Accueil de l’Interne à Raymond...

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Livret de l’Interne de Garde

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Accueil de l’Interne à Raymond Poincaré

LIVRET DE L’INTERNE DE GARDE

Page 2 à 72 LIVRET D’ACCUEIL DU DE L’E.O.H.

Page 2 à 25

MISE A JOUR : octobre 2013

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LETTRE D’ACCUEIL

Ce livret a été rédigé afin d’aider l’interne de garde de médecine à traiter les spécificités des

pathologies ou complications pouvant intervenir pendant les gardes de nuit ou de week-end chez

le patient hospitalisé à Raymond Poincaré.

Les différents protocoles ont été validés par des représentants des équipes médicales intervenant

dans tous les services de Médecine adulte de l’hôpital.

Faites-en bon usage. N’hésitez pas à nous faire part de vos remarques. Bon courage pour votre

semestre parmi nous.

Dr François GENET,

Dr Christine LAWRENCE

Dr Alexis SCHNITZLER Equipe de rédaction, de coordination et de validation :

DR BERNARD CLAIR (Widal III), PR PIERRE DENYS (Netter I), DR AURELIEN DINH (Widal II), DR FRANÇOIS GENET (Netter II), DR CHRISTINE LAWRENCE (EOH), PR JEAN‐CLAUDE MELCHIOR (Widal II), DR NICOLAS ROCHE (Netter I), DR ALEXIS SCHNITZLER (Netter III).

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TABLE DES MATIERES

Procédure d’Arret Cardio-Respiratoire 4

Procédure d’accueil et d’admission des malades 5

Tenue du dossier patient 7

Fièvre 9

Méningites 10

Prophylaxie des infections invasives à Méingocoque 12

Pneumonie communautaire 22

Pneumopathie nosocomiale en milieu de soins 27

Infection urinaire 29

Urgences Urologiques 30

Erection pharmacologiquement prolongée 31

Désadaptation d’une gastrostomie 32

Dyspnée sur trachéotomie 33

Endoprothèse urétérale 34

Hyperreflexie autonome 35

Crise d’épilepsie 36

Pompe à liorésal 37

Tabagisme 38

Recommandations du CLUD pour traitement de la douleur 39

Critères d’hospitalisation de l’anorexie mentale 48

Prise en charge initiale de l’anorexie grave 51

Traitement de l’hypoprosphorémie 52

Suspicion de Paludisme 53

Le Bon Usage des Antibiotiques 57

Bilan Uro-dynamique 61

Informations Pharmaceutiques 62

Laboratoire de Microbiologie 64

Laboratoire d’Hématologie 66

Laboratoire de Biochimie 68

Laboratoire de Pharmacologie/Toxicologie 69

Synthèses des horaires des laboratoires 70

Informations Pratiques 71

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PROCEDURE D’ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE

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PROCEDURE D’ACCUEIL ET D’ADMISSION DES MALADES L’Hôpital n’a pas de service d’urgences ; les services de secours (SAMU et pompiers) et les

ambulances doivent diriger les patients vers les hôpitaux accueillant les urgences.

Lorsqu’une personne se présente à la loge :

• en cas d’urgence vitale : appeler le SAMU (15 ou poste 40 70)

• en cas de problème de santé sérieux ou d’hospitalisation nécessaire, faire accompagner la

personne jusqu'à l’hôpital de jour ou un secteur d’hospitalisation de Widal 2 (informé par

téléphone).

• en cas de consultation simple, orienter la personne vers la consultation médicale

spécialisée sans rendez-vous du lundi au vendredi de 9 h à 18 h à Widal 0. Cette

consultation assure la prise en charge de certaines pathologies médicales : maladies

infectieuses et tropicales, conseils aux voyageurs, vaccinations internationales fièvre au

retour de voyage, nutrition, médecine interne, problèmes médicaux de la personne

handicapée.

Tout problème chirurgical doit être vu par l’interne de chirurgie ou adressé après évaluation

médicale avec un courrier par le moyen le plus approprié (taxi, ambulance) vers les SAU du 92.

En dehors des jours et heures d’ouverture de la consultation médicale urgente :

Toute personne présentant un problème médical ou chirurgical sur le site de l’hôpital doit être

vue par l’Interne de garde en médecine (Bip : 309) qui peut utiliser les lits de Widal 2 pour

examiner le malade.

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L’Interne peut décider :

• d’hospitaliser une personne de nuit dans le département de médecine par admission

directe ou transfert depuis un autre établissement en faisant appel si nécessaire à un

médecin senior du service (joignable par tél.) ou au réanimateur de garde si l’état de santé

du malade est précaire.

• d’orienter la personne vers un établissement de proximité accueillant les urgences avec

une lettre explicative : transfert organisé par la loge et information de l’administrateur de

garde.

Exceptionnellement, l’interne de garde sera amené à voir un malade (hospitalisation

programmée) arrivant après 18 h 30. Il en aura été averti systématiquement par le médecin

senior responsable.

Dans la journée :

Toutes les admissions dans le département (hospitalisation programmée, transfert interne ou

externe, admission en urgence se font avec l’aval d’un médecin senior (CCA ou PH) en informant

systématiquement la secrétaire hospitalière, le cadre de soins et le Chef de Clinique de l’unité

d’accueil.

En dehors des urgences, les entrées se font si possible avant 16 heures.

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TENUE DU DOSSIER PATIENT

Le dossier du patient est indispensable à la communication des informations entre professionnels.

Outil de synthèse, de planification, d’organisation et de traçabilité des soins, il doit comporter

l’ensemble des informations médicales, paramédicales, administratives et sociales. Un

dysfonctionnement dans la gestion du dossier peut entraîner des conséquences allant de la simple

perte de temps à des erreurs graves dans la prise en charge du patient.

1°) Noter immédiatement (si cela n’a pas été déjà fait…):

Nom, prénom, date de naissance, adresse, N° SS, coordonnées du médecin

Coller les étiquettes sur tous les dossiers

2°) Organiser le dossier complet (si cela n’a pas été déjà fait…):

• Observation médicale • Examens complémentaires • Dossier anesthésique • Dossier transfusionnel et éléments de traçabilité des médicaments dérivés du sang • Courriers • Comptes-rendus opératoires • Consentements écrits du patient • Dossier infirmier : prescriptions, transmissions, pancartes

3°) Observation :

• Ecrire dès l’admission : les motifs d’hospitalisation, résultats du bilan clinique,

conclusions de l’évaluation initiale.

• Noter chaque jour ou si nécessaire l’évolution de l’état clinique et de la prise en

charge, les résultats d’examen, les hypothèses et les décisions.

• Tous les intervenants (stagiaires, externes, internes, spécialistes…) doivent consigner

leur visite par écrit en notant leurs noms et fonction ainsi que la date.

• Noter les informations données au patient ; consigner par écrit le consentement du

patient et la réflexion bénéfices-risques pour tout acte invasif, le consentement pour le

dépistage de l’infection par le VIH.

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PROCEDURES DE GARDE

Pour tout problème médical, entrée directe ou difficulté administrative vous pouvez être bipé.

Toute intervention de l’interne de garde doit être consignée par l’infirmière dans le cahier de

soins. L’interne de garde doit systématiquement mettre un mot dans le cahier d’observation de la

personne malade examinée : nom, examen clinique, diagnostic éventuel, décision thérapeutique.

EN CAS D’URGENCE VITALE :

- Appeler le 55 55 ou

- Faire biper immédiatement le réanimateur de garde par la loge (61 00).

- Faire transporter le chariot d’urgence et le défibrillateur dans la chambre

- Si besoin, en seconde intention, le réanimateur de garde ou l’interne de garde peuvent joindre

le médecin senior d’astreinte à son domicile.

PROCEDURES D’UTILISATION DES BIPS

- l’Interne de garde en médecine : Bip 309

PROCEDURE D’APPEL DES BIPS :

Appel enregistré :

1. appeler la loge le 6100.

Appel non enregistré :

1. Faire le 66, attendre la tonalité puis :

2. Composer le N° du Bip suivi du 2 et du N° de votre poste.

3. Cela sonne « occupé » vous pouvez raccrocher

QUELQUES BIPS: Cf Fiche Correspondants

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FIEVRE

Toujours confirmer l’hyperthermie par voie anale si prise initiale tympanique.

Eliminer une Hyper Réflexie Autonome = HRA (si patient blessé médullaire dont le niveau

lésionnel est supérieur à D6) qui n’est pas infectieuse: prise de constantes, globe urinaire,

fécalome,…

Examen clinique minutieux à la recherche d’une porte d’entrée :

• Pulmonaire (pneumopathie, embolie pulmonaire).

• Urinaire (pyélonéphrite, orchy-épidydimite, prostatite).

• Cutanée (ongle incarné, escarre).

• Vasculaire (phlébite, embolie pulmonaire).

• Abdominale.

• Neurologique (méningite).

• ORL (sinusite).

Biologie orientée sur la clinique avec :

• NFS, CRP, PSA, ECBU, Radio de thorax en systématique, HEMOCS si fièvre >

38,5°C ou frissons ou sueurs ou hypothermie

• Autres en fonction des points d’appel (PL, biologie, radiologie,…).

Il n’y a pas d’urgence à traiter une fièvre si elle est bien tolérée, il faut traiter une

infection confirmée.

• Traitement antibiotique probabiliste après orélèvement et éventuellement cible sur

germes préalablement isolés.

• Si intolérance du patient à l’hyperthermie : antipyrétiques.

• Si intolérance hémodynamique : appel Réanimateur (QS) ; traitement antibiotique

probabiliste.

• Adaptation secondaire à l’antibiogramme.

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LES MENINGITES

1. MENINGITE PURULENTE

Signe de détresse vitale (coma, défaillance cardio-respiratoire), purpura fulminans : ATB et

transfert immédiat en réanimation

Ponction lombaire en urgence devant tout syndrome méningé fébrile en l’absence de

contre-indication.

