipements se fait dans une salle à environnement d’air maîtrisé pouvant aller jusqu’au bloc opératoire. Dans ce dernier cas l’ergonomie de la table et du couple tube/capteur monoplan ou biplan joue un rôle essentiel pour le chirurgien, le radiologue, le manipulateur et le personnel infirmier. L’année 2011 a vu également l’arrivée sur le marché de kits de numérisation directe des appareils de radiographie mobile analogique dont certains avec une auto-détection des RX. Avec un coût plus intéressant qu’un système complet DR, ce kit devrait permettre à certains sites d’effectuer une transition douce en numérisant leurs matériels existants. Concernant les panoramiques dentaires et désormais cérébraux avec la technologie cone beam, peu de matériels ont été présentés au RSNA. Bien que la technologie soit au rendez-vous, avec des capteurs larges permettant l’acquisition d’un crâne entier, il y a toujours un frein économique à l’investissement qui pourrait être levé dans les années à venir grâce à une cotation T2A de ces actes. Au moins un équipement RX en tomographie 3D avec capteur tournant et dédié aux articulations et extrémités est présenté par PLANMED, basé sur le même principe que l’O-ARM neurochirurgical de chez MEDTRONIC. Cependant sur le plan clinique,

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en dehors des questions de coûts, les discussions sont ouvertes par rapport aux IRM également dédiées aux extrémités. La tomosynthèse a tendance à se généraliser chez chacun des constructeurs, avec l’acquisition de 20 à 40 projections sous différents angles (rotation-translation). Elle permet la reconstruction d’un volume, puis l’accès à n’importe quel plan de focalisation, cependant avec une augmentation de la dose dans un rapport d’environ 1,5 en comparaison avec une radiographie standard. C’est un intermédiaire entre la radiographie et le scanner avec une résolution supérieure, une dose inférieure et moins d’artefacts avec les implants métalliques. Cependant cela nécessite un changement dans la façon d’installer le patient et le tube ainsi que dans la lecture et la perception des images. Enfin, la double énergie a été très souvent présentée au RSNA. Par une acquisition à 2 puissances (120-60 kW) puis soustraction, il est possible de visualiser les tissus mous ou les os, ou les deux, pour les différencier. Cela présente un intérêt notamment pour le poumon afin de diagnostiquer précisément une lésion située sur le poumon ou sur la cage thoracique. L’Offre des Industriels CAPTEURS DR et PLAQUES CR AGFA AGFA intègre la gamme des capteurs DR CANON et VARIAN, pour toutes ses modalités. A noter que la société AGFA est la dernière à avoir sorti un système de plaques CR et lecteur, les systèmes « DX-M » et « DX-G », avec plus de 175 systèmes vendus en France depuis 2010. Les nouvelles plaques sont à aiguille (technologie NIP d’une résolution minimale de 50 µm) avec scintillateur CsI, notamment pour les mammographes et la radiographie générale. CANON La société STEPHANIX fabrique des tables de radiologie en France en y intégrant la gamme des capteurs plans CANON, qui peuvent être fixes ou mobiles, filaires ou wifi et ne nécessitant pas de système de refroidissement liquide, pas de délai de mise en température à l’allumage et ont besoin d’une seule calibration annuelle. On retrouve cette année dans les installations le modèle wifi déjà connu « CXDI-70C » plage 35x43cm, 3,4 Kg et résolution spatiale de 125 µm disposant d’une batterie rechargeable en extérieur, fourni avec deux batteries permettant une utilisation continue. Depuis 2011, deux nouveaux capteurs sont utilisables sur toute la gamme de matériel STEPHANIX. En wifi mobile, le nouveau « CXDI-80C », petit capteur de surface utile 27x35cm, d’un poids de 2,7 Kg et d’une résolution de 125 µm, est particulièrement intéressant pour les clichés d’extrémités et pour les radiographies d’enfants en couveuse. Le second nouveau capteur mobile « CXDI-501 » au format 35x43cm filaire mais détachable, d’un poids de 3,1 Kg et de 125 µm de résolution, dispose d’un nouveau substrat de verre à iodure de césium ou à oxysulfure gadolinium.

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Un nouveau capteur annoncé pour 2012 viendra compléter la gamme. CARESTREAM CARESTREAM conçoit et fabrique ses propres capteurs plans avec la gamme DRX. Montré au RSNA 2008, le DRX-1 évolue avec une coque carbone, un poids de 3,6 Kg et une taille unique 36x43cm pour toute la gamme. La station de travail dispose d’une nouvelle version du logiciel 5.5. Le Wifi répond à la norme 802.11n, la réception des images se fait en 4 secondes et la taille des pixels fait 0.139 mm. Le choix du scintillateur est possible : Gadolinium (GoS) pour la maîtrise du coût, ou iodure de Cesium (CsI) pour la maîtrise de la dosimétrie (pédiatrie notamment). La batterie amovible est rechargeable. Le capteur supporte 170 kg en charge répartie. Sorti aux JFR 2011, le kit transportable DRX constitué d’une valise, d’un capteur et d’un ordinateur, est destiné à amener un capteur vers une salle ou un mobile, qui ne servent que partiellement. FUJIFILM La société Fujifilm s’étant orientée sur le développement des modalités DR, ne présente pas d’évolutions majeures sur sa gamme CR en 2011, notamment pas de plaques à aiguilles. Elle conçoit et fabrique ses propres capteurs plans et les intègre dans les équipements de radiologie. Une nouvelle gamme de capteurs plans « FDR D-EVO » est sortie aux JFR 2011. Légers, rapides et sans fil, ces capteurs format cassette détectent automatiquement l’exposition aux rayons X. Cette technologie « X free » permet de s’affranchir de la connexion physique entre le générateur et le capteur. Ces capteurs sont disponibles actuellement en 2 tailles, 43x43cm et 35x43cm. Le format 24x30cm est annoncé pour le deuxième semestre 2012. Ces capteurs peuvent être utilisés connectés ou sur batterie amovible Li-Ion avec une autonomie de 3h. Ils permettent la réalisation des examens en charge jusqu'à 150 Kg et peuvent s’utiliser dans toutes les modalités RX : tables os-poumon, tables télécommandées, mobiles de radiographie, en multimarques, sur installations neuves ou en mise à niveau d’équipements existants. Ces capteurs permettent de numériser des plateaux techniques d’imagerie RX de façon simple et économique. Ils utilisent la technologie « ISS » (Irradiation Side Sampling) avec capture du signal en rétrodiffusion à l’avant du capteur sur une matrice TFT très fine (support CsI ou GOS selon le format) apportant moins de rayonnement diffusé, une image plus nette, et une DQE améliorée. Ces capteurs sont déjà déployés en France en complément de salles capteurs plans ou pour numériser des salles existantes. GEHC DR En 2010, GEHC a lancé le FlashPad, son capteur plan sans fil de 41x41cm, utilisant la technologie de communication UWB (voir le paragraphe sur la communication sans fil), qui permet d’économiser les batteries. La consommation électrique est réduite, permettant au détecteur de fonctionner 150 fois avant recharge. L’image

