adp_020a_15i

3
ت ا ا ھ ا ا و ا........................................................................................................................... : ....... ............... اان ات إدارا تف ا ط ! "ا# ة ا ا%& ’( : .......................................................... ..... ................. ..................... ...................................................................................................... ............ )(% ا........................ : ....... . *(# ا+( ا, ر: / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / , ر+( )!ط ا),-* ا) ), ا),-& أو:( / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / +/0 ا......................... : 12 ا.......................... : 3و4ان ا ا.......................... : .............................................. ھ ا ا ا و اري6ان ا أو ا....................................................................................................................... : ان ا.................. : .................................................................................... )(% ا..................................................... : *(# ا+( ا, ر: / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / +( )!ط ا),-* ا, ر) ), ا),-& أو:( / __ / __ / __ / _ _ / __ / __ / __ / __ / ر ا ع ا ) 1 ( ر7ع ا3 ....................: ........................................ ... ى: ا: .......... ................ . .............. ........................... ................... , ر اري7 ا: / __ / __ / __ / __ / __ / , ر& +( ا )!;6ت ا% ا: / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / ان ا..................................................................... : ............... . .................... )(% ا...........: . . .... ... .... ’( ا<(ر/ = ر7 ا>!/ ) 2 ( ............................................................... .................................................................... . ?رة إ@" ا6/ )!!? ر4& A اB/ إذاات د%; ف ا ط 0D@ ء ا ط) 3 ( ىE أ)* ھ إرثدل*/ اء@ ا ط) 3 ( / __ / __ / - / __ / __ / __ / __ / - /__/__/ <(ر/ ’( ا: )2@ = )ھ ا)* ھ), دل*/ )!4ع اJ3 K!& دارة$% صر إطدارة$ ا) & LM ا<(ر/ ار, / : __ / __ / - / __ / __ / - / __ / __ / __ / __ / L!6 ا, ر/ : __ / __ / __ / __ / __ / __ / )7= اBNد ا%; / : __ / __ / __ / *’+, ا- ./ ارح ا%ر1% ارـ$ ا) دة ا83 "ا# ) ا)3و% ا ( ) 1 ( ار7 ات, ا)!!ق ا7: ا>P و)(ر7 )2ر ات2@ = ري7 اK&- ا0!; "D( ت ا2 و ا)=@ !*(Q ة* ري7; ضS ذاتة ا!S و!7 ا)Mر*& . ) 2 ( )!;M )T ،اء4 > ر7; ،)(3N ), إL: ،)!!? ر4 . " اK& ا= . (x) ) 3 ( ); KQ ) 4 ( - ; دة ا= 0!; ص ا)= ا)(ر7ت ا2 ا; درةM )! إ)2ر >P (%7/ أو0A ض& ’(ت ا! 3 - ° 3 "ا# ) ا)3و% ا . - ري7 اK&- ا0!; "D( ت2@ = )2ر >P أو0W& ت2@ = )2رض أو ا& ’(ت ا!; . (%7/ أو0A ’(/ )2ر >P ) 4 ( ا)((% ا)!!, أو ا)(06 : .... ..................................... ..... , إدارة)Q* "ا# ا: ................ );X أو)(% ....................... : 3 4 3% ا56ا/ إدارة ا7% , إ ا89 :; <= ا./ ا3; د3 ارـ$ ا)= ع ا ر ا>?@* اA دا’* أ ) 30 ( اCر ا ا . ADP020A-15I وذج ADP020

description

Déclaration

Transcript of adp_020a_15i

Page 1: adp_020a_15i

ھ��� ا�� ا����ت

......................: ...........................................................................................................................و ا�� ��ا� ا������

��ت ���� ��ا�ت إدارا� ���انا�� ................................................................................ : )'&�% ا���� ة ا�#�ا�"��! � ط�ف ا�........................................................................................................................... ............ )�(%�........: ........................ا�

/ __/__/__/__/__/__/__/__/ ):أو &-�,( ا�,��((ا�*-�,( ا��ط�!( �����)+ ر, /__/__/__/__/__/__/__/__/ :ر, ا����)+ ا�#�)*�

