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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation Pays de la Loire 54, rue de la Baugerie – 44 230 SAINTSEBASTIEN SUR LOIRE Adaptation de la prise en charge rééducative des troubles de la déglutition en présence de troubles cognitifs : Apport de la kinésithérapie auprès de trois patients en service de neurologie Camille VIGIER Travail Ecrit de Fin d'Etudes En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de MasseurKinésithérapeute Année 20122013 REGION PAYS DE LA LOIRE
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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44 230 SAINT-‐SEBASTIEN SUR LOIRE
Adaptation de la prise en charge rééducative des troubles
de la déglutition en présence de troubles cognitifs :
Apport de la kinésithérapie auprès de trois patients
en service de neurologie
Camille VIGIER
Travail Ecrit de Fin d'Etudes
En vue de l'obtention du Diplôme d'Etat de Masseur-‐Kinésithérapeute
Année 2012-‐2013
REGION PAYS DE LA LOIRE
Résumé
Les troubles de la déglutition mettent en jeu le pronostic vital. Leur prise en charge fait
intervenir différents thérapeutes et nécessite les connaissances physiopathologiques de
cette fonction. Ces déficits sont présents dans certaines affections neurologiques d'ordre
dégénératives ou non. Dans ce mémoire, trois situations cliniques mettent en évidence la
prise en charge masso-‐kinésithérapique des troubles de la déglutition dans un contexte de
déficits cognitifs avec la perspective de développer l'autonomie des patients de manière
sécurisée. En fin de prise en charge, une amélioration de l'autonomie et une diminution des
déficits sont mis en évidence. Ces résultats viennent enrichir le regard à porter sur les
modalités de prise en charge et sur les propositions à apporter dans le cadre de la
pluridisciplinarité et de la masso-‐kinésithérapie.
Mots-clés / Keywords
Ø Autonomie
Ø Dysphagie
Ø Fausse route
Ø Troubles cognitifs
Ø Troubles de la déglutition
Ø Autonomy
Ø Dysphagia
Ø Aspiration
Ø Cognitive disorder
Ø Swallowing disorder
Sommaire
1 Introduction ............................................................................................................... 1 2 Mécanismes neuro-‐physiologiques et pathologiques de la déglutition .................... 3 2.1 Phase orale ........................................................................................................ 3
2.2 Phase laryngo-‐pharyngée .................................................................................. 4
2.3 Phase œsophagienne ......................................................................................... 5
2.4 Commande neurologique de la déglutition ....................................................... 5
2.5 Dysfonctionnement de la déglutition ................................................................ 7
2.6 Conséquences des troubles de la déglutition .................................................... 9
3 Troubles cognitifs et troubles de la déglutition ......................................................... 9 4 Evaluation des troubles de la déglutition ................................................................ 11 4.1 Examens médicaux .......................................................................................... 11
4.2 Examens masso-‐kinésithérapiques .................................................................. 12
5 Education du patient et de son entourage .............................................................. 12 5.1 Rôle de l'équipe pluridisciplinaire .................................................................... 12
5.2 Le patient, acteur de sa prise en charge : intérêts et limites ........................... 14
5.3 Rôle de la famille ou des proches .................................................................... 14
6 Présentation de trois patients d'un service de neurologie ...................................... 14 6.1 Présentation des trois patients et du contexte de leur prise en charge .......... 15
6.2 Examen initial de la déglutition de trois patients ............................................ 16
6.3 Examen cognitif des patients ........................................................................... 18
6.4 Examen de l'activité de repas .......................................................................... 19
6.5 Diagnostics masso-‐kinésithérapiques .............................................................. 19
6.6 Objectifs de prise en charge masso-‐kinésithérapique ..................................... 21
6.7 Prise en charge masso-‐kinésithérapique ......................................................... 22
6.8 Résultats obtenus ............................................................................................ 26
7 Discussion ................................................................................................................ 27 7.1 Regard sur les résultats obtenus ..................................................................... 27
7.2 Regard sur la prise en charge pluridisciplinaire ............................................... 28
7.3 Regard sur la prise en charge rééducative masso-‐kinésithérapique ............... 29
8 Conclusion ............................................................................................................... 30 Références bibliographiques et autres sources Annexe 1 à 6
1
1 Introduction
La déglutition est une fonction sensori-‐motrice qui a pour rôle majeur la protection des
voies aériennes lors de l'alimentation et la nutrition. Elle définit l'ensemble des étapes
permettant le passage du bol alimentaire de la bouche au pharynx puis à l'œsophage et à
l'estomac. Cette activité se divise en trois phases : orale, laryngo-‐pharyngée et
œsophagienne. Des troubles de cette fonction sont présents dans les pathologies
neurologiques, tels que les accidents vasculaires cérébraux (AVC), les maladies neuro-‐
dégénératives comme la maladie de Parkinson, mais aussi dans le cadre du vieillissement
physiologique de l'individu. Une gêne peut être ressentie lors du passage de l'aliment au
niveau de la bouche, du pharynx et de l'œsophage. Il est alors évoqué le terme de dysphagie
dont la prévalence représente 22% chez les plus de 50 ans (1). D'autre part, des dysfonctions
de la déglutition peuvent aboutir à une fausse route, c'est à dire au passage du bolus en
dessous du niveau des cordes vocales, occasionnant un risque d'inhalation pulmonaire
mettant en jeu le pronostic vital (2). Lors de ces fausses routes, soit l'élément étranger est
expulsé, grâce notamment au réflexe de toux, soit son intrusion peut aboutir à une
pneumopathie d'inhalation. Les troubles de la déglutition ont un impact sur l'état
nutritionnel du patient et sur sa qualité de vie. Ces éléments mettent en évidence
l'importance de la prise en charge des dysphagies sur le plan préventif et éducatif du patient
et de son entourage. Elle demande la connaissance anatomo-‐physiologique des étapes de la
déglutition. Cette rééducation nécessite l'intervention des différents acteurs de santé qui
sont les médecins, orthophonistes, masseur-‐kinésithérapeutes, ergothérapeutes,
diététiciens, infirmiers, aides-‐soignants. La cohérence de la prise en charge et le suivi de
l'évolution du patient sont permis grâce à la coordination de ces intervenants.
Les dysphagies s'inscrivent dans un contexte de polysymptomatologie. Elles nécessitent
une prise en charge globale du patient, dans laquelle la rééducation de la déglutition doit
trouver sa place. Celle-‐ci doit intéresser les masseurs-‐kinésithérapeutes au vu de
l'importance de la prévention des fausses routes. Ce travail écrit présente les situations
cliniques de trois patients pris en charge lors d'un stage en service de neurologie à l'hôpital
nord Laënnec de Nantes. La durée moyenne d'hospitalisation est de 15 jours. Ces
patients présentent des troubles de la déglutition associés aux contextes de la maladie de
Parkinson, de l'état de mal épileptique ou de la paralysie supranucléaire progressive (PSP).
Des troubles cognitifs, notamment de l'attention et de la communication, sont également
2
présents. Les patients sont hospitalisés pour une régulation de leur traitement ou pour une
pose de gastrostomie percutanée endoscopique (GPE).
De ce contexte de prise en charge découle le questionnement suivant :
• Comment évaluer l'importance des troubles de la déglutition et les risques de fausses
routes en présence de troubles cognitifs ?
• Quelles techniques masso-‐kinésithérapiques de prévention des dysphagies sont
mises en place en phase aiguë ?
• Comment les adapter en présence de troubles cognitifs ?
• Quel est le rôle des différents acteurs de santé dans la prise en charge rééducative ?
• Quelles sont les attentes de l'équipe de soins ?
• Quelles sont les complémentarités et les spécificités des différents acteurs de la prise
en charge ?
• Quelle est la place de la coordination des intervenants dans l'organisation de la prise
en charge ?
De ce questionnement émerge la problématique suivante : comment adapter les
composantes de la prise en charge rééducative des troubles de la déglutition, d'origine
neurologique, compte tenu de la présence de troubles cognitifs chez ces patients ?
Le masseur-‐kinésithérapeute doit comprendre la physiologie normale et pathologique
de la déglutition afin d'appréhender la prise en charge rééducative. Le contexte de troubles
cognitifs est un élément supplémentaire à prendre en compte dans la prise en charge. Pour
connaître précisément les déficits présents, des examens médicaux et masso-‐
kinésithérapiques sont mis en œuvres. Le patient se doit d'être acteur de sa prise en charge
qui est abordée par une équipe pluridisciplinaire. L'entourage du sujet est intégré dans la
rééducation. Après un premier temps abordant les données littéraires, une approche
pratique kinésithérapique est évoquée à partir de la prise en charge de trois patients
présentant des déficits de la déglutition associés à des troubles cognitifs. La troisième partie
de ce travail écrit confronte les approches de la littérature professionnelle en regard des
pratiques effectuées et des résultats obtenus.
3
2 Mécanismes neuro-physiologiques et pathologiques de la déglutition
La déglutition normale se divise en 3 étapes : orale, laryngo-‐pharyngée et
œsophagienne (1, 3) (fig. 1) (page 3). Elles mettent notamment en jeu la cavité buccale, le
pharynx, le larynx et l'œsophage (cf. annexe 1).
Figure 1 : Représentation schématique d'un sujet de profil (1)
__ Phase orale __ Phase laryngo-‐pharyngée __ Phase œsophagienne
1. Cavités nasales 2. Langue 3. Voile du palais 4. Pharynx 5. Plancher buccal 6. Epiglotte 7. Vestibule laryngé 8. Œsophage
2.1 Phase orale
La phase orale définit l'apport de l'aliment à la bouche, sa mastication et sa propulsion
au niveau de l'isthme du gosier délimité par les piliers postérieurs du voile du palais. Elle se
divise en deux étapes.
