Addictions Médicaments - Accueil · PDF filecomportement de type addiction - patients...

Addictions aux MédicamentsAddictions aux MédicamentsPr M. Dematteis (MD, PhD)

Clinique de Médecine Légale et d'AddictologieCHU de Grenoble

Laboratoire HP2, INSERM U1042, UJF EA3745

EC/UE d'Addictologie, 2010‐2011

Un enjeu majeur de santé publique rapidement évolutif +++

- consommation médicamenteuse française : la plus élevée d'Europe !!!

* Médicaments psychotropes consommés par plus d'un adulte sur 10- anxiolytiques > antidépresseurs hypnotiques >> neuroleptiques

* Mais aussi autres médicaments où abus ± dépendance :=> antalgiques, antitussifs, laxatifs, corticoides, vasoconstricteurs

de la muqueuse nasale, bronchodilatateurs...

Toxicomanie médicamenteuse : l'enjeu !

Toxicomanie médicamenteuse des toxicomanes- toxicomanie de trafic (médicaments codéinés détournés,

benzodiazépines...)- traitements de substitution

Toxicomanie médicamenteuse méconnue- dérive d'une prescription médicale

=> escalade médicamenteuse

Toxicomanie médicamenteuse avérée- tous types de médicaments avec

comportement de type addiction- patients psychiatriques chroniquement

traités par psychotropes- toxicomanie médicamenteuse "licite"... sur prescription

Toxicomanie médicamenteuse : différents aspects

Modalités de Consommation :de l'usage simple à la dépendance...

✓ Usage simple‐ consommation sans complication‐ consommation ponctuelle par curiosité, par entrainement‐ 1 seul épisode ou consommation occasionnelle en petite quantité

✓ Abus, Usage nocif ou abusif‐ consommation répétée avec dommages physiques, psycho‐affectifsou sociaux, pour le sujet ou son environnement

✓ Dépendance (ou Assuétude)‐ incapacité à ne pas consommer, sous peine d'une souffrancepsychique ± physique en pleine conscience des conséquences néfastes‐ vie du sujet focalisée autour de la recherche et de la prise du produit‐ installation rapide ou progressive selon les produits

Addictions : Abus et Dépendance

Abus (DSM‐IV) ou Usage nocif (CIM 10)‐ utilisation inadéquate => altération du fonctionnement ou souffrance clinique,avec au moins une manifestation suivante au cours d'une période de 12 mois‐ incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, maison...)‐ utilisation répétée dans des situations physiquement dangereuses (voiture...)‐ problèmes judiciaires répétés liés à l'utilisation d'une substance‐ utilisation malgré des problèmes inter‐personnels ou sociaux, persistantsou récurrents, liés à la substance

‐ sans atteindre les critères de la Dépendance

Dépendance : au moins 3 critères dans les 12 derniers mois1. tolérance : augmentation des doses pour retrouver un effet similaire2. syndrome de sevrage ou prise de produit pour éviter le syndrome de sevrage3. incapacité à gérer la consommation, l'usager consomme plus que voulu4. efforts infructueux pour contrôler la consommation.5. temps consacré à la recherche du produit de plus en plus important6. abandon des activités sociales, culturelles de loisir7. consommation malgré les conséquences néfastes

DSM-IV : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème révisionCIM-10 : Classification Internationale des Maladies, 10ème révision

Addictions : Abus et Dépendance (DSM-IV et CIM 10)

Dépendance Psychique- le plus puissant des facteurs de dépendance +++- état de satisfaction dû au plaisir, ou au soulagement d'un malaise engendré par la privation du médicament=> état de manque = sensation de manque intense=> besoin impérieux du produit = craving ou appétence

Dépendance Physique- que certains médicaments- adaptation de l’organisme à une consommation prolongée- parfois tolérance => augmenter les doses pour retrouver l'effet initial- privation du médicament => symptômes de sevrage ou d'abstinence

avec symptômes spécifiques au produit consommé

=> dépendances de type morphine, de type barbiturique-tranquillisant-alcool, ...=> possible dépendance croisée : barbituriques, benzodiazépines et alcool

Aspects Cliniques : Dépendance

- adaptation de l'organisme pour un produit régulièrement consommé- effets de moins en moins marqués=> escalade posologique pour retrouver l'effet => conduit :