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apparaît sur la console d’acquisition en moins de 3 secondes. Il peut acquérir les images suffisamment rapidement pour la tomosynthèse et la double énergie. KONICA-MINOLTA Le capteur AERO DR a été présenté lors du RSNA 2010 : sans fil WIFI, 36x43 cm, de 2,9Kg, se chargeant en 30’, d’autonomie de 200 clichés et supporte 250 Kg pour des clichés pied en charge. Annoncé pour début 2012, un nouveau capteur 43x43cm sera prochainement disponible, destiné aux potters muraux et aux tables. Un capteur de 30x35 cm devrait compléter la gamme par la suite. Les capteurs Aero DR sont composés de CsI, permettant l’optimisation de la dose. PHILIPS Le capteur plan wifi de 35x43cm, déjà été présenté en 2010, dispose d'un nouveau support mobile pour position verticale, horizontale (os et extrémités) et d’un support en latéral sur le lit. Pour les membres inférieurs en charge, le capteur supporte 100 Kg ; au-delà un support de protection du capteur existe. Il est maintenant possible de partager des capteurs wifi entre plusieurs équipements, fixes ou mobiles. PRIMAX PRIMAX, société reliée aux centres de production du groupe GMM, fabricant de tables télécommandées à capteur, de salles os-poumons et de mobiles de radiographie intègre les capteurs plans de la société THALES. THALES Parmi les différents capteurs plan exposés au RSNA 2011, la société THALES présentait le « Pixium RAD 4343 », un nouveau détecteur statique 43x43cm, disponible au choix en version CsI ou Gadox. La gamme sera complétée en 2012 par un nouveau capteur wifi de l’épaisseur d’une cassette et d’un faible poids, avec des fonctionnalités d’optimisation du « workflow » des salles de radiographie (caractéristiques non données). La société exposait aussi les capteurs suivants :

- le « Pixium 2630 », capteur dynamique destiné aux arceaux de scopie ou application CBCT (Cone Beam CT), fonctionnant jusqu’à 30, voire 60 images par seconde,

- le « Pixium RF 4343 », technologie CsI, pour radiofluoroscopie. Depuis 2 ans, THALES propose aussi des stations d’acquisition pour les clients qui souhaitent une solution complète de numérisation de salle de radiographie ou de table télécommandée. VARIAN La société VARIAN dispose d’une panoplie complète de capteurs plans statiques ou dynamiques que l’on retrouve dans la gamme « PAXSCAN », du format 13x13cm pour le dentaire au format 43x43cm pour le pulmonaire. Ils sont à base de silicone amorphe. On peut noter dans cette large gamme les modèles suivants :

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1313 petit format pour le dentaire haute vitesse (30 images par seconde) et haute résolution avec une plage dynamique élevée, 2020+ pour le cardio-vasculaire et les arceaux chirurgicaux mobiles à base de scintillateur CsI faible dose, 2520E+ portable sur batterie pour la scopie et la graphie, 2520D pour l’imagerie cone-beam dentaire haute vitesse et l’ostéodensitométrie, 3030+ destiné notamment au digestif (lavement baryté) à faible dose, 4030CB pour la tomographie cone-beam et l’angiologie, 4030E pour les systèmes portables, 4336R portable pour les appareils de radiographie mobile, à base de silicone amorphe, destiné à remplacer les cassettes de films, 4343R fixe à base de silicone amorphe, destiné à l’imagerie générale et le pulmonaire en particulier. SALLES OS-POUMONS AGFA AGFA propose toujours son équipement compact os-poumon d’entrée de gamme sorti en 2010 « DX-D 300 » avec un système compact léger en U sur bras vertical reposant sur le sol et capteur fixe intégré à Iodure de Césium. Une focale de 1m80 est disponible pour les poumons. On retrouve également la salle classique os-poumon manuelle non automatisée à suspension plafonnière « DX-D 500 » équipée de deux capteurs fixes sur table et potter, sur la base d’un statif développé en OEM par SEDECAL, et l’interface utilisateur AGFA « MUSICA 2 » avec intégration des capteurs VARIAN. La déclinaison nouvelle de cette salle en 2011 est le modèle « DX-D 600 », version cette fois manuelle, semi automatique ou robotisée et possibilité d’utiliser un capteur wifi 35x43cm ou 43x43cm, Iodure de Césium ou SOG, sur table, d’une résolution de 7,8 à 9 MP. Le mélange de capteur fixe, filaire et sans fil est désormais possible sur cette salle. Les commandes sont disponibles sur le tube mais pas les images. Cette salle est annoncée en France pour le premier trimestre 2012. Une récupération de la dosimétrie patient est également disponible. Le déplacement du capteur sous la table est asservi au tube. Les commandes de déplacement de la table restent cependant mécaniques au pied. Le partage du capteur avec un appareil mobile de la même marque est possible. EOS IMAGING Aucune nouveauté majeure du système « EOS » très basse dose 2D/3D, permettant les clichés du corps entier face-profil simultanément d’un patient en charge, ou d’une partie du corps, n’est à signaler. La qualité image est améliorée avec la diminution des artefacts par modification et calibration régulière de la géométrie du faisceau d’émission. Les évolutions 2011 portent essentiellement sur les logiciels de reconstruction. Des logiciels de planification chirurgicale sont attendus pour 2012, ainsi que des développements dans la détermination des masses grasses/maigres pour les études de nutrition. Les ventes sont passées de 30 à 45 appareils dans le monde, dont 18 en France.

