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88 Lettres à la rédaction / Revue

propos du concept de fracture sévère utilisé dans’actualisation 2012 des recommandations francaises sures traitements médicamenteux de l’ostéoporose postméno-ausique : commentaires sur l’article de Briot et al.�

n f o a r t i c l e

ots clés :ecommandationsstéoporoseraitementractureRAX

L’actualisation des recommandations francaises du traitementédicamenteux de l’ostéoporose postménopausique constitue un

ffort louable et nécessaire de simplification et de rationalisatione nos pratiques [1]. Certaines de ces recommandations baséesur un accord professionnel méritent cependant discussion et toutarticulièrement le concept de « sévérité » de la fracture ostéopo-otique qui vient remplacer la distinction classique entre fracturee vertèbre et de hanche d’une part, et autres fractures d’autreart. Cette classification en fractures sévères, c’est-à-dire asso-iées à une augmentation de la mortalité (extrémité supérieureu fémur, de l’humérus, fémur distal, tibia proximal, trois côtes,assin) et fractures non sévères (poignet, autres sites) loin d’êtrene avancée, soulève plusieurs problèmes. Tout d’abord, en rai-on de son caractère artificiel et pour le moins arbitraire : tiréees travaux d’une seule équipe [2], elle obéit à l’évidence plusdes considérations statistiques (disposer d’un nombre suffisant’évènements dans les différents sous-groupes de la cohorte aus-ralienne DUBBO), qu’épidémiologiques. Quelle justification y a-t-ilgrouper une fracture emblématique de l’ostéoporose comme celleu poignet avec d’autres à la signification beaucoup plus incer-aine comme les fractures des mains, pieds, ou de la clavicule ? Delus, elle est peu pertinente, car contrairement à ce qui est indi-ué dans les recommandations [1], toutes les fractures y compriselles dites non sévères sont associées à un excès de mortalitéprès 75 ans dans l’étude citée [3]. A contrario, nous ne dispo-ons pas de données démontrant une surmortalité pour la plupartes fractures survenant avant 60 ans [4]. Ensuite, considérer que

a surmortalité post fracturaire est un critère d’indication théra-eutique sous-entend que les traitements de l’ostéoporose vontouvoir réduire de manière significative cet excès de mortalité, ceui est loin d’être démontré, à l’exception notable de l’acide zolé-ronique pour les fractures du col du fémur [5]. Par ailleurs, cettelassification a également l’inconvénient de minorer l’importancee la fracture du poignet qui pourtant représente 25 à 30 % desractures vues en début de ménopause et de brouiller le messagelaboré depuis une décennie sur le caractère « sentinelle » de cetteracture. De plus, cette fracture de l’avant-bras constitue une desuatre fractures majeures comptabilisées dans le score FRAX quist proposé par les recommandations comme base de définitiones seuils d’intervention thérapeutique ! [1]. Finalement, ce regrou-ement hétérogène de fractures sévères ne fait plus apparaîtrelairement (contrairement aux recommandations de l’Afssaps de006) la spécificité des fractures de vertèbre et fémur qui seuleseuvent relever indépendamment de la densitométrie, d’un trai-

ement de l’ostéoporose, comme cela est bien souligné dans lesecommandations américaines [6]. Pour toutes les autres localisa-ions, sévères ou non, et conformément au recrutement des essais

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.

matisme 79 (2012) 478–491

thérapeutiques, l’efficacité des traitements anti-ostéoporotiquesn’est démontrée que dans des populations sélectionnées sur des cri-tères densitométriques [7]. En toute logique, il convient d’appliquerà ces fractures la même démarche que celle préconisée pour la frac-ture du poignet [1]. Il serait essentiel de lever cette ambiguïté quine peut que conduire à des abus thérapeutiques.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.

Références

1] Briot K, Cortet B, Thomas T, et al. Actualisations 2012 des recommandationsfrancaises du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménpausique.Rev Rhum 2012;79:264–74.

2] Center JR, Nguyen TV, Schneider D, et al. Mortality after all major typesof osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet1999;353:878–82.

3] Buic DB, Nguyen TV, Milch VE, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA2009;301:513–21.

4] Hutjens KMB, Kosar S, van Geel TACM, et al. Risk of subsequent fractureand mortality within 5 years after a non-vertebral fracture. Osteoporos Int2010;21:2075–82.

5] Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD, et al. Effect of osteoporosis treatment on mor-tality: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1174–81.

6] National Osteoporosis Foundation. NOF Clinician’s guide to prevention andtreatment of osteoporosis 2008. http://www.nof.org/professionals/clinical-guidelines

7] MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effec-tiveness of treatments to prevent fracture in men and women with low bonedensity or osteoporosis. Ann Intern Med 2008;148:197–213.

Jean-Michel PouillèsUnité ménopause et maladies osseuses métaboliques,330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 40031, 31059

Toulouse cedex 9, FranceAdresse e-mail : pouilles.jm@chu-toulouse.fr

Accepté le 12 juin 2012Disponible sur Internet le 26 septembre 2012

doi:10.1016/j.rhum.2012.06.009

Réponse à la correspondance de J.-M. Pouilles : à propos duconcept de fracture sévère utilisé dans l’actualisation 2012 desrecommandations francaises sur les traitements médicamen-teux de l’ostéoporose post-ménopausique�

i n f o a r t i c l e

Mots clés :OstéoporoseFractureOstéodensitométrieMortalitéFRAX®

La ligne directrice de l’actualisation 2012 des recomman-dations du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique était de simplifier la décision thérapeutique avecune meilleure identification des femmes ménopausées à risqueélevé de fracture, devant seules être traitées [1]. Nous avons

pour cela intégré les nouvelles données scientifiques disponiblesdepuis 2006, en particulier les « publications qui peuvent modi-fier les pratiques ». Ainsi, les recommandations de l’ostéoporose

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais la réfé-rence anglaise de Joint Bone Spine (http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2012.07.003).