ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL ANDRÉ BRETON · 4 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 /...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION

HÔPITAL ANDRÉ BRETONCarrefour Henri Rollin 52108 SAINT DIZIER

SEPTEMBRE 2017

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12PARCOURS DU PATIENT

18IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SA PRISE EN CHARGE

HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / septembre 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / septembre 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / septembre 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL ANDRE BRETON

Carrefour henri rollin

52108 Saint-Dizier

Adresse

Statut Public

CHS / EPSM

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 520004128 GCS NORD HAUTE-MARNECh de la haute-marneCarrefour henri drolin

52100 ST DIZIER

Entité juridique 520780081CENTRE HOSPITALIER DE LA

HAUTE-MARNECarrefour henri rollin52108 Saint-Dizier

Etablissement de santé 520000712CENTRE MEDICO-

PSYCHOLOGIQUE LE POINTDU JOUR

16 rue des lachats52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520782764CENTRE MEDICO

PSYCHOLOGIQUE TOURSAINT-JEAN

Ruelle saint-jean52200 LANGRES

Etablissement de santé 520003146CENTRE DE SOINS LA

FABRIQUE DU PRE16 rue des lachats52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520783531CENTRE MEDICO-

PSYCHOLOGIQUE GABRIELPERTAT

4 rue des ursulines52300 JOINVILLE

Etablissement de santé 520000464CENTRE D'ACCUEIL

THERAPEUTIQUE TPSPARTIEL LE TEMPS CHOISI

Les bleuets n° 211 et 31252200 LANGRES

Etablissement de santé 520000076 HOPITAL ANDRE BRETONCarrefour henri rollin

Bp 14252108 Saint-Dizier

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUTE-MARNE / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/ALSACE


Etablissement de santé 520781972 CENTRE ALEXIS JUVET4 rue du val barizien52000 CHAUMONT

Etablissement de santé 520003716HOPITAL DE JOUR - CATTP

DES ABBES DURAND16 rue des abbés durand

52000 CHAUMONT

Etablissement de santé 520000431 ESPACE AVERROES ETCASA

48 ter avenue des etats unis52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520002635CENTRE D'ACCUEIL

THERAPEUTIQUE A TEMPSPARTIEL WINNICOTT

66 avenue carnot52000 CHAUMONT

Etablissement de santé 520003724 LA RECREATION36 rue lalande

52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520781550CENTRE GEORGES HEUYER

- CH HAUTE MARNE11 rue gambetta52200 LANGRES

Etablissement de santé 520000480CTRE JEHANNE MADAME -

CH HAUTE MARNE31 rue charles de gaulle

52130 WASSY

Etablissement de santé 520003559 LA MAISON DE SAINT DIZIER20 rue des lachats52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520003732HOPITAL DE JOUR ROGER

MISES12 rue du vieux moulin

52000 CHAUMONT

Etablissement de santé 520782962CENTRE MEDICAL JEANNE

MANCERoute de nancy

52200 LANGRES

Etablissement de santé 520000456CENTRE MEDICO

PSYCHOLOGIQUE JEANBODEL

Centre hospitalier rue de la pitié52300 JOINVILLE

Etablissement de santé 520784133CENTRE MEDICAL MAINE DE

BIRAN1 rue marc chagall

52000 CHAUMONT


Etablissement de santé 520783093UNITE DE SOINS DE LONGUE

DUREE CH DE LA HAUTE-MARNE

Carrefour henri rollin52100 ST DIZIER

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 135 103

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile 5 75

SLD SLD 35 /

SSR SSR 52 4

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Obligations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesDroits des patientsManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandations d'amélioration

Parcours du patientDossier patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENT

PRISE EN CHARGEParcours du patient

Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

PARCOURS DU PATIENT


Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La stratégie de l’offre de soins est définie dans le CPOM 2012-2017 au travers de 4 orientations déclinés enobjectifs opérationnels traitant de la prise en charge des patients en hospitalisation complète et en dispositifsalternatifs, du renforcement de la pedopsychiatrie, de la prise en charge de l’urgence psychiatrique, des personnesâgées, des conduites addictives et des détenues, et enfin des prises en charge en SSR.Ce contrat vient ainsi actualiser le projet médical d’établissement 2007-2013 lui même constitué de fiches actionspour les 3 spécialités au regard d'objectifs référencés par rapport au SROS et au CPOM précédent. Plusrécemment, la politique du parcours patients a été formalisée et diffusée en septembre 2016. En adéquation avec leplan de santé mental, le PRS et le CPOM, elle fixe 6 orientations stratégiques concernant notamment la prise encharge de la population spécifique, l’éducation thérapeutique et la psychiatrie infanto juvénile. Enfin, l’établissementest en attente de la mobilisation opérationnelle du GHT dont il est membre pour élaborer de nouvelles orientationsdans le cadre du projet médical partagé pour lequel la communauté médicale réalise actuellement un bilan del’existant. Par ailleurs, l’établissement a identifié 27 risques dans son compte qualité relatifs au parcours du patient.L’identification s’est faite essentiellement en référence aux événements indésirables et surtout au regard desrésultats de la visite initiale V2014 dont l'ensemble des écarts relevés ont été repris.La prise en charge du risque suicidaire, l’ETP, le projet de soins individualisé, la prise en charge des urgencesvitales y sont traitées.Hiérarchisés, des actions d’amélioration ont été identifiées assorties d’échéance de réalisation et de l’identificationd’un pilote. Les actions du compte qualité sont reprises en totalité dans le programme QGR de l’établissement misà jour fin décembre 2016, elles en constituent une grande partie pour ce qui concerne le processus parcours patient.Concernant plus particulièrement l’ETP, l’établissement a recensé les actions d’éducation à la santé existantes,notamment celles menées par les 2 diététiciennes sur un hôpital de jour et celle autour du traitementmédicamenteux en place dans un service de psychiatrie adulte. Par ailleurs, un programme d’éducation centré surles aidants en USLD pour les patients Alzheimer a été proposé à l’ARS, même si celui-ci n’a pas été validé. Enfin,la CSIRMT s’est emparée du sujet et a mis en place un groupe de réflexion.

ORGANISATION INTERNE

La politique parcours patient de septembre 2016 précise les responsabilités engagées; notamment celles dudirecteur, de la CME et de la CSIRMT. Les actions de la démarche qualité sont validées et suivies par le COPILsécurité et qualité des soins dont la composition assure une représentativité pluri professionnelle. Par ailleurs, ungroupe de pilotage composé des cadres supérieurs est missionné pour mettre en œuvre et soutenir le déploiementdes actions au niveau des pôles.

Les effectifs paramédicaux sont en adéquation avec les besoins requis pour une continuité des soins dansl’ensemble des services, notamment par l’ajustement de la dotation en effectif sur l’unité SSR addictologie afind’assurer une présence infirmière h24. L'accueil des patients est assuré 7j/7 et 24h/24. Des règles de présence ainsiqu’un système d'astreintes sont définis afin d’assurer la permanence des soins 24h/24h. La continuité des soinsrepose sur une ligne d'astreinte de médecin somaticien, une ligne d'astreinte d'interne en psychiatrie et une ligned'astreinte de psychiatre, complétée par une astreinte administrative et une astreinte cadre de santé.

Le suivi somatique du patient est organisé tout au long de son hospitalisation en psychiatrie. Il est assuré par unETP de médecin somaticien , complété par l’intervention des médecins du SSR et SLD.

La stratégie de formation de l’établissement prend en compte les besoins d'acquisition et de consolidation descompétences des professionnels de terrain. Le plan de formation 2017 intègre des actions concernant notamment laformation à la nutrition, et le projet de soins individualisé. Concernant l’ETP, l’établissement a inscrit 2 agents en DUETP. Une journée d’accueil est organisée pour les nouveaux arrivants, au cours de laquelle différents modules sontprésentés afin de faciliter leur intégration.

Un groupe de travail pluri professionnel a travaillé sur les parcours patients. 12 processus parcours patients ont étéidentifiés sur l’établissement. Définis sous la forme de logigramme, Ils ont été présentés et diffusés aux équipes desdifférents pôles concernés. Ces documents constituent une référence désormais pour la gestion des flux de patient.L’établissement a informatisé sa documentation qualité par la mise en place du logiciel ENNOV DOC depuisdécembre 2016, y compris les différents documents relatifs au parcours du patient. L’établissement est adhérent à labanque de données ascodopsy.

Cependant, l’établissement n’a pas de procédure pour le dépistage du risque suicidaire Une réflexion

b. Synthèse générale


pluri professionnelle menée par un groupe issu du groupe de réflexion sur les parcours patient est en cours mais n’apu aboutir à ce jour, notamment pour le choix de l’échelle d’évaluation du risque suicidaire, en débat au niveau de lacommunauté médicale. Une cartographie du risque a également été identifiée mais elle n’est pas encore validée àce jour. De plus, les professionnels ne sont pas tous formés à la prise en charge des patients présentant un risquesuicidaire. Le relevé des formations depuis 2012 révèle une cinquantaine de personnes formées, plus est sur desbases de cahiers de charges différents.

