Action Assurance Maladie 2013 

 

Éducation à la santé et prévention primaire, une culture pour l’Assurance maladie ? 

    

Union nationale des associations familiales

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  SOMMAIRE  

      Page 

 1. Education à la santé, prévention : définition des termes                         4  1.1. L’éducation à la santé                                        4 1.2. La prévention                                   4    

                 2. L’investissement de la France pour lutter contre les causes de mortalité  évitables ?                               5  2.1. Des Français en bonne santé mais des indicateurs perfectibles en matière  d’espérance de vie sans incapacité et de mortalité prématurée                   5    

2.1.1. De fortes inégalités sociales face à la mort                     5 2.1.2. Une espérance de vie sans incapacité en baisse en France depuis 2008             7 2.1.3. Un mortalité prématurée élevée, marquée par de fortes inégalités                             9 

2.2. Le poids des dépenses de prévention dans la dépense courante de santé  entre 2010 et 2011                             12 2.3. Evolutions des dépenses de prévention entre 2003 et 2011                 13 2.4. Comparaisons internationales                         14   

3. La communication en prévention : plus qu’informer, convaincre          15   

4. L’action de l’Assurance maladie :  quelles priorités, quels programmes et quelle efficacité ?             18  4.1. Le fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires (FNPEIS)                  18 4.2. La nouvelle convention médicale (22 septembre 2011)                 19 4.3. L’action locale des CPAM                         20   

5. Les consultations de prévention, outils de développement de la prévention ?     21  5.1. Une multiplicité de dispositifs impliquant différents acteurs                 21 

5.1.1. Les dispositifs universels de l’Assurance maladie autour d’examens périodiques               21 5.1.2.  Les dispositifs universels de l’Assurance maladie autour du médecin traitant et de la prévention                             22 5.1.3. Le dispositif universel de suivi de la grossesse                   22 5.1.4.  Les dispositifs universels pour les enfants avant 6 ans                22 5.1.5. Le dispositif universel pour les jeunes de 16 à 25 ans                 23 5.1.6. Exemples de dispositifs expérimentaux relevant d’initiatives récentes                      23 

5.2. Des approches peu adaptées et qui manquent souvent de coordination                   23 

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6. Les autres acteurs de la prévention en France                          24  6.1. L’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES)             24 6.2. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)                     24 6.3. L’Institut National de Veille Sanitaire (InVS)                                24 6.4. Les Agences Régionales de Santé                       25 6.5. Les Rectorats de l’Académie                         25 6.6. Les acteurs de prévention de la santé au travail                   25 6.7. Les Directions régionales de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL)        26 6.8. Les Directions régionales de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DRAAF)           26 6.9. Les Conseils généraux                           26 6.10. Les Communes                            26 6.11. La Mutualité française                          26 6.12. Les Associations et patients et d’usagers                     27  

7. Présentation de l’action CISS/FNATH/UNAF                   28 7. 1. Champ d’étude : la prévention primaire                      28 7.2. Résultats de l’enquête                             30 

7.2.1. L’action des CPAM, pour décliner et/ou renforcer l’action de la CNAMTS             30 7.2.2. L’action des CPAM, spécifiquement en lien avec les problématiques locales            36 7.2.3. Associations et autres organisations subventionnées par les CPAM au titre  de la prévention                              46 7.2.4. Les partenaires « prévention » des CPAM                    46 

7.2.4.1. Partenariats institutionnels                        46  7.2.4.2. Partenariats associatifs                        47  7.2.4.3. Et avec les Agences Régionales de Santé                    48  

7.2.5. Point sur le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre vu volet « prévention » de la rémunération à la performance                    50 

7.3. Les outils juridiques d’une meilleure coordination en matière de prévention             51 7.3.1. Le Contrat Local de Santé, un nouvel outil territorial offert aux institutions  administratives pour renforcer les dispositifs existants                  51 7.3.2. La santé en mode coopératif, un modèle offert aux citoyens organisés pour  répondre eux‐mêmes à leurs besoins                         57  

 

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1. Éducation à la santé, prévention :             définition des termes   

 1.1. L’éducation à la santé  L'éducation pour la santé a été définie par l'OMS (1983) comme « tout ensemble d'activités d'information et d'éducation qui  incitent  les  gens  à  vouloir être en bonne  santé,  à  savoir comment  y  parvenir,  à  faire  ce  qu'ils  peuvent  individuellement  et  collectivement  pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin ».  De façon plus précise, l’OMS indique que « l'éducation pour la santé est la composante des soins de santé qui vise à encourager l'adoption de comportements favorables à la santé. [...] Par l'éducation pour la santé, on aide les gens à élucider leur propre comportement et à voir comment  ce  comportement  influence  leur  état  de  santé. On  les  encourage  à  faire  leurs propres choix pour une vie plus saine. On ne les force pas à changer. [...] L'éducation pour la santé  ne  remplit  pleinement  sa  fonction  que  si  elle  encourage  les  gens  à  participer  et  à choisir eux‐mêmes. Ainsi, ce n'est pas faire de l'éducation pour la santé que dire simplement d'adopter un comportement favorable à  la santé » (Manuel d'éducation pour  la santé dans l'optique des soins de santé primaires. Genève : OMS ; 1990).  Ainsi  que  cela  a  été  défini  dans  le  Plan  national  d’éducation  pour  la  santé  (Ministère  de l’emploi et de  la solidarité, Secrétariat d’Etat à  la Santé et aux Handicapés  ;  février 2001), « l’éducation pour la santé a pour but que chaque citoyen acquière tout au long de sa vie les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie ainsi que celles de  la collectivité.  [...] Elle s’adresse à  la population dans  toute sa diversité avec le souci d’être accessible à chacun. [...] L’éducation pour la santé aide chaque personne, en  fonction  de  ses  besoins,  de  ses  attentes  et  de  ses  compétences,  à  comprendre l’information et à se l’approprier pour être en mesure de l’utiliser dans sa vie ». 

 1.2. La prévention  La prévention associe une implication personnelle, une vigilance des professionnels de santé et une responsabilité collective.  L’OMS distingue trois types d’actions de prévention.  ‐  La  prévention  primaire  (avant  l’apparition  de  la  maladie),  qui  a  pour  but  d’éviter l’apparition de  la maladie en agissant sur ses causes. La vaccination, concrètement,  relève tout particulièrement de la prévention primaire. C’est précisément sur ce premier niveau de prévention que nos associations souhaitent enquêter cette année.  ‐ La prévention secondaire (au tout début de la maladie) qui vise à détecter la maladie ou la lésion qui  la précède à un stade où  la prise en charge efficace des  individus malades peut intervenir utilement. Le dépistage est un exemple de prévention secondaire.  ‐  La  prévention  tertiaire  (lorsque  que  la  maladie  est  installée),  qui  a  pour  objectif  de diminuer  la prévalence des récidives et des  incapacités conséquentes. Des études récentes 

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ajoutent  la prévention quaternaire, non encore reconnue par  l’OMS. Elle se caractérise par l’ensemble  des  activités  de  santé  destinées  à  atténuer  ou  à  éviter  les  conséquences  de l’intervention  inutile ou excessive du système de santé.  Il s'agira par exemple, dans un cas d'infarctus, de faire en sorte que la personne adopte un rythme de vie, des comportements sociaux et alimentaires et/ou une médication qui diminuent le risque de nouvel infarctus.   

2. L’investissement de la France pour lutter contre les causes de mortalité évitables ?  

 

2.1.  Des  Français  en  bonne  santé, mais  des  indicateurs  perfectibles  en matière d’espérance de vie sans incapacité et de mortalité prématurée  Pourtant, si l’état de santé des Français apparait globalement bon, il reste à lutter contre les causes de mortalité évitables, causant une baisse de  l’espérance de vie  sans  incapacité et une mortalité prématurée (avant 65 ans) parmi les plus élevée de l’Union européenne1.  En  outre,  des  disparités  perdurent  entre  hommes  et  femmes,  entre  territoires  ou  entre catégories sociales et dans certains groupes de population. A cette mortalité prématurée s’ajoute une espérance de vie sans  incapacité plus  faible en France que dans d’autres pays.   

2.1.1. De fortes inégalités sociales face à la mort  

Depuis  la  fin  de  la  seconde  guerre  mondiale,  l’espérance  de  vie  a  progressé  sans interruption. Á  35  ans,  une  femme  peut  espérer  vivre  en moyenne  encore  49  ans  et  un homme  43  ans,  dans  les  conditions  de  mortalité  observées  en  2000‐2008  en  France métropolitaine. En un quart de  siècle,  les  femmes de 35 ans ont gagné 4,4 ans d’espérance de  vie et  les hommes 5,0 ans. La baisse de la mortalité a profité à peu près de la même façon à toutes les catégories  sociales :  les  femmes ont  ainsi  gagné  entre  3,9 et  4,8  ans  selon  leur  catégorie sociale et les hommes de 4,3 à 5,5 ans.  

1 Rapport 2011 de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). 

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Espérance de vie à 35 ans par sexe et catégorie sociale 

 

  Cadres Professions 

intermédiaires Agriculteurs

Artisans, commerçants, 

chefs d’entrepriseEmployés Ouvriers

Inactifs non 

retraités Ensemble 

Écart cadres‐ ouvriers 

Homme 

1976‐1984  

41,7  40,5  40,3  39,6  37,2  35,7  27,7  37,8  6,0 

1983‐1991  

43,7  41,6  41,7  41,0  38,6  37,3  27,5  39,2  6,4 

1991‐1999  

45,8  43,0  43,6  43,1  40,1  38,8  28,4  40,8  7,0 

2000‐2008  

47,2  45,1  44,6  44,8  42,3  40,9  30,4  42,8 

6,3 Écart 2000‐2008 et 1976‐1984  

5,5  4,6  4,3  5,2  5,1  5,2  2,7  5,0 

Femme 

1976‐1984  

47,5  46,4  45,7  46,0  45,6  44,4  44,3  45,0  3,1 

1983‐1991  

49,7  48,1  46,8  47,4  47,4  46,3  45,4  46,4  3,4 

1991‐1999  

49,8  49,5  48,8  48,8  48,7  47,2  47,1  48,0  2,6 

2000‐2008  

51,7  51,2  49,6  50,3  49,9  48,7  47,0  49,4 

3,0 Écart 2000‐2008 et 1976‐1984  

4,2  4,8  3,9  4,3  4,3  4,3  2,7  4,4 

 Note : pour les hommes cadres, l'espérance de vie a 90 % de chance d'être comprise entre 46,9 ans et 47,5 ans en 2000‐2008 (voir Document de travail n° F1108).   Lecture : en 2000‐2008, l'espérance de vie des hommes cadres de 35 ans est de 47,2 ans, soit 6,3 ans de plus que celle des hommes ouvriers.   Champ : France métropolitaine.   Source : Insee, Échantillon démographique permanent.  

  Différente  selon  le  sexe,  l’espérance  de  vie  l’est  aussi  selon  la  catégorie  sociale.  Ainsi, l’espérance  de  vie  d’une  femme  cadre  de  35  ans  est  de  52  ans,  tandis  que  celle  d’une ouvrière n’est que de 49 ans. L’espérance de vie des ouvrières d’aujourd’hui correspond à celle des femmes cadres au milieu des années quatre‐vingt. De leur côté, les hommes cadres de 35 ans peuvent espérer vivre encore 47 ans et les hommes ouvriers 41 ans.   Les écarts d’espérance de vie  illustrent bien  les  inégalités sociales  face à  la mort, mais  il s’agit  d’une moyenne  qui  ne met  pas  en  évidence  le  risque  de mourir  précocement  par exemple.  Pour  les  hommes  comme  pour  les  femmes,  ce  risque  est  plus  élevé  pour  les 

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ouvriers que pour  les cadres. Un homme de 35 ans, soumis toute sa vie aux conditions de mortalité de 2000‐2008, a 13 % de risque de mourir avant 60 ans s’il est ouvrier, contre 6 % s’il est cadre (respectivement 5 % et 3 % pour une femme). De même, il a 27 % de risque de mourir avant 70 ans s’il est ouvrier et 13 % s’il est cadre (respectivement 11 % et 7 % pour une femme). Enfin, parmi  les hommes, un ouvrier sur deux n’atteindrait pas 80 ans, contre un cadre sur trois.   Les natures‐mêmes des professions exercées expliquent en partie  ces écarts. En effet,  les cadres ont moins d’accidents, de maladies ou d’expositions professionnels que les ouvriers. Par ailleurs, ils appartiennent à un groupe social dont les modes de vie sont favorables à une bonne santé :  les comportements de santé à risque,  le moindre recours et accès aux soins, ou encore l’obésité sont plus fréquents chez les ouvriers que chez les cadres. Enfin, l’état de santé  peut  lui‐même  influer  sur  l’appartenance  à  une  catégorie  sociale :  une  santé défaillante  peut  empêcher  la  poursuite  d’études,  le maintien  en  emploi,  ou  rendre  plus difficile les promotions et l’accès aux emplois les plus qualifiés en cours de carrière.   Depuis 25 ans, les inégalités sociales face à la mort se maintiennent. Les écarts d’espérance de vie entre catégories sociales sont stables depuis 25 ans. Ainsi en 2000‐2008, la différence d’espérance de vie entre un ouvrier de 35 ans et un cadre du même âge est de 6,3 années et de 3,0 années chez les femmes. Depuis le début des années quatre‐vingt, cet écart est proche de 6,5 ans pour  les hommes et de 3,0 ans pour  les femmes. De même, celui entre cadres et employés se maintient depuis cette époque, proche de 5 ans pour  les  hommes  et  de  1,8  an  pour  les  femmes.  Seuls  les  écarts  entre  les  inactifs  non retraités et  l’ensemble de  la population  se  sont accrus pour  les hommes  comme pour  les femmes.  

2.1.2. Une espérance de vie sans incapacité en baisse en France depuis 2008  L’espérance de vie sans  incapacité  (EVSI)  indique combien de  temps on peut espérer vivre sans  incapacité. Elle est  calculée annuellement pour  tous  les pays de  l’Union européenne depuis 2005.  La situation  tend à se dégrader en France depuis 2008, pour des causes a priori à  la  fois environnementales  (qualité  de  l'air,  de  l'eau  et  de  l’alimentation)  et  comportementales (tabagisme, alimentation,  sédentarité...), mais qui peuvent également  tenir aux conditions de travail parfois délétères, ainsi qu’aux difficultés d’accès aux soins, aggravées depuis 2008 par  la  crise  économique  et  certaines mesures  de  désengagement  de  l’Assurance maladie obligatoire.  

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2.1.3. Une mortalité prématurée élevée, marquée par de fortes inégalités  La mortalité prématurée, exprimée en années potentielles de  vie perdues (APVP) avant 70 ans, rend compte des décès survenant au sein des groupes d'âge relativement jeunes.   La mortalité  infantile et  les décès par maladies et accidents parmi  les enfants et  les  jeunes adultes influent fortement sur les valeurs de cet indicateur.  Une baisse du nombre d'APVP peut être  liée aux progrès des  technologies médicales, qui influent  par  exemple  sur  la mortalité  infantile  et  les  décès  d'origine  cardiaque,  ou  à  des mesures  de  prévention  et  de  lutte  qui  réduisent  les  décès  prématurés  ou  évitables, consécutifs à des accidents ou à des maladies transmissibles.   D'autres  variables,  comme  le  PIB  par  habitant,  la  situation  professionnelle,  le  nombre  de médecins et la consommation d'alcool et de tabac, ont été associées au recul de la mortalité prématurée.  Dans  tous  les pays,  les  taux de mortalité prématurée  sont plus élevés pour  les hommes que pour  les  femmes  : ainsi, en 2009, en moyenne dans  les pays de  l'OCDE,  la mortalité prématurée  masculine  a  été  près  de  deux  fois  plus  élevée  (4  689  années  perdues                           pour 100 000 hommes) que la mortalité prématurée féminine (2 419).   Pour les hommes, les années potentielles de  vie perdues avant 70 ans sont imputables à des causes externes, en particulier aux accidents et aux morts violentes  (29 %), puis au cancer (20 %) et aux maladies de l'appareil circulatoire (17 %).  Pour les femmes, les principales causes sont le cancer (31 %), des causes externes (17 %) et les maladies de l'appareil circulatoire (12 %).  Dans  les pays de  l'OCDE,  la mortalité prématurée a, en moyenne, reculé de plus de moitié depuis 1970.  

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HongrieMexique

Royaume-Uni

Allemagne

Pays-BasPortugalIrlande

Rép. tchèque

Estonie

Féd. de Russie

Chili Rép. slovaque

Pologne États-Unis

Finlande

Danemark Belgique Canada

Nouvelle-Zélande

GrèceIsraël

SlovénieSuisse

OCDE

NorvègeAustralie

AutricheCoréeFrance

Espagne Italie

Suède

Années potentielles de vie perdues, femmes et hommes, 2009 (ou année la plus proche)

Femmes Hommes

IslandeLuxembourg

Japon

1 492

1 704

1 763

1 872

1 882

1 916

1 935

1 949

1 998

2 024

2 063

2 077

2 123

2 148

2 171

2 202

2 208

2 235

2 246

2 302

2 412

2 419

2 479

2 493

2 500

2 554

2 775

2 990

3 004

3 049

3 127

3 555

3 629

4 946

7 056

0200040006000800010000

APVP pour 100 000 femmes

2 995

3 613

3 287

3 857

3 518

3 081

4 367

3 601

4 508

3 295

3 518

3 561

3 824

4 068

4 171

4 459

4 696

3 114

4 708

4 239

5 046

4 689

3 988

4 311

4 585

4 168

4 365

8 872

5 622

7 025

7 801

6 133

7 863

8 481

0 2000 4000 6000 8000 10000APVP pour 100 000 hommes

// 20 161

 

Source: Base de données de l'OCDE sur la santé 2011; IS‐GBE (2011). 

