7-déc.-13

1

ADHESION CLUB - DEMANDE ou RENOUVELLEMENT des LICENCES Vous trouverez ci-après sous forme de deux fichiers : 1. Le bulletin des cotisations 2014 ACP/FFCT/UFOLEP. 2. La notice d’information ALLIANZ. 3. Le guide d’assurances ALLIANZ pour les licenciés, à lire très attentivement et plus particulièrement les pages 4-5-8, pour les pratiquants étrangers ou

français résidant à l’étranger. 4. Les bulletins de souscription pour les assurances optionnelles. 5. Le modèle du Certificat Médical de Non Contre Indication à la pratique du

cyclotourisme. CENTRALISATION des DOCUMENTS - Bulletin des cotisations rempli, coché, daté et signé (page 2 & 3) - Déclaration du licencié - document original - (page 4) Vous devez également en conserver une copie. Ce document sera à joindre lors d’une déclaration d’accident. - Certificat Médical de Non contre Indication à la pratique du cyclotourisme, de moins de

trois mois avant la délivrance de la licence. - Fortement recommandé par la FFCT lors du renouvellement de licence - Obligatoire au moment :

✓de la première prise de licence, ✓de la reprise de licence après interruption d’une année, ✓du souhait d’optimiser les capitaux versés lors d’un décès accidentel d’origine cardio-

vasculaire ou vasculo-cérébral/AVC auquel pourra être joint, un justificatif de test d’effort réalisé moins de deux ans avant la délivrance de la licence.

- Une photo pour inclure dans le trombinoscope du Club (1ère adhésion) - Règlement par un chèque postal ou bancaire établi à l'ordre de l’AUDAX CLUB

PARISIEN et rédigé UNIQUEMENT en EUROS. Claudette DORLEANS 38 rue Ernest Cognacq 92300 Levallois Téléphone 01 55 63 96 47 Courriel : claudette.dorleans@audax-club-parisien.com

Page 2 sur 3 AUDAX CLUB PARISIEN

COTISATIONS 2014 FFCT Licencié N° UFOLEP Licencié N° NOM : PRENOM : ADRESSE : TELEPHONE : FIXE : FAX : MOBILE : ADRESSE électronique : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Membre ACTIF : OUI – NON (1) Membre SYMPATHISANT : OUI – NON (1) (remplir correctement tous les renseignements) (1) Rayer la mention inutile Extrait des STATUTS adoptés par l’ ASSEMBLEE GENERALE du 4 décembre 2010 : Article 5 – alinéa 1 - Les Membres « ACTIFS » qui ont voix délibérative dans les réunions ou assemblées et sont éligibles à toutes les fonctions de l’Association. Ils doivent obligatoirement être licenciés à une ou plusieurs fédérations affiliant l’Association et représentative de leur(s) discipline(s), et contracter une assurance individuelle Responsabilité Civile adaptée à leur(s) discipline(s), soit auprès de leur(s) fédération(s), soit auprès d’une assurance privée. Les membres actifs ne peuvent pas êtres licenciés à un autre club au sein de la même fédération, sauf dérogation accordée par le Comité Directeur. Article 5 – extrait de l’alinéa 2 : Les Membres « SYMPATHISANTS » paient une cotisation annuelle dont le montant est fixé en Assemblée Générale. Ils reçoivent le BULLETIN, mais n’ont pas voix délibérative, ne sont pas éligibles aux différentes fonctions de l’Association. Le tarif de la Cotisation Club s’élève à 15 € A compter du 31 JANVIER 2014, les Membres assurés auprès de la F.F.C.T ne sont plus couverts s’ils n’ont pas renouvelé leur cotisation AVANT cette date. La licence F.F.C.T adulte passe à 25,50 €. Le prix de la revue reste fixé à 23 €. A compter du 01/01/2014, les déclarations d’accidents licenciés se font directement par Internet sur le site de la FFCT www.ffct.org « espace dédié aux licenciés » en utilisant vos codes d’accès. Celles-ci doivent être effectuées dans les cinq jours ouvrés qui suivent l’accident. L’assurance Mini Braquet ne couvre pas les stages organisés par la Fédération Française de Cyclotourisme La Cotisation U.F.O.L.E.P part du 1er SEPTEMBRE de chaque année. Les intéressés doivent se mettre en rapport, le plus rapidement possible, si ce n’est déjà fait, avec Gilbert SANDRINI : 136 avenue du Général De Gaulle 94500 CHAMPIGNY-SUR-MARNE. Envoyer un certificat médical de moins de 3 mois pour le renouvellement de la licence. La Licence U.F.O.L.E.P, avec assurance A2, passe à 70 € Le Cyclotourisme est classé depuis la saison 2001 – 2002 en catégorie 1 Prévoir une cotisation supplémentaire pour le carton épreuve cyclo-sport de 8 €