- à supporter des doses létales chez une personne non accoutumée- au risque de surdose ou overdose potentiellement létale

- dose excessive d'un médicament,- mélange de plusieurs médicaments,- reprise à une dose précédemment tolérée

après une période d'abstinence

- possible tolérance croisée : l'accoutumance développée pour une molécule croise avec une autre molécule de la même famille chimique ou ayant les mêmes effets => exemple : barbituriques, benzodiazépines et alcool

Aspects Cliniques : Tolérance ou Accoutumance

✓ désensibilisation des récepteurs (internalisation) ✓ réduction du couplage✓ réduction de la cascade d'activation

Mécanismes de la tolérance

Nestler et al. Nature 2001

- par arrêt du médicament- par antagonisme

=> phénomène de rebond = exacerbation des symptômes préexistants=> syndrome de sevrage = apparition de nouveaux symptômes

- témoigne d'une dépendance physique- symptomatologie spécifique au produit consommé :* médicaments morphiniques = puissants antalgiques => douleurs.* benzodiazépines = médicament majeur hypnotique et anxiolytique

- arrêt brutal => rebond d'anxiété et d'insomnie, voire syndromede sevrage avec crises d'épilepsie même si sujet non épileptique=> arrêt très progressif indispensable

- syndrome de sevrage par antagonisteexemple du Flumazénil chez consommateur chronique de benzodiazépines=> risque de syndrome de sevrage avec crises d'épilepsie

Aspects Cliniques : Sevrage

Abus de medicaments => dérive dans la consommation- par automédication, sans contrôle médical de produits en vente libre- par détournement de l’usage initial de médicaments contenant des principesactifs proches de ceux contenus dans des produits stupéfiants.

Certains médicaments couramment prescrits depuis le début du sièclepour lutter contre les troubles du sommeil ont été classés stupéfiantscar consommation croissante dans un but toxicomaniaque !

* Médicaments avec opiacés (très consommés par héroïnomanes en manque)* antidépresseurs utilisés comme stimulants intellectuels* benzodiazépines (anxiolytiques et somnifères => très consommés

par les toxicomanes pour atténuer l’état de manque)

=> graves conséquences : effets nocifs et incontrôlés sur la santé=> accidents de la route et du travail=> même à faible dose, médicaments + alcool ou stupéfiants = danger !!!

Installation de l'addiction médicamenteuse

Installation du Cercle Vicieux- exemple d'un mdt à potentiel addictif pour traiter anxiété, insomnie, douleur...- nécessité d'identifier la cause des symptômes pour si possible arrêter le ttt- si prescription prolongée (> 1-2 mois) => dépendance physique objectivée

par un inconfort physique à l’arrêt brusque du mdt

- si ttt prolongé médicalement indiqué => addictions rares- si poursuite du ttt en dehors du cadre de prescription => addiction

- avec cercle vicieux : symptômes réapparaissantmalgré la consommation => incite à consommerpour atténuer les effets du manque

- longue période de déni accentué par la peur du sevrage

Attention : Installation souvent progressive et longtemps inaperçue- tourisme ou nomadisme médical, demande insistante pour un traitement- automédication et prise des traitements des proches,- marché noir, administrations dangereuses (injection, inhalation, mélanges

avec l’alcool ou autres psychotropes)- répercussions sur la santé ainsi que sur les autres domaines de la vie

du sujet et de son entourage


L'Addiction :‐ une interaction de plusieurs facteurs‐ une variabilité interindividuelle dans le passage de l'usage à la dépendance

=> le pouvoir addictogène de certaines substancesne s'exprime que chez certains individus !

Facteurs de risque, vulnérabilité, gravité

Individu Environnement

Produit

Situations et facteurs de risqueSujets prédisposés- terrain génétique, - addiction à d’autres substances (alcool, drogue ou autre médicament)- situations de stress important,- co-morbidités physiques et psychiatriques- professions à risque (milieu médical, voyages (jet lag), travail de nuit...)