La première étape consiste à apporter l'aliment à la bouche. Le patient doit posséder
les capacités de faire le geste "main/bouche" et avoir une prise digitale suffisante pour le
maintien du couvert. Dans cette étape de précision, la coordination visuo-‐motrice et celle
des deux membres supérieurs sont nécessaires. Ce temps de saisie permet d'analyser
l'aliment grâce à la vue et l'odorat qui permettent d'appréhender la phase buccale
proprement dite. L'ouverture buccale permet le dépôt de l'aliment. La fermeture, par le
muscle orbiculaire des lèvres, permet le happage du couvert et empêche toute fuite
alimentaire (3). L'ouverture et la fermeture de la bouche s'expliquent par une mobilité de la
mandibule grâce aux muscles masticateurs et sus-‐hyoïdiens (2).
La seconde étape consiste en la préparation et la propulsion du bol alimentaire.
La préparation consiste à transformer l'aliment pour lui donner un pouvoir glissant. La
mobilité de la langue permet de trier les aliments qui sont propres à être mélangés à la
4
salive et ceux qui nécessitent d'être renvoyés sous les dents pour être mastiqués. Cette
activité nécessite 17 muscles linguaux (3). La mastication se fait grâce aux muscles
temporaux, masséters, ptérygoïdiens internes et externes (1). La stase alimentaire située
dans le sillon gingivo-‐jugal est chassée grâce au muscle buccinateur en coordination avec la
langue. La salive va donner une cohérence au bol alimentaire (4). Durant cette phase, la
cavité buccale est fermée par le sphincter labial en avant et le sphincter glosso-‐palatin en
arrière. De plus le voile du palais est abaissé réalisant une barrière au niveau de la base de la
langue. Il forme le sphincter glosso-‐vélique qui permet ainsi la respiration et empêche toute
fuite vers le pharynx (5).
L'élévation de l'apex de langue plaque le bol alimentaire contre le palais. La formation
du dôme lingual puis la rétropulsion de la langue l'acheminent au niveau de l'isthme du
gosier délimité par les piliers postérieurs du voile du palais. Ces piliers déterminent le
passage de la phase buccale à la phase laryngo-‐pharyngée. Lors de cette propulsion, le
sphincter glosso-‐vélique se relâche et le voile du palais remonte vers le naso-‐pharynx pour
éviter un reflux nasal (4). Il forme le sphincter vélo-‐pharyngé (5).
2.2 Phase laryngo-pharyngée
La phase laryngo-‐pharyngée consiste à la propulsion du bol alimentaire du pharynx au
sphincter supérieur de l'œsophage (SSO) tout en protégeant les voies aériennes. La
traversée du pharynx dure moins d'une seconde (4).
Le passage du bol alimentaire au niveau des piliers antérieurs déclenche le réflexe de
déglutition qui définit le début de la phase laryngo-‐pharyngée. Les éléments suivant se
mettent en place :
• La respiration est interrompue. Une expiration précède et suit cette phase.
• La racine de la langue recule ce qui protège le larynx et propulse le bol alimentaire
dans l'oropharynx. Le bol glisse dans un toboggan formé par la base de la langue et
l'épiglotte. Les recessi piriformes le guident vers l'hypopharynx. La contraction
péristaltique du pharynx favorise cette progression en fonction de la texture de
l'aliment. Le bol alimentaire passe au niveau de l'hypopharynx et arrive au niveau du
SSO, début de la phase œsophagienne.
• La protection du larynx se fait par les éléments suivants (1):
o Le larynx s'élève vers le haut et l'avant, grâce aux muscles du plancher buccal,
ce qui élargit la base de l'épiglotte (4). Ce mouvement ferme les voies
5
aériennes et ouvre le SSO. Le larynx est protégé par la base de la langue qui a
reculé.
o Les plis vestibulaires ou cordes vocales adductent. o La glotte bascule vers le bas et l'arrière et ferme l'entrée du vestibule
laryngée. Cette fermeture est complétée par les cartilages aryténoïdes.
o S'il y a introduction d'aliment dans le larynx le réflexe de toux est déclenché
afin de chasser l'élément introduit.
2.3 Phase œsophagienne
La phase œsophagienne définit le passage du bol alimentaire du SSO à l'estomac. Le
poids de l'aliment qui tracte les fibres du SSO et le relâchement des muscles constricteurs
permettent l'ouverture du SSO. Le péristaltisme œsophagien se met en place. Cette phase
est commandée par le système nerveux végétatif.
Les trois phases de la déglutition, permettant l'apport alimentaire au niveau de
l'estomac, sont sous un contrôle neurologique.
2.4 Commande neurologique de la déglutition
La phase orale nécessite la motricité volontaire et automatique. Les phases laryngo-‐
pharyngée et œsophagienne ne font intervenir que la motricité automatique (6). Le contrôle
neurologique de la déglutition se fait grâce à une intégration au niveau du tronc cérébral, du
cervelet et du cortex cérébral grâce à des afférences sensitivo-‐sensorielles issues des nerfs
crâniens (3, 7). En réponse à ces stimuli, des efférences motrices sont transmises aux
muscles concernés. Elles permettent ainsi la motricité des éléments intervenant dans la
déglutition comme les muscles de la face, de la mandibule, de la langue, du pharynx, du
larynx et de l'œsophage (cf. annexe 2).
Les nerfs mis en jeu dans la déglutition sont le trijumeau (V), le facial (VII), le glosso-‐
pharyngien (IX), le vague (X), l'accessoire (XI) et l'hypoglosse (XII) (3). Ils participent au niveau moteur et sensitif (tableau I) (page 6).
6
Tableau I : Innervations par les nerfs crâniens des éléments participant à la déglutition (3)
Nerfs Innervation sensitive Innervation motrice
Trijumeau (V) Sensibilité de la face, des dents maxillaires, des 2/3 antérieurs de la langue
Muscles masticateurs, tenseurs du voile du palais, une partie des muscles du plancher buccal
Facial (VII) Sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue
Muscles de la mimique, buccinateur, une partie des muscles du plancher buccal
Glosso-‐pharyngien (IX)
Sensibilité du voile du palais, du pharynx de la partie postérieure de la langue Sensibilité gustative du 1/3 postérieur de la langue
Muscles constricteurs du pharynx et une partie des muscles du plancher buccal
Vague (X) Sensibilité du larynx et de l'épiglotte Muscles du larynx Accessoire (XI) Muscles du larynx Hypoglosse (XII) Motricité sus-‐hyoïdienne
La déglutition fait intervenir les éléments ci-‐dessous.
• Le tronc cérébral contient les noyaux des nerfs crâniens intervenant dans la
déglutition. Ces noyaux se distinguent en deux groupes distincts. Le noyau du tractus
solitaire est impliqué dans l'initiation et dans l'organisation des séquences motrices.
Le noyau ambigu retransmet les ordres aux muscles concernés. Le tronc cérébral
permet ainsi l'organisation des actes réflexes impliqués dans la déglutition (3).
• Le contrôle cortical définit la partie volontaire de la déglutition. D'un point de vue
anatomique, la représentation corticale des muscles de la déglutition est bilatérale
mais asymétrique. Des compensations peuvent ainsi se faire dans un contexte de
lésion. Le centre de la déglutition se situe au pied de la scissure frontale ascendante
au niveau de l'opercule rolandique (1). De cet espace partent les faisceaux cortico-‐
géniculés à destination des noyaux des nerfs crâniens.
• Les noyaux gris centraux assurent la coordination musculaire et la synchronisation
lors de la déglutition. Ils représentent l'aspect automatique de la déglutition et sont
ainsi en lien avec le cervelet et les autres niveaux de la commande neurologique.
• Le cervelet permet la coordination entre la déglutition, la respiration et la phonation.
Il intervient également dans des synergies plus fines comme la vidange du sillon
gingivo-‐jugal par la langue sans se mordre la langue ou la joue (1).
Les mécanismes de commandes motrices ci-‐dessus permettent la mise en place des
réflexes impliqués dans la déglutition par l'intermédiaire du tronc cérébral (7). Le réflexe
nauséeux est déclenché par le nerf glosso-‐pharyngien suite à la stimulation de la partie
postérieure de la langue ou du pharynx. Il y a alors une élévation de la langue, du larynx, du
pharynx et du voile du palais pour éviter une inhalation de l'élément déclencheur. La toux
peut être un réflexe ou un mouvement volontaire permettant de chasser tous les éléments
7
situés dans la trachée ou les bronches et qui les irritent. Lorsque celle-‐ci est réflexe, elle est
déclenchée par le contact alimentaire au niveau de la muqueuse laryngée.
La connaissance de la physiologie normale de la déglutition permet de s'interroger sur
les dysfonctions de la déglutition et leurs causes.
2.5 Dysfonctionnement de la déglutition
L'ensemble des déficits de la fonction de déglutition s'exprime par un bavage, un reflux
nasal, une pénétration pharyngée prématurée ou une fausse route (fig. 2) (2). Ils aboutissent
à un défaut de protection des voies aériennes.
Figure 2 : Représentation des conséquences des troubles de la déglutition (2)
L'apport de l'aliment à la bouche est difficile en présence de déficit articulaire, moteur
et neurologique du membre supérieur. La préhension de quantité suffisante et non
excessive de nourriture nécessite l'attention du sujet. Un excès peut être à l'origine de
fausses routes. Un déficit moteur, sensitif, anatomique ou de coordination peut diminuer
l'ouverture et la fermeture antérieure de la cavité buccale. Un défaut de fermeture labiale
occasionne un bavage notamment en présence d'aliment liquide ou d'un bolus à faible
cohésion ou en quantité excessive.
Un défaut de fermeture du sphincter buccal postérieur pendant la phase orale est à
l'origine de pénétration pharyngée prématurée. Si le réflexe de déglutition ne se met pas en
place, il y a une fausse route.