Signe évocateur de processus expansif intra-crânien : hémoculture et antibiothérapie

immédiate puis TDM cérébrale en urgence (hydrocéphalie, abcès, empyème,

infarcissement hémorragique, ventriculite).

Pas de TDM avant la PL si coma brutal ! Suspicion de thrombophlébite : IRM

LCR trouble : Corticothérapie et ATB immédiate, (éléments nucléés, glycorachie basse,

hyperprotéinorachie)

Critères microbiologiques : Pneumocoque de Sensibilité Diminuée à la Pénicilline (PSDP),

résistance d’Haemophilus à l’amoxicilline (béta lactamase), résistance naturelle de Listeria

aux C3G

Eléments d’orientation : Pneumocoque : Atcd de TC, chirurgie de la base du crâne, méningite

Rhinorrhée, début brutal, signes neurologiques, coma

Otite, sinusite ou pneumopathie associée

Asplénie, infection à VIH, alcool

PSDP : Enfant et collectivités

Immunodépression, VIH

Traitement par béta lactamines

Méningocoque : Notion d’épidémie

Purpura extensif

Listeria : Immunodépression, âge > 50, grossesse

Rhombencéphalite, tableau subaigu

LCR peu trouble, formule panachée

==== > Antibiothérapie : URGENCE ABSOLUE !

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! Maladies à déclaration obligatoire par téléphone : LISTERIA et MENINGOCOQUE

Dès suspicion : Méningite purulente et diplocoque gram - au direct ou purpura ou Ag soluble

Informer immédiatement :

Le Directeur de l'hôpital ou l'administrateur (loge : 6100)

Le Président du CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène 7725

Un médecin senior en infectiologie DECT 1207, 1310

Le réanimateur de garde (loge : 6100)

Les laboratoires receveurs de prélèvements

Participer : L'identification et l'organisation de la prise en charge des sujets contacts sont sous la

responsabilité de la’ARS

Accueil, information et prescription de la prophylaxie des sujets contacts, (+ soignants,

personnel, SAMU)

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PROPHYLAXIE DES INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE

Antibioprophylaxie autour d’un cas d’IIM L’antibioprophylaxie, administrée en urgence, a pour objectifs d’éradiquer le portage de la souche virulente chez les sujets contacts du cas index, de réduire le risque des cas secondaires et de prévenir la diffusion d’une souche virulente dans la population. En l’état actuel des connaissances, cette antibioprophylaxie concerne tous les sujets contacts identifiés, quel que soit leur statut vaccinal. 1. Mise en œuvre de l’antibioprophylaxie Le médecin de ville ou le médecin hospitalier, en lien avec le médecin en charge de la veille sanitaire de l’ARS, est chargé d’identifier les contacts familiaux du malade et de leur proposer une antibioprophylaxie. Le médecin en charge de la veille sanitaire de l’ARS, en lien avec les services concernés (service de promotion de la santé en faveur des élèves, conseil général, etc.), est chargé : • d’identifier les contacts extra familiaux ; • de coordonner la mise en place de l’antibioprophylaxie dans la collectivité fréquentée par le

cas ; • de s’assurer que tout a été mis en œuvre pour retrouver et informer les sujets contacts familiaux

et extra-familiaux et que ces personnes ont un accès aux soins ; qu’une information a été faite afin que ces personnes consultent un médecin en cas de troubles évocateurs d’IIM.

L’ARS doit prévenir le Département des urgences sanitaires (DUS) de la Direction générale de la santé (DGS) si le malade a séjourné/résidé dans un pays étranger dans les dix jours précédant le signalement de la maladie ou si des contacts sont partis dans un pays étranger ou s’ils sont dispersés hors de la région. 2. Définition des sujets contacts devant bénéficier d’une prophylaxie Un sujet contact est une personne ayant été exposée directement aux sécrétions rhino-pharyngées d’un cas dans les dix jours précédant son hospitalisation. Il s’agit principalement des personnes qui vivent ou sont gardées sous le même toit que le cas index pendant sa période de contagiosité. Dans les autres circonstances, l’évaluation du risque doit prendre en compte l’ensemble des critères suivants :

La proximité : la transmission des sécrétions rhino-pharyngées est facilitée par une distance de moins d’un mètre

Le type de contact : il s’agit uniquement de contacts en face à face La durée : à moins d’un mètre, la probabilité de transmission des sécrétions rhino-pharyngées

augmente avec la durée du contact1 Lors d’un contact « bouche à bouche », le temps importe peu.

1 On considère habituellement que le risque de contamination existe pour une durée dépassant au moins une heure d’affilé. Ce temps peut être diminué si une toux importante et/ou des éternuements fréquents ont été rapportés pour le malade.

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En dehors de ces circonstances, les personnes ne sont pas considérées comme exposées aux sécrétions rhino-pharyngées du malade et ne doivent donc pas faire l’objet de mesures de prophylaxie. Il s’agit des personnes qui, tout en ayant fréquenté le même lieu que le malade dans les dix jours précédant son hospitalisation, n’ont pas eu de contact en face à face suffisamment proche et prolongé pour que le risque de transmission du méningocoque puisse être considéré comme supérieur à celui qui existe dans la population générale. 3. Délai de la prise en charge des sujets contacts L’antibioprophylaxie doit être réalisée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic, et n’a plus d’intérêt au-delà de 10 jours après le dernier contact avec le cas index pendant sa période de contagiosité. 4. Antibioprophylaxie L’antibiotique administré doit être efficace sur Neisseria meningitidis et atteindre des concentrations salivaires supérieures à la concentration minimale inhibitrice (CMI) pour cette bactérie. Son action doit être rapide, prolongée dans le temps. Il doit avoir peu de contre-indications, être bien toléré et d’un emploi pratique avec un traitement de courte durée. Le médicament qui répond le mieux à ces critères est la rifampicine qui réduit le portage avec un succès de 75 à 98 % une semaine après le traitement, le taux de ré-acquisition étant faible, d’environ 10 % au bout d’un mois2. En cas de contre-indication et/ou de résistance documentée à la rifampicine, une antibioprophylaxie par ciprofloxacine orale ou ceftriaxone par voie injectable, en dose unique, peut être envisagée. Ces molécules ont une efficacité comparable ou supérieure à la rifampicine, mais présentent pour l’une (ciprofloxacine) la particularité d’appartenir à une famille d’antibiotiques qui est d’usage restreint chez l’enfant, et pour l’autre (ceftriaxone) celle de n’être administrable que par voie injectable. Le schéma de l’antibioprophylaxie est présenté dans la fiche 7bis et un tableau récapitulatif de l’antibioprophylaxie autour d’un cas d’IIM dans la fiche 7ter ; des exemples de mise en œuvre d’antibioprophylaxie figurent en annexe 5. Référence à consulter Purcell B, Samuelsson S, Hahné SJ et al. Effectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case: systematic review BMJ 2004; 328(7452):1339

2 Même si aucune étude randomisée n’a été conduite, une efficacité de l’antibioprophylaxie a été montrée à travers des études d’observation avec une réduction significative du risque de cas secondaire dans l’entourage proche du cas index

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Schéma de l’antibioprophylaxie et rappel pratique pour la gestion d’un cas d’IIM 1. Schéma de l’antibioprophylaxie3

L’UTILISATION ABUSIVE DES ANTIBIOTIQUES EN PROPHYLAXIE COMPORTE UN RISQUE ELEVE DE SELECTIONNER DES BACTERIES RESISTANTES.

1. Rifampicine par voie orale, pendant deux jours à la dose suivante : • Adulte : 600 mg, deux fois par jour. • Nourrisson et enfant (1 mois à 15 ans) : 10 mg/kg (sans dépasser 600 mg), deux fois par jour. • Nouveau-né (moins de 1 mois) : 5 mg/kg, deux fois par jour. • Femme enceinte : la rifampicine peut être utilisée. En cas d’utilisation de la rifampicine dans les 3-

4 jours précédant l’accouchement, des troubles de la coagulation peuvent apparaître chez le nouveau-né. Aussi afin de prévenir leur apparition, une dose de 0.5 à 1 mg de vitamine K1 doit être administrée par voie injectable (IM ou IV lente) au nouveau-né dès la naissance.

• Jeunes filles et femmes en âge de procréer : du fait d’une diminution de l’efficacité de contraceptifs oraux par la rifampicine lorsque les deux médicaments sont associés, une contraception de type mécanique doit être envisagée pendant la durée du traitement par rifampicine ainsi que pendant la semaine qui suit, surtout si le contraceptif oral habituel est micro-dosé.

NB : la rifampicine peut entraîner une coloration rouge des sécrétions comme l’urine, la salive et le liquide lacrymal. Elle peut colorer de façon permanente les lentilles de contact. 2. En cas de contre-indication ou de résistance documentée et confirmée à la rifampicine4 :

Ceftriaxone par voie injectable, en dose unique : • Adulte : injection unique de 250 mg, • Enfant, nourrisson, nouveau-né : injection unique de 125 mg.

NB : chez le nouveau-né, un avis spécialisé peut être requis compte tenu de certaines contre-indications de la ceftriaxone dans cette classe d’âge. • Femme enceinte : la ceftriaxone peut être utilisée.

OU Ciprofloxacine par voie orale, en dose unique : • Adulte : dose unique de 500 mg. • Enfant : dose unique de 20 mg/kg (sans dépasser 500 mg) compte tenu du contexte

particulier de cette prophylaxie. • Femme enceinte : compte tenu du contexte particulier de cette prophylaxie, la ciprofloxacine

peut être utilisée. 2. Rappel pratique pour la gestion d’un cas d’IIM Le méningocoque est un germe fragile qui ne survit pas dans le milieu extérieur. Sa

transmission est exclusivement interhumaine et nécessite un contact proche. Certaines mesures, inefficaces et inutiles, sont à proscrire :

3 Dans la mesure où l’information contenue dans les AMM des spécialités recommandées est susceptible d’évoluer, il convient de s’assurer, au moment de la prescription de l’antibiotique, du respect notamment des contre-indications, mises en garde et précautions d’emploi, en ayant un regard tout particulier sur les interactions médicamenteuses. Se référer aux recommandations et à l’information en vigueur relatives à la sécurité d’emploi de ces spécialités, disponibles sur le site internet de l’Afssaps : www.afssaps.fr > répertoire des spécialités pharmaceutiques. 4 Quelques cas exceptionnels de résistance de méningocoque à la rifampicine ont été rapportés.

