Adhésion à l'association Pourparlers

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STRUCTURE OU PERSONNE ADHÉRENTE COORDONNÉES JE SOUHAITE CHARTE Raison sociale (nom) : Forme juridique : Prénom : Nom : Profession / fonction : Date de naissance : Pourparlers ( déclaration en Préfecture W433002721) | 7 place maréchal Foch 42000 Saint-Etienne | 3 place de l’abbaye 43140 La séauve sur Semène Pourparlers est enregistrée auprès de la CNIL sous le numéro de la déclaration 1640691. pour l’usage des fichiers nominatifs. Conformément à la loi Informatique et Liberté N°78-17 du 6 janvier 1978 et rectifiée par la loi 2003-223 du 19 Mars 2003 toute personne physique ou morale dispose d’un droit d’accès de modification, rectification et suppression aux données la concernant. Adresse : Code Postal : Ville : Tél : Portable : Courriel : Site internet : Twitter : Autre : Adhérer à Pourparlers en qualité de : ADHÉSION 2013 ] [ Soutenir l’association en lui faisant un don de : Vos dons nous permettent de constituer une réserve de fonds propres permettant de préserver notre liberté de pensée... Pensez-y ! Je reconnais que l’adhésion implique le respect des statuts et de la charte Pourparlers à la disposition de l’adhérent au siège ou sur le site de l’association. Personne physique : Etudiant (15 €) Professionnel (40 €) Personne morale (80 €) 15 € 30 € 50 € 100 € Autre : Mode de règlement : chèque espèces paiement electronique Souhaite être mentionné comme partenaire de pourparlers : Envisage de soutenir via des annonces publicitaires : S’engage à relayer les infos de l’association et à lui ouvrir ses infos : oui non oui non oui non SIGNATURE PROFIL bio en 3 lignes : Champs de compétences et d’intérêts en lien avec l’objet social de Pourparlers Mise en ligne autorisée sur le site sur une page dédiée .................................................... ...................................................................... ............................................................................... ................................................................................................ .................................................. ............................................................................ .................................................................................................................................................................................... ............................................................................... ........................................................................ ............................................................................................... ....................................................................................... ........................................................................................ ................................................................. ...................................................................... ............................................................ .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................

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Bulletin d'adhésion à l'association Pourparlers, éditrice en ligne d'un média en ligne

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Page 1: Adhésion à l'association Pourparlers

STRUCTURE OU PERSONNE ADHÉRENTE

COORDONNÉES

JE SOUHAITE

CHARTE

Raison sociale (nom) : Forme juridique :

Prénom : Nom :

Profession / fonction : Date de naissance :

Pourparlers ( déclaration en Préfecture W433002721) | 7 place maréchal Foch 42000 Saint-Etienne | 3 place de l’abbaye 43140 La séauve sur Semène

Pourparlers est enregistrée auprès de la CNIL sous le numéro de la déclaration 1640691. pour l’usage des fichiers nominatifs. Conformément à la loi Informatique et Liberté N°78-17 du 6 janvier 1978 et rectifiée par la loi 2003-223 du 19 Mars 2003 toute personne physique ou morale dispose d’un droit d’accès de modification, rectification et suppression aux données la concernant.

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Je reconnais que l’adhésion implique le respect des statuts et de la charte Pourparlers à la disposition de l’adhérent au siège ou sur le site de l’association.

Personne physique : Etudiant (15 €) Professionnel (40 €)

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