8
Un défaut de fermeture des voies aériennes supérieures s'explique par une diminution
de la mobilité du voile du palais ou par un déficit de mise en place de ce réflexe (2). Cela
aboutit à des reflux nasaux.
La perméabilité au niveau des voies aériennes inférieures s'explique par deux
éléments (2). Le premier est un défaut des mécanismes de protection. Des fausses routes
peuvent avoir lieu avant, pendant ou après le temps pharyngé. Un déficit des muscles
masticateurs, linguaux et de l'articulé dentaire entraine la formation d'un bol alimentaire
inhomogène. Il y a une diminution de la propulsion des aliments en présence de troubles des
muscles linguaux. Le bol alimentaire peut se répartir dans la cavité buccale. Il est alors en
quantité insuffisante pour déclencher le réflexe de déglutition, les aliments parviennent au
pharynx et pénètrent dans le larynx. Il y a alors une fausse route pré-‐déglutition pouvant
être due également à un retard ou à l'absence de réflexe de déglutition ou à une insuffisance
du sphincter buccal postérieur. L'absence de rétropulsion linguale et surtout d'adduction des
cordes vocales traduisent un défaut de fermeture laryngée occasionnant des intrusions
endolaryngées d'aliments à l'origine de fausses routes pendant la déglutition. L'origine de
ces troubles est une lésion laryngée, un déficit moteur ou de commande motrice. Un défaut
de propulsion pharyngée, d'ouverture du SSO ou des stases valléculaires occasionnent une
fausse route post-‐déglutition. A noter que des stases valléculaires sont favorisées par une
antéposition de la tête. Le second mécanisme est un défaut d'expulsion correspondant à
l'absence ou au retard de mis en place du réflexe de fermeture laryngée ou du réflexe de
toux. Un déficit de la commande neurologique est mis en cause. Lors de fausses routes ou
d'atteinte des cordes vocales, la sonorité de la voie est modifiée, il est alors utilisé le terme
de voie "mouillée" (1).
Les dysfonctionnements cités précédemment sont présents lors de déficits
musculaires, de la commande motrice, de la coordination, de la sensibilité ou de troubles de
l'attention (8). Quand l'origine est neurologique, elle peut avoir lieu à différents étages. Au
niveau du cortex, elle se traduit par des apraxies lors de la déglutition alors qu'au niveau du
cervelet, elle s'exprime par une diminution de la coordination. L'ensemble des troubles de la
déglutition se répercute sur le patient et son entourage.
9
2.6 Conséquences des troubles de la déglutition
Les déficits de la fonction de déglutition ont de nombreuses répercutions :
• Les fausses routes sont silencieuses dans 2/3 des cas, d'où le risque d'infection
respiratoire, d'insuffisance respiratoire aiguë et chronique et de broncho-‐
pneumopathie grave. En cas d'obstruction totale des voies aériennes, un arrêt
respiratoire se produit (9).
• L'état nutritionnel du patient est perturbé par la prise d'aliments à faible apport
énergétique ou en quantité insuffisante. Il est donc essentiel de surveiller le poids du
sujet. Ainsi, la malnutrition et la déshydratation sont des facteurs augmentant le
temps d'hospitalisation.
• La perte du plaisir de manger, le bavage et la lenteur des repas peuvent altérer la
qualité de vie du patient. Pour son entourage, la crainte de fausses routes est
majeure et la préparation des repas devient une contrainte.
3 Troubles cognitifs et troubles de la déglutition
Les troubles cognitifs sont notamment présents dans la maladie de Parkinson, la
paralysie supranucléaire progressive (PSP) et dans l'état de mal épileptique. L'importance de
ces troubles varie en fonction de l'avancée de la maladie, du sujet et de son environnement.
La maladie de Parkinson est un syndrome extrapyramidal définit par une akinésie, une
hypertonie plastique et des tremblements. Elle se caractérise par une dégénérescence des
neurones à dopamine de la substance noire. Le dysfonctionnement de la voie négro-‐striée se
traduit par un déficit de l'élaboration et du contrôle du mouvement. En fonction du
traitement, les phases ON/OFF et intermédiaire se succèdent. Des troubles moteurs et de la
coordination fluctuent en fonction de ces phases. Au niveau de la déglutition, il y a des
troubles de la coordination et de la synchronisation des différents réflexes entraînant leur
retard ou un défaut de leur initiation. Lors de la phase orale, un défaut d'initiation se traduit
par des mouvements répétitifs antéro-‐postérieurs dit de "rolling" ou "festination linguale"
ou par un blocage buccal. D'autres signes comme une hypotonie ou une rigidité du larynx
sont présents (10). De plus, l'antépulsion de la tête présent dans cette pathologie, diminue
l'espace valléculaire ce qui entraine des stases à ce niveau et accélère le passage du bol
alimentaire. Le réflexe de déglutition a ainsi moins de temps pour se mettre en place (1). La
perturbation de la fonction de déglutition est présente dans 50 à 90% des cas (8). L'évolution
de la maladie montre des déficits cognitifs et psychiques. Ils concernent l'attention, la
10
mémoire, les fonctions exécutives et la présence d'anxiété et de dépression. La démence
survient dans 40% des cas (11).
La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est un syndrome extrapyramidal. Elle est
caractérisée par une dégénérescence neuronale au niveau du tronc cérébral
majoritairement (12). Elle occasionne un ralentissement intellectuel, des troubles de la vue,
de l'équilibre, de la mobilité, de la parole et de la déglutition. Son diagnostic est difficile car
certains symptômes sont présents dans les maladies neuro-‐dégénératives comme la maladie
de Parkinson. Ainsi, elle est présentée comme étant un syndrome parkinsonien atypique
représentant 1% des affectations parkinsoniennes.
L'état de mal épileptique (EME) (13) survient à tout âge. Il se définit par une crise
continue ou une succession de crises épileptiques sur une durée brève. Entre les crises, une
altération de la conscience associée ou non à des troubles neurologiques est retrouvée.
Thomas décrit une crise comment étant "l'ensemble des conséquences cliniques d'une
décharge neuronale excessive et hypersynchrone d'une partie plus ou moins étendue du
cortex cérébral" (13). Elle est caractérisée par une modification de l'état de conscience du
sujet, des phénomènes moteurs et sensitifs inappropriés et une incohérence des réponses
du sujet. Les crises ont lieu toutes les 2 à 8 heures. Les troubles végétatifs, occasionnés par
les crises, peuvent entrainer des chutes, une augmentation de la tension artérielle et un
encombrement des voies aériennes. La succession de crises et leur durée sont responsables
de lésions cérébrales aboutissant à un décès dans 10% des cas. Suite à ces crises, des
troubles moteurs, intellectuels, mnésiques ou des psychoses peuvent subsister de façon
temporaire ou transitoire. Des troubles de la déglutition dus à un déficit de commande
motrice peuvent subsister et demandent une prise en charge afin de reprendre une
alimentation égale à celle précédant les crises.
Le vieillissement de l'individu est à lui seul une cause de dysphagie par la
dégénérescence neuronale. Logemann définit la presbyphagie comme "l'ensemble des effets
du processus de vieillissement sur le mécanisme de la déglutition" (10). Parmi ces éléments,
une diminution de la motricité, un retard de la mise en place des réflexes d'où une lenteur
de la déglutition, des stases alimentaires valléculaires, une prise de bolus réduite, sont
notables. Cependant, la fréquence des inhalations chez les patients non hospitalisés est
faible. Elle augmente chez les sujets hospitalisés, pouvant atteindre 50% d'entre eux (8), ou
ayant des troubles cognitifs (14). Ce vieillissement peut être associé à d'autres pathologies
11
ce qui aggrave les déficits. Les objectifs de prise en charge sont alors modifiés et adaptés en
fonction du déficit et de l'avenir du patient.
Les éléments de la déglutition qui sont déficitaires dans les pathologies citées ci-‐dessus
peuvent être évalués par différents outils.
4 Evaluation des troubles de la déglutition
4.1 Examens médicaux
Les examens médicaux relèvent d'une prescription médicale. Celle-‐ci fait suite au
diagnostic médical qui s'appuie également sur l'évaluation des différents intervenants. Les
différents examens sont (1) :
• La vidéofluoroscopie permet l'obtention de décomposition d'image réalisée lors de la
déglutition sur différents plans. Le but est d'observer le déroulement de la
déglutition et de détecter ces dysfonctionnements physiologiques. Cet examen
permet de connaître la gravité des fausses routes.
• La manométrie mesure la pression au niveau du tube digestif. Elle permet
notamment d'évaluer la fermeture et l'ouverture du sphincter supérieur de
l'œsophage (SSO).
• La radiographie du thorax met en évidence une éventuelle pneumopathie
d'inhalation. Une auscultation permet d'évaluer l'encombrement broncho-‐
pulmonaire.
• La laryngoscopie permet de voir le fonctionnement des structures laryngées et
pharyngées au moment de la phase laryngo-‐pharyngée de la déglutition.
• L'électromyographie analyse les potentiels d'action des muscles intervenant dans la
déglutition. Elle permet de connaitre la topographie de la lésion ainsi que la présence
de mouvements anormaux.
• La scintigraphie permet de quantifier les fausses routes et de voir le délai
d'élimination des fausses routes au niveau pulmonaire.
• L'examen neurologique de nerfs crâniens permet d'identifier l'origine des déficits
anatomiques.
Ces examens mettent en évidence les lésions anatomiques. Ils donnent des précisions
sur les déficits au masseur-‐kinésithérapeute et permettent d'affiner la prise en charge. La
répercussion de ces lésions est évaluée par d'autres tests. Ces derniers permettent de
mettre en évidence la gravité du déficit de déglutition.
