Octobre 2007, N°7

ACTUALITE DE RESPIR.COM Activités et chiffres clés

DOSSIER L’embolie pulmonaire Remerciements : Pr. C. Leroyer - CHU Brest

FICHE INFORMATIVE GRAND PUBLIC L’embolie pulmonaire

FORMATION MEDICALE Cas clinique

Editeur / GERI-Communication4 voie romaine - 33610 Canéjan

info@respir.com

Les textes rédigés en caractères verts-italiques comportent un lien hypertexte sur lequel vous pouvez cliquer

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ACTUALITE DE RESPIR.COMNews, activités et chiffres clésNewsDossiers thématiquesCe mois-ci, la Revue de Respir lance une série de Dossiers dont la particularité est la participation, en tant que «relecteurs critiques», de spécialistes du thème traité. Seront ainsi publiés dans les mois à venir des dossiers consacrés à la bronchite aiguë, la dilatation des bronches (DDB) et l’insuffisance respiratoire chronique (IRC).

Le premier dossier de cette série est consacré à l’embolie pulmonaire ; nous remercions le Pr. C. LEROYER (pneumologie - CHU de Brest) pour la relecture de ce dossier.

Publication d’articlesAfin que l’information à caractère scientifique puisse circuler plus rapidement et plus facilement, la rédaction de Respir.com a pris le parti de publier les articles sous la responsabilité des auteurs, faisant des lecteurs le « comité de lecture » critique des données exposées.

Vos commentaires seront publiés sur le site et permettront de faire de ces publications d’articles des sources d’échanges que nous espérons fructueux.

Il y a tout de même quelques recommandations à respecter.

ActivitésWeb’RCP de cancérologie thoraciqueLa Web’RCP du 25 octobre a réuni 4 sites : Bordeaux (CHU), Chalon-sur-Saône (CH), Marseille (CHU) et Casa-blanca (CHU, Maroc). Elle a permis de discuter 2 cas cliniques ainsi qu’un article scientifique (Slotman B. et al. Prophylactic Cranial Irradiation in Extensive Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2007;357:664-72) ; les comp-tes-rendus de ces discussions seront prochainement mis en ligne sur le site.

La prochaine webconférence aura lieu le jeudi 15 novembre 2007 à 15h (heure française).Vous pouvez d’ores et déjà vous inscrire sur le site (rubrique « webconférence »).Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication :+33 (0)5 57 96 45 45 ou pividori@geri-communication.com.

Chiffres clésAudiences du site pour le mois de septembre (source « Webtrends ») - nombre de visites : 52 039- nombre de visiteurs : 26 012- nombre de pages vues : 232 130

La Revue de Respir10 306 exemplaires distribués au mois de septembre, dont 1 440 pneumologues français.

REGIE PUBLICITAIRE

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DOSSIER : L’embolie pulmonaire

Définition

L’embolie pulmonaire est l’une des manifestations de la maladie thrombo-embolique. C’est une complication de la thrombose veineuse profonde. On parle d’embolie pulmonaire lorsqu’un caillot circulant dans le sang va boucher le système artériel irriguant le poumon.

Rappels

L’embolie pulmonaire s’inscrit dans le cadre plus géné-ral de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV).

La MTEV fait courir trois risques :- vital immédiat,- maladie thrombo-embolique pulmonaire, - hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) puis coeur pulmonaire chronique post-embolique (rare).

On l’analyse selon deux critères :• l’étiologie : - facteur de risque transitoire/réversible (environ 40%), - facteur de risque permanent (environ 20%, surtout des cancers), - idiopathique (30-40%).• l’extension : - Thrombose veineuse distale : sous-poplitée, - Thrombose veineuse proximale : poplitée et au-des-sus, - Embolie pulmonaire : secondaire dans 70 à 90% des cas à une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

EpidémiologieEnviron 1/3 des malades victimes de MTEV a une embolie pulmonaire.