 Taux de mortalité prématurée selon le sexe 

Taux de mortalité prématurée pour 100 000 individus (1) 

   Hommes  Femmes 

2002  299  134 

2003  299  134 

2004  283  131 

2005  286  130 

2006  285  132 

2007  283  131 

2008  282  133 

2009  (p)  284  134 

2010  (p)  282  133 

2011  (p)  274  131 

 (1) : il s’agit des taux bruts de mortalité, c’est‐à‐dire du nombre de décès au cours de l’année d’individus âgés de moins de 65 ans sur la population totale des moins de 65 ans. Champ : France métropolitaine. Source : Insee.   

11

Mortalité et espérance de vie en 2011 en régions 

 

Décès en 2011 

Taux de mortalité pour 1000 habitants au 1er.01.11 

Taux de mortalité infantile (pour 1000 enfants nés vivants) 

2009/2011 (1) 

Espérance de vie (en années) à la naissance au 1er.01.11 

Espérance de vie (en années) à 60 ans au 1er.01.11 

        hommes  femmes  hommes  femmes 

Alsace  14 246  7,7  4,1  78,9  84,4  22,5  26,6 

Aquitaine  30 380  9,3  3,3  79,0  85,6  23,2  27,7 

Auvergne  14 365  10,6  3,5  77,6  84,5  22,1  27,0 

Bourgogne  17 511  10,6  3,3  77,3  84,5  22,2  27,0 

Bretagne  31 089  9,6  3,6  77,4  84,5  22,1  27,0 

Centre  23 906  9,3  3,0  78,5  85,0  22,8  27,4 

Champagne‐Ardenne 

12 326  9,2  4,0  77,2  84,0  22,0  26,5 

Corse  2 971  9,4  3,6  79,1  84,3  22,9  26,7 

Franche‐Comté  10 301  8,7  4,0  78,0  84,7  22,4  27,1 

Île‐de‐France  70 873  6,0  3,7  79,9  85,4  23,5  27,6 

Languedoc‐Roussillon 

25 666  9,6  3,9  78,3  84,8  22,8  27,3 

Limousin  8 990  12,1  3,3  78,0  84,7  22,4  27,2 

Lorraine  21 065  8,9  3,3  77,3  83,9  21,6  26,3 

Midi‐Pyrénées  26 296  9,0  3,5  79,8  85,4  23,6  27,7 

Nord‐Pas‐de‐Calais  35 616  8,8  3,2  75,3  82,8  20,4  25,5 

Basse‐Normandie  14 260  9,6  3,1  77,6  84,9  22,3  27,3 

Haute‐Normandie  16 090  8,7  3,6  77,2  83,9  21,8  26,5 

Pays de la Loire  29 859  8,3  2,8  78,8  85,5  23,0  27,7 

Picardie  16 973  8,8  3,6  76,6  83,2  21,3  25,8 

Poitou‐Charentes  18 343  10,3  2,9  78,2  85,2  22,9  27,8 

Provence‐Alpes‐Côte d'Azur 

45 272  9,2  3,1  79,0  85,3  23,2  27,6 

Rhône‐Alpes  46 640  7,4  3,0  79,7  85,7  23,3  27,7 

France de province  462 165  9,0  3,3  78,2  84,8  22,5  27,1 

Métropole  533 038  8,4  3,4  78,5  84,9  22,7  27,2 

Guadeloupe  2 835  7,0  7,9  77,0  83,5  23,1  26,9 

Guyane  714  3,0  10,1  76,2  82,8  22,1  26,1 

Martinique  2 741  7,0  8,7  78,9  84,8  23,8  27,2 

La Réunion  4 002  4,8  7,3  76,5  82,9  21,2  25,5 

France  543 330  8,3  3,6  78,4  84,8  22,7  27,2 

   (1) : nombre de décès d’enfants de moins d’un an / nombre d’enfants nés vivants sur les 3 années 2009 – 2010 – 2011. Source : Insee, Etat civil. 

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 2.2. Le poids des dépenses de prévention dans la dépense courante de santé entre 2010 et 2011  L’effort  financier  global  consacré  à  la  prévention  est  difficile  à  mesurer.  Cette méconnaissance  trouve  notamment  sa  source  dans  les  incertitudes  sur  le  périmètre  des actions de prévention. L’insuffisante  identification des circuits de  financement y contribue également.  Qu’ils soient approchés à  travers  les dépenses engagées par  l’Etat,  l’Assurance maladie ou les associations de patients,  les moyens consacrés à  la prévention ne peuvent  faire  l’objet d’une estimation précise. D’une manière générale, ils apparaissent sous‐évalués. Selon le tableau ci‐dessous, les dépenses de prévention représentaient, en 2012, seulement 2,4% de la dépense courante de santé.  

  Source : Eco‐Santé France 2012, d'après données Insee ; Drees, Comptes de la Santé. 

  

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 2.3. Evolutions des dépenses de prévention entre 2003 et 2011  

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (r) 2010 (r) 2011

Prévention individuelle primaire 2 281 2 430 2 412 2 491 2 597 2 707 2 822 2 791 2 798 Vaccins 93 104 97 101 104 107 132 108 109

PMI (1) - Planning familial 599 683 619 630 653 677 693 688 682

Médecine du travail 1 272 1 311 1 334 1 370 1 407 1 465 1 508 1 513 1 537

Médecine scolaire 316 332 362 390 434 458 488 482 470

Prévention individuelle secondaire 427 452 502 519 569 588 615 601 619 dont

Dépistage des tumeurs 91 112 143 143 159 172 182 173 193

Dépistage et lutte contre les maladies infectieuses 140 140 149 164 189 174 178 176 174

Examens de santé 165 166 173 170 175 177 184 181 180

Prévention collective 2 316 2 088 2 141 2 251 2 301 2 425 3 041 2 386 2 358 Prévention à visée comportementale 397 436 444 462 507 474 514 517 492

dont information, promotion, éducation à la santé 306 337 346 361 390 357 386 379 365

Prévention à visée environnementale 1 919 1 652 1 697 1 789 1 795 1 951 2 526 1 869 1 867

Hygiène du millieu 402 460 471 489 492 514 522 532 535

Prévention des risques professionnels 363 363 377 380 394 417 419 425 439

Prévention et lutte contre la pollution 250 245 202 181 145 156 157 225 198

Observation veille, recherche, règlements (2) 85 106 129 104 117 129 137 134 123

Urgences et crises 6 7 10 32 93 97 580 -28 26

Sécurité sanitaire de l'alimentation 814 471 508 601 553 638 712 582 546

Total des dépenses de prévention 5 025 4 970 5 055 5 261 5 467 5 720 6 477 5 778 5 775

Dépenses de prévention (en millions d'euros)

   

r : données révisées. 

(1) : protection maternelle et infantile. 

(2)  :  rédaction  et  mise  en  application  des  règlements  concernant  la  veille  et  la  sécurité  sanitaire,  recherche  en prévention sanitaire. 

Champ : France. Source : Drees. 

  

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2.4. Comparaisons internationales  En  Europe,  les  pouvoirs  publics  subissent  des  pressions  pour  maintenir  le  niveau  de financement des soins aigus et choisissent donc de réduire d’autres dépenses, telles que les programmes  de  santé  publique  et  de  prévention.  En  2010,  seuls  2,9 %  en moyenne  des budgets de la santé dans les pays de l’UE ont été affectés à des programmes de prévention et de santé publique, dans des domaines tels que  l’immunisation,  le tabagisme,  l’alcool,  la nutrition et l’activité physique. Il est toutefois souligné2 qu’il peut être bien plus efficace de financer des programmes de prévention aujourd’hui que de traiter des maladies demain.  Plus de la moitié des adultes vivant dans l’Union européenne sont désormais en surpoids et 17 % sont obèses. Le taux d’obésité a doublé depuis 1990 dans de nombreux pays européens et oscille maintenant entre 8 % en Roumanie et en Suisse, et plus de 25 % en Hongrie et au Royaume‐Uni.  L’obésité  et  le  tabagisme  constituent  les plus  grands  facteurs de  risque de maladie  cardiaque et d’accident  vasculaire  cérébral,  lesquels  sont  à  l’origine de plus d’un tiers (36 %) de tous les décès survenus dans l’Union européenne en 2010.  

Dépenses de santé publique et de prévention en 2010   

    

   

            

% de la dépense courante de santé   Source: OECD Health Data 2012; Eurostat Statistics Database; WHO Global Health Expenditure Database.        

La part des dépenses de prévention dans les dépenses de santé est, en France, inférieure à la moyenne européenne.   

 

2 Panorama de la santé : Europe 2012, nouveau rapport conjoint de l’OCDE et de la Commission européenne.

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3. La communication en prévention : plus qu’informer, convaincre 

  Les  campagnes  de  prévention  peuvent  sensibiliser  le  grand  public  sur  les  risques  que comportent certains modes de vie mais se heurtent à de nombreuses  limites. Leur efficacité dépend  de  la  nature  des  stratégies  pour  dissuader  les  comportements  à  risques,  pour induire des changements d’habitudes sans toutefois tendre vers un contrôle des consciences intrusif, moralisant, culpabilisant ou trop normatif.  De  nombreux  chercheurs  en  marketing,  neurosciences,  psychologie  et  économie comportementale  travaillent  à  élaborer  des messages  convaincants    sur  les  conduites  à éviter,  tantôt  en  empruntant  les  codes  des  populations  ciblées,  tantôt  en  heurtant  la conscience  de  tous,  tantôt  en  valorisant  les  comportements  de  modération  et  de prévenance.    « L’individu  est  réceptif  à  l’information  si elle  répond  à  sa perception d’un besoin.  Il  faut créer  le  besoin,  le  désir  et  l’envie  de  prévention  pour  rendre  réceptif  les  individus  aux nécessaires pratiques de prévention. L’information sera alors perçue comme une réponse à un  besoin  et  non  pas  comme  une  doctrine  culpabilisante  qui  a  montré  ses  limites, notamment pour  le public adolescent. En  la matière,  l’obésité est  sans doute un domaine privilégié d’innovation et d’optimisation des stratégies de communication et d’information qui  s’appuient  notamment  sur  les  neurosciences.  L’hypothèse  actuellement  la  plus développée met en évidence que, dans  le contexte de  la préoccupation alimentaire,  il faut susciter la volonté de l’individu et la substituer à une émotion culpabilisante. »3  Quelques exemples d’affiches récentes :  

                                                         

3 Les enjeux de  la prévention en matière de santé  ‐ Avis du Conseil économique, social et environnemental présenté par MM. Jean‐Claude Etienne et Christian Corne, 2012. 

16

   

  

                                                   

17

                                        

                                      

 

18

 

4. L’action de l’Assurance maladie :  quelles priorités, quels programmes et quelle efficacité ? 

  

4.1.  Le  fonds  national  de  prévention,  d’éduction  et  d’information  sanitaires (FNPEIS)   Le fonds national de prévention, d’éducation et d’information santitaires (FNPEIS) a été mis en  place  au  sein  de  la  CNAMTS  en  1989  afin  de  « financer  toute  action  de  prévention, d’éducation  et  d’information  sanitaires  propre  à  améliorer  l’état  de  santé  général  de  la population ». La loi dispose également qu’il peut « apporter son concours à la mise en œuvre d’actions  expérimentales »  dans  ces  domaines  et  conduites  par  des  associations  ou organismes privés ou non.  La création de ce fonds traduisait le souci d’identifier l’effort de l’assurance maladie dans ce domaine et lui reconnaissait juridiquement, au‐delà de sa fonction traditionnelle de payeur, le rôle d’acteur de santé publique.  Les  dépenses  du  FNPEIS  ne  rendent  cependant  pas  compte  de  l’effort  financier  de l’assurance maladie en faveur de la prévention.  Alors  que  le  FNPEIS  est  souvent  considéré  comme  l’instrument  budgétaire  et  comptable regroupant  les  principales  dépenses  de  prévention  de  l’assurance maladie,  il  ne  finance qu’une part très  limitée des dépenses de prévention de  l’assurance maladie. L’essentiel de des dépenses de prévention n’est  en  effet pas  individualisé  et est  remboursé  au  titre du risque maladie.  Exemples d’actions menées par le FNPEIS : ‐ nationales (vaccinations, prévention bucco‐dentaire, bon usage du médicament, etc…) ; ‐ locales (dépistage, actions territorialisées dans le cadre des PRSP, etc…) ;  ‐ des centres d’examens de santé.  

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E x é c u t é 2009 2010 2011 2012 2013Evolution moyenne annuelle 2009/2013

ACTIONS NATIONALES 189 765 291 212 600 000 201 622 000 210 260 000 218 200 000 3,55%

Vaccinations 43 735 570 45 000 000 28 372 000 24 560 000 25 000 000 -13,05%

Vacc anti grippale 15 197 586 21 000 000 21 000 000 16 800 000 17 000 000 2,84%

Vaccination ROR (yc campagne de communication) 6 806 748 7 000 000 7 372 000 7 760 000 8 000 000 4,12%

Réserve vaccination méningite et autres risques grippe A H1N1 21 731 236 17 000 000

Prévention bucco-dentaire 51 507 498 51 000 000 52 000 000 53 000 000 54 000 000 1,19%

HBD/ E.B.D et plan de prévention bucco-dentaire/campagne 51 507 498 51 000 000 52 000 000 53 000 000 54 000 000 1,19%

Bon usage du médicament 4 911 696 13 500 000 6 000 000 9 000 000 3 000 000 -11,60%

Antibiotiques / tdr 4 911 696 13 500 000 6 000 000 9 000 000 3 000 000 -11,60%

Actions de prévention et d'accompagnement 4 404 090 10 000 000 15 000 000 19 000 000 28 000 000 58,79%

VIH 3 500 000 3 500 000 3 500 000

Entretien de santé 16/25 ans 0 1 000 000 2 000 000 2 900 000 2 900 000

Contraception d'urgence 2 603 979 3 000 000 3 150 000 3 300 000 3 400 000 6,90%

Substituts nicotiniques 15 658 494 17 000 000 20 000 000 23 000 000 26 000 000 13,52%

Subventions 66 943 964 72 100 000 71 600 000 72 000 000 72 400 000 1,98%

INPES* 56 270 000 60 000 000 58 700 000 58 700 000 58 700 000 1,06%

A.F.D.P.H.E. & dépistages des mal. Génétiques 8 912 464 10 000 000 10 700 000 11 000 000 11 300 000 6,11%

Autres 1 761 500 2 100 000 2 200 000 2 300 000 2 400 000 8,04%

ACTIONS LOCALES 124 484 358 126 250 000 129 950 000 137 650 000 145 650 000 4,00%

Actions de dépistage 76 048 090 79 100 000 82 800 000 90 500 000 98 500 000 6,68%

Dépistage des cancers 76 048 090 79 100 000 82 800 000 90 500 000 98 500 000 6,68%

Actions territorialisées 48 436 268 47 150 000 47 150 000 47 150 000 47 150 000 -0,67%

dont actions territorialisées dans le cadre des PRSP

dont dotations aux caisses / actions de prévention 11 031 974 9 500 000 9 500 000 9 500 000 9 500 000 -3,67%

dont GRSP/ARS 37 399 207 37 500 000 37 500 000 37 500 000 37 500 000 0,07%

dont dépistage du saturnisme 150 K€ X 4 5 087 150 000 150 000 150 000 150 000 NS

AUTRES 153 102 739 157 800 000 158 600 000 159 300 000 160 000 000 1,11%

Centres d'examens de santé 148 364 611 153 000 000 154 000 000 155 000 000 156 000 000 1,26%

Cetaf 4 738 128 4 800 000 4 600 000 4 300 000 4 000 000 -4,15%

TOTAL DEPENSES BUDGETAIRES 467 352 388 496 650 000 490 172 000 507 210 000 523 850 000 2,89%

FNPEIS - COG 2010-2013

   

4.2. La nouvelle convention médicale (22 septembre 2011)  Avec  cette  convention,  l’Assurance Maladie  et  les médecins  s’engagent  dans  un  nouveau partenariat pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des patients.  La diversification des modes de rémunération des médecins est l’un des objectifs majeurs de cette  convention  qui  entend  renforcer  l’accès  aux  soins  de  qualité  sur  l’ensemble  du territoire et accroître l’efficience du système de soins.  Si le paiement à l’acte reste le socle de la rémunération des médecins, la convention de 2011 marque une évolution vers un mode de rémunération mixte qui comporte trois piliers : ‐ l’acte, ‐ le forfait, ‐ et une rémunération à la performance sur objectifs de santé publique.  La rémunération sur objectifs de santé publique existe dans plusieurs pays et a d’ores et déjà été  initiée en France dans  le cadre des contrats d’amélioration des pratiques  individuelles (CAPI) mis en place en 2009. En avril 2011, 16 000 médecins avaient signé un CAPI avec leur CPAM, soit plus d’1 médecin éligible sur 3.  

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En  contrepartie  des  progrès  réalisés,  deux  tiers  des médecins  signataires  ont  perçu  une rémunération de 3 100 € en moyenne pour leur 1ère année d’implication.   Les 15 indicateurs du CAPI ont été définis en lien avec les priorités de santé publique définies par  le  gouvernement  et  les  avis  et  référentiels  émis  par  la  Haute  Autorité  de  Santé  : prévention,  suivi  des  maladies  chroniques,  auxquels  s’ajoute  un  axe  optimisation  des prescriptions.  « Les  résultats observés en  juillet 20102 montrent que  les praticiens engagés dans  le CAPI ont  davantage  progressé  dans  la  prise  en  charge  de  leurs  patients,  en  particulier  dans  le domaine de la prévention et du suivi des maladies chroniques »4.  Avec  la  convention  de  2011,  l’Assurance maladie  entend développer  la  rémunération  sur objectifs  de  santé  publique,  l’Assurance Maladie  pour  améliorer  la  prise  en  charge  des patients, favoriser la prévention et renforcer l’efficience du système de soins.  Deux grandes dimensions de la pratique médicale sont concernées par ce dispositif : ‐  la qualité de  la pratique médicale déclinée en  trois grands axes  : suivi des pathologies chroniques, prévention et efficience avec l’optimisation des prescriptions, ‐ l’organisation du cabinet et la qualité de service  La facture pour l’Assurance maladie pourrait représenter 400 millions d’euros cette année, soit une moyenne par médecin généraliste de l’ordre de 6 000 euros.  Pour quels résultats ?  