12
4.2 Examens masso-kinésithérapiques
Dans la littérature, deux auteurs principaux présentent indépendamment leurs
modalités lors d'examen clinique :
Bleeckx propose un examen analytique et fonctionnel, en évaluant le déroulement des
différentes phases de la déglutition et leurs caractéristiques. La mobilité, la sensibilité et la
motricité des éléments anatomiques intervenant dans la déglutition sont appréciées. Il est
noté la posture du sujet et son attitude lors de la prise de repas. Cette évaluation permet de
cibler et de quantifier les déficits.
Guatterie et Lozano, avec le Test de Capacité Fonctionnelle de la Déglutition (TCFD),
donne une évaluation plus pratique (cf. annexe 3). Il est retenu la quantité assimilée en
fonction de la texture de l'eau (liquide, épaissie ou gélifiée), de l'alimentation (mixée,
moulinée ou avec morceaux), de la posture en flexion et rotation de la tête. Lors de la
réalisation pratique de ce test, l'oxymétrie est utilisée. L'étude de Ryuzaburo et al. (15)
montre qu'une désaturation en oxygène d'au moins 2% coïncide avec une fausse route
visible par vidéoradioscopie. Cependant cette variation doit être associée à un bavage, un
bruit anormal, une diminution de l'élévation laryngée, une toux ou une augmentation de
l'anxiété du patient, pour être en faveur d'une fausse route. Pour que cette désaturation soit
prise en compte, il faut s'assurer de l'absence de désaturation du sujet lors d'exercice
physique ou de situation anxiogène.
La complémentarité des informations obtenues par ces deux démarches montre
l'intérêt de les utiliser en synergie dans l'évaluation du patient dysphagique.
5 Education du patient et de son entourage
5.1 Rôle de l'équipe pluridisciplinaire
Dans la prise en charge des troubles de la déglutition intervient différents acteurs :
orthophonistes, masseurs-‐kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciens, infirmiers,
aides-‐soignants. Le médecin établit le diagnostic, prescrit et coordonne les membres de
l'équipe de soin. Cette pluridisciplinarité permet une prise en charge globale du patient.
L'orthophoniste a des objectifs communs avec le masseur-‐kinésithérapeute mais les
moyens sont différents. Il utilise par exemple la voix et les sons pour stimuler l'élévation
laryngée et le mouvement des cordes vocales. Il élabore sa prise en charge à partir de bilan
spécifique (16).
13
Le masseur-‐kinésithérapeute effectue des bilans fonctionnels et analytiques de la
déglutition. A partir du diagnostic masso-‐kinésithérapique, il met en place une rééducation
de tous les éléments intervenant dans la déglutition. Divers stimuli sont utilisés comme par
exemple le goût, l'odorat, afin d'appréhender au mieux les déficits du patient.
L'ergothérapeute, en fonction du comportement du patient lors des repas, adapte son
installation, avec par exemple une suspension de membre supérieur pour facilité le
mouvement "main/bouche". Ce mouvement sera également sollicité lors d'exercices en
séance. L'aménagement du couvert et de l'assiette permet une meilleure prise des repas.
Des ateliers "cuisine" permettent de transmettre au patient les possibilités de modification
de l'aliment afin de l'épaissir par exemple. Ces séances redonnent goût à la nourriture.
Le diététicien adapte les repas en fonction des besoins nutritionnels du patient et de sa
prise médicamenteuse, pour limiter les interactions médicaments-‐aliments chez le sujet
parkinsonien notamment (17). Le fractionnement des repas peut être mis en place pour
éviter la fatigue et la lassitude. De plus, la consistance des aliments est adaptée aux
capacités du patient.
L'infirmier contrôle le poids du patient réguliérement. Il vérifie la bonne prise des
médicaments et s'il peut, modifie leur mode d'absorption. Il assure la coordination entre les
membres de l'équipe soignante et avec l'entourage du patient. Il est présent en cas de
fausses routes pour effectuer une évacuation de l'élément, notamment si c'est un élément
solide. Lors d'une obstruction partielle, l'infirmier peut effectuer une aspiration.
L'aide-‐soignant est présent au moment des repas. Il va stimuler l'amorce du
mouvement quand celui-‐ci est déficitaire. Il s'assure de la quantité d'aliment prélevée dans
l'assiette pour qu'elle ne soit pas excessive. Il a un rôle de surveillance de fausses routes
notamment en fonction de la toux. Il constate également la nutrition effective du patient,
ses habitudes alimentaires et sa posture lors du repas. Pendant les repas, il est attentif aux
signes précurseurs de fausses routes. Les informations recueillies permettent une meilleure
prise en charge de l'équipe pluridisciplinaire.
Tous les membres de l'équipe pluridisciplinaire peuvent être amenés à effectuer les
manœuvres d'urgence. S'il y a une obstruction partielle des voies aériennes et que le patient
respire toujours, l'alerte est donnée, une aspiration est effectuée. Si les voies aériennes sont
totalement obstruées et que le sujet ne respire plus, le thérapeute fait cinq tapes dans le dos
du patient suivis de cinq fois la manœuvre de compression abdominale, ou manœuvre
d'Heimlich, et ainsi de suite jusqu'à éjection de l'élément (19) (cf. annexe 4).
14
5.2 Le patient, acteur de sa prise en charge : intérêts et limites
Le patient est au cœur de sa prise en charge réeducative. La connaissance de ses
capacités et de ses limites est primordiale. Ainsi, lors des repas, il doit se mettre dans une
position optimale, prendre le temps d'effectuer toutes les phases de la déglutition, en
insistant sur la mastication, afin de préparer au mieux le bol alimentaire. Puis son attention
doit se porter sur le fait "d'avaler" proprement dit. L'intérêt des repas et des éléments
nutritionnels ajoutés doivent être compris. Il est intéressant que le patient participe chez lui
à l'élaboration des repas afin que ces derniers soient à ses goûts.
La compréhension et l'attention sont des éléments permettant le bon déroulement de
la déglutition, notamment lorsque celle-‐ci se réalise sur un mode volontaire. En présence de
troubles cognitifs, ces éléments ne sont pas toujours pris en compte. Dans ce contexte, le
sujet ne perçoit pas toujours l'intérêt de manger et peut parfois refuser ou ne pas terminer
son repas. L'ensemble de ces données met en évidence l'importance de la surveillance lors
des repas et ainsi la place de l'entourage.
5.3 Rôle de la famille ou des proches
L'entourage du patient a un rôle prépondérant dans la rééducation et la surveillance du
patient présentant des troubles de la déglutition. Il assure la préparation des repas qui peut
nécessiter une adaptation des aliments. Certains aliments doivent être moulinés ou épaissis.
Ils doivent donner envie au patient de manger tout en étant adaptés à ses capacités.
L'entourage doit être informé des possibilités d'adaptation alimentaire comme l'ajout
d'épaississant alimentaire.
Lors du repas, l'entourage doit s'assurer du bon positionnement du sujet, de la prise de
quantité convenable et de l'absence de distraction notamment dans un contexte de troubles
cognitifs. De plus si les proches sont aptes à s'impliquer dans la prise en charge, il est
intéressant de les informer des techniques à mettre en œuvre en cas d'étouffement.
6 Présentation de trois patients d'un service de neurologie
Dans cette partie du mémoire, trois patients sont présentés. Ils ont tous des troubles de
la déglutition associés à des troubles cognitifs. A noter qu'ils n'ont jamais été trachéotomisés
et qu'ils n'ont pas bénéficié de consultation ORL.
15
Pour chacun des patients, l'examen clinique de Bleeckx et le Test de Capacité
Fonctionnelle de la Déglutition (TCFD) de Gatterie et Lozano ont été effectués. Les réponses
obtenues avec le TCFD permettent d'adapter la rééducation et l'alimentation du patient dès
son arrivée.
6.1 Présentation des trois patients et du contexte de leur prise en charge
6.1.1 Me D.
Me D. est âgée de 86 ans et vie en maison de retraite. Elle est admise en service de
neurologie aiguë le 18 septembre 2012 pour des troubles de la déglutition afin d'évaluer
l'intérêt de la pose d'une gastroctomie percutanée endoscopique (GPE).
Me D., présente une paralysie supranucléaire progressive (PSP). Elle est autonome pour
la marche et cherche à rentrer chez elle en permanence. Elle présente aphasie mixte
rendant la communication non verbale difficile. Elle présente des troubles de l'attention et
de la compréhension notamment au niveau des ordres complexes. La prise en charge des
troubles de la déglutition de Me D. consiste en l'évaluation et la valorisation des potentiels
existants.
6.1.2 Me G.
Me G., 65 ans, présente la maladie de Parkinson. Elle arrive en service de neurologie le 7
septembre 2012 pour une régulation de son traitement parkinsonien. Elle vit à son domicile
avec son mari. Elle est dépendante d'une tierce personne pour toutes les activités de la vie
quotidienne, notamment pour les repas où elle présente des troubles de la déglutition. Sur
l'échelle de Hoehn et Yahr (cf. annexe 5), Me G. est au stade 4 correspondant à un handicap
sévère avec possibilité de marche et perte partielle de l'autonomie. Lors de l'hospitalisation,
la prise en charge de ces troubles consiste en l'évaluation et la valorisation du potentiel
existant.
La communication avec Me G. est possible en phase ON quand son attention est
stimulée. En période intermédiaire et en phase OFF, la communication est de plus en plus
difficile en lien avec des troubles attentionnels plus marqués mis en évidence par une
ignorance de ce qui entoure la patiente.