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• Désinfection rhino-pharyngée et/ou réalisation d’un prélèvement rhino-pharyngé chez les sujets contacts.

• Eviction de la collectivité, en particulier scolaire, des sujets contacts et/ou de la fratrie. [Faible transmission et fragilité du méningocoque, faible nombre de cas groupés et nombre de cas secondaires inférieurs à 2%]

• Désinfection ou fermeture d’un établissement (structure scolaire par exemple).

Les personnes ayant été en contact avec les sujets contacts du cas index ne sont pas considérées comme à risque. Exemples de situations de la vie courante n’exposant pas au risque de transmission du

méningocoque : • En ville : avoir échangé une poignée de main, fait une bise sur la joue ou partagé une

bouteille /un verre. • En milieu de soins : au niveau du service des urgences, le personnel n’ayant pas pris en

charge le malade ; au niveau du service d’hospitalisation, les IDE réalisant les soins quotidiens ou le personnel entrant dans la chambre du malade.

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Récapitulatif de l’antibioprophylaxie autour d’un cas d’IIM

SITUATIONS Antibioprophylaxie recommandée Antibioprophylaxie NON recommandéesauf exceptions1 ENTOURAGE PROCHE

Milieu familial

Personnes vivant ou gardées sous le même toit Personnes ayant participé à une réunion familiale

Garde à domicile Personnes vivant ou gardées sous le même toit Milieu extra familial Flirt

Amis intimes Personnes ayant participé à une soirée ou à un

repas entre amis COLLECTIVITE D’ENFANTS

Structure de garde pour jeunes enfants (crèches, haltes garderies)

Enfants et personnels de la même section Enfants et personnels ayant partagé les mêmes activités

Centre de loisirs Activités péri scolaires

Amis intimes Enfants ayant fait la sieste dans la même chambre

Voisins de réfectoire Enfants et personnels ayant partagé les mêmes activités

Centres ou camps de vacances Amis intimes Enfants ayant dormi dans la même chambre

Voisins de réfectoire Enfants et personnels ayant partagé les mêmes activités

MILIEU SCOLAIRE ET AUTRES STRUCTURES APPARENTEES Ecole maternelle

Amis intimes Tous les enfants et personnels de la classe

Enfants et personnels ayant partagé les mêmes activités Voisins du bus scolaire Voisins du réfectoire

Ecole élémentaire5

Collège 16 Lycée 16 Internat

Amis intimes Voisins de classe

Personnes ayant dormi dans la même chambre

Enfants et personnels ayant partagé les mêmes activités Voisins du bus scolaire Voisins du réfectoire

Université Amis intimes Cf. « Situations impliquant des contacts potentiellement contaminants »

SITUATIONS IMPLIQUANT DES CONTACTS POTENTIELLEMENT CONTAMINANTS Prise en charge médicale d’un malade

Personnes ayant réalisé le bouche à bouche, une intubation ou une aspiration endotrachéale sans masque de protection avant le début du traitement antibiotique du malade et jusqu’à la première prise d’un antibiotique efficace sur le portage

Autres personnels ayant pris en charge le malade

Sports

Partenaire(s) du malade [uniquement si le sport pratiqué implique des contacts physiques prolongés en face à face : judo, rugby, lutte]

Autres personnes présentes à l’entrainement

Soirée dansante Boîte de nuit

Personnes ayant eu des contacts intimes avec le malade (en dehors du flirt ou des amis intimes déjà identifiés)

Autres personnes ayant participé à la soirée

Voyage avion, bus, train

Personne ayant pris en charge le malade pendant le voyage Personnes identifiées comme ayant pu être exposées aux sécrétions du malade

Milieu professionnel Personnes travaillant dans les mêmes locaux Institutions Personnes partageant la même chambre Toutes autres personnes de l’institution Milieu carcéral Amis intimes

Personnes partageant la même cellule Personnes ayant des activités partagées

1Parmi ces personnes pour lesquelles l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée, l’investigation peut toutefois identifier des personnes répondant à la définition des sujet contacts devant bénéficier d’une prophylaxie L’évaluation du risque doit toujours prendre en compte l’ensemble des critères suivants :

une distance de moins d’un mètre ; un contact « en face à face » ; à moins d’un mètre et en face à face, la probabilité de transmission augmente avec la durée du contact ;

lors d’un contact « bouche à bouche », le temps importe peu (baiser intime, bouche à bouche).

5 Ecoles élémentaires, collèges et lycées : Deux cas d’IIM dans une même classe la prophylaxie est recommandée pour toute la classe ; Deux cas d’IIM dans deux classes différentes il faut considérer chaque malade comme un cas isolé et appliquer les recommandations de la prophylaxie autour d’un cas, soit la prophylaxie pour les voisins de classe ; Trois cas ou plus dans au moins deux classes différentes : cf. fiche 10 « Conduite à tenir devant une situation inhabituelle impliquant plus d’un cas d’IIM ».

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• ALGORITHME gg

1717èème Confme Conféérence de Consensus rence de Consensus en Then Théérapeutique Antirapeutique Anti--infectieuseinfectieuse 11

• ATB AVANT PL ? OK dans 3 situations

Purpura fuminans, Prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée d ans les 90 minutes, CI à la PL pour l’une des raisons suivantes

Anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion clinique d’un trouble majeur de l’hémostase (saignement actif),

Risque élevé d’engagement cérébral Instabilité hémodynamique

NEANMOINS REALISATION D’UNE HEMOCULTURE ET PL DES QUE POSSIBLE !!

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• ALGORITHME POUR EXAMEN DU LCR

• RECOMMANDATTIONS

L’antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 H, idéalement dans les 30-60 minutes après l’arrivée à l’hopital,

Quel que soit le temps déjà écoulé depuis le début présumé de la méningite (grade B)

DXM est recommandée immédiatement avant ou en même temps que la première

injection d’ATB en cas de : • Méningite microbiologiquement documentée :

Chez l’adulte : pneumo ou méningo Chez l’enfant de 3 à 12 mois : pneumo ou HI

• Méningite bactérienne sans certitude microbiologique LCR trouble ou purulent Examen direct négatif mais LCR et ex sanguin en faveur d’une origine

bactérienne Nécessité d’une imagerie qui retarde la PL

Tube microbiologie

Examen direct

Positif

négatif Ag pneumo et méningo +/- PCR méningo (clinique)

Culture : gélose au sang (chocolat, 37°C, observation quotidienne pdt 5j)

positive

négative PCR : -Spécifique : pneumo, méningo, listeria, HI -Universelle (ARN 16s)> Se 59% Spé 97%

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• RECOMMANDATTIONS

Indication

• Méningite bactérienne suspectée ou prouvée

Modalités d’administration • Dose 10 mg chez l’adulte et 0.15 mg chez l’enfant • Toutes les 6 H • Pendant 4 jours

Contre Indications • Patients immuno-déprimés • Patients ayant reçu une ATB parentérale • Choc septique • TC récent • Dérivation ventriculaire

Arrêt si : • Méningite non bactérienne • Méningocoque chez l’enfant

• ANTIBIOTHERAPIE

Examen direct négatif Antibiotique Dosage

Sans argument en faveur d’une listériose

Céfotaxime ou Ceftriaxone

300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj°

Avec arguments en faveur d’une listériose : terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome cérébelleux)

Céfotaxime Ou Ceftriaxone + Amoxicilline + Gentamicine

300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°

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Examen direct positif Antibiotique Dosage

Suspicion de pneumocoque (cocci gram +)



Suspicion de méningocoque (cocci gram -)



Suspicion de listériose (bacille gram +)

Amoxicilline + Gentamicine

200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj°

Suspicion de H.influenzae (bacille gram -)



Suspicion d’E.Coli (bacille gram -)



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2. MENINGITE A LIQUIDE CLAIR

LCR lymphocytaire, sans germe au direct

Rechercher une encéphalite herpétique +++ ==== > dosage IFN, PCR L’Aciclovir = Zovirax 30 mg/kg/j en 3 perfusions d’1 h (X 21 jrs) est indiqué en URGENCE devant tout signe de localisation neurologique : déficit moteur, confusion, aphasie, crise comitiale… Listeria ? : Amoxicilline 200mg/kg/jr + gentamicine 3mg/kg/j en 2 perf Méningite aiguë : * Virale : normoglycorachie Entérovirus (echovirus, Coxsackie, poliovirus) : Oreillons HSV, VZV, CMV, EBV VIH Adénovirus Arbovirus Rubéole Myxovirus influenza * Parasitaire : Plasmodium falciparum : frottis en urgence Trypanosomiase Toxoplasmose Cysticercose * Bactérienne : Listeria monocytogenes : panaché, hypoglycorachie Leptospirose Mycoplasma pneumoniae Chlamydia Brucellose Tuberculose : hypoglycorachie, hyperprotéinorachie Lyme Syphilis Nocardiose * Mycotique : Cryptocoque Candida Aspergillus, Histoplasma capsulatum Coccidiodes, Actinomycetes, Zygomycetes !! Pour toute forme avec encéphalite, radiculite, contexte particulier, voyage, immunodépression, bioterrorisme, forme subaiguë : prendre la procédure atteinte de type encéphalo-méningo-myélite aiguë

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PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE

• Critères de gravité : 1) Cliniques :

− Atteinte des fonctions supérieures (confusion) − Atteinte des fonctions vitales : TA < 90/60 mm Hg