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FUJIFILM La salle os-poumon-urgence « FDR Acselerate » dotée de nouveaux capteurs ISS+CsI 43X43cm évolue en 2011 avec la tomosynthèse. L’acquisition de 40 images en basse dose s’effectue en 10 secondes pour une reconstruction en coupes de 1 ou 2 mm d’épaisseur. Cette technologie entre en concurrence avec les examens scanographiques avec une haute résolution sur un grand champ de 43x43cm, une dose moindre (1,5 fois la dose d’une radiographie standard), sans artéfact pour les prothèses et la possibilité de réaliser des examens debout en charge. La réalisation d’images en coupes coronales à différentes profondeurs du volume anatomique sur une table de radiologie est utile pour la radiographie des urgences ou pour les suivis en orthopédie tout en évitant d’autres examens scanner ou IRM . Cette nouvelle technique est déjà utilisée chez Fujifilm sur la table télécommandée à capteur plan « Safire 17 ». Cette salle d’os numérique peut être équipée d’un capteur mobile sans fil pour les profils de tables et les radiographies sur brancards. Fujifilm annonce pour 2012 l’option double énergie pour l’imagerie du thorax avec une correction des flous de mouvements lors de la soustraction de deux images, notamment pour les explorations pulmonaires. GEHC SALLES OS-POUMON La gamme numérique se décline en « Brivo DR-F », « Definium 6000 » et « 5000 », et le « Discovery XR650 ». En plus, la dernière salle os-poumon « Discovery XR656 » présentée a été présentée au RSNA 2010. Avec le détecteur FlashPad qui peut passer au niveau du bucky, au niveau du potter mural ou à n’importe quel endroit de la salle, les fonctionnalités comme la tomosynthèse (VolumeRad), la double énergie et la reconstruction des membres inférieurs, peuvent être réalisées. KONICA-MINOLTA La nouvelle salle « FLEX70 » est montrée au RSNA2011 avec un plateau patient flottant, un potter mural et une suspension plafonnière. Elle se positionne en équipement d’entrée de gamme, ne disposant pas de motorisation du tube ni d’applications avancées. Annoncé pour le 2e trimestre 2012, un équipement dédié au corps entier debout s’appellera « AERO DR STITCHING », avec une reconstruction à partir de 3 clichés. PHILIPS Au sein de la gamme d'équipements Digital Diagnost (High-Performance, Flex-Room, Value-Room, Emergency-Room et Chest-Room), la nouvelle salle os-poumon Flex-Room offre davantage de flexibilité. Elle dispose d’un capteur THALES 43x43cm intégré à une colonne mobile se déplaçant tout autour du patient, un plateau flottant à grand débattement et hauteur variable, ainsi qu’une nouvelle suspension plafonnière. Le tube à hauteur variable peut descendre jusqu'à 165 cm. Le plateau peut pivoter, libérant ainsi l'espace nécessaire pour la réalisation

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d'examen quelque soit le types de patients. Des mouvements sont automatisés par choix d'examen, mettant le capteur en position poumon (potter mural), os (sous la table), patient sur brancard (déporté). L’équipement offre la possibilité de disposer d'un second capteur wifi pour les patients en dehors de la table, ainsi qu’un programme radiographie des grands axes. Plusieurs grilles peuvent être rangées derrière le capteur plan. Le pilotage et la visualisation des images se fait par la console Eleva, identique aux autres salles. PRIMAX Sortie aux JFR 2011, la salle polyvalente os-poumons KALOS est manœuvrée par l’utilisateur au niveau de la suspension plafonnière, le capteur étant centré par rapport à cette dernière avec la possibilité de disposer de capteurs fixes et/ou wifi. Un écran tactile mobile est annoncé courant 2012. La suspension plafonnière supportant le tube, comprend un panneau de commande motorisé ou déplaçable avec une main, sans pédale. Il est possible de récupérer la work-list et la radiographie du patient directement sur l’écran de cette suspension. Une originalité concerne le plateau flottant de 200x70 cm, porté par 2 piliers aux extrémités, libérant totalement le dessous du plateau. Le poids patient peut aller jusqu’à 270 Kg. La hauteur varie de 50 à 90 cm. La console de commande est le PRIMO à écran tactile. La reconstruction des membres inférieurs et du rachis en entier est proposée en option. La double énergie est annoncée pour 2012. SIEMENS La gamme des systèmes de radiographie évolue et se consolide afin de couvrir tous les segments du marché, notamment les segments entrée et moyenne gamme. SIEMENS introduit deux nouveaux systèmes de radiographie :

- la « Multix Select DR », lancée à l’ECR 2011, est une salle compacte d’entrée de gamme avec capteur plan mobile filaire VARIAN 35x43cm pour la radiographie pulmonaire et les extrémités (table à hauteur fixe, plateau flottant, tube sur colonne, potter mural),

- la « Multix Fusion », lancée au RSNA 2011 (en avril 2012 pour la France), qui se décline en 3 versions, analogique, numérique capteur plan VARIAN mobile filaire 35x43cm partagé entre la table et le potter et dans un futur proche numérique capteur plan mobile wifi 35x43cm (table à hauteur variable, plateau flottant, tube sur suspension plafonnière),

En plus, la gamme « YSIO », qui intègre un capteur plan THALES wifi 35x43cm, comporte une suspension plafonnière associée d'une part à une table plateau flottant à hauteur variable et d'autre part à une colonne porte-tube. Elle se décline en 4 versions, mono ou bi-capteur, avec synchronisation asservie des déplacements respectifs du tube et du capteur, ou à déplacement motorisé du tube permettant le positionnement automatique par le manipulateur jusqu'à 1000 incidences préprogrammées.