25% des embolies pulmonaires non traitées décèdent. La mise en place d’un traitement est donc obligatoire.La mortalité dépend du terrain sous-jacent et de la tolérance hémodynamique.

Deux groupes d’embolie pulmonaireEmbolies pulmonaires massives avec choc cardio-génique et/ou hypotension.

Embolies pulmonaires non massives avec un sous-groupe caractérisé par une hypokinésie ventriculaire droite à l’écho-cardiographie.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont classés en :- majeurs (risque relatif : 5-20) ; par exemple, obstétrique, immobilisation, ...- mineurs (risque relatif : 2-4) ; par exemple, insuffisance cardiaque congestive, contraception orale, ...

Ces facteurs de risque sont synergiques.

Clinique

Quelle que soit la forme de l’Embolie Pulmonaire (EP), on retrouve 8 fois sur 10 une dyspnée et dans plus de la moitié des cas, une douleur pleurale.

Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes par excès que par défaut.

Aucun des signes cliniques ou complémentaires ne permet, seul ou associé, d’affirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire. Il est donc nécessaire d’établir une probabilité clinique.

L’objectif de ce dossier est de présenter en quelques pages les points clés du sujet à l’attention des praticiens.

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A titre indicatif, on peut utiliser l’algorithme suivant :

Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et deux autres facteurs : a/ absence d’une autre explication clinique raisonnable b/ présence d’un facteur de risque majeurSi - a + b présents : forte probabilité - a ou b présent : probabilité intermédiaire - a et b absents : probabilité faible

95% des patients atteints d’embolie pulmonaire se présentent selon l’un des trois tableaux suivants :- infarctus pulmonaire : 65% des patients sans antécédents cardio-pulmonaires,- dyspnée isolée : 22%, - cœur pulmonaire aigu : 8%.

Au total :• L’embolie pulmonaire a de nombreuses présentations cliniques. • Une suspicion clinique raisonnable est nécessaire pour éviter de passer à coté du diagnostic.• Les tests de première ligne permettent d’évaluer la probabilité d’embolie pulmonaire (ECG, RT, GDS).

Examens

Examens complémentairesRadiographie thoracique Elle est normale dans 25% des cas.Elle sert surtout à exclure d’autres diagnostics différen-tiels tels que pneumonie, pneumothorax... ECG Il est normal dans 20% des cas.Il sert surtout à exclure l’infarctus du myocarde, la péricardite aiguë... Gaz du sang Ils sont normaux dans 12 à 26% des cas.On observe la plupart du temps une hypoxémie, accompagnée d’une hypocapnie.

D-dimères normaux (méthode ELISA) Valeur prédictive négative = 98%.Ils ne sont pas dosés face à une forte probabilité clinique.

Marqueurs cardiaques Leur élévation est de mauvais pronostic.

Echographie Doppler des Membres Inférieurs (MI) Cet examen a une forte valeur prédictive positive, mais un écho-doppler normal n’exclut pas l’embolie pulmonaire.

Echographie cardiaque Elle permet un diagnostic rapide de la gravité de l’em-bolie pulmonaire.Elle exclut d’autres diagnostics : choc cardiogénique d’autre origine, dissection aortique. Scintigraphie ventilation/perfusion Elle a une forte valeur prédictive :- positive si plus de deux défects de perfusion sans défect de ventilation,- négative si absence de défects de perfusion (risque d’avoir une embolie : 0,2%). Elle est peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho-pulmonaires. Angioscanner L’angioscanner constitue l’examen de référence.Il a une sensibilité et une spécificité d’environ 90%. Angiographie pulmonaire Elle doit être réservée à des patients chez lesquels les autres méthodes ont laissé un doute. 3 examens normaux permettent d’exclure le diagnostic : les D-dimères, la scintigraphie et l’angioscanner.

Complications• Infarctus pulmonaire.• Epanchement pleural.• Récidive.• Mort subite.• A long terme, hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).