• Pouls > 125 / mn • FR > 30 / mn, cyanose • Température < 35 °C ou > 40 °C

>>>surveillance intensive, avis réanimateur

2) Paracliniques : − GB < 4 000 ou > 20 000 − urée > 11 mmol/l − Na + < 130 mmol/l − Hématocrite < 30 % − Pa O2 < 60 mm Hg ou 8 kPa − PCO2 > 50 mm Hg ou 6,7 kPa − Coagulopathie − Atteinte multilobulaire, pleurésie abondante

• Facteurs de risque liés au terrain :

Age > 65 ans Vie en institution Alcoolisme Néoplasie évolutive Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance respiratoire, BPCO avec trouble obstructif Insuffisance rénale chronique Hépatopathie chronique Diabète Maladie cérébrovasculaire (ATCD AVC ou AIT) Immunodépression (corticoïdes, immunosuppresseurs, splénectomie, drépanocytose, VIH avec CD4 < 200, cachexie…) Antécédent de pneumonie bactérienne Antécédent d'hospitalisation dans l'année >>>hospitalisation nécessaire

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• Conduite à tenir : − Attention aux pièges ! : − Risque de décompensation rapide selon terrain et germe (pneumocoque, légionelle) − Foyer rétrocardiaque, lobe moyen : difficiles à repérer (Rx Thx F + P) − Délai de 24 h avant apparition d'opacités radiologiques : la clinique prime ! − Risque de Pneumocoque de Sensibilité Diminuée à la Pénicilline ! − Eviter usage des fluoroquinolones si arrière pensée de tuberculose

• Bilan :

Gr Rh RAI NFS plaq, VS, TP, TCA Iono, urée, créat, CRP BHC, CPK, LDH Gazométrie artérielle Rx Thx Face et Profil Hémocultures X 3 ECBC et IF legionelle Ag légionelle urinaires, Ag pneumocoque urinaire Sérologies légionellose, fièvre Q, mycoplasma, chlamydiae (selon contexte)

Perfusion, scope (FC, TA, FR, Sat), O2 en sonde nasale ou masque haute concentration pour Sat O2 > 90%

TABLEAU 1 – Eléments d’orientation diagnostique des Pneumonies Aigues Communautaires

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TABLEAU 2 – Antibiothérapie des Pneumonies Aigues Communautaires non graves, hospitalisées (service d’urgence ou de médecine) situation générale

TABLEAU 3 – Antibiothérapie probabiliste des pneumonies Aigues Communautaires graves (Unité de Soins intensifs ou réanimation)

TABLEAU 4 – Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aigues Communautaires, contexte grippal hors réanimation

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TABLEAU 5 – Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies de réanimation, contexte grippal

TABLEAU 6 – Désescalade de l’antibiothérapie probabiliste des pneumonies gravissimes de réanimation, contexte grippal

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TABLEAU 7 –

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PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE OU ACQUISE EN MILIEU DE SOINS

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CRITERES DIAGNOSTIQUES DE PNEUMONIE

1. Au moins 2 paramètres cliniques parmi : Température > 37.8°C,

Polypnée supérieure à 25 cycles par minute, Syndrome douloureux thoracique, Toux, expectoration, Râles crépitants localisés ou souffle tubaire localisé, avec ou sans syndrome pleural associé, Saturation artérielle en oxygène (oxymétrie de pouls) Sp02 < 92 % en air ambiant ;

2. Hyperleucocytose supérieure à 10000/mm3 ou leucopénie inférieure à 4000/mm3 3. Mise en évidence d’un infiltrat parenchymateux sur la radiographie thoracique, présumé

d’apparition récente, de caractère alvéolaire et/ou interstitiel, unique ou multiple, avec ou sans épanchement pleural associé (apparition de nouvelles anomalies radiologiques 48 heures après l’admission à l’hôpital pour les patients hospitalisés depuis plus de 48 heures ou mise en évidence des anomalies radiologiques dès l’admission à l’hôpital pour les suspicions de PMS).

ET

ET

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INFECTION URINAIRE

ANTIBIOTIQUES & VESSIE NEURO

Patient asymptomatique

Pas de geste prévu

Bilan avant chirurgie, BUD ou

cystoscopie

ECBU non indiqué

Pas de traitement sauf si patient sous cycling antibiotique hebdomadaire

Infection urinaire symptomatique

Contexte clinique :

Fièvre et/ou Fuites et/ou

Pyurie clinique et/ou Gêne, douleurs et/ou

Spasticité et/ou Hyperréflexie autonome et/ou

Frissons Faire ECBU SANS ATB

ECBU 1 semaine avant

ATB per os

48 heures avant et après geste

Fièvre +

• Bilan clinique complet + prostate, épididymes, testicules. • Examens : Hémocultures, NFS plaquettes, VS, ionogramme, urée, créatinine, CRP, PSA, échographie vésico-rénale et doppler couleur prostate selon PSA.

Fièvre –

ATB per os 5 jours Pas d’ECBU de contrôle Utiliser l’un des deux antibiotiques prescrits dans le cadre du cycling

Utiliser si possible : Fosfomycine orale ou Furanes ou Cefixime : Oroken ou TMP – SMZ : Bactrim Avis senior si : aminoside ou fluoroquinolones (FQ)

Atteinte génitale + Atteinte génitale -

10 jours ATB

14 jours ATB

BITHERAPIE INITIALE IV ADAPTEE A L’ANTIBIOGRAMME SI POSSIBLE : C3G

Demander avis infectieux +++

ATTENTION Pas d’ECBU systématique ni lors du changement ou de l’ablation d’une sonde.

Pas de FQ ni aminoside sans avis infectieux. Pas d’aminosides > 48 heures (surveillance fonction rénale, dosages sanguins…).

Pas de monothérapie initiale en cas de pyélonéphrite, orchite, prostatite

Situations à haut risque : Pseudomonas et bétalactamines ou Fluroquinolones ; Entérobactéries résistantes aux fluoroquinolones ; Staphylocoque doré et rifampicine, acide fusidique, fosfomycine ou fluoroquinolones.

Le bon usage des antibiotiques à l’hôpital : Limiter l’antibiothérapie aux infections d’origine bactérienne documentée ou probable

Respectez les posologies et rythmes d’administration, éviter les sous-dosages ! Pour les antibiotiques à activité comparable, préférez ceux dont l’impact sur la flore est le plus faible

Réévaluation systématique à 48-72 heures avec un médecin senior Si situation à risque élevé d’émergence de bactéries résistantes :

Contacter Infectiologie Dect 1207, 1310

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URGENCES UROLOGIQUES :

conduite à tenir chez le blessé médullaire

1°) Difficultés au sondage : il s’agit le plus souvent d’un spasme du strié Sondes hydrophiles (LOFRIC®) pour sondage intermittent, de préférence de gros calibre

(minimum Charrière 14) pour éviter que la sonde ne s’enroule dans le cul de sac bulbaire ou pour éviter de cathétériser un faux chenal.

Administrer un alpha-bloquant per os et réessayer le sondage une heure plus tard (OMIX®, XATRAL®, JOSIR®, ZOXAN®)

Essayer de lever le spasme sur le strié : TR, percussions pendant le sondage. Valium® 5 ou 10 mg Intra-rectal avant le sondage. On peut également proposer une injection intra-thécale de Lioresal® (à discuter avec un senior).

En dernier recours : ne pas forcer, il peut s’agir d’une authentique sténose ou d’une fausse route. o Essayer prudemment avec une sonde béquillée. o Mettre en place un cathéter sus-pubien (voir avec un senior du service) ou adresser le

patient en urgence en urologie. 2°) Fausse route lors d’un sondage

Sonde urinaire à demeure (mise en place éventuellement sous contrôle endoscopique) maintenue 3 semaines pour cicatrisation de l’urètre.

Dans l’urgence, si le sondage est impossible : cathéter sus-pubien 3°) Hématurie importante Sonde urinaire à double courant et lavages vésicaux pour éviter le caillotage. Bien surveiller la couleur du lavage et régler le débit en fonction de celle-ci : ne pas hésiter à accélérer fortement ce débit si les urines sont rouges+++. Prescrire une surveillance entrées-sorties, notamment pour les tétraplégiques qui tolèrent mal les globes…. 4°) Orchi-épididymite Pas de modification du mode de drainage vésical : Sondage Intermittent avec sondes LOFRIC*. Antibiothérapie adaptée QS pour une durée de 6 semaines. AINS. 5°) Prostatite aiguë Discuter la pose d’un cathéter sus-pubien (risque de bactériémie lors des sondages intermittents) Antibiothérapie adaptée QS pour une durée de 6 semaines. EN CAS DE PROBLEME, LES REFERENTS NEURO-UROLOGIQUES SUR PARIS SONT LES CCA ET INTERNES DE GARDE DE LA PITIE-SALPETRIERE.

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ERECTION PHARMACOLOGIQUEMENT PROLONGEE Définition:

Erection de durée > à 4 heures. Le risque est l’ischémie aiguë des corps caverneux. C’est une

urgence.

C’est une complication devenue exceptionnelle depuis l’apparition des inhibiteurs des

phosphodiestérases et des prostaglandines injectables. Se voit surtout avec la Papaverine.

Conduite à tenir :

Avant 4 heures : petits moyens

• Obtenir une éjaculation

• Application de glace sur la verge

• Effort physique important (trois tours de Widal en fauteuil)

• Si échec : administration orale de 2 cp d’Effortyl (cp à 5 mg) ou de 3 cp de

Néosynéphrine (cp à 5 mg). Prescription renouvelable après 30 minutes en cas de

non efficacité.

Entre 4 et 6 heures :

Injection intra-caverneuse d’un alpha stimulant : NEOSYNEPHRINE BADRIAL (Bohringer)

Injection de 0,3 mg de Néosynéphrine en intra-caverneux :

Diluer une ampoule de 1 ml (correspondant à 5 mg de Néosynéphrine) dans 4 ml de

sérum physiologique et injecter 0,1 ml du mélange (soit 0,3 mg de Néosynéphrine). Injection

renouvelable si non efficace (surveillance de la TA car risque de poussée hypertensive).

