Accidents vasculaires cérébraux Epidémiologie Corrélations anatomo-cliniques Denis Trystram Dept...

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  • Accidents vasculaires crbraux Epidmiologie Corrlations anatomo-cliniques Denis Trystram Dept dimagerie morphologique et fonctionnelle Centre hospitalier Sainte-Anne
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  • Accidents vasculaires crbraux Dfinition Apparition soudaine dun dficit neurologique dorigine vasculaire prsume mais : Parfois, progressif Non spcifique Implique que tout AVC comporte : Une lsion vasculaire sous jacente Une lsion (ou un dysfonctionnement) du parenchyme crbral expliquant le dficit
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  • Quelques chiffres Incidence 150 000 cas/an en France (120 000 nouveaux) Augmente avec lge (5% des AVC < 45 ans) H/F = 2 3 entre 55 64 ans H/F = 1 > 85 ans Mortalit 3 me cause de mortalit dans les pays industrialiss Dcs : 20% (1 mois), 40% (1 an) Morbidit Complications la phase aigu Complications tardives Hospitalisation Handicap : 50% des patients gardent des lourdes squelles
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  • Rpartition Ischmie / Hmorragie H mninge / parenchymateuse tablie partir de registres Varie avec sexe, ge, pays, communaut ethnique AIC > HIP+HM chez les sujets gs AIC = HIP+HM < 45 ans A part : TVC
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  • AIC: mcanismes de lischmie Occlusion artrielle (80%) Hmodynamique
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  • 10 30 1 2 3 dure de locclusion artrielle (h) Infarctus Paralysie rversible Pnombre Pnombre chronique ? DSC ml/100g/min Asymptomatique Fentre thrapeutique
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  • AVC = apparition soudaine dun dficit neurologique dorigine vasculaire prsume, mais Hmatome Ischmie artrielle aigu ? Scanner en urgence
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  • Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75 Signes prcoces dischmie (ACM) Trop belle artre
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  • Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75 Signes prcoces dischmie (ACM) Trop belle artre Effacement du noyau lenticulaire
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  • Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75 Signes prcoces dischmie (ACM) Trop belle artre Effacement du noyau lenticulaire Perte du ruban insulaire Ddiffrenciation SB/SG
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  • Moulin T et al. Neurology 1996;47: 366-75 Signes prcoces dischmie (ACM) Trop belle artre Effacement du noyau lenticulaire Perte du ruban insulaire Ddiffrenciation SB/SG Effacement des sillons
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  • Limites du scanner Sensibilit Trop belle artre : 26%
  • TDM T2 (1ier cho) T2 (2 ime cho) Sensibilit pour lAIC = 80% < 24 heures Classiquement ngative < 8 H A la phase aigu : IRM > TDM H 5 T1
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  • T2FLAIR
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  • FLAIR et accident ischmique H 12 H 3 H 4.5
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  • Mais... H 2.5 J1
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  • Etude des mouvements alatoires des molcules deau Temps dacquisition/image < 100 ms Sur limage de diffusion : Si diffusion (ex LCR) : Hyposignal Si diffusion (ex AIC) : Hypersignal Quest ce que la diffusion ? AVC : IRM
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  • La diffusion est-elle toujours positive dans les AIC ? Il existe des faux ngatifs AIC fosse postrieure Diffusion prcoce Petite taille NON H 5 H 15 AVC : IRM Sensibilit >> 90 % < 1 heure
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  • H 2.5 J1 AVC : IRM
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  • DSC ml/100gr/min Temps +3H+12H+24H 10 22-18 14 Ischmie irrversible Infarctus Ischmie rversible Pnombre Oligmie Normal 50-35 60 1H
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  • IRM H 4
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  • Mesure de perfusion en IRM Diffusion Signal=f(t) Acquisition squentielle EPI / seconde Squence en T2* Bolus de gadolinium IV Analyse du Signal = f(t)
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  • Mismatch Perfusion / Diffusion Perfusion Diffusion Si mismatch : candidats la thrombolyse
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  • H4 Thrombolyse intra-artrielle H6 DiffusionPerfusion H 20 Diffusion Perfusion Pronostic
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  • Etiologie Atherosclrose (embolique ou stnosante) Maladie des petits vaisseaux (HTA-lipohyalonose) Origine cardiaque emboligne Dissection extracrnienne (sujet jeune) Angite Dysplasie Maladies hmatologiques ou troubles de lhmostase
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  • Htrognit Htrognit clinique Signes fugaces Coma mortel AIT++ Syndromes classiques Difficults diagnostiques Vertiges Trouble sensitif isol Confusion