L’accès aux personnes handicapées est organisé. Conformément à la réglementation, un agenda d’accessibilitéprogrammé sur une période de 3 fois 3 ans a été rédigé et déposé à la préfecture par le directeur en avril dernier.Refusé en date du 17 novembre 2016, l’établissement va redéposer un dossier en mai prochain après avoir revul’échelonnage des mises en conformité sur les 3 tranches .

La procédure de prise en charge médicale des urgences vitales au sein de l’établissement est définie, elle prévoitque le SAMU est mobilisé en première ligne. Le matériel en cas d’urgence (DSA, bouteille à oxygène) est installédans chaque unité de soins. Les modalités de maintenance et de contrôle ont été diffusées en juin 2016. Cecontrôle est réalisé et tracé par les préparateurs en pharmacie.Pour autant, les professionnels ne sont pas tous formés aux gestes de prise en charge de l’urgence vitale.L’établissement a mis en place que récemment le recensement et le suivi des IDE formés AFGSU. Enconséquence,des IDE diplômés depuis la réforme des études ont ainsi perdu le bénéfice de la formation initiale, etdes infirmiers plus anciens ne l’ont pas encore suivi.

De nombreuses conventions ont été signées avec les partenaires sanitaires et médico sociaux du territoire. Lapsychiatrie de liaison est organisée entre le CHHM et les hôpitaux généraux de Saint Dizier et Chaumont. Eninterne, les 12 processus parcours patient élaborés en concertation avec les différents services concernéscontribuent à fluidifier les circuits et les orientations internes des patients. Des réunions de pôle sont organiséesrégulièrement. Le champ élargi d’intervention des cadres supérieurs sur plusieurs pôles, ou sur des servicessupports intersectoriels (médico technique, etc…) facilite les relations inter-services.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les pôles cliniques sont pilotés par les binômes médecin chef de pôle - cadre supérieur qui assurent entre autres ledéploiement des orientations stratégiques institutionnelles dans leur pôle respectif. Des actions d’améliorationspécifiques sont développées. Pour exemple, un des services de psychiatrie a mené une démarche spécifique à sesbesoins et complémentaire à l’action institutionnelle sur la prise en charge des suicidants, le même service travaillesur un projet de formation à la psychoéducation afin de développer l’éducation thérapeutique auprès des patientsschizophrènes. Un autre service a travaillé en groupe pluridisciplinaire sur le mise en œuvre du projet de soinsindividualisé sur la base de la trame HAS adopté au niveau institutionnel. Le pôle USLD a travaillé sur ses modalitésd’accueil et d’admission.Par ailleurs, le service de psychiatrie générale intersectoriel à mis en œuvre une check-list dédiée à l’accueil et à lasortie du patient et a rédigé une trame de courrier de fin d’hospitalisation, suite aux derniers résultats de l’indicateurIQSS. Le pôle de psychiatrie générale de Saint Dizier a mis en place des groupes d'échanges entre les Famillesaccueillante et l'équipe d'Accueil Familial Social, dans le cadre d’une démarche intégrée au tableau des EPP. Tousces travaux se font en groupes de travail, souvent pilotés par les cadres et associant largement les professionnels.Ces derniers sont informés de l’évolution de la démarche qualité et des actions à mener lors des réunions deservice. La qualité est également abordée en conseil de pôle. Des services ont prévu un point qualité à chaqueréunion de service. Autant que de besoin, le service qualité intervient également ponctuellement dans les services.Dans le service SLD, un tableau d’affichage est spécialement dédié aux informations qualité. Dans plusieursservices, l’implication de l’encadrement dans les groupes transversaux favorise l’engagement de leur équipe dans ladémarche qualité. Le contrôle de la conformité des pratiques repose principalement sur l’observation directe descadres de proximité. Le suivi des FEI et la revue annuelle des EI qui produit des résultats par pôle sont repris enréunion de service, notamment dans le service SSR addictologie.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les compétences requises par l’activité des services sont globalement effectives. Le plan de formation, tant pour lesactions transversales que pour celles propres aux pôles est réalisé. Des actions d’accompagnement sont mises enplace lors de nouvelles application informatiques, telle que l’action menée fin 2016 pour la mise en œuvre de lagestion documentaire informatisée. Affichés, les tableaux de présence médicale sont connus des professionnels. Lesystème d’astreinte est opérationnel et adapté aux besoins de l’établissement.Les activités SSR et SLD permettent aux services de psychiatrie de bénéficier de compétences de rééducation et degériatrie, et réciproquement ( ergothérapeute, gériatre, kinésithérapeute, … ). Le matériel pour la prise en chargedes urgences vitales est opérationnel.Les services de psychiatrie bénéficie d’un plateau technique enrichi par la présence de la spécialité SSR