Addiction médicamenteuse : Anesthésistes

- risque supérieur- risque de décès supérieur par suicide- passe souvent inaperçue, y penser devant :

Beaujouan et al, 2005

Addiction médicamenteuse : Anesthésistes

produits les plussouvent utilisés :morphine, propofol,kétamine, thiopental,dérivés du fentanyl,midazolam... mais aussi protoxyde d'azote

Situations et facteurs de risque

Médicaments à potentiel addictif- tout médicament peut devenir dangereux dans certaines conditions.- mais surtout les médicaments à potentiel addictif reconnu :

* Anxiolytiques et sédatifs (BZD, barbituriques et autres hypnotiques)* Analgésiques (analgésiques majeurs, mineurs et leurs mélanges)* Excitants (amphétamines, éphédrine, méthylphénidate, nicotine, caféine...)* Anesthésiques (pour chirurgie, peu accessibles au public)* Anti-migraineux (mélangés ou pas à la caféine, aux analgésiques)* Anti-histaminiques sédatifs (si reprises fréquentes)* Anti-parkinsoniens


La France, championne de la consommation despsychotropes, dont les anxiolytiques et hypnotiques!!!

Médicaments à potentiel addictif : psychotropes

Famille des produits psychoactifs

Neuroleptiques

Stimulants

Hallucinogènes

Unité de ventes(en milliers)

0

20000

40000

60000

80000

19911997

1999AnxiolytiquesHypnotiquesAntidépresseursNeuroleptiques

Nouveau podium% de la population qui a consommé - Nombre de boîtesau moins 1 fois dans l'année 2000 remboursées en 20021. Anxiolytiques = 17,4% - 56 millions2. Antidépresseurs = 9,7% - 47 millions 3. Hypnotiques = 8,8% - 35 millions 4. Neuroleptiques = 2,7% - 14,5 millions

Médicaments à potentiel addictif : psychotropes

Situations et facteurs de risque

Médicaments à potentiel addictif- tout médicament peut devenir dangereux dans certaines conditions.- mais surtout les médicaments à potentiel addictif reconnu

* mais aussi produits à usages locaux- vasoconstricteurs (gouttes nasales et ophtalmiques),- bronchodilatateurs pour l’asthme)- corticostéroïdes

* contexte de troubles du comportement alimentaire- abus chronique de laxatifs, diurétiques, produits sucrés, cacao, thé- anti-diarrhéique lopéramide


Anxiolytiques, Hypnotiques- souvent impliqués dans les dépendances aux mdts=> respecter posologie et conditions de prise préconisées :- durée maximale de prescription

- 4 semaines (hypnotiques)- 12 semaines (anxiolytiques)

- puis réévaluation par le médecin- arrêt du traitement par réduction

progressive des doses- DANGER si prise concomittante d'alcool +++

Les benzodiazépines entraînentdépendances physique + psychique

=> favorisée par :- durée du traitement- dose administrée - antécédents de d'addiction- association à l'alcool

Médicaments pouvant induire une dépendance

Nature 2010

Addiction aux benzodiazépines

Addiction aux benzodiazépines

Antidépresseurs- pas de risque de vraie dépendance avec les mdts de première intention.- respecter la prescription sans arrêter trop tôt ou brutalement sinon rechutes

Attention aux antidépresseurs plus anciens=> possible dépendance

- prescrits dans les dépressions résistantes- dopaminomimétiques (Survector : retiré du marché)

Dans tous les cas, pour éviter rechutedépressive et syndrome de sevrage- arrêt très progressif sur 1 à plusieurs mois- sinon symptômes dans 2-30 jours

suivant l'arrêt du traitement=> reprise du ttt à pleine dose, puis

décroissance plus progressive


Antalgiques opiacés- Certains médicaments contre douleurs modérées à sévères- abus fréquent chez céphalalgiques => chronicisation des céphalées- selon la molécule => possible dépendance

Codéine et dihydrocodéine- possible dépendance physique, surtout avec la codéine- possible usage détourné


Dicodin (dihydrocodéine)30 mg = 10 mg morphinene pas confondre avec

Vicodin(paracétamol + hydrocodone

ou dihydrocodéinone)15 mg = 10 mg morphinenon commercialisé en France

Efferalgan Codéine (paracétamol + codéine)60 mg = 10 mg morphine



Codéine (méthylmorphine)- 10% transformé en morphine (via le CYP2D6)- antalgique et antitussif- toxicomanie primaire ou secondaire- voie orale surtout