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  • Importance du diagnostic dischmie Le diagnostic dischmie crbrale est le premier temps de la prise en charge et donc du traitement rapidement Il est indispensable pour adapter rapidement le traitement antithrombotique et les mesures gnrales La suspicion clinique reste importante malgr le dveloppement des nouvelles techniques dimagerie Ces nouvelles techniques dimagerie sont trs utiles pour affirmer le caractre rcent des lsions, voir les petites lsions, les infarctus multiples
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  • AIT. Ancienne dfinition 1975 : dficit neurologique transitoire, focalis, ou oculaire, de survenue brutale et dont les symptmes < 24 heures (NINDS) Pas de documents radiologiques Hypothse : symptmes transitoires sont lis une rsolution complte de ischmie crbrale
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  • AIT: symptmes vocateurs CAROTIDIEN Ccit monoculaire Aphasie VERTEBRO-BASILAIRE Symptmes bilatraux moteurs/sensitifs Perte de vision bilatrale Symptmes moteurs/sensitifs unilatraux Hmianopsie latrale homonyme Ataxie avec trouble de lquilibre (sans vertige) Trs mauvaise concordance inter-observateurs
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  • Symptmes peu spcifiques, gnralement non acceptables pour le diagnostic dAIT (si isol) Vertiges Diplopie Dysarthrie isole Perte dquilibre Dysphagie Troubles sensitifs face, partie dun membre Amnsie Drops attacks avant lIRM avant lIRM
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  • Symptmes non spcifiques, non focaux, non vocateurs dAIT Perte de conscience Perte de conscience Sensations vertigineuses, tourdissement Sensations vertigineuses, tourdissement Faiblesse gnralise Faiblesse gnralise Confusion Confusion Perte de vision + troubles de la vigilance Perte de vision + troubles de la vigilance Incontinence urinaire ou fcale Incontinence urinaire ou fcale
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  • AIT: diagnostic diffrentiel Neuro Neuro Migraine avec aura Migraine avec aura Epilepsie focale Epilepsie focale Processus expansif (tumeur, HSD, MAV) Processus expansif (tumeur, HSD, MAV) SEP SEP Cardio Cardio Syncope, lipothymie Syncope, lipothymie ORL ORL Vertige paroxystique bnin Vertige paroxystique bnin Ophtalmo Ophtalmo Glaucome Glaucome Oedme papillaire Oedme papillaire Hypoglycmie Hypoglycmie Hystrie Hystrie
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  • Un diagnostic clinique difficile ! Cest souvent un diagnostic dinterrogatoire ! Variabilit interobservateur Diagnostic (kappa=0.65) Topographie (kappa=0.31) [1] Dg diffrentiels : NEUROLOGIQUE / NEUROCHIRURGIE Migraine avec aura Epilepsie partielle Tumeur crbrale, MAV HSD Hmorragie crbrale SEP, Myasthnie Ictus amnsique NON NEUROLOGIQUE Troubles mtaboliques Vertige de cause ORL Syncope, Hypotension orthostatique Hystrie, simulation, troubles psychosomatiques Si CMT : amaurose lie hta maligne; glaucome aigu; HTIC; thrombose la VCR; NORB . [1] Kraaijeveld et al. 1984
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  • Dfinition contestable car 24 h : arbitraire 70-80% des AIT < 1 h [Johnson et al, Moncayo et al. 2000] Dure du dficit est moins importante que ltiologie pour le traitement et le pronostic
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  • Un scnario catastrophe Homme, 70 ans HTA, tabagisme ancien Vendredi: faiblesse de la main gauche et asymtrie faciale, pendant 2 minutes Consulte son MT qui organise un bilan dans les 5 jours qui suivent : scanner crbral, cho-doppler des TSA, biologie, ECG, ETT Pas de traitement antithrombotique Dimanche au rveil, hmiplgie gauche: UNV IRM + ARM Traitement de sortie: antiplaquettaire; statine; antihypertenseurs Chirurgie carotide programme dans 4 semaines AVC svre avant la chirurgie
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  • TDM Positif* chez 2 48 % des patients suspects dAIT [Dennis 1990; Evans, 1991] Peu rentable dans AIT vertbro-basilaires Surestimation des lsions anciennes=rcentes Elimine Dg diffrentiel Hmatome intraparenchymateux (exceptionnel) Sous dural, mningiome, tumeur (1%) [Feinberg 1994] Recommand par AHA (1994) mais en pratique : Pas systmatique *lsion compatible avec symptmes
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  • Et en IRM ?
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  • 103 patients conscutifs Suspicion dAIT + IRM Age moyen : 59 ans 56% Dlai symptmes-IRM : moy: 44 h [3 h-11 j] Patients Hypersignal en diffusion ? Volume et ADC ratio (rADC), si Diffusion Comparaison des patients Diff et Diff Mthode
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  • 103 AIT 36 Diffusion 67 Diffusion Unique, n=18 Multiples, n= 18 Volume moy.= 1.9 cc rADC moy.= 81% Rsultats Corr clinique, n= 28/30 Lamy et al. European Radiology, in press
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  • Kidwell et al. Stroke 1999
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  • Que signifie une Diffusion -ngative ? Diagnostic diffrentiel Faux ngatifs : Lsion trop petite ? Diffusion trop prcoce ? Lsion du tronc ? Hypersignal rversible (latence entre symptme et IRM) AIT vrai (ischmie peu svre ?)
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  • Physiopathologie 1. Bref pisode ou ischmie peu svre : Dysfonction transmission synaptique sans dme cytotoxique Aigu : Perfusion + Diffusion - Suivi : Pas dinfarctus constitu (T2 tardif - ) 2. Ischmie modrment sevre (ou plus prolonge) : Dysfonction energtique => modification gradients ioniques transmembranaire => dme cytoto