Acromégalie

AcromgalieP. Chanson

Lacromgalie est une maladie lie une hyperscrtion dhormone de croissance (growth hormone[GH]), par un adnome hypophysaire somatotrope dans plus de 90 % des cas. Elle est responsable dunsyndrome dysmorphique acquis, dvolution progressive, prdominant la face et aux extrmits, et deconsquences (rhumatologiques, cardiovasculaires, respiratoires, mtaboliques, etc.) qui conditionnentle pronostic : elles sont en effet dautant plus svres que lexcs de GH a t prolong et important. Lagravit de lacromgalie peut aussi, bien sr, tenir la tumeur hypophysaire qui en est la cause et qui peuttre lorigine dun syndrome tumoral, marqu par des cphales et/ou des troubles visuels (parcompression chiasmatique). Le diagnostic dacromgalie repose sur la mise en vidence duneconcentration plasmatique de GH leve et surtout non freinable par une hyperglycmie provoque orale(HGPO), cest--dire restant suprieure, classiquement, 1 g l1 (soit 3 milliunits internationales[mUI] l1, le facteur de conversion tant de 3 mUI g1, si le dosage est calibr vis--vis du standardinternational IS 98/574, tabli avec la GH recombinante, comme cela est maintenant recommand). Lesnouvelles mthodes de dosage de GH, plus sensibles (utilisant des techniques de chimiluminescence oudimmunofluorescence) vont srement amener rviser ces critres. Avec ces mthodes, le diagnosticdacromgalie est fait si la concentration de GH reste suprieure 0,4 g l1 (> 1,2 mUI l1) au cours delHGPO. Laugmentation (en rfrences des normes tablies en fonction de lge) de la concentrationdinsulin like growth factor-1 (IGF-1), le principal facteur de croissance dpendant de la GH, confirme lediagnostic. Une fois le diagnostic dacromgalie port, il faut valuer, par une imagerie (une imagerie parrsonance magntique [IRM] est prfre de nos jours), le volume et les ventuelles expansions de latumeur hypophysaire. Le bilan du retentissement de lacromgalie (chographie cardiaque, recherchedapnes du sommeil, coloscopie...) sera complt par une valuation des autres fonctionshypophysaires, la recherche dune insuffisance anthypophysaire associe, lie la compression, par latumeur, de lhypophyse normale ou de la tige pituitaire. Lobtention de concentrations de GH suprieures 2 g l1 dans certaines tudes ou infrieures 5 mUI l1 dans dautres (ou, pour certains auteurs, duneIGF-1 normale) ramne la mortalit des acromgales celle de la population gnrale. Les objectifs dutraitement sont donc, dune part, de corriger une ventuelle compression tumorale (ou den liminer toutrisque) par exrse de la lsion causale et, dautre part, de corriger lhyperscrtion de GH/IGF-1, enpermettant au patient de retrouver des concentrations de GH normales (ou du moins de scurit ),cest--dire infrieures 2 g l1 (infrieures 6 mUI l1), ainsi quune IGF-1 normale pour lge.Lexrse chirurgicale, par voie transsphnodale, de ladnome hypophysaire responsable est souvent letraitement de premire intention. Lorsque le traitement chirurgical na pas permis de gurirlhyperscrtion de GH, on propose un traitement mdical utilisant les analogues de somatostatine et/oula radiothrapie hypothalamo-hypophysaire. Larrive rcente des antagonistes de GH (pegvisomant),indiqus en cas de rsistance aux analogues de somatostatine, permet maintenant de complter larsenalthrapeutique et dobtenir un contrle de la maladie dans la quasi-totalit des cas. 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Acromgalie ; Hypohyse ; Hormone de croissance ; Insulin-like growth factor-1 ;Analogues de somatostatine ; Pegvisomant

Plan

pidmiologie 2

Pathognie 2Acromgalie dorigine hypophysaire 2Acromgalie extrahypophysaire 2

Manifestations cliniques. Complications 3Syndrome dysmorphique 3Signes fonctionnels 3Modifications cutanes 3Modifications osseuses 3Complications articulaires 3Neuropathie 4

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1Endocrinologie-Nutrition

Manifestations cardiovasculaires 4Complications mtaboliques 4Complications respiratoires 5Risque noplasique de lacromgalie 5

Diagnostic dacromgalie 5Mesure de la GH 5Dosage de lIGF-1 5Tests de stimulation 6

Situations cliniques limites ou difficiles 6

valuation tumorale et fonctionnelle hypophysaire 6Syndrome tumoral 6Bilan fonctionnel hypophysaire 7

Pronostic et volution 7

Traitement de lacromgalie 8Objectifs thrapeutiques 8Traitement chirurgical 8Radiothrapie 8Traitement mdical 9Choix entre radiothrapie et traitement mdical 9

pidmiologieLacromgalie est rare (prvalence entre 40 et 70 cas par

million dhabitants ; incidence de trois quatre cas par millionpar an). [1] Du fait de son caractre insidieux, le diagnostic estsouvent fait avec retard (4 10 annes, voire plus), en moyenne 40 ans. La maladie touche aussi bien les hommes que lesfemmes. [2-4]

Pathognie [5]Quelle que soit ltiologie, la consquence commune est la

mme : lvation de la GH et de lIGF-1, responsable des signeset des symptmes de lacromgalie.

Acromgalie dorigine hypophysairePlus de 95 % des acromgales ont un adnome hypophysaire

scrtant la GH.

VaritsIl peut sagir dadnomes hypophysaires somatotropes purs (60 %),

soit cellules riches en grains de scrtion, avec immunomar-quage diffus ; soit cellules pauvres en grains de scrtion immunomarquage parpill dans certaines cellules. [5] Certainsde ces adnomes purement somatotropes contiennent aussi dela sous-unit alpha libre des glycoprotines (colocalise dans lesmmes cellules, voire dans les mmes granules de scrtion quela GH). [6]

Il peut aussi sagir dadnomes mixtes.Pour les adnomes mixtes scrtant GH et prolactine (PRL) :

certains adnomes contiennent les deux types cellulaires,dautres sont dvelopps partir dune cellule souche mamoso-matotrope et leurs cellules, monomorphes, plus matures,expriment la fois GH et PRL. [5]

Certains adnomes peuvent aussi coscrter en excs de lathyrostimuline (TSH), le tableau clinique associant alors unehyperthyrodie TSH non freine (scrtion inapproprie deTSH), [7] voire de la corticotrophine (ACTH).