4.3. L’action locale des CPAM  L’enquête  que  nous mènerons  vise  à  illustrer  l’engagement  des  CPAM  qui,  localement, peuvent mettre  en  place  des  actions  de  prévention,  tenant  compte  des  caractéristiques populationnelles et épidémiologiques du territoire.  

4 Dossier de presse CNAMTS du 26 juillet 2011. 

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5. Les consultations de prévention,  outils de développement de la prévention ? 

 5.1. Une multiplicité de dispositifs impliquant différents acteurs  

La consultation de prévention est un droit acquis depuis les ordonnances de 1945, créant  le système de protection sociale français : chaque assuré peut bénéficier tous les cinq ans  d’un bilan de santé.   Les dispositifs existants sont nombreux et ont été  identifiés par  le Haut Conseil de  la Santé Publique (HCSP) en mars 20095,  suivant trois modalités : ‐ universelle, ‐ limitée sur le plan géographique ou populationnel, ‐ expérimentale. 

 5.1.1. Les dispositifs universels de l’Assurance maladie autour d’examens périodiques 

 Ils sont de trois types, suivant le régime d’appartenance des assurés.   

Consultations de prévention :

Assurance Maladie Promoteur

Population cible

Effecteur Pathologie Outil/Principe Lieu

Régime Général Priorité aux précaires

Centres d’examen de santé (CES) Médecin généraliste (MG) pour consultation de suivi (1,5C)

Consultation sans avance de frais, sur invitation

France

MSA 16-24

25-34

35-44

45-54

55-65

MG Spécificité par tranche d’âge

Consultation sans avance de frais, sur invitation, forfait MG 1,5C

France

RSI 15-25

26-40

41-55

56-70

MG Spécificité par tranche d’âge

Consultation sans avance de frais, sur invitation, forfait MG 2C

France

5  Consultations  de  prévention,  constats  sur  les  pratiques  actuelles  en  médecine  générale  et  propositions  de développement, HCSP, mars 2009. 

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5.1.2.  Les dispositifs universels de l’Assurance maladie autour du médecin traitant et de la prévention

 La précédente convention avait mis  l’accent sur  le rôle du médecin  traitant en matière de prévention,  notamment  dans  le  cadre  de  programmes  de  santé  publique  comme  la vaccination antigrippale, le dépistage des cancers, la prévention de l’obésité chez les jeunes et la prévention du risque cardio‐vasculaire.  La nouvelle  convention  vise  à  renforcer  l’accès  à  la prévention  et  aux  soins pour que  les assurés puissent bénéficier d’actions de prévention tout au  long de  leur vie. D’autant que, comme  l’a souligné un récent rapport de  l’Assurance Maladie6,  le recours aux programmes de  prévention,  malgré  le  remboursement  à  100%,  est  actuellement  très  hétérogène  et globalement moins élevé parmi les populations les moins favorisées.  En  2008,  par  exemple,  la  proportion  de  femmes  de  50  à  75  ans  n’ayant  pas  fait  de mammographie dans les trois dernières années était de 8% chez les cadres et les professions intellectuelles alors qu’il est de 20% chez les ouvriers. De même, la proportion de femmes de 20  à  65  n’ayant  pas  eu  de  frottis  varie  de  10  à  20‐25%  selon  la  catégorie  socio‐professionnelle.  Les programmes de prévention sont poursuivis dans ce sens : ‐ dépistage des cancers (sein, colorectal) ‐ prévention des pathologies infectieuses aiguës : vaccination contre la grippe saisonnière ; vaccination ROR (rougeole, oreillons, rubéole) ‐  prévention  des  complications  liées  aux  pathologies  chroniques  :  diabète,  pathologies cardiovasculaires, pathologies respiratoires, ‐  programmes  dédiés  à  certaines  populations  :  dépistages  néonataux  dont  celui  de  la surdité, prévention bucco‐dentaire chez  les enfants et  les adolescents (M’T dents), facteurs de risque liés à la grossesse, prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées, ‐ poursuivre l’action de prévention de l’obésité chez l’enfant.  Parallèlement, de nouveaux programmes seront développés pour : ‐ favoriser une meilleure observance des calendriers vaccinaux, ‐ prévenir les risques liés au tabac chez la femme tout au long de la vie et particulièrement pendant la grossesse. 

 5.1.3. Le dispositif universel de suivi de la grossesse  

Sept  consultations  prénatales  sont  prévues  pendant  la  grossesse  ainsi  qu’un  entretien individuel  ou  en  couple  au  cours  du  1er  trimestre  (réalisé  par  un médecin  ou  une  sage‐femme). La consultation postnatale permet de faire le point sur l’état de santé de la femme.  

5.1.4.  Les dispositifs universels pour les enfants avant 6 ans  Vingt  examens  ont  lieu  de  la  naissance  à  6  ans.  Les  effecteurs  en  sont  les  médecins généralistes, les pédiatres, la PMI et/ou la santé scolaire. Des certificats de santé obligatoires sont délivrés au 8ème  jour, au 9ème et au 24ème ou 25ème mois. Des consultations sont 

6 Propositions de l’Assurance Maladie sur les charges et produits pour l’année 2012, présenté au Conseil de la CNAMTS en juillet 2011.

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aussi prévues une  fois par mois  jusqu’à 6 mois et à 12 mois, ainsi que des bilans de santé deux fois par an de 2 à 6 ans.  L’ensemble  de  ce  dispositif  est  appliqué  dans  toute  la  France  avec  une  implication  du généraliste et du pédiatre qui diminue au fil de l’avancée en âge.   

5.1.5. Le dispositif universel pour les jeunes de 16 à 25 ans7   Les assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt‐cinq ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais. 

 5.1.6. Exemples de dispositifs expérimentaux relevant d’initiatives récentes 

 o L’expérimentation  PREMTES  (PREvention, Médecine  du  Travail,  Examens  de  Santé) 

pour  faciliter  l'accès  à  la  prévention  et  aux  soins  des  travailleurs  en  situation  de vulnérabilité sociale dont l’objectif est d’évaluer un partenariat entre des Services de Santé  au  Travail  (SST)  et  des  Centres  d'examens  de  santé  (CES)  de  l’Assurance Maladie,  visant  à proposer  aux  travailleurs en  situation de  vulnérabilité  sociale de passer le bilan de prévention des CES.   

o Strasbourg, ville pionnière en matière de mobilité durable et de déplacements doux, a  développé  le  premier  réseau  vélo  de  France  et  propose  une  prise  en  charge  de l’abonnement Vélhop sur prescription médicale.  

o L’ouverture de  salles de consommation de drogue à moindre  risque, notamment à Paris. Ces espaces ont démontré  leur efficacité à  l’étranger, notamment en matière de  réduction  de  transmission  de  maladies  infectieuses  telles  que  le  VIH  ou  les hépatites. 

5.2. Des approches peu adaptées et qui manquent souvent de coordination  L’approche par tranche d’âge est considérée par le HCSP comme peu adaptée.  En revanche, il pourrait être pertinent au HCSP de promouvoir des consultations dédiées au moment  de  certains  "événements  de  vie"  correspondant  à  des  ruptures  de  différentes natures :  ‐ L’adolescence et l’entrée dans le dispositif médecin traitant. ‐ Le chômage et les difficultés d’insertion. ‐ La retraite et les jeunes seniors.  Par ailleurs, « si chacun reconnaît l’importance et l’intérêt de la PMI, de la Santé scolaire et universitaire  ou  de  la Médecine  du  travail,  il  n’y  a  pas  aujourd’hui  de  vision  claire  de  la complémentarité  entre  ces  différents  services  et  activités  à  orientation  essentiellement préventive et le médecin traitant. Il semblerait donc important, au moment où les missions de  la médecine de premier recours se précisent et  intègrent plus clairement  la prévention, 

7 Dispositif créé par la loi n° 2009‐879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 

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qu’une  réflexion  soit  engagée  pour,  d’une  part  définir  les  rôles  et  les  responsabilités  de chacun, et d’autre part, assurer la complémentarité et la lisibilité de ces acteurs ».  L’importance  de  disposer  de  référentiels  pour  les  examens  périodiques  de  prévention, comme dans de nombreux pays, est également soulignée. « En  France,  des  référentiels  existent  mais  sont  souvent  dispersés  dans  différentes recommandations émanant principalement de la HAS. Le regroupement et l’organisation de ces référentiels n’ont été effectués pour le moment que dans le cadre de quelques logiciels de  prévention.  En  pratique  et  dans  l’activité  courante  des médecins,  ces  outils  sont  peu adaptés (et donc peu utilisés, en dehors de quelques expérimentations) aux consultations de routine en raison de leur incompatibilité avec les logiciels métiers ».  En tout premier  lieu,  le HCSP recommandait, en 2009,  le développement d’  « une  logique préventive  s’inscrivant  dans  un  continuum  organisé  au  sein  d’un  parcours  coordonné  de santé ». Et cette approche semble aujourd’hui être retenue pour orienter au mieux l’offre de soins en réponse aux besoins de prise en charge et capitaliser les savoir‐faire des nombreux professionnels impliqués dans la prise en charge des usagers. 

 6. Les autres acteurs de la prévention en France8 

 6.1. L’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES)  L’INPES est « un acteur de santé publique plus particulièrement chargé de mettre en œuvre les  politiques  de  prévention  et  d’éducation  pour  la  santé  dans  le  cadre  plus  général  de orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement ». Depuis la loi du 9 août 2004, l’INPES peut également gérer les « situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives » et participe « à  la formation à  l’éducation pour  la santé9 ». 

 6.2. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)  Le HCSP est chargé de définir les risques et les objectifs de la prévention. 

 6.3. L’Institut National de Veille Sanitaire (InVS)  L’InVS réunit les missions de surveillance, de vigilance et d’alerte dans tous les domaines de la santé publique.  Créé  par  la  loi  du  1er  juillet  1998  relative  au  renforcement  de  la  veille  sanitaire  et  au contrôle de  la  sécurité sanitaire des produits destinés à  l’homme,  l’InVS a vu  ses missions complétées et renforcées par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, afin de répondre aux nouveaux défis révélés par  les crises sanitaires récentes et  les risques émergents. 

 

8 Liste non exhaustive. 9 www.inpes.sante.fr.

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6.4. Les Agences Régionales de Santé  La  création  des  agences  régionales  de  santé  (ARS)  témoigne  de  la  volonté  politique  de donner un pilotage régional et unifié au système de santé. L’un des enjeux majeurs de cette réforme est de mieux concilier les orientations  fixées au niveau national avec les besoins et spécificités de chaque région ou  territoire.  Cette réforme a pour objectif également de  mieux prendre en compte les logiques de santé publique et, en particulier, de  rééquilibrer les approches curatives et préventives.  Il s’agit de mieux intervenir sur tous les déterminants de santé, afin de réduire les inégalités, sociales et géographiques, de santé.  Dans chaque ARS, un schéma régional de prévention inclut les dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire. Il organise, dans  le domaine de  la santé des personnes,  l’observation des  risques émergents et  les modalités  de  gestion  des  évènements  comportant  un  risque  sanitaire,  dans  le  champ  des compétences des ARS. Le développement du « volet » prévention s’illustre à travers la protection des moyens financiers qui y sont consacrés.  

6.5. Les Rectorats de l’Académie  Le Rectorat de l’Académie pilote l’ensemble des politiques de prévention et de dépistage concernant tous les enfants et adolescents en milieu scolaire.  

6.6. Les acteurs de prévention de la santé au travail  Les acteurs de prévention des risques professionnels sont nombreux : ‐ Les services de santé au travail autonomes ou inter‐entreprises, ‐  CNAMTS‐risques  professionnels :  conçoit  et met  en œuvre  la  politique  de  gestion  des  risques professionnels (AT/MP). Au niveau national, la Direction des Risques Professionnels est en charge de l’animation  et  du  pilotage  de  ses  réseaux.  Au  niveau  régional :  16  caisses  régionales  (CARSAT  et CRAM Ile‐de‐France et Alsace‐Moselle) et au niveau local : 101 CPAM. ‐ Les Caisses d’Assurance Retraite et de Santé au Travail  (CARSAT) : développent  la prévention des accidents  du  travail  et  des maladies  professionnelles  avec  les  employeurs  et  salariés  du  régime général de la Sécurité sociale. ‐  Le Conseil d’Orientation  sur  les Conditions de Travail  (COCT), déclinés en Comités Régionaux de Prévention des Risques Professionnels : instances de concertation et de coordination des actions de prévention en milieu professionnel. ‐ L’Agence Nationale pour  l’Amélioration des Conditions de Travail  (ANACT) et Agences Régionales pour l’Amélioration des Conditions de Travail (ARACT). ‐ L’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN). ‐  L’institut National  de  recherche  et  de  Sécurité  (INRS)  qui  a  pour mission  d’identifier  les  risques professionnels, d’analyser leurs conséquences pour la santé et la sécurité de l’homme au travail, de les maîtriser et de les combattre. ‐ L’Institut National de l’Environnement Industriel et des Risques (INERIS). ‐ La Mutualité Sociale Agricole (MSA).  

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6.7.  Les  Directions  régionales  de  l’environnement,  de  l’aménagement  et  du logement (DREAL)  Les  DREAL  sont  chargées  de  la  protection  des  milieux  et  des  personnes  contre  les  nuisances industrielles (air, eau, risques chimiques) et de la lutte contre l’habitat insalubre.  

6.8.  Les  Directions  régionales  de  l’alimentation,  de  l’agriculture  et  de  la  forêt (DRAAF)  Les  DRAAF  sont  chargées  de  la  protection  de  la  population  contre  les  risques  sanitaires  liés  à l’alimentation  d’origine  végétale  ou  animale  ainsi  que  de  la  promotion  de  la  qualité  de  l’offre alimentaire et de la santé dans l’Enseignement agricole.  

6.9. Les Conseils généraux  Les Conseils généraux agissent notamment pour  la  santé des  femmes enceintes,  la petite enfance (Protection Maternelle  et  Infantile),  le  dépistage  des  cancers,  la  vaccination  et  la  lutte  contre  la tuberculose.  

6.10. Les Communes  Les  Communes  sont  notamment  chargées  de  la  résorption  de  l’insalubrité  dans  l’habitat,  de  la vaccination, de la lutte contre la tuberculose, le sida et les infections sexuellement transmissibles.  

6.11. La Mutualité française  Les mutuelles  développent  de  nombreuses  actions  de  prévention,  notamment  au  sein  de  leurs garanties de complémentaire santé et de leurs contrats responsables.  Organisés en réseau, les services de prévention et de promotion de la santé de la Mutualité française regroupent  leurs  actions  au  sein  du  programme  régional  de  santé  mutualiste.  Les  mutuelles s'appuient  sur  ce  réseau  constitué  de  professionnels  formés.  Ces  professionnels  de  terrain  sont présents dans les 22 unions régionales de la Mutualité française et ses 72 unions départementales.   Les prestations proposées par la Mutualité française répondent à plusieurs objectifs : ‐ empêcher ou retarder  l'apparition de problèmes de santé. De nombreuses garanties proposent à leurs adhérents le remboursement des vaccinations recommandées, des substituts nicotiniques, des ateliers « équilibre » pour les personnes âgées, des préservatifs, etc. ; ‐  promouvoir  le  diagnostic  et  le  dépistage  précoce  de  certaines maladies. Beaucoup  de  garanties incluent par exemple des examens de dépistage de certains cancers, des bilans parodontologiques, nutritionnels ou auditifs, des examens d'ostéodensitométrie pour les femmes ménopausées, etc. ; ‐ limiter l'impact de certaines conséquences de santé sur la qualité de vie de la personne malade ou celle  de  son  entourage.  Certaines  garanties  comprennent  la  prise  en  charge  de  consultations nutritionnelles ou psychologiques, de housses anti‐acariens pour les personnes allergiques, etc.  

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6.12. Les associations de patients et d’usagers  Les associations de patients participent à la prévention, généralement avec des objectifs très précis, axés sur une pathologie ciblée.  Exemples d’actions associatives :                                  

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7. Présentation de l’action CISS/FNATH/UNAF   

7. 1. Champ d’étude : la prévention primaire  Par  cette nouvelle enquête,  le CISS,  la FNATH et  l’UNAF  souhaitent  situer  le débat  sur un champ  marginal  en  termes  de  dépenses  de  santé  et  pourtant  crucial  pour  éviter  leur inflation et améliorer notre qualité de vie : la prévention primaire.  La  prévention  primaire  comprend  tous  les  actes  destinés  à  diminuer  l'incidence  d'une maladie dans une population, donc à réduire le risque d'apparition de cas nouveaux.  Elle  fait appel à des mesures de prévention  individuelle  (hygiène  corporelle, alimentation, activité  physique  et  sportive,  vaccinations…)  et  collective  (distribution  d'eau  potable, élimination des déchets, salubrité de l'alimentation, vaccinations, hygiène de l'habitat et du milieu de travail).   Cette  conception  traditionnelle  de  la  prévention  débouche  inévitablement  sur  un programme  très vaste d'amélioration de  la qualité de  la vie et de  réforme des  institutions sociales.  A partir du mois d’avril, les représentants d’usagers présents au sein des conseils des CPAM ont ainsi saisi les caisses de plusieurs questions :  ‐ Quel est le montant du budget dédié à l’éducation à la santé et à la prévention ? Son taux d’exécution ?  Son évolution sur les cinq dernières années ?  ‐ Des actions d’éducation à la santé et de prévention sont‐elles mises en place localement ? 

o Parmi ces actions, certaines actions  locales   se distinguent‐elles de  la déclinaison des programmes nationaux ? 

o A partir de quelle analyse des besoins ces actions ont‐elles été décidées ? o Quelles sont  les actions collectives financées par  l’ « Action Sanitaire et Sociale » 

de la CPAM au titre de la prévention ?  ‐ Les actions d’éducation à la santé et de prévention sont‐elles évaluées ? Le cas échéant, quels sont ces bilans ?  ‐  Avec  quels  partenaires  (institutions,  collectivités  locales,  associations,  etc…)  la  CPAM mène‐t‐elle ses actions d’éducation à la santé et de prévention ?  ‐  Quels  montants  représente  le  versement  des  compléments  de  rémunérations  aux médecins au titre du volet « prévention » de la rémunération à la performance ?      