Les ampoules d’Effortyl injectable n’existent plus. Alternatives :

• Etiléffrrine (Labo Serb) : ½ ampoule intra-caverneuse

• Adrénaline : diluer une ampoule à 0,5mg dans 1 ml et injecter O,1 ml du mélange

ainsi obtenu (soit 0,005 mg).

Au delà de 6 heures ou en cas d’échec des mesures précédentes :

Transfert en urologie pour ponction des corps caverneux : verticalement à travers le gland,

avec une aiguille à PL. Retirer 40 à 80 ml de sang ou plus si nécessaire. Comprimer.

Si échec : chirurgie urologique (création d’une anastomose caverno-spongieuse).

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DESADAPTATION D’UNE GASTROSTOMIE

URGENCE AVANT QUE L’ORIFICE NE SE REFERME…

Tenter de la reposer.

Ou

Pose d’une sonde autoportée.

Ou

Mettre une sonde urinaire à ballonnet pour empêcher la fermeture de l’orifice type Foley®

CH12 ou 14.

Puis

Opacification après pose.

Arrêt de l’alimentation

Perfuser au besoin pour hydrater.

Pose d’une SNG pour prise médicamenteuse ?

PAS D’ALIMENTATION SANS OPACIFICATION

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DYSPNEE SUR TRACHEOTOMIE

URGENCE AVANT QUE L’ORIFICE NE SE REFERME…

Si canule en place :

1. Eliminer un bouchon muqueux : aspiration.

o Rq : Si canule obturée dans le cadre d’un sevrage, ablation du bouchon.

2. Dégonfler le ballonnet

3. Préparer le kit de changement de canule.

4. Appel réanimateur de garde.

Si canule expulsée :

1. Remettre rapidement en place avec ou sans écarteur.

2. Appel réanimateur de garde si impossibilité.

3. Maintenir la voie respiratoire en attendant (risque d’étouffement ou de fermeture

cutanée).

Dans un deuxième temps :

Eliminer un granulome : fibroscopie ORL => laser à la clinique du Val d’Or (Cf fiche

correspondants).

Eliminer une trachéomalacie : fibroscopie ORL => tube de Montgomery (Cf fiche

correspondants).

Ne pas oublier : embolie pulmonaire, pneumopathie.

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ENDOPROTHESE URETRALE

Stent pontant le sphincter strié (incontinentation)

Si globe urinaire suspecté :

1. Mesurer volume urinaire vésical au bladderscan : significatif si volume > 300 cc.

2. Eliminer une étiologie (fécalome, traitement parasympatholytique (Ditropan®, Céris®…)

3. CAT :

• Ne jamais sonder un patient porteur d’endoprothèse transitoire (risque de migration

intravesicale).

• Ne jamais sonder un patient porteur d’endoprothèse définitive sauf si la pose date de

plus de 6 mois (risque de migration intravesical).

• Ne pas sonder les endoprothèses Diabolo et Fabian. Les autres peuvent l’être sans

problème.

• Petits moyens : allonger le patient au lit, administration d’un alpha bloquant per os

(Omix®, Xatral®), tenter vous même les percussions sus-pubiennes, faire un TR,…

• Alternative : KT sus-pubien.

Si migration suspectée :

1. Faire une radio d’un bassin de face.

Si migration confirmée :

2. Sondages possibles.

3. Remettre le patient en sondages intermittents

4. Sans urgence : avis urologie (Cf fiche correspondants).

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HYPERREFLEXIE AUTONOME

Hyperactivation sympathique chez le blessé médullaire de niveau D6 et au dessus.

MANIFESTATIONS (ISOLEES OU ASSOCIEES)

• HTA +++ (attention : à rapporter à la tension habituelle du patient)

• Céphalées +++

• Flush cutané latéralisé ou bilatéral avec ou sans sudation

• Horripilation cutanée.

• Contractures.

TRAITER LES MANIFESTATIONS

• Traitement étiologique+++.

• Mettre le patient en proclive si possible (position assise jambes pendantes).

• Si HTA Loxen® 20 per os à répéter jusqu’à 3 fois toutes les 2 heures. Si pas de

contrôle HTA : appel REANIMATEUR de GARDE et discuter Loxen® IV.

• Pas d’Adalate® sub-lingual en cas de poussée d’HTA => Loxen® 20.

ETIOLOGIES CURABLE RAPIDEMENT (90% des cas) PAS CURABLE RAPIDEMENT

Fécalome => TR prudent Lithiase

Escarre

Ongle incarné

Infection

Globe urinaire : faire Bladderscan

− Sonde urinaire à demeure bouchée => changer

Sonde

− Etui pénien coudé => Déplier

− Sinon SONDER SI PAS DE CONTRE INDICATION

(cf fiche endoprothèse).

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CRISE D’EPILEPSIE

En cas de crise :

1. Ne rien mettre dans la bouche.

2. Protéger le patient d’éventuelles blessures liées à la crise.

3. Noter l’horaire de début de la crise.

4. Observer le type de crise et attendre la fin.

La crise se résout seule :

1. Prendre les constantes

2. Bilan : NFS, CRP, Ionogramme sanguin, Calcémie, glycémie capillaire, dosage sanguin

antiépileptiques si patient avait un traitement préventif,

3. Un patient vasculaire peut bénéficier en plus : Troponine, ECG.

4. Examen clinique :

• Recherche de lésions liés à la crise : luxation épaule, traumatisme crânien sur chute,…

• Recherche de nouveaux signes focaux neurologiques, après la phase post-critique.

• Si modification neurologique, négociation TDM.

• La crise ne se résout pas > 5 minutes ou confusion post critique > 30 minutes : appel

réanimateur de garde.

Une deuxième crise se produit :

1. Idem la première crise.

2. Rivotril ® 2mg ½ cp x3/j ou Valium® 10 mg en intra rectal.

3. Perfuser sérum physiologique.

4. La crise ne se résout pas > 5 minutes ou confusion post critique > 30 minutes : appel

réanimateur de garde.

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POMPES A LIORESAL

INFORMATIONS :

Dispositif intra-abdominal délivrant en intrathécal, via un cathéter, un produit dans le LCR. Il peut s’agir actuellement du baclofène (Liorésal®).

Les indications sont la lutte contre la spasticité (surtout pour les membres inférieurs) ou la douleur sous-lésionnelle.

Le protocole de pose conduit à des essais en intrathécal direct par ponctions lombaires itératives suivis parfois de la pose d’un site à injection (type chambre implantable) avant de poser l’indication de la pose de pompe.

La pompe peut sonner. Cela signifie qu’il existe un dysfonctionnement (réservoir vide, problème batteries,…). Les effets impliqués sont une reprise de la spasticité ou de la douleur et des signes de sevrage à évaluer (QS).

Les trois complications qui peuvent survenir sont : 1. Le sevrage brutal en Liorésal® 2. Le surdosage 3. L’infection (post remplissage, implantation de chambre et de pompe)

CONDUITES A TENIR

La pompe ne doit jamais être réglée par un interne en garde. En cas de sous-dosage, l’effet est peu efficace mais il peut exister des signes de sevrage :

prurit généralisé, majoration brutale de la spasticité en dehors de la présence d’une épine irritative, douleur ou HRA. • Prévenir le réanimateur de garde.

• Valium® 10 mg : 1 cpx3/j si besoin.

• Liorésal® 10mg : 3 cpx3/j systématique

• +/- Morphine rapide en fonction des douleurs.

• Faire éventuellement un ASP afin de rechercher une déconnection du KT.

En cas de surdosage, le patient peut être confus et avoir des anomalies tensionnelles et /ou des troubles respiratoires jusqu’à la défaillance multiviscérale. Dans ce cas, appelez le réanimateur de garde et un senior du service ( N° d’accès par la surveillante) pour l’arrêt éventuel de la pompe.

En cas de fièvre, rechercher des signes méningés. S’ils sont positifs, réaliser une ponction lombaire avant antibiothérapie.

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TABAGISME

Dans le cadre de la stratégie anti-tabac européenne et nationale, il existe une interdiction du tabagisme dans les établissements de santé pour tous les locaux destinés à accueillir ou héberger des maladies. Pour vos patients tabagiques hospitalisés (en particulier pour les patients relevant d’hospitalisation de longue durée) :

Une consultation d’aide au sevrage du tabagisme st accessible au niveau des consultations de Médecine de Widal 0, animée par le Dr CELERS les mercredi après-midi,

Des produits de substitution sont disponibles sur prescription à la pharmacie de l’hopital :

NICOTINE gomme 2 mg NICOPATCH 7 mg/24 h NICOPATCH 14 mg/24 h

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RECOMMANDATIONS DU CLUD POUR LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ L’ADULTE

La douleur doit être évaluée, analysée, rattachée à sa cause et soulagée DEUX MECANISMES

• Douleur par EXCES DE NOCICEPTION : traitement étiologique + antalgiques périphériques et/ou centraux.

• Douleur NEUROPATHIQUE : traitements particuliers.

EVALUATION • But : quantifier la douleur et ajuster le traitement • Moyens : EN Echelle Numérique (0 à 10)

EVA Echelle Visuelle Analogique (réglette 0 à 10) Echelle d’évaluation comportementale • Objectifs thérapeutiques : EN < 3, EVA < 3 • Si traitement morphinique : surveillance FR, échelle de sédation, score de douleur

REGLES DE PRESCRIPTION • Bon antalgique ? Bon palier ? • Administrer d’emblée un antalgique du palier 3 dans les douleurs très intenses • Evaluation de la douleur toutes les 24h, si soulagement insuffisant, passer à un palier

supérieur ou augmenter la morphine. En cas d’association, utiliser 2 antalgiques de palier différent.