Les carcinomes GH sont exceptionnels. Ce nest quen prsencede mtastases distance que lon porte ce diagnostic. [8]

Adnomes somatotropes silencieux : certains patients prsententun adnome somatotrope sans scrtion priphrique de GH etdonc sans acromgalie clinique, mais limmunomarquage de latumeur opre (gnralement loccasion dun syndrometumoral) est positif pour la GH. [9]

Pathognie des adnomes somatotropesLorigine hypophysaire ou hypothalamique des adnomes

reste controverse. Certains arguments plaident pour une

origine hypothalamique dont lacteur principal serait la soma-tolibrine (growth hormone releasing hormone [GHRH]), capable deproduire non seulement une hyperplasie des cellules somatotro-pes, mais aussi, dans certains modles, dauthentiques adno-mes. linverse, le caractre monoclonal des tumeurs, labsencede rcidive en cas de rsection totale de la tumeur suggrentlorigine hypophysaire. [4] En fait, linitiation ou la progressionde la transformation de la cellule somatotrope normale encellule tumorale pourraient tre dues une rponse hyperplasi-que polyclonale des cellules somatotropes secondaire unedysrgulation hypothalamique. Toutefois, le prrequis pour unerponse anormale une scrtion pathologique de GHRH estpeut-tre lexistence dune mutation prexistante de la cellulesomatotrope. Dailleurs, la plupart des adnomes somatotropeshumains semblent associs une expansion clonale de cellu-les [10] dont le patrimoine gntique est perturb par la prsencedune mutation somatique. Ainsi, une altration de la protineGsa a t identifie dans un sous-groupe (30 %) dadnomessomatotropes. Des mutations dans deux sites critiques (muta-tions gsp) inhibent lactivit guanosine triphosphate (GTP)asiqueet aboutissent une activation constitutive de ladnyl-cyclase. [11] lchelon hypophysaire, la perte de lhtrozygotiedes chromosomes 11, 13 et 9 (particulirement dans lesmacroadnomes invasifs) et un gne activateur, PTTG (pituitarytumor transforming gene), jouent aussi un rle. Ce gne transfor-mant (homologue de la scurine) est surexprim dans lestumeurs hypophysaires fonctionnelles, ce qui pourrait conduire une aneuplodie ; son abondance est corrle la taille et linvasivit de la tumeur.

Finalement, mme si la cellule somatotrope est clairementtransforme dans les adnomes somatotropes, la squence desvnements conduisant leur expansion clonale semble multi-factorielle. La prsence dun oncogne activ pourrait trencessaire pour initier la tumorigense alors que la promotionde la croissance cellulaire pourrait ncessiter de la GHRH oudautres facteurs de croissance (par exemple le bFGF [basicfibroblast growth factor]). [12, 13]

Syndromes gntiques avec acromgalie. Le syndrome deMcCune-Albright qui associe une dysplasie fibreuse osseusemultiple, une pubert prcoce et des taches caf au lait peutsaccompagner dune acromgalie. Ce syndrome est en rapportavec une mutation somatique activatrice de la sous-unit alphade la protine Gs. [14] Une acromgalie peut sassocier unehyperparathyrodie, une tumeur endocrine digestive (gastri-nome, insulinome ou tumeur pancratique non fonctionnelle)et un adnome surrnalien, dans le cadre dune noplasieendocrinienne multiple de type 1 (NEM1), lie une mutationgerminale de la mnine. [15] Lassociation dune acromgalieavec une hyperplasie micronodulaire pigmente bilatrale dessurrnales ( lorigine dun hypercorticisme adrenocorticotrophinhormone [ACTH]-indpendant) et des myxomes cutans oucardiaques doit faire rechercher un complexe de Carney, enrapport avec une mutation germinale de la sous-unit rgula-trice 1-a de la protine kinase A (PRKAR1A). [16]

Acromgalie extrahypophysaireLa cause de lhyperscrtion de GH nest pas toujours

hypophysaire.Lacromgalie peut, en effet, tre en rapport avec une hyper-

scrtion de GHRH eutopique, dorigine hypothalamique (ganglio-cytome, hamartome, choristome, gliome...) ou plus souventectopique, priphrique (tumeur endocrine pancratique oubronchique, de type carcinode) stimulant lhypophyse normalequelle hyperplasie, conduisant une hyperscrtion secondairede GH. Le dosage plasmatique de GHRH (trouvant une concen-tration leve), la mise en vidence de la tumeur endocrinescrtant la GHRH (bronchique ou pancratique gnralement)permettent de faire le diagnostic. [4]

Une hyperscrtion de GH a galement t observe soit partir dun adnome hypophysaire ectopique (sinus sphnodal,os temporal ptreux, cavit nasopharynge) soit, mais cestexceptionnel, partir dune tumeur priphrique (tumeurpancratique de type insulaire ou lymphome). [17, 18]

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10-018-A-10 Acromgalie

2 Endocrinologie-Nutrition

Manifestations cliniques.Complications [4, 19-21]

Syndrome dysmorphique [4, 22]

Les extrmits (mains, pieds) sont largies, en battoir, lesdoigts sont largis, paissis, boudins, la peau de la paume desmains et de la plante des pieds est paissie (Fig. 1). Le patient ad, au cours des dernires annes, faire largir bague ou allianceet changer de pointure. Le visage est caractristique (tous lespatients acromgales se ressemblent) : le nez est largi, paissi,les pommettes sont saillantes, le front bomb, les lvres paisseset les rides sont marques (Fig. 2). La peau, trs paissie auniveau du front, peut donner un aspect crbriforme. On noteune tendance au prognathisme. La comparaison des photo-graphies antrieures met en vidence la transformation lente,insidieuse, sur plusieurs annes. Cest souvent la consultationdun mdecin remplaant ou dun nouveau mdecin neconnaissant pas le patient qui permet le diagnostic. Les dfor-mations peuvent aussi toucher le reste du squelette : cyphosedorsale, sternum projet en avant, voire aspect en polichinelle .

Signes fonctionnelsLes plaintes sont multiples :

sueurs, surtout nocturnes, malodorantes ; cphales (que ladnome hypophysaire soit volumineux ou

non) ; paresthsies des mains, voire authentique syndrome du canal

carpien ; douleurs articulaires.

Modifications cutanesLhyperhydrose et une peau grasse touchent prs de 70 % des

patients. Lpaississement de la peau est li des dpts de

glycosaminoglycanes et une augmentation de la productionde collagne au niveau du tissu conjonctif. Des taches cutanessont frquentes et pourraient tre un marqueur de la prsencede polypes coliques. Un syndrome de Raynaud est prsent chezun tiers des patients.

Modifications osseuses

Craniofaciales

En rponse lIGF-1, une formation de nouvel os priostconduit laugmentation de la croissance squelettique, enparticulier au niveau mandibulaire (prognathisme) ; un paissis-sement des maxillaires, une sparation des dents, une bossefrontale, une malocclusion des mchoires et une hypertrophiede los nasal en sont aussi les consquences.

Les radiographies montrent un paississement de la votecrnienne et des protubrances, une hyperostose frontaleinterne, une condensation des parois de la selle avec hypertro-phie des clinodes et saillie du tubercule de la selle (aspect de bec acromgalique ). Lhypertrophie des sinus, en particulierfrontaux, est aussi bien visible. Elle explique, avec les change-ments des cartilages laryngs, les modifications de la voix quidevient profonde et caverneuse.