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7.2. Résultats de l’enquête  

7.2.1. L’action des CPAM, pour décliner et/ou renforcer l’action de la CNAMTS 

‐ Actions complémentaires au dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colorectal  

o Dépistage du cancer du col de l’utérus   

Bas‐Rhin : prise en charge depuis plusieurs années d’un frottis tous  les 3 ans pour les femmes de 25 à 65 ans. 

Gironde : conférence de presse avec l’URPS en juin 2012 pour sensibiliser les Girondines sur le dépistage du cancer du col de l’utérus. 

Haute‐Loire : dépistage organisé du cancer du col de l’utérus chez les femmes de 25 à 65 ans dans  le cadre d’une action conduite à  titre expérimental en région Auvergne. 

Hautes‐Pyrénées : réunions d’information sur la santé auprès des femmes sur le thème du dépistage du cancer du col de l’utérus. 

Loire :  plan  d’action  locale  CPAM/service  médical,  du  fait  d’un  mauvais indicateur concernant la pratique des frottis dans le département. Travail sur deux quartiers à forte population précaire et d’origine étrangère (ayant moins recours aux examens de prévention).  

 o Animations d’évènements locaux et ciblage populationnel 

  Allier :  financement  forfaitaire des  transports pour  les  femmes bénéficiaires 

de  la  CMU‐c  se  rendant  au  dépistage  du  cancer  du  sein.  Les  travailleurs sociaux  sont  informés  mais  aucune  demande  de  remboursement  n’a  été déposée. 

Alpes‐Maritimes : promotion du dépistage 104 000 (taux de participation de 33%) + action de sensibilisation des femmes bénéficiaires de la CMU‐c.  

Aube : campagne d’appels sortants auprès de femmes de 51 à 74 ans qui ne participent  pas  au  dépistage  organisé  afin  de  les  inciter  à  le  faire.  Relais d’Octobre rose dans les accueils et sur le site Ameli local. Information sur les sacs  à  pain  des  boulangeries  de  l’Aube  avec  un  message  d’incitation  à participer  au  dépistage  organisé  du  cancer  du  sein.  Article  dans  la  presse quotidienne rappelant l’intérêt de se faire dépister. 

Bas‐Rhin :  prévention  du  cancer  de  la  prostate.  Le  dosage  de  PSA  est remboursé sur le risque maladie au tarif de responsabilité. 

Deux‐Sèvres : actions événementielles locales en relai des actions nationales : au  sein  de  l’accueil  de  la  CPAM,  action  d’information,  de  conseil  et/ou  de dépistage.  Exposition/animations  avec  un  animateur  de  prévention  en partenariat avec des professionnels de santé du CES. 

Essonne :  participation  avec  l’ARS  au  comité  de  pilotage.  Le  dépistage  est organisé depuis 2000 dans  le département avec un  taux d’adhésion de 70% des femmes de 50‐74 ans. Pour  le cancer colorectal,  le taux de participation est  de 24,9%.  

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Flandres : le déploiement des dépistages organisés des cancers du sein et du colon chez  les personnes de 50 à 74 ans s’appuie en Flandres sur un Comité local d’Aide au Dépistage, animé par  la CPAM, qui regroupe tous  les acteurs institutionnels, libéraux, hospitaliers, associatifs impliqués sur le sujet dans la circonscription.  Cette  instance  est  un  lieu  d’échange  d’information  sur  les actions entreprises, de coordination au moment des temps forts, de suivi de l’évolution des taux de couverture qui sont les meilleurs de la région, chez les précaires comme dans la population générale. 

Gironde :  pour  promouvoir  le  dépistage  du  cancer  du  sein,  une  équipe féminine CPAM a participé à la course La Bordelaise en octobre 2012. 

Haute‐Loire : actions de sensibilisation en partenariat avec  la Ligue contre  le Cancer  et  l’ARDOC :  « marche  bleue »  à  la  Chaise Dieu ;  participation  de  la CPAM à la « Course des Filles », actions de communication « octobre rose »… + Action de « formation/information » auprès des relais : association d’accueil de  femmes,  agents  d’accueil  de  la  CPAM,  délégués  de  l’Assurance Maladie pour améliorer la promotion du dépistage organisé. 

Lille‐Douai : dans  le cadre de  la semaine régionale du Cancer : promotion du dépistage du cancer du sein en partenariat avec  les espaces santé de  la ville de  Lille :  forums,  stands,  échanges,  théâtre…  sur  différents  axes  autour  du bien‐être  de  la  femme  (sophrologie/alimentation/activité  physique adaptée/socio‐esthétique). 

Marne :  la  CPAM  a  participé  à  des  intervenions  de  proximité  au  sein  de maison de quartier pour  sensibiliser  les  femmes au dépistage du  cancer du sein. Participation à Octobre Rose + Marche urbaine (90 personnes). 

Meuse : participation à Octobre rose.  Morbihan :  pour  promouvoir  le  dépistage  organisé  du  cancer  du  sein,  la 

CPAM participe à deux évènements sportifs. Cette année, 54 coureuses et 20 marcheuses ont représenté la CPAM. 

Sarthe :  la CPAM organise un dépistage organisé à plusieurs niveaux avec  le Groupement d’Etudes des Maladies en Sarthe (GEMS) qui invite et relance les populations de 50‐74 ans.  

Seine‐et‐Marne : « Mars Bleu » (cancer colorectal) : stand d’info dans 4 lieux, infos aux mairies, mailing aux abonnés ameli,  info des médecins généralistes et  des  agents  de  la  CPAM  via  intranet  +  Octobre  Rose  (cancer  du  sein) : courriels aux abonnés ameli de 50 à 74 ans, stands d’info avec l’Association de lutte  contre  le  cancer  (ADC  77),  flyers,  sensibilisation médecins du CMS de Saint‐Fargeau‐Ponthierry  pour  les  femmes  précaires  +  Info  des  514 maires (taux de recours au dépistage sur leur commune, article de presse  + Affichage sur  les  téléviseurs des accueils de  la CPAM + Action de sensibilisation sur  le dépistage  du  cancer  du  sein  des  femmes  bénéficiaires  de  la CMU‐c  (2011 : 17,9% de personnes touchées, objectifs non atteints ; 2012 : 17,6%, objectifs non atteints). 

Seine‐Maritime :  la CPAM a organisé une conférence/débat sur  le cancer du sein  le  8.03.13,  en partenariat  avec  la CODAH  et  la  ville du Havre dans  les salons  de  l’Hôtel  de  Ville.  La  caisse  est  également  sollicitée  par  différents partenaires  (associations  et  établissements  de  soins  de  la  région)  pour collaborer  et  coordonner  des  actions  telles  que  la  journée  Octobre  Rose (animations, conférences). La promotion du cancer organisé du cancer du sein s’adresse en priorité aux femmes entre 50 et 74 ans et plus particulièrement aux femmes bénéficiaires de  la CMU‐c. Des animations et surtout une action 

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locale d’appels sortants auprès des femmes qui n’ont pas donné suite à la 1ère sollicitation,  avec  une  aide  à  la  prise  de  rendez‐vous  se  sont  révélées  très efficaces pour  faire adhérer près d’une  femme  sur deux  (dans  la cible) à ce dispositif. Le Havre est la première caisse de France sur cet objectif. 

Tarn :  la  CPAM  relaie  les  campagnes  de  l’Association  pour  le  dépistage  du cancer  colorectal  (ADECA).  Relance  par  SMS  des  assurés  ayant  reçu l’invitation  au  dépistage  organisé  du  sein  ou  colorectal  et  qui  ne  l’ont  pas encore fait. Article dans la presse, sur la page ameli, dossier dans le mensuel « radio Albiges ». 

 ‐ Actions pour renforcer l’impact de la prévention par la vaccination  

o Essonne :  invitation  personnalisée  des  personnes  âgées  de  plus  de  65  ans,  les femmes enceintes et les personnes obèses pour la vaccination anti‐grippale. 

o Haute‐Loire : promotion de  la vaccination ROR,  tout au  long de  l’année, par  l’envoi de prises en charge pour tous  les nouveau‐nés. Dans un contexte d’épidémie, zoom sur  la  rougeole  avec  offre  sur  rebond  spécifique,  informations  sur  écrans,  et conférence de presse. Relais de la compagne de vaccination anti‐grippale auprès des assurés, des professionnels de santé, des établissements de soins, et organisation de la  vaccination  pour  le  personnel  des  organismes.  Promotion  de  la  vaccination générale à l’attention du grand public (exposition lors de la semaine européenne de la  vaccination),  diffusion  du  calendrier  vaccinal  de  l’année.  Diffusion  auprès  des médecins  généralistes  du  calendrier  vaccinal  et  divers  supports  relatifs  à  la vaccination afin de faciliter les pratiques. 

o Meuse : Semaine de la vaccination, exposition dans les locaux de la CPAM, animation par un médecin et une infirmière de l’hôpital de Bar‐le‐Duc. 

o Morbihan : 2 journées de sensibilisation dans des galeries commerciales. Près de 200 familles ont pu être ainsi  informées sur  les bénéfices de  la vaccination + campagnes de sensibilisation menée par des étudiants, afin d’améliorer  la couverture vaccinale des enfants de 2 ans dans  le Morbihan et tendre à s’approcher des taux préconisés par l’OMS en impliquant et en mobilisant les différents acteurs de la vaccination.  

o Sarthe : action sur les vaccinations. o Tarn : envoi d’une carte postale pour les 2 ans de l’enfant pour la vaccination contre 

le ROR. Pour la vaccination anti‐grippale, face à la baisse des taux, la CPAM a agi par communiqués de presse, appels aux plus de 65 ans,  information par  l’infirmière du CES en septembre, visites des DAM aux médecins généralistes et sensibilisation des pharmaciens et des infirmiers. 

o Val‐d’Oise : relai de  l’info nationale (affiche, dépliant dans  les agences d’accueil des CPAM) + diffusion d’affiches auprès des infirmiers et pharmaciens d’officine + articles de presse. 

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 ‐ Prévention bucco‐dentaire  

o Actions spécifiques auprès des enfants scolarisés dans des quartiers défavorisés et ciblage des villes présentant de faibles taux de recours  

  Alpes‐de‐Haute‐Provence :  action  « M’T  Dents »  en  zone  défavorisée  à 

Manosque pour 2 classes de CP en 2011 et 2012, 3 en 2013.  Alpes‐Maritimes : 2011/2012  ‐ « M’T Dents » : 174 enfants de 11 classes de 

CP de 5 établissements de ZEP éligibles à  l’EBD. 32% ont  fait un examen et 65%  se  sont  rendus  chez  un  chirurgien‐dentiste.  2012/2013 :  220  enfants éligibles de 15 classes dans 6 établissements. 

Aube : 2011/2012,  la CPAM est  intervenue dans 2  classes de CP en ZEP.  Le taux de recours à l’EDB chez les enfants éligibles de ces classes est de 43,33% pour un objectif de 40%. Le taux de recours à  l’EDB au 31/12/12 est de 35% au niveau national ; 36,3% au niveau régional et 39,8% dans l’Aube. 

Côte d’Or : programme  complémentaire  du  dispositif  national  pour  l’action bucco‐dentaire vers les collèges (partenariat CPAM, MSA, EN). 

Deux‐Sèvres :  enfants  de  6  ans  scolarisés  dans  des  zones  d’éducation prioritaire  (10  classes) ou domiciliés dans des  zones de  sous‐consommation dentaires (550 enfants). 

Drôme :  « M’T  Dents »  avec  100  interventions  touchant  2 800  enfants (objectifs atteints). 

Essonne : près de 100% des classes sensibilisées + bilan bucco‐dentaire gratuit dans les EHPAD. 

Flandres :  la CPAM concentre  son action  sur  les villes où  le  taux de  recours aux soins des enfants de cet âge est inférieur à 50%. Après sensibilisation, elle procède  à une relance par mail et par téléphone des familles. 

Gironde :  15  classes  de  CP  ont  été  incluses  dans  le  dispositif d’accompagnement à  l’EBD des enfants âgés de 6 ans en zones défavorisées (objectif  national  de  11  classes).  263  enfants  de  6  ans  sont  suivis  et accompagnés  individuellement  dans  le  cadre  de  ce  dispositif.  29,7%  des enfants réalisent un EBD après leur accompagnement. 61,5% des enfants ont recours au chirurgien‐dentiste après leur accompagnement. 

Haute‐Loire : 1ère pour  le recours à  l’examen bucco‐dentaire (EBD) des 6 ans (65,9%).  Chaque  année,  un  ciblage  particulier  est  réalisé  sur  les  secteurs géographiques  identifiés  comme  « prioritaires »,  qui  recoupent  plusieurs caractéristiques  d’un  faible  taux  de  recours  à  l’EBD,  absence  de  visite médicale  de  la  part  de  la  PMI,  isolement  géographique  et  désinsertion sanitaire, indicateurs sociaux préoccupants. 

Lille‐Douai : M’T Dents renforcé dans les zones à forte précarité  Marne :  la  CPAM  fait  légèrement  mieux  que  les  taux  nationaux.  Ateliers 

d’information pour les parents : 33 adultes et 237 enfants ont participé à ces rencontres.  La  CPAM  organise,  avec  d’autres  partenaires,  une  éducation collective  visant  90  établissements  au  profit  de  2  504  enfants  de  6  ans  et 1 394 collégiens de 12 ans. 

Morbihan :  action  EDB  auprès  des  6  ans  situés  en  ZEP,  ZUS  où  le  taux  de recours est  faible. Des  séances de  sensibilisation à  l’hygiène bucco‐dentaire ont été menées dans les classes de CP de 2 villes du département. 

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Saône‐et‐Loire :  chaque  année,  la  CPAM  conduit  en  partenariat  avec l’Education  nationale  et  le  comité  d’hygiène  bucco‐dentaire  des  actions  de sensibilisation  à  l’hygiène  bucco‐dentaire  et  à  la  promotion  de M’T Dents : 250 élèves de CP et 300 élèves en 6ème sont concernés. 

Seine‐et‐Marne : « M’T Dents » : 10 classes visitées en 2011, objectif atteint. En  2012,  11  classes,  objectifs  atteints.  Taux  de  recours  à  l’EBD en  2010 : 33,70%,  objectifs  non  atteints ;  en  2012 :  47,10%,  objectif  atteint.  Taux  de recours au chirurgien‐dentiste en 2012 : 60,6%, objectifs atteints. 

Seine‐Maritime :  la CPAM développe des actions de sensibilisation en milieu scolaire pour les enfants de 6 à 12 ans et une démarche de suivi personnalisé en direction des enfants de CP dans des zones défavorisées ou des secteurs où le recours au dépistage est le plus faible + Actions locales de sensibilisation auprès des enfants des centres aérés pendant les vacances scolaires. 

Tarn : les résultats de recours global à l’examen bucco‐dentaire (EBD) du Tarn sont supérieurs à la moyenne nationale. Au 31/12/2012,  le  taux de participation à  l’EBD est de 37,60% pour  le Tarn (contre 38,3% pour la région et 35% pour le national). Sur l’année scolaire 2012/2013, l’ensemble des classes de CP situées en zones sensibles seront visitées par l’UFSBD. A ce jour 17 classes en ZEP ont été vues, 142 classes en zones autres que les ZEP, soit 3 482 élèves. 62,86% des enfants des classes visitées ont eu recours aux soins dentaires. 

Tarn‐et‐Garonne : programme renforcé de sensibilisation des enfants éloignés du système de soins. 

Val‐d’Oise :  le dispositif « Vive  les belles dents » vise  les enfants de 7/8 ans non touchés par « M’T Dents ». 

Vaucluse : action menée auprès d’enfants de 6 ans sans habitude sanitaire sur 4 classes de CP. L’évaluation de  l’action a montré que sur 89 enfants, avant séance 35 enfants avaient eu  recours aux dentistes, après séance 56 ont eu recours aux dentistes.  

 ‐ Dépistage rapide de l’angine  

o Aube : test diagnostic de l’angine : 39 médecins ont commandé des tests. o Alpes‐de‐Haute‐Provence o Côte‐d’Or o Essonne : depuis 2005,  la CPAM prend en charge  les tests pour  les centres de santé 

demandeurs. Bilan 2012 : 49 025 tests commandés par 341 médecins. o Gironde : 460 médecins utilisateurs pour 41 650 tests commandés. o Lille‐Douai o Meuse : fourniture, à tous les médecins généralistes, pédiatres et ORL qui en font la 

demande, du  test de dépistage  rapide de  l’angine ainsi qu’aux Centres Hospitaliers du département. Au cours de l’année, 5 627 tests ont été commandés. 

o Sarthe :  achat  des  tests  par  l’Assurance  maladie  et  distribution  aux  médecins généralistes. 

o Vaucluse :  mise  à  disposition  de  tests  de  diagnostic  rapide  de  l’angine  aux généralistes, pédiatres et ORL et aux médecins urgentistes ORL et pédiatres. 