Page 3 sur 3 COTISATIONS 2014 MEMBRES ACTIFS et SYMPATHISANTS :

❒ - Cotisation CLUB (uniforme pour TOUS les Membres Actifs ou Sympathisants) 15,00 € ❒ - Bulletin OBLIGATOIRE (mais un seul par famille) 10,00 €

S /TOTAL : MEMBRES ACTIFS :

FÉDÉRATION FRANÇAISE de CYCLOTOURISME A - LICENCE "JEUNES" de moins de 25 ANS (cocher l’option retenue) ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET" 10,00 € + 16,50 € prise en charge GRATUIT ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET" et revue : 10,00 € + 16,50 € + 23,00 € (ou 17 €**) pris en charge* *Paiement uniquement de la revue soit : 23,00 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" 10,00 € + 65,00 € prise en charge* *Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Grand Braquet" et "Petit Braquet" Soit :(65,00 €-16,50 €) 48,50 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" et revue 10,00 € + 65,00 € + 23,00 € (ou 17 €**) pris en charge* *Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Grand Braquet" et "Petit Braquet" plus la revue Soit :(65,00 €-16,50 €) = 48,50 € + 23,00 € ** Uniquement pour les nouveaux inscrits à la FFCT 71,50 € B - LICENCE "ADULTES" PLUS de 25 ANS et CHEF de FAMILLE 1er membre adulte (cocher l’option retenue) ❒ - Licence avec assurance "MINI BRAQUET": 25,50 € + 15,00 € 40,50 € ❒ - Licence avec assurance "MINI BRAQUET" et revue : 25,50 € + 15,00 € + 23,00 € (ou 17€ **) 63,50 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET": 25,50 € + 16,50 € 42,00 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET" et revue : 25,50 € + 16,50 € + 23,00 € (ou 17 €**) 65,00 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET": 25,50 € + 65,00 € 90,50 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" et revue : 25,50 € + 65,00 € + 23,00 € (ou 17 €**) 113,50 € ** Uniquement pour les nouveaux inscrits à la FFCT C - LICENCE FAMILIALE : Chef de Famille voir LICENCE "ADULTES" : (cocher l’option retenue) 2ème membre Adulte : ❒ - Licence avec assurance "MINI BRAQUET" : 10,20 € + 15,00 € 25,20 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET" : 10,20 € + 16,50 € 26,70 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" : 10,20 € + 65,00 € 75,20 € Membre enfant de 7ans à 25 ans : ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET": 5,00 € + 16,50 € pris en charge GRATUIT ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" : 5,00 € + 65,00 € pris en charge* *Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Grand Braquet" et "Petit Braquet" Soit :(65,00 €-16,50 €) 48,50 € Membre enfant de 6 ans et moins : ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET": GRATUIT ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" : Assurance uniquement 48,50 € FEDERATION U.F.O.L.E.P

LICENCE PLUS de 16 ANS : - Licence avec assurance A2 70,00 € Avec carton épreuve cyclo-sport 8,00 € S/TOTAL: TOTAL : ❒ J’autorise l’ACP à communiquer mon adresse email à la FFCT A Le Signature