Extrmits

Les modifications sont dues lhypertrophie des partiesmolles mais aussi aux dformations osseuses. Les radiographiesmontrent une hypertrophie de la houpe des phalangettes, unlargissement de la base des phalanges, un paississement descorticales diaphysaires sans liser priost, un paississement desinterlignes par hypertrophie du cartilage articulaire. [23]

Tronc

Les dformations osseuses touchent le rachis, sige dunecyphose dorsale haute avec hyperlordose lombaire compensa-trice, largissement des vertbres. Le thorax est dform par unesaillie de la portion infrieure du sternum, par allongement desctes d la croissance des articulations chondrocostales.

Membres

Un paississement radiologique de la corticale diaphysaire desos longs et des interlignes articulaires, avec parfois des osto-phytes, est not.

Densit minrale osseuse

Le remodelage osseux est stimul. Los cortical est le sigedun paississement des structures osseuses (observ sur lindexmtacarpien et par les donnes histomorphomtriques). Parailleurs, la porosit des corticales est diminue. Le volumetrabculaire osseux est diminu, normal ou augment. Lamesure de la masse osseuse au niveau du rachis donne donc desrsultats contradictoires, probablement parce que lacromgalieest souvent associe dautres dficits endocriniens interfrantavec la masse osseuse. Pour simplifier, la masse osseuse estnormale au niveau du rachis lombaire dans lacromgalie isole,mais diminue en cas dhypogonadisme associ. [24] Les tasse-ments vertbraux sont rares et doivent faire rechercher uneautre tiologie.

Complications articulaires

Arthropathie priphriqueLes symptmes articulaires priphriques sont trs fr-

quents. [25] Des arthralgies et des myalgies touchent 30 70 %des patients. Toutes les articulations peuvent tre atteintes(typiquement les grosses articulations : genoux, paules, mainset poignets, hanches). Larthropathie acromgalique survient enmoyenne 10 ans aprs le diagnostic. Les arthralgies sont derythme mcanique mais prennent parfois une allure inflamma-toire. un stade volu, la mobilit articulaire peut tre limite(paules). Les panchements articulaires sont rares et doivent

Figure 1. Syndrome dysmorphique. Aspect de la main dun patientacromgale ( droite) en comparaison dune main normale ( gauche).

Figure 2. Syndrome dysmorphique. Aspect facial.A. Face.B. Profil.

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Acromgalie 10-018-A-10


faire rechercher la prsence de microcristaux calciques, en raisonde lassociation une chrondrocalcinose.

Lexamen clinique est pauvre. Les anomalies sont mineurespar rapport lintensit de la gne fonctionnelle. Aux pauleset aux hanches, on trouve en revanche une perte de mobilitet de fonction. Il ny a pas de corrlation entre la prsence (oula svrit) de larthropathie et lge de dbut de lacromgalie,la concentration moyenne de GH ou dIGF-1 initiale ou encours dvolution. Larthropathie apparat plus frquente aprs45 ans.

Au plan radiologique, on note un largissement des interli-gnes articulaires, traduisant une hypertrophie du cartilagehyalin, la prsence dostophytes exubrants, des ossificationsdes insertions tendineuses et des exostoses de la surface osseuse.Lvolution se fait vers la diminution ultrieure de linterlignearticulaire et vers une arthropathie destructrice. Lchographiemontre un paississement du cartilage articulaire au niveau delpaule, du poignet et du genou, qui se corrige sous traitementde lacromgalie.

Lvolution de larthropathie est inluctable dans les stadesavancs et plus difficile prvoir dans les atteintes mineures. Enrevanche, elle nest pas influence par la gurison de lacrom-galie, lexception des manifestations articulaires diffuses et decertaines douleurs.

Atteinte rachidienne

Sa prvalence est estime entre 40 et 50 %. Les lombalgiessont plus frquentes que les cervicalgies et les dorsalgies. Lesdouleurs ont un caractre essentiellement mcanique mais desrachialgies inflammatoires peuvent sobserver (16 %). Latteinterachidienne saccompagne de compression nerveuse, notam-ment de sciatique et de cruralgie. Parfois, une claudicationintermittente bilatrale et pluritage rvle un canal lombairertrci.

Les examens radiologiques mettent en vidence la classiquespondylose dErdheim : coule ostophytique antrieure etlatrale des corps vertbraux qui viennent ainsi augmenter lediamtre antropostrieur des corps vertbraux, fausse plati-spondylie et aspect biconcave des vertbres, scalloping postrieur(concavit exagre du mur vertbral postrieur). Le mcanismeest mal connu : hypertrophie des parties molles intracanalaires(hypertrophie ligamentaire, lipomatose pidurale) ou hypertro-phie osseuse. Parfois, on note une hyperostose vertbraleankylosante.

NeuropathieUn syndrome du canal carpien symptomatique est frquent

(prvalence entre 20 et 50 %, et jusqu 75 % au moment dudiagnostic). La trs grande majorit des patients a des anomaliesinfracliniques lors de ltude de la vitesse de conductionnerveuse. LIRM a rvl une augmentation de la taille et delintensit du signal du nerf mdian en comparaison de patientsasymptomatiques. [26] Le mcanisme serait donc plus un dmedu nerf mdian quune compression extrinsque par augmenta-tion du tissu conjonctif, hypertrophie osseuse ou synoviale ouaugmentation du liquide extracellulaire lintrieur du canalcarpien lui-mme, avec dmylinisation des cellules deSchwann. Ldme du nerf diminue dailleurs aprs rductiondes concentrations de GH et dIGF-1, ce qui suggre que lecontrle hormonal est un pralable indispensable une rgres-sion des anomalies nerveuses. Parfois, nanmoins, le syndromedu canal carpien persiste.