    

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‐ Dépistage des cancers cutanés   

o Haute‐Vienne : partenaire de la journée nationale avec les syndicats dermatologues. Bilan en 2011 : 85 personnes examinées. 

o Meuse : prévention des cancers de la peau.  ‐ Suivi et accompagnement de la femme enceinte  

o Allier : depuis 2012, des ateliers pour femmes enceintes sont organisés.  o Aube :  mise  en  place  du  parcours  maternité :  durant  leur  maternité,  les  futures 

mamans reçoivent un « Mémo maternité », un guide pratique « Je prépare  l’arrivée de mon  enfant »  et  un mémento  pour  noter  leurs  rdv. Des  ateliers  collectifs  sont proposés aux  futures mamans au cours de  leur 6ème mois de grossesse. En 2012, 5 ateliers ont été proposés, 50 participantes. 

o Deux‐Sèvres :  ateliers  collectifs  maternité  dans  le  cadre  du  parcours  maternité, action menée en partenariat avec le Conseil Général et la CAF (5 ateliers en 2013). 

o Flandres  : mise en œuvre d’une hygiène de  vie  favorable  à  la  grossesse  (parcours attentionnés) : ateliers maternité en lien avec la CAF et une sage‐femme. La CPAM a choisi  d’associer  à  ces  ateliers  la  diététicienne  du  Centre  d’examen  de  santé  qui aborde la problématique de la prise de poids et donne des conseils de bonne hygiène alimentaire, utiles pendant la grossesse. 

o Hainaut : ateliers collectifs pour  les  futures mamans.  Information sur  les  formalités administratives et  les prestations, messages en santé  (alimentation, alcool, suivi de grossesse, etc., prise de rdv pour un accueil personnalisé avec la CPAM). 6 ateliers, 40 participants. 

o Marne : 10 ateliers collectifs au siège de la CPAM et 2 au sein de la maison locale de Reims pour accompagner la femme enceinte tout au long de sa grossesse. 

o Manche : programme d’accompagnement des femmes enceintes en partenariat avec la CAF et le Conseil général. 

o Morbihan : depuis 2008, réunions d’information à l’attention des futurs parents, afin de répondre à  leurs questions concernant  la prise en charge de  la maternité. Cette offre  de  service  a  évolué  et  s’est  enrichie,  depuis  fin  2008,  de  la  participation  du réseau  périnatalité  Périnat56  puis  celle  de  la  CAF.  Cette  année,  la  CPAM  invite environ 9 000 femmes à ces réunions. 

o Sarthe : envoi d’un  livret au moment de  la déclaration de grossesse pour avoir des conseils de prévention. Un même livret est envoyé à la naissance de l’enfant. 

o Tarn‐et‐Garonne : envoi de guides maternité + ateliers maternité tous les trimestres (CPAM/CAF). 

o Val‐d’Oise : information aux futurs parents et pour la période post‐natale.  

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 7.2.2. L’action des CPAM, spécifiquement en lien avec les problématiques 

locales  

‐ Prévention du diabète et de ses complications  

o Allier : actions financées par l’action sanitaire et sociale en 2012 pour la prévention du diabète. 

o Aisne : participation de la CPAM à la journée mondiale du diabète. o Artois : prévention du diabète auprès des collégiens. o Gironde :  participation  à  la  journée mondiale  du  Diabète :  autour  de  la  semaine 

d’actions  organisée  avec  les  associations  girondines  travaillant  sur  le  thème  du diabète. 

o Haute‐Loire : organisation de séances publiques du Conseil sur le thème du diabète + Prévention  des  complications  chez  le  patient  diabétique,  en  partenariat  avec  le Service Médical et des pédicures de la Haute‐Loire : offre d’un examen de prévention « pédicure » pour les diabétiques en grade 0 ou 1 âgés de 60 à 75 ans. 

o Haute‐Savoie : participation à la journée nationale de prévention  contre le diabète. o Marne : action pilotée en liaison avec des partenaires comme l’AFD51 et le CMPS : 7 

actions promotionnelles et 9 événements liés à la journée mondiale du diabète. o Lille‐Douai : actions de prévention du diabète. o Loiret : actions locales en faveur du dépistage et de la prise en charge du diabète par 

l’AFDL,  la DSDL et  le  réseau DIABOLO, suite à des appels à projet cadrés au niveau national. 

o Seine‐Maritime :  lors des animations Diabète,  la CPAM propose à  tous de venir  se faire  dépister  gratuitement.  En  partenariat  avec  les  associations,  la  ville  et l’agglomération,  des  rdv  sont  donnés  dans  différents  quartiers  ou manifestations. Chaque  rencontre  débute  par  un  dépistage  avec  une mesure  de  la  glycémie  au résultat immédiat, le but étant de sensibiliser sans alarmer. 

 ‐ Action en faveur de la santé des seniors  

o Gironde :  semaine  nationale  dédiée  aux  seniors,  « Semaine  bleue »,  organisée  en partenariat avec  la mairie de Bordeaux  (octobre 2012) + salon des seniors en mars 2012. 

o Haute‐Loire :  pour  la  prévention  de  la  dépendance,  organisation  des  « Bilans  de Santé  Vigilance »  à  l’attention  des  seniors,  sur  l’ensemble  du  département, comprenant  un  examen médical  spécifique  et  un module  de  remise  à  niveau  de conduite  automobile  +  organisation,  en  partenariat  avec  la  direction  de  l’action sociale du groupe Malakoff Médéric, d’une conférence sur les troubles du sommeil et les troubles de la vigilance. 

o Haut‐Rhin : action de prévention santé auprès des  jeunes ou futurs retraités  : « Les Clés du bien vieillir après 50 ans ». Le programme vise à développer une dynamique d'Education  thérapeutique  du  patient  (ETP)  dans  la  région,  afin  de  favoriser  une approche globale de la prise en charge du patient atteint de maladie chronique pour les pathologies suivantes : diabète, insuffisance cardiaque et asthme. 

o Haute‐Savoie : participation au forum des seniors de la ville d’Annecy pour relayer les actions  proposées  au  CES  (bilan  de  santé,  atelier  d’éducation  à  la  santé, dépistages…). 

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o Haute‐Vienne :  programme  validé  au  niveau  régional  pour  lequel  collaborent  de nombreux partenaires dont la CPAM de l’Yonne. 

o Yonne : programme santé de seniors pour  lequel de nombreux partenariats ont été contractualisés. 

 ‐  Afin  de  favoriser  le  déplacement  des  usagers  vers  les  centres  d’examen  de  santé  ou autres établissements de santé proposant des offres de prévention  

o Artois : transport groupé des personnes fragilisées ou éloignées du système de santé qui  réalisent  un  examen  périodique  de  santé  vers  l’Institut  Pasteur  de  Lille  (6 775 euros en 2012).  

o Aube : dans le cadre d’une convention avec la Mission locale, le Centre d’examens de Santé d’Auxerre, le foyer de jeunes travailleurs et un transporteur, la Caisse prend en charge les transports et les repas des groupes d’assurés en formation (constitués par la Mission  locale).  Pour  les  assurés  se  rendant  individuellement  au CES  d’Auxerre, une  aide  financière  peut  leur  être  accordée  pour  le  transport,  s’ils  sont  repérés comme précaires selon le score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé). 

 ‐ Aide au décrochage des personnes victimes d’addiction (alcool, tabac, drogue) 

 o Deux‐Sèvres : relais de la journée mondiale contre le tabac. o Drôme :  coordination  des  actions  du  collectif  départemental  de  prévention  et  de 

soins du tabagisme. Prise en charge (partielle ou totale ?) des substituts nicotiniques. o Essonne : prise en charge par la CPAM des substituts nicotiniques dans la limité de 50 

euros (150 pour une femme enceinte). o Eure : la CPAM a cessé ses actions de prévention des conduites addictives. o Hainaut : programme de prévention des addictions  conçu  localement depuis 2011. 

Public  cible :  enfants  et  adolescents.  Sensibilisation  aux  risques  des  conduites addictives par des animations  ludiques et adaptées, en partenariat avec  l’Education nationale et  le Centre de Loisirs Sans Hébergement. 200 séances en collèges,  lycées et Centres de Loisirs Sans Hébergement. 4 779 enfants et adolescents sensibilisés. 

o Hautes‐Alpes : actions de prévention sur la toxicomanie. o Lille‐Douai : aide au sevrage tabagique o Marne : aide au sevrage tabagique. o Meuse : relais de la journée mondiale contre le tabac, prise en charge des substituts 

nicotiniques et action au sevrage tabagique. o Morbihan :  partenariat  entre  la  CPAM  et  le  Festival  interceltique  de  Lorient  qui  a 

permis  la  rémunération d’un coordinateur de  l’espace prévention pendant  toute  la durée du Festival, du 3 au 12 août. 

o Sarthe : action sur les addictions (sevrage tabagique). o Vienne :  actions  d’éducation  à  la  santé  en  faveur  de  la  lutte  contre  le  tabagisme 

(réduction  du  tabac  accompagnée)  +  action  sur  la  consommation  d’alcool  aux fonderies du Poitou. 

 ‐ Prévention des risques d’Accidents Vasculaires Cérébraux   

o Gironde  : mobilisation de  la CPAM aux côtés de  l’ARS et des acteurs de  la santé en Aquitaine pour sensibiliser le public girondin à la prévention des risques d’AVC. 

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o Haute‐Loire :  organisation  de  séances  publiques  du  Conseil  sur  le  thème  des  AVC « Bien comprendre pour mieux agir ».  

 ‐ Actions d’information sur les comportements alimentaires à risque  

o Allier : 13 ateliers nutrition et activités physiques pour personnes en précarité, 130 participants.  Il  est  plus  difficile  de  mobiliser  sur  les  activités  physiques  que  sur nutrition. 

o Artois : sensibilisation des parents et prise en charge des problèmes de surpoids chez les enfants de moins de 3 ans. 

o Drôme : animation par  l’éducateur en  santé CPAM concernant 7 500 enfants et  les adolescents à la demande des collectivités locales et des établissements scolaires sur l’alimentation. 

o Eure : la CPAM a cessé ses actions d’information et de prévention sur l’alimentation. o Flandres :  lutte  contre  le  surpoids  et  l’obésité  afin,  notamment,  de  dépister  les 

enfants de 4 ans. Le dépistage est réalisé par une diététicienne ou une infirmière qui calcule  l’IMC.  Trois  séances  de  diététique  sont  proposées  aux  enfants  dépistés  à risque ou obèses ainsi que des ateliers d’activité physique. Les enfants obèses sont orientés  vers  un  réseau  de  prise  en  charge.  En  2012/2013,  1 331  enfants  de  la circonscription  des  Flandres  ont  été  dépistés,  26%  d’entre  eux  ont  un  risque d’obésité ultérieure ou obèses de grade 1 ou 2. Sur les deux campagnes précédentes, parmi  les  répondants,  les enfants  les plus nombreux  sont ceux qui ont  stabilisé ou réduit leur IMC + Participation à la mise en œuvre régionale de l’action « Acti‐Fruity » pour  faire découvrir  les  fruits  aux enfants de maternelle. En 2012/2013,  l’action  a touché 5 703 enfants de la circonscription des Flandres. 

o Hautes‐Alpes : ateliers nutritionnels collectifs pour personnes précaires.  o Haute‐Loire : intervention en milieu scolaire « Autour de l’alimentation » et diffusion 

d’un kit méthodologique pour favoriser le développement des bons comportements alimentaires  chez  les  plus  jeunes  +  séances  publiques  du  Conseil  sur  le  thème  de l’alimentation « Maigrir, pourquoi et à quel prix ». 

o Hautes‐Pyrénées : « Bien manger, bien bouger ». o Lille‐Douai :  action  « Acti‐Fruity »  (animations  au  sein  des  écoles)  +  action  de 

prévention  de  l’obésité  (repérage  des  enfants  de  4  ans  à  risque  d’obésité, sensibilisation des adultes). 

o Manche : nutrition des enfants et  jeunes de  ‐18 ans, en partenariat avec  le  réseau DONC (obésité infantile). 

o Morbihan : prévention de  l’obésité  infantile (7‐9 ans) pour réduire  la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants et adolescents, informer sur les bons réflexes en matière de nutrition et d’économie familiale et augmenter  la pratique d’activités physiques  et  sportives  régulières.  Concrètement,  il  s’agit  de  renforcer  l’éducation nutritionnelle en milieu scolaire, d’organiser des séances d’éducation nutritionnelle et des activités physiques ludiques avec les enfants (ateliers nutrition dans les écoles, ateliers cuisine pour les parents). 

o Sarthe : action sur la nutrition des enfants et jeunes de moins de 18 ans. o Vienne : actions pour les petits déjeuners : 81% des enfants déclarent prendre un 

petit déjeuner après l’action de sensibilisation menée + Action sur l’équilibre alimentaire aux fonderies du Poitou : 98% des répondants ont apprécié l’action, 52% déclarent avoir augmenté leur consommation de fruits et de légumes. 

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o Tarn : depuis 2007,  la CPAM a engagé une action sur  l’obésité à  la maternelle pour sensibiliser  les parents,  les enfants et  les professionnels de  la petite enfance de 5 écoles sur l’importance de l’alimentation équilibrée et l’activité physique. 40 écoles ont profité de ce programme mené en  lien avec  l’IREPS. Soit 120 classes,      2 000 enfants et 600  familles. Pour 2013/2104, poursuite de  ce programme  sur  le territoire  de  vie  de  Carmaux.  Pour  les  adultes,  3  axes :  conseil minimum,  séances d’information collective pour les personnes en surpoids (IMC de 25 à 30), ateliers de deux séances de 2 à 3 heures chacune pour les personnes en surpoids qui veulent des conseils sur l’alimentation et l’activité physique. 

 ‐ Promotion de l’activité physique  

o Allier : mise en place d’ateliers nutrition et activité physique pour  les personnes en situation de précarité. 

o Alpes‐Maritimes :  le Comité départemental du sport Adapté 06 a été financé par  le FNPEIS  à  hauteur  de  8 000  euros  pour  la  poursuite  de  l’action  « Prévention  du Surpoids et Education pour la santé par l’activité physique chez les jeunes déficients intellectuels ». 

o Artois : sensibilisation à l’activité physique et sportive régulière et accompagnement des personnes atteintes de maladie chronique éloignées de cette pratique. 

o Drôme :  animation  par  l’éducateur  en  santé  CPAM  concernant  7  500  enfants  et adolescents à la demande des collectivités locales, des établissements scolaires sur le sport. 

o Eure : prise en charge des certificats d’aptitude pour la pratique sportive. o Eure‐et‐Loir : organisation de la « Marche Santé » : randonnée pédestre une fois par 

an sur un thème de santé (dépistage des cancers, alimentation…) afin de sensibiliser les participants sur l’intérêt de l’activité physique. 

o Haute‐Loire : forum « Au‐delà du sport, lutter contre l’obésité », sur les trois bassins du  département,  rassemblant  chaque  année  une  centaine  d’enfants,  scolarisés  en cycle  3,  autour  d’activités  sur  les  notions  d’alimentation  et  la  pratique  d’activités sportives. 

o Haute‐Vienne o Tarn‐et‐Garonne :  « Grandir,  c’est  manger  mieux  et  bouger  un  peu » :  séances 

d’information  et  d’éducation  planifiées  sur  une  année  scolaire  dans  4  écoles maternelles  du  département  (2012‐2013 :  300  enfants  sensibilisés,  90  parents informés. Sur les 5 écoles, 1 école a supprimé la collation. Pour une école, les menus de cantine ont été revus par une diététicienne. 

 ‐ Sexualité et contraception 

 o Essonne : délivrance de la contraception d’urgence par les pharmaciens + brochures 

d’information  à  destination  des  jeunes  relayées  par  la  CPAM,  plaquette  dans  les lycées, collèges… 

o Hautes‐Alpes : actions de prévention sur le Sida. o Haute‐Vienne :  action  de  dépistage  en  partenariat  avec  les  ARS,  Aides  Limousin, 

Entr’aide Sida. o Sarthe : action  sur  la contraception et  la  sexualité. Mise en place des  tests  rapides 

d’orientation diagnostique pour le dépistage du SIDA. 

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o Tarn : une action en partenariat avec  le planning familial devait être développée en 2013  +  campagne  de  communication  sur  le  territoire  de  Carmaux  +  permanence hebdomadaire dans les locaux du CES d’Albi. 

o Seine‐et‐Marne : mise en place d’une action d’information  sur  la  contraception,  la grossesse, l’IVG, les IST et le dépistage dans une démarche préventive. 

 ‐ Lutte contre les risques cardio‐vasculaires  

o Artois : information et sensibilisation du grand public aux risques cardio‐vasculaires lors des journées de la santé. 

o Lille‐Douai : participation au forum organisé par Renault Douai sur les risques cardio‐vasculaires. 

o Morbihan : la CPAM intègre l’animation d’un espace « Sport Village Santé » dans le cadre de l’organisation d’une manifestation sportive « Le Marathon de Vannes ». 

o Sarthe : action contre les risques hypertenseurs : l’assurance maladie expérimente la diffusion d’appareils d’auto‐mesure tensorielle auprès de médecins généralistes. 

o Vaucluse : « Action parcours du cœur 2013 » menée par l’association Cœur Santé Avignon, avec pour objectif de sensibiliser le public aux risques cardio‐vasculaires.  