sur l’établissement ( balnéothérapie, …). La documentation qualité (procédure, etc…) est accessible par l’ensembledes professionnels concernés. Cet accès est aujourd’hui effectif par la mise en place depuis décembre del’informatisation au travers de l’application documentaire. Les modalités d’accès et de recherche de document sontconnues des professionnels. Chaque nouvelle diffusion fait l’objet d’une information adressé par messagerie interne.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les modalités d’accueil sont mises en place. Concernant le SSR et SLD, elles s’appuient sur un processus de préadmission qui associe le patient et/ou sa famille. En psychiatrie, la prise en charge psychiatrique et somatique sontassurées dans des délais adaptés à l’état de santé du patient. L’accueil est réalisé dans un premier temps par uninfirmier au travers d’un entretien. Une évaluation initiale infirmière est rédigée dans le dossier du patient, complétéed’une observation médicale. Des objectifs de prise en charge sont alors posés et réévalués régulièrement. Demême, la prise en charge somatique est effective, la première consultation est réalisée dans les 24h par le médecingénéraliste dédié à cette prise en charge. Le suivi des constantes est généralement assuré de façon hebdomadaire.Le suivi médical est régulier. La coordination des soins est assurée entre professionnels par les transmissionsinfirmières, et les différentes réunions et staffs cliniques. Pour exemple, le service de psychiatrie intersectoriel quiorganise des synthèses cliniques 2 fois par mois. Le dossier informatisé favorise également l’articulation et lacontinuité des soins lors des mutations internes de patients. Lors de la sortie du patient à son domicile ou dans lecadre d'un transfert sur une autre structure, la continuité des soins repose notamment sur la fiche de liaisoninfirmière. Plus généralement, la sortie s’organise sur la base de la procédure en vigueur et présente dans la basedocumentaire. En psychiatrie, le suivi ambulatoire est organisé en relation avec les équipes CMP. En SSRaddictologie, le service oriente si nécessaire vers des structures d’aval comme le CSAPA. Une prise en chargepartielle de jour peut être aussi proposée au patient avec sa participation à des groupes de parole ouvert.Cependant, le courrier de fin d’hospitalisation n’est pas toujours adressé dans les délais attendus, notamment enSSR. L’indicateur IQSS 2015 relève un taux de non-conformité supérieur à 50% sur le délai d’envoi inférieur à 8jours.

Les détenus font l’objet d’une prise en charge spécifique cherchant à assurer la sécurité tout en assurant desmodalités de soins identiques aux autres patients. Ils sont accueillis dans l’unité fermée IRIS, dédiée à cet accueil etdavantage sécurisée.

Concernant la pédopsychiatrie, l’établissement dispose d’une petite unité de 5 lits entièrement dédiée auxadolescents.

La prise en charge des personnes âgées bénéficie de la cohabitation avec les services de psychiatrie d’un serviceSLD, les échanges de compétences facilitant les prises en charge réciproques dans les parcours des patients.

A l’USLD, un projet de vie est élaboré en complément du projet de soins, Il associe largement la famille depuis letemps de la pré admission jusqu’à l'élaboration du projet, notamment pour le recueil des habitudes de vie de lapersonne accueillie.

Les troubles nutritionnels sont pris en charge par le somaticien en collaboration avec les diététiciennes quiinterviennent notamment sur des ateliers nutrition 2 fois par mois en psychiatrie, l’une d’elles étant formée à la priseen charge diététique en psychiatrie. L’indice IMC est recueilli et tracé au dossier, comme l’indique les résultats del’indicateur IQSS 2015 .

Le risque suicidaire est pris en compte dans les modalités de prise en charge des patients. En cas de risquesuicidaire, des consignes particulières sont prescrites par le médecin référent du patient, les infirmiers exercent unesurveillance particulière. L’environnement du patient (chambre, etc…) est sécurisé (ouverture des fenêtres, …).Dans le service SLD, l’échelle d’évaluation de la dépression chez la personne démente est utilisée. Néanmoins,l'évaluation du risque suicidaire n’est pas toujours tracée dans le dossier du patient. L’évaluation systématique durisque suicidaire ne se retrouve pas dans les dossiers des patients, comme cela a pu être constaté dans lesdossiers consultés au cours des visites de terrain et confirmé par les équipes elle même. Ce constat résultenotamment de l’absence de procédure validée à ce jour.