16
6.1.3 Me C.
Me C., 81 ans, vit à son domicile avec son mari. Elle est admise en service de neurologie
aiguë pour des troubles de la vigilance et des crises épileptiques à répétition depuis 2008
donnant lieu à un état de mal épileptique. Ces crises sont caractérisées par des troubles
phasiques et un déficit des membres du côté gauche sans atteinte faciale. La récupération
de ces déficits est de plus en plus longue au fur et à mesure des crises. A son arrivée, la
patiente n'est pas autonome et la station debout n'est pas obtenue. L'hospitalisation a pour
but de retrouver un état au plus proche de la situation précédant les crises épileptiques. Sur
le plan de la déglutition, une reprise alimentaire est ainsi recherchée.
6.2 Examen initial de la déglutition de trois patients
Les trois patients ont bénéficié d'un bilan morphologique et d'un bilan analytique et
fonctionnel de la déglutition.
Le TCFD des trois patients (tableau II) montre que deux des patients boivent de l'eau
épaissie mais à différent degré d'épaississement. Les quantités sont toutes différentes en
fonction du sujet.
Tableau II : Test de Capacité Fonctionnelle de Déglutition (TCFD)
Me D. : Examen du 19/09/2012
Me G. : Examen du 10/09/2012
Me C. : Examen du 03/10/2012
TCFD Consistance Eau épaissie 2 Eau pétillante Eau épaissie 1 Quantité ¼ c à c* ½ c à c* ½ c à c*
* c à c : cuillère à café
Le bilan initial analytique, décrit dans le tableau page suivante (page 17) (tableau III),
montre des différences entre les patients. Ainsi Me G. et Me C. ont une latéroposition. Des
résidus et un bavage sont également présents chez ces deux patientes. Du point de vue
moteur, Me D. et Me G. sont amimiques. Ces deux patientes ont des déglutitions multiples
car elles ne parviennent pas à déglutir en une seule fois. Il est alors nécessaire de multiplier
la manœuvre de déglutition pour évacuer le bol alimentaire. Enfin seule Me C. présente un
réflexe de déglutition normal. Ces éléments permettent d'orienter vers des exercices
communs pour certains des patients au regard de leurs troubles. De plus, les éléments
déficitaires ayant une plus grande importance se situent au niveau du positionnement, du
bavage, des résidus, de la motricité de la langue et de l'élévation laryngée. Lors des repas,
17
Me C. et Me G. mangent leur repas dans leur intégralité et de façon "mixée". Me D. mange
une à deux compotes ou crèmes hyperprotéinées par repas.
Tableau III : Examen analytique initial de la déglutition
Me D. : Examen du 19/09/12
Me G. : Examen du 10/09/12
Me C. : Examen du 03/10/12
Généralités
Position assise Normale Latéroposition droite et antéposition de la tête
Latéroposition droite
Encombrement bronchique
Non Non Non
Type de nutrition Mixé fin Mixé Mixé
Phase orale
Ouverture buccale
Diminuée sur un mode volontaire (3 cm) totale en motricité automatique
Diminuée sur un mode volontaire (2 cm) totale en motricité automatique
Normale
Bavage Oui Oui Non Motricités des lèvres et des joues
Patiente amimique Patiente amimique Pas de déficit
Sensibilité de la sphère buccale
Pas de déficit Absence de sensibilité linguale
Non évaluée*
Articulé dentaire Pas de déficit Pas de déficit Pas de déficit
Motricité linguale
Mobilité uniquement dans le sens de l'antépulsion et rétropulsion mais de faible amplitude
Antépulsion diminuée : 1 cm
Antépulsion diminuée : 1 cm
Praxie linguale Diminution de mobilité (mode non volontaire)
Diminution de mobilité (mode volontaire)
Diminution de mobilité (mode volontaire)
Phase laryngée
Déglutition multiple Oui Oui Non Elévation pharyngée Faible Faible D'amplitude moyenne Coordination respiration/déglutition
Déficitaire Correcte Patiente parle quand elle mange
Réflexe Réflexe de déglutition Déficitaire Présent Déficitaire
Analyse de la fonction de s'alimenter
Position du patient Normale Latéroposition droite Flexion de la tête et latéroposition droite du rachis
Tenue de la cuillère Normale Normale
Tient sa cuillère mais déficit de force de serrage notamment à droite
Transport de l'aliment à la bouche
Possible mais nécessité d'initier le mouvement
Nécessité de stimuler la patiente pour amener le bras à la bouche
Nécessité de stimuler la patiente pour amener le bras à la bouche
Mastication Diminution des amplitudes
Pas de déficit Pas de déficit
Résidus Présence Présent, la patiente prend en plusieurs fois
Absence
Toux Oui, après alimentation mais non systématique
Absence Absence
Saturation en oxygène Diminution (minimum 2%)
Pas de désaturation Diminution (minimum 2%)
* non évalué en raison des troubles cognitifs de compréhension et d'attention
18
L'examen postural et gestuel en position assise (tableau IV) s'effectue au fauteuil du
patient dans lequel il est installé pour les repas. Il montre une diminution de toutes les
amplitudes du rachis cervical de Me G. Les trois patients peuvent faire le geste
"main/bouche" mais une stimulation est nécessaire dans 2/3 des cas. Me G. et Me C. ont
une latéroposition.
Tableau IV : Examen postural et gestuel en position assive
Me D. : Examen du
19/09/2012 Me G. : Examen du
10/09/2012 Me C. : Examen du
03/10/2012 Morphostatisme Normal Latéroposition Latéroposition
Mobilité cervicale Normale Diminuée dans tous les plans
Normale
Mobilité du membre supérieur
Normale mais besoin d'une stimulation
Normale mais besoin d'une stimulation
Normale mais besoin d'une stimulation
6.3 Examen cognitif des patients
Les trois patients présentent tous des troubles de la mémoire ainsi qu'un défaut
d'initiative. D'autres troubles individuels sont présents et décrits ci-‐dessous.
6.3.1 Examen cognitif de Me D.
La compréhension des ordres complexes est impossible. L'évaluation des ordres simples
montre 50% d'erreurs. Me D. ne communique pas verbalement. La mise en place de
communication non verbale à titre de gestuelle manuelle pour dire "oui" ou "non" a été
mise en place par la fille de la patiente auparavant. La reprise de cette communication non
verbale en séance montre des difficultés d'expression ou de compréhension.
6.3.2 Examen cognitif de Me G.
En raison de difficultés liées aux troubles cognitifs majeurs, seule Me G. à fait le Mini
Mental State Examination (MMSE), qui est une évaluation globale des fonctions cognitives,
auquel elle obtient le score de 3/30 (cf. annexe 6). Cet examen a été effectué par le médecin
neurologue. D'après une étude (18), un score inférieur à 10 montre une démence sévère.
Des épisodes d'hallucination associés à des troubles mnésiques sont observables en phase
ON avec un discours non cohérent avec la réalité. En phase OFF et intermédiaire, les
troubles attentionnels s'expriment par une ignorance des événements qui l'entourent.
19
6.3.3 Examen cognitif de Me C.
Me C. présente des troubles de l'attention se caractérisant par un discours non cohérant
avec la situation environnementale et une logorrhée. La patiente est distraite par les
éléments médicaux (comme la présence de la perfusion qu'elle cherche à se retirer…). Une
durée moyenne de 5 minutes est nécessaire pour canaliser l'attention de la patiente.
6.4 Examen de l'activité de repas
La consistance des repas est adaptée pour les trois patients de simplement mixés pour
Me G. et Me C. à mixés fins pour Me D.
Une tierce personne est nécessaire pour les trois patients. Concernant Me D., elle doit
être présente pendant toute la durée du repas pour stimuler son mouvement "main-‐
bouche" et sa mastication. Me G. nécessite une tierce personne en début de repas pour
initier le mouvement "main-‐bouche" car elle ne perçoit pas toujours l'intérêt des repas. Par
la suite, la patiente le fait seul. Avant la fin du repas, une même stimulation est nécessaire
car la patiente se lasse. Me C. nécessite une aide pour initier son mouvement "main-‐
bouche", assurer le maintien du couvert et des conditions de prise de repas. En effet,
lorsqu'elle se nourrit, elle prend toujours de grosses quantités et de façon très rapide.
6.5 Diagnostics masso-kinésithérapiques
Les diagnostics masso-‐kinésithérapiques présentés sont ici recentrés sur les troubles de
la déglutition.
6.5.1 Diagnostic masso-kinésithérapique de Me D.
Me D., 86 ans, est hospitalisée en service de neurologie pour des troubles importants de
la déglutition avec possibilité de la pose d'une GPE. Me D. présente une paralysie
supranucléaire progressive (PSP). Parmi les symptômes de cette pathologie, des troubles de
la déglutition et de l'élocution sont retrouvés. L'atteinte du tronc cérébral occasionne un
déficit de commande motrice au niveau de la face notamment des muscles buccinateurs,
antépulseurs de la langue et élévateurs du pharynx. Ce déficit entraine une diminution de la
mobilité linguale, des stases alimentaires, des incontinences buccales et des déglutitions
multiples. L'atteinte des réflexes de déglutition aboutie à une mauvaise coordination
respiration-‐déglutition entrainant des fausses routes. Certains de ces paramètres peuvent
20
être mis en lien avec la presbyphagie de la personne âgée. Des adaptations alimentaires sont
indispensables ce qui restreint la patiente au niveau de la prise des repas en famille. La
communication est rendue difficile par l'aphasie et le déficit de compréhension qui sont des
conséquences de la PSP. Me D. présente une diminution des activités volontaires avec des
difficultés d'initiation du mouvement des membres supérieurs. Cela a pour conséquence une
absence de motivation et d'autonomie à la prise des repas. Ces difficultés d'alimentation
sont à l'origine de la perte de poids.