• Respect de l’intervalle entre 2 prises. • Prévoir des prises supplémentaires pour les accès douloureux. • Administrer le traitement à heures fixes et non à la demande. • Prévenir la survenue de la douleur. • Bonne posologie ? Attention au terrain (âge, insuffisance rénale ou hépatique) • Privilégier la voie orale. • Utiliser la voie IV pour la rapidité d’action. • Ne pas méconnaître une douleur neuropathique (décharge électrique, brûlure) • Bonne observance des traitements ? • Bonne prise en charge relationnelle du patient ?

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LES PALIERS DE L’OMS

PALIER 1 : douleurs faibles à modérées EVA 0 à 3

Antalgiques non opioïdes Paracétamol, Aspirine, AINS

PALIER 2 : douleurs modérées à intenses EVA 3 à 6

Antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques du palier 1. Codéine, Dextropropoxyphène, Tramadol.

PALIER 3 : douleurs intenses à très intenses EVA 7 à 10

Antalgiques centraux opioïdes forts associés aux AINS. Morphine ou dérivés morphiniques, Durogésic® (fentanyl transdermique) Agoniste antagoniste (Nalbuphine) Agoniste partiel (Buprénorphine)

TRAITEMENT DES DOULEURS Les formes à libération prolongée n’atteignent leur plein effet que quelques heures après la

première prise, mais l’effet se maintient 12h. Elles sont mieux adaptées aux douleurs chroniques et aux douleurs stables.

Les formes à libération immédiate, d’action brève, sont adaptées au traitement des accès douloureux de durée limitée (éventuellement surajoutées à un traitement permanent par une forme à libération prolongée) et aux phases d’ajustement posologique.

COMMENT PREVENIR LES EFFETS INDESIRABLES

La constipation doit être systématiquement prévenue par un laxatif. Les nausées et vomissements (présents pour un tiers des patients lors de la mise en route du traitement) sont traités par des antiémétiques. Un surdosage est rare et doit être évoqué en cas de somnolence permanente, de bradypnée irrégulière. Il faut surveiller la fréquence respiratoire chez un patient maintenu au calme ; protocole Narcan®

Protocole Narcan® : une ampoule de 0,4 mg à diluer dans 10mL de sérum physiologique, 4mL IVD puis 2mL/3min jusqu’à FR > 10

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DIFFERENTES CLASSES DE TRAITEMENT ANTALGIQUES : PALIER 1

ANTALGIQUES NON OPIOÏDES

DCI Spécialités Dose

unitaire (mg)

Intervalle (h)

Dose maximale Voie

Effets secondaires et Contre-indications

Para

céta

mol

Doliprane®

Dafalgan®

Efferalgan®

Perfalgan®

500 à 1000 4 à 8 4g

PO

PO

PO

IV en (15mn)

E.I : cytolyse hépatique en cas de surdosage (10 g en une prise)

C.I : insuffisance hépatique sévère, allergie

Asp

irin

e

Aspégic® 500 à 1000 4 à 8 6g PO IV

E.I: risques hémorragiques et gastroduodénaux C.I : idem AINS

Néf

opam

Acupan® 20 4 à 6 120mg

IV en 30mn minimum PO sur 1

sucre

E.I : sueurs, somnolence, nausées, vomissements, sécheresse de la bouche, tachycardie, vertiges,

rétention urinaire C.I :

Grossesse, convulsions, troubles urétroprostatiques, glaucome

ANTI INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS

DCI Spécialités Dose unitaire (mg) Intervalle

(h) Dose

maximale Voie Effets secondaires et Contre-indications

Kéto

prof

ène

Profénid®

Profénid LP®

50à 100

200

4 à 8

24

300mg IV en 20mn PO

Nap

roxè

ne

Apranax® 275 à 550 12 à 24 PO

Ibup

rofè

ne

Ibuprofène® 200 à 400 6 à 8 1200mg PO

E.I : risques hémorragiques et gastroduodénaux

C.I : gastrite, ulcères gastroduodénaux, insuffisance rénale, insuffissance

cardiaque, troubles de l’hémostase, anticoagulation à titre curatif, allergie,

asthme Prudence chez le sujet âgé,

déshydraté, sous diurétique, ou IEC, hypovolémie

Ne pas associer néfopam, tramadol et antidépresseur (diminution du seuil épileptogène)

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(h) Dose

maximale Voie Effets secondaires et contre-

indications

Cod

éine

+

Par

acét

amol

Efferalgan codéiné®

Dafalgan codéiné®

1à 2 cp

P=500mg C=30mg

6 à 8 6 à 8 PO

E.I : somnolence, constipation, nausées

C.I : allergie, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique ou rénale

effets épileptogènes et hypoglycémiants

Tram

adol

Contramal® Topalgic® Topalgic LP®

100 100, 150, 200

6

12

400mg IV en 30mn PO

Tram

adol

+

Par

acét

amol

Ixprim®

1 à 2 cp

T=37,5mg P=325mg

8

8cp

T= 300mg

P= 2600mg

PO

E.I : somnolence, nausées, vomissements, sécheresse de la bouche, vertiges C.I : grossesse, allergie, insuffisance respiratoire sévère, épilepsie non contrôlée, surdosage avec produits dépresseurs du SNC Traitements aux IMAO



(h) Voie Effets secondaires et contre-indications

Actiskénan® Morphine (amp/inj)

oramorph® (sol buvable)

5,10,20 4 PO

Mor

phin

e

Skénan LP® 10,30,60,100 12 PO

Fent

anyl

Durogésic®patch

Actiq®

12,25,75,100

200,800

72 4

Transdermique

PO

Oxy

cod

one

Oxycontin LP® Oxycontin LI®

5,20,80 10,20

12 4

PO

Hyd

rom

orph

one

Sophidone LP® 4,16,24 12 PO

E.I : nausées, vomissements, euphorie ou dysphorie, hallucinations, sédation,

dépression respiratoire, hypotension, sueurs, constipation, rétention urinaire, prurit, tolérance, dépendance physique,

syndrome de sevrage C.I : Allergie

sujet âgé, insuffisance rénale et hépatique

bupr

énor

phi

ne

Buprénormphine® Temgésic®

0,2 8 PO E.I : nausées, vomissements, sueurs, lipothymies

C.I :IR, IH, IMAO

Nal

buph

ine

Nalbuphine® 20 3 à 6

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TABLEAU D’EQUIANALGESIE

ANTISPASMODIQUES

DCI Spécialités Dose unitaire Intervalle

(h) Voie Effets indésirables et contre-indications

Phloroglucinol Spasfon® Cp Inj

1 à 2

4 à 8

PO IV/IM

E.I : rares réactions cutanées allergiques

Trimébutine Débridat® Cp 100,200mg Injectable

1 à 2

8

PO IV

E.I : rares cas de lipothymie, rares réactions cutanées allergiques

ANESTHESIQUES LOCAUX

Anesthésiques locaux Spécialités Voie Effets indésirables et contre-indications

Lidocaïne Xylocaïne® Anesthésie locale par infiltration

Lidocaïne + Prilocaïne EMLA®

Anesthésie locale par application cutanée

E.I : dus au blocage simultané des fibres sensitives, motrices et sympathiques

Toxicité neurologique et cardiaque ( en cas d’injections vasculaires, réabsorption vasculaire

importante ) C.I : allergie, état hémodynamique instable

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COMMENT DEBUTER UN TRAITEMENT MORPHINIQUE 1. Si le patient ne reçoit pas de morphine

Morphine orale d’action brève (Actiskénan®) :

commencer par 1 mg/kg/j soit 1 cp 10mg/4h, si besoin augmenter de 50% par rapport à la dose précédente toutes les 8 heures. Réévaluer 24 à 48 h après et convertir en morphine retard. (chez la personne âgée, diminuer les doses) OU Morphine retard : commencer par 30mg toutes les 12h avec interdoses de morphine d’action brève

à la demande (10% de la dose totale). Réévaluer 24 à 48h

OU Morphine sous cutanée : commencer par 0,5mg/kg/j répartis en injections toutes les 4 à 6h.

2. Si la douleur est mal équilibrée par la morphine orale au long cours

PO : réévaluer la douleur et titrer la morphine par des interdoses de morphine d’action brève à la demande (10% de la dose totale). Réévaluer 24 à 48h après et convertir en morphine retard. Sous cutanée : ½ dose orale + 30 à 50%

3. Si la voie orale est impossible Passer à la voie sous-cutanée : ½ dose orale répartie en 4 à 6 injections SC/j. Le contenu des gélules de Skénan® est administrable par sonde nasogastrique ou gastrotomie. Fentanyl par voie transdermique :

DUROGESIC® un patch toutes les 72h. Indiqué en cas de douleurs stables, rebelles aux autres antalgiques. L’évaluation de l’effet antalgique ne peut se faire qu’après 24 à 72h. Pendant les premières 24h, la morphine d’action brève est nécessaire.

L’augmentation de posologie doit se faire par palier de 25 mcg/h ou en fonction des doses de morphine supplémentaires (60 à 90 mg de morphine sont équivalents à environ 25 mcg/h de Durogésic®.

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LE TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES

Diagnostic de douleur neuropathique : Score DN4 Un Score supérieur ou égal à 4/10 est positif

Traitements en première intention :

Antidépresseurs Imipraminiques Actifs sur la composante continue Posologie efficace

Clomipramine (Anafranil®) Cp 10,25,75 mg

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ATTENTION

Posologie progressivement croissante par paliers Utiliser la dose maximale efficace L’effet analgésique est retardé (1-3 semaines) Corriger les effets secondaires

Consulter le VIDAL (adresse internet : http://192.168.1.25:81) pour les précautions d’emploi, les contre indications et les interactions.

EVALUATION DE LA DOULEUR cf. le guide d’évaluation douleur sur intranet Les différentes échelles recommandées à Raymond Poincaré.