Manifestations cardiovasculaires

Hypertension artrielle

Prsente chez 20 50 % des patients, elle est dautant plusfrquente que la maladie est plus ancienne, la GH plus leveet lge des patients plus avanc. Lhypertension artrielle (HTA)est, au moins en partie, en rapport avec une hypervolmiechronique (le volume plasmatique est suprieur de 10 40 %aux valeurs normales, par augmentation de la rabsorption de

sodium au niveau du tube contourn distal). [27] LHTA est aussile rsultat dun dysfonctionnement endothlial. [28]

Cardiomyopathie spcifiqueLatteinte cardiaque est constante. De nombreux arguments

(en particulier exprimentaux) plaident pour une atteintecardiaque spcifique de lacromgalie, indpendante duneventuelle atteinte coronaire (dailleurs trouve chez seulement20 % environ des patients) ou valvulaire. [20, 29, 30]

Au dbut, elle est asymptomatique (du moins au repos),marque par une hypertrophie myocardique (septum et paroipostrieure du ventricule gauche), dcelable lchographie,alors que les dimensions du ventricule gauche (VG) sontnormales (hypertrophie concentrique). Elle peut tre observeen labsence dHTA, mme chez les sujets jeunes (moins de30 ans), tmoignant bien du rle propre de la GH. La prsencedune HTA majore encore cette hypertrophie. Lchocardiogra-phie et les mthodes isotopiques mettent aussi en vidence unealtration de la fonction diastolique (remplissage anormal desventricules, aussi bien gauche que droit) en rapport avec untrouble de la relaxation (augmentation de la rigidit), probable-ment li en partie linfiltration dmateuse de la paroiventriculaire et peut-tre aussi une fibrose. Sil ny a pas detraduction clinique au repos, il peut y en avoir leffort(dyspne deffort). ce stade, la fonction systolique restenormale, du moins au repos, grce laugmentation de lacontractilit myocardique. Le syndrome hyperkintique (aug-mentation de lindex cardiaque) est en effet constant. Cepen-dant, leffort, la fonction systolique des patients acromgalesest altre. Mme ce stade prcoce, des troubles du rythmeet/ou de la conduction peuvent tre observs. Leur prvalencechez lacromgale a longtemps t sous-estime. En fait, desextrasystoles ventriculaires sont notes chez environ 40 % desacromgales explors et, dans une tude systmatique parenregistrement Holter, des troubles du rythme ventriculairecomplexes sont trouvs chez 48 % des patients (versus 12 %chez les tmoins). La majorit de ces troubles du rythme sontinfracliniques et persistent aprs traitement de lacromgalie. Leremodelage, lhypertrophie, la fibrose jouent un rle dans leurgense.

Si latteinte cardiaque volue (si lhyperscrtion de GHpersiste et, probablement, si dautres facteurs de risque tels quele diabte, lHTA, le syndrome dapnes du sommeil, etc.sajoutent), peut se constituer un tableau dinsuffisance cardia-que congestive, responsable de signes fonctionnels dabord leffort puis permanents. lchographie apparat alors unedilatation variable des cavits. Ces formes sont actuellement,heureusement, beaucoup moins frquentes (prvalence de3 %). [31]

Sous traitement efficace de lacromgalie, un certain nombrede paramtres cardiovasculaires samliorent... mme si certaineslsions semblent parfois non rversibles. De faon gnrale, la rcupration (des anomalies diastoliques ou de lhypertro-phie myocardique ou des dysfonctions systoliques) est dautantmeilleure que les patients sont jeunes et que lacromgalie estmoins ancienne. En revanche, quand les patients sont unstade dinsuffisance cardiaque congestive dilate, si leur fonctioncardiaque, en particulier systolique, samliore court terme,permettant certains de survivre ou dviter une transplanta-tion cardiaque... lvolution plus long terme est plus rserve,comparable celle des patients atteints dune insuffisancecardiaque dautre origine (mortalit 5 ans de 37 %). [31]

ValvulopathieUne prvalence accrue danomalies valvulaires peut aussi

constituer un facteur contributif la survenue ou laggrava-tion de la pathologie cardiaque chez lacromgale. [32] Elleaugmente avec lanciennet de la maladie. [33] Les anomaliespersistent souvent aprs traitement efficace de lacromgalie.

Complications mtaboliquesPhysiologiquement, la GH est hyperglycmiante, a un effet

lipolytique et induit lhydrolyse des triglycrides en acides graslibres et glycrol.



Lexcs de GH produit une insulinorsistance. La prvalencedu diabte va de 20 56 % et lintolrance au glucose de 16 46 %, selon les sries. Tant que laugmentation compensatricede linsulinoscrtion par les cellules b pancratiques contreba-lance la rduction de la sensibilit linsuline, les patientsgardent une tolrance glucidique normale. Quand linsulinos-crtion saltre, il apparat une intolrance au glucose puis undiabte.

Complications respiratoires

Apnes du sommeil

Les apnes du sommeil touchent 60-80 % des acromgales tout venant (plus souvent les hommes) et 93 % des patientschez lesquels on suspecte cette pathologie (on recherche en effetplus particulirement un syndrome dapnes du sommeil [SAS]en cas de ronflements, signals par 78 % des acromgales, encas de somnolence diurne prouve par 51 %, ou en casdendormissement matinal et de cphales matinales, prsentschez 16 % des acromgales...). Ces SAS contribuent la patho-logie cardiovasculaire. Dans la grande majorit des cas, lesapnes sont obstructives (mais un tiers des patients ont gale-ment des apnes centrales). Les apnes obstructives sont liesaux modifications anatomiques entranes par la croissancemandibulaire et maxillaire, lpaississement des tissus mous, enparticulier au niveau du palais et de la luette ainsi quauxmodifications dans langulation des diffrents segments osseux,expliquant lhypercollapsibilit des parois latrales et postrieu-res de lhypopharynx. Lhypertrophie de la langue joue gale-ment un rle, [34] de mme que celle des glandessous-maxillaires.

Aprs traitement de lacromgalie, lindex apnes-hypopnessamliore, de mme que lindex dapnes obstructives etloxymtrie. [34, 35] Cependant, si certains patients, guris de leuracromgalie, voient disparatre leur SAS, dautres le gardent,justifiant alors une ventilation pression positive nocturne.

Altration de la fonction respiratoire

Laltration de la fonction respiratoire est frquente maismoins connue. Les modifications anatomiques osseuses etcartilagineuses au niveau du thorax (thorax en tonneau ) etmcaniques de llasticit thoracique, et latteinte des musclesinspiratoires entranent des troubles de ventilation. De plus, laforce musculaire respiratoire est anormale. Le temps inspiratoireest plus court, la frquence respiratoire peut augmenter.

Les acromgales ont souvent (81 % des hommes et 56 % desfemmes) une augmentation de la capacit pulmonaire totale paraugmentation de la taille des alvoles. Une obstruction estobserve chez 20 30 % des patients. Une hypoxmie infracli-nique peut tre note. La ventilation-perfusion est normale.

Risque noplasique de lacromgalie

Tumeurs digestives

Plusieurs publications font tat dune prvalence leve depolypes coliques dont on sait quils peuvent dgnrer. Daprsdes tudes prospectives, 45 % des patients acromgales auraientdes polypes coliques (il ne sagit de polypes adnomateux quedans 24 % des cas). [36] Il ny a pas de corrlation claire entreles concentrations de GH et dIGF-1 et lincidence des polypescoliques. Le risque relatif de cancer colique a t trs surestim(10 20 !) : il est vraisemblablement plutt de 2 3. [37, 38] Saufen cas de symptmes intestinaux pralables, on peut proposerquune coloscopie soit effectue vers lge de 50 ans et cela,quelles que soient lvolutivit et lanciennet de lacromgalieou les antcdents de pathologie colique. Comme pour toutecoloscopie, la prparation doit tre soigneuse et lexamen doittre ralis par un oprateur expriment car il est volontiersdifficile (prparation souvent insuffisante, longueur suprieuredu clon chez les acromgales). En cas de polype adnomateuxcolique, un contrle aprs 3 ans semble opportun.