Opiacés : dérivés de l'opium et actifs sur récepteurs opiacésOpioides : opiacés synthétiques- alcaloides naturels : morphine, codéine, thébaïne / papavérine, noscapine, buprénorphine- semi-synthétiques : héroïne, hydromorphone, hydrocodone, oxymorphone, oxycodone- synthétiques : méthadone, tramadol


Médicaments vendus sans prescription médicale

Néo-CodionCodoliprane AdulteClaradol codéineKlipal codéineAlgicalm

...... mg / 15 mg/cp400 mg / 20 mg/cp500 mg / 20 mg/cp300 mg / 25 mg/cp400 mg / 25 mg/cp

boîte de 20 cpboîte de 16 cpboîte de 16 cpboîte de 16 cpboîte de 16 cp

paracétamol / codéine

Efferalgan codéinéDafalgan codéinéAlgisedalCodoliprane Enfant

500 mg / 30 mg/cp500 mg / 30 mg/cp400 mg / 25 mg/cp400 mg / 20 mg/cp

boîte de 16 cpboîte de 16 cpboîte de 16 cpboîte de 16 cp

paracétamol / codéineMédicaments vendus sur prescription médicale

=> notion de dose exonérée de codéine

Exemples de médicaments codéinés en France

Antalgiques : 3 paliers

Tableau d'équianalgésie



Dextropropoxyphène (retrait progressif du marché)- associé au paracétamol (Di-antalvic®, Propofan®)- action s'apparentant à celle de la morphine- utilisation prolongée déconseillée, car risque de dépendance

Tramadol- action sur récepteurs morphiniques mu- mais aussi inhibe la recapture de 5HT, NA- risque de dépendance si usage prolongé à dose élevée


Antalgiques opiacésMorphine- utilisée dans situations où antalgiques de moindre puissance sont insuffisants- dans douleurs non cancéreuses, utilisation la + courte possible et

"contrat moral d'utilisation" entre patient et médecin prescripteur.=> dépendance rare !

Céphalées par abus d'antalgiques- répétition des céphalées par surconsommation d'antalgiques- "sorte de rebond douloureux"- 15 à 20 % des consultations dans les centres spécialisés=> sevrage progressif

Antitussifs opiacésCodéineDextrométhorphane


Atuxane, Dexir, Dextrométhorphane, Drill, Humex, Nortussine,Tussidane, Tuxium...

Dextrométhorphane : Abus et Dépendance

ACTU-MATCH | VENDREDI 20 FÉVRIER 2009PARKINSONIEN ACCRO AUX JEUXDEMANDE RÉPARATION

Antiparkinsoniens : agents dopaminergiques

- syndrome de dysrégulationdopaminergique

- trouble du contrôle des impulsions(jeu pathologique, libido, hypersexualité,achat pathologique, cptt alimentaire, risque...)

- plus fréquents et plus graves / L-dopa=> réversible à l'arrêt

Antiparkinsoniens : anticholinergiques centraux

Trihexyphénidyle (Artane®)- anticholinergique muscarinique de synthèse- le plus important potentiel d'abus et de dépendance de sa classe

- sujets jeunes, masculin, polyconsommateurs (île de réunion...)- utilisé seul ou surtout avec d'autres substances psychoactives

(alcool, benzodiazépines, cannabis...)- voie orale >> IV

- dépendance limité (stt psychique)- favorise le passage à l'acte violent

Effets recherchésEuphorieEffet psychostimulant, dopantHallucinationsAmnésieEffet entactogèneSexualité améliorée

Méthylphénidate : Ritaline

Modafinil : Modiodal

Adrafinil : Olmifon

Médicaments éveillants : Nooanaleptiques

Méthyphénidate

Indications : THADA (ADHD), narcolepsieAddiction : recherche de l'excitation, dopage

- selon la dose : effet similaire à caféine => amphétamine, cocaïne- voie utilisée : orale, IV, sniffée- accoutumance, dépendance psychique

Noms de rue :coke de régime, cocaïne pour enfants, vitamine R, R-ball, quilles, smarties

Modafinil

bloque la recapture de dopamine => [DA]dans l'accumbens => possibles abus, dépendances