‐ Promotion du centre d’examen de santé  

o Alsace :  les examens périodiques de santé sont réalisés pour  le Bas‐Rhin, par  le CES de la MGEN conventionné avec la CPAM du Bas‐Rhin ; pour le Haut‐Rhin, par les CES gérés directement par  la CPAM du Haut‐Rhin. Gratuits pour  les  assurés,  ils  ciblent pour une grande partie un public en situation de précarité.  Ils permettent de poser un  diagnostic  santé,  de  renseigner  sur  les  programmes  de  santé  publique  et  de dépister certaines pathologies. Les résultats obtenus sont transmis le cas échéant au médecin traitant et alimentent des enquêtes ou des études locales et nationales. 

o Côte‐d’Or : l’Assurance maladie prend intégralement en charge les frais des examens de santé pratiqués dans les CES. 

o Deux‐Sèvres : promotion de l’Examen périodique de Santé auprès des personnes en           situation de précarité. 

o Flandres :  « En  termes  de  public  accueilli  (50%  de  personnes  précaires  au  sens  du score EPICES  [Evaluation de  la Précarité et des  Inégalités de santé dans  les Centres d’Examens de Santé]), de contenu des examens et d’offre de service aux personnes, le CES  se  conforme aux préconisations de  la CNAMTS. Cependant,  il a  la particularité d’évaluer  l’efficacité  de  ses  partenariats  en  fonction  de  l’assiduité  du  bilan  des personnes précaires selon qu’elles sont accompagnées par tel ou tel partenaire. Cela permet de privilégier les partenaires efficaces ». 

o Haute‐Savoie : examen de santé périodique proposé par la CPAM 74 en 2012, 3 000 examens pratiqués. Dont 53% en direction des populations précaires. Pour augmenter  le nombre de précaires  invités à pratiquer cet examen,  la CPAM a noué des partenariats  avec  la CAF  (bénéficiaires du RSA, allocation parent  isolé…), mais  également  avec  les  banques  alimentaires  et  les  différentes  associations caritatives. 

o Lille‐Douai :  incitation des assurés à bénéficier d’un Examen périodique de Santé au sein des deux centres de la circonscription. 

o Marne : le CES a réalisé 9 500 examens périodiques de santé dont 4 804 au profit des personnes  fragiles.  Il  a  organisé  des  ateliers  thématiques  (équilibre  alimentaire, diabète…) 

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o Roubaix‐Tourcoing :  les Centres d’examens de  Santé  représentant environ 50% du budget FNPEIS. 

o Seine‐Maritime : le CES relaie les actions de la CPAM, pour l’accès aux droits (de base et complémentaires) et à la prévention. Un circuit de signalements a été mis en place entre le CES, la CPAM et le Service social CARSAT et permet de proposer un rendez‐vous attentionné à  l’accueil de  la CPAM ou avec une assistante sociale en  fonction des besoins et de l’acceptation du consultant. 

o Tarn : développement de  la prévention auprès des personnes éloignées du système de  soins,  invitation à un examen périodique de  santé mais aussi accompagnement des personnes accueillies pour le même usage de l’offre de soins et de prévention + actions d’éducation à la santé et en éducation thérapeutique en lien avec le médecin traitant. 

o Val‐d’Oise :  l’objectif est  de  réaliser  1  000  bilans  de  santé  dans  chaque  antenne d’examens de santé du val d’Oise.  Il est décliné au niveau  local pour  les personnes défavorisées. La CPAM prend en charge le recrutement des populations bénéficiaires, l’extraction et la transmission des listes de personnes à inviter ainsi que l’impression des  dépliants  d’information.  Résultat :  1  004  examens  réalisés  à  Cergy  et  1  007  à Argenteuil.  

 ‐ Actions en direction des jeunes  

o Hainaut : action « Forums Santé Lycées » avec des messages de prévention : hygiène bucco‐dentaire, addictions, promotion des services en santé de  l’Assurance maladie (population relais). 

o Hautes‐Alpes :  promotion  de  l’équilibre  nutritionnel  auprès  des  jeunes  hors  cadre scolaire.  

o Seine‐et‐Marne :  aides  à  l’accès  aux  soins.  Ex :  les  missions  locales  d’insertion apportent une aide  lorsque l’état de santé risque de compromettre la réussite d’une action d’insertion. En 2012, près de 6 000 euros ont été versés, correspondants aus tickets modérateurs. 

 ‐ Accompagnement des populations précaires  

o Alsace :  ateliers  santé  et mieux‐être  pour  les  salariés  en  insertion avec  le  Réseau emploi  solidarité  insertion, des médecins et des psychologues. Dans  le Bas‐Rhin et dans  le  Haut‐Rhin  par  l'AFPRA  (Association  de  formation  et  prévention  du  risque alcool, drogues) par des infirmières et psychologues. 

o Aisne :  4  réunions  d’information  en  collaboration  avec  le  service  Prestation/CMU auprès de divers partenaires   pour  la promotion des dépistages  (cancers, EDB), de « Sophia » et des bilans de santé. 

o Artois :  mobilisation,  accompagnement  lors  des  examens  de  santé  et  suivi individualisé  des  personnes  fragilisées  ou  éloignées  du  système  de  santé  par  le Secours Populaire. 

o Drôme :  4  actions,  destinées  à  un  public  en  situation  précaire,  sur  le  sommeil, l’hygiène de vie en collaboration avec  la CARSAT « avec pour objectif  la  réinsertion sociale et professionnelle ». 

o Hainaut :  bilan  de  santé  auprès  des  publics  vulnérables (envoi  d’invitations individuelles  et  ciblées,  contact  avec  les  structures  et  contractualisation,  session d’information au sein des structures, accompagnement vers la réalisation du bilan de santé. 656  informations collectives, 6 489 participants, 18 073 bilans réalisés depuis 

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2010  dont  10 129  bilans  auprès  de  personnes  précaires)  +  parcours  attentionnés jeunes 16/25 ans, en  situation de  fragilité : bilan administratif, messages en  santé, promotion du bilan de santé, en partenariat avec les missions locales, les organismes d’insertion et de formation,  les CCAS,  les foyers d’hébergement, etc… (3 800  jeunes sensibilisés). 

o Haute‐Loire : mise en place et poursuite de  la « Démarche  Insertion par  la Santé » : offre des soins pour les publics les plus vulnérables par la réalisation d’un examen de santé aux assurés de 16 ans et plus, en partenariat avec l’Institut de Santé Bourgogne Auvergne. 

o Haute‐Vienne :  action  particulière  pour  se  rapprocher  des  femmes  enceintes précaires. 

o Meuse : atelier santé ville : animation dans 2 CCAS visant à promouvoir les offres de services de l’Assurance maladie auprès des publics fréquentant ces structures. 

o Morbihan :  favoriser  l’accès à  la prévention des publics précaires. Cette année, par exemple, 150 élèves des écoles de ZUS de Vannes et leurs parents ont bénéficié d’un programme de sensibilisation à l’activité physique. 

o Seine‐et‐Marne :  partenariat  conventionnel  avec  la  structure  ADC  77  pour promouvoir  les dépistages : rencontres avec référents et publics de centres sociaux, Secours populaire, Restos du Cœur, missions  locales,  foyers de  jeunes  travailleurs, forums,  maisons  des  solidarités,  invalides  du  service  social.  Ex :  actions d’accompagnement pour  la réinsertion de personnes malades. ACI 77 et Prométiers ont reçu 91 000 euros de subventions.  

o Tarn :  la CPAM met en place des mesures  supplémentaires  comme  l’invitation des bénéficiaires de la CMU‐c à un bilan de dépistage du cancer du sein et à une prise de rdv avec un radiologue. 

o Val‐d’Oise : déployer auprès de 11 classes en zone défavorisée des actions de suivi personnalisé. 

 ‐  Information  du  grand  public  sur  l’offre  de  Prévention  et  de  services  de  l’Assurance maladie  

o Artois :  information sur  les nouvelles offres de service en santé et  l’accès aux droits et aux soins lors des journées de la santé. 

o Aube :  animation  dans  le  cadre  des  Foires  de  Champagne  sur  le  thème  des  télé‐services et des parcours attentionnés. 

 ‐ Promotion du bon usage des médicaments  

o Drôme :  animation  par  l’éducateur  en  santé  CPAM  concernant  7  500  enfants  et adolescents à la demande des collectivités locales, des établissements scolaires sur le bon usage des médicaments. 

o Flandres :  action  « NEKICOOL »,  afin  de  diminuer  la  consommation  d’antibiotiques des enfants de moins de 6 ans. Animation en classe et apprentissage de comptines relatives  au mouchage  de  nez,  l’usage  unique  du mouchoir,  la  température  de  la maison… 

o Haute‐Savoie :  relais  d’informations  sur  le  bon  usage  des  antibiotiques  dans  le Dauphiné libéré. 

o Haute‐Vienne :  action  sur  le mésusage  des  antibiotiques  aboutissant  à  une  légère baisse de la consommation des antibiotiques. 

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o Lille‐Douai :  action  « NEKICOOL »  (vernissages  et  animations  dans  certaines communes où est repérée une forte consommation d’antibiotiques chez  les enfants de moins de 7 ans). 

 ‐ Autres  

o Aisne : participation de la CPAM au carrefour social (jeunes, santé et emploi). o Allier : création d’un carnet de santé du footballeur. o Drôme :  animation  par  l’éducateur  en  santé  CPAM  concernant  7 500  enfants  et 

adolescents à la demande des collectivités locales, des établissements scolaires sur le sommeil, l’hygiène, les accidents de la vie courante. 

o Eure : prévention du mal de dos par des séances d’information et de correction de posture en entreprise, dans  le cadre d’un réseau financé uniquement pour  la partie soins  par  l’ARS  +  création  d’un  groupe  de  post‐réhabilitation  pour  les  insuffisants respiratoires,  en  complément  d’autres  activités  sociales  +  prévention  des conséquences du blanchiment des peaux noires. 

o Flandres : lutte contre la gale. Afin de cantonner l’épidémie de gale détectée dans la circonscription en 2011,  la CPAM assure, à  titre extra‐légal,  le  remboursement des produits de désinfection non  remboursables et  la couverture du  ticket modérateur sur  la  spécialité  remboursable  pour  les  personnes  dépourvues  de  mutuelle (évaluation par suivi mensuel du nombre de bénéficiaires qui se sont vu délivrer du Stromectol) + dépistage des troubles auditifs, visuels et du  langage chez  les enfants de 3 ans scolarisés via l’association APESAL. 

o Hautes‐Alpes : actions collectives financées en faveur de  l’accès à  l’orthophonie par l’action sanitaire et sociale + Ateliers santé en milieu carcéral. 

o Hautes‐Pyrénées : journées Santé. o Haute‐Savoie :  trois  rallyes  santé   en  2013  (information  sur  l’accès  aux  soins,  la 

prévention). Partenariats avec les services jeunesses et sociaux des mairies, le conseil général, les pompiers, la gendarmerie et le secteur associatif local. 

o Lille‐Douai : prévention de l’anxiété et de l’insomnie. o Loire :  la CPAM organise  la  journée nationale de dépistage et de prévention pour  la 

santé du pied (mai 2013) et s’est impliquée dans l’opération « montrez vos pieds à un podologue »  en  partenariat  avec  l’Union  française  pour  la  Santé  du  Pied.  4 podologues ont établi un diagnostic et dispensé des conseils gratuits dans les locaux du siège de la CPAM, auprès de 115 personnes.  

o Meuse : prévention des  accidents de  la  vie  courante  à  la demande du  réseau des assistantes  maternelles  (animation  auprès  de  10  assistantes  maternelles  sur  les risques domestiques et les mesures de sécurité à prendre) + « Marche pour la santé » en septembre 2012 pour aborder différents thèmes de prévention : tabac, maladies respiratoires, vaccinations… 

o Tarn : appareils d’auto‐mesure tensorielle pour 250 médecins généralistes tarnais (à remettre aux patients pendant 3 jours). 

o Tarn‐et‐Garonne : programme expérimental MEOPA : proposer à de  jeunes patients en situation de handicap au sein du CH de Montauban, des consultations dentaires spécialisées, par une prise en charge sous MEOPA (analgésie totale et passagère). 

o Vienne : mise  en  place  de  pédibus  ou  carapettes  pour  les  trajets  écoles/domiciles pour 50 enfants et 2 écoles. 

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SANTÉ ACTIVE  

 De quoi s’agit‐il ?  Santé Active repose sur une idée simple, à savoir que chacun dispose d’un capital santé qu’il peut préserver, voire accroître. Il dépend des déterminants de santé. Si certains ne sont pas modifiables (âge, sexe, hérédité), beaucoup sont des leviers que tout le monde peut activer et que l’on peut regrouper sous le terme d’hygiène de vie. La Santé Active s’est ainsi développée  à partir de 1998 en proposant progressivement un ensemble de services : des conférences, un magazine trois fois par an à l’ensemble des Sarthois et Mayennais, un forum.  Espace Santé Active, agence de prévention santé créée en 2004 en centre‐ville au Mans, propose l’accès à un centre de ressources (conseillers, cyber‐espace, bibliothèque santé, expositions) et à des ateliers pratiques, tels que le « coaching » Santé Active.  Le « coaching » Santé Active est un programme d’accompagnement personnalisé qui propose aux assurés d’améliorer leurs habitudes de vie, via des ateliers théoriques et pratiques sur ces thématiques : nutrition, santé du dos et santé du cœur.  La ligne Nutrition Active est un service téléphonique ouvert à tous. Un diététicien répond aux questions relatives à la nutrition et à l’hygiène de vie.  Le Bilan Nutrition Active est un entretien d’environ une heure avec un diététicien pour faire le point sur les habitudes de vie de l’assuré et lui délivrer des conseils personnalisés et adaptés.  Le Club Santé Active permet aux assurés de recevoir régulièrement de l’information, de donner leur avis sur les services existants et de participer à l’élaboration de nouveautés.  Le délégué Santé Active assure la promotion et le déploiement de la démarche Santé Active sur tout le département.  L’e‐coaching est un accompagnement personnalisé et interactif.  Sur quelle analyse des besoins ce service est‐il fondé ?  Les maladies cardiovasculaires sont la 2e cause de mortalité en France (147 000 morts) mais sont aussi à l’origine de suivis médicamenteux importants. Pour le dos, 8 personnes sur 10 auront mal au dos au cours de leur vie, avec un impact sur leur vie quotidienne, leur vie 

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professionnelle (les premières causes d’arrêt de travail et de maladies professionnelles) avec des recours aux soins divers (rééducation, médicaments…).  La nutrition est un sujet transversal, d’autant plus qu’une personne sur deux en France est considérée en surpoids, 15% souffrent d’obésité avec des impacts sur la santé importants (diabète, maladies cardio‐vasculaires, cancers). Chacun peut agir en la matière en modifiant ses habitudes de vie pour améliorer sa santé.  Selon les analyses recueillies via la géographie de la santé (disparité et atypies en termes de consommation d’antidiabétiques ou d’antidépresseurs, par exemple), un délégué Santé Active définit des zones d’intervention :  ‐ Essonne ‐ Deux Sèvres ‐ Eure‐et‐Loir ‐ Lille‐Douai ‐ Marne ‐ Morbihan ‐ Sarthe 

   

FORUMS SANTÉ  

 De quoi s’agit‐il ?  Les Forums santé consistent en des actions de proximité pour sensibiliser la population à l’importance de la prévention de certaines pathologies : diabète, nutrition, obésité, maladies cardio‐vasculaires, vaccination, dépistage des cancers du sein et colorectal, médicaments, hygiène dentaire.  ‐ Allier : 13 forums santé ont eu lieu là où la participation aux dépistages cancers et bucco‐dentaires est faible ou à la demande des collectivités territoriales. Et des forums santé pour lutter contre les inégalités et la précarité, adaptés à la problématique du département (occasions de partenariats avec associations), ont été organisés.  ‐ Haute‐Vienne : participation notamment aux forums sur l’alimentation ; une évaluation est effectuée, elle porte sur la fréquentation des stands.  ‐ Lille‐Douai : forums dépistage diabète/tension.  ‐ Seine‐Maritime : des animations se font autour de stands, expositions, documentations et des conférences sur différentes thématiques sont coordonnées par les conseillers prévention des caisses de Haute‐Normandie et les médecins partenaires.  

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7.2.3. Associations et autres organisations subventionnées par les CPAM au titre de la prévention 

 o Artois : cofinancement de  l’action  locale d’accompagnement vers  le soin menée par 

le Secours Populaire : 12 500 euros en 2012. o Drôme : AFD 26‐07, Vaincre la mucoviscidose, Observatoire régional de Santé Rhône‐

Alpes  qui mène  une  étude  sur  les  indicateurs  de  santé  et  de  prévention  dans  la Drôme et en Ardèche. 

o Flandres :  financement résiduel à des structures ou associations dont une partie de l’activité consiste à accompagner vers les soins les populations précaires (évaluation au  travers  des  rapports  d’activités  et  des  comptes  annuels  dont  la  CPAM  est destinataire). 

o Manche : association des Insuffisants Rénaux de Basse‐Normandie, Alcool Assistance. o Morbihan : budget affecté aux associations : 55 000 euros. o Seine‐Maritime : en 2008, 57 700 euros ont été attribués aux associations. En 2012 : 

70 000 euros.  Le conseil de la CPAM a opté pour cofinancer en priorité la réalisation de projets d’actions d’accès aux soins et   à  la prévention en direction de personnes en  situation  de  handicap  et/ou  de  précarité.  Depuis  plusieurs  années,  les  projets d’actions  de  prévention  sont  examinés  au  niveau  régional  par  l’ARS.  Exemples : OPPELIA (toxicomanie‐informations), SOS Amitié (Prévention du suicide). 

 

7.2.4. Les partenaires « prévention » des CPAM  7.2.4.1. Partenariats institutionnels  

o ARS, coordonnateur  des  Programmes  locaux  de  Santé  (PLS)  et  des  Programmes Territoriaux  de  Santé  (PTS) :  Artois,  Aveyron,  Loire,  Loiret,  Roubaix‐Tourcoing, Sarthe, Seine‐et‐Marne, Vaucluse, Yonne. 

o CARSAT,  CRAMIF :  Artois,  Eure,  Eure‐et‐Loir,  Haute‐Savoie,  Haute‐Vienne, Meuse, Sarthe, Seine‐et‐Marne. 

o Education  nationale :  Allier,  Ariège,  Artois,  Côte‐d’Or,  Doubs,  Essonne,  Flandres, Hainaut,  Hautes‐Pyrénées,  Haute‐Vienne,  Lille‐Douai,  Loiret,  Morbihan,  Roubaix‐Tourcoing,  Sarthe,  Seine‐et‐Marne  (établissements  et  inspection  académique  pour les infirmières scolaires), Tarn‐et‐Garonne, Val‐d’Oise, Vienne, Yonne. 

o Centres de Loisirs Sans Hébergement (CLSH) : Hainaut o Comités  départementaux  d’éducation  pour  la  santé  (CODES)  :  Alpes‐de‐Haute‐

Provence, Eure‐et‐Loir. o CAF :  Allier,  Artois,  Deux‐Sèvres,  Eure,  Hainaut, Manche,  Hautes‐Pyrénées,  Haute‐

Vienne, Tarn‐et‐Garonne, Val‐d’Oise, Vaucluse. o Mairies,  CCAS,  Centres  sociaux :  Artois,  Côte‐d’Or,  Doubs  (service  hygiène  santé),

Eure‐et‐Loir, Flandres,  Hainaut,  Hautes‐Pyrénées,  Haute‐Savoie,  Lille‐Douai (collectivités  locales),  Loire  (la  CPAM  participe  à  l’élaboration  du  Contrat  Local  de Santé  avec  la  Ville  de  Saint‐Etienne),  Loiret  (signature  d’un  contrat  local  de  santé avec l’ARS et la CPAM pour développer des actions de prévention et d’éducation à la santé  dans  des  zones  prioritaires), Marne, Morbihan,  Roubaix‐Tourcoing,  Seine‐et‐Marne, Val‐d’Oise, Vienne, Yonne. 

o Communautés urbaines : Artois, Loire, Seine‐Maritime (CODAH  lors de  la campagne visant à développer les dépistages de tous les types de cancers). 