Tumeurs thyrodiennesUn goitre est trouv chez 25 90 % des acromgales. Le

risque de dvelopper des nodules augmente avec lanciennet dela maladie. Le goitre multinodulaire peut tre autonome( toxique ), chez 10 20 % des patients et parfois loriginedune hyperthyrodie patente. Les nodules thyrodiens sontgnralement bnins et le risque de cancer thyrodien ne semblepas suprieur.

Autres types de cancerLes autres types de cancer (bronchique, sein, prostate) ne sont

pas reprsents en excs.

Diagnostic dacromgalie (Fig. 3)Mesure de la GH

Elle se fait au moyen de dosages immunoradiomtriques,fluoromtriques ou par chimiluminescence. Il vient dtrerecommand aux industriels qui commercialisent les kits dedosage de GH de les calibrer vis--vis du standard internationalIS 98/574, tabli avec la GH recombinante. En attendant lagnralisation de cette calibration, les rsultats des dosagesdevraient plutt tre exprims en mUI l1 (le facteur de conver-sion officiel tant alors de 3 mUI pour 1 g). [39] La concentra-tion plasmatique de GH basale (le matin par exemple ou defaon alatoire) est leve au cours de lacromgalie. Cependant,des concentrations leves de GH peuvent aussi sobserver chezun sujet normal, du fait du caractre pisodique de la scrtionde GH qui peut fluctuer entre des concentrations indtectables(le plus souvent) et des pics, pouvant atteindre 30 g l1

(90 mUI l1). Selon les recommandations dune runion deconsensus en 2000, [40] lorsquon suspecte une acromgalie, undosage de GH basal et un dosage dIGF-1 doivent tre pratiqus.Si la concentration de GH est infrieure 0,4 g l1

(1,2 mUI l1) et celle dIGF-1 est normale, lacromgalie estlimine. Si elle est suprieure 0,4 g l1 (1,2 mUI l1) et/ouque lIGF-1 est augmente, une HGPO doit tre pratique. Si lavaleur la plus basse (nadir) de GH au cours de lHGPO estinfrieure 1 g l1 (3 mUI l1), lacromgalie est limine. Sielle reste suprieure 1 g l1 (3 mUI l1), lacromgalie estconfirme. De manire paradoxale, lHGPO peut stimuler lascrtion de GH (10 % des acromgales).

Dosage de lIGF-1La concentration dIGF-1 augmente de faon parallle au

logarithme de la concentration de GH. Elle doit tre apprcie

Suspicion clinique d'acromgalie

GH basale, la vole et IGF-I

GH < 0,4 g l-1et IGF-I normale

Acromgalie limine

GH > 0,4 g l-1ou IGF-I

HGPO

Nadir < 1 g l-1Nadir > 1 g l-1

Acromgalieconfirme

Figure 3. Arbre dcisionnel. Diagnostic de lacromgalie. IGF-1 : insulinlike growth factor 1 ; HGPO : hyperglycmie provoque orale ; GH :growth hormone.



selon des normes tablies en fonction de lge (diminue aveclge). La grossesse et la pubert ainsi que la priode postpuber-taire saccompagnent de concentrations leves dIGF-1. Laconcentration dIGFBP3, la principale protine porteuse des IGF,est habituellement augmente chez les acromgales, mais cedosage apporte peu dlments diagnostiques complmentaires.

Tests de stimulationCertains patients (jusqu 50 %) augmentent leur concentra-

tion de GH aprs thyrostimulin releasing hormone (TRH) et/ougondadotrophin releasing hormone (GnRH). Ces tests napportentrien au diagnostic de la maladie. La rponse la GHRH na pasnon plus dintrt.

Situations cliniques limitesou difficiles

Certains patients, rares, prsentant des signes cliniquespatents dacromgalie et une IGF-1 leve, ont un nadir de GHinfrieur 1 g l1 (3 mUI l1) au cours de lHGPO. [41] Cela aamen suggrer que, lorsque sont utiliss, pour le dosage deGH, des dosages en chimiluminescence ou par fluoromtriedont les seuils de dtection sont trs bas (0,10 0,30 g l1, soit0,3 0,9 mUI l1), on retienne plutt comme valeur-seuildiagnostique lors de lHGPO, non pas la valeur de 1 g l1

(3 mUI l1) mais celle de 0,30 g l1 (1 mUI l1). [42] La parutionprochaine de nouvelles recommandations devrait entriner lechoix de cette nouvelle valeur-seuil de 0,30 g l1 (1 mUI l1)avec les dosages trs sensibles de GH.

Dautres patients peuvent poser des problmes difficiles : celuidun aspect clinique typique dacromgalie avec des concentra-tions normales dIGF-1, normales de GH. Il sagit probablementde patients dont lacromgalie a t spontanment rsolutive,probablement par ncrose de ladnome hypophysaire.

valuation tumoraleet fonctionnelle hypophysaire

Une fois le diagnostic pos, un double bilan, tumoral etfonctionnel, simpose.

Syndrome tumoral

Clinique

Cphales

Elles sont trs frquentes, typiquement rtro-orbitaires oufrontales. Elles sont lies ladnome mais aussi lhyperscr-tion de GH elle-mme.

Troubles visuels

Lorsque ladnome se dveloppe vers le haut, il peut compri-mer le chiasma optique, ce qui se traduit par une atteinte duchamp visuel qui dbute en moyenne priphrie, dans lessecteurs temporaux suprieurs, puis volue vers une hmianop-sie bitemporale. Si la compression persiste, une ccit peut sedvelopper. Ltude du champ et de lacuit visuels est doncsystmatique.

Autres manifestations du syndrome tumoral

Si ladnome se dveloppe vers le haut, jusque dans letroisime ventricule puis obstrue les trous de Monroe, unehydrocphalie avec hypertension intracrnienne peut treobserve. Une extension infrieure peut lyser le plancher sellaireet envahir le sinus sphnodal, pouvant exposer une rhinor-rhe de liquide cphalorachidien. Une extension latrale deladnome vers le sinus caverneux, beaucoup plus frquente,peut entraner une compression des nerfs oculomoteurs ou dutrijumeau, voire du lobe temporal avec une pilepsie focale.

Imagerie

Radiographie de la selle turcique

Les radiographies de face et de profil de la selle turcique, demoins en moins utilises, peuvent montrer une augmentationde la taille de la selle ou une dminralisation de ses parois,parfois des rosions localises. Dans les trs volumineusestumeurs, on peut constater une disparition totale des contoursde la selle turcique. De profil, une image de double fond et, deface, une obliquit du plancher sellaire, tmoignent dune lsion dveloppement asymtrique.