Autres médicaments dopants => cf cours spécifique

Les médicaments en vente libre ne sont pas sans danger !Vasoconstricteurs nasaux- accoutumance très rapide => risques majeurs locaux + systémiques

Collyres

Laxatifs- utilisation fréquente ou continue du produit => possible accoutumance- irritation de la muqueuse => aggravation de la constipation => diminuer progressivement les doses sur plusieurs semaines

± remplacer par laxatifs non irritants=> alimentation riche en fibres et pauvre en graisses=> boisson (eau) + activité physique régulière

Excitants- caféine => accoutumance => symptômes de sevrage (céphalées)


Médicaments"grand public"sur internet

- réévaluation et arrêt progressif +++ (idéalement en période favorable)- sous surveillance médicale, parfois à l'hôpital- médication concomitante pour réduire le risque de complications liées au

sevrage (inconfort physique, insomnie, anxiété, convulsions, risque suicidaire,risque de décompensation psychiatrique...)

- accompagnement psychologique, relaxation, gestion du stress- soutien à long terme pour prévenir une rechute

Somnifères- pas de prise régulière sur une longue période car risques de dépendance

et d'accoutumance avec escalade posologique

Anxiolytiques- augmentation progressive => dose efficace minimale pour limiter effets

indésirables et risque de dépendance.

Antalgiques- si douleur chronique => prise d'antalgiques à intervalles réguliers=> plus efficace qu'une prise à la demande- pas plus de 5 jours sans avis médical.

Comment prévenir la dépendance

Comment prévenir la dépendance

- Classification (Liste)- Formes galéniques- Dispensation- Durée de prescription

Mésusage ou Usage détourné- utilisation non conforme aux conditions recommandées- finalités récréatives, lucratives, délictuelles ou criminelles :

soumission chimique=> administration volontaire de substances psychoactives à l’insud'une victime à des fins criminelles ou délictuelles (viol, violence, vol)=> drogues du violeur et médicaments psychotropes détournés

Depuis 2003, mise en place par l'Afssaps d'un dispositif d'observation :- recense tous les cas enregistrés de soumission chimique,- avec identification et dosage des substances en cause- pour identifier les substances impliquées, les contextes des agressions,

et évaluer les conséquences cliniques de la prise du produit

Comportements de transgression

soumission chimique


Soumission Chimique

Administration à des fins criminelles (viol, acte de pédophilie) ou délictuelles (violence volontaire, vol) d'un ou de plusieurs produits psychoactifs, à l'insu de la victime ou sous la menace.

3 critères caractérisent également le cas de soumission chimique :‐ agression ou tentative d’agression signalée ou suspectée‐ utilisation d’une substance psychoactive identifiée ou suspectée‐ données cliniques et chronologie des faits compatibles avec la pharmacologiede la substance utilisée

Imputabilité vraisemblable (3 critères réunis)

− agression ou tenta ve d’agression documentées (dépôt de plainte ou témoignage) − une substance psychoac ve n’appartenant pas au traitement de la vic me iden fiéepar méthode chromatographique fiable

− données cliniques et chronologie sont compa bles avec la pharmacologie de la substanceidentifiée.

Le cas échéant, l’aveu ou la condamnation de l’auteur des faits consolidera le cas.

Administration à des fins criminelles (viol, acte de pédophilie) ou délictuelles (violence volontaire, vol) d'un ou de plusieurs produits psychoactifs, à l'insu de la victime ou sous la menace.

3 critères caractérisent également le cas de soumission chimique :‐ agression ou tentative d’agression signalée ou suspectée‐ utilisation d’une substance psychoactive identifiée ou suspectée‐ données cliniques et chronologie des faits compatibles avec la pharmacologiede la substance utilisée

Imputabilité possible

documentation moins complète => niveau de preuve moindre pour les 3 critères :− agression ou tenta ve d’agression suspectées− Ou dossier clinique insuffisant− Ou toxicologie insuffisante car :

‐ analyses toxicologiques effectuées par méthode immunochimique‐ analyses toxicologiques incomplètes ou non pertinentes‐ résultats des analyses toxicologiques négatifs (réalisation tardive après les faits)‐ aucune analyse effectuée.