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o Maison intercommunale de Prévention et de Promotion de la Santé : Artois. o PMI : Allier, Hainaut, Hautes‐Pyrénées, Haute‐Vienne, Meuse, Tarn‐et‐Garonne,  o Val‐d’Oise, Vaucluse, Vienne, Yonne. o MSA / RSI / MGEN : Artois, Côte‐d’Or, Doubs, Haute‐Vienne, Loiret, Tarn‐et‐Garonne. o Mutualité  Française : Alpes‐de‐Haute‐Provence, Artois, Doubs,  Eure‐et‐Loir, Haute‐

Vienne, Loire. o Conseil  général :  Artois, Deux‐Sèvres,  Eure‐et‐Loir, Haute‐Savoie, Hautes‐Pyrénées, 

Manche, Roubaix‐Tourcoing, Seine‐et‐Marne. o Institut régional d’Education et de Prévention de la Santé (IREPS) : Aveyron, Ariège,  

Doubs, Loire, Vienne. o Planning familial : Loire. o Union  française  pour  la  santé  bucco‐dentaire  (UFSBD) :  Allier,  Alpes‐Maritimes, 

Ariège, Essonne, Eure, Hautes‐Pyrénées, Marne, Tarn, Tarn‐et‐Garonne, Vaucluse. o Centre local d’Information et de Coordination (CLIC) : Seine‐et‐Marne. o Coderpa : Haute‐Savoie. o CICAS (caisse de retraite): Haute‐Savoie. o Réseaux de santé : Artois, Flandres, Hainaut, Lille‐Douai, Loiret. o Missions locales : Artois, Haute‐Savoie, Lille‐Douai, Seine‐et‐Marne. o Etablissements  de  santé :  Ariège,  Artois,  Deux‐Sèvres,  Flandres,  Hainaut,  Loire, 

Meuse, Sarthe, Seine‐et‐Marne. o Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI): Artois, Manche. o Autres CPAM : Artois, Eure. o URPS, Ordres, professionnels de santé, syndicats de médecins : Allier  (chirurgiens‐

dentistes),    Ariège  (diabétologue  libéral),  Artois,  Flandres (travail  avec  les pharmaciens    pour  le  suivi  du  nombre  de  bénéficiaires  qui  se  sont  vu  délivrer  du Stromectol  contre  la  gale),  Hainaut,  Hautes‐Pyrénées  (diététicien,  diabétologue, podologue…), Haute‐Savoie  (opticiens mutualistes),  Loire,  Loiret,  Sarthe, Val‐d’Oise (Ordre des chirurgiens‐dentistes), Yonne. 

o Faculté de chirurgie dentaire de Paris VII : Val‐d’Oise. o Direction départementale de la cohésion sociale : Vaucluse. o Réseau périnatal : Val‐d’Oise. o Groupement d’intérêt public  (GIP) : Ariège (GIP des cancers), Hautes‐Pyrénées  (GIP 

DOC 65 pour le dépistage organisé des cancers). o Centre régional Information jeunesse (CRIJ) : Vienne. 

 7.2.4.2. Partenariats associatifs  

o Ain :  ODLC  (Office  de  lutte  contre  le  cancer),  ADESSA  (sensibilisation  à  l’hygiène bucco‐dentaire), associations de malades pour  toutes  les actions de  lutte contre  le diabète. 

o Allier :  AFD  du  Bourbonnais,  réseau  Auvergne  diabète,    EPGV  (association  pour l’éducation  physique  et  la  gymnastique  volontaire  de  l’Allier),  LNC,  ABIDEC (Association Bourbonnaise interdépartementale de Dépistage des Cancers). 

o Alpes‐Maritimes :  Sport  adapté  06,  La  Maison  du  diabète  et  du  risque  cardio‐vasculaire, Médecins du Monde. 

o Artois : Ligue contre le Cancer, Comité féminin, OPALINE62, Association nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie, Comité d’Hygiène Bucco‐Dentaire du Pas‐de‐Calais  (CHSBD),  Association  française  des  Diabétiques  (AFD),  Comité départemental  d’Education  pour  la  Santé  (CODES),  Asthme  Artois,  Secours Populaire… 

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o Aveyron : ADECA 12 (structure de gestion du dépistage organisé des cancers). o Côte‐d’Or : ADECA 21‐58, Ligue contre le cancer.* o Doubs : le Centre d’information sur le droit des femmes et des familles, AIDES.  o Eure : DECAD’E pour le dépistage organisé des cancers. o Flandres : AFD. o Hainaut :  ADCN,  ERC  AIRE  cancers  (pour  le  dépistage  des  cancers  du  sein  et 

colorectal). o Hautes‐Pyrénées : Association des Diabétiques de Bigorre, Club Cœur et Santé, Union 

Sportive de  l’Enseignement du premier Degré, Comité Départemental Olympique et Sportif. 

o Haute‐Savoie : Associations caritatives. o Loire : Le Comité Féminin, Ligue contre le cancer, ELAN. o Loiret :  associations  de  patients,  associations  sportives,  culturelles,  associations  de 

consommateurs. o Marne : Elan Solidaire (diabète). o Sarthe : Club cœur et santé, CHSBD, Santé au Travail, Comité Départementale de  la 

Retraite Sportive, associations de représentants de malades (Parkinson, Alzheimer…). o Seine‐Maritime : UFSBD, Emergence (association sportive). o Seine‐et‐Marne :  ADC  77 (dépistage  organisé  des  cancers  du  sein  et  colorectal). 

Restos du  cœur, Croix‐Rouge, Secours populaire, AFD 77, Association Relais  jeunes 77 (addictions,  méfaits  du  tabagisme,  sexualité  responsable,  santé  mentale), Association  Insertion  et  Développement :  J’me  protège,  j’te  protège,  Association Couleurs Terrasses (nutrition et contraception), et toute association à but non lucratif qui le demanderait. 

o Tarn : ADECA, AFD. o Tarn‐et‐Garonne : ASAAP  :  5  consultations  de  ville  pour  l’information  des  patients 

atteints  de maladies  chroniques  (amélioration  de  la  qualité  de  vie  et  de  l’état  de santé  et  prévention  des  éventuelles  complications  liées  à  la maladie  chronique)  + Prise en charge annuelle (4 à 6 patients) pour l’accompagnement vers une meilleure hygiène de vie), Alcool Assistance, SOS Ecoute 82 : prévention du suicide par l’écoute et  le  soutien  moral,  Maison  des  ados  :  consultation  spécialisée  «  obésité  et surpoids », Ressources et vous : Forum « Mieux vaut prévenir que guérir ». 

o Vienne : Associations de quartier, LNCC.  

7.2.4.3. Et avec les Agences régionales de santé  L’un des objectifs ayant présidé à la constitution des agences régionales de santé (ARS) est le décloisonnement  entre  le  préventif  et  le  curatif,  la  médecine  de  ville  et  l’activité hospitalière,  et  le médico‐social.  Les mesures  ciblent  essentiellement  le  décloisonnement des  prises  en  charge,  permettant  une  approche  plus  globale  d’une  part,  et  la  promotion d’habitudes de vie et de comportements plus favorables à la santé d’autre part.  Mais l’ARS doit également permettre de faire un saut qualitatif en promotion de la santé en encourageant  le développement de mesures  ciblant  les  environnements. Cette  approche, qualifiée  classiquement  d’intersectorialité,  est  favorisée  au  niveau  national  grâce  au développement de l’interministérialité.  Elle doit être développée au niveau régional, mais également dans un champ géographique de proximité qui définit  le périmètre opérationnel des acteurs et des actions. Elle permet une meilleure analyse des problématiques et la hiérarchisation des besoins. 

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 L’intersectorialité  implique  une  pluridisciplinarité  «  harmonieuse  »  et  installe  une complémentarité  débouchant  sur  la  collaboration,  en  vue  de  la  coopération  et  de  la mutualisation des moyens (humains et matériels).  ‐ Le schéma régional de prévention (SRP)  Le schéma régional de prévention (SRP) constitue une vision géographique et prospective de l’organisation des services et actions, des coopérations et financements dans les champs de la prévention, de  la promotion de  la  santé et de  la  veille, de  l’alerte et de  la gestion des urgences sanitaires.  Il vise à positionner  les bons acteurs aux bons endroits, à  identifier  les leviers  d'action  ou  de  soutien  aux  actions  dont  ils  disposent,  ainsi  que  leurs  domaines d'intervention,  leurs  forces  et  leurs  faiblesses,  leurs  interdépendances...  Il  cherche également à améliorer  la qualité et  l’efficience des actions par une professionnalisation du travail  de  prévention  et  une meilleure  articulation  avec  les  autres  schémas  et  politiques portés par l’Etat, l’assurance maladie ou les collectivités.  Tout  comme  le  schéma  régional  d’organisation  des  soins  (SROS)  et  le  schéma  régional d’organisation médico‐social (SROMS), le SRP est un instrument de mise en œuvre du plan stratégique régional de santé (PSRS) arrêté au terme d’une évaluation des besoins de santé régionaux et d’une première analyse de  l’offre dans  les domaines de  la prévention, du soin et du médico‐social. Le PSRS fixe ainsi des objectifs en matière de : 

Prévention  

Amélioration  de  l’accès  aux  établissements,  aux  professionnels  et  aux  services  de santé  

Réduction des inégalités sociales et territoriales en santé  

Qualité et efficience des prises en charge  

Respect des droits des usagers  Le  PSRS  comportera  également  des mesures  de  coordination  avec  d’autres  aspects  de  la politique de santé, notamment dans  les domaines de  la protection maternelle et  infantile, de  la  santé  au  travail,  de  la  santé  en milieu  scolaire  et  universitaire  et  de  la  santé  des personnes en situation de précarité et d’exclusion.  ‐ La prévention en Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA)  

o La Commission spécialisée de la prévention (CSP)  Cette commission contribue à la définition et à la mise en œuvre de la politique régionale de la prévention. Elle prépare un avis sur le schéma régional de prévention, sa révision, son suivi et les résultats de son évolution.  Elle  formule  toute  proposition  sur  la  politique  régionale  de  prévention,  notamment  pour réduire  les  inégalités  sociales et  géographiques de  santé dans  la  région. A  ce  titre, elle est informée :  

des travaux de  la commission de coordination dans  le domaine de  la prévention (afin d’assurer  la  complémentarité des actions de prévention et des  résultats de  l’ARS en matière de veille et de sécurité) ; 

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des mécanismes mis en place par  la commission de coordination compétente dans  le secteur de la prévention pour assurer la complémentarité des actions de prévention et de promotion de la santé et la cohérence de leurs financements ; 

du  bilan  annuel  d’activité  de  la  commission  de  coordination  compétente  dans  le secteur de la prévention. 

  

o La  Commission  de  coordination  dans  le  domaine  de  la  prévention  et  de  la prévention de la santé 

 La commission de coordination dans  le domaine de  la prévention et de  la promotion de  la santé a pour rôle d’organiser les complémentarités.  

Elle  peut  décider  de  travaux  à  conduire  pour  contribuer  à  l'élaboration  du  projet régional de santé, notamment du schéma régional de prévention. 

Elle favorise, sur la base du plan stratégique régional de santé et du schéma régional de prévention,  la complémentarité des actions dans  les domaines de  la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile qui sont  financées par chacun de ses membres et détermine  les modalités de  leur éventuel cofinancement. 

Elle définit  les  conditions dans  lesquelles  les  contributeurs  financiers membres de cette commission pourront  s'associer à  l'agence  régionale de  santé pour organiser une procédure d'appel à projets destinée à sélectionner et à financer les actions de prévention et de promotion de la santé dans la région. 

Elle permet le rapprochement entre les acteurs régionaux de l'observation sanitaire et sociale pour améliorer  la qualité et  la disponibilité des  informations nécessaires aux politiques régionales de santé. 

 La commission recueille les éléments d'information nécessaires à l'exercice de ses missions, notamment à  l'évaluation de  la politique de prévention et de promotion de  la  santé et à l'élaboration du schéma régional de prévention.  

Le croisement de compétences entre  les CPAM et  les ARS aurait pu  laisser supposer que des partenariats se soient établis entre ces institutions mais les résultats de notre enquête ne permettent pas d’illustrer significativement les coopérations. 

  

7. 2. 5. Point sur le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre du volet « prévention » de la rémunération à la 

performance  ‐ Artois : Le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre du volet « prévention » s’élève à 283 499 euros en 2012. ‐ Drôme : Les médecins ont perçu en moyenne 3 746 euros (4 752 euros pour les praticiens) au titre de la rémunération à la performance (prévention et autres). ‐ Hautes‐Pyrénées : Le département suit  la tendance nationale des résultats obtenus, avec 316 médecins rémunérés à hauteur de 3 468 euros en moyenne (dont 224 généralistes, hors MEP, ayant perçu une rémunération annuelle de 4 352 euros). 

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‐ Lille‐Douai : 93% des médecins généralistes et 25% de spécialistes rémunérés sur objectifs de  santé  publique.  Rémunération moyenne :  3 554  euros,  rémunération médiane :  3 150 euros. ‐  Loire :  En 2012,  888 médecins  (dont  660  généralistes) ont  été  rémunérés  au  titre de  la ROSP.  Le montant  total versé pour  la  Loire est de 3 603 350 euros pour une moyenne de 4 058 euros par médecin. ‐ Manche : Estimation de l’axe prévention : 160 000 euros pour 2012. ‐  Sarthe :  2 256 258  euros  versés,  soit  un montant moyen  de  4 488  euros  par médecin (prévention et autres). ‐ Seine‐Maritime : 451 médecins ont été rémunérés, soit 64,8% de la population concernée répartie  en  569%  de  généralistes  et  41%  de  spécialistes.  La  valeur médiane  (nombre  qui partage une série de valeurs en deux parties de même effectif) des montants perçus s’élève à  5 200  euros  et  la moyenne  est  de  4 436  euros. Montant  total  versé :  2 000 514  euros (prévention et autres). ‐ Vienne : Les objectifs ne sont pas atteints en ce qui concerne la vaccination antigrippale, le cancer du sein et le cancer du col de l’utérus. ‐  Yonne :  Résultats  en  demi‐teinte  pour  la  prévention,  des  efforts  restent  à  faire  pour  la vaccination contre la grippe saisonnière, le dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus.  

7. 3. Les outils juridiques d’une meilleure coordination en matière de prévention  

7.  3.  1.  Le  Contrat  Local  de  Santé,  un  nouvel  outil  territorial  offert  aux institutions administratives pour renforcer les dispositifs existants 

 

Créés par  la  loi HPST du 21  juillet 2009,  les contrats  locaux de santé  (CLS) participent à  la construction des dynamiques territoriales de santé. Ils  permettent  la  rencontre  du  projet  porté  par  l’ARS  et  des  aspirations  des  collectivités territoriales pour mettre en œuvre des actions, au plus près des populations.  « La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus  par  l'agence,  notamment  avec  les  collectivités  territoriales  et  leurs  groupements, portant  sur  la  promotion  de  la  santé,  la  prévention,  les  politiques  de  soins  et l'accompagnement médico‐social ». Art. L. 1434‐17 du Code de santé publique  Un outil souple, modulable, qui établit  le  lien entre  les PRS et  les projets portés par  les collectivités  Les ARS assurent le pilotage et la mise en œuvre de la politique de santé en région. Pour ce faire, le Projet régional de santé doit être porté à travers une démarche partenariale avec  les collectivités pour améliorer  la santé et  les conditions de vie de  la population dans des territoires plus durables et plus équitables.  Une dynamique collective  ● Les signataires du contrat sont les collectivités territoriales et les ARS. ●  Les préfets,  les  services de  l’Etat,  les  acteurs de  santé  et  les  associations peuvent  être associés au dispositif.  

Un projet participatif  

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● Une stratégie et des objectifs définis en commun ● Un programme d’actions pluriannuel co‐construit à partir des besoins locaux ● Un suivi de la mise en œuvre et une évaluation des résultats conjoints  Pour les ARS, le dispositif permet de prendre en compte plusieurs enjeux : ‐ mettre en cohérence le projet stratégique de l’agence avec les politiques de santé menées par les collectivités ; ‐ mutualiser les moyens pour répondre à un besoin local de santé ; ‐ consolider par contrat les partenariats locaux et inscrire la démarche dans la durée. 

 

CONTRAT LOCAL DE SANTE DE LA VILLE DE STRASBOURG 

2012 ‐ 2014 

 

En  France,  c'est  l'État  qui  porte  la  compétence  de  la  santé.  Cependant,  la  loi  "Hôpital, 

patient, santé, territoire" du 21 juillet 2009 prévoit que la mise en œuvre du Projet régional 

de  santé  (PRS) peut  faire  l'objet de Contrats  locaux de  santé  (CLS). Ces  contrats ont pour 

vocation de participer à la réduction des inégalités de santé et portent sur la promotion de la 

santé, l'accompagnement médico‐social mais également sur les déterminants de santé. 