0 2 ans 4 ans 6 ans 8 ans 10 ans 18 ans 65 ans et +

Handicap : FLACC modifiée (Face Legs Activity Cry Consolability) - ECPA (Echelle Comportementale des Personnes âgées)

CHU R. POINCARE

Douleur prolongée : DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy) - EDIN (Echelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau né)

COMFORT B

Elaboration novembre 2009 CLUD

Douleur aiguë / post-opératoire : FLACC ( Face Legs Activity Cry Consolability)Réanimation : COMFORT Behavior - ATICE ( Adaptation To the Intensive Care)

ATICE

ECPA

héte

ro-é

valu

atio

n

échelle des visages

auto

-éva

luat

ion

EVA

EN

EDIN

FLACC modifiée

DEGR

FLACC

SERVICES PROPOSEES

Pour les patients hospitalisés : Une prise en charge de la douleur

- Evaluation de la douleur - Information sur le traitement, son intérêt et les effets secondaires - Information du patient et de sa famille - Aide à la prescription de médicaments - Prévention de la douleur induite par les soins - Techniques antalgiques spécifiques : pompes à morphine, analgésie locorégionale,

protoxyde d’azote,…

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Un suivi psychologique Une consultation douleur

Pour les patients présentant des douleurs rebelles pour lesquelles il existe des difficultés d’ordre diagnostique et/ou thérapeutique Un suivi en consultation externe

après la sortie de l’hôpital INFORMATIONS PRATIQUES

Infirmière ressource douleur Du lundi au vendredi De 9h à 17h tél. : 01 47 10 79 00 poste : 4062/1682

Médecins ressource douleur

Passer par l’infirmière ressource douleur qui fera le lien et assurera le suivi du patient.

Les Anesthésistes algologues Pr D. FLETCHER Dr V. MARTINEZ Dr L. GUICHARD

Les consultants « douleur »

• Le Lundi matin : Dr JB.THIEBAUT

Prendre rendez-vous à la fondation Rotschild au 01 48 03 69 09

• Le Mercredi : Dr A. MARGOT-DUCLOT Remplir la demande de consultation douleur et la joindre au dossier Prendre rendez-vous au 01 47 10 70 62

• Les Mardis après-midi : Dr L. GUICHARD : Douleur chronique post-opératoire et post-traumatique

Prendre rendez-vous au 01 47 10 76 22 SITE - INTRANET

Pour accéder aux informations concernant la lutte contre la Douleur: http://portail-cms.aphp.fr/rpc/?page=public

INSTANCES & COMITES CLUD Comptes-rendus – Prochaines réunions – Organigramme

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CRITERES D’HOSPITALISATION DE L’ANOREXIE MENTALE

La décision d’hospitalisation d’un(e) patient(e) souffrant d’anorexie mentale est une décision souvent rendue difficile par le refus de la malade (déni de la maladie), et l’appréciation d’une situation clinique compliquée coincée entre la « médecine somatique habituelle » et la psychiatrie. Les critères d’hospitalisation sont : la sévérité de la dénutrition, l’existence de troubles métaboliques, l’aggravation récente de l’état psychique et / ou somatique, l’urgence psychique voire psychiatrique.

Sévérité de la dénutrition : • Une dénutrition d’installation chronique avec un IMC stable > 13 sans perturbation

biologique n’impose pas l’hospitalisation. • Un IMC grade IV < 13 impose en principe une hospitalisation surtout s’il existe des

oedèmes des membres inférieurs, et / ou des troubles métaboliques. Si le poids est stable, sans troubles associés, ni signe de décompensation, l’IMC > 12, un délai de quelques jours peut être accordé au patient pour prendre le temps d’établir un lien positif qui permettra de faire admettre au patient la nécessité de cette hospitalisation.

Aggravation récente : • Quelque soit le poids de départ, une perte de poids de 5 % en une semaine ou 10 % en

2 à 3 semaines ainsi qu’une situation de détresse psychologique impose l’hospitalisation.

• Le refus de l’hospitalisation par le patient doit faire utiliser la possibilité d’une hospitalisation à la demande d’un tiers, mais il est toujours préférable d’obtenir l’acceptation du patient, négociation qui peut au pire être faite avec l’appui de la possibilité de « l’hospitalisation à la demande d’un tiers ».

Les troubles métaboliques associés : • Ils peuvent imposer l’hospitalisation dans le cadre des Troubles du Comportement

Alimentaire (TCA), même si l’état nutritionnel n’est pas en lui-même inquiétant. Certains troubles imposent l’hospitalisation

• l’hypophosphorémie même modérée, une hyponatrémie < 130 meq / l et / ou une hypochlorémie < 80 meq / l,

• une hypokaliémie < 2.5 meq / l, une alcalose métabolique sévère (CO2 total > 40 meq / l),

• une cytolyse hépatique > 3 x Nl. D’autres troubles tels qu’une anémie modérée, une insuffisance rénale, ou des signes biologiques de déshydratation ne sont pas des signes qui imposent l’hospitalisation d’urgence.

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Bilan clinique : Examen clinique complet :

• recherche de signes de dénutrition, oedèmes, • examen cardio vasculaire, pulmonaire, recherche de troubles digestifs, phanères, • poids, taille, IMC. tension artérielle, pouls

Bilan complémentaire : • Albumine, préalbumine, CRP • NFS, plaquettes, VS, TP, TCK • Bilan hépatique, CPK, LDH, amylase • Ionogramme sanguin, phosphorémie, calcémie, réserve alcaline • Urée, créatinine • Ionogramme urinaire • Typage lymphocytaire CD4 / CD8 • Dosage folates sanguin et érythrocytaire • Fer sérique, ferritine • Dosage zinc, sélénium, cuivre, magnésium dans le sang + prélèvement capillaire • ECG • Radiographie thorax face + profil • IDR à la tuberculine 10 UI (0.1 ml) • Impédancemétrie bioélectrique

Traitement initial :

• Repos au lit strict • Prise en charge urgente des désordres métaboliques, scope si nécessaire • Etablissement d’un contrat (fiche de contrat à faire figurer dans le cahier infirmier) • Renutrition (cf fiche) • Surveillance étroite initiale : clinique, ionogramme, phosphore, ECG

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La mise en route de la nutrition entérale : La nutrition entérale qu’elle soit exclusive ou associée à une alimentation orale est souvent mal vécue dans les troubles du comportement alimentaire restrictifs aussi bien par les soignants que par les malades qui parlent de « nutrition forcée », de « gavage » etc... Elle est cependant psychologiquement et physiologiquement tout à fait justifiée. • Une anorexique avec un IMC à 12-13 ingère entre 600 et 800 kcal / jour pour rester à

poids stable (hyperactivité comprise). • Lui demander d’ajuster ses apports alimentaires à 1800-2000 kcal/jour (minimum

nécessaire pour une prise de poids de 150 g / jour en moyenne) est équivalent à demander à un sujet normopondéral adulte en bonne santé d’ingérer au moins 6 000 kcal / jour !

• En raison de l’augmentation de la dépense énergétique post prandiale (thermogénèse alimentaire) et du « choc métabolique » que représente un repas « normal » chez les malades dénutris chroniques, il est souhaitable de procéder à une renutrition progressive et aussi continue que possible au moins dans la phase initiale.

• La nutrition entérale continue sera donc plus efficace et moins dangereuse qu’une nutrition orale forcée et discontinue (risque de Refeeding Syndrome).

• Ceci doit être expliqué au malade afin d’obtenir sa coopération et que la nutrition entérale soit ressentie comme une aide thérapeutique et non comme une contrainte.

• La sonde naso gastrique doit être de tout petit calibre pour des problèmes de tolérance (n° 6 ou 8) et de préférence en polyuréthane ou silicone.

• Une diète polymérique standard à 15 % de protéines et non sodée doit être utilisée. o En l’absence d’hypophosphorémie :

• si l’IMC est < 11, l’apport ne doit pas dépasser 15 kcal / jour les trois premiers jours. • entre 11 et 13 d’IMC, l’apport peut être entre 15 et 20 kcal / jour les trois premiers

jours et ne doit pas dépasser 1000 kcal / jour. L’apport peut être progressivement augmenté pour atteindre 30 à 40 kcal / jour à la fin de la première semaine.

• Une perfusion intraveineuse garde veine avec un apport minimum doit être maintenue la première semaine. Elle sera supplémentée avec un flacon de nonan ®, une ampoule de cernevit ® , une ampoule de benerva ®.

• Les apports oraux seront établis avec l’aide de la diététicienne et ne seront augmentés

que très progressivement. • La nutrition entérale sera adaptée aux progrès de la nutrition orale.

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PRISE EN CHARGE INITIALE ANOREXIE GRAVE

(BMI < 13)

Date d'entrée : /___/___/___/ Etiquette :

Poids d’entrée : /___/___/ Taille : 1 m

BMI entrée : /___/___/

Prise systématique des constantes toutes les 4 heures (noter sur pancarte)

Bilan initial complet (cf procédure)

REGLEMENT SYSTEMATIQUE POUR LA PREMIERE SEMAINE :

Il est interdit de fumer dans la chambre

Lever interdit

Toilettes et fenêtres fermées

Sortie de chambre interdite / Visites interdites

Courrier interdit / Téléphone interdit

Douche et bain interdits (sauf accord médecin et AVEC accompagnant)

Noter et signaler immédiatement tout état d'agitation :

Si nécessaire : TIAPRIDAL 20 gouttes ou 1 ampoule IM

TRAITEMENT (cf prescription quotidienne) :

Une perfusion périphérique doit être maintenue 48 heures minimum selon le bilan

biologique

Alimentation initiale par SNG : volume initial de 500 ml / 24 h

en continu sur 24 h ; augmenté de 250 ml/jr toutes les 48 h

! si bonne tolérance biologique (bilan hépatique)

Restriction hydrique : ml / 24 h

!! Pas de plateau sans avis médical seniorisé. Aucun changement ne sera accepté sur la

composition des plateaux.

Noter la prise alimentaire.