Scanner et imagerie par rsonance magntique

Le scanner crbral tend tre supplant par lIRM.LIRM est actuellement lexamen neuroradiologique de

prdilection pour tous les adnomes hypophysaires et enparticulier pour lacromgalie.

Les microadnomes (moins de 10 mm de diamtre) apparais-sent sous la forme dune image arrondie, bien circonscrite,homogne, discrtement hypo-intense en T1 par rapport lhypophyse saine ou la substance blanche du tronc crbral,parfois iso-intense en T1. En T2, elle peut tre hypo-, iso- ouhyperintense. Aprs injection de gadolinium, le microadnomeapparat hypo-intense par rapport au reste du parenchymecrbral (Fig. 4) et, en particulier, au reste de lhypophyse quiprend le contraste de faon homogne. Des signes indirectspeuvent aider : asymtrie ou bombement dune hmi-hypophyse, bombement global et soulvement du diaphragmesellaire, dviation latrale, le plus souvent dans le sens oppos la lsion, de la tige pituitaire.

Les macroadnomes (de plus de 10 mm de diamtre) sontgnralement iso-intenses au reste du parenchyme crbral enT1 avant injection. Ladministration de gadolinium entraneune prise de contraste intense de la lsion qui apparat hyper-intense par rapport au reste du parenchyme crbral (Fig. 5).

Conduite tenirDiagnostic de lacromgalie.Selon les recommandations dune runion de consensusen 2000, lorsquon suspecte une acromgalie, un dosagede GH basal et un dosage dIGF-1 doivent tre pratiqus.Si la concentration de GH (le dosage tant fait au hasard, nimporte quel moment de la journe) est infrieure 0,4 g l1 (1,2 mUI l1) et celle dIGF-1 est normale,lacromgalie est limine. Si elle est suprieure 0,4 g l1 (1,2 mUI l1) et/ou que lIGF-1 est augmente,une HGPO doit tre pratique.Si la valeur la plus basse (nadir) de GH au cours de lHGPOest infrieure 1 g l1 (3 mUI l1), lacromgalie estlimine. Si elle reste suprieure 1 g l1 (3 mUI l1),lacromgalie est confirme.Certains patients, rares, prsentant des signes cliniquespatents dacromgalie et une IGF-1 leve, ont un nadirde GH < 1 g l1 (3 mUI l1) au cours de lHGPO. Cela aamen suggrer que, lorsque sont utiliss, pour ledosage de GH, des dosages en chimiluminescence ou parfluoromtrie dont les seuils de dtection sont trs bas(0,10 0,30 g l1, soit 0,3 0,9 mUI l1), on retienneplutt comme valeur-seuil diagnostique lors de lHGPO,non pas la valeur de 1 g l1 (3 mUI l1) mais celle de0,30 g l1 (1 mUI l1). La parution prochaine de nouvellesrecommandations devrait entriner le choix de cettenouvelle valeur-seuil de 0,30 g l1 (1 mUI l1) avec lesdosages trs sensibles de GH.



LIRM permet dtudier lventuelle expansion suprasellaire,en haut vers la citerne optochiasmatique et le chiasma qui peuttre comprim, refoul ou lamin. On analyse galementlextension infrieure vers le sinus sphnodal et latral vers lesinus caverneux. Lenvahissement du sinus caverneux estdifficile affirmer car ladnome peut donner limpressiondenvahir le sinus caverneux alors quil ne fait que refouler saparoi latrale. Le seul moyen daffirmer un envahissement dusinus caverneux est de constater que ladnome engainecompltement la carotide interne intracaverneuse.

Labsence dimage vidente dadnome lIRM ou un aspectdhypophyse bombe, hyperplasique (Fig. 6) doit faire voquerune acromgalie secondaire une scrtion ectopique deGHRH. [4]

Bilan fonctionnel hypophysaireEn se dveloppant dans la loge sellaire, ladnome comprime

lhypophyse saine (ou la tige pituitaire) et peut altrer lesscrtions hypophysaires physiologiques. Un dficit gonado-trope sera affirm par la prsence de troubles sexuels et la chutede la testostrone plasmatique chez lhomme, et par destroubles des rgles, voire une amnorrhe avec baisse delestradiol sans lvation des gonadotrophines chez la femme.Le dficit thyrotrope est valu sur la concentration deT4 libre. La TSH est en effet normale et sa rponse la TRH estvariable. Le dficit corticotrope est apprci de diffrentesmanires : tests la mtopirone, la corticotropin releasinghormone (CRH), au Synacthne.

Une hyperscrtion de PRL dans 30 % de cas (soit hyperpro-lactinmie de dconnexion par compression de la tige pituitaire

interrompant larrive de la dopamine habituellement freina-trice sur la scrtion de PRL, soit adnome mixte, scrtant PRLet GH), de sous-unit alpha libre dans 20 40 % des cas, deTSH beaucoup plus rarement, voire de PRL et de TSH ou, maiscest exceptionnel, de gonadotrophines ou dACTH, peuventsobserver.

La fonction posthypophysaire nest jamais altre chez unpatient porteur dun adnome hypophysaire non encore trait.

Pronostic et volutionLacromgalie est associe une surmortalit. [1] Lanalyse des

dterminants de cette mortalit indique quenviron 60 % despatients dcdent de pathologies cardiovasculaires, 25 % decomplications respiratoires et 15 % de cancer. La survie despatients acromgales non traits serait rduite de 10 ansenviron. Plusieurs tudes individualisent les causes crbrovas-culaires comme dimportantes causes de dcs, en particulierchez les femmes. Toutefois, dans ces tudes portant sur despopulations traites il y a de nombreuses annes avec desmoyens thrapeutiques trs diffrents (chirurgie par voie haute,radiothrapie), on ne peut exclure un effet dltre de cestraitements, en particulier de la radiothrapie. [43] Lindice demortalit standardis (rapport de la mortalit observe dans lapopulation acromgale la mortalit attendue dans la popula-tion gnrale) va de 1,2 3,3. La concentration de GH obtenueaprs traitement est probablement le meilleur indice prdictif desurvie, quelle que soit la cause du dcs, et cela, indpendam-ment du type de complications. Ainsi, la survie peut trestratifie selon les concentrations de GH aprs traitement et si

Figure 4. Imagerie par rsonance magntique. Aprs injection de ga-dolinum, le microadnome apparat hypo-intense par rapport au reste duparenchyme crbral.

Figure 5. Imagerie par rsonance magnti-que. Macroadnome. Ladministration de ga-dolinum entrane une prise de contraste in-tense de la lsion qui apparat hyperintense parrapport au reste du parenchyme crbral. gauche, avant injection de gadolinium ; droite, aprs injection.