Soumission Chimique

consommation volontaire de substances psychoactives médicamenteuses ou non (alcool, cannabis …) qui a fragilisé et rendu plus vulnérables les victimes à une agression (agression sexuelle, vol ou violence).

=> 3 catégories :‐ consommation volontaire de médicaments (ttt habituel de la victime ou usage détourné)‐ consommation volontaire de substances non médicamenteuses‐ consommation volontaire de médicaments et substances non médicamenteuses

Vulnérabilité Chimique

Soumission Chimique : les molécules

2005

2007


2005


GHB

GBL

GHB : Gamma-OH- acide 4-hydroxybutanoïque ou gamma hydroxybutyrate- Hydroxy-4 butyrate de sodium / Oxybate de sodium (Xyrem®)- synthèse endogène à partir du GABA

Ordonnances volées, détournées, falsifiées=> critères d'ordonnances suspectes :- ordonnances rédigées à partir d'un ordonnancier volé- ordonnances photocopiées, scannées, fabriquées sur ordinateur- ordonnances modifiées

- par adjonction d'un médicament,- par modification de la posologie ou de la durée du traitement

- prescriptions anormales ne rentrant pas dans les situations précédentes(exemple : prescriptions de complaisance)

=> Réseau national de surveillance du potentiel de pharmacodépendancedes médicaments à partir de l’analyse des falsifications d’ordonnances =

Enquête OSIAP : Ordonnances Suspectes Indicateursd’Abus et de Pharmacodépendance

- identifie les médicaments détournés à partir des demandes aux pharmaciensd'officine

- estime pour chaque médicament un index de détournement afin d'évaluerl'importance du potentiel addictif de ce médicament


Enquête OSIAP

Enquête OSIAP Ordonnances suspectes, indicateur d'abus possible

Parade aux volset falsifications d'ordonnance

- papier avec grammageet filigrane spécifique

- identifiées par numérode lot d’ordonnances

- réservées et obligatoiresaux médicaments classéscomme stupéfiants ousoumis à la réglementationdes stupéfiants commeles morphiniques.

Ordonnances sécurisées

Quelques chiffres :- médicaments psychotropes :

- consommateurs occasionnels : 8,9 millions- consommateurs quotidiens : 2,4 millions

- benzodiazépines : > 3 millions de français- 50% en consomment depuis > 5 ans.

=> majore risque d’accident de la route + travail=> étiquetage des boîtes médicamenteuses=> En cas d’accident grave, contrôles

systématiques chez conducteurs impliqués,comme pour alcool et stupéfiants !!!

13%

22%

2%

> 7000 spécialités=> 27% à risque

Aspects Sociétaux : Conséquences

3,3% des accidents de la route !!! Orriols et al. PLOS Medicine 2010

- 73000 conducteurs de voitures, motos, vélos impliqués dans accidentsde 2005-2008 => 27% sous mdt, 18% avec au moins 1 mdt de niveau I à III

- 3,3% des accidents associés à 1 mdt de niveau II ou III

=> obligation au médecin d’apporter la preuve qu’il a donné une information complète au patient quant aux risques, même exceptionnels, d’effets secondaires liés aux traitements médicaux donnés ou prescrits.

Si grave accident impliquantun conducteur ayant reçu une prescription induisant des effetssur la conduite, le médecin pourrait être poursuivi, le cas échéant, pour défaut d’information.

Aspects Sociétaux : Sécurité routière

- choisir la thérapeutique la plus sûre pour le patient- informer le patient sur les risques même exceptionnels liés au traitement- être en mesure d’apporter la preuve de cette information- évaluer les alternatives thérapeutiques- graduer la prescription, prescrire un produit sédatif si échec ou

insuffisance d’un médicament moins ou pas sédatif- interroger le patient sur sa sensibilité aux effets cognitifs des

médicaments antérieurement utilisés- entourer la prescription de conseils adaptés

- abstention d’association à d’autres produits même en vente libre- abstention en début de traitement de trajets longs, nocturnes

ou difficiles- être vigilant vis à vis des nouveaux produits mis sur le marché

Aspects Sociétaux : Sécurité routière

En pratique

Lutte internationale contrela toxicomanie sous l'égidede l'OMS et l'ONU- 1990 : mise en place en France

d'un système d’évaluation dupotentiel de dépendance dessubstances psychoactives

- réseau national de Centresd’Evaluation et d’Informationsur la Pharmacodépendance-

Addictovigilance (CEIP-A).