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PUBLICATION D’ARTICLES

Si vous souhaitez publier un article dans «la Revue de Respir», vous pouvez nous transmettre votre manus-crit, conformément aux recommandations sous format informatique à l’adresse suivante : info@respir.com

Traitement

Suspicion/confirmation URGENCE : risque vital immédiat

1/ Evaluer le risque• Faible : anticoagulation seule.• Elevé : thrombolyse, embolectomie.

Mesures • Scores cliniques (cancer, insuffisance cardiaque, thrombose veineuse antérieure, hypotension, hypoxémie, thrombose veineuse au Doppler).• Echocardiographie.• Troponine élevée.

2/ Traitera. pendant l’épisode aigu• Hospitalisation.• Oxygénothérapie adaptée.• Traitement anti-coagulant débuté dès la suspicion du diagnostic : - héparinothérapie intraveineuse,- héparines de bas poids moléculaire (elles peuvent être employées dans les embolies non massives),- fondaparinux.• Repos strict au lit limité aux 24 premières heures d’anti-coagulation efficace.• Contention veineuse.

Si embolie pulmonaire massive, soins intensifs et :• ajouter :- un support hémodynamique (macro-molécules ± ino-tropes positifs intra-veineux),- une fibrinolyse : impératif en cas de choc, désobstruc-tion artérielle pulmonaire plus rapide.• envisager : une embolectomie sous circulation extra-cor-porelle.

b. en phase post-critiqueLe traitement anticoagulant oral (anti-vitamine K) doit être initié très tôt.Le traitement héparinique peut être arrêté quand l’INR a atteint le taux de 2 à 3 pendant deux jours consécutifs ; il doit durer 5 jours minimum.

On met en place une contention élastique 24h/24.La déambulation est possible avec contention après 24 heures d’anticoagulation efficace.

c. au long cours • Antivitamines K ; INR 2/semaine le premier mois ; 1 à 2/mois ensuite. • Contention élastique (le jour) pour limiter le risque de maladie thrombo-embolique.

Les indications du traitement au long cours ne sont pas clairement établies (rapport bénéfice/risque en débat).

On utilise des filtres veineux pour la prévention de l’embolie pulmonaire chez des patients avec : - contre-indication absolue des anticoagulants, - Thromboses Veineuses Profondes (TVP) récidivantes malgré une anticoagulation adaptée. En cas d’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, on peut réaliser une endartériectomie.

Bilan étiologique au décours d’un premier épisode d’embolie pulmonaireOn pourra rechercher : - les facteurs précédents, - les facteurs de risque.

Rechercher des anomalies de la coagulation chez les patients comme chez les proches n’a pas fait la preuve de son utilité.

Cas particuliers • HTAP sur maladie thrombo-embolique.• Embolie pulmonaire chez la femme enceinte.

Prophylaxie

• En fonction des facteurs de risque.• Sous-cutané, HBPM. • Bas de contention.

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Pronostic

Si l’embolie pulmonaire est :- massive : le pronostic est mauvais (20-40% de survie),- moyenne : le pronostic est bon,- petite : le pronostic est bon, mais il existe un risque de développer une HTAP.Le risque de mortalité est surtout lié à l’erreur diagnostique.

Penser à l’embolie pulmonaire c’est adopter le diagnostic et donner des anticoagulants, jusqu’à preuve du contraire.

Pour en savoir plus sur l’embolie pulmonaire

Réagissez à ce dossier !Vous avez une question ? Vous souhaitez faire un commentaire ? info@respir.com

REMERCIEMENTS

Nous remercions le Pr. C. LEROYER (Pneumologie - CHU Brest) pour la relecture de ce dossier.

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Fiche informative Grand Public : l’embolie pulmonaire

Quels sont les symptômes qui font penser à l’embolie pulmonaire?

L’embolie pulmonaire s’inscrit dans le cadre plus général de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) qui fait courir trois risques : - vital immédiat, - maladie thrombo-embolique pulmonaire, - hypertension artétielle pulmonaire (HTAP) puis insuffisance cardiaque.