Figure 6. Imagerie par rsonance magntique. Absence dimage vi-dence dadnome ou aspect dhypophyse bombe, hyperplasique, pou-vant faire voquer une acromgalie secondaire une scrtion ectopiquede growth hormone-releasing hormone (GHRH).



la scrtion de GH est contrle (concentration de GH inf-rieure 2 g l1 dans certaines tudes ou infrieure 5 mUI l1

dans dautres, ou normalisation de lIGF-1 dans quelquestudes), les taux de mortalit redeviennent similaires ceux dela population gnrale apparie. [43, 44] Des concentrationsleves de GH/IGF-1, mais aussi une HTA, une cardiomyopathieconstituent des dterminants ngatifs majeurs de la survie aucours de lacromgalie alors que la dure des symptmes etdautres facteurs dont le diabte, la dyslipidmie et le cancercomptent moins pour la mortalit. [45] La qualit de vie est aussialtre et samliore de faon partielle aprs traitement efficacede lacromgalie. [46]

Traitement de lacromgalie (Fig. 7)Objectifs thrapeutiques [47]

Les objectifs thrapeutiques cliniques sont de soulager lessymptmes, de rduire le volume de la tumeur hypophysaire,dviter sa rcidive et damliorer la morbidit et la mortalitau long cours de lacromgalie. Les tudes pidmiologiquesont contribu rviser rcemment les critres de gurison ou de bon contrle de lacromgalie qui sont maintenantbeaucoup plus stricts : on exige que la concentration de GH(quil sagisse dune concentration moyenne de plusieursprlvements ou quil sagisse du nadir obtenu au cours delHGPO) soit ramene moins de 2 g l1, soit 6 mUI l1

(voire 1 g l1 soit 3 mUI l1) et que lIGF-1 soit normali-se. [40] Pour parvenir ces objectifs une stratgie thrapeuti-que en plusieurs tapes est propose.

Traitement chirurgicalLe traitement chirurgical est le traitement de premire

intention.Lexrse, par voie transsphnodale le plus souvent, constitue

le moyen le plus rapide de rduire les concentrations de GH etdIGF-1 chez les acromgales. Nanmoins, une normalisationnest obtenue que dans 40 70 % des cas environ, [48-50] lesrsultats dpendant de la taille de la tumeur (les microadnomesont beaucoup plus de chances dtre guris), des concentrationsde GH propratoires (le taux de succs est dautant meilleur

que les concentrations de GH sont basses, infrieures 10 g l1

30 mUI l1) et de lexprience du chirurgien.Le succs chirurgical est soigneusement valu au 3e mois

postopratoire. En labsence de gurison ou de bon contrleaprs chirurgie ou si la chirurgie est impossible ou contre-indique, on a recours un traitement complmentaire parradiothrapie et/ou traitement mdical.

RadiothrapieIl sagit gnralement dune irradiation externe centre sur la

tumeur, apportant 50 Gy en moyenne, fractionne en unevingtaine de sances quotidiennes. Des irradiations plusfocalises (radiochirurgie, radiothrapie strotaxique, gamma-knife , etc.) sont maintenant proposes dans certains centres :elles permettent une irradiation plus cible lsant moins lestissus environnants. Aprs irradiation fractionne, des concen-trations de GH infrieures 2 g l1 (< 6 mUI l1) avec norma-lisation de lIGF-1 sont obtenues, suivant les sries, chez 5 60 % des patients, aprs un suivi mdian de 7 ansenviron. [51-54] Dans les tudes dont le recul est plus long, laradiothrapie fractionne normalise lIGF-1 chez plus de 70 %des patients au-del de 10 ans. L encore, la concentration deGH avant lirradiation semble tre un facteur prdictif desrsultats du traitement.

La radiothrapie saccompagne nanmoins dune insuffisanceanthypophysaire, dimportance variable, dans 80 100 % descas aprs 10-15 ans. Les complications type de radioncroseou neuropathie optique sont heureusement devenues excep-tionnelles. En revanche, on sinterroge sur le risque daccidentsvasculaires crbraux, survenant parfois de nombreuses annesaprs une irradiation. [55] La place exacte de lirradiationstrotaxique (par exemple par gamma-knife) se prcise, [56, 57]mais on attend les publications rapportant les rsultats au longcours et utilisant des critres stricts dvaluation, pour savoir sicette irradiation sera aussi efficace et greve de moins deffetssecondaires. Des rsultats prliminaires dune srie franaise deplus de 80 patients indiquent une efficacit assez proche de laradiothrapie fractionne puisque, 4 ans en moyenne aprs laprocdure, moins de 20 % des patients auraient une IGF-1 normalise et une GH infrieure 2 g l1 (< 6 mUI l1). Detoute faon, cette radiochirurgie est rserve aux lsions depetite taille situes au moins 5 mm du chiasma optique.

Adnome hypophysairesomatotrope

Chirurgie Analogue desomatostatine (SA)

Bon contrlede l'acromgalie

Mauvais contrlede l'acromgalie

Mauvais contrlede l'acromgalie

OuiRemplacement du SA

par l'antagonistedu rcepteur de GH

Association SAet antagoniste

du rcepteur de GH

(essai d'agonistedopaminergique ?)

Analoguede SA

Chez la majoritdes patients

Chez certains patientsslectionns

Risque tumoral(en particulier sur le chiasma) ?

Surveillance du volume tumoral

Si croissance tumorale, rintervention et/ou radiothrapie

Non

Figure 7. Arbre dcisionnel. Stratgie thrapeutique pour le traitement de lacromgalie. GH : growth horrmone.



Traitement mdical

Agonistes dopaminergiques

La bromocriptine diminue modestement les symptmes delacromgalie et la concentration de GH mais ne normaliselIGF-1 que dans 10 % des cas. La cabergoline serait plusefficace. [58, 59]

Analogues de somatostatine

Ils freinent la scrtion de GH en se liant aux rcepteurs dela somatostatine (SA) prsents sur la cellule somatotropeadnomateuse et dont il existe cinq sous-types (sst). Cest via lessst2 et 5 que les ligands induisent leurs effets antiscrtoires etantitumoraux.

Les diffrentes formes disponibles. Loctrotide (Sandostatine),inject (gnralement par le patient lui-mme) par voie sous-cutane (s.c.) la dose de 100 200 g deux trois fois parjour a t le premier analogue mis disposition dans les annes1980. Il a constitu une vritable innovation thrapeutique. [60]Le lanrotide libration prolonge (Somatuline LP 30 mg) at la premire forme-retard disponible. Il est administr tous les10 14 jours par voie i.m. (la frquence des injections estensuite adapte aux effets obtenus sur la concentration de GH).Le lanrotide est maintenant disponible en formulation retardinjectable tous les 28 jours par voie s.c. profonde et dose 60,90 ou 120 mg (Somatuline LP 60, 90 ou 120 mg) appel aussiSomatuline Autogel. Loctrotide LP (Sandostatine LP10-20 ou 30 mg) est la formulation retard de loctrotide,administre tous les mois par voie i.m. Le traitement esthabituellement dbut la dose de 20 mg par mois, la dosetant ensuite adapte la concentration de GH obtenue(diminution 10 ou augmentation 30 mg).