Les dossiers médicaux relèvent un suivi médical, infirmier et des autres acteurs professionnels régulièrement tracé.L’ensemble amène ainsi à une liste d’objectifs de soins. La réflexion bénéfice risque est tracée au dossier du patientrégulièrement. Pour autant, le projet de soins individualisé n’est pas tracé au dossier du patient. On ne retrouve pasdans l’ensemble des dossiers un projet de soins personnalisé qui synthétise les axes, objectifs, et actions mises enœuvre pour le patient selon une approche globale et pluridisciplinaire. Ce travail est juste initié à ce jour pourquelques dossiers.


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement procède au recueil des indicateurs nationaux obligatoires IQSS. Au delà, les principaux indicateursciblent essentiellement le suivi des personnes formés pour certaines thématiques. Un groupe désigné « comité deretour d’expérience » se réunit chaque mois, pour un bilan quantitatif des fiches d’EI. Le tableau des EPPactualisée en octobre 2016 fait état de prés de 70 EPP dont une vingtaine en rapport avec le parcours du patient.Néanmoins, seules certaines d’entre elles peuvent réellement être retenues :

-Respect de la procédure d’accueil et le bilan initial en masso kinésithérapie menée par les services de soins deréadaptation-La prise en charge relationnelle du patient en SLD-L’approche diététique en Hôpital de jour de psychiatrie adulte

Ainsi, l’évaluation du parcours patient n’est pas structurée. Aucun retour d’expérience n’est réalisé par le comitédédié, l’activité de ce groupe étant essentiellement limitée au traitement quantitatif des événements indésirables. Lamultitude des actions inscrites au tableau des EPP ne permet pas un suivi opérationnel des évaluations et unevision globale de la démarche d’évaluation du parcours patient.Aucun audit des pratiques cliniques n’a pu être présenté au cours de la visite. Hormis les indicateurs IQSS,l’établissement n’a pas mis en œuvre un suivi d’indicateurs de pratiques cliniques.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Suite à la visite initiale en mars 2015, l’établissement a identifié et réalisé des actions d’amélioration ciblées sur lesécarts relevés. Pour exemple, il s’agit de la réorganisation du suivi de la maintenance des dispositifs d’urgencevitale, ou encore l’évaluation clinique initiale.Le manque de continuité de la présence infirmière relevée dans un service a été corrigé depuis mi 2016. Parailleurs, les pôles développent des actions d’amélioration ciblées et spécifiques à leur situation. Les résultats desindicateurs IQSS sont communiqués aux équipes, ils sont affichés dans les services et diffusés également avec lelivret d’accueil.


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place un système permettant uneidentification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prise en charge et à chaque venue. Il s'agitd'un enjeu majeur pour la continuité et la sécurité des soins compte-tenu du risque d'erreurs potentiellementgraves liées à une mauvaise identification (erreur de site opératoire, erreur de traitement, erreurtransfusionnelle, erreurs de résultats de laboratoire, etc.).Un système de surveillance, de correction et de prévention des erreurs permet de maîtriser ce risque. Ce thèmeest par ailleurs spécifiquement traité dans la thématique relative à l'organisation du bloc opératoire.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SA PRISE ENCHARGE