On distingue deux groupes d’embolies pulmonaires : - massives,- non massives.

Essouflement ± douleur thoracique et/ou crachats de sang et deux autres facteurs :a/ absence d’une autre explication clinique raisonnable (pneumonie...)b/ présence d’un facteur de risque majeur (chirurgie, ac-couchement, immobilisation ; longs voyages assis...)Si - a + b présents : forte probabilité - a ou b présent : probabilité intermédiaire - a et b absents : probabilité faible Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d’autant plus qu’ils sont groupés et apparaissent dans un contexte de ralentissement de la circulation veineuse (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trou-ble de la coagulation...).

95% des patients atteints d’embolie pulmonaire ont l’une des trois formes suivantes :- infarctus pulmonaire : 65% des patients sans antécédents cardio-pulmonaires, - essouflement isolé : 22%,- insuffisance cardiaque aiguë : 8%.

1. Examen physique On procède à un examen clinique du thorax.

2. Examens complémentairesPlusieurs examens différents peuvent être prescrits.

A/ Radiographie thoracique

B/ Gaz du sangIls servent à mesurer le taux d’oxygène dans le sang.

C/ D-dimères Ils servent à exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire s’ils sont normaux.

D/ Enzymes cardiaques/Echographie cardiaqueCes examens permettent de mesurer l’atteinte cardia-que.

E/ Echographie Doppler des MIOn procède à cet examen pour rechercher l’origine de l’embolie.

F/ Scintigraphie ventilation/perfusion

G/ Angioscanner thoraciqueL’angioscanner thoracique permet de localiser le caillot.

Comment fait-on le diagnostic d’une embolie

pulmonaire?

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Quel est le traitement d’une embolie pulmonaire?

URGENCE : risque vital immédiat

1. Risque• Faible : anticoagulation seule.• Elevé : thrombolyse, embolectomie.

2. Traiter a. pendant l’épisode aigu• Hospitalisation.• Oxygène à débit adapté.• Traitement anti-coagulant : débuté dès la suspicion du diagnostic.• Repos strict au lit limité aux 24 premières heures d’an-ticoagulation efficace.• Contention veineuse.

Si l’embolie pulmonaire est massive : soins intensifs.

b. après l’épisode aiguLe traitement anticoagulant oral doit être initié très tôt.On met en place une contention élastique 24h/24.La déambulation est possible avec contention après 24 heures d’anticoagulation efficace.

c. au long cours • Antivitamines K ; INR 2/semaine le premier mois ; 1 à 2/mois ensuite. • Contention élastique (le jour) pour limiter le risque de maladie thrombo-embolique.

On peut avoir à utiliser des filtres veineux pour la prévention de l’embolie pulmonaire en cas de : - contre-indication absolue des anticoagulants, - Thromboses Veineuses Profondes (TVP) récidivantes malgré une anticoagulation adaptée.

Quel est le pronostic d’une embolie pulmonaire?

Si l’embolie pulmonaire est :- massive : le pronostic est mauvais (20-40% de survie),- moyenne : le pronostic est bon,- petite : le pronostic est bon, mais il existe un risque de développer une HTAP.Le risque de mortalité est surtout lié à l’erreur diagnosti-que.

Penser à l’embolie pulmonaire, c’est adopter le dia-gnostic et donner des anticoagulants, jusqu’à preuve du contraire.

Pour en savoir plus sur l’embolie pulmonaire

En cas d’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, on peut réaliser une endartériectomie, intervention chirurgicale qui permet de retirer le caillot.

3. PrévenirLa prévention se fait en fonction des facteurs de risque.

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FORMATION MEDICALE : Cas Clinique

ContexteAux urgences.

MaladeFemme, 27 ans, célibataire.

PlainteDouleur thoracique droite apparue brutalement ce jour.