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STEPHANIX La salle os-poumon manuelle, asservie ou avec positionnement complètement automatique « Xtreme DReam », n’a pas fait l’objet d’évolution majeure depuis l’an dernier. Il est possible de disposer d’un capteur fixe sur le potter mural, un capteur mobile filaire sous la table et récemment du capteur wifi « CXDI-501 » d’une résolution de 125 µm pour effectuer une radiographie au lit. Des expériences d’intégration de cette solution dans le réseau wifi de l’hôpital sont actuellement menées dans différents centres hospitaliers. Des retours d’expériences sont attendus en 2012 sur ces solutions. SWISSRAY (NUMERIX) Pour compléter le produit existant « FORMULA », statif U-Arm équipé d’un capteur statique THALES 43x43cm, la société SWISSRAY, distribuée par NUMERIX en France, a sorti en 2011 le modèle VERSA robotisé, nouvelle salle d’urgence à plateau flottant avec 2 capteurs plans THALES fixes ou mobiles. Le potter est équipé d’un capteur tournant à 45° pour la position horizo ntale. La position du tube sur suspension plafonnière est automatisée avec commande possible depuis la suspension. TOSHIBA Les produits Toshiba de cette gamme ne sont pas commercialisés en France. On trouve la salle os-poumon « RADREX-i » de 80 kW à capteur 43x43cm THALES sortie en 2009, upgradée en 2010 par une nouvelle interface graphique, un capteur mobile et l’intégration des outils de traitement d’image et de réduction de dose issus de la gamme interventionnelle « INFINIX-i ». La nouveauté 2011 pour cette salle est l’adjonction d’un nouveau capteur wifi et l’amélioration du workflow. TABLES TELECOMMANDEES AGFA Sortie aux JFR 2011, la table télécommandée DX-D 800 est destinée a une large gamme d’examens de fluoroscopie (gastro-intestinaux, urogénitaux, angiographie et radiographie interventionnelle). Elle est dotée d’un capteur plan dynamique 35X43cm, avec une cadence jusqu’à 30 images par secondes et une angulation du tube RX à +/- 40°. Le générateur de 65 Kw est situé dans le pied de la table. Le matériel n’est pas encore intégré aux stations de travail «NX » mais dispose pour le moment d’une interface utilisateur CANON. Le plateau de table peut sortir pour charger le patient. Le capteur mobile filaire est déplaçable pour permettre certaines applications comme les pieds en charge. Les examens en position couchée pour un maximum de 250 Kg sont possibles, ainsi qu’en position debout pour 130 Kg. La distance focale source/image va jusqu’à 180 cm pour les images thoraciques. Une caméra vidéo est fixée sous le tube pour permettre le centrage du patient sans scopie. Le capteur peut tourner sous la table pour des images en portrait ou paysage. Il existe la possibilité d’un second détecteur pour cette salle, en statique.

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Une reconstruction de la colonne vertébrale complète ainsi que l’imagerie de la jambe complète sans manipulation du détecteur est possible grâce à un logiciel spécifique et une station de travail dédiée, en option. Les examens en vasculaire veineux superficiel ont une résolution de 160 µm. GEHC Aucune table présentée au RSNA. La gamme se décline en « Precision Rxi », « RX-e », et « 500D », fonctionnant avec une caméra CCD et amplificateur. GENERAL MEDICAL MERATE (NUMERIX) NUMERIX distribue en France la table télécommandée « OPERA SWING » du fabricant italien GMM depuis 2010, intégrant un capteur plan dynamique THALES. Cette table permet de réaliser tout type d’examen (dynamique, statique, grands axes, rotule axiale) sans suspension plafonnière. La rotation du statif et l’angulation du tube permettent de réaliser des clichés de patients en brancard avec un capteur mobile wifi supplémentaire, avec la même interface de logiciel. La tomosynthèse est en cours de développement, sans délai de sortie. La gamme « OPERA » sortie il y a quelques années avec le modèle « T90 FPE » équipé d’un capteur dynamique THALES, évolue : le plateau patient passe de 2,10m à 2,40m, la focale de 1,50m à 1,80m. L’« OPERA » peut également être déclinée en version « T90 CEX » équipée d’un capteur statique 43x43cm et d’un amplificateur ou en version « T90 Evolution » équipée d’un capteur mobile wifi et d’un amplificateur. PRIMAX Présente sur le marché depuis fin 2007, la table télécommandée CLISIS DRF à capteur plan dynamique HIRIS RF43, bénéficiera d’évolutions annoncées pour 2012 : progression dans l’automatisme de positionnement, caméra vidéo de recentrage sans scopie, amélioration du design et fonctionnalités de bien-être (musique). Depuis 2010, en plus du capteur fixe, un second capteur mobile WiFi est proposé en option. La reconstruction des images s’effectue en moins de 20 secondes pour un format 30x120cm. La tomosynthèse est en réflexion car la Société s’interroge sur l’intérêt médical, en plus du coût de cette fonctionnalité et de l’absence actuelle de cotation. SIEMENS La gamme de tables télécommandées « AXIOM Luminos » se décline en « Luminos RF Classic », système analogique à hauteur fixe, « Luminos Fusion », nouveau système numérisé par amplificateur de brillance avec sélecteur de cassettes et table à hauteur fixe, et enfin « Luminos dRF », système entièrement numérisée par capteur plan dynamique THALES 43x43cm et table à hauteur variable d’une hauteur minimale de 48 cm. Afin de couvrir toutes les applications cliniques, la « Luminos dRF » existe également en version bi-capteur avec l’intégration d’un second capteur plan wifi 35x43cm.