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TRAITEMENT DE L’HYPOPHOSPHOREMIE

Sa gravité tient au cours de la dénutrition au fait que l’organisme s’est progressivement déplété

en composés phosphorés. Elle peut tuer plus vite que la dénutrition elle-même. Toute

hypophosphorémie impose l’arrêt de la renutrition et la correction de l’hypophosphorémie avant

la reprise de la renutrition qui se fera en poursuivant la supplémentation phosphorée.

Sévérité de l’hypophosphorémie :

On distingue deux niveaux d’hypophosphorémie, les hypophosphorémies modérées

(phosphorémies entre 0.32 et 0.80 mmol / litre) et les sévères (inférieures à 0.32 mmol / litre).

• En cas d’hypophosphorémie modérée, non compliquée (ECG normal, pas d’insuffisance

cardiaque ni atteinte neurologique), et si l’IMC est > 13, la correction parentérale

comprendra une perfusion de 0.08 mmol / kg de phosphore sur 6 heures à la seringue

électrique.

• En cas d’hypophosphorémie sévère, compliquée, et / ou si l’IMC est < 13, la correction

parentérale comprendra une perfusion de 0.16 mmol / kg de phosphore sur 6 heures à

la seringue électrique.

NB : Une ampoule de phocytan (20 ml) = 6,6 mmol de phosphore

Après dosage de la phosphorémie 2 heures après l’arrêt de la perfusion, une deuxième

perfusion peut être nécessaire si la phosphorémie n’est pas corrigée. Dans tous les cas elle sera

recontrôlée le lendemain pour décider de la nécessité d’une nouvelle perfusion. Le vecteur

doit être le sérum physiologique plutôt que le sérum glucosé qui risque de provoquer

l’aggravation de l’hypophosphorémie. Dans tous les cas, il semble raisonnable de ne pas

dépasser un apport quotidien de 0.5 mmol / kg de poids et par jour.

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SUSPICION DE PALUDISME

⊇� Diagnostic de l’accès palustre.

Toute fièvre (associée ou non à des algies, troubles digestifs, signes neurologiques ...) au retour

(dans les deux mois) d’une zone d’endémie doit être considérée a priori comme un accès

palustre, même en l’absence de confirmation parasitologique, et quelle que soit la prophylaxie

suivie.

Par ailleurs une fièvre inexpliquée avec thrombopénie doit faire évoquer le diagnostic de

paludisme, même en l’absence de notion de séjour en zone endémique.

Chez les patients suspects de paludisme, les items suivants devront être renseignés :

chimioprophylaxie : type, observance, dates précises, origine ethnique, pays de résidence, pays

visité (dates) et régions, traitements antipaludéens déjà reçus, antécédents notables.

PRELEVEMENTS.

Chez les patients suspects de paludisme, le bilan biologique devra comporter au minimum :

• NFS, plaquettes,

• Ionogramme sanguin + urinaire, créatinine/urée, glycémie, transaminases,

• Hémocultures,

• Frottis sanguin pour parasitémie :

o un tube NFS adressé en hématologie : entre 8 h 00 et 18 h 00 ou avant 16 h00 le

week-end (en dehors des heures ouvrables : prélèvement adressé en Microbiologie -

service du Pr BERCHE à l’Hôpital Necker : coursier à commander aux admissions

ou à la loge).

o Prélèvement AVANT TRAITEMENT pour étude de la chimiorésistance du

paludisme: un tube EDTA 5 cc, ou 10 cc ACD à conserver au réfrigérateur 4°C et à

faire adresser dans les 48 heures par l’hématologie au :

Centre National de Référence sur la Chimiosensibilité du Paludisme (CNRCP)

Laboratoire Parasitologie (Pr J. LEBRAS) Hôpital Bichât - Claude Bernard

46 rue Henri Huchard 75 877 Paris cedex 18 /

Tel 01 40 25 88 99 / Fax 01 40 25 67 63

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o Tube adressé au CNRCP, dans la glace, avec fiche de renseignement standardisée,

précisant : nom, date, pays de contamination, renseignements cliniques,

prophylaxie, date de retour.

Définition de l’accès pernicieux palustre.

10 critères OMS

1. coma ou troubles de conscience,

2. oedème pulmonaire/détresse respiratoire (SDRA)

3. état de choc, collapsus, hypo TA,

4. hémorragies,

5. convulsions,

6. insuffisance rénale aiguë,

7. anémie profonde ≤ 5 g/dl,

8. hypoglycémie,

9. hémoglobinurie macroscopique,

10. acidose métabolique

Il faut ajouter à ces critères officiels, des signes de gravité surajoutée, justifiant la même attitude

thérapeutique :

parasitémie > 5 %,

ictère franc (bilirubine > 50 µM/l)

terrain : femme enceinte, immuno-suppression, âge élevé, splénectomie,

retard diagnostique et thérapeutique (fièvre ≥ 6-7 jours),

zones de multirésistance et de diminution de sensibilité à la QUININE*.

vomissements rendant aléatoire un traitement oral

Modalites du traitement de l’accès (pernicieux ou) grave :

⇑ hospitalisation en réanimation.

⇑QUININE (QUINIMAX*) ampoules injectables de 4 ml (= 500 mg de QUININE base par

ampoule) :

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• perfusion de 8 mg/kg en 4 heures minimum x 3/jour (ou perfusion continue) dans une base

glucosée, soit une dose totale de 24 mg/kg/jour (pour un adulte 60 kg : 500 mg (1

ampoule) x 3/jour),

• ne pas dépasser 2000 mg/jour sans avoir de résultat de dosage sérique de quinine.

• dans des conditions de gravité particulière, discuter de l’intérêt d’une dose de charge

• obtenir une quininémie entre 10 et 15 mg/l(=30 à 46 µmol/l)

• Dépistage et prévention des hypoglycémies (en particulier chez la femme enceinte),

• Mesures symptomatiques de réanimation.

• Ne pas utiliser les anticoagulants, ni les corticoïdes.

• Pas d’indication aux transfusions plaquettaires.

• Relais par QUININE orale quand l’état clinique le permet (durée totale traitement = 7

jours),

• Si le patient revient d’une zone de diminution de la sensibilité à la Quinine : Amazonie,

Asie SE (frontières Thaïlande – Cambodge – Birmanie - Laos). :

discussion d’une dose de charge initiale,

obtenir quininémie entre 13 et 16 mg/l (=40 à 50 µmol/l)

adjonction de VIBRAMYCINE IV 100 mg x 2/jour.

Traitement de l’accès palustre simple, sans signe de gravite associe.

Accès palustre simple à P. falciparum :

Traitement oral envisageable

(si troubles digestifs empêchant l’absorption orale ‹ cf. accès grave) :

LARIAM 250 mg : 25 mg/kg en 24 heures, en 3 prises, soit :

adulte > 60 kg : 2 comprimés HO, H8, H16 (6 comprimés au total)

≤ 60 kg : 2 comprimés H0, H8 (5 comprimés au total)

1 comprimé H16

Contre-indications : femme enceinte, traitement par DEPAKINE, fièvre bilieuse

hémoglobinurique, insuffisance hépato-cellulaire, allergie à la quinine ou à la méfloquine,

convulsions

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QUININE orale : QUINIMAX* (comprimés à 500 mg de QUININE base) :

8 mg/kg x 3/jour - durée 7 jours.

MALARONE : sujet de plus de 12 ans 4 comprimés en une prise unique pendant trois jours

Contre-indications : allergie atovaquone, proguanil, insuffisance rénale sévère

Effets secondaires : troubles digestifs, céphalées, toux

Accès à P. vivax, P. malaria, P. ovale ou zone de chloroquinosensibilité conservée

NIVAQUINE* comprimés à 100 mg

1er jour : 10 mg/kg puis 5 mg/kg après 6 heures (maximum : 600 mg + 300 mg)

2è au 5è jour : 5 mg/kg/jour

RAPPEL : l’OMS recommande un suivi standardisé des patients traités (cf. cahier de recueil de données)

Bilan complet à J 0

Bilan de tolérance et efficacité J 3 : clinique, bio : NFS plaq, iono, créat, transas, parasitémie

Bilan de tolérance et efficacité J 7 : clinique, bio : NFS plaq, iono, créat, transas, parasitémie

Bilan de suivi J 30 : clinique, bio : NFS plaq, iono, créat, transas, parasitémie

IL EST POSSIBLE DANS TOUS LES CAS, DE PRENDRE CONSEIL APRES D’UN REFERENT EN INFECTIOLOGIE Widal 2 – Dr Aulérien DINH DECT 1207 Widal 3 – Dr Bernard CLAIR DECT 1406

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LE BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES Pour toute question, n’hésitez surtout pas à faire appel à l’Equipe Opérationnelle d’Infectiologie (EOI)

Docteur Aurélien DINH RPC – DECT 1207 APR - 01 49 09 47 60

CAMPAGNE APHP MAITRISE DES ANTIBIOTIQUES

1) Savoir dire non aux antibiotiques !

1- Traiter les seules infections bactériennes

2- Traiter l’infection et non la colonisation ou la contamination

3- Révaluer la prescription à 48 heures

4- Savoir arrêter un traitement

Les antibiotiques ne sont pas indiqués en cas :

- d’infection présumée virale - d’état fébrile isolé et bien

toléré Faire les prélèvements

microbiologiques adéquats avant traitement, en particulier lorsque l’infection est grave ou que la sensibilité aux antibiotiques est imprévisible

Commencer le traitement sans attendre les résultats des prélèvements lorsque :

- L’infection est grave : choc septique, neutropénie fébrile…

- Le tableau clinique est évocateur d’une infection bactérienne (ex : pyélonéphrite)

Bien interpréter les résultats des prélèvements microbiologiques :

- La colonisation d’un matériel étranger communiquant avec le milieu extérieur (ex : sonde urinaire) est fréquente mais ne signe pas l’infection

- Les prélèvements microbio-logiques de sites habituellement stériles peuvent être contaminés (ex : hémoculture, urines, prélèvements des voies respiratoires inférieures)

L’examen microscopique des prélèvements bactério-logiques peut être obtenu rapidement

Accueil de l’Interne à Raymond...

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