6.5.2 Diagnostic masso-kinésithérapique de Me G.
Me G., 65 ans, est admise en service de neurologie pour une régulation de son
traitement médicamenteux de la maladie de Parkinson. Me G. est dépendante d'une tierce
personne pour les activités de la vie quotidienne notamment pour les repas où elle doit être
stimulée car elle ne perçoit pas la nécessité de se nourrir. Ce besoin de stimulation
s'explique par la présence de nombreux troubles attentionnels notamment en période
intermédiaire ou OFF où ils sont majorés. La maladie de Parkinson influe sur les troubles de
la déglutition de Me G. La latéroposition droite en position assise rend difficile l'utilisation du
membre supérieur droit lors de la phase orale de l'alimentation. Les troubles de la
coordination, liés au retard de mis en place des réflexes, expliquent les déficits d'élévation
pharyngée et les déglutitions multiples. L'ensemble de ces données justifie l'emploi d'eau
gazeuse pour stimuler les réflexes de déglutition et l'utilisation d'alimentation mixée afin de
palier au maximum les troubles de la coordination. Me G. vivant à domicile avec son mari, la
prise de repas mixés peut représenter une contrainte pour son entourage.
6.5.3 Diagnostic masso-kinésithérapique de Me C.
Me C., 81 ans, est hospitalisée en service de neurologie pour des troubles de la vigilance
associés à des crises épileptiques répétitives aboutissant à un état de mal épileptique. Ces
crises entrainent des lésions neurologiques. Elles sont à l'origine d'une latéroposition et de
déficits au niveau des membres du côté gauche et de la sphère oro-‐laryngée. Ces déficits
occasionnent des troubles de la déglutition. Me C. est donc dépendante pour les repas. Les
lésions neurologiques entrainent également des troubles cognitifs se traduisant par une
logorrhée et une diminution attentionnelle. Ces éléments sont en faveur de troubles de la
déglutition et argumentent sur la nécessité d'une tierce personne lors des repas. Le retour à
domicile de Me C. avec son mari est conditionné par une reprise alimentaire sécurisée.
21
6.5.4 Objectifs de l'équipe de soin pluridisciplinaire
Les motifs de prise en charge des troubles de la déglutition sont différents pour chacun
des patients : évaluation et valorisation du potentiel existant pour Me D. et Me G., reprise
alimentaire pour Me C. Les objectifs de l'équipe de soin pluridisciplinaire communs aux trois
patients sont :
• Adapter l'alimentation aux capacités du patient en vue de préserver les voies
aériennes.
• Maintenir ou améliorer l'état nutritionnel du patient.
• Eviter les fausses routes en adaptant au maximum la prise des repas et le type
d'alimentation.
• Assurer l'autonomie des repas de manière sécurisée.
Compte-‐tenu des déficits des patients et des attentes de l'équipe médicale, la
problématique suivante est soulevée : comment valoriser l'autonomie du patient de façon
sécurisée lors de la déglutition, tout en participant à l'amélioration de son état nutritionnel,
alors que le sujet présente des troubles cognitifs ?
6.6 Objectifs de prise en charge masso-kinésithérapique
Afin de valoriser l'autonomie de façon sécurisée, les objectifs masso-‐kinésithérapiques
sont :
• Augmenter la mobilité linguale afin de préparer et propulser au mieux le bol
alimentaire et limiter la stase alimentaire.
• Prévenir les fausses routes grâce à :
o L'amélioration du réflexe de déglutition,
o La stimulation de l'attention du patient pendant la prise des repas,
o L'augmentation de l'élévation laryngée,
o L'entretien de la mobilité du rachis cervical et de la posture du patient lors du
repas.
• Permettre un apport alimentaire par voie orale suffisant pour maintenir l'état
nutritionnel du patient.
• Autonomiser les repas.
• Préserver le plaisir gustatif.
22
6.7 Prise en charge masso-kinésithérapique
6.7.1 Principes de prises en charge
Dans le cadre de la prise en charge des troubles de la déglutition, certains principes
doivent être respectés :
• Le sujet est dans une position optimum de sécurité. Ainsi, il doit ne pas être en
latéroposition ni en rétroposition. Après la séance ou le repas, le sujet reste en
position de sécurité pour prévenir les fausses routes en cas de stase alimentaire
inaperçue. La mobilisation au préalable du rachis cervical, notamment dans le cadre
de la maladie de Parkinson, facilite la posture.
• Le risque de fausses routes étant majoré, la prise en charge rééducative de la
déglutition s'effectue en présence d'un système d'aspiration buccale. La saturation
en oxygène (SpO2) est surveillée en permanence ainsi que les signes révélateurs de
fausses routes.
• L'élévation laryngée est surveillée, notamment au niveau de son amplitude et de sa
fréquence, afin de savoir si le patient a dégluti et ainsi éviter les fausses routes entre
deux prises alimentaires.
• L'encombrement bronchique des voies aériennes supérieures est vérifié avant et
après la prise en charge.
• En fin de séance, un travail respiratoire est effectué pour s'assurer de l'absence
d'encombrement.
• La salive étant un élément important dans la déglutition, la sècheresse buccale doit
être évaluée.
• Les objectifs ainsi que la prise en charge sont individualisés en fonction des
spécificités des patients.
• La saveur des produits proposés doit être en accord avec les goûts du patient afin de
lui donner envie de manger et d'éviter le déclenchement du réflexe nauséeux.
• Pour diminuer les troubles attentionnels, la prise en charge doit s'effectuer dans un
milieu calme avec un minimum de distraction, telle que la présence de personnel, de
la télévision… Tous les objets susceptibles de distraire le patient sont mis de côté
pendant la séance de rééducation de la déglutition et la prise des repas.
• Afin de stimuler le patient, le thérapeute doit être installé à ses côtés dans une
position semblable à la sienne. Pour canaliser l'attention du patient sur les paroles du
masseur-‐kinésithérapeute, ce dernier parle calmement, en suivant le rythme du
23
sujet. Ces deux éléments ont pour objectif que le patient se "reconnaisse"
inconsciemment par rapport au thérapeute. Ce dernier va amener progressivement
le sujet vers les exercices et activités attendus. La prise de contact avec Me C., qui est
logorrhéique, se fait à partir du sujet de sa conversation, en restant en accord avec
ses propos. Me G. ayant d'importants troubles attentionnels, il est nécessaire de
capter son regard et ses paroles quand cela est possible. Me D. est mutique et
présente des troubles de la compréhension et de la mémorisation ce qui nécessite de
répéter les mouvements souhaités et de donner des informations kinesthésiques et
gestuelles.
• La prise en charge est adaptée aux capacités du patient notamment au niveau des
troubles cognitifs. Des ordres simples sont demandés ainsi que des exercices
ludiques ou basés sur l'imitation.
6.7.2 Traitement masso-kinésithérapique
Sollicitation de la mobilité linguale : La langue peut faire des mouvements dans toutes
les directions. La rétropulsion à son importance car elle permet la propulsion du bol
alimentaire. Pour solliciter ces mobilités, des exercices basés sur l'imitation du masseur-‐
kinésithérapeute sont demandés : pousser la joue avec la langue, faire du bruit avec la
langue ou résister à une pression sur la langue par exemple. Le recul lingual est également
sollicité par la saisie de la langue à l'aide d'une compresse par le thérapeute qui effectue une
résistance. Cet exercice est possible que chez Me G. et Me D. Le dépôt d'aliment comme du
sirop ou de la compote, en faible quantité au niveau des joues, des lèvres, incite le patient à
venir chercher, identifier ce goût sucré. La mastication va ici solliciter la langue dans des
mouvements fonctionnels. Les exercices à partir de sons et de bruitages sollicitent différents
déplacements de la langue et du voile du palais en fonction du son produit. Les mouvements
obtenus ont pour but de solliciter la langue dans son rôle de sphincter et dans sa fonction
pendant de la phase buccale. Chez les trois patients, la mobilité linguale est stimulée car elle
est déficitaire. Pour Me D. et Me G., elle sollicite la récupération résidus intra-‐buccaux.
Déclenchement du réflexe de déglutition :
Le réflexe de déglutition est déclenché spontanément à partir de sensation gustative,
olfactive, auditive, visuelle et tactile. Une partie de la rééducation est basée sur ces sens. La
recherche du parfum de sirop odorant comme la fraise met en jeu les organes de l'olfaction
qui va ainsi stimuler le réflexe de déglutition. Il en est de même avec le dépôt d'aliment de
24
différentes saveurs au niveau de la langue qui demande une recherche physiologique de son
goût. Ces deux tâches déclenchent la salivation qui, une fois en quantité importante,
déclenche le réflexe de déglutition pour être évacuée. Pour améliorer cette déglutition le
masseur-‐kinésithérapeute, qui est face au patient, va lui même exagérer sa déglutition par
des grands mouvements mandibulaires, linguaux, et en accentuant le bruit d'une pseudo
mastication et de la déglutition. Ces dernières vont solliciter la vision et l'audition du patient
et incitent le mouvement chez les patients ayant un défaut d'initiation comme Me D.
La stimulation tactile des piliers antérieurs du voile du palais et de la zone de Wassilief, à
l'aide d'une abaisse langue ou de l'extrémité métallique d'une cuillère, imite la stimulation
physiologique de l'aliment en début de phase laryngo-‐pharyngée. L'élévation laryngée se
met ainsi en place. Ce travail s'inspire de la technique de Logemann qui consiste en la
stimulation des piliers antérieurs avec un miroir laryngée de petit diamètre. A noter que le
contact avec un élément acide, comme le citron, au niveau de la partie postérieure de la
langue entraine également une élévation laryngée.
Le déclenchement du réflexe de déglutition est stimulé majoritairement chez Me D. et
Me C. car celui-‐ci est déficitaire. Les exercices décrits précédemment mettent en jeu
l'élévation laryngée qui doit être améliorée chez les trois patients.
Amélioration de l'élévation laryngée : Pour apprécier l'élévation laryngée des trois
patients, le masseur-‐kinésithérapeute place ses doigts au niveau de leur cartilage thyroïde. Il
sollicite, par un mouvement en direction du haut et de l'avant, l'ascension laryngée de Me D.
et Me G.