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Ce capteur offre la possibilité de réaliser des examens en position debout avec les pieds en charge. Cette salle est particulièrement intéressante pour l’urgence avec sa polyvalence et son accès à la table facilité des deux côtés, mais également pour la gastroentérologie et les examens osseux. La réduction de dose est proposée sur ces systèmes à travers les outils du programme « CARE » de SIEMENS, notamment « CAREVISION », fluoroscopie pulsée à 4 cadences d’images, et « CAREPOSITION », logiciel de centrage sans irradiation. STEPHANIX La table « EVIDENCE » est désormais numérisée en « EVIDENCE DReam » avec l’adjonction du capteur CANON « CXDI-401G Compact » 42x43cm ou le « CXDI-70C Wifi » 35x43cm pour les examens de radiographie. La radioscopie continue de se faire avec l’aide d’un ampli de brillance. La table télécommandée modèle « D2RS » dispose depuis 2010 d’un capteur plan dynamique 35x43cm de 5,7 Kg filaire portable et détachable, le « CXDI-50RF » à base de Iodure de Césium d’une résolution de 160 µm (3,4 paires de lignes par millimètre) avec une cadence de 30 images par seconde. Le même capteur peut être sorti de la table en mode détachable pour être utilisé, mais en statique uniquement, au lit du patient. Il est également possible d’ajouter un capteur wifi. On peut désormais disposer d’un second écran tactile en salle pour piloter l’examen à proximité du patient. La table est équipée de bornes infrarouges pour le pré-positionnement et d’une télécommande. A noter également la présence d’une caméra vidéo de positionnement du patient et un accès patient facilité sans mobilisation de celui-ci. TOSHIBA La salle télécommandée « ZEXIRA » sortie en 2009 non présente sur le marché français a bénéficié également en 2010 des évolutions d’amélioration d’image et de réduction de dose de la gamme interventionnelle « INFINIX-i ». Pas d’évolution majeure en 2011 pour cette salle. APPAREILS DE RADIOGRAPHIE MOBILES AGFA AGFA propose le mobile de radiographie motorisé « DX-D 100 » de 40 kW sorti en 2011, de fabrication en OEM par SEDECAL et équipé d’un capteur wifi CANON type « DX30C » format 35x43cm (disponible également dans les autres modalités), d’un poids de 3,4 Kg. On y retrouve l’interface utilisateur « MUSICA 2 » pour le traitement d’images. CARESTREAM Présenté au RSNA 2011 et en vente prévue en juin 2012, le DRX Revolution est un mobile de graphie numérique motorisé, très maniable, avec colonne rétractable pour

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vision complète pendant les déplacements. Grand débattement du bras du tube et pivot. Connexion au PACS possible et au SIR (en wifi ou filaire), permettant de récupérer les anciennes radiographies du patient ainsi que les constantes pour des conditions d’acquisitions répétables. Le tube dispose d’un écran de commande en plus de l’interface sur la face avant du mobile. Il existe une gestion dosimétrique, un système antivol du capteur DRX, l’identification du manipulateur par badge, l’affichage de la distance focale et la possibilité de vérifier l’alignement et l’orthogonalité des tirs RX avec le support de grille. Doté de beaucoup de rangements, son poids est de 500Kg. Pour éviter le cisaillement des sols mous, de grandes roues arrières ont été mises. En nouveauté 2011, Carestream propose la mise à niveau de mobiles analogiques, avec un kit universel (point d’accès wifi, capteur et tablette PC de pilotage) en se reliant en dérivation à la poire de déclenchement RX, permettant la synchronisation et le contrôle de l’exposition. Si le détecteur n’est pas prêt, l’émission des RX est bloquée. FUJIFILM FUJIFILM présente une gamme pour la radiologie mobile avec 3 produits :

- Un kit de numérisation par capteur plan cassette « FDR-GO Flex » destiné aux appareils de radiographie mobiles analogiques toutes marques du marché qui sera disponible en France début 2012. Il est sans connexion physique au mobile grâce au système de détection automatique des RX « Xfree ». Il comprend 3 parties : une valise contenant le wifi et fonctionnant sur batterie, un capteur DR tout format sur batterie amovible et une station PC mobile à écran tactile.

- Une évolution du mobile à technologie CR le « FCR-GO2 » est prévue pour le 1er semestre 2012. Plus étroit et plus compact, il disposera d’un écran de visualisation plus grand et d’une puissance de 32kW.

- Un nouveau mobile de radiographie numérique à capteur plan « FDR-GO » est également annoncé pour le 1er semestre 2012. D’une puissance de 32kW, il disposera de la même interface utilisateur que l’ensemble des produits FUJIFILM à capteur plan et les mêmes traitements d’images (Advance console). Présenté au RSNA 2011, il est très compact, avec pilotage de la motorisation sur le tube, chargeur de batterie intégré, colonne télescopique et large écran de visualisation. Il pourra bénéficier de toute la gamme des capteurs de la marque, ainsi que d’un support de capteur avec grille intégrée. Annoncée pour mi-2012, la possibilité d’utiliser le capteur 24x30cm avec une réduction de dose annoncée de 40% par rapport aux plaques CR grâce à la technologie ISS+CsI.

GEHC MOBILES DE RADIOGRAPHIE GEHC a sorti en 2011 une nouvelle gamme de 3 mobiles, utilisant la même plateforme, que ce soit en terme de maniabilité ou d’interface de commande : le « Brivo XR285 amx », en analogique destiné à remplacer l’AMX4+, l’« Optima XR200 amx », en analogique pouvant évoluer vers le numérique, l’« Optima XR220 amx », entièrement numérique, disponible en 15 ou 30 kW, fonctionnant avec le capteur FlashPad. Le capteur se recharge automatiquement

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dans le rack du mobile et le même capteur peut être utilisé sur une salle de radiologie. KONICA-MINOLTA KONICA-MINOLTA montre au RSNA 2011, 2 systèmes de numérisation de mobiles analogiques : pour l’AMX et le Mobylett. Le kit se compose d’un boîtier électronique comprenant des batteries alimentant le système WIFI, de l’écran de commande, d’un PC portable et d’un capteur AERO DR. L’ensemble se loge dans le compartiment des cassettes, sauf l’écran fixé sur la potence du mobile. La poire est alors connectée pour activer le détecteur avant d’actionner les RX. Présentée sur un système de radiographie mobile au RSNA et en vente prévue pour début 2012, la « AeroSync Technology » permet la synchronisation du capteur plan avec l’équipement de radiographie sans connexion physique. PHILIPS Montré au dernier RSNA 2010, le mobile de radiographie à capteur plan MobileDiagnost WDR a été conçu sur les bases d’une salle Premium DigitalDiagnost. En 2011, la société présente un nouveau modèle de puissance inférieure. Le capteur wifi THALES 35X43cm est identique à celui que l'on peut utiliser dans les salles DR. Le capteur se charge automatiquement en position de rangement, la plateforme est motorisée avec 2 batteries séparées : motorisation de l'appareil et gestion des RX. Orienté sur le haut de gamme en terme de performances et de prix, PHILIPS souhaite le proposer pour une utilisation mixte en sédentaire dans une salle os/poumon comme en déplacement pour les services de réanimation, urgences, salle d'opérations, ainsi que dans les chambres. Possibilité de connecter l'appareil à un réseau pour la gestion des images, en mode wifi (autre canal que le canal du capteur) ou en filaire. PRIMAX Une évolution est attendue mi-2012 sur la gamme de 3 mobiles de graphie Cybermobil, intégrant le futur nouveau capteur plan wifi de THALES. SIEMENS Lancement à l’ECR 2011 (marquage CE obtenu en juillet 2011) de l’appareil de radiographie mobile motorisé « Mobilett Mira » de 30 KW. Il est d’un encombrement réduit et équipé d’un capteur plan wifi 35x43cm se chargeant automatiquement dans son rangement. La gestion des examens s’effectue directement sur le large écran tactile, intégrant la Worklist, la visualisation et post-traitement des clichés ainsi que l’envoi sur le système d’archivage. Le système possède un émetteur wifi permettant la mise à jour de la worklist et l’envoi des images en temps réel sur le réseau hospitalier. L’ergonomie a été améliorée avec un bras articulé pivotant sur 180 degrés. La résolution spatiale est d’environ 7 millions de pixels avec un temps court d’exposition. La grille anti-diffusion en fibre de carbone est disponible en option.