Histoire récente de la maladieDepuis quelques jours, dyspnée sifflante avec gêne respiratoire diurne et nocturne.Son médecin traitant lui a prescrit la veille de l’arrivée aux urgences, un traitement comprenant : • corticothérapie per os 60mg/j, • bronchodilatateur d’action rapide : 6 bouffées par jour et à la demande, • corticoïde inhalé 1000µg/j en 2 bouffées matin et soir.

Histoire de la maladieLes épisodes de dyspnée se répètent plusieurs fois par mois sans conduire à une hospitalisation et cèdent au bout de quelques jours sous bronchodilatateur d’action rapide.

Antécédents médicaux• Asthme depuis l’âge de 17 ans, déclenché par la poussière et le contact avec les chats et traité de façon irrégu-lière par bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés en cures courtes.• Pneumothorax droit partiel exsufflé à l’aiguille il y a sept ans.

Antécédents chirurgicauxRAS.

HabitusTabagisme évalué à 10 PA en cours de sevrage aidé par la prise de bupropion depuis huit jours.Profession : femme de ménage.Traitement habituel : pilule contraceptive.

Examen clinique • Signes généraux : bon état général, 64 kg pour 1,70m ; température : 37,2°C. • Signes respiratoires fonctionnels : toux sèche ; freinage expiratoire ; douleur axillaire droite.• Signes respiratoires physiques : râles sibilants bilatéraux ; coloration cutanée normale des extrémités ; fréquence respiratoire : 20/mn. • Autres : RAS.

Recommandations :• les réponses aux questions figurent, individuellement, à la fin du cas clinique. Il n’est, en principe, pas nécessaire de les consulter pour progresser dans le cas,• les « phrases en italique » permettent d’introduire la question qui suit. Elles peuvent com-porter des indications concernant la réponse à la question précédente, il est donc recom-mandé de ne pas les lire avant d’y avoir répondu.

• vous pouvez aussi traiter ce cas clinique en ligne question par question.

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Réagissez à ce cas clinique !Vous avez une question ? Vous souhaitez faire un commentaire ? info@respir.com

Question n°1 :Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Question n°2 :Quels examens complémentaires souhaitez-vous en première intention ? Pourquoi ?

Radiographie thoracique

Inspiration Expiration

Gaz du sang : artériel, air ambiant : PaO2 : 80mmHg ; PaCO2 : 32mmHg ; pH : 7,44Dosage des D-dimères : 474 ng/mL (No < 550)DEP : 55 % de la valeur théoriqueBilan biologique standard : RAS

Question n°3 :Comment interprétez-vous ces examens complémentaires ?

Question n°4 :Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

Question n°5 :Qu’envisagez-vous après la résolution de l’épisode actuel ?

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Réponse n°1 : Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Pour la dyspnée Crise d’asthme : notion de dyspnée sifflante et antécédent de maladie asthmatique, avec une composante vraisembla-blement allergique et aggravé par un tabagisme, • sans signe de gravité immédiate, • potentiellement sévère si elle est accompagnée d’un pneumothorax. Pour la douleur • Pneumothorax droit : douleur thoracique chez une asthmatique fumeuse, en crise et antécédent de pneumothorax du même coté ; mais l’examen physique ne révèle ni diminution du murmure vésiculaire, ni tympanisme. Il peut, cependant, s’agir d’un pneumothorax partiel.• Embolie pulmonaire : peut donner une douleur et une symptomatologie évoquant une crise d’asthme. Facteur de risque : association pilule et tabac chez une femme jeune ; mais il n’y a aucun autre signe en faveur de ce diagnostic. • Pneumonie : aucun signe autre que la douleur ne conduit à ce diagnostic ; l’absence de syndrome de condensation pulmonaire et de syndrome infectieux l’exclut.

Réponse n°2 : Quels examens complémentaires souhaitez-vous en première intention ? Pourquoi ?