Exercice respiratoire : Les fausses routes étant prépondérantes,
une mobilisation de la respiration permet de s'assurer de l'absence
d'encombrement. Dans un contexte de troubles cognitifs, il est
demandé par exemple au patient de souffler sur une feuille de
papier souple afin de la faire bouger le plus longtemps possible (fig. 3).
Cet exercice n'est pas satisfaisant chez Me D. et Me G. en raison des
troubles attentionnels et de la compréhension. Si des doutes sur la
présence d'un d'encombrement persistent une auscultation est
effectuée. Ce travail d'expiration lente sollicite également le muscle
orbiculaire des lèvres.
Figure 3 : représentation d'un exercice respiratoire
25
Maintien de l'amplitude cervicale : Dans le contexte notamment de la maladie de
Parkinson, une diminution de mobilité articulaire notamment du rachis cervical peut
favorisée les fausses routes. En effet, le sujet est en antéposition de la tête donc en
extension totale du rachis cervical haut, ce qui est source d'ouverture des voies aériennes.
La mobilisation du rachis cervical pour un placement efficace est donc essentielle.
Adaptation de l'alimentation aux capacités du patient : En fonction de la texture de
l'aliment, la mobilité linguale et la mise en place du réflexe de déglutition peuvent être ou
non facilités. L'eau gélifiée va faciliter la rétropulsion de la langue. Cependant, elle se dissout
dans la bouche ce qui ne facilite pas le temps laryngo-‐pharyngé et diminue ainsi le temps de
protection des voies aériennes. L'eau épaissie descend plus lentement au niveau du pharynx
ce qui facilite ce temps. L'eau pétillante va stimuler la mobilité linguale et le déclenchement
du réflexe de déglutition. Il en est de même pour des boissons de basses températures.
L'ajout de sirop dans l'eau favorise la mobilité linguale. En fonction de l'évolution de la
déglutition des sujets, les textures sont ajustées à partir de bilans préalables. Me C. a ainsi
bu de l'eau pétillante à J4.
Facilitation de la prise alimentaire :
Le positionnement du patient pendant les repas doit être optimal pour prévenir les
fausses routes. Le patient est en légère flexion antérieure de la tête ce qui permet un
déplacement des éléments pharyngés vers l'avant ce qui améliore la protection des voies
aériennes grâce notamment à l'augmentation du repli valléculaire qui va freiner le passage
du bol alimentaire et augmente ainsi le délai de mise en place du réflexe de déglutition (20).
La position en extension de la tête est ici proscrite car elle limite l'ascension laryngée, en le
plaquant contre les corps vertébraux et en l'étirant, et gène l'ouverture du sphincter
supérieur de l'œsophage (SSO). Dans cette position, l'espace valléculaire est diminué et ne
joue plus son rôle de frein à la progression du bol alimentaire. La protection des voies
aériennes est diminuée (cette position est utilisée en cas de déficit de propulsion sans
perturbations de la phase laryngo-‐pharyngée) (3). La latéroposition est diminuée grâce au
repositionnement du sujet lors des repas pour Me G. et Me C.
Des aides techniques (fig. 4) comme les verres incurvés qui s'adaptent à la morphologie
du visage, facilitent l'apport de liquide sans mettre en extension le rachis cervical. Pour
utiliser ce verre, il doit être rempli et la bouche doit être située au niveau de la partie non
échancrée. Les verres types "canards" sont utilisés seulement dans le cadre de tremblement
excessif du membre supérieur rencontré notamment en période OFF chez le parkinsonien.
26
Dans les autres situations présentées ici, ce type de verre est proscrit car il oblige le patient à
faire une extension cervicale pour boire. Ainsi Me G. utilise un verre incurvé ainsi que Me C.
à partir de J5. Les assiettes munies de rebords importants facilitent la prise d'aliment avec
un seul membre. Des couverts adaptés permettent une meilleure prise lorsque celle-‐ci est
déficitaire. Me C. bénéficie d'assiette et de couverts adaptés. La mobilité du membre
supérieur est entretenue. Une stimulation de l'élévation est nécessaire lors du repas pour
c'est trois patients en début et fin de repas pour Me G., tout au long du repas pour Me D. et
Me C.
Figure 4 : Photographies des différentes aides techniques
6.8 Résultats obtenus
Concernant Me D., une GPE est posée à J6. La prise en charge rééducative est poursuivie
pour maintenir le plaisir gustatif et ainsi maintenir un aspect psychologique. A la fin de la
prise en charge, soit à J11, Me D. prend ½ cuillère à café d'eau épaissie 2 aromatisée. Son
élévation laryngée est d'amplitude moyenne. Il n'y a plus de désaturation lors de la
déglutition. Me G., à J20, prend ½ cuillère à soupe d'eau pétillante sans faire de fausses
routes. La mobilité linguale, l'élévation laryngée et le déclenchement du réflexe de
déglutition sont améliorés. Me C., à J10, mange les aliments de façon "mouliné". Elle boit à
l'aide d'un verre incurvé de l'eau pétillante et peut en prendre ½ cuillère à soupe sans faire
de fausses routes. A noter que cette dernière, pendant les repas, prend la quantité d'une
cuillère à soupe d'aliment à chaque bouchée. Le tableau suivant (page 27) (tableau V)
présente les données obtenues à l'arrivée et à la fin de la prise en charge de chacun des
patients.
27
Tableau V : Résultats des bilans initiaux et finaux des trois patients Me D. : Examen (final : J14) Me G. : Examen (final : J21) Me C. : Examen (final : J7)
Consistance Initiale Eau épaissie 2 Eau pétillante Eau épaissie 1 Finale Eau épaissie 2 Eau pétillante Eau pétillante
Quantité Initiale ¼ c à c* ½ c à c* ½ c à c* Finale ½ c à c* ½ c à s** ½ c à s**
Type de nourriture
Initiale Mixé fin Mixé Mixé Final Crème, compote enrichie Mixé Mouliné
Elévation laryngée
Initiale Faible Faible Moyenne Finale Moyenne Moyenne Totale
Déglutition multiple
Initiale Oui +++ Oui +++ Non Finale Oui Oui Non
* c à c : cuillère à café
** c à s : cuillère à soupe
en gras : amélioration
7 Discussion
Un regard sur les résultats obtenus et sur les prises en charge amène à une réflexion sur
la complémentarité de l'orthophonie et de la masso-‐kinésithérapie ainsi que l'apport
d'examens spécifiques de la déglutition. L'attention se portera ensuite sur l'approche masso-‐
kinésithérapique.
7.1 Regard sur les résultats obtenus
Les résultats ci-‐dessus montrent une augmentation de la quantité de prise alimentaire
associée ou non à une modification de sa consistance. Ces progressions permettent une
amélioration de l'autonomie des repas pour Me C. qui nécessite une simple surveillance.
Me G. a une élévation laryngée plus importante et une diminution du nombre de déglutition
multiple, ce qui montre l'intérêt de la prise en charge des troubles de la déglutition malgré le
contexte dégénératif de la maladie de Parkinson. Des apports protéiques supplémentaires
ont été mis en place par la diététicienne. Concernant Me D., malgré la pose de la GPE, la
rééducation est poursuivie pour entretenir les mécanismes de la déglutition nécessaires à
l'évacuation de la salive du sujet. De plus, l'activité de repas permet un maintien de l'horloge
biologique du patient tout en stimulant l'aspect gustatif, le plaisir, qui joue un rôle
psychologique.
28
7.2 Regard sur la prise en charge pluridisciplinaire
Cette réflexion sur la prise en charge s'oriente sur l'intérêt des différents acteurs de
rééducation, notamment de l'orthophoniste, mais aussi sur la nécessité d'examens médicaux
spécifiques de la déglutition. Ainsi, la prise en charge des troubles de la déglutition est
intégrée au sein du service, où l'autonomie et la sécurité du patient sont recherchées. Les
informations concernant les modifications de comportement, les habitudes et les goûts du
patient sont transmis à l'ensemble de l'équipe pluridisciplinaire afin d'ajuster la prise en
charge. L'ensemble des examens présente un intérêt pour chacun des intervenants.
Ø Complémentarité de la prise en charge orthophonique et masso-‐kinésithérapique
La prise en charge de la déglutition s'inscrit dans les décrets de compétence du
masseur-‐kinésithérapeute et de l'orthophoniste, d'après les articles R4321-‐5 et R4341-‐3 du
code de la santé publique. Par exemple, la stimulation de la mobilité linguale est du ressort
complémentaire auprès des deux thérapeutes. Ces variétés de prise en charge multiplient
les exercices et augmentent ainsi les sollicitations données au sujet. Dans les situations
cliniques présentées, il n'y a pas de prise en charge orthophonique en raison d'un manque
de disponibilité du personnel concerné. Il semble intéressant d'approfondir le rôle de
l'orthophonie en lien avec la masso-‐kinésithérapie.
En effet, la déglutition met en jeu les sphères oro-‐pharyngée et aéro-‐digestive. Les voies
digestives et respiratoires sont ainsi étroitement liées aux voies de la phonation. Le masseur-‐
kinésithérapeute lie la fonction de déglutition avec la fonction respiratoire ce qui permet de
détecter la présence de fausses routes et d'agir sur leurs conséquences à partir de
techniques respiratoires, d'aspiration ou de manœuvres d'urgence. De plus, ce dernier agit
sur la posture et la mobilité du sujet nécessaire à la déglutition sécurisée.