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Début 2012, il n’y a pas de petit format de capteur (24x30cm) pour les clichés de nouveau-nés en couveuse. Cet équipement est déjà installé en France, et un système de démonstration est disponible. D’autre part, le « Mobilett XP Digital» équipé d’un capteur CANON filaire format 36X43cm est toujours commercialisé. STEPHANIX La gamme d’appareils de radiographie mobile numériques motorisés sur batterie « Movix series DReam », asservi à la poussée, reste identique à l’an dernier avec son bras télescopique de 125 cm et une puissance allant de 20 à 50kW. Il peut désormais être équipé des nouveaux capteurs « CXDI-70C » 35x43cm ou « CXDI-80C » 27x35cm notamment pour les clichés d’extrémités et la néonatologie. APPAREILS MOBILES DE SCOPIE A CAPTEUR DYNAMIQUE CANON (STEPHANIX) Annoncé initialement pour 2011, le nouvel arceau de scopie CANON « Xephilio » avec capteur plan dynamique sera disponible en 2012. MEDTRONIC L’arceau neurochirurgical à capteur plan tournant « O-ARM » pour l’imagerie 2D et 3D au bloc opératoire continue d’évoluer sur le plan logiciel sans toutefois de modification du statif de 32 kW. Le capteur VARIAN de 33x40 cm effectue une rotation de 360° en 13 secondes avec une dose total e d’irradiation équivalente à 50% de celle d’un scanner. Cet année, un nouveau filtre de reconstruction améliorée des images permet une diminution supplémentaire de dose de près de 30% avec une qualité d’image identique. La résolution de contraste pour le crâne a également évolué. Enfin l’interface utilisateur au bloc opératoire a été simplifiée pour les chirurgiens, avec un minimum de manipulations, et des commandes pré-programmées. Les positions du statif par rapport au patient peuvent être stockées en mémoire entre 2 clichés en cours d’intervention pour un repositionnement automatique suite à un geste chirurgical. Une position de parking est également automatisée. Les images peuvent désormais être envoyées automatiquement sur la console de neuronavigation MEDTRONIC par transmission filaire. PHILIPS Le modèle « Veradius » équipé d’un capteur plan dynamique PHILIPS 27x27cm au silicium amorphe, n’a pas fait l’objet d’évolution majeure en 2011. PRIMAX PRIMAX distribue toujours en exclusivité sur la France la gamme d’arceaux de scopie fabriqués par ZIEHM, comprenant en particulier des modèles avec capteur

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plan dynamique 20x20cm ou 30x30cm. Les ventes sont encore freinées par la différence de prix importante entre les appareils à capteur plan dynamique et les appareils utilisant un amplificateur de brillance. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE GEHC La société GEHC propose une gamme complète d’équipements de radiologie/cardiologie interventionnelle. En monoplan, GEHC propose pour les activités cliniques et interventionnelles classiques la gamme « INNOVA OPTIMA 2100 & 3100 » équipée d’un capteur de 20x20 cm ou de 30x30 cm. En 2011 est venu s’ajouter la gamme « IGS 520, 530 & 540 », qui en plus des capteurs précédemment cités, est complétée par un capteur de 40x40cm. Cette dernière gamme reçoit l’ensemble des applications cliniques avancées de fusion d’image et d’aide au guidage, ainsi qu’un grand écran et un très haut niveau d’intégration. A l’occasion du RSNA 2011, GEHC a lancé un nouvel équipement hybride pour les environnements bloc opératoire et interventionnel, le « Discovery IGS 730 », dont la commercialisation est annoncée pour début 2012. Cet équipement s’adresse à l’ensemble des activités interventionnelles cardiaques et vasculaires, mais permet aussi les opérations percutanées et minimalement invasives. L’arceau porte tube et détecteur (capteur plan de 30x30 cm) est embarqué sur un chariot mobile motorisé et automatisé qui offre une grande liberté de positionnement et d’accessibilité, les câbles d’alimentation arrivant par le plafond. La position de l’équipement est reconnue en permanence grâce à un système laser et des déflecteurs répartis autour de la salle. Des détecteurs de présence du patient ou de tout obstacle existent au niveau du tube, du capteur et du système mobile. Le « DISCOVERY IGS 730 » bénéficie d’un design spécifique, le « WIDE BORE 3D », qui permet des angulations importantes et facilite les acquisitions rotationnelles en présence des champs opératoires et/ou avec les patients obèses. Le support patient est à plateau flottant, permettant la proclive-déclive. L’arceau et la table peuvent être asservis pendant une rotation. Couplé à la console de post-traitement « AW DEXUS », ce système supporte les fonctionnalités avancées, telles que l’acquisition 3D, 3DCT et la fusion d’images. Enfin GEHC a aussi lancé en 2011, une nouvelle salle biplan à capteur plan, pour la neuroradiologie interventionnelle, appelée « IGS 630 », commercialisée au premier semestre 2012. Cet équipement peut recevoir un grand écran 56’’ en salle, dispose de la CT-HD qui améliore la résolution spatiale et réduit les artéfacts, notamment métalliques. Il bénéficie aussi de nouveaux dispositifs de gestion de la dose, et de l’ensemble des applications avancées.