Efficacit. Ils permettent dobtenir un abaissement desconcentrations de GH moins de 2 g l1 (5 mUI l1) chez 60 70 % des patients, la normalisation de lIGF-1 tant obtenuedans 50 80 % des cas. [61-68] Outre leur effet antiscrtoire, lesSA ont galement des effets sur le volume tumoral qui est rduitchez 20 70 % des patients, en gnral au niveau de la portionsuprasellaire de ladnome. [66, 69] La rduction du volume deladnome est dautant meilleure que les patients sont traits depremire intention par un traitement mdicamenteux parSA. [66]

Inconvnients : ces traitements doivent tre poursuivis indfi-niment car ils sont purement suspensifs sur lhyperscrtion deGH. Ils sont aussi responsables deffets secondaires digestifs,gnralement transitoires, et de la survenue dune lithiasevsiculaire dans 10 20 % des cas. Enfin, leur cot est lev.

Antagoniste de GH : le pegvisomant (Somavert)

Le pegvisomant a un mcanisme daction totalementdiffrent.

En effet, il agit en priphrie, en bloquant les effets de la GHsur ses organes cibles, par liaison aux rcepteurs de la GH dontil empche la dimrisation, ce qui bloque la transduction dusignal GH et inhibe donc lactivit de la GH, en particulier laproduction dIGF-1. [70] Dans la mesure o le pegvisomantinhibe laction de la GH mais non sa scrtion, les concentra-tions de GH ne peuvent tre utilises pour valuer lefficacit dutraitement. On se sert de la mesure de lIGF-1 (et dun certainnombre de mesures cliniques) pour apprcier lefficacit dutraitement. Il est administr de manire quotidienne, par voies.c., la dose de 10, 15 ou 20 mg, voire plus, la dose tantadapte la rponse hormonale (normalisation de lIGF-1). Sonefficacit est remarquable : plus de 90 % des patients normali-sent leur IGF-1 sous pegvisomant. [71, 72] Pour linstant, cetraitement est rserv aux checs des SA. Une augmentation devolume non significative a t observe chez quelques rarespatients (en rapport avec lhistoire naturelle de ladnome ? ouavec une stimulation de la croissance tumorale ?), ce qui peutjustifier lassociation un SA pour rduire le volume tumoral sicela se produit. [73] Une surveillance du volume tumoral parIRM est donc ncessaire. Les donnes cliniques disponibles surle pegvisomant portent sur un relativement faible nombre de

patients et sur une dure assez courte. Les effets secondairessont limits quelques rares cas dhpatite.

Choix entre radiothrapie et traitementmdical

Le choix doit prendre en compte les avantages, mais aussi lescots et les inconvnients de chaque type de traitement.

Actuellement, si le traitement chirurgical na pas permis unegurison de lacromgalie, on recommande gnralement pluttquune radiothrapie demble, le traitement mdical par les SA.En cas dchec de ceux-ci on peut, avant de dcider uneradiothrapie, proposer un essai de traitement par pegvisomant.Le cot de ces traitements (prolongs indfiniment ?) doit tremis en balance avec les risques de la radiothrapie. De toutefaon, si lon dcide une radiothrapie, en attendant ses effets,on donnera un traitement mdical.

En cas de contre-indication la chirurgie ou la radiothra-pie, un traitement par les SA peut tre propos en premireintention.

Une rvaluation annuelle de leffet des traitements estindispensable.

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Conduite tenirAprs chec de la chirurgie : radiothrapie outraitement mdicamenteux ?Le choix : il doit prendre en compte les avantages maisaussi les cots et les inconvnients de chaque type detraitement.Traitement mdical ou radiothrapie ? Actuellement, si letraitement chirurgical na pas permis une gurison delacromgalie, on recommande gnralement, pluttquune radiothrapie demble, le traitement mdical parles SA. En cas dchec de ceux-ci on peut, avant de dciderune radiothrapie, proposer un essai de traitement parlantagoniste de GH pegvisomant.Le cot des traitements mdicamenteux : 1100 1 600 Q parmois pour les analogues de somatostatine ; 2 400 5 000 Q par mois pour le pegvisomant... prolongsindfiniment ? Il doit tre mis en balance avec les risquesde la radiothrapie (insuffisance anthypophysaire quasiconstante 10 ans, augmentation de lincidence desaccidents vasculaires crbraux). De toute faon, si londcide une radiothrapie, en attendant ses effets, ondonnera un traitement mdical.En cas de contre-indication la chirurgie ou laradiothrapie, un traitement par les SA peut tre proposen premire intention.Rvaluation : une rvaluation annuelle de leffet destraitements est indispensable.

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Pour en savoir plus

Chanson P. Les consquences de lacromgalie. Cachan: ditions MdicalesInternationales ; 2001. 86p.

Site Internet. Pituitary Network Association (http://www.pituitary.org/) (enanglais).

P. Chanson, Professeur des Universits, praticien hospitalier* ([email protected]).Service dendocrinologie et des maladies de la reproduction, hpital Bictre et facult de mdecine Paris-Sud, Universit Paris XI, 78, rue du Gnral-Leclerc,94275 Le Kremlin-Bictre, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chanson P. Acromgalie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-018-A-10, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.comArbresdcisionnels

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Auto-valuations



AcromgaliepidmiologiePathognieAcromgalie d'origine hypophysaireVaritsPathognie des adnomes somatotropes

Acromgalie extrahypophysaire

Manifestations cliniques. ComplicationsSyndrome dysmorphiqueSignes fonctionnelsModifications cutanesModifications osseusesCraniofacialesExtrmitsTroncMembresDensit minrale osseuse

Complications articulairesArthropathie priphriqueAtteinte rachidienne

NeuropathieManifestations cardiovasculairesHypertension artrielleCardiomyopathie spcifiqueValvulopathie

Complications mtaboliquesComplications respiratoiresApnes du sommeilAltration de la fonction respiratoire

Risque noplasique de l'acromgalieTumeurs digestivesTumeurs thyrodiennesAutres types de cancer

Diagnostic d'acromgalie Mesure de la GHDosage de lIGF-1Tests de stimulation

Situations cliniques limites ou difficilesvaluation tumorale et fonctionnelle hypophysaireSyndrome tumoralCliniqueCphalesTroubles visuelsAutres manifestations du syndrome tumoral

ImagerieRadiographie de la selle turciqueScanner et imagerie par rsonance magntique

Bilan fonctionnel hypophysaire

Pronostic et volutionTraitement de l'acromgalie Objectifs thrapeutiquesTraitement chirurgicalRadiothrapieTraitement mdicalAgonistes dopaminergiquesAnalogues de somatostatineAntagoniste de GH : le pegvisomant (Somavert

Choix entre radiothrapie et traitement mdical

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