Notice d’information - Saison 2014

(Conformém

ent aux articles L. 321-1, L. 321-4, L321-5 et L321-6 du Code du Sport et de l’article L. 141-4 du Code des assurances)

Fédération française de cyclotourisme

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ZbWgZ�VÒc�/

• de vous informer qu’outre des garanties couvrant la responsabilité civile et la Défense pénale et Recours, vous pouvez

W�c�ÒX^Zg�YZh�\VgVci^Zh�YÉVhhjgVcXZ�YZ�eZghdccZ�hdjhXg^iZh�Zi�fj^�kdjh�hdci�egdedh�Zh�eVg�aV�;;8I�0• YÉVii^gZg�kdigZ�ViiZci^dc�hjg�aÉ^ci�g�i�fjZ�kdjh�VkZo�|�hdjhXg^gZ�jc�XdcigVi�YÉVhhjgVcXZ�YZ�eZghdccZ�XdjkgVci�aZh�VXX^YZcih�

corporels auxquels peut vous exposer votre pratique sportive.:c�X]d^h^hhVci�hV�;dgb

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Nature de la garantieM

ini BraquetPetit Braquet

Grand BraquetResponsabilité civile - Défense Pénale et Recours

AcquiseAcquise

Acquise

Décès accidentel (1)Non acquise

15 000 €15 000 €

Invalidité permanente totale (réductible partiellem

entselon le taux d’invalidité) sous déduction d’une franchise relative <

5 %

Non acquise60 000 €versé en totalitési taux d’invalidité>

66 %

60 000 €versé en totalité si taux d’invalidité>

66 %;gV^h�b

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Wdjgh�h par la Sécurité sociale, dont�/• Egdi]�hZ�YZciV^gZ�/��

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- bris de prothèse

• AjcZiiZ�/��"�eVg�kZggZ

- par m

onture• Réparation ou rem

placement autre prothèse (m

édicale)

Non acquise3 000 €

250 €500 €120 €200 €500 €

3 000 €

250 €500 €120 €200 €500 €

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atologie sportive Non acquise

3 000 €3 000 €

Assistance dont /• Rapatriem

ent• Prise en charge des frais m

édicaux, chirurgicaux dj�YÉ]dhe^iVa^hVi^dc�|�aÉ�igVc\Zg�Zi�VkVcXZ

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Non acquise;gV^h�g�Zah10 000 €

3 000 €

;gV^h�g�Zah10 000 €

3 000 €

Domm

ages /• Casque• Cardio-fréquencem

ètre• Equipem

ents vestimentaires

• GPS• 9db

bV\Zh�Vj�k�ad�n�Xdb

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Non acquise80 €100 €Non acquiseNon acquiseNon acquise

80 €100 €160 €300 €800 €

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eurent exclus de la garantie des Accidents corporels :1 AZh�VXX^YZcih!�b

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VaZh�dj�Xa^bVi^fjZh#

Edjg�eajh�YÈ^c[dgbVi^dch�hjg�aZh�\VgVci^Zh!�aV�eg�kZci^dc�Zi�kdh�dWa^\Vi^dch�Zc�XVh�YZ�h^c^higZ!�gZchZ^\cZo"kdjh�

Vjeg�h�YZ�kdigZ�8ajW#

Les garanties optionnelles proposéesh^�aÉdei^dc�Zhi�hdjhXg^iZ�Vjeg�h�Yj�8ajW��WjaaZi^ch�C��&�Zi�C��'�6ccZmZ�'��/AZh�>cYZb

c^i�h�_djgcVa^�gZh��7jaaZi^c�C��&�6ccZmZ�'�AÉVhhjgZjg�\VgVci^i�|�aÉVhhjg��aZ�kZghZb