- réseau calqué sur le dispositifde pharmacovigilance avec 13CEIP répartis sur l’ensembledu territoire.

Prévention : Rôle des Professionnels de Santé

- Bordeau, Caen- Clermont-Ferrand- Grenoble, Lille, Lyon- Marseille, Montpellier- Nancy, Nantes- Paris, Poitiers, Toulouse

- structures médicales proches des CRPV- composés de médecins + pharmaciens spécialistes des psychotropes

et des dépendances.- organisation régionale => échanges entre professionnels de santé et

spécialistes des addictions.

Implication des pharmaciens d'officine = réseau de pharmaciens sentinelles=> participent aux enquêtes et aux notifications spontanées.=> source d'information importante pour ordonnances falsifiées et mésusages

Prévention : rôle des CEIP-Addictovigilance

I - Recueil et évaluation des cas d'abus et depharmacodépendance graves à des produitspsychoactifs

- notification obligatoire +++- produit psychoactif avéré ou potentiel, médicamenteux ou pas, y compris

ceux supposés modifier les performances intellectuelles ou physiques, etles substances utilisées à des fins criminelles ou délictuelles

=> y penser en cas de :

- nomadisme médical, demande insistante d’un médicament- vol et falsification d’ordonnance- détournement d'usage thérapeutique, acte délictueux sous l’effet d’un mdt- signes d’intoxication / sevrage, détection de substance lors d’un examen bio- décès suspect, décès par surdose, mésusage => déclaration obligatoire

NB : l'abus d'un médicament non psychoactif => déclaration au CRPV


✔ Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste ou sage-femme

- autres professionnels de santé, et toute personne qui dans le cadrede son exercice professionnel a eu connaissance d'un tel cas

=> peuvent informer le CEIP

=> déclaration au CEIP régional dont dépend le professionnel de santé=> sur papier libre ou formulaire=> description précise des faits, des produits employés (posologies et voies

d'administration), des effets et de leur chronologie...

✔ Toute entreprise ou organisme exploitant un mdt doitimmédiatement déclarer tout cas d'abus ou depharmacodépendance grave à ce mdt=> déclaration au directeur général de l'Afssaps.=> fiche CIOMS

Notification obligatoire

Fiche CIOMSCouncil for InternationalOrganizations of MedicalSciences

II - Formation et Information des professionnels de santé confrontés aux usages d'abus et de dépendance aux médicaments

III - Etudes pré-cliniques, cliniques et épidémiologiques=> améliorer les connaissances sur le potentiel d’abus des médicaments.

- potentiel d'induction de la dépendance = propriété pharmacologique intrinsèque d'une substance mesurée aux moyens d'études animales précliniques et cliniques.

- études précliniques par méthodes de discrimination, d'auto-administration- études cliniques par essais de phase I, II et III

=> études d'appétence, de sevrage, de substitution...- études épidémiologiques (cf enquêtes OSIAP et OPPIDUM).


- réunion des CEIP-A en Comités Techniques au service de la Commission Nationale des Stupéfiants et Psychotropes (CNSP) de l'Afssaps.

- travail préparatoire des CEIP-A sur potentiel d’abus et dépendance d'un mdt- discussion en réunion de la CNSP => proposition d'un avis consultatif au

directeur général de l'Afssaps et au Ministre de la santé

=> mesures réglementaires- modalités de prescription et de délivrance, classement du médicament dans

la liste psychotropes ou stupéfiants, retrait d'une spécialité=> mesures galéniques- pour éviter un détournement d’usage (exemple, pour éviter des injections)- par l'ajout d’un colorant ou d'un amérisant (exemple : soumission chimique)=> campagne d'information- des professionnels de santé et/ou du grand public

=> lutte contre la pharmacodépendance en coordination avec la MissionInterministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie (MILDT)

Réseau d'Addictovigilance

Directeur généralde l'Affsaps

Commission Nationaledes Stupéfiants et desPsychotropes (CNSP)