 

L'Agence régionale de santé d'Alsace et  la Ville de Strasbourg ont négocié un Contrat Local 

de Santé pour la période 2012‐2014 (PDF), en y associant la Préfecture, l'Éducation nationale 

et le Régime local d'assurance maladie Alsace‐Moselle. 

 

Ce Contrat local de santé porte sur sept axes prioritaires, choisis en fonction des besoins et 

de  la  situation  sanitaire  des  Strasbourgeois.  Des  axes  en  lien  avec  les  besoins  de  la 

population strasbourgeoise. 

 

Diminuer la prévalence du surpoids et de l'obésité chez les enfants. 

Réduire  les  inégalités  territoriales  et  sociales  de  santé  pour  améliorer  l'accès  à  la 

prévention, à la promotion de la santé et aux soins. 

Développer les incitations à la mobilité active en vue de promouvoir la santé et lutter 

contre les maladies chroniques. 

Prévenir les conduites à risque. 

Améliorer l'observation de la santé. 

Approfondir la complémentarité entre institutions partenaires. 

Organiser l'animation territoriale pour assurer la mise en œuvre du CLS. 

 

L'ensemble de ces actions partagent l'objectif transversal de réduction des inégalités sociales 

et  territoriales  d'accès  à  la  prévention  et  aux  soins.  Cet  objectif  se  retrouve  à  l'échelle 

communautaire dans le Plan santé de la Communauté urbaine de Strasbourg. 

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Chacun  de  ces  axes  se  décline  en  objectifs  opérationnels  sur  lesquels  des  engagements 

réciproques sont pris. 

 

Ce contrat est une opportunité pour la Ville de fédérer l'ensemble des acteurs du territoire, 

de peser dans la politique régionale de santé et de faire reconnaître son engagement et les 

services de santé qu'elle  rend à  la population.  Il assurera pendant  trois ans une meilleure 

coordination des actions. 

 

CONTRAT LOCAL DE SANTÉ  

2012 – 2014  

Entre la Préfecture du Finistère, l’Agence régionale de santé Bretagne, le Département du 

Finistère, Morlaix Communauté et la Caisse primaire d’assurance maladie du Finistère 

 

Le CLS de Morlaix Communauté : 3 axes stratégiques 

 Le  CLS  de  Morlaix  Communauté  porte  sur  un  territoire  comprenant  28  communes  et regroupant au total 65 000 habitants. L’intercommunalité et ses partenaires engagent cette démarche  dans  la  perspective  d’une  part,  de  lutter  contre  les  inégalités  sociales  et territoriales de santé, et d’autre part, de coordonner  les actions de santé développées sur leur territoire. En effet, Morlaix Communauté bénéficie d’une longue expérience en matière de développement d’une politique de santé publique sur son territoire à travers notamment, le  volet  santé du Contrat urbain de  cohésion  sociale  (CUCS) et de  son dispositif « Atelier Santé Ville ».  Ce  contrat  s’articule  autour  de  trois  axes  d’intervention  fondés  sur  un  état  des  lieux préalable  illustrant  notamment  une mortalité  prématurée  évitable  parmi  les  plus  élevées des Pays bretons et justifiant ainsi de  la nécessité de renforcer  les actions de prévention et de  promotion  de  la  santé.  Le  territoire  se  caractérise  aussi  par  une  situation socioéconomique  fragile. A  titre d’exemple,  il présente une des plus  fortes proportions de foyers fiscaux non imposables de la région. Ces constats ont conduit à développer, à travers le  CLS,  une  politique  volontariste  visant  à  atténuer  les  freins  de  l’accès  aux  soins  des personnes qui en sont les plus éloignées.  Un contrat pour permettre l’accès aux soins, à la prévention et à la promotion de la santé de tous  Les  signataires  s’engagent à  soutenir et  renforcer  les  structures existantes.  Le Point  santé chargé de l’accueil individuel des personnes en situation de précarité, la Permanence d’accès aux soins de santé (PASS) positionnée au centre hospitalier des Pays de Morlaix, les réseaux « Gérontologique » et « alcool grossesse »,  le Point accueil écoute  jeunes (PAEJ),  le Centre de  soins,  d’accompagnement  et  de  prévention  en  addictologie  (CSAPA)  sont  notamment concernés.  Le  CLS  prévoit  aussi  la mise  en  place  d’un  conseil  local  de  santé mentale  pour  renforcer l’articulation  entre  les  secteurs  sanitaires,  médico‐sociaux  et  sociaux.  Il  organise  une consultation d’une demi‐journée par semaine au centre hospitalier des Pays de Morlaix en lien avec  le Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) et  le Centre d'Information, de 

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Dépistage et de Diagnostic des  Infections Sexuellement Transmissibles  (CIDDIST) du Centre hospitalier régional universitaire de Brest pour favoriser l’accès aux dépistages du VIH/Sida, des infections sexuellement transmissibles et des hépatites.  Plus  globalement,  les  signataires  se  sont  engagés  à  renforcer  l’animation  territoriale  de santé. Cette  initiative constitue  l’un des  leviers facilitant  la mise en œuvre des objectifs du CLS.  Trois axes stratégiques. Il prévoit le soutien à l’accès aux soins des personnes fragilisées, le développement d’une politique de promotion de  la santé pour des habitants auteurs de leur santé et le et le soutien à l'animation du projet territorial de santé.  Chacun de ces axes stratégiques est décliné en objectifs et en actions. Le  CLS  de  Morlaix  Communauté  pourra  aussi  s’enrichir  de  nouvelles  actions  dans  les différents domaines de la santé, tout comme son périmètre territorial pourrait être amené à évoluer  si d’autres  collectivités du Pays de Morlaix venaient à manifester  leur  souhait d’y adhérer.  

Focus : quelques actions marquantes  Mise en place d’un conseil local de santé mentale  En  créant  le  conseil  local  de  santé mentale,  les  partenaires  souhaitent  renforcer,  dans  la continuité  des  travaux  menés  depuis  2009  dans  le  cadre  de  l’Atelier  santé  ville,  les coopérations entre  les secteurs social, médico‐social et sanitaire et ainsi mieux articuler  les travaux des acteurs impliqués dans le parcours « santé mentale ». L’inclusion et l’intégration dans  la cité des personnes ayant un problème psychique constituent également un axe de travail prioritaire.  Le conseil local de santé mentale accompagne en outre les partenaires et les professionnels dans  leurs pratiques pour une prise en  compte  renforcée de  la dimension  santé mentale ainsi que dans le développement des projets visant à préserver et à renforcer l'estime de soi.  Ce  conseil  est  co‐présidé  par  Morlaix  Communauté  et  la  Ville  de  Morlaix.  Le  Centre Hospitalier des Pays de Morlaix et  le Conseil Général du Finistère sont également engagés dans cette instance. Une première assemblée plénière s'est tenue en janvier 2013, elle a officialisé ce partenariat et lancé les différentes concertations sur le territoire.  Mise en place d’une consultation de dépistage du VIH/Sida, des  infections sexuellement transmissibles et des hépatites au Centre hospitalier des Pays de Morlaix  Afin d’améliorer l’accès au dépistage du VIH/Sida, des infections sexuellement transmissibles et des hépatites pour  les habitants de  la Communauté d’agglomération de Morlaix,  le CLS prévoit l’organisation d’une consultation médicale hebdomadaire de dépistage.  Ainsi,  depuis  février  2013,  une  consultation  s'est  ouverte  avec  l’appui  du  Centre  de Dépistage Anonyme et Gratuit et le Centre d'Information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles du centre hospitalier régional universitaire de Brest.  

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Renforcement du Point d’Accueil et d’Ecoute Jeunes (PAEJ) du Pays de Morlaix Le PAEJ est un  lieu d’écoute et d’accueil destiné  aux  jeunes et à  leur  famille.  La prise en compte de problèmes de santé constitue l’un des axes de travail du PAEJ.  Les  partenaires  du  Contrat  Local  de  Santé  se  sont  engagés  à  renforcer  son  rôle  en  lui assurant des financements pour les années 2012 / 2013 / 2014.  ANNEXE I ‐ Les engagements des partenaires Les engagements de la Direction départementale de la cohésion sociale  Le CLS de Morlaix Communauté bénéficie de financements qui s’inscrivent dans le cadre de l’atelier  santé  ville  (ASV)  de Morlaix  Communauté  et  qui  portent  exclusivement  sur  une participation au financement du poste de coordination de l’atelier santé ville. Le  contrat  urbain  de  cohésion  sociale  de Morlaix  Communauté  portant  l’ASV  ayant  été prorogé  jusqu’en  fin  2014,  la  participation  de  l’Etat  au  contrat  local  de  santé  sera réexaminée en fonction des priorités qui seront arrêtées au titre de la politique de la ville.  Les engagements du Conseil général du Finistère  Le Conseil général du Finistère met en œuvre, depuis la décentralisation, sur la Communauté d’agglomération  de  Morlaix  Communauté,  les  actions  sociales  et  médico‐sociales  qui découlent de ses missions : ‐ action sociale de proximité ; ‐ lutte contre les exclusions ; ‐ soutien aux personnes âgées et/ou handicapées ; ‐ protection maternelle et infantile ; ‐ enfance, famille, jeunesse.  Ces  actions  sont  développées  par  les  personnels  des  équipes  de  proximité  du  Territoire d’action sociale. Le Conseil général, de par ses compétences, porte une attention particulière aux actions du contrat local de santé (CLS), à ce titre, il apportera son soutien de par : ‐ sa participation au comité de pilotage du CLS ; ‐ son soutien financier aux actions prévues dans le cadre du CLS.  Cette contribution  financière sera définie chaque année  lors du vote du budget du Conseil général  par  l’Assemblée  plénière  et  fera  l’objet  d’un  avenant  financier  après  le  vote  du budget. Chaque action devra faire l’objet, par les associations concernées par le CLS, d’une demande de subvention annuelle qui sera soumise au vote de  la Commission permanente du Conseil général.  Les engagements de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie  La stratégie de service de la Caisse primaire d’assurance maladie du Finistère est déclinée à partir des principes suivants : accessibilité au droit commun, service attentionné et adapté, service support à la prévention. Par sa contribution financière versée depuis 2011 au Fonds d’Intervention Régional géré par l’ARS Bretagne, l’assurance maladie s’engage de manière significative dans la mise en œuvre du Projet Régional de Santé qui sous‐tend en partie le CLS. 

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 Par  ailleurs,  la  Caisse  primaire  d’assurance maladie  du  Finistère  s’inscrit  dans  la  prise  en charge médico‐sociale des publics précaires, et dans  leur  sensibilisation à  la prévention et l’éducation à la santé.  Ainsi,  au‐delà  de  son  action  à  travers  les  prestations  légales  de  remboursement  des consultations et soins médicaux sans avance de frais, la Caisse primaire d’assurance maladie du Finistère peut participer à des actions de prévention tournées vers les publics fragilisés en fonction des  thématiques prioritaires  conformes  aux orientations nationales et  identifiées dans le cadre de son plan annuel de prévention.  ANNEXE II ‐ Les Agences Régionales de Santé  L’Agence Régionale de Santé est un établissement public autonome au niveau administratif et financier. Elle assure une véritable coordination entre les services de l’État et l’Assurance Maladie  en  regroupant  d’anciennes  structures  traitant  de  la  santé  publique  et  de l’organisation  des  soins  (Direction  Régionale  des  Affaires  Sanitaires  et  Sociales  (Drass), Agence  Régionale  de  l’Hospitalisation  (ARH),  Union  Régionale  des  Caisses  d’Assurance Maladie  (Urcam), Groupement  Régional  de  Santé  Publique  (GRSP), Mission  Régionale  de Santé  (MRS)  en  totalité,  et Directions Départementales des Affaires  Sanitaires  et  Sociales (Ddass),  Caisse  Régionale  d’Assurance  Maladie  (Cram),  Direction  Régionale  du  Service Médical (DRSM), Mutualité Sociale Agricole (MSA), Régime Social des Indépendants (RSI) en partie.  L’objectif est d’avoir une approche globale et  territoriale des problématiques de  santé. Le champ  d’intervention  couvre  tous  les  domaines  de  la  santé  publique  :  la  prévention,  la promotion de la santé, la veille et sécurité sanitaire, l'organisation de l'offre de soins en ville, en établissement de santé et dans les structures médico‐sociales.  Contrats  Locaux  de  Santé  :  l’ARS Bretagne  adapte  l’offre  de  santé  aux  spécificités  d’un territoire  Les  Contrats  Locaux  de  Santé  (CLS),  dispositif  innovant  issu  de  la  loi  «  Hôpital,  patients, santé,  territoires  »,  ont  vocation  à  consolider  les  partenariats  locaux  et  à  soutenir  les dynamiques locales sur des territoires de proximité urbains ou ruraux. Déclinaison du Projet Régional de Santé, ils visent, par les actions coordonnées de ses signataires, à améliorer les contextes environnementaux et sociaux qui déterminent l’état de santé de la population et l’accès des personnes aux services de santé.  L’ARS Bretagne encourage les CLS  L’ARS Bretagne met tout en œuvre pour promouvoir les CLS. Elle propose systématiquement un accompagnement méthodologique et financier. Le Pays de Vitré ‐ Porte de Bretagne, dès 2011, et le Pays du Centre Ouest Bretagne, en juin 2012, ont inauguré la démarche. En 2013, d’autres territoires suivront l’exemple de Belle‐Ile‐en‐mer et de Morlaix Communauté.   

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7. 3. 2. La santé en mode coopératif, un modèle offert aux citoyens organisés pour répondre eux‐mêmes à leurs besoins  

Phénomène marginal  il  y  a encore quelques  années,  la  coopérative de  santé devient une 

réalité sociale au Québec. Ce modèle qui permet au citoyen d’accéder aux services de santé 

tout en  lui donnant  la possibilité de  s’investir dans  la  gestion de  ce  centre  sanitaire d’un 

genre nouveau est une des réponses à la dégradation du système de santé québécois. 

 

Manque de généralistes, médecins de famille inaccessibles, longues heures d’attente (et de 

patience) pour se faire soigner… le système de santé québécois est grippé. Il manquerait 800 

médecins  de  famille  au  Québec  pour  pouvoir  répondre  aux  besoins  de  la  population. 

Certaines zones rurales sont d’ailleurs devenues de véritables déserts médicaux. Face à cette 

situation critique, les citoyens ont décidé de prendre les choses en main. C’est ainsi qu’une 

vingtaine de coopératives de santé a vu  le  jour un peu partout au Québec depuis 1996 et 

que quinze autres sont actuellement en phase de démarrage. 

  

Le principe de la coopérative de santé est identique à celui des autres coop : elle appartient 

à ses membres  (souvent de « simples » citoyens), qui en ont acquis une part sociale et en 

assurent la gestion et l’administration.  

L’ensemble  des  membres  de  la  coopérative,  donc  la  population,  décide  des  besoins  à 

combler.  Des  programmes  de  prévention,  en  partenariat  avec  d’autres  organismes  de  la 

communauté, sont ainsi mis sur pied.  

« Souvent ça ne coûte pas bien cher. Il suffit simplement d’avoir du temps. Souvent, c’est fait 

en partenariat avec les groupes communautaires. Il y a beaucoup d’initiatives dans ce milieu. 

Ils ont des  ressources, mais pas médicales.  Les médecins, dans  les  cliniques, n’ont pas  le 

temps », fait remarquer l’administrateur d’une coopérative québécoise. 

 

L’objectif  pour  les membres  est  de  se  doter  d’un  service  de  santé  de  proximité, mais  la 

mission de la coop de santé va souvent au‐delà. « Les coop offrent bien entendu des soins de 

première  ligne, mais une grande partie d’entre elles proposent également des  services de 

prévention  à  la  santé  »  explique  Benoît  Caron,  Directeur  général  de  la  Fédération  des 

coopératives de services à domicile et de santé du Québec (FCSDSQ). Certaines coop offrent 

ainsi  à  leurs membres  des  ateliers  de  sensibilisation  ‐  à  la  nutrition  ou  au  diabète,  par 

exemple ‐ et il n’est pas rare qu’ostéopathes, nutritionnistes, ou psychologues travaillent aux 

côtés des médecins généralistes. La coop devient ainsi « un carrefour de santé qui délivre de 

nombreux services curatifs et préventifs », indique Benoît Caron.  

 

Autre rôle positif assuré par la coop de santé : elle incite le citoyen‐membre à devenir acteur 

de sa propre santé et de celle de sa communauté.  

 

Enfin,  selon  le  Directeur  de  la  FCSDSQ,  «  les  coopératives  de  santé  contribuent  à  une 

meilleure  répartition  des médecins  sur  le  territoire  québécois,  puisqu’elles  les  incitent  à 

venir  s’installer  là  où  ils  n’auraient  pas  été  s’il  n’y  avait  pas  eu  ce  type  d’infrastructures 

citoyennes ». 

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Les défis restent toutefois nombreux pour ce modèle coopératif. Il lui faudra ainsi convaincre 

que  le  fait  de  payer  une  cotisation  pour  devenir membre  ne  remet  pas  en  question  le 

principe d’égalité d’accès aux soins.  

  

L’autre défi de  taille pour  les coopératives est d’attirer  les médecins généralistes dans des 

zones rurales, ce qui là encore n’est pas évident. Enfin, comme toute entreprise, la coop de 

santé  doit  trouver  des  ressources  financières  et  se  doter  d’un  solide  plan  d’affaires  pour 

assurer sa viabilité économique. 

  

Pourtant, ces nombreux challenges ne semblent pas décourager  les citoyens déterminés à 

mettre sur pieds des coop de santé pour leur communauté. Certains d’entre eux ont même 

décidé d’en développer en milieu urbain, à l’image des habitants du quartier montréalais de 

Villeray. Ces derniers  travaillent depuis plus d’un an à  la  création d’une  coopérative pour 

pallier le manque de services de santé auquel sont confrontés les habitants du quartier : une 

première pour la métropole québécoise.