L'orthophoniste joue sur la déglutition et sur la phonation. En effet, certaines structures
nécessaires à la déglutition et la phonation sont communes comme le larynx, les cordes
vocales, le pharynx, le voile du palais, la langue. A partir de ces éléments anatomiques, une
corrélation entre les troubles de la déglutition et ceux de la phonation semble émerger. Il
paraît alors intéressant de ne pas négliger la phonation dans la prise en charge des troubles
de la déglutition (21) ce qui induit une sollicitation commune de ces deux fonctions. De plus,
dans certaines pathologies comme la maladie de Parkinson ou la PSP, des troubles de la
déglutition et une dysarthrie monotone sont associés. Ainsi un ralentissement de la
motricité bucco-‐linguale est observé (12). De ces considérations ressort la place
complémentaire de l'orthophoniste sur le plan de la déglutition et de la phonation.
29
Ø Nécessité des examens médicaux spécifiques
Dans un contexte de pluridisciplinarité, les différents examens peuvent présenter un
intérêt pour chacun des intervenants en fonction de leurs spécialités. Des examens
médicaux spécifiques, représentés notamment par la vidéofluroscopie et la laryngoscopie,
ont une valeur pronostique et d'information sur les éléments déficitaires dans la déglutition
mais ne sont pas systématiques. Les trois patients présentés n'ont pas bénéficié de ces
examens. Concernant ces tests, le choix de l'équipe médicale s'appuie sur le fait que deux
des patients présentent des pathologies dégénératives. Lors d'une reprise alimentaire,
comme pour Me C., c'est l'évolution des déficits qui induit ou non la prescription d'examens
complémentaires. Ces derniers présentent un coût financier qui est un frein à la
prescription. Du point de vue rééducatif, le compte rendu de ces examens permet, au
masseur-‐kinésithérapeute mais aussi à l'orthophoniste, d'affiner et de cibler la prise en
charge rééducative.
7.3 Regard sur la prise en charge rééducative masso-kinésithérapique
L'expérience de ces prises en charge masso-‐kinésithérapiques a permis de mettre en
évidence d'une part le manque de prise en considération de l'évaluation de la qualité de vie
chez ces patients et d'autres part, la difficulté d'adaptation de la rééducation des troubles de
la déglutition en présence de troubles cognitifs
Ø Echelle de répercussions sur le mode de vie
La qualité de vie étant un élément prépondérant dans la culture actuelle, son évaluation
est un point clé de la prise en charge masso-‐kinésithérapique. Il est intéressant de prendre
en compte cet élément ainsi que les répercutions des troubles de la déglutition sur le patient
et son entourage dans son environnement quotidien. Les connaissances obtenues
permettent d'optimiser les adaptations des repas en fonction des attentes du patient et
d'évaluer la pertinence de la rééducation sur la qualité de vie. Dans les situations cliniques
développées, un questionnaire concernant le mode de vie et les répercussions des troubles
de la déglutition aurait trouvé son intérêt.
La littérature présente de nombreux tests d'évaluation ou d'auto-‐évaluation sur ce sujet
comme le DIH, le EAT-‐10. Cependant, ces tests sont limités dans leur utilisation en présence
de troubles cognitifs (22). De ce constat se pose la question sur l'évaluation de la qualité de
vie chez le sujet présentant des troubles cognitifs majeurs ou chez le dément sévère. Les
échelles de qualité de vie existantes sur ce sujet relèvent d'une appréciation subjective par
30
le personnel soignant ou l'aidant. Cette difficulté d'évaluation de la qualité de vie met en
évidence l'influence des troubles cognitifs sur la prise en charge globale.
Ø Impact des troubles cognitifs sur la prise en charge
Les exemples cliniques évoqués dans ce mémoire s'effectuent dans un contexte de
troubles cognitifs majeurs. Il est donc primordial de les prendre en compte pour effectuer
une prise en charge rééducative de la déglutition optimale et sécurisée. La littérature
propose diverses techniques de rééducation de la déglutition s'inscrivant dans un contexte
d'absence de troubles cognitifs. Ainsi certaines techniques proposées, comme la technique
de la déglutition forcée ou la déglutition supra-‐glottique nécessitent la compréhension et
l'attention du sujet. La mise en bouche d'objet pour travailler la dextérité linguale ou
l'aspiration de substance via une paille sont proscrits pour assurer la sécurité du patient qui
est primordiale. En effet, les troubles de la compréhension peuvent amener le sujet à
mordre l'objet et à avaler les résidus qu'il assimilerait à un aliment et ainsi aboutir à un
risque obstruction bronchique. D'autres techniques demandant une résistance à des
pressions, par exemple au niveau du plancher buccal, ou l'utilisation de l'électrostimulation
peuvent être perçues comme des agressions, et ainsi rompre la compliance du patient. Les
principes et moyens rééducatifs doivent être adaptés en fonction des capacités cognitives.
Ainsi, l'attitude du thérapeute pendant la séance est un élément important pour optimiser
l'attention, la communication et la gestuelle du patient.
8 Conclusion
La prise en charge masso-‐kinésithérapique des troubles de la déglutition, d'origine
neurologique, trouve sa complexité par les déficits associés eux-‐mêmes à la pathologie sous-‐
jacente. L'expérience menée auprès de trois patients montre la nécessité de l'adaptation
individuelle malgré des objectifs communs. Elle s'inscrit dans un contexte de coordination
pluridisciplinaire dans laquelle l'orthophonie et la masso-‐kinésithérapie sont
complémentaires. Le contexte de troubles cognitifs démontre la difficulté d'évaluation de la
qualité de vie du patient dysphagique ainsi que l'impact de ces troubles sur la rééducation
masso-‐kinésithérapique. L'amélioration de l'autonomie du patient est conditionnée par le
niveau de participation du patient. L'abord du sujet nécessite avant tout d'avoir une posture
adaptée à ses possibilités individuelles afin d'optimiser son attention qui est le vecteur des
possibilités de progression du patient.
Références bibliographiques et autres sources
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23. Netter FH. Atlas d'anatomie humaine. Masson, 2004. p. 63
Annexe 1 : Coupe sagittale du carrefour aéro-digestif (23)
Annexe 2 : Tableau des muscles intervenants dans la déglutition (7)
Muscles Nerfs Phase Actions
Temporal V PO Elève, rétracte la mandibule
Masséter V PO Elève la mandibule
Ptérygoïdien médial V PO Elève, avance la mandibule
Ptérygoïdien latéral Y PO Abaisse, avance, déplace latéralement la mandibule
Orbiculaire des lèvres VII PO, O Ouvre, ferme, avance les lèvres
Grand zygomatique VII PO, O Elève l'angle de la bouche en haut, en arrière
Releveur de la lèvre supérieure VII PO, O Elève la lèvre supérieure, l'angle de la bouche
Carré du menton VII PO, O Abaisse la lèvre inférieure
Canin VII PO, O Elève l'angle de la bouche
Triangulaire des lèvres VII PO, O Abaisse l'angle de la bouche
Muscles de la houppe du menton
VII PO, O Elève, avance la lèvre inférieure
Risorius VII PO, O Rétracte l'angle de la bouche
Buccinateur VII PO, O Aplatit, rétracte les joues, l'angle de la bouche
Hyo-‐glosse XII PO, P Abaisse la langue
Genio-‐glosse XII PO, P Abaisse, avance la langue
Uvulaire IX, X, XI O Elève la luette
Paloto-‐glosse IX, X, XI O Elève la langue postérieure, rapproche les piliers
Elévateurs du voile du palais IX, X, XI P Elève le voile
Tenseur du voile du palais V P Tend le voile
Mylohyoidien V P Elève la base de la langue, le plancher buccal, l'os hyoïde, abaisse la mandibule
Digastrique V, VII P Elève l'os hyoïde, la base de la langue
Génio-‐hyoidien XII, C1 P Elève l'os hyoïde, la langue
Stylo-‐hyoidien VII P Elève l'os hyoïde, la base de la langue
Thyro-‐hyoidien XII, C1 P Abaisse le larynx, l'os hyoïde
Stylo-‐glosse XII P Elève, rétracte la langue
Palato-‐pharyngien IX, X, XI P Rétrécit l'oropharynx, élève le pharynx
Stylo-‐pharyngien IX P Elève, dilate le pharynx
Sapingo-‐pharyngien IX, X, XI P Elève le nasopharynx
Aryépiglottique IX, X P Bascule l'épiglotte vers le bas
Crico-‐aryténoidien latéral IX, X P Ferme la glotte, rapproche les cordes vocales
Thyro-‐aryténoidien IX, X P Ferme la glotte, raccourcit les cordes vocales
Constricteur supérieur du pharynx
IX, X, XI P Rétrécit le pharynx
Constricteur moyen du pharynx IX, X, XI P Rétrécit le pharynx
Contricteur inférieur du pharynx
X, XI P Rétrécit le pharynx
Crico-‐pharyngée X P Ferme le sphincter supérieur de l'œsophage
Annexe 3 : Tests de Capacité Fonctionnelle de la Déglutition (TCFD)
Test à l'eau :
Test alimentaire :
Légende : épaississement 1 : 1 verre d'eau + 1 cuillère de compote épaississement 2 : 1 verre d'eau + 3 cuillères de compote c à c : cuillère à café c à s : cuillère à soupe cc : centimètre cube FR : fausse route à : si FR à : si pas de FR
Annexe 4 : Manœuvre d'urgence lors d'un étouffement (18)
Annexe 5 : Echelle de Hoehn et Yahr
Stade 0 Pas de signes parkinsoniens
Stade 1 Signes unilatéraux n'entrainant pas de handicap dans la vie quotidienne
Stade 2 Signes à prédominance unilatérale entrainant un certain handicap
Stade 3 Atteinte bilatérale avec une certaine instabilité posturale, malade autonome
Stade 4 Handicap sévère mais possibilité de marche, perte partielle de l'autonomie
Stade 5 Malade en chaise roulante ou alité, n'est plus autonome
Annexe 6 : MMSE de Me G.
Total : 3/30