..............................................: ..........................ا����ان ا����4و�3 : .......................... ا���12 : ......................... ا��0/+ ا������ ھ���

: .......................................................................................................................أو ا����ان ا���6ري و ا�� �� ا� ا������

: .....................................................ا��%)�( ....................................................................................: ..................ا����ان

/__/__/__/__/__/__/__/__/ ):أو &-�,( ا�,��((ر, ا�*-�,( ا��ط�!( �����)+/ __/__/__/__/__/__/__/__/ :ر, ا����)+ ا�#�)*�

)1(����ع ا������ ����� ا����ر

.......................................................................................: ا��:��ى ...........................................:....................�3ع ا���7ر

ا����)+ &ر, /__/__/__/__/__/: ا���7ري ا�� ر,� )!;�� / __/__/__/__/__/__/__/__/ :ا� %��ت ا�6

.........................:...........ا��%)�( ...................................................: .....................................................................ا����ان '(�� �!< ا���7ر =� /�ر)> ا��/)2( ....................................................................................................................................

��ت�@�0�D � ط�ف ا� ;%د ��اتإذا /��B ا��A &��4? ر�!�!( /6" ا�@�رة إ�? :/__/__/

��ء ��)3(ط ��� ا�

@�اء /*�دل إرث ھ*( أ�Eى

)3( ط ��� ا������

/__/__/ - /__/__/__/__/ :ا����)'/�ر)> /__/__/ -

)2�@ �= )� &!J3 Kع ا���4!( /*�دل ,��( ھ*( ا����ھ

إط�ر '�ص %�$دارة

( ا$دارة'��

�& LMار/�ر)> ا����,� / :__/__/ - /__/__/ - /__/__/__/__/

L!6ا��� ر,/ :__/__/__/__/__/__/

)7=��/__/__/__: /;%د ا��B��N ا�

ا�/ �.� -�, ا�+'*

ا$�ـ ار %�1ر%�ح ا����ر��

)� ا��%و3( ا����( ��#�ا�" 83ا���دة (

��=( و ا����2ت ا��� )�D" ;�!�0 ا�-�&K ا���7ري=� @��2ت ا����ر2( ���7ر)( و P�< ا�:�7ق ا��!�!( ا, ات��7را� )1(@ �!*(�Q ض ;�7ري ���*�ة�S ة ذات����و S!� ا�. &*�رM( ا�7!

)2( )!;��M )�T� ،�4اء�� >� �4? ر�!�!(، �:L إ,��(�3�N )(، ;�7ر �. "���3 ()��; KQ( (x) .=� ا���&K ا�

)4 ( - ���!( �Mدرة ; ا����2ت ا���7ر)( ا����=( ا�����ص ;�!�0 =� ا���دة ;0 أو /(%7 P�< ���ر2( إA ض��& '(��.� ا��%و3( ا����( ��#�ا�" 3°- 3!�ت ا�� 0 أو P�< ���ر2( =� @��2ت )�D" ;�!�0 ا�-�&K ا���7ري - W& ر2( =� @��2ت�����!�ت ا����)' &��ض أو ا�;.

0 أو /%7) A '(��/)P)4�< ���ر2(

:�06)( أو ا�,�!�!(ا��%)�)( ا�..............................................

................:ا�#�ا�" *�Q( إدارة, );��X أو )�(%�....................... :

3��=�( ا$�ـ ار �3 د;3 ا�/ �.� ا��=�>�� ;: 8�9 ا���� إ�, ��%7 إدارة ا�/ ا56 ا���4� 3% ��.���� ا���ا��� ���ر�C ا������) 30(� ��� دا'* أA* ا�@?<ا����ر ����ع ا����

ADP020A-15I وذج�� ADP020

Page 2: adp_020a_15i

ا��������F� E=�ب ���0ا� *��Yا��E "6( �� �

'(��� ا��N %�&!!7إ;�دة ا�� )جx)(ب(أو ) ج(x )أ() = د(

L���� )5( ا��7!!