Centre d'Evaluation etd'Information sur les

PharmacodépendancesAddictovigilance (CEIP-A)

Ministre de la Santéet de la Protection

Sociale

Observatoire Françaisdes Drogues et des

Toxicomanies (OFDT)

Agence Européenne duMédicament (EMEA)

Observatoire Européendes Drogues et des

Toxicomanies (OEDT)

Organisation desNations Unies (ONU)

Organisation Mondialede la Santé (OMS)

Chirurgiens, DentistesSages-Femmes

MédecinsPharmaciens

Laboratoire d'AnalyseToxicologique

LaboratoirePharmaceutique

Réseau National d'Addictovigilance

évaluation

notification

avis

information

information

avis

saisine

information

information

- apprécier la gravité avec scores et enquêtes développés par les CEIP-A- Pharmacodépendance = interaction entre un produit, l'individuet son environnement (Pharmacodépendance = P x I x E)

=> évaluation du médicament pour déterminer son potentiel addictif=> évaluation du patient et de son environnement en recherchant :

- les facteurs de gravité (début précoce, mode de consommation,traits de personnalité, troubles psychiatriques associés …),

- les facteurs de vulnérabilité (génétiques, environnementauxfamiliaux et sociaux) et de pronostic (motivation)

Exemples d'outils développés par les CEIP :

- NotS : notification spontanée

- OSIAP : ordonnances suspectes, indicateur d'abus possible

- OPPIDUM : observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse

- DRAMES : décès en rapport avec des médicaments ou des stupéfiants

- SINTES : système d'identification national des toxiques et substances

- TREND : dispositif français d'observation en continu des tendances récentes et évaluation des nouvelles drogues

Evaluation Clinique de la Pharmacodépendance

Directeur généralde l'Affsaps

Commission Nationaledes Stupéfiants et desPsychotropes (CNSP)

Centre d'Evaluation etd'Information sur les

PharmacodépendancesAddictovigilance (CEIP-A)

Ministre de la Santéet de la Protection

Sociale

Observatoire Françaisdes Drogues et des

Toxicomanies (OFDT)

Agence Européenne duMédicament (EMEA)

Observatoire Européendes Drogues et des

Toxicomanies (OEDT)

Organisation desNations Unies (ONU)

Organisation Mondialede la Santé (OMS)

Chirurgiens, DentistesSages-Femmes

MédecinsPharmaciens

Laboratoire d'AnalyseToxicologique

LaboratoirePharmaceutique

évaluation

avis

information

avis

saisine

information

information

SINTES

NotS, OSIAP

NotS

NotS, OPPIDUMDRAMES, Soumission

chimique

DRAMES,Soumission

chimique

NotS

Réseau National d'Addictovigilance

Etude OPPIDUM Observation des produits psychotropes illicitesou détournés de leur utilisation médicamenteuse

Benzodiazépines et apparentées : Hit parade

Etude OPPIDUM Observation des produits psychotropes illicitesou détournés de leur utilisation médicamenteuse

Etude DRAMES Décès en rapport avec des médicamentsou des stupéfiants

233 décès dont 217 directement liés aux produits et 16 indirectementen relation avec les produits consommés.

- substances illicites dans 113 décès (52,1%)- opiacés licites (hors TSO) sont dans 19 cas- médicaments TSO dans 84 cas- ces produits sont associés au cannabis (38.2%),

aux médicaments psychotropes (39,6%),à une alcoolémie > 0,5g/l (26,7%)

- 78 par prise d'un seul produit dont 58 (méthadone) et 20 (BHD)- 6 par association : méthadone-cocaïne (3), méthadone-morphine (1),

méthadone-cocaine-buprénorphine (1), buprénorphine-méthadone (1)- association avec médicaments psychotropes (51)- association avec alcoolémie > 0,5g/l (16)- association dextropropoxyphène-buprénorphine-médicaments psychoactifs (1)

le dispositif d'Addictovigilance contribue de manière déterminante :- à l'alerte sanitaire- au classement des nouveaux produits- à la réduction des risques- à la prévention

Evaluation Clinique de la Pharmacodépendance

Un nouvel outilpour évaluer laPharmaco-dépendance

développé par le CEIPde Nantes=> score de gravité

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