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique d'identito-vigilance initiée en 2012 et révisée en septembre 2016, s'inscrit dans la démarched'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins du centre hospitalier de la Haute -Marne (CHHM), à Saint-Dizier. La stratégie est élaborée sur la base d'une analyse structurée des risques propres à l'établissement. Unecartographie des risques liés à l'identito-vigilance a été réalisée. La thématique d'identito-vigilance (I.V.) estimpactée par les réserves formulées lors des deux dernières certifications V2010 et V2014. Une Charte d'identito-vigilance (I.V.) créée par un groupe de travail multidisciplinaire et validée par la Responsable qualité, l'Autorité deGestion des Identités (AGI, propre à l'établissement) et le Président de la CME, a été mise en place en juin 2016 etdiffusée auprès de l'ensemble des professionnels. La Charte décrit la politique d'ientito-vigilance sur l'ensemble despôles du CHHM : terminologie [identification, identifiant, identité, profils, traits : collision, homonymie, doublon, nom],définition du périmètre d'application, instances (AGI, CIV), dispositif d'évaluation [indicateurs, doublons, fichesd'événements indésirables - EI et traitement des anomalies, formations, audits]. Le CPOM 2012-2017, signé le 13octobre 2012 avec l'ARS Champagne-Ardenne, prévoit explicitement des dispositions relatives à l'identification dupatient à toutes les étapes de sa prise en charge, en son Annexe 3 : Améliorer la qualité et la sécurité des soins. Acet égard, la politique d'I.V. du CHHM dispose que la certification constitue l'un des leviers de la mise en œuvre d'unsystème de surveillance et de prévention des risques d'erreurs liés à l'identification du patient. Le compte qualitévient en appui du Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) 2015-2016 - mis àjour au 13 décembre 2016 qui intègre les écarts relevés dans le Rapport de certification et définit les plansd'amélioration. Concernant l’identitovigilance, 26 actions d’amélioration sont identifiées. Hiérarchisées, les délais demise en œuvre, les pilotes responsables de la réalisation des objectifs et les outils de mesure sont définis. 23actions sont finalisées, 3 sont en cours. Le prochain état d'avancement du processus est fixé au 31 janvier 2017. Lastratégie ainsi définie fait l'objet d'un suivi et d'une évaluation régulière, incluse dans les indicateurs qualité del'établissement, qui intègrent ceux d'Hôpital Numérique.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a reconsidéré et restructuré son organisation, afin de piloter et fiabiliser le processus d'identificationdu patient à toutes les étapes de sa prise en charge. Les rôles et responsabilités sont identifiés : directeur, Présidentde la CME, direction fonctionnelle, direction des soins. L'établissement prévoit les ressources humaines (effectifs,formation, intégration et tutorat des nouveaux arrivants) en fonction des besoins, des risques et de laréglementation, des ressources matérielles (locaux, équipements, maintenance) et les sources documentaires(procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire), nécessaires. Les besoins en moyens d’identificationont été identifiés, y compris pour les patients non-communicants de l’USLD, où un système de photographies, type'identité' répondant aux attendus réglementaires a été mis en place, dans le respect de l'acceptation du patient oude son refus. L'Autorité de gestion des identités (AGI) qui constitue l'organe de conseil du DIM dans l'établissement,a une mission d’impulsion de la politique et la CIV un rôle opérationnel. La CIV tient entre 3 à 8 réunions par an. LaCIV et la cellule Qualité coordonnent la mise en oeuvre des plans d'actions issus du Compte Qualité, actualisé etrepris dans le PAQSS; dont la CDU est tenue informée, ainsi que le COPIL.

Chaque année, depuis 2014, la direction fonctionnelle, le cadre supérieur et le cadre de santé de la Cellule qualitéorganisent la formation des AMA - secrétaires médicales assistantes médico-administratives ainsi que desinfirmières, à la saisie des données du patient lors de son admission et en particulier à la vérification les donnéesd'identito-vigilance. La création d'une équipe d'infirmiers chargés du tutorat des nouveaux agents, permet en outrede ne pas désamorcer le processus et d'assurer le renouvellement des professionnels formés à l'I.V.L'adaptation de toutes les procédures considérées, en réponse aux attendus réglementaires en matière d'identito-vigilance a été mise en œuvre et les procédures réajustées depuis la dernière visite de certification, chaque fois quenécessaire.

En particulier :

- Identification du patient : création de l'identité du patient. Juin 2016. Avec la liste limitative des piècesd'identification du patient demandées ; dont en premier lieu, sa carte d'identité, par le support d'une affiche :"Mission à chaque admission / consultation : identifier le patient " au moyen de : Carte nationale d'identité - CNI,Passeport, Livret de famille, Permis de conduire, Titre de séjour. Ces indications sont reprises dans la fichedéfinissant la procédure d'identification du patient ;- Charte d'identito-vigilance juin 2016, validée par le Président de la CME ;- Recherche d'identité patient. Juin 2016 ;- Accueil du patient en soins USLD - hébergement temporaire et hébergement définitif.

