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 1

ère

 adhésion

 Modification

Identification de l’entreprise

Identifiant fiscal :

Nom et Prénom ou Raison Sociale: …………………………………………………………………….

Adresse du domicile fiscal ou du siège social ou de l’établissement principal :………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

N° Téléphone : …………………………………………………………………………………………....

N° fax : ……………………………………………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………………………............................

Profession : ……………………………………………………………………………………………….

Ou Activité : ...…………………………………………………………………………………………….

Mode d’échange avec la DGICochez le ou les cases correspondantes à votre choix

 Echange de Formulaires Informatisés (EFI) Echange de données Informatisées (EDI)

Représentant de l’entreprise auprès de la D.G.I.

Nom  : …………………………………………………………………………………………………..

Prénom  : ………………………………………………………………………………………………….

N° CNI/CE: ………………………………………………………………………………………………

Fonction : ………………………………………………………………………………………………… 

N° Téléphone ……………………………………………………………………………………………. N° fax : …………………………………………………………………………………………………… 

E-mail : …………………………………………………………………………………………………... 

N° GSM: ………………………………………………………………………………………………….

Modèle ADC920F-15I

Simpl(S ervices des IMP ôts en Ligne) 

Demande d’adhésion aux Services de Télédéclaration et deTélépaiement de la D.G.I.

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Représentant légal de l’entreprise

Nom : …………………………………………………………………………………………................... 

Prénom : ………………………………………………………………………………………………….

N° CNI/CE : ……………………………………………………………………………………………...

Fonction : ………………………………………………………………………………………………… 

N° Téléphone ……………………………………………………………………………………………. 

N° fax : …………………………………………………………………………………………………… 

E-mail : …………………………………………………………………………………………………... 

N° GSM: ………………………………………………………………………………………………….

Soussigné (e), Représentant légal de l’entreprise, demande à adhérer au système de télédéclaration et

télépaiement de la DGI

Fait à ……………………………….., le ………………………………..

Signature du représentant légalde l’entreprise

(cachet)

Cette demande est formulée expressément dans le cadre des conditions d’utilisation du système Simpl.

Partie réservée à la DGIRéférence de dépôt : .............

Date de dépôt de la demande :

Date d’activation du Simpl :

Par : …………………………………………………………………………………