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PHILIPS La société PHILIPS maintient la gamme d'équipements interventionnels avec les salles hybrides « ALLURA Xper » qui peuvent se décliner en chirurgie vasculaire, chirurgie cardiaque, cardiologie interventionnelle et électrophysiologie, radiologie et neuroradiologie interventionnelles. Les fonctionnalités avancées comme l’« Allura 3D-RA » et le « Dynamic 3D Roadmap » permettent la reconstruction 3D des vaisseaux en une acquisition angiographique et le guidage 3D en temps réel. SIEMENS Les nouveautés de SIEMENS en 2011 en radiologie interventionnelle portent notamment sur les interventions mini-invasives en cardiologie, vasculaire périphérique, urologie et neurologie. La gamme complète « Artis zee » mono ou biplan, sur la base d’un arceau mobile, se décline en plusieurs versions selon les applications. Deux tailles de capteurs THALES sont disponibles, 30x40cm et 20x20cm. La solution murale « Artis zee MP » est intéressante pour une mutualisation entre les procédures interventionnelles et radiologiques. La solution compacte au sol « Artis zee Floor », avec sa rotule décentrée et son dégagement possible de la zone interventionnelle pour les anesthésistes, est adaptée à l’environnement ISO5 de traitement d’air. Enfin la solution plafond « Artis zee Ceiling » permet une couverture patient complète en latéral droit et gauche. L’année 2011 voit également les développements du bras au sol robotisé haut de gamme « Artis zeego ». Il s’agit d’un arceau monté sur un robot à 8 degrés de liberté pour une flexibilité maximale autour du patient. La position parking permet un dégagement complet de la table. Celle-ci est à hauteur variable et l’isocentre de l’arceau est réglable. Des acquisitions en mode CT avec une rotation de 360° en 6 secondes est possible sur ce robot, avec la fonction «DynaCT large volume», avec une meilleure résolution spatiale que le scanner sans toute fois égaler sa résolution temporelle avec rotation rapide. Enfin, plusieurs types de tables sont disponibles dans ces salles interventionnelles, soit une table SIEMENS à plateau flottant, soit des tables d’opérations à plateau radio transparent et articulé de MAQUET ou TRUMPH. Réduction de la dose et amélioration des images : On retrouve le pack de dosimétrie « Care-Clear » sorti en 2010 et désormais proposé sur toute la gamme « zee ». Les applications cliniques : De nouvelles applications cliniques ont vu le jour en 2011, on citera par exemple : « Clear Stent » : renforcement de l’image d’un stent par suppression des structures anatomiques connexes afin d’améliorer son déploiement, « 3D Fusion » : fusion d’images 3D IRM/TDM/TEP externes avec la scopie en cours pour réduction de la dose et de produits de contraste, « Mediguide » : guidage du cathéter d’ablation sans scopie additionnelle, par superposition à une image de référence,

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intégration avec les équipements de cartographie de la société BIOSENSE pour la fusion de l’information électrophysiologique et avec les données anatomiques pour la radiologie interventionnelle en cardiologie, en partenariat avec la société SAINT-JUDE. Développement spécifique pour l’urologie : Présenté pour la première fois en France au congrès AFU (Association Française d’Urologie) et installé au CHU de Nice, le « Uroscop Omnia Luminos DRF » combine une table plateau carbone et un système d’imagerie radio/fluoroscopique. L’objectif est double, améliorer le workflow en salle avec un gain de temps par procédure du fait de l’ergonomie adaptée à l’endo-urologie, et disposer d’une bonne image à faible dose même sur des patients très corpulent. Sur l’aspect workflow, la position du patient étant toujours la même sur la table, l’anesthésie reste fixe et le brancardage est simplifié car la table autorise un accès arrière. La chaine image est dérivée de la table de radio-fluoroscopie « LUMINOS » basé sur un capteur plan dynamique THALES 43x43cm et un générateur RX de 65kW adapté à tous les morphotypes. Cet équipement gère l’affichage des signaux endoscopiques et scopiques sur une suspension à double écran et permet la sauvegarde de ces différentes sources dans un même dossier patient. TOSHIBA La table polyvalente « ULTIMAX-i » (os, rachis, urologie, digestif, pneumologie), non présentée au RSNA 2011, n’a pas bénéficié d’évolution majeure en 2011. Les plus importantes évolutions 2011 dans le domaine interventionnel et hybride pour TOSHIBA concernent la gamme d’angiographie cardiovasculaire « INFINIX-i », équipée d’un arceau à 5 axes pour une meilleure accessibilité patient pour tout type d’intervention, qui peut recevoir maintenant plusieurs tailles de capteur (20x20cm, 30x30cm ou 30x40cm), en monoplan comme en biplan avec une grande ergonomie des détecteurs. Hybride, elle peut être équipée d’une véritable table d’opération (type MAGNUS de chez MAQUET) pour la chirurgie et d’une table de radiologie basculante pour l’angiographie avec un tilt tête-pied et basculement latéral possible. Elle dispose d’un isocentre variable qui évite la montée/descente de la table, parfois risquée pour les patients fragiles. Une rotation à 180° de l’ensembl e capteur/tube permet le changement de la position du capteur à droite ou à gauche de la table. Le détecteur et le collimateur restent alignés. Cette salle se décline en plusieurs versions selon le type de table, le nombre et la taille des capteurs, la position sol ou plafond de l’arceau. Un grand écran 56’’de visualisation haute définition est intégré à cette table. Il est partagé en plusieurs parties et permet un grand choix d’affichage avec pilotage direct depuis la table. La plateforme « M-Power » présentée en 2010 a évolué vers le « multitâches » et la « multimodalités » avec des outils de fusion, l’aide à l’interventionnel vasculaire et non vasculaire. De nouveaux outils ont été présentés cette année : « Needle Guidance », pour la planification et le guidage temps réel (vertébro-plastie, tissus mous) et « Spot - Fluoro » pour la dosimétrie. Ce dernier, approuvé par la FDA en novembre 2011, permet une collimation sur une zone d’intérêt particulière fusionnée