b. Synthèse générale


La gestion des interfaces en termes d'identito-vigilance est organisée et coordonnée par la CIV afin de faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité y compris avec les structures externes et lespartenaires. Le service informatique est associé au processus par le truchement du technicien en informatique,membre de l'équipe du DIM et de la CIV.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management de chaque secteur d'activité coordonné par les cadres supérieurs de santé, la directionfonctionnelle, la direction des soins et le corps médical, organise la déclinaison de la démarche institutionnelle enobjectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables des secteurs d’activités sensibilisent régulièrement lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur le processus au moyen d'actions de communication, et d'informationsrégulières et lors des staffs hebdomadaires. Le management institutionnel, la Cellule qualité, les pilotes et lesresponsables des unités (CSS) s'assurent périodiquement de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues, par une sensibilisation des cadres et les équipes au cours de ces rencontres, et de vérificationdes acquis principalement au moyen de contrôles des pratiques au quotidien par observations. Le processusd'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge a fait l'objet d'une présentation aux cadres desanté, sous forme d'un diaporama sur l'I.V. au CHHM le 21 avril 2016 ; illustrée d'exemples en termes de qualité etde sécurité du soin, mais aussi sur le plan médical, social et financier, concernant tous les acteurs du CHHM danstoutes les structures, services et métiers. Il a été précisé que l'identité du patient intervient tout au long du parcoursde soin, de l'admission à la sortie, ainsi qu'en suivi ambulatoire. La présentation introduit une phase de formation,coordonnée par la CIV, composée de représentants des métiers & secteurs concernés. Dans cet esprit, le servicede longue durée a introduit une réflexion sur la mise en place d'un bracelet d'identification auprès des personnesâgées désorientées.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la détection et à la préventiondes erreurs d'identification du patient ou du tiers demandeur. 150 personnes ont été formées en 2016 dont la quasitotalité des secrétaires médicales. Les agents administratifs du bureau des admissions ont été formés par leresponsable, membre de la CIV. Il a été effectué un test à l'attention des professionnels, sous forme de 'Chambredes erreurs'. Les besoins en moyens d’identification ont été identifiés, y compris pour les patients non-communicants de l’USLD où un système de photos a été mis en place, excepté en cas de refus du patient ou de safamille. La sécurisation du système d'information permet de fiabiliser l'identification du patient et la traçabilité dans ledossier patient des actes en temps réel. Concernant l’USLD, une réflexion institutionnelle a été menée par la CIVsur la mise en place d'un bracelet d'identification auprès des personnes âgées désorientées. Il existe une check-listd'admission en HC, qui prévoit la vérification par l'infirmière du recueil des données administratives, notammentl'identité du patient, avec récapitulation tracée sur la fiche. Toutes les procédures en matière d'identito-vigilance ontété créées ou actualisées en 2016 : Identification du patient : création de l'identité du patient, Charte d'identito-vigilance, recherche d'identité patient, accueil du patient en soins USLD - en hébergement temporaire et enhébergement définitif.Dans l'ensemble des services du CHHM, le personnel a accès à l'Intranet où les documents sur l'identification dupatient sont présents. Un suivi à période donnée est en place et les supports sont régulièrement actualisés. Les CRde la CIV sont diffusés dans la gestion documentaire à l’attention des professionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Lors d'une hospitalisation, pendant les heures ouvrables, la saisie d’un patient dans la base de données aveccréation d’un NIP est confiée aux personnels des admissions et aux assistantes médico-administrative (AMA), quimettent en œuvre la procédure « Création de l’identité du patient ». Ce personnel demande systématiquement unepièce d'identité, principalement la carte d'identité du patient, dont il fait une copie, mise dans le dossier administratif.Après analyse du processus, le dispositif d'accueil hors des jours et heures d'ouverture du Bureau des Admissions aété adapté, s'agissant des unités recevant des patients hospitalisés sous contrainte. En particulier par la formationdes infirmiers (jour et nuit) et des AMA - secrétaires médicales, à la vérification de l'identité du patient ou du tiers[interrogation du patient : demande de ses noms, prénoms et date de naissance même en cas de réhospitalisation,pièce d'identité, et l'application des procédures définies, permettant une saisie en temps réel de l'identification dupatient. L'ouverture du dossier d’un patient dans le serveur d'identité avec création d’un NIP est opérationnelle etappropriée par l'ensemble des professionnels. A cet égard, l’informatisation du dossier permet une identificationautomatique des pièces du dossier au nom du patient. Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du destinataire de l'acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique. L'application a étéconfirmée lors de la distribution de médicaments en unité d'hospitalisation fermée et la traçabilité simultanée entemps réel