Zci�YÉ>cYZbc^i�h�_djgcVa^�gZh�Zc�XVh�YÉ^cXVeVX^i��iZb

edgV^gZ�idiVaZ�b�Y^XVaZb

Zci�gZXdccjZ�|�aV�hj^iZ�YÉjc�VXX^YZci�hjgkZcj�YVch�aZ�XVYgZ�YZh�VXi^k^i�h�\VgVci^Zh�Zi�YVch�aZh�XVh�hj^kVcih�/• �H^�aÉ6hhjg��ZmZgXZ�jcZ�VXi^k^i��egd[Zhh^dccZaaZ�Zi�Zhi�b

^h�Zc�Vgg�i�YZ�igVkV^a�eVg�Y�X^h^dc�b�Y^XVaZ��WVhZ�^cYZb

c^iV^gZ��l’assureur verse une indem

nité journalière correspondant exclusivement à la perte réelle de revenu sans pouvoir

dépasser la somm

e de 30 € par jour, à compter du 4

ème jour d’arrêt et ce jusqu’au 365

ème jour consécutif. Par perte réelle

de revenu, on entend la différence entre la rémunération de l’activité professionnelle de l’Assuré (salaires, prim

es, honoraires, \gVi^ÒXVi^dch��hZgkVci�YZ�WVhZ�|�aV�Y�XaVgVi^dc�VccjZaaZ�|�aÉ6Yb

^c^higVi^dc�;^hXVaZ�Zi�aZh�egZhiVi^dch�kZgh�Zh�eVg�aV�H�Xjg^i��hdX^VaZ�Zi$dj�idji�VjigZ�g�\^b

Z�h^b^aV^gZ!�g�\^b

Z�Xdbea�b

ZciV^gZ�dj�aÉZbeadnZjg#�

• H^�aÉ6hhjg��Zhi�]dhe^iVa^h��eZcYVci�jcZ�e�g^dYZ�hje�g^ZjgZ�|�)�_djgh!�aÉVhhjgZjg�verse une indemnité journalière forfaitaire de

30 € par jour, à compter du 4

ème jour d’hospitalisation et ce, pendant une durée m

aximale de 90 jours d’hospitalisation.

Cotisation :�'*�ó�II8�Zc�Xdbea�b

Zci�YZh�[dgbjaZh�EZi^i�7gVfjZi�Zi�<gVcY�7gVfjZi

8dbea�b

Zci�YZ�\VgVci^Z�>ckVa^Y^i��eZgbVcZciZ�Zi�9�X�h��7jaaZi^c�C��&�6ccZmZ�'�

AZh�hdbbZh�X^"YZhhdjh�k^ZccZci�gZc[dgXZg�XZaaZh�eg�kjZh�eVg�aZh�[dgb

jaZh�EZi^i�7gVfjZi�Zi�<gVcY�7gVfjZi#

GarantiesM

ontant du capital supplémentaire

Décès25 000 €

Invalidité permanente totale (réductible partiellem

ent selon le taux d’invalidité) sous déduction d’une franchise relative <

5 %50 000 €*

* En cas d’invalidité permanente partielle le m

ontant de l’indemnité est égal au pourcentage du capital assuré correspondant au taux

d’invalidé retenu.Cotisation : 20 € ou 40 € pour capitaux ci-dessus doublés<VgVci^Zh�YZh�6XX^YZcih�YZ�aV�K^Z�eg^k�Z��7jaaZi^c�C��'�6ccZmZ�'�Idj_djgh�YVch�aZ�hdjX^�YÉVeedgiZg�Vjm�a^XZcX^�h�jcZ�b

Z^aaZjgZ�XdjkZgijgZ!�cdjh�kdjh�egdedhdch�aZ�XdcigVi�<VgVci^Zh�YZh�6XX^YZcih�YZ�aV�K^Z#��>a�eZgb