) ج(

)4( ا���(

)�P )3( ا����ح

) ب(

Y�*�ا�����X�2( ا(

) أ ( �3ع ا����ر)+

…………………… …………. � أو ,!�( - أ ……… ……………..……….…N]��)1( ا��

)6(ا=!( ا�J6 ا����[���ر)+ - 1ب ……… ……………… …………. ……….….. .……………………%)15 Y�*������ ا�X�أ ا �=(

…..………………… …..……… …..………. )7(ا��^*�( ا����[���ر)+ - 2ب ……… ………….....…………………… …..…...… …..………. ...………… ……… - L!6ت ا����*Xوا ..…………………… …..……… …..………. �7Pق ا��:�=_( ا���7ر)( - ……… …………....……………………. ...…..………...……… ���ر)+ ا��7% و أ�Xة ا�����ة - ……… …………... )2ب+ أ(أو ) 1ب+ أ(= /�4�( ا����[ - 1ج ……………………..

)E )7=�ب ���9ت ا��G@��ر 0��E "6( ا��� Y��*�� �ا�

� ا����)' &�% إ;�دة ا��7!!N )جx)(ب(أو ) ج(x )أ) = (د(

L���� )5( ا�

)ج(

)�P )3( ا����ح

)ب(

Y�*� ا�����ا�X

)أ( ا���ر)>

ر, ا����)+ ا�#�)*� ����7ول

/ا���7ول��ن� ا�

��ر�3ع ^� ا`

��رات - 2ج .………………………^��� ����X�ا Y�*�6��ع ا����د ا�^�� ( &�% إ;�دة ا��7!! ا��(

����� H�ر�I� )اض أو ��)�I�( )8ر�H ����� أ' ى ا�����م أو ا� %L;�ا6+ ا� *��Y��0 ا��ا��E "6( �� �

'(��� ا��N !!7إ;�دة ا�� %�& )جx)(ب(أو ) ج(x )أ) = (د(

L���� )5( ا�

)ج(

)4( ا���( )�P )3(ا����ح

) ب(

����X�ا Y�*� ا�

)أ( )!��� ا����ر)+ ا�

6��ع ا�� - 3ج ..………………… ……… …..… ..………… …………………………�)!�����ر)+ ا�

���� P�( ا����حX�ا Y�*� ��Pب ا��&a أو ا� ��رة ا�……………………… ……………………. '(��� ا��N)9( )أ ( ……………………… ……………………. �4/)� )3ج+2ج+ 1ج)=(ب(ا����[ &�% إ;�دة ا��7!!

........................................................ )*(�#�� KQ� )ب(- )أ( ا��&a ا� )ب(- ) أ( أو ا� ��رة .……………………………………

.....................;:...................ب

3�� :ا���

E=�ب ا��اA.�ت ا��=�>��)7:��� )12( ا��اX*�ت ا�

……………………

a&ا�� "�P ت�*Xا��ا ) a&ا��x � ))�)11 ا�#�(*(

…………………………

)10( ا�:% اAد3? ��#�)*() '(��� ا��Nx 3(%

……………………………..

)1( - %7; L!6�/ %�; دة%:� .ا����[ا�^� أو ا�7!�( ا� - "Xا��ا ]��� ا��N L^����04 ; ط�)B ا�رث، )/ K,�7رات و; '(��/ )��P �=

:ا;�*�ره

��ت �#�=( إ�!c ���ر)+ •�� ا����[ &��ض � ط�ف ا���0[ ����7ر ا�dي ورcN ا�N��ر ا����ر إ�!�0 ^�=!�0 ا����ر)+ � ا��%و3( ا����( ��#�ا�" &�� II-65=� ا���دة ا`

����& )7�����4��c���& )��P �= c � ط�ف ا���0[؛ا�/ �N أو J!06و ا�� !�

• �0�!4�� L73 ( ا���6ر)( ����7رات )�م�ا���0[ ; ط�)B إ�?أو إذا /�dر ذ�[، ا�7!��ت� .ا�رث أو ا�0*( 2�� �Mح &�0 ا��ارث ا�

���� أو ,!�( ا���7ر) 2( X�ا � .���Qع ا����)' ا�^ . =� �7P K!& )��Pق ����g*�/ "6( `)2( ھdا ا����د إ`) 3( .+)ر�ا��� د=K أو ا����[ا���( ا��� / =!�0 ) 4()5 ()!� .�����ت إ;�دة ا��7!! /:%د ��)� &�7ار ��ز)� ا����!( )��� =� ا��6)%ة ا���( JXا=!( &��*( ) 6(�& ]��� ا����[ �� % 7/15%ر ���ر)+ ا��N � '*Nا إذا أ%;

.)+ ا���2dرة /7%ر &�*�Y أ;�?ا� �KQ ��#�)*( أن ا����ر��رات ا����[)6" ا�د`ء &�� )^*' ���ر)+ ) 7(^�وd2ا ��:B � ا�6%ول أ;�ه وا`

��Aإن ا,�#? ا. )8 ('(�� .)6" ا�د`ء &�� )^*' ا����ر)+ ا����!( `,���ء ا���7ر ���Qع ا��

)9 (c�� )Pو�-� )�*^��� =!�0 ا����)#�ت ; ا�=�اغ ���ر)+ ا����)' ا�&. )10 ()*(�#�� KQ� .و �� =� S!�ب ا��&a ا��� ا�#�)*( )11( :

*( ا����)' اAول�jر&�ح &����*( % 30 •���& )�*^� &��ض ا���=!( ا��:�L ;�!�0 أو ا���� S!� ا��*�!(����7رات � L��; �� ا��+ار ا�>/ ي، ا%�+اء :; �Aأو ، 2013ا��+ر'(��/

����7( &�0ا���7ر)( ا��!�!( ا�:�7ق �� &��ض. ��)' ا���7رات •/ )*���& )�*^�S!� ا�:#�)( &����*( �jر&�ح ا���=!( ا��:�L ;�!�0 أو ا�

)!�*�، ):%د �� 2013ا���J6 ا&�%اء � =�/a )��)� أو ا�:�7ق ا��!�!( ا���7ر)( ا�����7( &�0، ا��/k�2 �0�(�� :ا�#�)*( �P" ا��%ة ا������( ��&! /�ر)> /��[ ھdه ا���7رات و/�ر)> /

- %20 K&أر ; L7/ ة%���ات؛) 4(إذا 3�2' ھdه ا� �( ) 4(' ھdه ا��%ة /��ق أو /��دل أر&K إذا 3�2 %25 - ; L7/ات و����ات؛) 6( - %30 )���ات) 6(إذا 3�2' ھdه ا��%ة /��دل أو /��6وز .

• 20 %)*����& : - )�*^���)' ا���7رات �jر&�ح ا���7ر)( ا���=!( ا��:�L ;�!�0 أو ا�/ )*���D!� ا� &

.)"و �Pء 7°-، زاي6° -واو" II-73ا���دة )�KX إ�?( �ه;أا����ر إ�!�0 ��)��ت ا���J6ة - ��� ���� L��; *.�2013.

� ا����)': (Y�*� �*2 أ) 12( N *3(أو %)a&ا�#�)*(* ا�� ��( .

Page 3: adp_020a_15i

���QRا� �ا��+� � ������ :أو ا$

........................................................... �.��� إدارة ا�/ ا56 .......................... :.

وT* %ـS�ــ+اعADP020A-15I ار ��9ذج �إ

ـ*ا�/ـ �ـ.ـ� -ـ�ـ, ا�+'

إ�ـ ار %�1ر%�ح ا����ر��

/__/__/__/__: /Gـ�ـ�

�� ا��ط��� ���� �H / __/__/__/__/__/__/__/__: /ر�( ا��� �H ا�/ �.: �W.ا� )�/ __/__/__/__/__/__/__/__: /ر

:I .........................................................................................: ................................................ا$G( ا����6: و ا�

)�/__/__/__/__/__/__/: �����ر ����ع ا������) ا��>���5�W Xأو ( ا����ري ا� G( ر

--------------------- إط�ر '�ص %�$دارة -------------------------

/__/__/__/__/ - /__/__/ - /__/__/ :ر�C ا$�+اع �ـ�

*�R=ا�� )� /__/__/__/__/__/__/ :ر /__/__/__/ :-+د ا��<�Y6 ا�� ;��

)

: '��( ا$دارة

ADP021A-15I وذج��

ADP020