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avec la dernière image de scopie acquise et gelée en mémoire sans que soient visibles les volets de collimation. TOSHIBA annonce une réduction de dose de plus de 60% et un plus grand confort de visualisation. On retrouve également la fonction « Live Zoom », qui est un zoom électronique de l’image, actif à la fois en graphie et en scopie sur tous les champs d’exposition ainsi qu’en mode de guidage 3D Roadmap. La nouvelle fonction « Volume Navigation » permet la fusion 2D/3D temps réel en fluoroscopie avec ajustement automatique du volume 3D lors d’un repositionnement éventuel du statif, du détecteur, de la taille du champ et du support patient. L’affichage du roadmap 2D et 3D est simultané avec choix de seuillage du volume en temps réel par niveau de transparence. Enfin la fonction « Guide-View », permet un rehaussement de contraste, en noir ou blanc, du cathéter ou du guide pour une meilleure visualisation. L’affichage du volume en semi transparence améliore la visualisation des malformations artério-veineuses. IMAGERIE DENTAIRE CARESTREAM En complément de la gamme d’appareils « KODAK 8000C » panoramique et céphalométrie 20x26 cm, « KODAK 9000 » panoramique, céphalométrie et cone-beam CT (CBCT) « KODAK 9500 » CBCT grand champ et dose optimisée, pour mâchoire 9x15 cm (dose annoncée 76 µSv) ou crânio-facial 18x20 cm (dose annoncée 93 µSv), le « CS-9300 » existe en plusieurs versions. L’imagerie panoramique et le CBCT sont inclus de base et le mode céphalométrique peut être ajouté. En mode 3D avec un détecteur TFT, le temps d’acquisition est de 12 à 20 secondes et la taille du voxel est de 90 à 500 µm. Le champ peut aller de 5x5cm à 17x13.5cm (DxH). En mode panoramique, un autre capteur TFT est utilisé, avec une acquisition en 4 à 16 secondes. En mode céphalométrie, avec un capteur CCD, la taille du champ peut aller de 18x18cm à 30x30cm. Les usages vont de la stomatologie aux autres spécialités (ORL, sinus, oreille interne) par choix de la zone explorée. Par comparaison au scanner, la résolution spatiale est meilleure (90µm en petit champ versus 500 µm), mais avec davantage de bruit ce qui ne permet pas de distinguer les nuances de densités des différents tissus mous. PLANMECA (NUMERIX) NUMERIX distribue en France la gamme de la société finlandaise PLANMECA disposant de ses propres capteurs plans et qui s’oriente aujourd’hui vers le tout numérique « PROMAX » et stoppe les développements sur la gamme analogique « Proline ». Le « ProOne » panoramique numérique d’entrée de gamme est destiné aux utilisateurs n’ayant pas besoin de céphalométrie. Le « PROMAX 2D » offre la possibilité de céphalométrie avec une très bonne résolution spatiale. Il est évolutif notamment vers la 3D. La gamme en technologie 3D cone-beam a évolué en termes de capteurs et de logiciels de traitement. Deux dimensions de capteurs étaient déjà disponibles : 5x8cm pour le modèle « PROMAX 3Ds », 8x8cm pour le « PROMAX 3D ».

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L’évolution présentée au RSNA 2011 est le « PROMAX MID ». L’acquisition se fait sur un volume allant du localisé jusqu’à 16cm de diamètre sur une hauteur de 16cm. Il bénéficie d’une bonne résolution (matrice 1024x1024) en 127 µm et d’une faible dose. Les applications vont de l’oreille moyenne aux sinus frontaux, permettant de libérer des plages de scanographies. Enfin le « PROMAX MAX » avec un volume grand champ de diamètre 23 cm sur une hauteur de 26 cm ne fait que du cone-beam sans mode panoramique et sans céphalométrie puisqu’il fait du crâne entier. La société espère l’arrivée d’une cotation « cone-beam à visée pathologique » pour augmenter les perspectives de cette technologie. APPAREIL RADIOLOGIQUE DES ARTICULATIONS PLANMED La société finlandaise PLANMED a présenté pour la toute première fois aux JFR 2011 un tomographe 3D haute résolution dédié aux articulations et extrémités, le « PLANMED VERITY ». Il s’agit d’un statif mobile motorisé en anneau de petit diamètre (40 cm) équipé d’un capteur plan en rotation de 20x25 cm à base de silicium amorphe et d’un tube RX de 96 KV/12 mA. Le statif avec générateur intégré est basé sur la technologie «cone beam» avec 300 projections sur un tour réalisées en 20 secondes et permet de reconstruire une image en faibles doses de RX (jusqu’à un dixième par rapport au scanner de référence, soit 0,01 à 0,05 mSv par acquisition). La résolution spatiale isotropique est de 0,1 mm. Ce matériel est exclusivement dédié de par sa conception à l’exploration des articulations. Selon les positions respectives du statif (tilt et hauteur variable) et du patient, les clichés sont réalisés en position assise, couchée et en position debout pour les images en charge des membres inférieurs (positionnement du statif en horizontal). L’équipement dispose d’un fauteuil amovible. Les examens peuvent être réalisés sur fauteuil, brancard, lit d’hospitalisation ou en position debout. Le membre à explorer est posé sur un petit plateau en fibre de carbone à l’intérieur de l’anneau pour le centrage du champ de vue. La station d’acquisition et traitement est intégrée dans le statif. Le VERITY réalise la reconstruction 3D en moins de 2 mn après les acquisitions. Le volume 3D ainsi que les 3 projections apparaissent sur l’écran tactile du statif. Un algorithme optionnel permet le recollement de 2 images adjacentes pour une extension d’image dans l’exploration de longues fractures. Des développements sont en cours sur cet équipement pour l’utilisation de produit de contraste pour les arthrographies. On peut ajouter en option une station de lecture, sur la base d’un IMAC avec logiciel OsiriX-Pro pour l’affichage des traitements de clichés étendus. Ce matériel a obtenu le marquage CE fin 2011 et sera présent sur le marché français début 2012.

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Conclusion Les innovations proposées par les industriels sont maintenant totalement orientées vers le numérique en capteur plan. Cependant, les capacités d’investissement des établissements de santé étant limitées, les coûts des capteurs restant encore élevés, le passage à l’acte au tout numérique en capteurs plans, y compris pour les mobiles de radiologie, ne peut s’envisager qu’avec une optimisation du nombre d’équipements et une amélioration de l’organisation, permettant un retour sur investissement.