Zi�YZ�Xdjkg^g�aZh�YdbbV\Zh�XdgedgZah�g�hjaiVci�YÉjc��k�cZb

Zci�VXX^YZciZa�eg^k��n�Xdbeg^h�|�aÉdXXVh^dc�YZh�

accidents sportifs et ce quelle que soit l’activité pratiquée.8Z�XdcigVi�eZji�Vjhh^�\VgVci^g�aV�egVi^fjZ�YZ�hedgi�YVc\ZgZjm�iZah�fjZ�aZh�hedgih�hdjh"b

Vg^c!�aZh�hedgih�V�g^Zch!�n�Xdbeg^h�JAB

!�parapente et deltaplane, les sports m

écaniques lors de leurs compétitions et essais, ainsi que tous les sports pratiqués en qualité

d’amateur par des sportifs inscrits sur les listes m

inistérielles de haut niveau.Kdjh��iZh�^cYZb

c^h��Zc�iZcVci�XdbeiZ�YZh�Ydb

bV\Zh�hjW^h�/�eg�_jY^XZh��Xdcdb

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illion d’euros par personne.AZ�XdcigVi�eZji��igZ�hdjhXg^i�hd^i�eVg�jcZ�eZghdccZ�hZjaZ��g�hZgk��Vj�X�a^WViV^gZ�hVch�Zc[Vci��hd^i�edjg�aV�[Vb

^aaZ#9Zjm�[dgb

jaZh�YZ�\VgVci^Zh�hdci�egdedh�Zh�/• �;dgb

jaZ�&�edjg�jcZ�^cYZbc^hVi^dc�dès 25 % d’incapacité perm

anente.• �;dgb

jaZ�'�edjg�jcZ�^cYZbc^hVi^dc�dès 5 % d’incapacité perm

anente.Voir tarif dans le bulletin de souscription N° 2 Annexe 2.

Déclaration du licencié�"�HV^hdc�'%&)(A retourner obligatoirem

ent au Club)Je soussigné(e) ______________________________________________________

né(e) le

Pour le mineur représentant légal de _____________________________________

né(e) le

A^XZcX^��YZ�aV�;;8I�|��cdb�Yj�8ajW� _______________________________________

9�XaVgZ�/• 6kd^g�eg^h�XdccV^hhVcXZ�Yj�XdciZcj�YZ�aV�eg�hZciZ�cdi^XZ�YÉ^c[dgb

Vi^dc�gZaVi^kZ�Vj�XdcigVi�YÉVhhjgVcXZ�hdjhXg^i�eVg�aV�;;8I�Vjeg�h�YÉ6aa^Vco�edjg�aZ�Xdb

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Zci�YZh�[dgbjaZh�B

7!�E7�dj�<7�aZh�dei^dch�hj^kVciZh�/�Indem

nité Journalière forfaitaire Į

Complém

ent Décès/Invalidité Į• Avoir souscrit au contrat individuel Garanties des Accidents de la Vie (GAV) oui Į

non Į• Ne retenir aucune option com

plémentaire proposée Į

;V^i�|� __________________________________________________________________

le Signature du licencié souscripteur (ou du représentant légal pour le m

ineur)

Ĝ

Allianz IARDEntreprise régie par le Code des assurancesH#6#�Vj�XVe^iVa�YZ�..&�.+,�'%%�Zjgdh

H^�\Z�hdX^Va�/-,!�gjZ�YZ�G^X]Za^Zj�,*%%'�EVg^h542 110 291 RCS Parisw

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.allianz.fr

Ĝ

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FEDERATION FRANÇAISE DE CYCLOTOURISME Commission médicale nationale

Examen médical du cyclotouriste

Sur l’avis de la commission nationale médicale, le comité directeur a estimé qu’il est de son devoir d’inciter les adhérents de la Fédération française de cyclotourisme à se soumettre régulièrement à un examen médical. De plus, à sa demande, l’assureur a accepté de lier la garantie “décès cardio-vasculaire” du contrat “ Petit braquet + Grand Braquet” à la production d’un certificat médical de non contre indication à la pratique du cyclotourisme. Bien que cette pratique exclue toute forme de compétition, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’un sport susceptible d’amener les sollicitations cardiaques au maximum de leur fonction. Eu égard aux recommandations internationales, il est prudent de faire pratiquer une épreuve d’effort après 45 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme. Nous sommes conscients du travail que constitue l’examen médical du sportif, et vous remercions de votre collaboration. Le médecin fédéral national. ________________________________________________________________________________