On reprend chacune des hypothèses et on note les examens complémentaires recommandés dans le contexte précis du cas clinique.Au total :• Radiographie thoracique : cliché en inspiration et en expiration forcée (pas de signe de gravité de la crise) du fait de l’absence d’asymétrie auscultatoire et de tympanisme qui font soupçonner un pneumothorax partiel minime.• Gaz du sang à la recherche d’une hypoxémie, d’une hypocapnie voire d’une normocapnie (hypercapnie relative) qui serait alors déjà un facteur de gravité d’une crise d’asthme.• DEP toujours nécessaire pour évaluer la gravité d’une crise d’asthme et qui servira au suivi.• Dosage des D-dimères, surtout pour écarter le diagnostic d’embolie s’ils sont négatifs.• Bilan biologique standard : NFS ; électrolytes ; bilan rénal ; coagulation.

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Réponse n°3 : Comment interprétez-vous ces examens complémentaires ?

• Radiographie thoracique : petit pneumothorax partiel du sommet droit.

Inspiration Expiration

• Gaz du sang : pas d’hypoxémie ; hypocapnie modérée sans doute liée à une hyperventilation due à la crise d’asthme ; pas de décompensation.• Dosage des D-dimères : normaux, permettent d’éliminer une embolie pulmonaire.• Bilan biologique standard : pas d’élément infectieux, pas de trouble de la coagulation (si on envisage une ponction).

Réponse n°4 :Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

• Hospitalisation : crise d’asthme + pneumothorax = gravité potentielle.• Prise de voie veineuse justifiée par le risque potentiel induit par le pneumothorax pouvant, à tout moment, aggraver la crise d’asthme.• Traitement de la crise d’asthme : on considère cette crise comme potentiellement sévère du fait du pneumotho-rax : nébulisations de bronchodilatateurs b2-adrénergiques 6/j ; corticothérapie à 0,5 à 1 mg/kg/j par voie géné-rale ; surveillance attentive. • Traitement du pneumothorax : repos au lit, antalgiques simples, discussion du drainage pleural avec 2 attitudes possibles :- pas de drainage a priori de ce petit pneumothorax mais surveillance très attentive du fait de la crise d’asthme,- drainage d’emblée du fait du risque d’aggravation fonctionnelle de la crise d’asthme.• Prévention de la thrombose veineuse chez cette femme qui va rester alitée, avec pilule et tabac en facteurs de risque.• Pas d’indication d’oxygénothérapie : PaO2 = 80 mmHg donc saturation hémoglobine > 92%.

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Réponse n°5 : Qu’envisagez vous après la résolution de l’épisode actuel ?

• Sortie de l’hôpital avec traitement associant : corticoïdes per os (0,5 mg/kg/j en une prise le matin pour 7 à 10 jours, corticoïdes inhalés 2000 µg/j, bronchodilatateurs longue action 2/j, bronchodilatateurs d’action rapide à la demande. • Consultation 7-10 jours plus tard : vérifier la bonne évolution de la crise ; revoir les traitements pris (besoin de bronchodilatateurs d’action rapide), la technique d’inhalation des sprays (éducation). • Consultation 4-6 semaines plus tard pour évaluation de l’état stable (sans doute asthme persistant modéré avant cet épisode compte tenu de la description donnée aux antécédents) et ajustement du traitement de fond : expli-quer la nécessité de continuer un traitement de fond qui sera défini par les résultats de ce bilan, recherche des facteurs déclenchants allergiques (tests cutanés) ou autres ; bilan fonctionnel respiratoire permettant de définir la classe de sévérité. • Concernant le pneumothorax, s’agissant d’une récidive et du fait de l’asthme associé, on lui conseillera une symphyse chirurgicale après réalisation d’un scanner thoracique avec coupes fines pour rechercher des lésions dystrophiques bulleuses susceptibles de bénéficier d’une résection dans le même temps. • Dans tous les cas, l’arrêt du tabagisme s’impose : aggravation de l’asthme ; augmentation du risque de pneumo-thorax.

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