sur le DPI, par l'infirmier effecteur. Le dossier informatisé du patient est désormais créé concomitamment à touteadmission. La prescription médicale intervient en temps réel. De sorte qu'il n'y a ni recopiage de prescription, pas deprescription orale ni de mise en œuvre différée de traitement. Ainsi la vérification et la traçabilité de la concordanceentre l'identité du patient et la prescription est-elle assurée dans le Dossier du patient, avant tout acte de soin.S'agissant de l'identification du tiers demandant l'hospitalisation sous contrainte d'une personne, l'audit réalisé enjuin 2016 au service des admissions et au Centre médical Maine de Brian à Chaumont a relevé des résultatsencourageant avec un taux de conformité proche de 80%. En matière d’imagerie médicale, la vérification del'identité du bénéficiaire est systématique ; car un infirmier de l’établissement accompagne toujours le patient.L'identification est donc directe. De même, des rappels concernant l'I.V. ont été également effectués auprès destransporteurs et ambulanciers locaux. Les personnels mettent en œuvre les procédures de vérification de l'identitédu patient dès l'admission en unités de santé mentale. En SSR et USLD, le cadre constitue un dossier de pré-admission, privilégiant les éléments d''identification du patient.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus destiné à fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge, sur la base d'outils identifiés, tels qu'indicateurs,tableaux de bord propres à l'établissement, bilan d’activité par instance ou par unité. Les événements indésirablessont suivis mensuellement par le Comité de retour d’expérience - CREX.L’établissement participe à Hôpital Numérique et diffuse les indicateurs auprès des professionnels et du public. Lastratégie en matière de respect des règles d'dentito-vigilance fait l'objet d'une évaluation régulière incluse dans lesindicateurs qualité de l'établissement. Elle concerne également les examens de laboratoire et d'imagerie médicale.A cette fin, des fiches de consignes sont établies et vérifiées, sous la responsabilité du cadre de santé, garant de lamise en oeuvre et de l'organisation du travail y afférant. S'agissant de l'identification du tiers demandantl'hospitalisation sous contrainte d'une personne, un audit a été réalisé en juin et septembre 2016 au service desadmissions et au Centre médical Maine de Brian à Chaumont par la Responsable qualité, afin de vérifier sur 30dossiers la conformité de la mise en oeuvre de la procédure considérée. L'analyse des résultats montre des taux deconformité respectifs de 73 et 77 % concernant l'identification du tiers, 63 et 73 % concernant le patient. Lesrésultats ont été communiqués aux commanditaires (direction pilote de la thématique et cadre supérieur de santé),aux services audités et au Copil SQS - Sécurité Qualité des Soins. Le Laboratoire d’analyse médicale du CH deSaint Dizier à qui le CHHM adresse ses examens biologiques communique ses propres fiches d'EI concernantl'Hôpital André Breton. Assuré par la cellule qualité, le suivi porte sur différents points tels que l’identification dupréleveur et l’identité du patient, etc. Le suivi est assuré par la direction pilote de la thématique identification dupatient et le cadre supérieur de santé en charge du processus. Les résultats, produits globalement et par unités desoins montrent une amélioration significative entre janvier et septembre de cette année. Il a également été effectuéun test à l'attention des professionnels, sous forme de 'Chambre des erreurs'.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnelqui relève 26 actions ciblées sur l’identitovigilance. Elles concernent notamment l’information des personnels et desusagers. Divers supports de communication ont été diffusés :

• un document sur un page polychrome : Identification du patient : les 10 points clés (mai 2012), affiché dans lesbureaux infirmiers et secrétariats médicaux.

• 3 affiches d'information:

- L'une, sous forme de mots fléchés, à destination des usagers comme des visiteurs, consultants et professionnels.Présents dans les halls et circulations visités : BDA, USLD, SSR, Hospitalisation en santé mentale, secrétariatsmédicaux. Cette illustration porte sur la thématique de l'I.V., la spécificité et la vérification de l'identification, lebracelet s'il y a lieu, la sécurité.- Une autre, ciblée vers le personnel relative à la sécurisation de la prise en charge, avec le slogan : "Plaçonsl'identification du patient comme le premier acte de soins" diffusée en septembre 2016.- Enfin, une affiche mémento : "Mission à chaque admission / consultation : identifier le patient " au moyen de :Carte nationale d'identité - CNI, Passeport, Livret de famille, Permis de conduire, Titre de


séjour.

• Insertion dans le livret d’accueil, mis à jour en janvier 2016 sous la rubrique "Vos soins", d'un rappel sur le rôle etles compétences des professionnels, précisant à l'attention de l'usager, que chacun d'entre-eux pourra être amené àlui demander son identité à tout moment au moyen d'une pièce d'identité.

Les personnels de l'accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la détection et à la préventiondes erreurs d'identification du patient ou du tiers demandeur. 150 personnes ont été formées en 2016 à la créationdu dossier dont la quasi totalité des secrétaires médicales. Un système de vérification de l'identité des personnes ensecteur personnes âgées par le biais de fiches photographiques individuelles a été créé mis en place en USLD.


ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL ANDRÉ BRETON · 4 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 /...

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