Nom : ………………………………………………………………………………Prénom : ………………………………………………………. Sexe : ………………………………………………………………………………Profession : ………………………………………………….. Club d’affiliation :……………………………………………………………: N° de licence

CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné (e), Dr …………………………………………………………………… certifie avoir examiné ce jour M. Mme. Mlle. …………………………………………………………………………………………………………………et qu’il (elle) ne présente aucune contre-indication à la pratique du Cyclotourisme. (Discipline excluant toute forme de compétition) A…...................................................le ………………………………… Signature et cachet du médecin : (Obligatoire avec ses coordonnées) Document à présenter à un médecin du sport, votre médecin référant ou un autre médecin de votre choix pour la délivrance du certificat de non contre-indication et à conserver. Nous adresser obligatoirement une copie pour une première adhésion à la FFCT.

EXAMEN MEDICAL TYPE (FACULTATIF) Fortement recommandé

Antécédents sportifs Autres pratiques : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Cyclotourisme: Depuis combien de temps ? ……………………………………………………………………………………….. Volume de pratique (km/an) : …………………………………………………………………………………… Antécédents médicaux Familiaux : Maladies ou décès d’origine cardiaque dans la famille ? oui non

Hypertension artérielle? oui non Maladies métaboliques (diabète, cholestérol, triglycérides,...)? oui non La ou lesquelles : …………………………………………………………………………………………………..........

Personnels : Age: plus de 45 ans? Hypertension artérielle Diabète Hyperlipidémie (diabète, triglycérides) Tabagisme Sédentarité (arrêt de toute pratique sportive régulière depuis plus d’un an) Stress Prise médicamenteuse: laquelle : …………………………………………………………………….. Antécédents chirurgicaux: lesquels : ………………………………………………………………… Autres : (vertiges, troubles visuels, crise convulsives,...) Examen clinique : Taille : …………………Poids : ………………..IMC : Pds en Kg / (T en m)2 = …............ Périmètre abdominal (normal : homme < 102 cm ; femme < 88 cm) : …......... Cardio-vasculaire : Signes fonctionnels à l’effort oui non Si OUI lesquels? (Palpitations, douleurs thoraciques, gène respiratoire,...)…………… Auscultation cardiaque :…………………………………………………………………………………………… TA de repos : ………………………………Pouls de repos : ………………………………………………… Pouls périphériques tous perçus : Examens recommandés : Test de Ruffier et ECG de repos Test de Ruffier (30 flexions en 45 secondes) Valeurs Interprétation du Test Pouls de repos : P1 Pouls à la fin des flexions : P2 Pouls 1 mn après la fin des flexions : P3 Indice de Ruffier = (P1+P2+P3) – 200 / 10

0 exceptionnel 0 à 5 robuste, entraîné 5 à 10 banal, améliorable 10 à 15 mal adapté 15 à 20 très mal adapté

Pulmonaire : Signes fonctionnels à l’effort oui non Si OUI lesquels? (Toux, gène respiratoire, asthme,...) …………………………………………… Pick Flow ou Pico 6 Appareil locomoteur : Rachis : ………………………………………………………………………………………………………… Membres supérieurs : …………………………………………………………………………………… Membres inférieurs : …………………………………………………………………………………… Neurologique : Troubles de l’équilibre : épreuve de Romberg yeux fermés = Troubles de la vision (corrigés ou pas) : ……………………………………………………… Troubles de l’audition (corrigés ou pas) : …………………………………………………… Antécédent de crise convulsive : ………………………………………………………………… Uro-génital : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres : État bucco-dentaire : ……………………………………………………………………………………

ECG de repos : (fortement conseillé après 40 ans)